PHM-3180-2024.pdf

PHA 3180 – Infectiologie 3 UA4 - La tuberculose SEPTEMBRE 2024 [email protected]  2 Plan de présentation  Épidémiologieet facteurs de risque  Rappel physiopathologie  Rappel ITL, isoniazide et rifamycines...

PHA 3180 – Infectiologie 3 UA4 - La tuberculose SEPTEMBRE 2024 [email protected]  2 Plan de présentation  Épidémiologieet facteurs de risque  Rappel physiopathologie  Rappel ITL, isoniazide et rifamycines  Tuberculose active  Questions PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  3 Incidence Source: épidémiologie de la tuberculose au Québec – 2012 à 2015 tuberculose active = maladie plus prévalent à Mtl, plus rare dans le reste du Qc PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  4 Incidence Source: Tuberculose au Canada : 2012 à 2021 rapport approfondi. Agence de santé publique du Canada. 2024 2021: 229 cas de tuberculose active peu prévalent fréquent: tuberculose latente PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  5 Pourquoi ? dans le top10 de la mortalité à l'échelle planétaire Source: OMS (www.who.int) permet de gérer: hépatite médicamenteuse question de contagion inducteur fort PHA3180 Tuberculose à chaque fois qu'on baisse la garde, ça revient Sept. 2024  6 Épidémiologie sud du Canada = plus rare Nord = très touché  Faits saillants: Nunavik = plus grand qu'ailleurs dans le monde  >  Haïti, Philippines, Vietnam, Chine, RD Congo et Inde vague migratoire = cas de tuberculose importé (en ordre décroissant) PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  7 Objectifs 1. Identifier un patient à risque de tuberculose; Questions d'examens 2. Reconnaître les signes et symptômes de la tuberculose; 3. Interpréter les tests en lien avec l'usage optimal des médicaments dans le contexte de tuberculose; 4. Proposer un traitement optimal de la tuberculose selon les caractéristiques du patient; 5. Conseiller un patient sur son traitement de la tuberculose; 6. Effectuer le suivi d'un patient sous médicaments antituberculeux. PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  8 Références utiles  Québec  Canada références digestes, pas étudier powerpoint, regarder GA et ces sources  Guide d'intervention  Normes canadiennes pour la tuberculose – pour la lutte Édition 2017 antituberculeuse, 8e édition, 2022 plus détaillé PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  9 Définitions et abréviations  Abréviations  BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant  BCG Bacille de Calmette-Guérin (vaccin)  TOD Thérapie sous observation directe  INH Isoniazide  ITL Infection tuberculeuse latente  RMP Rifampicine  TB Tuberculose  TCT Test cutané à la tuberculine PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  10 Pathogénèse s'attrape lorsqu'on respire le microboe dans l'air influencé par l'immunité de l'individu (immunosupprimés, enfants en bas de 5 ans, VIH) majorité des gens vivent heureux et ont bcp d'enfants Sources : adapté de the Public Health Agency of Canada. (2014). Canadian Tuberculosis Standards, 7th Edition; and Shaler, C. R., Horvath, C., Lai, R., & Xing, Z. (2012). Understanding delayed T-cell priming, lung recruitment, and airway luminal T-cell responses in host defense against pulmonary tuberculosis. Clinical and Developmental PHA3180 Tuberculose Immunology, 2012. Sept. 2024  11 granulome bcp plus petit, pas écrit sur la prescription si encerclé de cellules immunitaires tuberculose active, doit le deviner avec le contexte Source : adapté de Kanabus, A. (2017). Information about Tuberculosis. Global Health Education. PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Les mycobactéries 12 lèpre atteint ceux avec profonds déficits immmunitaires  COURS 13 PHA PHA PHM PHA 2121 3180 6513 6110 Infectiologie 1 Infectiologie 3 Aide Soins humanitaire pharmaceutiques avancés 1  14 ÉVOLUTION NATURELLE contracté par voie aérienne, une fois inoculé, peut être en bonne santé, mais éventuellement, peut réactiver Charge bacillaire 103 qté de mycobactéries dans une personne 1011  15 MYCOBACTÉRIE recouverte d'une membrane et d'une paroi cireuse (acide mycolique) pour se défendre des antibio, très difficile à traverser, donc cible d'attaque de plusieurs rx FreePowerPoint Tem plates  ANTITUBERCULEUX 16 soit moins efficaces ou moins bien tolérés Majeurs Mineurs Etc. Rifamycines: amikacine, moxifloxacine Linezolide rifampicine, rifabutine Amoxicilline/clavulanate Programme d’accès spécial: Meropenem Isoniazide capréomycine, cyclosérine, clofazimine, acide Cotrimoxazole Pyrazinamide para-aminosalicylique, éthionamide, efficacité modeste des B-lactames Éthambutol bédaquiline, delamanid programme d'accès spécial  Amikacin: paroi cireuse = cible de ethambutol pour faire rupture de la membrane ou de la paroi  18 paroi très imperméable bactéries pond rx à l'extérieur, sécrète de l'acidité, environnement anaérobe, mutation dans polymérase, pro-médicament activé par enzyme de la mycobactérie  Antituberculeux Efficacité 19 ASC / CMI Rifamycines Cmax / CMI Isoniazide ASC / CMI maximiser la pénétration, concentration max = le plus important, frappe rapide et forte, plutôt qu'un rx Pyrazinamide ASC / CMI temps-dépendant pour se rendre au site d'action, si rx au bout Ethambutol ASC / CMI de 24h est éliminé = on s'en fout, efficacité repose sur le pic FreePowerPoint Tem plates  20 “ L’efficacité des antituberculeux repose sur le pic. - LE CONFÉRENCIER DU COURS DE TUBERCULOSE ” Concept-clé # 1 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  RIFAMPICINE, RIFADINMD 21 ARN polymérase Concentration dépendant Mutation du gène codant pour la polymérase, 10 7 ou 8 Mycobactéries, tuberculose latente Gram+, incluant Staphylococcus aureus Gram-, Neisseria meningitidis, H. influenzae, Legionella Sécrétions orangées Hypersensibilité urine aussi devient orangée A D Nourriture réduit Cmax de 30% M E Esterases, hydrolyse rx très lipophile, donc chez personne corpulente, insuffisant 600 mg Capsules, suspension magistrale 10 mg/kg, max 600 mg  22 Concept clé #2 La rifampicine est un inducteur FORT de... induction = prend 2 semaines à s'installer CYP 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2E1, 3A4, PGP et UGT FreePowerPoint Temer FreePow plPaoi tenst Tem plates  RIFABUTINE, MYCOBUTINMD 23 en tuberculose latente = pas vrm étudié Idem en tuberculose active = solution de rechange à la rifampicine lorsque contraint par interaction Idem Mycobactéries Sécrétions orangées Neutropénie lorsque concentrations élevées Uvéite A D Pas d’impact de la nourriture M E Gros volume de distribution Substrat CYP3A Capsules, suspension magistrale 5 mg/kg, max 300 mg  24 Rifampicine VS Rifabutine Plus de données d’efficacité Inducteur faible du CYP 3A Plus sécuritaire Pas d’influence de la nourriture Spectre plus large Plus grand volume de distribution Moins de résistance ? Pas de données pour tuberculose latente Moins cher FreePowerPoint Tem plates GESTION DES INTERACTIONS Utiliser la rifabutine Suivi des effets indésirables Selon la balance bénéfices et Attention aux promédicaments! risques Augmenter la dose Sur 2 semaines ? Suivi des du rx qu'on donne avec la rifampicine (ex: somnifère, attend de voir si pt se plaint d'insomnie concentrations rx à index thérapeutique étroit Suivi de l’efficacité Attention aux promédicaments! Et quand on cesse ? Après deux semaines? RIFAMPICIN induction disparait après 2 semaines, pas oublier de diminuer les doses comme avant CYP 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2E1, 3A4 et UGT Immunosuppresseurs, antirétroviraux, antihypertenseurs, anxiolytiques, somnifères, antiplaquettaires et anticoagulants, antiarythmiques, contraceptifs oraux, …  ISONIAZIDE, ISOTAMINEMD 26 Promédicament Enzymes responsables de formation d’acide mycolique Altération de l’enzyme d’activation, 10 6 Mycobacterium tuberculosis, bovis, kansasii Tuberculose latente Hépatotoxicité Neuropathies A D F = 1, à jeun M E Acétylation, filtration Comprimés, sirop 5 mg/kg, max 300 mg  27 élimination par acétylation au foie corps finit par l'oxyder via le 2E1 donner les 2 ensemble, être vigilant pour la santé hépatique NAT2 Diacetylhydrazine AcCoA CoA acétylation = voie privilégiée pour éliminer dans l'urine FreePowerPoint Tem plates  28 Concept clé #3 Le risque d’hépatotoxicité de l’isoniazide augmente avec l’âge. ad 35 ans pas préoccupé à 50 ans, intensifier le suivi FreePowerPoint Temer FreePow plPaoi tenst Tem plates  29 B6 vit B6 = pyridoxine = antidote = coute pas cher = pas toxique, donne supplément pour prévenir neuropathie FreePowerPoint Tem plates  30 ITL – Options thérapeutiques Régime Succès alternative acceptable Isoniazide x 9 mois > 90% Isoniazide x 6 mois 69% Rifampicine x 4 mois moins toxique et tx plus court > 90% pour éviter conversion ITL vers tuberculose active  31 ITL – Options thérapeutiques 2022 Régime Premiers choix Rifampicine x 4 mois Isoniazide + Rifapentine x 3 mois rifapentine = pas commercialisé au Canada, même famille que rifampicine Alternatives Isoniazide x 9 mois  32 Tuberculose active PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  33 ÉVOLUTION NATURELLE Charge bacillaire 103 1011 bcp de mycobactéries Isoniazide sur 1 million de mycobactéries, plusieurs sont résistantes 106 mycobactéries à l'état sauvage peuvent être résistantes Rifampicine associé les 2 107 ou 8  Hôpital Savamal Département d’urgence 34 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Isoniazide 300 mg PO die Rifampicine 750 mg PO die Ethambutol 1200 mg PO die Pyrazinamide 1500 mg PO die Vitamine B6 25 mg PO die isolement respiratoire pour éviter transmission Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  infection des poumons 35 Diagnostic ▶ À lire ▶ Guide d’intervention pour la TB, section 4.2.1 ▶ Faits saillants ▶ Le diagnostic différentiel est difficile à faire s’il est basé uniquement sur la symptomatologie. ▶ Dissémination aux sites extrapulmonaires tuberculose du rein, de l'oeil vient avec la fièvre peut être pneumonie PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  36 frottis en mauve à la microscopie, s'il y en a = veut pas dire que a la tuberculose Diagnostic ▶ À lire ▶ Guide d’intervention pas du sang, crachat (expectorations, pas salive) pour la TB, sections 4.2.2 et 4.2.3 ▶ Faits saillants ▶ Les délais pour la culture et les tests de sensibilité vont de 1 à 8 semaines tx commencé quand on a une suspicion, car prend des semaines avant d'avoir rsultat culture PHA3180 Tuberculose demi-lune, cavité avec du liquide, pneumonie cavitaire, collection ressemble à une culture de champignon Sept. quand2024 pousse, de mycobactéries, tx plus long, pt à risque de décès gold standard, seul test qui permet d'être certain que a tuberculose, 8 semaines avant que pousse  Hôpital Savamal Département d’urgence 37 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die Légère fièvre Rifampicine 750 mg PO die Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die FSC Leucocytes (lymphocytes) Pyrazinamide 1500 mg PO die augmentés Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie suggestive avec infiltrats dans les segments apicaux postérieurs, pas de cavités Un frottis des expectorations positif pour BAAR qq heures à qq jours bacilles à alcoho résistants VIH- Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  PYRAZINAMIDE, TEBRAZIDMD 38 pas pour tuberculose latente Promédicament Membrane cellulaire Réduction de l’affinité de la pyrazinamidase enzyme qui active le rx dans mycobactérie Mycobacterium tuberculosis le plus hépatotoxique de tous les rx présentés Hépatotoxicité si acide urique pas augmentée = pas observant Hyperuricémie Se concentre dans l’épithelium pulmonaire A D Métabolisme hépatique M E 20-25 mg/kg, max 2 g Comprimés, suspension magistrale  ÉTHAMBUTOL, ETIBIMD 39 agit sur l' Enzyme pour fabrication de la membrane cellulaire Mutation du gène codant pour l’enzyme Mycobacterium tuberculosis, avium et kansasii Acuité visuelle A D Élimination rénale M E 15-20 mg/kg, max 1,6 g Comprimés, suspension magistrale  40 TB active – Objectifs de traitement 1. Obtenir une guérison permanente de la maladie… 2. tout en évitant l’apparition d’une résistance médicamenteuse et … explique pourquoi associe 2 rx 3. de stopper la transmission de l’infection. PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  41 TB active – Schéma standard ▶ À lire pyrazinamide = fait plus rien ▶ Guide d’intervention pour la tuberculose, section 4.3 ▶ Faits saillants fonctionne mais prend du temps, mais quand combine 3 rx = raccourcit à 6 mois la durée du tx ▶ Les durées proposées sont des minimums donne 4e rx (éthambutol) pour être sur que souche pleinement sensible aux 3 autres rx ad résultats de culture pourrait décider de pas donner éthambutol si sur de ton affaire ( au Nunavik = souche résistante à la rifampicine ▶ Le nombre de doses et isoniazide = vrm rare compte plus que la durée. nbre de doses = plus important que le 6 mois, si oublie 1 dose, la reprend à la fin garde tx ad 9 mois, 1 an voire 2 ans = si a bcp bcp de mycobactéries Source: Guide d'intervention pour la tuberculose – Édition 2017 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  42 “ La thérapie intermittente se fait en TOD. - LE CONFÉRENCIER DU COURS DE TUBERCULOSE ” thérapie obersvée directement: patient se présente pour chaque dose devant pharmacien ou autre professionnel, soutien pour prendre rx, impose de le prendre devant qqun pour documenter au Canada Concept-clé # 4 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  43 retenir jaune pour l'exam TB active – Schéma standard ▶ À lire ▶ Guide d’intervention pour la tuberculose, section 4.3 ▶ Faits saillants ▶ Doser selon le poids réel, sauf si obèse pour INH, PZA et EMB bonds de 5 = facile à se rappeler Source: Guide d'intervention pour la tuberculose – Édition 2017 doses plus élevées chez les enfants! pu 600 mg max pour rifampicine PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  44 TB active – Schéma standard À lire Guide d’intervention pour la tuberculose, section 4.3 Faits saillants Doser selon le poids réel, sauf si obèse pour INH, PZA et EMB Respecter la dose maximale Source: Guide d'intervention pour la tuberculose – Édition 2017 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 45 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die Légère fièvre Rifampicine 750 mg PO die Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die FSC Leucocytes (lymphocytes) Pyrazinamide 1500 mg PO die augmentés Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie suggestive avec infiltrats dans les segments apicaux recrudescence fréquente chez toxicomanes postérieurs, pas de cavités Un frottis des expectorations positif pour BAAR 5’10", 68 kg VIH- Allergie à la pénicilline Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam au besoin Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 46 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Poids idéal 73 kg Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère fièvre Rifampicine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg FSC Leucocytes (lymphocytes) Pyrazinamide 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie suggestive avec infiltrats dans les segments apicaux personne obèse? non, donc utilise poids réel (et non le poids idéal) max 300 mg/jour = plus que ça, toxique postérieurs, pas de cavités calcul tes doses en mg/kg pour voir si dans les doses normales B6 pour neuropathie, pas obligatoire chez personnes en bonne santé sans facteurs de risque Un frottis des expectorations positif pour BAAR 5’10", 68 kg Allergie à la pénicilline VIH- Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam « au besoin » Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 47 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Poids idéal 73 kg Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère fièvre Dossier patient: M. XYZ – 38 ans Rifampicine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg Isoniazide 300 mg PO DIE FSC Leucocytes 750 Rifampicine (lymphocytes) mg PO DIE Pyrazinamide 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés Ethambutol 1200 mg PO DIE Pyrazinamid suggestive 1500 mg avec PO DIE Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie Pyridoxine infiltrats dans les 25 mg PO segments DIE apicaux Minis Flurazepam postérieurs, pas de30 mg cavitésPO HS prn Acetaminop 650 mg PO Q4-6h prn Un frottis des expectorations positif pour BAAR 5’10", 68 kg Allergie à la pénicilline VIH- Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam « au besoin » Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 48 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Poids idéal 73 kg Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère fièvre Dossier patient: M. XYZ – 38 ans Rifampicine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg Isoniazide 300 mg PO DIE FSC Leucocytes 750 Rifampicine (lymphocytes) mg PO DIE Pyrazinamide 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés Ethambutol 1200 mg PO DIE Pyrazinamid suggestive 1500 mg avec PO DIE Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie ** Pop-up ** Pyridoxine 25 mg PO infiltrats dans les segments DIE apicaux 2 semaines pour penser à ça, induction plus forte que l'inhibition de l'isoniazide, donc va diminuer Interactions flurazepam après 2 semaines Flurazepam postérieurs, 30 mg cavitésPO pasFlurazepam de HS prn isoniazide = inhibiteur faible/modéré du 3A4 = instantané + RMP iso et rifam = un augmente l'hépatoxicité de l'autre, mais oui on fait ça Acetaminop 650 mg PO Q4-6h prn Flurazepam +positif Un frottis des expectorations INH pour BAAR INH + PZA 5’10", 68 kg Allergie à la pénicilline INH + RMP VIH- Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Cliquez ici! ESCAPE Flurazépam « au besoin » Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 49 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Poids idéal 73 kg Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère fièvre Dossier patient: M. XYZ – 38 ans Rifampicine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg Isoniazide 300 mg PO DIE FSC Leucocytes 750 Rifampicine (lymphocytes) mg PO DIE Pyrazinamide 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés Ethambutol 1200 mg PO DIE Pyrazinamid suggestive 1500 mg avec PO DIE Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie Pyridoxine infiltrats dans les 25 mg PO segments DIE apicaux Mini Flurazepam postérieurs, 30 mg pas de cavitésPO HS prn Acetaminop 650 mg PO Q4-6h prn UnLorazepam frottis des expectorations 1-2 mg PO positif HS prn pour BAAR 5’10", 68 kg benzo ami des pharmaciens, car pas métabolisé, donc pas d'interactions Allergie à la pénicilline VIH- Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam « au besoin » Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Département d’urgence 50 M. XYZ – 39 ans Chambre d’isolation respiratoire Chambre 39 Poids idéal 73 kg Toux et hémoptysies x 3 semaines Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère fièvre Dossier patient: M. XYZ – 38 ans Rifampicine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg Isoniazide 300 mg PO DIE FSC Leucocytes 750 Rifampicine (lymphocytes) mg PO DIE Pyrazinamide 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés Ethambutol 1200 mg PO DIE Pyrazinamid suggestive 1500 mg avec PO DIE Vitamine B6 25 mg PO die Radiographie Pyridoxine infiltrats dans les 25 mg PO segments DIE apicaux Flurazepam postérieurs, 30 mg pas de cavitésPO HS prn Acetaminop 650 mg PO Q4-6h prn UnLorazepam frottis des expectorations 1-2 mg PO positif HS prn 5’10", 68 kg pour BAAR Allergie à la pénicilline VIH- Alcool 5-8 consommations par jour Utilisateur de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam « au besoin » Dr. Jean Longtin 122222 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  51 A parte  Risque de contagion lors  Mesures de protection d’une entrevue  NOUS → N95 Patient filtrer l'air  0 à 2 semaines? est-ce que sent le parfum? si oui, change de grandeur filtre étanche autour de bouche et nez (N-95), écran pour doit raser sa barbe pour pas que l'air passe éviter que quand tousse,  se projette dans l'air, masque chirurgical rôle d'écran   Pas de BCG risque de contagion diminue bcp quand traité, pu transmissible quand a pu de symptômes et que 3 frottis négatifs et arrive généralement 2 semaines plus tard PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  52 TB active – Conseils  À lire  Guide d’apprentissage  Faits saillants prévoir bcp de temps  Beaucoup de médicaments en même temps 4 rx à conseiller  Calendrier complexe  Beaucoup de toxicités possibles PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  53 TB active – Effets secondaires  À lire  Faits saillants  Guide d’intervention pour la TB, sections 4.3.8 et 5.4.4. rash nausée: peut pas en prendre 1 le matin,1 le midi et 1 le souper = doit maximiser le pic de concentration hépatotoxicité PHA3180 Tuberculose aspect visuelle quand concentrations très élevées Sept. 2024 urine orangée  doit savoir reconnaitre hépatotoxicité!! HÉPATOTOXICITÉ 54 Nausée Inappétence Sx Coloration foncée de l’urine Ictère scéral, jaunisse Douleur abdominale quadrant supérieur droit Selles pâles Moins de 3 fois AST 3 à 5 fois réflexion plus approfondie ALT Plus de 5 fois agir tout de suite, symptômes ou pas si pt a commencé rx hépatotoxique, augmente niveau de suspension. peut demander labo d'enzymes hépatiques, si augmente de plus de 3 fois la normale FreePowerPoint Tem plates  55 Concept clé #5 Lorsqu’on soupçonne une hépatite médicamenteuse, il faut agir immédiatement. risque d'hépatite fulminante FreePowerPoint Temer FreePow plPaoi tenst Tem plates recommencer rx en ordre croissant d'hépatotoxicité: 1. rifampicine, 2. isoniazide, et si ce passe bien = coupable est la pyrazinamide. on ne donnera pu jamais ce rx 56 on peut guérir de la tuberculose active! AST PYRAZINAMIDE ETHAMBUTOL Alcool RIFAMPICINE ALT MOXIFLOXACINE Médicaments ISONIAZIDE ISONIAZIDE SYMPTÔMES RIFAMPICINE AMIKACIN VHA, VHB, VHC hépatite virale? pas hépatotoxiques pendant 2 semaines, être patient, attendre que enzymes se calment avant de réintroduire cesser rx hépatotoxique (1. pyrazinamide, 2. isoniazide. rifampicine = très peu hépatotoxique, mais le cesser. commence d'autres rx pour remplacer les hépatotoxiques, car juste 1 rx = pas efficace FreePowerPoint Tem plates  MOXIFLOXACINE, AVELOXMD 57 une des meilleures alternatives Gyrase de l’ADN mycobactérien molécule en remplacement de l'agent avec résistance Mutation de la gyrase Bactéries aérobes, gram négatifs Mycobactéries Prolongation de l’intervalle QT Rupture des tendons A D Chélation par les cations M E Conjugaison Comprimés, solution injectable 400 mg  AMIKACINE, AMIKINMD 58 aminosine qu'on préfère au Canada Liaison aux ribosomes Mutation des gènes codant pour les protéines du ribosome Gram négatifs, mycobactéries Néphrotoxicité Toxicité auditive Faible distribution A D Élimination rénale M E 15 mg/kg IV surtout au Canada Solution injectable IV ou IM  59 TB active - Suivi  À lire  Guide d’intervention pour la tuberculose, section 6.3  Faits saillants  3 frottis négatifs avant de lever l’isolement respiratoire  Suivi die durant l’hospitalisation, hebdomadaire en début de thérapie à domicile, jusqu’à q1mois vers la fin bilan sanguin die PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  Hôpital Savamal Hôpital Savamal – Prescription externe d’urgence Département 60 M. XYZ – 39 ans M. XYZ respiratoire Chambre d’isolation Chambre 39 Poids idéal 73 kg Isoniazide 300 mg die x 1 semaine Toux et hémoptysies x 3 semaines Rifampicine 750 mg die x 1 semaine Isoniazide 300 mg PO die 4,4 mg/kg - Max Légère Dossier fièvre patient: M. XYZ – 38 ans Pyrazinamide 1500 mgRifampicine die x 1 semaine 750 mg PO die 11 mg/kg Perte de poids manifeste Ethambutol 1200 mg PO die 17,6 mg/kg Isoniazide puis 300 mg PO DIE FSC Leucocytes 750 Rifampicine (lymphocytes) mg POdépasse DIE Pyrazinamide 300 mg de isoniazide, car 3 fois par semaine 1500 mg PO die 22,1 mg/kg augmentés EthambutolIsoniazide1200 mg PO 600 DIE mg 3 fois par semaine PyrazinamidRifampicine Radiographie 1500 mg avec suggestive DIE mg 3 Vitamine PO 750 fois par semaine B6 25 mg PO die Pyridoxine infiltrats dans Xles425 mg PO mois segments DIE apicaux Flurazepam postérieurs, pas de30 mg cavitésPO HS prn Acetaminop 650 mg B6 Vitamine PO 25Q4-6h mg prn die UnLorazepam frottis des expectorations pour1-2 la mgdurée positif PO deHS prise prn d’INH 5’10", 68 kg pour BAAR Allergie à la pénicilline Alcool 5-8 consommations par jour VIH- Donner les antituberculeux en Utilisateur TOD de drogues injectables occasionnel (héroïne) Flurazépam « au besoin » K doit regarder patient à chaque fois CODE 2 Dr. Jean que prend Longtin dose pour assurer bonne122222 adhésion et tolérabilité programme de gratuité du gouvernement, même si assurance privée PHA3180 Tuberculose Dr Jean Longtin 122222 Sept. 2024  61 “ La médication pour le traitement et la prévention de la tuberculose est GRATUITE. - LE CONFÉRENCIER DU COURS DE TUBERCULOSE ” tuberculose = seule maladie à tx obligatoire au Québec (mais pas la latente) Concept-clé # 7 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  62 “ La TB active est une maladie à traitement obligatoire. - LE CONFÉRENCIER DU COURS DE TUBERCULOSE ” Concept-clé # 6 PHA3180 Tuberculose Sept. 2024  63 TB active - Adhésion  À lire  Guide d’intervention pour la tuberculose, sections 2.1, 2.4, 6.4  Faits saillants  Tous les moyens sont bons pour améliorer l’adhésion. PHA3180 Tuberculose Sept. 2024 POPULATIONS SPÉCIALES 64 chez enfants en mg/kg Doses PLUS ÉLEVÉES Toxicité visuelle ? plus difficle à monitorer chez jeunes enfants, éviter aminoside et éthambutol chez eux Toxicité auditive ? attention chez personnes âgées FreePowerPoint Tem plates POPULATIONS SPÉCIALES 65 Hépatotoxicité Neuropathies… B6 presqu' obligatoire en gériatrie FreePowerPoint Tem plates POPULATIONS SPÉCIALES 66 plus susceptible de se produire en grossesse Hépatotoxicité Neuropathies… B6 Vitamine K donne supplément de vit K à la mère et au bébé en contexte péri-accouchement ø amikacine risque de toxicité trop grand FreePowerPoint Tem plates POPULATIONS SPÉCIALES 67 } on baisse jamais les doses, on augmente l'intervalle = ex: 3 fois/semaine Éthambutol Pyrazinamide 3 fois par semaine Amikacine Pyrazinamide ? peser risques/bénéfices Isoniazide ? FreePowerPoint Tem plates  68 Examen  Un cas, à vous de trouver les erreurs  Tuberculose latente ou tuberculose active? deviner à partir du contexte, en général = explicite  Savoir calculer les doses faire GA  Aspects pratiques pas besoin de savoir nom de l'enzyme qui cause résistance PHA3180 Tuberculose Sept. 2024