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Formation en soins infirmiers UE 2.7 S4 Défaillances organiques, processus dégénératifs Cours Prendre soin du patient Alzheimer à l’hôpital Isabelle LEDANOIS Fausto VIADER Une réalisation du Auteurs : Isabelle Ledanois Cadre formateur à l’IFSI de Saint-Lô Fausto Viader Professeur des universités – P...

Formation en soins infirmiers UE 2.7 S4 Défaillances organiques, processus dégénératifs Cours Prendre soin du patient Alzheimer à l’hôpital Isabelle LEDANOIS Fausto VIADER Une réalisation du Auteurs : Isabelle Ledanois Cadre formateur à l’IFSI de Saint-Lô Fausto Viader Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de neurologie au CHU de Caen Relecture et validation : Jonathan Boutemy PH. Médecin des Hôpitaux Service de Médecine interne CHU de Caen Christian Marcelli Professeur des universités – Praticien hospitalier Service de rhumatologie du CHU de Caen Ahmed Hasnaoui Médecin urgentiste Cette ressource fait l'objet d'une relecture et d'une validation par l'ensemble des contributeurs (universitaires, cadres formateurs, intervenants extérieurs) référents pour cette UE. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 2 / 11 Sommaire 1. Le besoin de respect........................................................................... 4 2. Le besoin d’hygiène.............................................................................. 4 3. Le besoin d'un environnement familier................................................ 4 4. Le besoin de communiquer................................................................... 4 5. Le besoin de compréhension................................................................ 7 6. Le sommeil.......................................................................................... 7 7. La déambulation et l’errance............................................................... 8 8. Les fugues........................................................................................... 8 9. L’agressivité....................................................................................... 9 10. L’alimentation................................................................................. 10 11. Prévention des effets secondaires du traitement............................. 11 Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 3 / 11 Prendre soin de ce type de malade n'est pas facile. Nous devons être attentifs à ses besoins et désirs, en lien avec la charte du patient âgé. Nous devons adapter notre propre comportement, tout en tenant compte des notions bientraitance et en adéquation avec les valeurs soignantes. 1. Le besoin de respect Nous méritons tous d'être traités avec dignité et respect. Le respect se voit souvent dans les petites choses de tous les jours : la façon d'aider une personne à s'habiller ou à aller aux toilettes, la façon de parler de la personne malade en sa présence avec d'autres, etc. Le malade doit pouvoir continuer à pratiquer sa religion. 2. Le besoin d’hygiène En respectant la dignité de la personne âgée, nous pouvons mener différentes actions.       Il convient avant tout de la prévenir du soin, tenir compte de sa situation familiale et entendre le fait qu’elle soit mal à l’aise. Préserver son intimité. Préférer la toilette au lavabo plutôt qu’au lit. Nommer les parties du corps. Lui proposer de se regarder dans le miroir et observer sa réaction car cela n’est peut être pas à renouveler. Respecter sa coquetterie. Si la personne refuse, ne pas insister et reporter le soin à plus tard et au besoin d’admettre qu’elle ne soit pas lavée ce jour là et bien prévenir la famille. 3. Le besoin d'un environnement familier Le malade reste attaché aux choses qui l'ont rendu heureux et l'ont satisfait toute sa vie. Il a besoin de rester en contact avec sa famille et ses amis, de se sentir bien et en sécurité. Si la poésie, la musique ou les promenades en forêt le rendaient heureux auparavant, ces activités devraient continuer à faire partie de sa vie le plus longtemps possible. 4. Le besoin de communiquer Au fil de l’évolution de la maladie d’Alzheimer, le malade perd peu à peu ses capacités de compréhension et d’expression. Un mode de communication plus simple, non verbal et adapté à ses capacités restantes doit être mis en œuvre. La préservation de l’expression des émotions peut se faire ainsi par le biais de médiations :   Soignant référent. Recours à la musicothérapie. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 4 / 11  Au toucher massage. Maintenir la communication augmente la qualité de vie du patient et motive également l’entourage et les soignants. Comprendre et se faire comprendre :   Les soignants se trouvent confrontés à un double problème : comprendre ce que le malade essaie de dire ou de faire sentir, parfois par l’intermédiaire d’un comportement perturbateur. Donc les soignants doivent aire preuve de créativité, de patience et d’empathie pour y parvenir. L’approche sera bien sûr à moduler en fonction de l’ampleur des difficultés de la personne, ce qui suppose que l’on ait pris le soin au préalable d’évaluer ses capacités restantes. L’aide de l’orthophoniste est très utile lorsque le malade vit à domicile, mais elle peut être également se concevoir en institution. Elle est indiquée si le patient conserve une certaine conscience de ses troubles, coopère et ne présente pas de troubles majeurs du comportement. L’intervention est, dans ce contexte précis, à la fois cognitive, par le travail réalisé mais aussi psychothérapeutique, par la relation d’aide du thérapeute. ROLE SOIGNANT : Principes de base :      Évaluer au préalable et de façon régulière les capacités restantes. Rassembler ces évaluations dans le dossier soin. Évaluer l’impact et si besoin appareillé une surdité associée, un problème de dentition ou une mycose buccale douloureuse. Ne pas corriger systématiquement les erreurs du patient ni le stimuler sans cesse. Inciter le patient à faire ce qu’il est capable de faire en amorçant la conversation, la recherche de mots, sans le mettre en situation d’échec. Mettre en place des médiateurs et des médiations : un soignant « référent » qui connaît bien la personne et a su acquérir sa confiance, peut jouer ce rôle de « prête mot ». Actions soignantes : Une fois ces principes de base pris en compte, la communication peut être améliorée par un certain nombre d’actions :     Se présenter, se nommer et nommer la personne même si la personne vous voit tous les jours. Initier le dialogue. Se placer face au patient ; ne pas parler dans son dos (derrière le fauteuil roulant notamment). Il doit voir vos lèvres bouger, se mettre à sa hauteur ; il ne doit pas avoir à lever les yeux pour nous regarder. Cela nous permet également d’évaluer et d’interpréter au mieux ses mimiques et réactions. Prendre le temps de capter son attention : o o o o lui prendre la main, appeler par son nom, éviter les perturbations extérieures (radio, télévision, bruits, passage…), une seule personne doit parler car la personne ne peut traiter qu’une seule information à la fois. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 5 / 11    Combiner voix (ton de voix normal et apaisant), toucher, regard et sourire ; regarder le patient droit dans les yeux et maintenir le contact visuel donc se mettre face à la personne pour attirer son regard. Parler lentement, faire des phrases courtes et simplifier son message, une consigne à la fois, temps de pause, vitesse et débit de paroles adaptés. Donner un sens à ce que dit la personne : o o o o o       Poser des questions à choix fermé : les questions trop vagues telle que : « que vous voulez vous faire ? » doivent être évitées. Il est préférable de poser des questions où le patient ne devra par oui ou par non : « voulez vous aller au jardin ? ». Utiliser tous les moments du quotidien pour stimuler le langage, exemple pendant la toilette. Choisir le moment opportun pour aider le patient à s’exprimer, celui où il semble avoir envie de parler, sinon il vaut mieux reprendre la conversation plus tard. Il doit être mis en confiance. Adopter une attitude empathique, authentique, attentionnée, tolérante et centrée sur la personne. Valoriser la personne autant que possible : o o     décoder le message verbal et non verbal, tenter des hypothèses de compréhension, faire des associations de mots, d’idées, saisir les moments de lucidité, pallier le manque de mots en reformulant et/ou en prêtant ses mots. Les erreurs doivent être rectifiées sans insister. Le patient à qui l’on demande la saison et qui se trompe, a déjà compris le sens de la question, et s’est efforcé d’y répondre. Cet effort doit être ainsi valorisé. De la même façon s’il ne reconnaît pas le soignant, il faut le corriger mais sans le blesser. S’il est difficile de supporter de ne pas être reconnu, il est tout aussi pénible pour le patient de comprendre qu’il ne nous a pas reconnu. Lorsque la personne pose des questions répétitives, il ne faut pas s’énerver et la renvoyer en disant : « je vous l’ai déjà dit » ou « arrêtez de poser toujours la même question », car elle oublie les questions au fur et à mesure. Il faut essayer de la rassurer sur le sens de son questionnement ; dévier la question en orientant son attention ailleurs ou en la renvoyant la question : « et vous qu’en pensez vous ? ». Elle connaît souvent la réponse, sa question n’est que le reflet d’un besoin d’échange et de réassurance provoqué par son angoisse. Dire la vérité : si le patient désire rentrer chez lui, il ne sert à rien de lui mentir, en lui disant qu’il est ici « pour les vacances » et que « ses enfants vont bientôt venir le chercher ». Il est préférable de lui indiquer qu’il ne peut pas rester chez lui mais que l’on va faire en sorte que cette chambre devienne son nouveau chez soi. Ne pas parler devant la personne comme s’il n’était pas là. Nous ne savons pas ce que la personne comprend encore. Ainsi il faut éviter ce type de phrase « c’est terrible de perdre la tête comme cela » ou « elle est infernale ». Manifester son écoute même lorsque les mots ne veulent plus rien dire. Évaluer les actions entreprises. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 6 / 11 5. Le besoin de compréhension Des choses simples Pour rendre la vie plus facile à tout le monde, il est important que les choses soient simples. Le malade éprouve beaucoup de difficultés lorsqu'il doit faire face à trop de choses à la fois. Même les tâches les plus répétitives comportent plusieurs étapes. Par exemple, pour s'habiller, vous devez choisir les vêtements appropriés, décider de l'ordre dans lequel ils doivent être mis. Il vaut mieux prévoir plusieurs petites étapes faciles. Cela permet au malade de faire ce qu'il peut par lui-même et vous l'aidez pour le reste. Même s'il est nécessaire de simplifier les tâches, il faut absolument laisser au malade la plus grande maîtrise possible de sa vie. Donnez-lui la chance de faire ses propres choix aussi longtemps qu'il en est capable. À mesure que ses possibilités diminuent, vous devrez prendre les décisions pour lui. Des choses répétées Il faut beaucoup d'imagination pour stimuler un malade démotivé. Pensez aux choses qu'il aimait faire par le passé et dites-vous que lui ne trouve peut-être pas ennuyeux de toujours refaire la même chose. Suggestions d'activités :    Écouter de la musique et surtout les airs préférés, cela apaise. Se souvenir du passé en regardant des albums de photos pour se remémorer des moments heureux. Participer à la cuisine, au ménage et au jardinage (dans la mesure des capacités et de l'intérêt du malade). Pratiquer la marche, la danse, la natation. L'activité physique est toujours importante et beaucoup de patients aiment ces exercices simples. 6. Le sommeil Le malade éprouve souvent de la difficulté à dormir toute la nuit. Son état de confusion l'entraîne parfois à voir et à entendre des choses qui ne sont pas. Cette déambulation peut être aussi le signe d’un état d’anxiété comme il peut aussi souffrir d’une perturbation du cycle nycthéméral. Ainsi, pendant la nuit, il peut se lever, marcher et se sentir désorienté. Il faut donc être présent auprès de lui et le laisser libre dans un endroit sécurisé. S’il ne peut pas dormir, il faut savoir lui proposer une collation, lui faire écouter de la musique, le masser. Il ne sert à rien de le forcer à se coucher. Néanmoins, il faut maintenir une activité physique dans la journée pour qu'il soit fatigué le soir venu, lui faire évacuer ce regain d’énergie. S'il ne réalise plus la différence entre le jour et la nuit, il faut l'aider chaque soir en préparant sa chambre, en défaisant les draps et en tirant les rideaux. Les questions à se poser :  La personne semble-t-elle anxieuse, paisible ou semble-t-elle s’ennuyer ? Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 7 / 11    Semble-t-elle chercher quelque chose, quelqu’un ou un endroit précis : Les toilettes, la cuisine… Semble-t-elle vouloir s’enfuir ? Emprunte-t-elle toujours le même circuit ? 7. La déambulation et l’errance Lorsqu’un patient est atteint de la MA, il peut marcher pendant des heures sans but. Il s’assied alors quelques minutes et se lève pour marcher à nouveau. L’empêcher de marcher, le contraindre à s’asseoir et l’attacher, afin d’éviter au maximum le risque de chute, ne ferai qu’aggraver la situation voire augmenter l’agressivité. Définition : il s’agit d’un va et vient rapide qui peut être une manifestation d’anxiété ou une marche sans but. La déambulation favorise la motricité, prévient les chutes et les complications liées à l’immobilisation (escarres, troubles trombo-emboliques…), évite la grabatisation, d’où la nécessité et l’intérêt de ne pas l’empêcher par une contention. S’il n’y a ni danger, ni trop grande fatigue, il faut laisser faire la personne, car cela lui permettra de mieux dormir le soir venu. La déambulation peut avoir un sens. Un itinéraire précis peut être corrélé à un besoin : par exemple d’aller à la cuisine peut signifier que la personne a faim ou soif. Le malade marche souvent, fait les cent pas et peut s'égarer. Quelle qu'en soit la raison, la déambulation peut-être une source d'inquiétude permanente pour la personne qui l'accompagne. La marche et l'exercice aideront peut-être le malade à diminuer son besoin de déambulation. Avertissez vos voisins et les commerçants du quartier que le malade peut parfois errer et se rendre dans des endroits familiers. Demandez-leur de l'inviter à entrer et de vous appeler s'ils le voient. Certaines personnes font porter au malade un bracelet d'identité ou une étiquette avec numéro de téléphone et adresse. 8. Les fugues La fugue est un moyen de maîtriser l’angoisse, de la libérer. Il peut aussi s’agir d’une façon d’échapper à quelque chose, au bruit par exemple, quand il y a trop de monde ou d’agitation autour du patient. La personne s’éloigne ainsi de l’endroit où elle réside et, désorientée, se perd et, est alors souvent incapable de demander de l’aide et de se souvenir de son nom. À domicile comme en institution, tout doit être mis en œuvre pour les patients puissent déambuler en toute sécurité tout en évitant le risque de fugue. À domicile :   Fermer toutes les portes extérieures et les fenêtres avec un système de sécurité. Attention à ce que le patient ne puisse s’enfermer à l’intérieur d’une pièce. Installer des serrures de manière à ne pas empêcher l’accès aux secours. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 8 / 11    Prévenir le voisinage Mettre un bracelet d’identité au bras avec nom et adresse. Encourager les familles à se promener avec leur proche dans la journée. En institution :    Installer des digicodes ou un système antifugue (bracelet+porche+bip). Éviter au maximum les contentions. Si à certains moments le personnel est peu nombreux pour assurer une surveillance correcte (pendant les changes notamment), demander une prescription médicale de contention momentanée. Celle-ci ne signifie pas pour autant d’enfermer ou d’attacher le patient toute la journée, mais occasionnellement pour sa sécurité. Faire participer les patients « fugueurs » aux activités de la journée : o o préparation du repas, rangement de la table… Les faires s’asseoir parmi le personnel pendant les transmissions ou la pause. En principe, ils sont ravis d’avoir de la compagnie et ne bougent pas. 9. L’agressivité Généralités L'agressivité et plus généralement tous les troubles psycho-comportementaux chez les déments peuvent avoir des causes somatiques qu'il faut rechercher en priorité avant toute interprétation psychologique : douleur +++, rétention d'urine, fécalome, troubles ioniques, effets secondaires d'un médicament, etc. Les soignants ont un rôle majeur en attirant l'attention du médecin sur les changements de comportement et par leurs observations au quotidien. L'agressivité en elle-même n'a rien de pathologique, c'est un instinct ni bon ni mauvais, un instinct de survie, une violence verbale ou gestuelle dirigée contre, pour marquer son existence. Nous retiendrons la définition du Professeur KARLI : « un comportement agressif, comme n'importe quel autre comportement, est un moyen d'expression et d'action dont dispose tout être vivant pour dialoguer avec son environnement et maîtriser les relations qu'il tisse au sein de cet environnement ». L'agressivité est un moyen d'expression et d'action, on ne déclenche pas un conflit pour lui-même. L'agressivité peut exprimer beaucoup d'incertitudes et d'insatisfactions. Ce peut être aussi le moyen mis en œuvre pour rechercher des stimulations, un certain état d'excitation, des émotions fortes. LES COMPORTEMENTS AGRESSIFS DANS LA MALADIE D'ALZHEIMER L'agressivité est un comportement courant chez les sujets atteints de maladie d'Alzheimer. Les perturbations comportementales et émotionnelles peuvent se présenter chez au moins 75 à 88 % des patients. Le comportement agressif allant des débordements verbaux aux agressions physiques (mordre, cracher, donner des coups de pied et des coups de poing) existe chez 30 à 50 % des patients dans les institutions. On doit toujours chercher à comprendre l'agressivité et la violence, mais on ne doit pas l'accepter. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 9 / 11 Les troubles du langage, et par là l'incapacité à communiquer verbalement les sentiments et les besoins intérieurs, peuvent prédisposer le sujet à un comportement agressif. L'agressivité est en relation avec la maladie, la peur du placement. La peur de la mort génère une grande angoisse. Des situations particulières, un changement dans l'environnement immédiat du malade par exemple, peuvent déclencher une conduite agressive. La maladie d'Alzheimer est une atteinte intolérable à l'image de soi et implique, dans son évolution, une dépendance de plus en plus accrue. Cette dépendance est souvent mal vécue, ce qui peut amener le malade à refuser violemment l'aide qui lui est proposée. Dans la dépression, l'agressivité est liée à la blessure de ne pas se sentir à la hauteur de ses idéaux. Il s'agit alors d'une auto-agression : état dépressif et conduites agressives alternent. La violence peut devenir la dernière possibilité pour le malade, l'ultime façon de se confirmer, de se montrer encore capable de faire quelque chose - même le mal. L'agressivité, la violence sont des réponses instinctives à des situations mal comprises. Cela doit nous faire souvenir que l'être humain, dès la naissance, est un être incomplet sans la parole des autres humains, selon Judith MOLLARD, psychologue. Selon le Dr P. GUILLET, médecin généraliste, « Mettre du sens sur les situations, des mots sur les maux, cela permet de retrouver la communication entre deux êtres humains. Pouvoir prendre du recul, de la distance, devant un événement qui nous étonne, cela s'appelle avoir de l'humour. L'humour est peut-être ce que l'on a inventé de mieux pour s'opposer à l'agressivité et à la violence ». Que faire ?       Ne jamais répondre à l'agressivité par l'agressivité : si l'on répond à notre tour par la violence ou la contrainte, on entre dans un rapport de force avec le malade et la situation va vite se dégrader. Amener la personne en colère dans un lieu isolé. La faire asseoir et s'asseoir à côté d'elle ou même, la laisser seule quelques instants. Lui montrer que l'on a perçu l'agressivité. Ignorer l'agressivité risque de renforcer celle-ci. Lui manifester une attitude d'écoute neutre et bienveillante. Dans la mesure du possible, rester calme et sourire... Reconnaître notre propre agressivité, en écho, et s'interroger sur notre seuil de tolérance. Quand ce seuil de tolérance est atteint, mettre en place une autre stratégie, en parler, demander de l'aide, passer le relais. Apprendre à prendre de la distance pour ne pas se sentir personnellement agressé. 10. L’alimentation DIX RÈGLES D'OR À RESPECTER Pour donner à manger à un malade Alzheimer, il convient d'observer un certain nombre de principes élémentaires :  Asseoir le malade, torse bien droit, assurer le maintien de la tête. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 10 / 11          Attendre que la bouche soit vide pour poser des questions. S'assurer que la bouche soit vide avant d'introduire une nouvelle bouchée. Laisser au malade le temps de manger tranquillement. Donner des petits morceaux, laisser le temps d'avaler. Encourager à bien mâcher. Faire boire à petites gorgées. Laisser déglutir une seconde fois si des aliments sont restés dans la bouche après la première déglutition. Pratiquer des soins de bouche minutieux après chaque repas. Laisser le malade assis après le repas. La famille a un rôle essentiel à jouer au moment des repas, d'autant plus qu'elle connaît bien les habitudes du malade. Il est plus judicieux de donner des aliments tendres au lieu de purées, peu appétissantes. On peut stimuler la mastication en tapotant légèrement les joues de l'extérieur. La bouche doit être parfaitement propre pour éviter des douleurs dentaires. Le moment du repas est un temps privilégié de la communication affective et stimulante avec un malade. Être vigilant de l’état buccal et ne pas oublier la ou les prothèses dentaires. 11. Prévention des effets secondaires du traitement  Intérêt du traitement : o  Stabiliser, voire ralentir les déficits cognitifs en inhibant la dégradation de l’acétylcholine, molécule essentielle dans le processus de mémorisation. Surveillance et actions IDE : o o o Risque de troubles digestifs à type de nausées, vomissements et de diarrhées. => observation de la tolérance et noter les effets dans le dossier soin+prévenir le médecin. Il est fréquent que la personne retrouve des capacités d’initiative, à ne pas confondre avec l’apparition d’un trouble du comportement. Ce traitement spécifique peut associer une médication :    Antidépressive Anxiolytique Hypnotique La surveillance sera à adapter en fonction de la spécialité pharmaceutique. o Évaluer les actions entreprises. Isabelle Ledanois, Fausto Viader © Université de Caen Basse-Normandie 11 / 11