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Soporte Nutricional Fisiopatología y dietoterapia del adulto 1 Lic. María Cristina Vidoz 2024 Hipócrates año 400 a.C.  La desnutrición comprende toda situación de carencia nutricional, sea  causa o consecuencia de la enfermedad  de los pr...

Soporte Nutricional Fisiopatología y dietoterapia del adulto 1 Lic. María Cristina Vidoz 2024 Hipócrates año 400 a.C.  La desnutrición comprende toda situación de carencia nutricional, sea  causa o consecuencia de la enfermedad  de los procedimientos terapéuticos,  de la hospitalización  de las complicaciones. 1 Ulibarri: Libro Blanco Desnutrición Clínica en España. SENPE 2005  DECLARACIÓN INTERNACIONAL DE CANCÚN 2008 SOBRE EL DERECHO A LA NUTRICIÓN EN LOS HOSPITALES  DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA 1. 40 a 50 % de pacientes internados tienen riesgo de desnutrición 2. 12% pueden estar severamente desnutridos. 3. 75% de los pacientes pierden peso durante la internación -Crivelli A, Perman M et al., Est. AANEP ´99  IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN La incidencia de complicaciones: 9% en pacientes con desnutrición moderada, 42 % en pacientes con desnutrición severa La morbilidad La mortalidad: los desnutridos tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar complicaciones o morir el costo de la atención la estadía hospitalaria (90 % en desnutridos graves y 24 % en pacientes con riesgo nutricional). Además, numerosos estudios demostraron el impacto negativo de la desnutrición en la recuperación del paciente. 1 Malabsorción de Nutrientes Pancreatitis Enfermedades inflamatorias intestinales Resecciones intestinales Enfermedades con Compromiso Metabólico Diabetes Traumas Enfermedad Renal Pulmonares Hepáticas Cáncer  ¿ POR QUÉ MUCHOS PACIENTES NO TIENEN BUENA INGESTA EN LA INTERNACIÓN? Relacionadas con la ingesta: -Disminución de la ingesta -Ayunos prolongados -suspensión de cirugías - Disfagia -Falta de piezas dentarias. -Situación económico-social -Imposibilidad de ser independiente “ La comida del hospital “  ¿ POR QUÉ MUCHOS PACIENTES NO TIENEN BUENA INGESTA EN LA INTERNACIÓN? Enfermedad/Tratamientos , Anorexia/hiporexia Síntomas GI Barreras físicas Ayunos o procedimientos a la hora de la comida Preocupación, ansiedad, confusión la comida del hospital: Restricciones dietéticas (a veces innecesarias) Menús diferentes a los habituales, Calidad, presentación, sabor , monotonía, Consistencia inadecuada, Temperatura fría, Horarios Falta de asistencia al paciente Disrupción en la comunicación entre médicos, enfermeros y nutricionistas Necesidad de soporte nutricional  Existe una asociación clara entre desnutrición y aumento de la morbi-mortalidad.  Un paciente bien nutrido responderá mejor a los tratamientos.  El soporte nutricional se puede administrar de forma segura a la mayoría de los pacientes.  La desnutrición es muy frecuente en hospitales  Soporte nutricional Conjunto de técnicas o procedimientos terapéuticos adecuados que aseguran el ingreso de energía y nutrientes por vía enteral o parenteral, con el objetivo de mantener o alcanzar un estado nutricional óptimo. ayuda a estimular respuestas metabólicas y fisiológicas predecibles y útiles en la recuperación del paciente.  Entonces… Involucra el uso de “alimentos para propósitos médicos especiales” de forma independiente de la vía de administración. (ESPEN) Consejería nutricional  Suplementos Nutricionales Orales (SNO)  Alimentación por sonda  Nutrición Parenteral -Complementaria - Total  Algoritmo de decisiones ¿INGIERE VÍA ORAL? SI NO Cubre el Sonda Cubre el 50%(=o 75% de los De 6 50 22 a 25 (PI)o ajustado Conservar o reducir la pérdida de la masa magra -Anasarca o edema : usar peso seco o PH Requerimiento proteico IMC(KG/m2) Proteínas ( g/kg/día) 18,5 a 29, 9 1,2 a 2(PA) 30 a 40 2( PI) Guías Aspen 2016 >40 Hasta 2,5 (PI o ajustado)  Requerimiento hídrico Factores de aumento en el requerimiento hídrico Fiebre 12,5% Sudor 10-25% Hiperventilación 10-60% Hipertiroidismo 25-50% Pérdidas gástricas y renales extraordinarias varía (en base a las pérdidas en 24 hs.)  Requerimiento hídrico 1- Hombre joven, atlético y adulto = 40 ml/kg de peso Mayoría de los adultos (18 a 55 años) = 35 ml/kg de peso Adultos jóvenes = 30 ml/kg de peso 2- 100 ml/kg para los primeros 10 kg de peso corporal 250 ml/kg para los segundos 10 kg de peso corporal Menores de 40 años = 20 ml/kg para los restantes kg Mayores de 40 años = 15 ml/kg para los restantes kg 3- Según RDA: 1ml/kcal aportadas  Tener en cuenta que… Un alto porcentaje de la Alimentación Enteral( AE) es agua: en una fórmula enteral de 1 kcal/ml, 85% es agua; en una fórmula enteral de 1,5 kcal/ml, 75% es agua; y en una fórmula enteral de 2 kcal/ml, 50% es agua. 2- VIAS DE ACCESO -Evacuación gástrica -Riesgo aspiración -Enfermedad de base -Tiempo de alimentación esperado Oral -Posibilidad quirúrgica Sonda u ostomía -comodidad del paciente PERMANENTES: a través de ostomías: permanente o a largo plazo TEMPORALES: Con una - más de 6 semanas - y en pacientes duración no mayor a 4 – 6 con alteraciones neurológicas y de la Semanas. deglución permanentes. -NSG - NSY 3-Ubicación de la sonda Cuando se está calculando la forma de administración, al iniciar la terapia debe tenerse en cuenta la capacidad del lugar a donde se va a alimentar: ESTOMAGO: 500 ml y hasta un poco más. DUODENO: 80 ml YEYUNO: 50 ml.  Selección de la fórmula La selección de la fórmula enteral está basada en el cálculo de los requerimientos nutricionales del paciente en relación con la composición nutricional de la fórmula. Según la complejidad de nutrientes MÓDULOS CARBOHIDRATOS PROTEÍNAS GRASAS  Selección de la fórmula - Función gastroinstestinal NORMAL  Poliméricas -Estándares - Hiperproteicas - Concentradas - Patologías específicas AFECTADA  Oligoméricas 2- Enfermedad de base(Situación Clínica, El Estado Nutricional, El Grado de estrés, restricción de líquidos ) 3- Vía de acceso  Componentes de las fórmulas Proteínas : Caseinato de calcio. Lactoalbúminas. Aislado de de soja. Caseinato de sodio. Hidrolizados parciales del suero, caseína. Péptidos de cadena corta. Lactoalbúmina hidrolizada. Proteína del suero hidrolizada. Caseína hidrolizada. Aminoácidos cristalinos Carbohidratos: mono, di y polisacáridos, glucosa, fructosa, maltodextrinas , sacarosa, almidón de tapioca, Grasas: aceites de canola,cártamo, palma, colza girasol alto oleico, soja, maíz, de pescado y tcm Vit minerales: 100 % en 1500 kcal Fibra polisacárido de soja. FOS, inulina, pectinas, almidón resistente. Oligofructosa, goma arábiga,celulosa, Agua Farmaconutrientes( glutamina, arginina, W3, taurina, hmb, )  Tipos de fórmulas I Según la complejidad molecular POLIMÉRICAS Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional Contienen proteínas intactas, polisacáridos, glucosa, disacáridos, ácidos grasos poli insaturados, triglicéridos de cadena media como fuente de grasa. DISTRIBUCIÓN Fórmula estándar o polimérica Osmolaridad 200 a 300 mOsm Energía 1 kcal/ml Carbohidratos 50 – 60 % Proteínas 15 – 20 % Lípidos 30 % Agua 85 % Puede contener fibra  OLIGOMÉRICA ENERGÍA 1 Kcal/ ml Carbohidratos Polímeros de glucosa Proteínas Hidrolizadas /oligopéptidos Lípidos TCM Bajo residuo Indicación: Para pacientes metabólicamente estresados, con función gastrointestinal alterada (resección intestinal, gastrectomía total, intolerancia a fórmulas completas). (insuficiencia pancreática, mala absorción, intolerancia a fórmulas poliméricas, síndrome de intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal). Kas 1000 Alterna Survimed Peptisorb  Según la elaboración  ARTESANALES Puede manejarse la concentración según necesidades. > manipuleo > contaminación.  COMERCIALES -Polvo para reconstituir ( puede diluirse o concentrarse). Ojo errores en medición > manipuleo -Listas para usar < manipuleo. No puede manejarse la concentración ( solo si se indican por boca). Según el sistema empleado para administración: -sistema abierto -sistema cerrado Ventajas y desventajas Alimentación Enteral métodos de infusión  Bolo  Goteo por Gravitación  Propulsión Métodos de administración ¿Qué tenemos que tener en cuenta para la elección del método de administración? 1.El acceso enteral 2. El ritmo a que se va a administrar 3. El volumen a administrar 4. La estabilidad del paciente 5. La edad del paciente 6. El vaciado gástrico 7. La tolerancia gastrointestinal 8. El requerimiento calórico-proteico 9. El tipo de fórmula a administrar 10. La disponibilidad de sistemas para la administración 11. La movilidad del paciente 12. La exclusividad de la vía  1- INFUSION CONTINUA Administración de nutrientes en el TGI de manera continua y sin interrupciones, a través de una bomba de infusión. Indicada en:  Pacientes críticamente enfermos  Alimentación en el intestino delgado  Pobre tolerancia a la alimentación intermitente o por bolos. Iniciar con una infusión de 20 - 30 cc/h de fórmula e ir incrementando C/ 8 -12 hr 20cc según tolerancia 2. BOLOS O INTERMITENTE Administración de nutrientes en el TGI a través de la sonda mediante una jeringa o un reservorio (bolsa) y generalmente en pacientes con gastrostomías o sonda Naso gástrica con bajo riesgo de bronco aspiración. Requiere fraccionar el volumen total diario administrando tomas de 200 a 300 m, durante 20 a 30 minutos cada 4 a 6 hs. 3. CICLICA Se administra en tiempos de entre 12 a 20 hs, nocturna. - transición a la vía oral.  Inicio y progresión de la AE INTERMITENTE y CONTINUA Administración Intermitente Continua Inicio 120ml cada 4 hs 20 a 30ml/h Progresión 60ml c 8 hs 10 a 20 ml h c/ 8 a 12 hs El objetivo nutricional debería cumplirse a las primeras 48 - 72 hs Contraindicaciones para alimentación enteral Hemorragia digestiva grave. Obstrucción intestinal completa. Íleo paralítico. Perforación intestinal. Fístulas digestivas de alto débito( más de 500/ml/24 hs). Inestabilidad hemodinámica Hiperémesis persistente no controlada farmacológicamente.  Complicaciones de la nutrición enteral Relacionadas con la sonda : -desplazamiento,(rx) -obstrucción, -perforación, entre otras Complicaciones digestivas -Distensión abdominal -Diarrea ( relacionadas y no con la fórmula) -Constipación Complicaciones pulmonares: - aspiración Metabólicas: deshidratación, sobrehidratación, hiperglucemia,disbalance hidroeléctrico) Complicaciones infecciosas: neumonía aspirativa, contaminación de la fórmula)  Alimentación enteral vs. alimentación parenteral Es fisiológica. Estimula el trofismo de la mucosa intestinal. Tiene menos riesgo de complicaciones y de infecciones. Es de fácil manejo. Reduce los costos del tratamiento. El tubo de alimentación enteral se introduce vía sondas Si el nasogástricos, nasoenteral o percutáneos, intestino -Brinda nutrientes y energía a las células de la mucosa funciona, aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa, estimulando el úselo! metabolismo de la célula epitelial, el flujo de la bilis y las secreciones pancreáticas -Estimula la liberación de hormonas gastrointestinales (GI) enterotróficas. Manipulación de las fórmulas enterales 1. Lavar las manos con técnica aséptica antes de la conexión y el manipuleo de la fórmula. 2. Respetar el tiempo de recambio de los materiales descartables, generalmente 24 horas (recambio de guías), recambio de descartable con cada toma. Para el domicilio recomendamos el recambio de guía cada 48 horas, y la posibilidad de reutilizar el contenedor si se los lava cuidadosamente (procedimiento para biberones). 3. No calentar la fórmula antes de la infusión. EXPLICAR AL FAMILIAR/PACIENTE!  Manipulación de las fórmulas enterales 4. Respetar el recambio de la fórmula según estos tiempos de colgado: - fórmulas artesanales: 3 a 4 horas máximo. - listos para usar: recambio cada 24 horas. 5. Mantener las fórmulas refrigeradas hasta su ministración. Tiempo aceptado desde la elaboración hasta su administración:12 hs) 6. Utilizar agua bacteriológicamente segura. 7. Personal con diarrea o alguna enfermedad respiratoria no deberá administrar la fórmula. 8. Limpiar cuidadosamente la jeringa utilizada para la administración o el lavado y mantenerla en sitio limpio.  MONITOREO 1 NUTRICIONAL Diariamente: aporte indicado vs administrado 2.ANTROPOMETRÍA Imc al inicio Peso: semanal Pliegues y circ: mensualmente 3.BIOQUÍMICO Glucemia, uremia, hemograma, hepatograma, ionograma, balance de N 4.CLÍNICA Signos vitales, tolerancia digestiva, signos y síntomas de intolerancia, control medicación, regurgitación o broncoaspiración. 5. TÉCNICO Control de funcionamiento de la bomba, clamps regulador d gravitación. Control de posición de la sonda.  Nutrición Parenteral (NP) La NP es una infusión intravenosa de nutrientes directamente en la circulación sistémica, evitando el tracto gastrointestinal (GI). Para pacientes que no pueden alimentarse adecuadamente y/o de forma segura a través de la vía oral/enteral y/o tener un tracto gastrointestinal (GI) perforado, inaccesible o no funcional. OBJETIVO: Soporte metabólico/soporte nutricional  La NP suministra a los pacientes Nutrición Parenteral Complementaria Puede ser administrada junto con la NE y puede ayudar a reducir el riesgo de la diarrea asociada a la NE en el ámbito de cuidados críticos. Nutrición Parenteral Total Cubre los requerimientos nutricionales diarios en los casos donde la NE no es viable. La NP total, evitando el sistema digestivo, entrega todas las necesidades nutricionales del cuerpo de manera intravenosa  Clasificación Según parámetros Clasificación Vía de administración Central ( vena cava superior) Periférica ( miembro superior) Tiempo de administración Continua Cíclica (8- 16 hs) /nocturna Domiciliaria Nutrientes Total De soporte Ámbito Institucional Domiciliaria  Componentes Rellenadas 2 componente Preparadas por la industria Carbohidratos Aminoácidos+ glucosa Proteínas en diferentes micronutrientes proporciones. Electrolitos variables, lípidos en compartimentos separado. Bolsas 3: 1 Menos riesgo de infección 3 macronutrientes Proteínas Carbohidratos Grasas Glutamina Micronutrientes AA no esencial ( stress, trauma, sepsis , quemaduras) Fuentes bibliográficas utilizadas -Lineamientos para el cuidado nutricional- torresani- Somosa (Eudeba) -Manual de dietoterapia ( longo) -www.clinicalnutrition.com.ar -www.espen.org - Introducción al Soporte Nutricional Dra. María Fernanda Goldín. Disponible www.aanep.org.ar -Guías de práctica clínica de alimentación enteral y parenteral del paciente hospitalizado y domiciliario. Disponible en http://www.msal.gob.ar/ www. Felanpe.com.ar