Poznámky.pdf PDF

1.cviko Anatómia a fyziológia ucha Vonkajšie ucho  Ušnica (auricula)  Vonkajší zvukovod (meatus acusticus externus) Stredné ucho  Bubienková dutina (cavum tympani)  Reťaz sluchových kostičiek, patrí sem aj tympanálne ústie Eustachovej trubice a dutinky hlávkového výbežku...

1.cviko Anatómia a fyziológia ucha Vonkajšie ucho  Ušnica (auricula)  Vonkajší zvukovod (meatus acusticus externus) Stredné ucho  Bubienková dutina (cavum tympani)  Reťaz sluchových kostičiek, patrí sem aj tympanálne ústie Eustachovej trubice a dutinky hlávkového výbežku funkcia Eustachovej trubice: vyrovnáva tlak medzi prostredím stredným uchom, ochraňuje bubienkovú dutinu pred infekciou a čistí sekréty zo stredoušia  Pneumatický systém spánkovej kosti o Antrum mastoideum o Processus mastoideus o Cellulae mastoideae  Sluchová trubica  Okrúhle okienko – vyplnené sek. membranou tympi  Oválne okienko – uzatvorené supraštruktúrami strmienka (platnička strmienka) Vnútorné ucho  Pars cochclearis  Pars vestibularis Blanka bubienka (membrana tympani) Základom otológie – je otoskopické vyšetrenie (vyšetrenie blanky bubienka) kt. môžeme vykonávať s čelovým reflektorom a ušným spekulom ale takéto vyšetrenie je len orientačné, keď chceme normálne vyšetriť blanku bubienku – potrebujeme mikroskop (pri kt. máme obe ruky voľné) otomikroskopia event. aj endoskop Blanka bubienka sa rozdeľuje na:  pars tensa o je väčšia a upína sa cez anulus fibrocartilagineus ku kosti o lok. v oblasti mezotympana o pozostáva zo stratum cutaneum (kožná časť), stratum radiatum et circulare (väzivová časť) a stratum mucosum (slizničná časť)  pars flaccida o lok. v oblasi epitympana o pozostáva z častí pod. ako pars tensa – avšak stratum radiatum et circulare (väzivová časť) chýba! Vždy keď začíname otoskopické vyšetrenie hl. orientačným bodom je:  manubrium mallei,  processus brevis mallei / prominentia mallearis  a svetelný reflex (lok. v prednom dolnom kvadrante) tieto 3 časti tvoria tzv. Bezoldovo trias Za normálnych okolností je blanka bubienka šedá a priesvitná, môžu byť viditeľné aj štruktúry kt. sa nachádzajú za blankou bubienka (napr. chorda tympani, inkudostapediálne skĺbenie) Akékoľvek zmeny na blanke bubienka popisujeme podľa rozdelenia blanky bubienka na 4 kvadranty pomocou myslených čiar (línií): 1. línia prechádza cez manubrium mallei 2. línia prechádza cez umbo kolmo na 1. líniu za vzniku prednej/zadnej polovice blanky bubienka, hornej/dolnej polovice blanky bubienka (t.j. 4 kvadranty: predný horný, predný dolný, zadný horný, zadný dolný):  v prednom dolnom kvadrante – vždy lokalizovaný svetelný reflex  v zadnom hornom kvadrante – vždy lok. inkudostapediálne skĺbenie! Nálezy na blanke bubienka Traumatická perforácia blanky bubienka  pri výbuchu bomby v blízkosti, pri skočení do vody a dopadnutí ušnicou na vodnú hladinu, pri údere do tváre zatvorenou dlaňou  našťastie sa veľmi dobre hoja, pri dopade na vodu zvyčajne vzniká stredoušný zápal,  Liečba: o pri údere – vyčistíme zvukovod od koagúl, vydezinfikujeme zvukovod spočíva v naliatí trochu betadinu počkáme a následne sa poodsáva + aby sme urýchlili hojenie je vhodné perforáciu prekryť proteskou (sivastim, špeciálna umelá hmota využíva v otochirurgii alebo sa môže využiť aj obyčajný kúsok kancelárskeho papiera - sterilného) pac. povieme aby nefúkal silno nos a aby si to nečistil, hojenie trvá cca 10 dní a akonáhle dôjde k uzavretiu blanky bubienka tak sa protezka uvoľní – a v podstate ju len odstránime zo zvukovodu Máme kostený a membranózny labyrint medzi nimi sa nachádza perilymfa vo vnútri memranózneho labyrintu – endolymfa Endolymfa a perilymfa majú rôznu koncentráciu K a Na iónov – perilymfa má podobné zloženie ako likvor Kochlea – špirálovitá štruktúra pripomínajúca slimáka s 2,75 závitu. Membranózny labyrint je tvorený 3 paralelnými tekutinou vyplnenými kanálikmi:  scala vestibuli + scala tympani – obsahujú perilymfu, kt. je zložením pod. likvoru  scala media (ductus cochlearis) – kt. obsahuje endolymfu zložením pod. intracelulárnej tekutine v ductus cochlearis sa nachádzajú vlásk. (senzorické) bunky Cortiho orgánu – tvorí 17000 vlásk. buniek kt. delíme na vonkajšie a vnútorné Vláskové bunky sa neobnovujú! a na 17000 máme 30000 nerv. zakončení Pri šírení zvuku prechádzajú zvuk. vibrácie cez BB, kostičky, perilymfu scala vestibuli Keďže sa vlásk. bunky nachádzajú na bazilárnej membráne a cílie týchto vlásk buniek sú ponorené do membrana tectoria – pri prechode zvuku kochelou dôjde k pohybu bazilárnej membrány a teda k ohnutiu cílií oproti membrana tectoria (tým dochádza k čiastočnej depolarizácií 80mV potenciálu medzi endolymfou a perilymfou čím sa indukuje akčný potenciál neurónov spirálneho ganglia sluch. nervu) – tympádom sa tento mechanický pohyb premení na elektrický kt. ďalej pokračuje sluch. nervom do temporálneho laloka Zvuk. vlny po dopade na BB pokračujú cez sluch. kostičky na tekutiny vnút. ucha – vlnenie pokračuje pozdĺž kanálika slimáka a podľa vln. dĺžky dochádza k rozkmitaniu tej časti bazilárnej membrán, kt. zodpovedá danej vlnovej dĺžke – takto dochádza k primárnemu identifikovaniu výšky tónu Intenzita tohto tónu je počas prenosu na tekutinu zosilnená 23 násobne čo je dané pomerom veľkosti BB a platničky strmienka a pomerom veľkosti kladivka a nákovky V stredoušnej dutine sa nachádzajú 2 svaly:  o m. stapedius – inervovaný n. facialis o m. tensor tympani – inervovaný n. trigeminus kontrakcia týchto svalov zvyšuje tuhosť prevodového systému a tým znižuje prenos vibračnej energie do vnút. ucha – tým sa zabezpečuje ochrana vnút. ucha pred poškodením nadmerným hlukom Funkcia reťaze sluchových kostičiek teda sú: 1. preniesť zvuk. vlnenie z BB (teda vonk. prostredia) na tekutiny vnút. ucha 2. zosilnenie zvuku kt. prechádza do vnút. ucha – zo zvuku kt. mení skupenstvo iba časť energie pokračuje ďalej - teda zvuk po prechode zo vzduchu do tekutiny vnút. ucha iba 0,1% pokračuje ďalej a väčšina sa vracia naspäť do vonk. zvukovodu spolu s BB zosilňuje zvuk 23x (zlepšenie o 30dB) – je to dané veľkosťou BB, veľkosťou oválneho okienka, dĺžkou manubria a dlhého ramienka inku Definícia akustiky: o podobná ako definícia zvuku o veda zaoberajúca sa vibračným pohybom percipovaným cez orgán sluchu Zvuk – vibračný pohyb percipovaný cez orgán sluchu Keď chceme vyhodnotiť sluch. schopnosť tak ju vyhodnocujeme na základe percepcie určitej zvuk. energie a túto zvuk. energiu môžeme vyjadrovať buď vo forme: o akustického tlaku – pričom najslabší tón 1000Hz kt. ľudské ucho dokáže percipovať má hodnotu akustického tlaku 20miliontin pascala o prechodu energie cez plochu (intenzita) – čiže W/m2 (intenzita zvuku je akustická energia, kt. prechádza za jednotku času jednotkou plochy postavenej kolmo na smer šírenia zvuku) – pričom najslabší tón má hodnotu 10-12 W/m2 a veľmi silné zvuky (najsilnejší kt. ešte môžeme počuť) majú intenzitu (hodnotu) 100 W/m2 Keby sme chceli popisovať celu sluch škálu sluch. schopností u človeka tak by sme potrebovali 14 núl – preto G.Bell zaviedol vyjadrovanie intenzity logaritmickou stupnicou – jednotkou je bel (dB) o bel vyjadruje logaritmus pomeru danej intenzity k intenzite základnej teda ak porovnávame 2 tóny z kt. je jeden 10x intenzívnejší ako ten druhý hovoríme že je rozdiel 10dB, ak je 100x intenzívnejší tak je to 20 dB, ak 1000x tak je to 30dB Sluch. prah je najlepší v reč. frekvenciách od 500 do 5000Hz a nad 120 dB už je prah bolestivosti V audiológií používame na stimuláciu rôzne druhy tónov: o čisté tóny – sú základným tónom, kmity sú pravidelné pričom každý čistý tón ma sinusoidálny charakter, v prírode sa prakticky nevyskytuje každý zložený tón dokážeme rozdeliť na jednotlivé čisté tóny, vzniká spojením niekoľkých harmonických tónov o šum (nepravidelné vlnenie) - je ďalším zvukom kt. používame v audiológií na maskovanie, je to tzv. biely šum širokopásmový alebo úzkopásmový o využívané sú tiež tóny kt. nemajú sinusoidálny charakter a tvoria len časť tejto sinusoidy čistého tónu – nazývame ich klik, tone burst (ide o kratšie zvuky kt. používame v objektívnej audiometrii) Prvotné rozlíšenie frekvencie stimulujúceho tónu prebieha na bazilárnej membráne (čiže vo vnút. uchu) Podľa Helmholtzovej teórie dochádza k maximálnemu výkyvu bazilárnej membrány podľa frekvencie stim. tónu potom vieme že v tom bazálnom závite slimáka sú percipované vysoké tóny a v oblasti helikotrémy na vrchole slimáka sú percipované nízke tóny Ľudské ucho dokáže percipovať od 16 do 20 000Hz Sluchový prah – je najmenšia intenzita zvuku kt. u danej osoby spôsobí sluch vnem, prah nie je rovnaký pre všetky frekvencie, najcitlivejší je pre 1000-4000 Hz Na to aby sme si uvedomili že počujeme nejaký zvuk podľa použitej frekvencie tento zvuk musí pôsobiť určitú dobu pri 100 Hz je to 10 msek, pri 500 Hz je to 5 msek a pri 1000 Hz 4msek Ak zvuk trvá kratšie tak ho nepočujeme ako tón ale iba ako nejaké cvakanie Vzorec impedancie nám vyjadruje rezistenciu prevodového systému a na jeho princípe, princípe merania rezistencie/ impedancie je postavená tympanometria Zvuk po dopade na lebku sa šíri nielen cez blanku na kostičky ale rozkmitá aj kosti lebky Vibrácia kosti lebky sa prenáša priamo na vlásk. bunky kochlei Prenos vibrácií cez kostičky nazývame vzdušné vedenie Prenos cez kosti lebky vibrácia kosti lebky sa prenesie aj na vnút. ucho kostné vedenie Rozdiel sluchového prahu medzi vzdušným a kostným vedením je 30db (vďaka zosilneniu cez reťaze sluch kostičiek) – teda vzdušné vedenie je 1000 krát lepšie ako kostné vedenie Vyšetrenie sluchu 1. Vyšetrenie hlasitou rečou a šepotom  je tým najjednoduchším spôsobom ako vyšetriť sluch  spôsob vykonania: pacient stojí na vzdialenosť 6 m a opakuje slová kt. mu hovoríme – pokiaľ ich opakuje správne – (vox maximam) Vm 6m a (vox sybilam) Vs 6m  pokiaľ neopakuje správne tak skracujeme vzdialenosť až do 1m a ak musíme kričať priamo do ucha – a.c. ad concham (počuje iba tesne pri uchu)  pri tomto vyšetrení je potrebné využívať maskovanie - ak chceme vyšetriť každé ucho zvlášť a to vylúčime z vyšetrenia tak že použijeme nejaký zdroj zvuku / pac resp. sestra opakovane stláča tragus pac. na nevyšetrovanom uchu 2. Vyšetrenie ladičkami  ladička podľa veľkosti produkuje zvuk rôznej frekvencie – to sa už nepoužíva  v súčasnosti sa používa a aj sa bude používať: o Rinného skúška  ladička sa priloží na proc. mastoideus, potom čo pacient prestane počuť sa ladička priloží pred ucho (ušnicu) a pac. znova udáva počuteľnosť - ak pac. počuje – označíme to ako Rinné +, ak pacient nepočuje označíme to ako Rinné -  pri Rinného skúške porovnávame kostné a vzdušné vedenie toho istého ucha  pri tomto teste tiež potrebujeme použiť maskovanie kvôli tomu že ak máme úplnú hluchotu na ľavom uchu v podstate je jedno kde ladičku položíme vždy sa stimuluje aj opačná strana (lebo cez kostné vedenie to prejde aj na druhú stranu) a keď priložíme ladičku pred ušnicu tak dostávame falošne negatívny Rinné test ak však použijeme maskovanie pac. nám hneď na zač povie že danú ladičku nepočuje a teda nemôžeme dostať falošne negatívny nález  o Weberova skúška  ladička sa priloží na temeno hlavy do stredu /na čelo a pacient nám udáva v ktorom uchu lepšie počuje - čo označujeme ako pac. lateralizuje doprava/doľava alebo pac. nelateralizuje  porovnávame kostné vedenie pravej a ľavej strany  výsledok závisí od typu sluchovej poruchy (máme 2 základné poruchy sluchu): prevodovú poruchu - je problém lokalizovaný vo vonk. zvukovode, v blanke bubienka, v stredoušnej dutine a reťazi sluchových kostičiek - výsledok skúšky – pacient lateralizuje zvuk do chorého ucha (je to kvôli tomu že zdravé ucho precipuje zvuky z okolia zosilní ich a funguje v podstate ako maskovanie) senzorineuronálnu poruchu - je problém lok. v kochley alebo v kochleárnom nerve - pac. bude počuť v zdravom uchu alebo v lepšie počujúcom uchu – t. j. lateralizuje do zdravého ucha! o Schwabach – porovnanie počuteľnosti vyšetrovaného a vyšetrujúceho 3. Audiometrické vyšetrenie V audiológií máme 2 základné otázky: odlíšiť prevodovú a percepčnú poruchu sluchu a v rámci senzorineuronálnej (percepčnej) poruchy sluchu - odlíšiť kochleárnu a suprakochleránu poruchu sluchu nie je to len anatomická lok. poruchy ale ide aj o diametrálne odlišné diagnózy, etiológie a iný spôsob komplet liečby a rehabilitácie Rozlišujeme audiometrické vyšetrenie:  subjektívne – ku kt. patrí: o Tónová (prahová) audiometria o Nadprahová audiológia - Fowlerova skúška o Slovná audiometria  objektívne – ku kt. patrí: o kmeňové evokované potenciály BERA o otoakustické emisie TOAE o ustálené sluch. potenciály ASSR o tympanometria SUBJEKTÍVNA AUDIOMETRIA  potrebujeme spoluprácu s pacientom – pac. nám musí povedať či počuje/nepočuje – preto tónovú audiometriu môžeme robiť len u detí nad 6 rokov 1.Tónová audiometria  Je základnou vyšetrovacou metódou pri kt. stanovujeme prah sluchu pre čisté tóny preto má audiometer: generátor čistých tónov, generátor šumu, regulátor intenzity a stimuláciu vykonávame cez vzdušné vedenie – pomocou reproduktora alebo slúchadiel a kostného vibrátora cez kostné vedenie /stimuláciu  Výsledok audiometrie dostávame v grafickej podobe – audiogram: červenú farbu využívame pre pravé ucho, modrú pre ľavé ucho, plnú čiaru pre vzdušné vedenie a prerušovanú pre kostné  normálna hodnota sluchu sa považuje do 20 dB krivka pre kostné a vzdušné vedenie ide spolu (aj keď vieme že je medzi nimi rozdiel 30 dB) - je to preto že audiometer stimuluje pri kostnej stimulácii o 30 dB vyššou intenzitou ako pri vzdušnej stimulácií a to páve preto aby sa tento (30dB) rozdiel eliminoval pri prevodovej (konduktívnej) poruche sluchu – kostné vedenie je v norme a vzdušné vedenie dochádza k zvýšeniu sluch. prahu (KV v norme, VV zvýšený prah), pričom veľkosť tejto kostnovzdušnej diastázy nám vyjadruje veľkosť prevodovej poruchy sluchu pri senzorineuronálnej (percepčnej) poruche sluchu - krivka pre kostné aj vzdušné vedenie ide spolu (t.j. diastáza je do 10 dB) ale je zvýšený prah (KV + VV zvýšený prah), pokiaľ je tam kombinovaná porucha sluchu (čiže aj senzorineuronálna aj prevodová porucha sluchu) tak je zvýšeny prah pre kostne vedenie + ďalšie zvýšenie prahu pre vzdušné vedenie (KV + VV zvýšený prah, diastáza väčšia ako 10 dB) podľa typu poruchy sluchu – potom lokalizujeme aj poškodenie sluchu:  pri prevodovej poruche sluchu - je to od vonk zvukovodu po platničku strmienka  pri percepčnej - sú to choroby vnút. ucha a VIII. hlav. nervu  kombinovaná - je kombinácia porúch stredného aj vnút. ucha  Na základe tónovej audiometrie vieme odlíšiť prevodovú a senzorineuronálnu poruchu sluchu, nevieme odlíšiť!!! či sa jedná o kochleárnu alebo suprakochleárnu poruchu sluchu  Porucha sluchu Prevodová Percepčná Zmiešaná (KV v norme, VV (KV a VV zvýšený (KV a VV zvýšený zvýšený prah) prah, diastáza do 10 prah, diastáza väčšia dB) ako 10dB) choroby vonkajšie choroby vnútorného choroby stredného aj a stredného ucha ucha, n. VIII. vnútorného ucha Apikokochleárna Bazokochleárna Mediokochleárna Pankochleárna – – v nízkych – vo vysokých vo všetkých frekvenciách frekvenciách frekvenciách 2. Nadprahová audiológia (Fowlerova skúška)  Z nadprahovej audiológie využívame – Fowlerovu skúšku čo je vyrovnanie hlasitosti 2 tónov  Používala sa a používa sa na odlíšenie kochl. a suprakochl. poruchy sluchu, využíva označenie vo fónoch  Princíp: pacient musí rozhodnúť či je zvuk v oboch ušiach rovnako hlasitý; keď porovnávame hlasitosť 2 tónov v jednom uchu a v 2. uchu – na zdravom uchu je napr. 5dB prah na chorom uchu 45dB – pri vyšetrovaní sú oba tieto tóny spočiatku subj. vnímané ako rôzne – ak zvyšujeme intenzitu stimulácie po určitom čase dostaneme napr. pri 80dB to že v jednom aj v druhom uchu je už rovnaké vnímanie intenzity – hovoríme že došlo k vyrovnaniu hlasitosti ak u pac. zistíme takéto vyrovnanie hlasitosti môžeme povedať sa jedná o kochelárnu poruchu sluchu keď má pac. suprakochleárnu poruchu sluchu – k vyrovnaniu nedôjde a tento priebeh tejto spojnice medzi 2 tónmi bude stále rovnaký aj pri zvyšovaní intenzity stimulácií Adaptácia sluchového orgánu  prispôsobenie sa hluku dočasným zvýšením prahu sluchu  perstimulačná adaptácia  poststimulačná adaptácia  zvýšená únava sluch. orgánu  trvale zvýšený prah sluchu  poškodenie sluchu hlukom Niekedy chcú aj % stratu sluchu – urobí sa tón. audiometria – na 4 frekvenciách – stanoví sa prah – každej hodnote je priradená čís. hodnota kt. keď zrátame tak nám vyjde % strata sluchu – v klin praxi využiteľnosť tejto informácie je nulová (pre soc. poisťovňu) 3.Slovná audiometria  je vyšetrenie rozumenia slov (reči), podáva informácie o stave celého sluch. analyzátora  princíp maskovania je rovnaký ako pri prahovej tónovej audiometrii  audiometer kt. používame pre tónovú audiometriu použijeme aj na slovnú audiometriu  rozdiel medzi slovnou audiometriou a vyšetrením hlasitou rečou a šepotom je v tom že pri vyš. hlasitou rečou a šepotom je tá intezita stimulácie rôzna (pretože niekto rozpráva tichšie niekto hlasnejšie), kdežto pri slov. audiometrii je presne definovaná intenzita stimulácie v dB (ide o sumár 10 slov kde sú zastúpené proporcionálne všetky frekvencie vysokých alebo nízkych tónov)  môžeme použiť na odlíšenie koch. a suprakochl. poruchy sluchu  výsledok slovnej audiometrie: o krivka A – normálneho ucha o krivka B - pri prevodovej poruche sluchu ak stimulujeme intenzitou väčšou ako je prevod porucha sluchu tak daný pac. dosiahne 100 % zrozumiteľnosť o krivku C - pri koch. pri patričnom zosilnení pac. môže dosiahnuť 95% niekedy aj 100% zrozumiteľnosť o krivka D - avšak pac. so suprakochl. alebo nervovou poruchou sluchu – ak intenzita dosiahne určitý bod ďalšie zvyšovanie intenzity nezlepší zrozumiteľnosť ale ju naopak zhorší  toto odlíšenie koch. a suprakochl poruchy sluchu je dôležité napr. pri rehabilitácií sluchu pretože keď má pac. senzorineur. poruchu sluchu jedným spôsobom ako zlepšiť jeho sluchovú schopnosť je použiť naslúchací aparát (v takom prípade teda urobíme ton. audiometriu ktorou však neodlíšime kochl. od suprakochl. poruchy, stanovíme sluch. prah a podľa veľkosti sluch. prahu vyberieme naslúchaci aparát s patričným zosilnením + nastavíme ho: pac s kochleárnou poruchou sluchu pôjde domov - počuje dobre pac. so suprakoch. poruchou sluchu sa vráti po 2-3 dňoch s tým že mu to nefunguje pretože stále nerozumie čo sa okolo neho rozpráva (takémuto pac. musíme vysvetliť že v jeho prípade nemôže v žiadnom prípade dôjsť k zlepšeniu zrozumiteľnosti nad 60% - že to nie je dané nasluchácím prístrojom alebo tým že by sme ho zle vyšetrili  ale kvôli typu jeho sluch. poruchy! (suprakochl. senzorineuronálna percepčná porucha sluchu) ktorá neumožňuje lepšiu zrozumiteľnosť ako 60% ) Poškodenie sluchu v dôsledku veľkej intenzity stimulácie – nie je to otázka len práce v hlučnom prostredí ale aj počúvania hudby cez rôzne zariadenia – zvukovod je uzavretý, odhlučnený od vonk. prostredia zvuk kt. sa odrazí od blanky bubienka sa nerozptýli v priestore ale ostáva vo zvukovode a dochádza k permanentnej stimulácií vnút. ucha – ďalší problém: jedna pesnička neskončí a už začína druhá – nie je dostatočná pauza medzi pesničkami kt. by stačila na regenerovanie vnút. ucha – ak takto počúvame pri 100dB – dôjde k poškodeniu vnút.ucha (vláskové bunky máme len) OBJEKTÍVNA AUDIOMETRIA  vyšetrenie sluchu bez spolupráce s pacientom  pri BERA a ASSR vyšetrujeme el. aktivitu (ktorej odrazom sú akustické evokované potenciály) kochley, kochl. nervu a sluch dráhy až po temporálny lalok. Evokované potenciály sú generované špecifickými alebo nešpecifickými anatomickými štruktúrami – pri zmene základných parametrov (latencia, amplitúda evokovaných potenciálov) môžeme predpokladať zmeny funkcie týchto štruktúr. Tieto evokované potenciály môžu byť rôznej etiológie môžu to byť vizuálne, somatosenzorické a nás zaujímajú akusticky evokované potenciály. Evokované potenciály sú prejavom elektrických zmien, kt. vznikajú v senzorických orgánoch nerv. dráhach a v mozgu na vonkajší podnet – pričom podnet môže byť svetelný, akustický, senzitívny  Pri EEG máme veľkosť nameraných potenciálov 10mikroV kdežto evokované potenciály majú veľkosť 1 mikroV a sú niekde schované v tomto signále žiadna filtrácia žiadne zosilnenie nám nepomôže  Dostávame akustické evokované potenciály a podľa toho kde uložíme elektródu ich rozdeľujeme na: o vertexové potenciály (na lebke) o potenciály vzdieleného el. poľa o a elektrokochleografiu – kedy elektródu vkladáme do vonk. zvukovodu alebo ílovú elektródu na promontórium - to sú potenciály blízkeho poľa  Uloženie elektród pri EEG merajúcich akustické evokované potenciály: o ukladáme na mastoid., o temeno hlavy o a uzemňovaciu kdekoľvek na telo  Výsl. akustickej stimulácie sluch. orgánu sú potom krivky kt. majú niekoľko vrcholov a kt. rozdeľujeme podľa doby latencie jednotlivých vĺn na: o pri trvaní do 10 ms sú to rýchle potenciály (ABR-BERA) o pri latencii do 50ms sú to stredne pomalé (MLR) o a pozdné do 1 s (ACR) v klin. praxi sú najpoužívanejšie rýchle potenciály – čiže BERA 1. BERA – kmeňovo evokované potenciály  stimulujeme klikom – zvuk kt. nemá tónový charakter  intenzita stimulácie je od 40-120dB  frekvencia stimulácie 8-10/s   a keď nalepíme elektródy musíme zmerať odpor elektród aby bol menší ako 5 kiloohmov  pac. počas vyš. spí  väčšinou vyšetrujeme monoaurálne, je však možné aj binaurálne vyšetrenie  dôležité je aj pri tomto vyšetrení maskovanie ! – akonáhle použijeme intenzitu stimulácie väčšiu ako 40dB je potrebné maskovať !  väčšinou používame 2000 opakovaní  a výsledkom stimulácie je krivka kt. ma viacero vrcholov (5-7) – najpoužívanejšia je však 5 vrcholová krivka, pričom každý vrchol predstavuje el. aktivitu inej štruktúry: o I.- sluchový nerv o II. – kochleárne jadrá o III. – mediálne jadro hornej olivy o IV. a V. ventromediálne jadro laterálneho lemnisku  úlohou vyšetrujúceho je určiť kt. vlna je ktorá – teda musí každej vlne priradiť číslo od 1 do 5a  vyhodnotenie potom vykonávame na základe merania latencie a intervalu medzi jednotlivými vlnami (pri suprakochl. poruche je predĺžená doba latencie, predĺženie intervalu medzi vlnami)  vyšetrenie používame na odlíšenie koch. a suprakoch. poruchy sluchu – odlíšenie robíme na základe prít/neprít. jednotliv. vĺn, ak vlny sú prít. tak potom vyhodnocujeme: o predĺženie latencie 1., 3., a 5. vlny, o veľkosť intervalu 1-3, 3-5, 1-5 o a porovnávame dobu latencie pravej a ľavej strany - pričom stranový rozdiel nesmie byť väčší ako 0,2 ms (ak je predĺžený – suprakochl. porucha)  základné indikácie na použitie BERA: o odlíšenie kochl. a suprakochl. poruchy sluchu o v minulosti sme využívali BERA aj na stanovenie sluch. prahu dnes sa však využíva ASSR 2. Elektrokochleografia  ak elektródu umiestnime čo najbližšie ku kochley – hovoríme tomu elektrokochleografia  ide o elektrickú odpoveď kochley na akustickú stimuláciu snímanú elektródou z vonk. zvukovodu alebo promontória  stimulujeme klikom pod. ako pri BERE  na sumáciu je potrebných 500-1000 opakovaní  výsledkom sú: potom krivky (alebo mikrofónne potenciály) kt. sa skladajú z viacerých zložiek (teda z viacerých el. aktivít) z AP, kochleárnych mikrofónnych p., sumačného poteciálu: 1. akčný potenciál AP – je sumárom AP jednotlivých nervov, je vysoký ak je elektróda blízko osi slimáka 2. kochleárne mikrofónne potenciály CM – fyzikálna stimulácia vláskových buniek, pri ich poškodení chýbajú 3. sumačný potenciál SP – generovaný na spojení vláskových a nervových buniek  doba latencie tej n1 je taká istá doba latencia 1 vlny pri BERE  elektrokochleogram sa skladá z AP a SP, používame ju na potvrdenie Menierovej choroby – keďže pri nej dochádza k nárastu SP typické pre tuto chorobu, zvýšenie SP je tiež prít. pri syfilise – avšak syfilis nebudeme potvrdzovať elektrokochleografiou 3. ASSR – ustálene sluchové evokované potenciály  odpoveď je vyvolaná tónom (teda na stimuláciu používame čisté tóny – sú však modifikované, varírujú nám v rozsahu 20-25% čo sa týka frekvencie a intenzity), je frekvenčne špecifická  prítomnosť alebo chýbanie odpovede je získaná štatistickým vyhodnotením a nezávisí od vyšetrujúceho  prístroj je schopný konvertovať výsledky merania ASSR k určeniu prahu sluchu  namerané evokované potenciály majú taký istý tvar odpovede ako tvar stimulácie – vyhodnotenie vykonáva pc – porovnáva tvar stimulácie s tvarom nameranej odpovede – pokiaľ sa to zhoduje pc vyhodnotí že pac. na danej intenzite a danej frekvencii ten tón počuje  hodnoty sluchového prahu merané pri ASSR sa líšia od tónovej audiometrie do 10 dB – teda je to veľmi presné vyšetrenie- výsledok dostávame vo forme audiogramu  tieto ustálene potenciály používame na: o stanovenie sluch. prahu u malých detí o a ďalej ich používame na odlíšenie medzi hluchotou a využiteľnými zvyškami zvuku – pri vyšších stratách sluchu je ťažké povedať či pac. počuje/nepočuje – dôležité pre rehabilitáciu sluchu – otázkou je či využijeme naslúchací aparát alebo či musíme využiť kochleárny implantát (výsledok ASSR vyšetrenia – je však ideálny pre nastavenie načúvacieho prístroja) 4. Otoakustické emisie  kochleárne emisie - funkciou vonk. vláskových b. je premena mechanickej energie čiže zvuk. vlnenia na el. energiu ale tým že sa cílie týchto vlásk. buniek sami pohybujú vytvárajú vlastný zvuk (teda svojim pohybom vyžarujú akustickú energiu po ich stimulácií zvuk. vibráciami bazilárnej membrány a vzniku AP) tento zvuk (akustickú energiu) môžeme registrovať vo vonk. zvukovode (čo bolo potvrdené až keď technika umožnila zostrojiť supersenzitívny mikrofón) veľmi citlivým mikrofónom ako otoakustickú emisiu  tieto otoakustické emisie môžu byť: o spontánne – sa nepoužívajú v klin. praxi (poslúžili na teóriu vysvetľujúcej tinitus) o evokované (po akustickej stimulácií) máme 2 typy stimulácie:  klik alebo  kombinácia 2 čistých tónov  v klin. praxi sa využívajú tranzitórne otoakustické emisie (TEOAE) o tie TEOAE môžu byť registrované pokiaľ sluch. prah nepresiahne 30dB čiže ak sú prít. – môžeme povedať že sluch. prah nie je horší ako 30dB o TEOAE sú vyvolané krátkymi impulzami – po aplikácií klikov tone burst sluchadlom registrujeme emisie veľmi citlivým mikrofónom – tieto emisie sú spriemerňované filtrované tak že prepúšťajú frekvencie nad 300-500 Hz  pri distortion product (DPOAE)– sluch. prah nesmie presiahnuť 50-55 dB  prístroje sú veľmi jednoduché  výsledok: dostaneme v číselnej hodnote alebo v grafickej podobe – že otoakustické emisie boli zaregistrované  vyhodnotenie je len či sú prít. alebo neprítomné   OAE môžeme registrovať iba vtedy ak sú splnené tieto podmienky keď sú prít.: o vonk. vláskové bunky, o vzdušná stredoušná dutina, o pohyblivá reťaz sluchových kostičiek, o celistvá blanka bubienka o a voľný vonkajší zvukovod –  neprítomné sú OAE pri: o cholesteatóme, o stenóze, o kochleárnej poruche, o externej otitíde, o otoskleróze, o cysty  Indikácie: o používame na skríning poruchy sluchu u novorodencov (u každého novorodenca sa vykonáva) – lepšie vykonávať na 2.-3. deň keďže v 1. dni by tam mohli byť ešte zvyšky plodovej vody vo zvukovode a tým by ovplyvnili výsledok o odlíšenie kochleárnej a suprakochleárnej poruchy sluchu – pri suprakochleárnej je postihnutý sluch. nerv (n. cochlearis) nie vlask. bunky!! – a teda OAE sú výbavné, pri kochleárnej poruche sú poškodené vlásk. bunky preto OAE sú nevýbavné! (nevýbavné aj pri prevodovej poruche sluchu) o sluchovú schopnosť vyšetríme len základe tých 30db pri TEOAE a 50 dB pri SPOAE o a test na odhalenie simulantov o tieto OAE môžeme tiež použiť na monitorovanie toxického poškodenia sluchu, pri inf. chorobách alebo užívaní ototoxických látok (napr. ak pac. liečime gentamycínom – tak môžeme monitorovať jeho NÚ, detekcia tohto poškodenia je podstatne skôr ako na základe nástupu subj. vyhodnotenia porúch ako zaľahnuté na ušiach / vertigo) 5. Tympanometria  ide o vyšetrovaciu metódu pri kt. meriame množstvo odrazenej zvukovej energie od blanky bubienka pri rôznych tlakových pomeroch na vonk. zvukovode – 99,9% sa vracia do vonk. zvukovodu  najlepšia pohyblivosť blanky bubienka je keď je rovnaký tlak pred bubienkom a za bubienkom  na stimuláciu používame tón 226 Hz  môžeme ju vykonať len keď je intaktná blanka bubienka – perforáciu vidíme už pri otoskopickom vyšetrení, ak by sa však náhodou stalo že nám to unikne – tak pri meraní objemu vonk. zvukovodu dostávame hodnoty nad normál meriame nielen vonk. zvukovod ale celú stredoušnú dutinu  výsledok tympanometrie (impedačnej audiometrie) dostávame buď: o v grafickej podobe (čo potom nazývame ako tympanogram), o alebo číselné hodnoty kompliance, hodnoty objemu vonk. zvukovodu a tiež na vyhodnotenie akustického reflexu  na tympanograme máme 3 základné typy tvarov tympanometrických kriviek: o A krivka (norma) – opisujeme ako vrcholovú krivku kde vrchol je lok. v blízkosti 0, krivku ešte môžeme rozlíšiť na s nízkou hodnotou kompliance (nízku hodnotu  nachádzame pri otoskleróze) a s vysokou hodnotou kompliance (vysokú hodnotu nachádzame pri prerušení reťaze sluchových kostičiek) o B krivka (tekutina v stredouší) - plochá krivka o C krivka (ľahký podtlak v stredouší, bez tekutiny) - je vrcholová krivka kde vrchol je umiestnený v negatívnych hodnotách  za norm. okolností je tympanometricky zistiteľný o objem vonk zvukovodu 0,2 až 2,0 o compliance 0,2 až 1,4 o TK -150 až +100 6. Strmienkový reflex  strmienkový reflex je reflex kt. vzniká na podklade intenzívnej stimulácie – u zdrav. človeka je výbavný na hladine 85dB čo je 65 dB nad prahom sluchu  (strmienkový sval a sval napínača blanky bubienka ich úlohou je ochrániť vnút. ucho pred poškodením nadmerným zvukom a zlepšuje počutie tónov, ku kontrakcii strmienkového svalu dochádza na hladine intenzity zvuku 85dB NHL/ 65 dB nad prahom sluchu)  rozdiel medzi vnútroušnou a nervovou poruchou o vnútroušná porucha – reflex vyvoláme vždy na hladine 85dB bez ohľadu na sluch prah – t.j. hodnota 65 dB sa zmenšuje – recruitment o nervová porucha – reflex vyvoláme vždy 65 dB nad prahom sluchu, podľa prahu sluchu potom reflex  môžeme využiť na odlíšenie kochl. a suprakoch. poruchy sluchu: o pri kochleárnej poruche sluchu stapediálny reflex je výbavný vždy na hladine 85dB a hodnota 65dB sa skracuje podľa veľkosti poruchy sluchu – to zmenšovanie hodnoty nazývame recruitment o pri suprakochleárnej alebo nervovej poruche sluchu reflex je vyvolaný vždy 65dB nad prahom sluchu – podľa veľkosti poruchy sluchu potom tento stapediálny reflex môže chýbať ak máme napr. 50dB senzorineuronálnu poruchu suprakochleárneho typu tak stapediálny reflex by bol vyvolaný na intenzite 115dB ak by sme mali sluch. poruchu 50dB ale kochleárneho typu tak stapediálny reflex by bol vyvolaný na intenzite 85dB ale iba 35dB nad prahom sluchu  pri vyšetrení stapediálneho reflexu tu máme staped. reflex. oblúk – kde vyhodnocujeme funkciu jednak kochleárneho a jednak tvároveho nervu a ich prepojenia v mozg. kmeni  výsledok stap. reflexu hodnotíme ako – prít./neprítomný  stapediálny reflex je zároveň výbavný vždy obojstranne bez ohľadu na stranu stimulácie – teda akustický reflex môžme vyhodnotiť/hodnotiť pri ipsi/kontralat. stimulácii: o ak teda akustický reflex je nevýbavný pri ipsi. a kontralat. stimulácií na jednom uchu tak je problém lok. v n. facialis o ak je ak. reflex nevýbavny pri ipsilat. a pri kontral. stimulácií na opačnom tak je problém lok. v oblasti n. cochlearis o akékoľvek iné kombinácie tak je problém lok. v mozg. kmeni pri prepojení jadier týchto dvoch nervov zvuk púšťame napravo a meriame aku. r. naľavo – kontralat., pri ipsilat. zvuk púšťame v jednom uchu a na ňom aj reflex pozorujeme (Moje poznámky k SR) Ak je porucha prít. v oblasti n. cochlearis: pri ipsilaterálnej stimulácií poškodenej strany bude: ipsilaterálny SR výbavný (vďaka nepoškodenej druhej strane!), a kontralaterálny je nevýbavný avšak pri stimulácií kontralat. ucha bude SR ipsilat. aj kontralat. výbavný !! (ak teda nie je poškodená aj druhá strana n. cohlearis) Ak je prít. porucha v oblasti n. facialis: pri ipsilat. stimulácií poškodenej strany - bude SR na ipsilat. uchu nevýbavný (avšak pri stimulácii z opačnej strany bude SR na tomto uchu taktiež nevýbavný!) – nakoľko je sval m. stapes zabezpečujúci stapediálny reflex inervovaný prostredníctvom n. facialis Vyšetrenie rovnovážneho aparátu/ vestibulárne vyšetrenie K vestibulárnemu systému patria polkruhovité kanáliky – každý má na jednom konci ampullu (rozšírenie) kde sa nachádza crista ampullaris a na tomto kostenom hrebeni sú uložené senzorické bunky a 2 vačky – sacullus a utriculus Senzorickými bunkami sú takisto vláskové bunky akurát že pri vestibulárnom systéme rozlišujeme tieto cílie:  najdlhšia sa nazýva kinocílium  kratšie sú stereocílie podľa toho či ohnutie týchto cílií: - je smerom ku kincílií - dochádza k excitácií - ak je to na opačnú stranu dochádza - k inhibícií funkcie cílie sú ponorené do takej rôsolovitej hmoty kt. sa nazýva cupula – pri pohybe hlavy sa crista ampullaris súbežne posúva s hlavou ale endolymfa trošku zaostáva dôjde teda k posunu cupuly - čiže k ohnutiu cílií čím dôjde k ich podráždeniu / inhibícií V utriculu a saculu sú zase tieto vláskové bunky uložené v takých makulách ohraničených miestach – cílie sú ponorené do otolitovej membrány (kt. ešte obsahuje kalciové kryštáliky) Polkruhovité kanáliky slúžia na percepciu rotačného zrýchlenia a keďže sú kolmé na seba – vykonávajú percepciu v ktoromkoľvek smere vždy platí že pravá strana sa dopĺňa s ľavou (teda keď sa pravá strana podráždi ľavá strana sa utlmí) Utriculus a saculus zas slúžia na percepciu lineárneho zrýchlenia – utrikulus na horizontálne zrýchlenie a sacculus na vertikálne zrýchlenie Stimulom pre vestibulárny systém (alebo teda pre vláskové bunky) je zrýchlenie nie konštantná rýchlosť ! Vestibulárny nerv má hornú a dolnú vetvu Rozdiel vestibulárnej časti ucha v porovnaní so sluchovou je aj v tom že:  sluch. orgán je samostatný – teda sa skladá len z perif. senzorickej jednotky, sluch. nervov a centra v temp. laloku  kdežto vestibulárny systém je iba jednou časťou rovnovážneho systému a tento rovnovážny systém sa skladá so zraku, vestib. systému, propriorecepcie, hmatových a tlakových receptorov a sluchu a iba spracovaním všetkých týchto vstupných informácií (z labyrintu, gravitoreceptorov, percepcie tlaku na chodidlách, somatosenzorickej informácií o napätí v šľachách a svalov, v postavení kĺbov, zraku a sluch) potom dostávame výstup čo je priestorová orientácia, udržiavanie rovnováhy počas sedu v stoji behu, a stabilizácia zraku počas pohybu hlavy Z vestibulárneho systému nám vychádzajú 3 reflexy: 1. vestibulookulárny reflex (VOR)  účelom je zabezpečiť zrak. ostrosť počas pohybu hlavy (keď sa hlava otáča jedným smerom pri rotácií hlavy vestibulárny aparát vyhodnotí veľkosť zrýchlenia hlavy a zabezpečí aby oči išli opačným smerom a teda sa stále pozerali na daný objekt rovnakým zrýchlením)  pokiaľ sme v kľude vestibulárny systém má stále svoju kľudovú aktivitu – čo predstavuje asi 100 impulzov/min a podľa toho či dôjde k ohnutiu cílií smerom ku kinocíliam – dôjde k excitácií (tá môže dosiahnuť 400 impulzov/sek) na opačnom uchu dochádza k inhibícií – teda v kľude máme stále tých 100 impulzov z pravej aj ľavej strany a pokiaľ mozog porovná tuto aktivitu sprava a zľava a je rovnaká tak vie že sme v kľude  pokiaľ nie sme v kľude a mozog dostáva viac impulzov z jednej strany tak vie že sa otáčame na jednu stranu a jeho úlohu je posúvať oči opačným smerom  labyrint pri pohybe hlavy vyhodnocuje uhlové zrýchlenie, signál je spracovaný v mozg. kmeni kde sa premieňa na impulzy k okohybným svalom – tie vykonajú kompenzačný pohyb očí rytmického charakteru – takéto pohyby oči nazývame nystagmom (keď oko dosiahne krajný bod v očnici nastúpi CNS kt. posunie oči v smere rotácie zafixujeme nový bod a celý dej sa opakuje – tento pohyb očí nazývame nystagmom: o nystagmus sa skladá z pomalej zložky kt. je vestibulárneho pôvodu a z rýchlej zložky kt. je centrálneho pôvodu o smer nystagmu určujeme podľa rýchlej zložky – pretože v minulosti sa nystagmus vyhodnocoval iba vizuálne aj keď vieme že tá rýchla zložka je centrálneho pôvodu o pravidelný nystagmus do jednej strany – nachádzame pri perif. vestibulárnych poruchách o pohľadový nystagmus je centrálneho pôvodu (mozočkového pôvodu) – keď sa pac. pozrie doľava ma ľavostranný nystagmus a keď sa pozrie doprava ma pravostranný nystagmus 2. vestibulospinálny  funkciou je udržiavať sval. napätie antigravitačných svalov (prostredníctvom týchto reflexov sa vestibulárne impulzy podieľajú aj na udržiavaní rovnováhy v stoji a chôdzi) 3. vestibulocervikálny  cieľom je zabezpečiť stabilitu hlavy počas nejakých výraznejších pohybov Z vestibulárneho aparátu vychádzajú aj tzv. otolitové reflexy :  ich funkciou je zabezpečiť vnímanie obrazu na kt. sme zvyknutý čiže keď si nakloníme hlavu k jednému plecu tak aby sme ten obraz dostali do obvyklej horizontály – jedno oko máme vyššie druhé nižšie a pri normálne fungujúcom reflexe vyššie oko klesá nadol nižšie oko ide nahor a takisto sa rotuje proti smeru náklonu hlavy (tým pádom obraz okolia dostávame do polohy na kt. sme zvyknutý )  avšak pri postihnutí utriculu a sacculu k týmto otolitovým reflexom nedochádza a potom jedno oko ostáva vyššie a druhé nižšie bez kontrarotácie pac. je vyzvaný aby sedel rovno ale keď mu preložíme líniu cez zreničky tak vidíme že to nie je horizontálna poloha ale že sa zviera určitý uhol s horizontálou – volá sa to reakcia náklonu (ocular tilt reaction) Pravý vestibulárny závrat = vertigo  ilúzia pohybu okolia/ vlastnej osoby v priestore (často s vegetatívnymi príznakmi)  v rámci anamnézy keď pac. povie: o že má pocit rotácie seba samého/okolia (točenie, rotovanie) to svedčí o poruchách polkruhovitých kanálikov o pokiaľ pac. udáva že má skôr ťah a padá na jednu stranu tak je to porucha otolitového systému Ďalším príznakom kt. nachádzame pri vestibulárnych poruchách je tzv. oscilopsia:  čo je ilúzia kmitavého pohybu okolia sem a tam  vzniká buď v dôsledku prít. spontánneho nystagmu alebo obojstrannej poruchy VOR pri pohybe hlavy  pac. má pocit skákajúceho okolia pri chôdzi/ čítaní, v pohybujúcom sa dopravnom prostriedku alebo rozmazané videnie/ priestorovú dezorientáciu pri pohybe hlavy, pri fixácií hlavy ustupuje  príčinou môže byť: obojstranná vestibulopatia- periférna/ centrálna, po úraze hlavy Funkčné vestibulárne vyšetrenie na vyšetrenie vestibulárneho aparátu: 1. Registrácia spontánnych javov (vyšetrujeme):  Spontánny nystagmus  vzniká bez nejakej stimulácie a to kvôli tomu, že nám náhle vypadla kľudová aktivita z jednej strany (napr. pri vestibulárnej neuritíde, zlomenine spánkovej kosti, labyrintitíde) – tá zdravá strana pokračuje vo vysielaní 100 impulzov do mozg. kmeňa - čo CNS vyhodnotí ako stimuláciu zdravej strane a keďže zdravá strana posiela oči na druhú stranu, funkciou CNS je posielať oči opačným smerom – preto spontánny nystagmus bije vždy na zdravú stranu !!  keď máme výpadok funkcie na ľavej strane pravá strana pokračuje vo vysielaní impulzov posúva oči doľava a CNS vracia oči doprava  Pohľadový nystagmus  Polohový nystagmus Očné pohyby (nystagmus, plynulé sledovacie pohyby) môžeme zaznamenať viacerými tehnikami:  Magnetic search coil 0,001°  Kamerou s infračerveným snímaním amplitúde 0,05° - 0,1°   Videonystagmografia  Elektronystagmografia 400 V,1° o nalepíme elektródy okolo oka buď jedného/ obidvoch (keďže sa očná guľa správa ako dipól) a meriame tento dipól v el. poli alebo použijeme najnovšie okuliare s malými kamerami kt. snímajú pohyby oka a softvér to potom prenesie do grafickej podoby o výsledkom je záznam pohybu oka – záznam je rovnaký či už použijeme videonystagmografiu alebo elektronystagmografiu (avšak pri elektronystagmografii môžeme vyšetrovať aj pri zatvorených očiach; pri videonystagmografii vyšetrujeme v tme ale je tam infračervená kamera) o základná otázka pri vyšetrovaní pac. so závratovým stavom je určiť či závrat je periférneho alebo centrálneho pôvodu a jedným z príznakov na základe kt. vieme odlíšiť periférnu a centrálnu poruchu je vyhodnotenie spontánneho nystagmu:  ak vyšetríme spontánny nystagmus za svetla a tmy:  pri periférnom pôvode vidíme zníženie amplitúdy za svetla a zvýšenie amplitúdy v tme  pri centrálnom pôvode je to naopak - nystagmus väčší za svetla a menší v tme  zároveň platí Alexandrov zákon – kt. hovorí že ny je väčší v smere rýchlej zložky nystagmu – nystagmus do pravej strany (ked sa pac. pozrel doľava ny vymizol ked sa pozrel doprava amplitúda ny sa zväčšila)  na základe týchto 2 príznakov/ charakteristík vieme povedať že tento spontánny nystagmus je periférneho pôvodu – napr. spontánny nystagmus pri vestibulárnej neuritíde: spontánny nystagmus za svetla menší, v tme väčší a podľa Alexandrovho zákona je nystagmus väčší v smere rýchlej zložky 2. Stimulácia (ďalšie vyšetrenia kt. máme k dispozícií) – problémom je že každý test vyhodnocuje iba časť funkcie vestibulárneho aparátu a preto musíme použiť viacero testov  kvantitatívne vyšetrenie VOR  Rotačné testy o pri rotačnej stimulácií stimuluje obe uši naraz (určitá nevýhoda tohto testu) – pričom vyhodnocujeme nystagmus pravej/ ľavej strany - prerotačný nystagmus – konštantné zrýchlenie - postrotačný nystagmus – prudké zastavenie  Kalorizácia o na vyšetrenie každého ucha zvlášť – kalorická termická stimulácia o pokiaľ vstriekneme vodu do vonk. zvukovodu nad/ pod telesnú teplotou (najč. 7°C nad/pod – čiže 30°C-34°C) – dôjde k ohriatiu/ ochladeniu endolymfy s jej následným pohybom (teple stúpa nahor, studené padá nadol) a teda dôjde k podráždeniu vlásk. b. v polkruhovitom kanáliku o výsledkom takejto kalorickej stimulácie je kalorický nystagmus – a keďže mame 2x nystagmus do pravej strany a 2x nystagmus do ľavej strany na základe toho vieme vypočítať či je prít. hypofunkcia na jednej strane (čiže kanaloparéza) alebo smerová prevaha nystagmu o keď vstriekneme: teplú vodu stimulujeme danú stranu a teda nystagmus bude na tej istej strane studenú vodu máme nystagmus na stranu opačnú  o môžeme použiť aj ľadovú vodu – 0°C o Kobrakova skúška – 30°C a 44°C  Vibračná stimulácia  Vizuálna stimulácia  Optokineticky nystagmus  Sledovacie pohyby o vyšetrujeme plynulé sledovacie očné pohyby (pac. pozerá na náš prst s kt. pohybujeme pred pac.) o v zázname je zelenou farbou označený stimul, červenou pohyb oka o ak je prít. sakadovitá deformácia plynulých očných pohybov – svedčí o centrálnej príčine, pri periférnych vestibulárnych poruchách aj so spontánnym nystagmom je stále zachovalá sinusoida akurát že ten spontánny nystagmus sa nalepí na jednu z týchto častí sinusoidy  Sakády o ide o rýchle pohyby očí, pac. striedavo pozerá na dve svetielka  Cervikálne proprioreceptory (rotácia hlava-trup) 3. Head impulse test – vHIT  ide o jednoduchý test pri kt. pac. vykonáva krátke ale rýchle pohyby na jednu stranu (3-4000 stupňov za sek zrýchlenie amplitúda je 20 stupňov na jednu aj druhú stranu)  pac. sedí oproti nám povieme mu aby fixoval určitý bod (napr. špičku nášho nosa) a následne prudko otočme hlavou do jednej strany – keď vestibulárny aparát funguje pri otočení oči vykonávajú smer opačný a teda ostávajú stále pozerať na špičku nášho nosa  pokiaľ vestibulárny aparat nefunguje – pri otočení hlavy dôjde aj k otočeniu očí a potom si pacient uvedomí že sa pozerá na nesprávny bod a oči sa takým sakadovitým trhavým pohybom vracajú do tohto požadovaného smeru  týmto testom môžeme vyšetriť každý kanálik zvlášť ale najjednoduchšie sa vyšetruje horizontálny keďže tam to najlepšie vidno  pri vyšetrení iných polkruhovitých kanálikov je to trošku obtiažne ale momentálne je k tomu už aj prístroj kt. to vyhodnotí  výsledkom je pohyb hlavy a pohyb očí , oči sledujú bod – pokiaľ vykonávajú sakády tak sa nám znázornia sakadovité korekcie (ak sú sakadovité korekcie prít. vo všetkých 6 kanálikoch – jedná sa o obojstrannú vestibulárnu poruchu) 4. Vestibulárny evokovaný potenciál – sonomotorická odpoveď VEMP  VEMP = vestibulárne evokované myogénne potenciály, test sa vykonáva tak že pac. aplikujeme 120dB vo forme kliku a tento zvuk stimuluje nielen slimák ale aj utriculus a sacculus a výsledkom takejto stimulácie je sval. aktivita buď m. SCM alebo v extraokulárnych svaloch: o cervikálny VEMP - pokiaľ je to sval. aktivita registrovaná v m. SCM tak je to (fyziologická) funkcia saculu alebo dolného vestibulárneho nervu (keďže on inervuje saculus) – absencia cervik. VEMP svedčí o strate funkcie ipsilaterálneho sakulu o pokiaľ meráme sval. aktivitu na extraokulárnom svale (na m. obliquus oculi inferior) – ide o okulárny VEMP pričom za norm. okolností registrujeme po stimule aktivitu v exkraokulárnom svale – absencia okulárneho VEMP svedčí o strate reaktivity kontralaterálnej utrikulárnej makuly 5. Registrácia poruchy postoja  Posturografia  pri vyšetrovaní postoja do toho vstupujú otázky funkcie svalov  udržiavanie postoja môžeme vyšetriť buď len vizuálne pomocou Rombergovho testu alebo pomocou stabilometrie kde už využívame nasledujúce pojmy: o Posturálna stabilita – schopnosť udržať a kontrolovať centrum telesnej hmoty (The Body Center of Mass - COM) v rozsahu plochy kontaktu s podložkou k prevencii pádu a k vykonaniu požadovaných pohybov o Plocha kontaktu – je plocha kontaktu tela s podložkou o Stojná základňa – plocha ohraničená najvzdialenejšími časťami kontaktnej plochy tela s podložkou o Centre of Mass – je to rovnovážny bod celkovej hmoty tela v trojrozmernom priestore a je priemerom COM jednotlivých častí tela, vertikálny priemer na podložku sa nazýva Centre of gravity (COG) o Centre od Preassure – je bodová poloha vertikálneho silového vektoru pôsobiaceho na podložku, je priemrom všetkých síl pôsobiacich na povrch kontaktu s podložkou, je íplne nezávislá od COM, stoj n ajednej nohe je COP v ohraničení chodidla  mechanizmy akým spôsobom udržiavame stabilitu v stoji pri náhlom vychýlení tela (naše telo nikdy nestojí v kľude – keďže máme kĺby a ťažisko tela vysoko nad podložkou – v podstate stále vykonávame kývavý pohyb tela prevažne v členku) alebo pri narušení rovnováhy: 1. spôsobom - ustáť pohyb v členku 2. spôsobom pri väčšom narušení - je pohyb panvy 3. spôsobom - úkrok na jednu stranu 4. zníženie ťažiska tela 5. alebo tým že sa niečoho chytíme a v podstate si rozšírime stojnú základňu  udržiavanie vzpriameného postoja môžeme zaznamenať buď vizuálne alebo registráciou pomocou stabilometrie, craniocorporografie (toto sú metódy kt. sa veľmi nevyužívajú v klin praxi) a pomocou videozáznamu  klasický Rombergov test: 1. prvotne určený na detekciu terc. syfilisu s tabes dorsalis 2. používa sa stále na také hrubé odlíšenie perif. a centrálnej vestibulárnej poruchy: o pac. s periférnou vestibulárnou poruchou dokáže udržať vzpriamený postoj pri otvorených očiach, pri zatvorených očiach padá v smere postihnutého ucha o pacient s centrálnou vestibulárnou poruchou má problém udržať rovnováhu aj pri otvorených očiach  Kraniokorporografia  vyšetruje sa v kľudovom státi a pri prešľapovaní na mieste  pri perif. vestib poruche sú maličké pravoľavé výkyvy ale celé telo sa otáča na postihnutú stranu – čo je aj tzv. Fukudova skúška keď vyhodnocujeme veľkosť rotácie tela po pochodovaní na mieste  pri iných lokalizáciách (mozoček, mozg. kmeň, horná časť mozg. kmeňa) – posuny tela smerom dopredu a jednu alebo druhú stranu  Pohybová analýza pomocou videokamery   veľmi vhodná pri vyšetrovaní chôdze, vyšetrenie spočíva v chôdzi pacienta s otvorenými a zatvorenými očami medzi 2 bodmi  chôdza pacienta medzi 2 bodmi s jednostrannou vestibulárnou poruchou: o s otvorenými očami pacient schopný pohybu medzi 2 bodmi o so zatvorenými očami spomalenie rýchlosti pohybu + strata priestorovej orientácie 6. Percepcia priestoru – subjektívna vizuálna vertikála/ horizontála  je prvým na vyšetrenie funkcie utricula a saculu  pac. položíme do takej bielej gule – eliminujeme tým pádom zrak.informáciu a a pac musí tyčku umiestniť buď vertikálne alebo horizontálne – pc nám potom vyhodnotí odchýlku od skutočnej vertikály a horizontály  priemerná deviácia vertikály k strane akútnej lézie 7° , stredná normálna hodnota  2°fyzikálnej vertikály  je to najvhodnejší test pre jednostrannú periférnu léziu  pri akútnej strate funkcie na jednej strane sú potom tieto hodnoty väčšie a ak by sme v tomto štádiu urobili fotografiu očného pozadia videli by sme že je tam rotácia oka Ďalším testom kt. používame je Dix – Halpikov manéver alebo vyšetrenie polohovacieho nystagmu:  vykoná sa tak že pac. sedí na lôžku hlavou otočíme do 45°do jednej strany a potom si prudko ľahne, hlava môže mierne vysieť z postele je lepšie keď používame Frenzlove okuliare, a vyhodnocujeme tzv. polohovací nystagmus, ak je nystagmus prítomný tak smeruje k nižšie postavenému uchu  najprv vyšetríme jednu stranu potom si pac. sadne hlavu otočíme na druhú stranu a test opakujeme  slúži na vyš. pacienta s BPPV (benígnym paroxyzmálnym polohovým vertigom) Akútna jednostranná vestibulárna porucha  za norm. okolností je aktivita vo vestibulárnych jadrách symetrická  ak náhle vypadne jedna strana je veľký rozdiel medzi chorou a zdravou stranou – prejaví sa to: o spontánnym nystagmom na zdravú stranu, o pádom na postihnutú stranu, o Hautantova skúška (čo sú úchylky predpažených rúk) obe ruky sa uchyľujú na postihnutú stranu – pri centrálnych iba jedna a dochádza k poklesu rúk o + je prít. veľké dráždenie n. vagus – čiže je prít. nauzea až vomitus  pac. s takouto asymetriou vo vestibulárnom systéme nemôže veľmi existovať pre prít. vertigo a keďže väčšina vestibulárnych porúch je trvalá nie je možné očakávať návrat funkcie preto CNS vyvinul ako kompenzovať túto poruchu (vyhojenie nie je možné): o (z funkčného hľadiska je možné centrálne vyrovnať aktivitu pravej a ľavej strany) – za pomoci mozočka potom dôjde k vyrovnaniu aktivít vo vestibulárnych jadrách čím sa stratí spontánny ny., nie sú pády, úchylky, nauze, vomitus vymizne celému tomuto deju hovoríme centrálna kompenzácia kt. vzniká bezprostredne po vzniku poruchy o žiadne antivertiginóza alebo ináč sedatívne pôsobiace lieky nepodávame!! - keďže narúšajú centrálnu kompenzáciu! o podľa etiológie je tá úprava spontánneho nystagmu rôzne dlhá  v akútnom štádiu akýkoľvek pohyb hlavy zhoršuje celkový stav – pac sa snaží nehýbať sa a až po prebehnutej kompenzácie je pac. schopný pohybu Vertigo  Pri vyšetrovaní pac. so závratmi je dôležité si uvedomiť že etiológia je veľmi široká a väčšinou je nevestibulárneho pôvodu – to znamená problémy s TK, so srdcom, rôzne arytmie, neuropatie, liekmi navodené (takmer každý leik ma ako VÚ závraty) a pokiaľ pac. užíva väčšie množstvo liekov tak to riziko porúch rovnováhy je vúčšie  Vertigu hovoríme ak pacient má pocit že on sám ale jeho okolie okolo neho sa otáča bez nejakého vlastného pohybu  Na označenie nerovnováhy alebo nestability sa používajú: o dizzines – závrat je pocit narušenej priestorovej orientácie bez falošného/ skresleného vnímania pohybu o imbalance or unsteadiness – nerovnováha alebo nestabilita - je pocit že človek je nestabilný keď sedí, stojí / chodí bez smerovej preferencie  Vertigo nie je choroba ! – ide o príznak, kt. nachádzame pri chorobách vnút. ucha, mozg. kmeňa, mozočka ale môžu byť aj psychogénne  Výskyt: u pac. častý– výskyt najmä s nárastom veku  úlohou ORL je odlíšiť periférne poruchy na krčnom a centrálne na neurológií  Formy závratov: o periférne vestibulárne poruchy o centrálne vestibulárne poruchy o funkčné vestibulárne poruchy – fobické vertigo o iné – poruchy krvného TK, lieky, drogy  najčas. príčinou vertiga je BPPV  pri anamnéze si všímame: 1. Trvanie príznakov o ak závrat trvá sek. až minúty môže ísť o BPPV, vestibulárnu paroxysmiu – čo je neurovaskulárny konflikt, dehiscencia horného kanálika, TIA, ortostatickú dysreguláciu o minúty až hodiny Ménierova choroba, vestibulárna migréna o dni až týždne akútna jednostranná periférna vestibulárna porucha (napr. vestibulárna neuronitída), akútny infarkt mozg. kmeňa alebo mozočka o mesiace až roky nekompenzovaná jednostranná vestibulopatia alebo obojstranná strata vestibulárnej funkcie, neurodegeneratívne choroby mozgu a mozočka 2. Povahu príznakov o vertigo ako na kolotoči BPPV, akútna jednostranná porucha vestibulárneho orgánu, vestibulárneho nervu alebo jadier o vertigo ako keby sa hojdal na lodičke obojstranná vestibulopatia, posttraumatický otolitový závrat; senzorický deficit sa manifestuje ako závrat vyvolaný pohybom aj ako posttraumatický otolitový závrat alebo po iba častočne úspešnom manévri pri BPPV 3. Modulačné faktory – čím sú ovplyvnené závraty o ak je prít. závrat aj v kľude akútna jednostranná vestibulopathia, infakt mozg. kmeňa a mozočka, (atak) m. Ménieri, vestibulárna paroxysmia, príznaky sa zhoršujú pohybom (vždy pohybom hlavy)  o ak je prít. závrat pri státi alebo chôdzi obojstranná alebo nekompenzovaná pretrvávajúca jednostranná porucha, funkčné poruchy, v kľude nie sú žiadne ťažkosti, tie sa objavia iba počas pohybu 4. Možné sprievodné príznaky (otogénne, centrálne, migrenózne, vegetatívne) kt. nás nasmerujú k danému orgánu – pokiaľ ide o: o tinitus a porucha sluchu M. Méniere ale aj pri ischémií mozg. kmeňa o autofónia (počutie vlastného hlasu v hlave) dehiscencia horného kanálika o symptómy mozg. kmeňa – diplopia, narušenie citlivosti v tvári, končatinách, poruchy prehĺtania, reči, jemnej motoriky o bolesť hlavy občasná so zvýšenou citlivosťou na zvuk, vizuálna aura na vestibulárnu migrénu o oscilopsia akútna vestibulárna porucha so sponátnnym nystagmom, obojstranná hypofunkcia Najčastejšie periférne vestibulárne poruchy:  BPPV – benígne paroxyzmálne vertigo  Vestibulárna neuronitída  Meniérova choroba  Toxické poškodenie labyrintov  Ischémia v terminálnom vetvení vertebrobazilárnom – apoplexia labyrintu  Úraz Vestibulárna neuritída  akútna jednostranná vestibulárna porucha vznikajúca na podklade infekcie Hepres simplex vírusom kt. postihuje vestibulárny nerv a keďže nevieme či to postihuje nerv alebo jadro – ale klin. symptomatológie je rovnaká tak používame 2 termíny a to buď neuritída (ak ide o léziu nervu) alebo neuronitída (ak ide o léziu ganglia)  Epidemiológia o postihuje prevažne dospelých vo veku 30-60 rokov o častá predchádzajúca infekcia HDC poukazuje na vírusový pôvod choroby – vo vestibulárnych gangliách nájdená infekcia latentným vírusom HSV typu1 a tiež indukcia VN po inokulácií o reaktivácia vírusu HSV-1 vo vestibulárnych ganlgiách – príčinou VN ale aj Bellovej obrny n. facialis, sensorineuronálnej poruchy sluchu  Klinický obraz: o choroba sa prejavuje náhlym vertigom rotačného charakteru s intenzívnou vegetatívnou symptomatológiou (vomitus, nausea) o vo väčšine prípadov začína v podobe závratov ráno pri vstávaní z postele o príznaky sa zhoršujú pohybom hlavy, preto sa pacienti vyhýbajú akýmkoľvek pohybom o závraty sa zmierňujú zo dňa na deň s vymiznutím za rôzne dlhú dobu závisí to od liečby a takisto aj pac. – teda trvať môžu niekoľko dní až týždňov preto je veľmi dôležitý údaj kedy sa objavili prvé príznaky (tento údaj nám tiež charakterizuje stupeň prebiehajúcej vestibulárnej kompenzácie, kt. je hlavným faktorom určujúcim klin. obraz) o pri VN nezaznamenávame poruchu sluchu!  Diagnostika: o otoskopické vyšetrenie: normálny nález - keďže stredoušie je bez zápalu o audiologické vyšetrenie: sluch. prah v norme o vyšetrenie likvoru pri podozrení na neuroboreliózu o neuorologické vyšetrenie – postihnutie iných HN – nie je zaznamenané, ak sa potvrdí postihnutie ďalších HN – nejde o vestibulárnu neuronitídu! o dôležité je tiež CT a MRI – na vylúčenie centrálnej poruchy každý pac. so závratom musí mať vykonané neurologické vyšetrenie a CT - vtedy keď chceme vylúčiť centrálnu poruchu keďže symptomatológia môže byť dosť búrlivá v akútnom štádiu – portebujeme vylúčiť CMP a takisto IM a pľúcnu embóliu, v rámci dif. dg. tiež odlíšiť VN od vaskulárnych porúch v zadnej jame lebkovej Príznaky VN podľa dôležitosti na určenie diagnózy: 1. vertigo, vo všeobecnosti – náhle a intenzívne 2. spontánny nystagmus na zdravú stranu 3. normálny sluch 4. znížená funkcia pri kalorickom teste 5. trvanie niekoľko týždňov až mesiacov 6. incidencia v 3-5 dekáde života 7. normálny neurologický nález okrem vertiga a nystagmu 8. anamnéza predchádzajúcej infekcie Nálezy pri vestibulárnom vyšetrení závisia od toho kt. vestibulárny nerv je postihnutý – či horný/ dolný  V akútnom štádiu o pokiaľ je postihnutý horný vestibulárny nerv: o zaznamenávame spontánny nystagmus na zdravú stranu (presnejšie intenzívny smerofixný horizontálno-rotačný spontánny nystagmus) – dodržiava Alexandrov zákon (zvýšenie intenzity pri pohľade na zdravú stranu a zníženie intenzity pri pohľade na postihnutú stranu) a je výraznejší v tme o pri postihnutí dolného vestibulárneho nervu o je funkcia horizontálneho kanálika zachovaná a teda nezaznamenávame spontánny nystagmus o ale budú nám chýbať vestibulárne evokované potenciály na m. SCM – teda absencia cervikálny VEMP  V subakútnom štádiu (štádium začínajúcej kompenzácie) o centrálna kompenzácia začína bezprostredne po vzniku poruchy – preto po určitom čas. úseku dochádza k vymiznutiu spontánneho nystagmu (pričom subj. ťažkosti korelujú s intenzitou spontánneho nystagmu) o pri vyšetrení vestibulospinálnych reflexov už nie je tendencia k pádom (v Rombergovom postoji) o pri kalorickej skúške - je hypo až areflexia na postihnutej strane  Štádium plnej kompenzácie o rozlišujeme kompenzáciu za statických podmienok (čiže v pokoji) a za dynamických (čiže počas pohybu) o pokiaľ je pac. v pokoji – nebude mať žiadne ťažkosti o pokiaľ sa pohybuje pri určitých situáciách môže dôjsť ku krátkodobým závratom – napr. takýto pac. po prekonaní VN a výpadku jednej strany ak takýto pac. chce prejsť cez cestu (každý normálny človek sa pozrie na jednu a druhá stranu či ide auto) –  pokiaľ tento pohyb hlavy urobí – keď otočí hlavu na zdravú stranu (má tých 400 impulzov) keď otočí hlavu na postihnutú stranu (má iba 100 impulzov stále z tej zdravej strany) a teda na tú krátku dobu môže stratiť stabilitu a môže urobiť úkrok do jednej strany a pokiaľ je na kraji cesty môže vkročiť aj pod auto – preto takýmto pac. odporúčame aby nevykonávali prudké pohyby hlavy na jednu a na druhú stranu ale sa pozreli iba očami  Liečba: veľmi krátky čas na tlmenie vomitu a nauzey (1-2 dni), mierna nauzea nie je indikáciou na liečbu, podávané virostatiká nie sú efektívne (podľa uznávaných nemeckých autorov), podávame: o kortikoidy – methylprednizolón (60-100mg denne počas 3 dní a následne dávky znižujeme o betahistidin – je liekom vnút. ucha (zlepšuje cievne zásobenie vnút. ucha bez nejakého still efektu) o dôležitý je však vestibulárny tréning ! (akonáhle stanovíme dg. VN takýto pac. nemá čo ležať v posteli ale sa má hýbať ! alebo potom absolvuje pohyby podľa vestibulárneho tréningu- presne určené cviky) prispôsobíme pacientovi a jeho schopnosti vykonávať jednotlivé cviky cviky taktiež vyberáme podľa stupňa kompenzácie pacient by nemal byť zaťažovaný cvikmi, kt. už ľahko zvláda, ale postupne zvyšovať náročnosť cvikov Benígne paroxyzmálne polohové vertigo BPPV  najčastejšou perif. vestibulárnou poruchou a vôbec závratovým stavom  Def.: prudké rotačné vertigo s nystagmom v trvaní do 60 sek, kt. je vyvolané zmenou polohy (zmena polohy môže byť rôzna– nielen Dix-Hilpikov manéver ale aj predklonenie pohnutie sa na jednu stranu)  Etiológia: o najč. v 5-7.decéniu o idiopatická, presne neznáma aj keď sa uvádzajú rôzne príčiny ako: - trauma - otitis media - otologické operácie – stapedoplastiky - cievna oklúzia a. vestibularis ant.  Patofyziógia: ide o arteficiálne dráždenie vestibulárneho apáratu v dôsledku uvoľnených Ca kryštálikov (otokónií) v polkruhovitom kanáliku (cupulolithiasis, canalolithiasis) kt. pri zmene polohy stimulujú vláskové bunky  Symptómy: o ataka rotačného vertiga v trvaní niekoľkých sek. až 1 min nakoľko pacient rýchlo zmení polohu o často je prvá ataka keď si pac. ľahá na lôžko o niekedy sa pacient zobudí na intenzívne vertigo o intenzita vertiga postupne ustupuje Polohové vertigo (BPPV ale aj centrálne polohové vertigo)  pri BPPV - najčastejšie vychádza zo zadného polkruhovitého kanálika, ale môžu byť postihnuté aj ďalšie polkruhovité kanáliky (horizontálny alebo predný polkruhovitý kanálik)  pri centrálnom polohovom vertigu – môže ísť o polohové a polohovacie  BPPV zadného polkruhového kanálika je tam krátka doba latencia – 1 až 5 sek trvá max 1 min nystagmus (rotačný) - smeruje k postihnutému spodnému uchu vyčerpateľnosť: opakovanie manévru skracuje trvanie a zmierňuje symptómy t.j. závrat je dosť nepríjemný – preto pac. zriedkakedy ten vyvolávajúci pohyb zopakuje, a ak by ho zopakoval aj viackrát za sebou tak by prišiel na to že závrat po 4-5 opakovaní tam už ani nie je (zaznamenáme vyčerpateľnosť tohto závratu) akýkoľvek pohyb môže vyvolať podráždenie – preto bežné denné aktivity môžu byť narušené  Diagnostika: na základe Dix-Halipikeovho manévru  Liečba: o jedinou správou liečbou sú repozičné manévre:  Sémontov manéver  Eppleyov manéver  + existujú aj ďalšie o Farmaktorepia sa nepoužíva – ale betahistin zlepšuje prekvenie vnút ucha tak ho môžeme použiť o problémom liečby je aj recidíva ťažkostí po určitom čase – ale recidíva sa opäť len lieči uvoľňovacími manévrami vhodnými pre postihnutý polkruhový kanálik o v minulosti sa používali rôzne chir. spôsoby liečby až s VN ale plne si vystačíme s repozičnými manévrami Ménierova choroba  ide o náhle vzniknuté ataky horizontálne rotačného vertiga v trvaní 20 sek. a dlhšie so spontánnym nystagmom a senzorineuronálnou (percepčnou) poruchou sluchu, sprevádzaný môže byť aj typickým pocitom tlaku a plnosti v uchu, tinnitom  Patogénza: o ochorenie vzniká v dôsledku narušenia kvantitatívneho vzťahu medzi množstvom endolymfy a perilymfy o zmena elektrolytového zloženia endolymfy a perilymfy spôsobí poruchu regulácie osmotického TK o endolymfa (kt. je bohatá na K) sa neresorbuje dostatočne - jej osmotický TK rastie a vzniká hydrops endolymfy – čo vedie ku rupture steny blanitého labyrintu na predilekčných miestach (Reisnerova membrána! v helikotréme/ baz. závite, stena sakula a stena utrikula) s násl. premiešaním endolymfy a perilymfy o to vedie ku vzrastu koncentrácie K v perilymfe kt. bola pôvodne chudobná na K o táto zmena koncentrácie K spôsobí depolarizáciu na aferentných neurónoch a ich vlákien kt. sú uložené v perilymfatickom priestore - vznik klin. symptomatológie  Diagnostika: 1. Anamnéza, fyz. vyšetrenie  min. 2 ataky Ménierovej choroby – teda vertiga v trvaní 20sek a dlhšie  tinitus alebo pocit plnosti v uchu – tie sú všade 2. Vestibulárne vyšetrenie (ENG)  pri týchto atakách je potrebné zaznamenať spontánny nystagmus   pri vestibulárnom teste zaznamenávame – hyporeflexiu na postihnutej strane 3. Audiologické vyšetrenie  a audiometricky potvrdiť poruchu sluchu 4. Objektívna audiometria (ECoChG, VEMP)  vo Francúzsku vyžadujú aj elektrokochleografiu – teda keď zaznamenáme eleváciu SP 5. Furosemidový test  to že má pacient fluktujúcu poruchu sluchu môžeme vyhodnotiť na podklade glycerolovho alebo furosemidoveho testu:  vykonáva sa tak že urobíme tónovú audiometriu - stanovíme sluchový prah – násl. podáme furosemid a v hodinových intervaloch znova vyhodnocujeme sluch. prah zlepšenie sluch. prahu o 10 dB považujeme za potvrdenie fluktujúcej poruchy sluchu 6. MRI ako dif dg.  vylúčiť iné príčiny  Liečba: o má 2 štádiá/fázy – konzervatívnu a chirurgickú 1. Konzervatívna liečba  spočíva v redukcii príjmu soli diuretiká, betahistidin, pacient sa vyhýba kofeínu, alkoholu, fajčeniu a stresu  pac. s týmto ochorením nepodávame infúznu vasoaktívnu liečbu !  počas prvých 3 mesiacov liečby si pacient eviduje frekvenciu a intenzitu aták vertiga -pokiaľ dôjde k zlepšeniu stavu alebo pac. ešte závraty toleruje (teda ho nijak neobmedzujú) tak pokračujeme v tejto konzervatívnej liečbe  pokiaľ sa frekvencia aták zvyšuje tak pristupujeme buď k podaniu gentamycínu (intratympanické podanie) so sledovaním aspoň 2 roky alebo najnovšie k vestibulárnej neurektómií keďže tá jediná dokáže kontrolovať vertigo 2. Chirugická liečba a. problém vertiga pri Ménierovej ch. je že sa jedná nestabilnú vestibulárnu poruchu – tzn. vestibulárny aparát funguje jeden deň tak na druhý deň funguje naopak a teda centrálna kompenzácia sa nemôže uplatniť kdežto po vestibulárnej neurektómií zmeníme nestabilnú vestibulárnu poruchu na stabilnú a centrálna vestibulárna kompenzácia upraví stav pacienta nedochádza k vyliečeniu Ménierovej choroby ale odstráni najzávažnejší príznak – čo sú ataky vertiga b. neurektómiu vykonávame cez retrosigmoidný prístup úprava vestibulárnej funkcie pôsobením centrálnej kompenzácie pri centrálnych léziách trvá samozrejme dlho ale nemusí k nej ani vôbec dôjsť Pozn.: vestibulárna paroxysmia = neurovaskulárny konflikt 2.cviko Vonkajšie ucho Rozdielna skladba kože vonk. zvukovodu:  vonkajšia polovica – koža s adnexami (ceruminózne, sebaceózne žliazky)   vnút. polovica - tenká koža bez adnex 1. Kongenitálne malformácie - estetického charakteru:  rázštep (coloboma) lalôčika  appendices praeauriculares - majúce vplyv na sluch:  microtia, atresio meati acustici o nutné CT vyšetrenie na objasnenie štruktúr stredného /vnútorného ucha – ak sú štruktúry funkčné môžeme očakávať prevodovú poruchu sluchu o 3-mesačné dieťa s atréziou vonkajšieho zvukovodu – vyšetríme pomocou ASSR v celkovej anestéze (na stimuláciu môžeme využiť slúchadlá a keďže je tam atrézia využijeme kostnú stimuláciu kostným vibrátorom) pri atréziách u takýchto malých detí potrebujemee zistiť či je normálne vyvinuté stredné a vnut. ucho (väčšinou totiž ide o združené malformácie – napr. Chargeho syndrómu – coloboma + srdcové defekty + atrezia choánov + retardácia + genitourinárna hypoplázia + ušné anomálie) 2. Trauma ušnice - časté vo všetkých vek. skupinách - nechránená ušnica je náchylná na všetky druhy poranenia (mrazom/teplom, tupé/ostré poranenie) výsledkom je eccymosis, hematoma, lacerácia Aurikulárne hematómy (othematóm) - (najmä u zápasníkov, boxerov) - opakovaný výskyt vedie k deformácii chrupavky hematóm sa tvorí medzi chrupkou a ochrupkou (akonáhle chrupka stratí výživu, podlieha deformáciám) nutné vypustiť a zabezpečiť kontakt chrupky s ochrupkou - prešijú sa tampony cez chrupku) - rezné rany ušnice – šijeme - tržné poranenia kože zvukovodu sa nešijú, koža sa len rozpestrie na zvukovod, zvukovod sa prekryje belasponom 3.Cerumen - má určitú fciu - zvlhčuje a má antibakt. účinok, čistíme tenším vatovým snopkom ??, klasické vatové tyčinky zatláčaju cerumen dozadu!, akonáhle sa zvukovod uzavrie – porucha sluchu v takom prípade je ho nutné odstrániť - pri zvýšenej produkcii – po podráždení (napr. pri šampónom, nepoužívať zvukovodové slúchadla, obmedziť vonk. dráždenia) potom sa uvidí či dojde k zmene množstva produkcie cerumenu, event. podráždenie kože môžme preliečiť nejakými ušnými kvapkami kt. normalizujú pH + pac. si v takomto prípade majú menej čistiť uši - nie je však potrebné ho zakaždým odstrániť kľudne tam môže ostať 4.Cudzie teleso vo vonk. zvukovode - u detí časté (obzvlášť nebezpečné gombíkové batérie – spôsobia poleptanie kože), častý výskyt je aj hmyzu – podľa charakteru cudzieho telesa volíme sposob akým ich odstránime – krokodílky, tupý háčik na okruhle predmety (gulička), výplach vodou, odsávačka 5. Infekcia vonk. zvukovodu. Erysipelas faciei - vyvolávateľ: Streptococcus pyogenes (beta – hemolytické streptokoky skupiny A) - baktérie prechádzajú kožkou cez min. škrabnutia, či poranenia – vznik ochorenia je od začiatku infekcie cca 48 hod. - výskyt: častý, vo všetkých vek. skupinách – najmä však u dojčiat, detí a starších ľudí, ľudí so zníženou funkciou imunitného systému – imunodeficientní pac (napr. AIDS, nádoroch) majú väčši náchylnosť - príznaky: okrem celk. príznakov (horúčka. triaška zimnica, bolesť na ušnici, bolesť hlavy) vidíme silné začervenanie ušnice kt. prechádza na kožu líca, pocit tlaku na uchu, silné ostro ohraničené začervenanie ušnice a časti pred ušnicou,, opuch ušnice, môže byť zväčšenie a zápal priľahlých LU, nechutenstvo, občas zvracanie - Th: ATB Externé otitídy Ohraničene zápaly vo vonk. zvukovode: - Furunkuly (akútna externá lokalizovaná otitída)– vo vonk. polovici zvukovodu - Difúzne zapaly (akútna externá difúzna otitída) – celej kože vonk. zvukovodu – nazývajú sa tiež plavecké uši – na vzniku sa podieľa vstup vody+ poranenie kože (pri snahe odstránenia vody zo zvukovodu – najč. ide o inf. Pseudomas, Proteus, S. aureus) - Th: problematická, podávame analgetiká pri bolestiach, lok. antiseptiká , ušné kvapky s ATB, - Dg.: otoskopický nález – klasicky furunkul o začervenanie kože, výtok z ucha, edém kože zvukovodu, lumen zúžený niekedy značne, - vždy sa treba snažiť otoskopicky vylúčiť aj inf. stredného ucha - externá otitída – trvá týždeň až 10 dní (maximum), človek si nesmie opakovane poraniť kožu zvukovodu, ak by do toho „nebabral“ vylieči sa to aj samo Malígne (nekrotizujúce) externé otitídy - osobitná forma externej otitiídy - nachádzame ich u imunokomprimovaných pac, starších pac. s DM, po liečbe, po transplantáciách s využívaním imunsupresív, pri leukémiach - vyvoláva ich Pseudomonas aeruginosa - problémom je že inf. neostáva len v koži/ na povrchu koži ale prenika do hlbších partií, môže prenikať na krk a odtiaľ až do mediastína - Th: hospitalizácia, terapia antipseudomonázovými ATB Ďalšou osobitnou formou externej otitídy sú: - Herpes zoster – všade rovnaký, môže byť lok. aj na ušnici - Otomykóza o častou mykotickou inf. vonk. zvukovodu (aspergilus, candida) o obvykle sa takýto pac. zdržujú vo vlhkom prostredí o vzniká zanesením infekcie, o pac. pociťujú svrbenie v uchu – čo ich vedie k opakovaným čisteniam/ event. si aplikujú ušné kvapky preto pri prvotnom vyšetrení môžeme otoskopicky vidieť začervenanie a vlhkú kožu, keď anamnesticky zistíme že zápal trvá dlhšie ako 2 týždne – myslíme na mykotickú externú otitidu násl. odporúčame pac. nečistiť/nekvapkať aspoň 2-3 dni po po uplynulých dňoch potom pac. znova vyšetríme otoskopicky pričom môžeme vidieť mykotické hýfy alebo iný typ  o Th: akonáhle mame potvrdenú mykotickú inf. - ušné kvapky s antimykotickými roztokmi – podávame ešte aspoň 2 týždne po úplnom vyliečení – pretože mykotiké inf. majú tendenciu recidivovať!! 6. Ďalšie choroby vonk. zvukovodu: Exostózy - reakcia periostu na opakovane dráždenie studenou vodou, častejší výskyt u plavcov / u obyvateľov prímorských oblastí - Dg.: sa určí na základe otoskopického vyš. – útvary vo vonk. zvukovode, nespôsobujú žiadne ťažkosti, porucha sluchu tam nie je (na to aby sme počuli stačí úplne úzka štrbina) - problémom je ak je väčších rozmerov + ak si napr. pac. zatlačí cerumen do tejto oblasti už ho nie je možné odtiaľ dostať alebo keď vznikne externá otitída pri úzkom zvukovode a môže dôjsť až k úplnému uzatvoreniu vonk. zvukovodu (dôjde k zrastu)– preto Th: najmä pri väčších rozmeroch—chir. odstránenie s využitím dlátka, vŕtačky Osteómy – menej časté, benígny nádor 7. Nádory vonk. ucha: Skvamocelulárny karcinom Bazaliom - Dg.: inšpekcia na ušnici – tumorózne útvary, môžeme vidieť aj malígny melanóm - Th: o chirurgická excízia nádoru so zdrav. tkanivom – jednoduchý sutura je zriedkakedy možná - musíme ešte odstraňovať aj zdravú chrupavku práve kvoli tomu aby sme mohli priblížiť chir. okraje a zošiť to / sa vykoná ešte väčšia excízia zdrav. chrupavky výsl. je normálny tvar ušnice (avšak menší) o ak nájdeme tumorózne hmoty vo zvukovode kt. sa nehoja - musíme histologicky potvrdiť že sa nejedná o tumor – najč. ide o skvamocelulárny karcinóm:  ak je lok. vo vonk. časti – postačí chir. excízia s lemom zdrav. tkaniva  ak lok. vo vnút. časti – nutne odstrániť aj časť spánkovej kosti o v súčasnosti - ak je pac. po ablacii ušnice – plast. chirurg nerekonštruuje ušnicu ale sa využívajú epytézy (s primeranou farbou k okolitej koži) – tie sa potom upínajú na skrutky upevnené na spánkovu kosť Stredné ucho Otitídy delíme na: - akútne/ chronické - hnisavé a nehnisavé 1.Akútne hnisavé otitídy (otitis media suppurativa acuta) - Vyvolávateľ: Streptococcus pneumoniae, Hemofilus, Moraxela, Pneumococcus (klasická zostava baktérií) - táto bakt. inf. je až sekundárna všetko začína ako vir. infekcia - Cesty ktorými sa tieto bakt. dostávaju do stred. ucha:  o cez Eustachovu trubicu ( aj keď jedna z fcii eustachovej trubice je ochranná, napriek tomu je najčastejšiu cestou prenosu inf. – najmä u detí keďže je u nich Eustachova trubica kratšia širšia a horizontálne uložená) o cez perforáciu na blanke bub. o krvnou cestou - Patológia: akonáhle sa inf. dostane do stred. ucha je prít. reakcia sliznice – dochádza k edému sliznice s prod. najskôr seróznej, neskôr možno hemoragickej / hnisavej sekrécie v stred. uchu (tato sekrécia sa nazýva exsudát) keď je inf. virulentnejšia – najmä pneumokoková (môže dôjsť aj k perforácii blanky bubienka) - Symptómy: o celkové – teplota, u malých deti zvracanie hnačka nechutenstvo o lokálne - bolesť ucha, pocit plnosti v uchu, poruchy sluchu prevodového typu, výtok z ucha môže byť taktiež prít. - Diagnostika: 1. stanovíme na základe otoskopického vyšetrenia: o otoskopický nález – rôzny, závisí od dĺžky trvania akut. otitidy (väčšinou začína v nočných hodinách)- dieťa sa v noci zobudí na bolesť ucha s jeho násl. transportom na pohotovosť  pri prvotnom vyšetrení - môžeme vidieť zvýšenú cievnu kresbu pozdĺž manubria a okolia anulu, blanka bubienka je stále šedá priesvitná a stredoušie je voľné,  ako inf. pokračuje vidíme začervenanie blanky bub., násl. opuch a vyklenutie blan. bub.  opuch (spôsobí stratu ohraničenia blanky bub.)  vyklenutie blan. bub. (môže byť celej blanky bub. alebo len ohraničené na určitú časť)  posledným možným typom nálezu: žltobiele sfarbenie blanky bub. kvôli nahromadenému hnisu za blankou bub. pri akut. otitíde vždy prít. vyklenutie blanky bub. akonáhle vznikne perforácia – či spontánna /po chir. zákroku – najskôr vidíme vytekanie hnisu zo stredoušia (otorrhea - výtok z ucha) a po ústupe sekrécie zo stredoušia vidíme perforáciu pri výtoku z ucha môžeme vidieť nejaké pulzovanie tohto výtoku, akonáhle vzniká takáto otorrhea – ustupujú teploty ako aj otalgia (bolesti ucha) o otoskopický nález pri vírusovom zápale blanky bubienka (bulózna myringitída – vírusový zápal blanky bubienka) - vidíme buly na blanke bub., zjazvovatenie v časti blanky bub. kt. však nemá vplyv na sluch 2. Lab. vyšetrenie: dôležité CRP – na odlíšenie vír. od bakt. inf., krvný obraz – leukocytóza s eleváciou polymorfonukleárov, iné vyšetrenia nie sú nutné (pri bakt. infekcií je CRP vyššie) 3. CT vyšetrenie – potrebujeme len vtedy ak máme podozrenie na prít. komplikáciu - Terapia: o vychádza z etiológie – či sa jedná o: vírusovú inf. antipyretiká, analgetiká, nosné kvapky pre zlepšenie priechodnosti nosa; s touto liečbou si vystačíme aj pri počínajúcej bakt. inf. pokiaľ je dieťa celkovo zdravé) bakt. inf. ak ju potvrdíme + teploty pretrvávajú – ATB liečba (amoxicylin, penicilin, augmentin) – ak chceme podávať musíme zhodnotiť celk. stav a podľa celk. stavu aj počkať 2-3 dni, počkať než sa predpíšu ATB aby si telo vytvorilo Ab proti danej inf.)  o ak pri otoskopii nájdeme žltobiele sfarbenie blanky bub. s vyklenutím v dôsledku nahromadeného hnisu je potrebné vykonať myringotómiu: chir. incízia blanky bub.+ tento hnis vypustiť (nevykonávame v zadnom hornom kvadrante – inak by sme paracentéznou ihlou mohli poraniť inkudostapediálne skĺbenie) – v závislosti od toho či by sme dislokovali inkus/nie by sme ho rekonštruovali/ celý odstránili vykonávame pri akútnej otitíde keď slabo reaguje na ATB liečbu, pretrvávajú teploty, pretrvávajú bolesti ucha ďalšou indikáciou myringotómie - pri komplikáciách akútnej otitídy (napr. mastoiditída, meningitída, mozgové abscesy) pri myringotómií (keď chceme vypustiť tekutinu zo stredoušia) -môže ísť o hnis (exsudát), nehnisavý výpotok (transudát), ak by išlo o krv (hemotymapnum), likvor myringotómiu nevykonávame ! – inak by sme zaniesli infekciu !! a vznikla by meningitída, pri perilymfatickej fistule taktiež nevykonaváme! o ak je prít. otorrhea (či spontánna/ po myringotómií) – je potrebné pravid. čistiť vonk. zvukovod a potom aplikovať 3% peroxid / ATB ušné kvapky (aby sme predišli zápalu kože vonk. zvukovodu), burow alkohol sa takisto doporučuje na dezinfekciu - kedže naj. postihuje akútna otitída deti – je potrebné týchto pac. vyšetriť znova po určitom čase – najč. po mesiaci (je to kvôli tomu že ten zápal v stredoušnej dutine môže ustúpiť ale dysfunkcia Eustachovej trubice môže pretrvávať – to by sme potom mali riešiť) - pri akútnych otitidách je dôležité mať na pamäti – aj keď komplikácie zápalu stredoušia nachádzame omnoho častejšie pri chron. zápaloch aj akútna otitida môže spôsobiť komplikácie – mastoiditída, meningitída, mozgové abscesy – preto pac. dôsledne vyšetrujeme Komplikácie akútnej otitídy: Akútna mastoiditída – najčastejšia Mastoiditída – či už akútna alebo chronická (môže sa vyskytnúť aj pri intaktnom stredouší!) - Definícia: zápal hlavkového výbežku kt. je charakterizovaný difúznou osteitídou kt. ma za následok deštrukciu kostených prepážok medzi jednotlivými dutinkami hlavk. výbežku - existuje viacero typov: akutná mastoidita, hemoragická, maskovaná (nemá tak výrazné symptómy, môže trvať aj dlhšiu dobu) - ako komplikácia sa omnoho častejšie vyskytuje u dobre pneumatizovaného hlávk. vybežku (môže obsahovať rôzny počet dutiniek – t.j môže to byť jedna veľká dutina antrum mastoideum a zvyšok kosti sklerotizovanej/ väčšie množstvo dutiniek) najč. u detí do 4 roku života, u pac. so zníženou imunitou, u pac s pneumokok. inf., alebo ak je narušená drenáž hlavk. vybežku (normálne sa hlávk. výbežok drénuje cez stredoušnú dutinu - pokiaľ dôjde k narušeniu komunikácie medzi hlav. vybežkom a stredoušnou dutinou tak je to príčina pre vznik mastoiditídy) - Akútna mastoiditída - môže nasadať na akútnu otitídu /môže tam byť interval kľudu, - Symptómy: o otalgia, blanka bubienka – môže byť intaktná ale aj perforovaná (podľa toho či ide o komplikáciu iného ochorenia –t.j. akútnej/chronickej otitídy alebo či je to prim. ochorenie bez postihnutia stredoušia!) o (v prípade postihnutého stredoušia) je prít. výtok z ucha – môže byť dvojaký:  1. keď má prít. výtok a náhle ustúpi – a ústup je sprevádzaný zvýšením teploty, zvýšením otalgie – čo je známka akút. mastoiditídy   2. výtok z ucha – známka mastoiditídy (hnis bol niekde nahromadený a sa takto uvoľňuje) – po dôkladnom očistení a bezprostredne po ukončení odsávania sa hnis znova objavuje, o prevodová porucha sluchu, o zvýšená teplota, o v dôsledku edému periostu nad hláv. výbežkom dochádza k odstávaniu ušnice (apostasis auricula) - Diagnostika.: o pri palpácií mastoideu – bolestivosť, bez nejakej fluktuácie nad hláv. výbežkom, o pri otoskopickom náleze: opuch v hornej časti blanky bub. event. pokles zadnej steny vonk. zvukovodu pri blanke bubienka o akonáhle stanovíme dg. akútnej mastoiditídy – potrebné CT vyšetrenie (potvrdí zatienenie dutiniek spánk. kosti a hlav. výbežku ale potvrdí i deštrukciu kostených prepážok medzi jednotlivými celulami) - Terapia: 1. ATB i.v., 2. súčasťou terapie je chirurgická (nutná! vždy)- jednoduchá (kortikálna) mastoidektómia:  otvorenie (všetkých dutiniek hlav. výbežku) + drenáž hlávk. výbežku  indikácie: okrem akútnej mastoiditídy, chronická otitída, tiež súčasťou operačného výkonu – translabyrintová extirpácia neurinómu akustiku 3. ak je blanka bub. celistvá (t.j. nedošlo k spontánnej perforácií blanky bubienka)– potrebné urobiť paracentézu (myringotómiu) a zaviesť ventilačnú trubičku Mastoidektómia – Indikácie: Znaky intrakraniálnej komplikácie pri otitíde Znaky subperiostálneho abscesu Ochrnutie n.VII pri otitíde Klinické znaky rozvinutej mastoiditídy Latentná alebo maskovaná mastoiditída potvrdená pri CT vyšetrení spánkovej kosti 2. Nehnisavé otitídy (serózna, sekretorická otitída) = chronický tubotympanický katar!  Def: zápal. proces stred. ucha a hláv. výbežku, kt. je charakterizovaný nahromadením tekutiny v stred. uchu avšak bez známok stredoušnej inf. (nie je prít. bakt. infekcia! prít. len akumulácia tekutiny v strednom uchu !)  problém tekutiny v strednom uchu – je že ak je tam príliš dlho spôsobuje narušenie fibróznej strednej. vrstvy pars tensa blanky bub. a blanka bub. sa v tejto oblasti tak skladá len z kože zvonku a zo sliznice zvnútra takto oslabená časť blanky ma tendenciu k retrakcii – teda vzniká retrakčný vak  Sekretorická – inak zvaná katarálna, serózna, termín glejové ucho zároveň označuje viskozitu sekrétu kt. sa nachádza v stredouší (teda v