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EZZAHIDY Moncif Master 2 « Ingénierie de la Métrologie et la Qualité » Faculté des Sciences Semlalia Soutenu le 20 Juillet 2024 EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIEN...

EZZAHIDY Moncif Master 2 « Ingénierie de la Métrologie et la Qualité » Faculté des Sciences Semlalia Soutenu le 20 Juillet 2024 EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT SELON LE REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE DU MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE V2-2016 CAS DE SERVICE DE PEDIATRIE B Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI - Marrakech Avenue Ibn Sina Amerchich BP 2360 Marrakech Encadrants : BELKOURI Morad, CHU Mohammed VI Marrakech, Chef de service de Qualité, certification et gestion de risque (encadrant professionnel) SEDKI Azeddine, Faculté des Sciences Semlalia Marrakech, Professeur de Ecotoxicologie humaine (encadrant pédagogique) Membres du Jury Pr. EL HACHIMI Youssef : Professeur de biologie , Faculté des sciences et techniques Marrakech. M. SALMI Mustapha : Manager & Consultant , Angelus Quality Management.  Dédicaces Je me dévoue avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours, qui ont su me hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec amour, respect et gratitude que Je dédie ce travail … À Dieu Merci de m’avoir donné la vie et d’y veiller. Sans vous je ne saura pas comment réaliser ce travail. Tous les mots sont trop petits pour vous rendre hommage. Mais tant que nous vivrons, nous ne cesserons de vous rendre grâce et de faire du bien à l’humanité toute entière car vous dites dans le Saint coran : « Celui qui fait un atome de bien le verra. » Et « Celui qui fait un atome de mal le verra aussi. » À la mémoire de ma mère, Laila Dont l'amour et le soutien continuent de m'inspirer chaque jour et chaque moment, que son âme repose en paix, Amen. À ma famille, Merci pour tous vos efforts consentis pour ma réussite. Les mots me manquent pour exprimer toutes mes gratitudes et mes reconnaissances pour tout ce que vous avez fait pour moi. Trouvez dans ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de notre indéfectible attachement filial. À mes collègues Au souvenir des expériences partagées ensemble durant 2 années. Pour leur aide, collaboration, esprit de groupe et pour le maintien d’un climat agréable, et parce qu’ils ont rendus ces années agréables afin d’aller plus loin dans ma vie active. À Tous ceux qui nous sont chers, qu’ils trouvent ici l’expression de mes profondes gratitudes et de mes chaleureux respects. Merci à Tous et à Toute I  Remerciements Ce travail a été réalisé grâce à l’accompagnement, efforts et encouragements de plusieurs personnes soit de près soit de loin, auxquelles nous sommes énormément reconnaissants. Nos remerciements sont adresses particulièrement : Au Doyen de la Faculté des Sciences Semlalia Marrakech : Mr. El Mouden El Hassan J’exprime mes vifs remerciements pour l’intérêt que vous avez manifesté pour notre formation. À Notre coordinateur de filière : Pr. Baçaoui Abdelaziz Je vous exprime ma gratitude et reconnaissance pour l’intérêt que vous avez manifesté à l’égard de notre formation, ainsi que pour vos conseils avisés, votre expertise a été essentiel pour la réalisation de ce projet, et je vous en suis profondément reconnaissant. À Mon encadrant professionnel de PFE : Mr. BELKOURI Morad J’ai eu le grand plaisir de travailler sous votre direction, merci de trouver auprès de vous le conseiller et le guide qui m’a reçu en toute circonstance avec sympathie, sourire et bienveillance. Veuillez, trouver dans ce modeste travail l'expression de mes hautes considérations, de mes sincères reconnaissances et de mon profond respect. À Mon encadrant pédagogique de PFE : Pr. SEDKI Azeddine Votre aide a été sans pareil dans la réalisation de ce travail. Je tiens à vous remercier profondément pour tout le temps que vous avez accordé pour ce travail, votre disponibilité, gentillesse, vos encouragements. Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements. AUX Membres de jury Nous vous remercions de nous avoir honoré par votre présence, vous avez accepté aimablement d’être jury de notre travail de fin d’étude. Cet honneur nous touche infiniment veuillez trouver ici l’expression de notre profonde et respectueuse gratitude. II  Résumé Ce projet de fin d’études évalue la qualité des soins au service de pédiatrie B du CHU Mohammed VI de Marrakech, selon le référentiel d’accréditation hospitalière V2-2016 du Ministère de la Santé. Après la contextualisation, nous avons déployé la démarche utilisée et mis en œuvre les actions nécessaires. Le projet a permis une analyse exhaustive des pratiques de soins et la mise en place d’un plan d’action pour une amélioration continue. Les résultats ont révélé plusieurs écarts nécessitant des actions d’amélioration dans les divers chapitres du référentiel. En somme, ce projet démontre que l'accréditation est un outil essentiel pour établir des standards élevés et assurer une prise en charge optimale dans les établissements de santé, tout en soulignant l’importance d’une approche systématique et collaborative pour garantir des soins de qualité et sécurisés. Cela renforce la confiance des patients et améliore les performances des services de santé. III  Abstract This final project evaluates the quality of care in the Pediatrics B department at CHU Mohammed VI in Marrakech, according to the hospital accreditation framework V2- 2016 from the Ministry of Health. After contextualization, we deployed the methodology and implemented the necessary actions. The project allowed for an exhaustive analysis of care practices and the implementation of an action plan for continuous improvement. The results revealed several gaps requiring improvement actions in various chapters of the framework. Overall, this project demonstrates that accreditation is an essential tool for establishing high standards and ensuring optimal patient care in healthcare institutions, while emphasizing the importance of a systematic and collaborative approach to guarantee quality and safe care. This not only reinforces patient trust but also improves the performance of health services. IV  Liste des figures FIGURE 1 : LA METHODE QQOQCP......................................................................................... 3 FIGURE 2 : LA METHODE PDCA APPLIQUEE AU PFE................................................................. 4 FIGURE 3 : LES CHIFFRES CLES DE CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH, 2022........................ 6 FIGURE 4 : ORGANIGRAMME DE LA DIRECTION GENERALE DE CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH................................................................................................................... 7 FIGURE 5 : ORGANIGRAMME DE SERVICE DE PEDIATRIE B DE CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH................................................................................................................... 8 FIGURE 6: LES AVANTAGES DU REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE DANS LE MANAGEMENT DE LA QUALITE EN ETABLISSEMENTS DE SOINS DE SANTE............................ 11 FIGURE 7 : DESCRIPTION DES CHAPITRES DU REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE DU MS MAROCAINE.............................................................................................................12 FIGURE 8 : LA DEMARCHE D’ACCREDITATION SELON LE REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE.................................................................................................................13 FIGURE 9 : EXEMPLE D’ADAPTATION DU REFERENTIEL AU CONTEXTE DE L’ETUDE......................14 FIGURE 10 : LA METHODE DMAIC APPLIQUEE A LA DEMARCHE DE L’AUTOEVALUATION DANS LE CADRE DU REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE DU MINISTERE DE LA SANTE.......16 FIGURE 11 : TAUX DE CONFORMITE DES CRITERES DU REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE V02-2016 DU SERVICE DE PEDIATRIE B DE CHU MOHAMMED VI.................18 FIGURE 12 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 1 : MANAGEMENT DE L’ETABLISSEMENT.........18 FIGURE 13 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 3 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT..................19 FIGURE 14 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 2 : DROITS DU PATIENT ET SA FAMILLE...........19 FIGURE 15 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 5 : GESTION DES MEDICAMENTS....................19 FIGURE 16: TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 4 : DOSSIER DU PATIENT................................19 FIGURE 17 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 7 : GESTION DES EQUIPEMENTS ET DISPOSITIFS MEDICAUX......................................................................................................................20 FIGURE 18 : TAUX DE CONFORMITE DU CHAPITRE 6 : HYGIENE, SECURITE ET ENVIRONNEMENT..20 FIGURE 19 : MATRICE DE FAISABILITE ET IMPACTE...................................................................21 FIGURE 20 : TAUX DE CONFORMITE APRES LE PLAN D'ACTION PRIORITAIRE...............................27 VI  Liste des tableaux TABLEAU 1 : REPARTITION DU PERSONNEL DU CHU MOHAMMED VI DE MARRAKECH PAR CORPS AU 2023.......................................................................................................................... 6 TABLEAU 2 : REPARTITION DU PERSONNEL DU SERVICE DE PEDIATRIE B PAR CORPS AU 2024.... 8 TABLEAU 3 : CAPACITES ET RESSOURCES DU SERVICE DE PEDIATRIE B.................................... 8 TABLEAU 4 : COMPARAISON DES CHAPITRES DU REFERENTIEL DE LA FRANCE AVEC CEUX DU REFERENTIEL MAROCAIN.................................................................................................. 9 TABLEAU 5 : GRILLE D’EVALUATION ADOPTEE DANS L’AUTO-EVALUATION DU REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE DU MS MAROCAINE.......................................................15 TABLEAU 6 : RESULTATS DE L’AUTO-EVALUATION DU SERVICE DE PEDIATRIE B DE CHU MOHAMMED VI SELON LE REFERENTIEL D’ACCREDITATION HOSPITALIERE V02-2016..........17 TABLEAU 7 : EN-TETE DES PAGES DES DOCUMENTS.................................................................26 TABLEAU 8 : TABLEAU D'APPROBATION DES PROCEDURES.......................................................26 TABLEAU 9 : TABLEAU D'HISTORIQUE DES MODIFICATIONS.......................................................26 TABLEAU 10 : TABLEAU DES REFERENCES..............................................................................26 TABLEAU 11 : TAUX DE CONFORMITE APRES LE PLAN D'ACTION PRIORITAIRE.............................27 VI  Liste des Annexes ANNEXE 1 : EXTRAIT DU REFERENTIEL D'ACCREDITATION HOSPITALIERE V02-2016...................30 ANNEXE 2 : CALENDRIER DU PFE...........................................................................................31 ANNEXE 3 : GRILLE D'AUTO-EVALUATION UTILISEE (SANS REMPLISSAGE A DEFAUT DE CONFIDENTIALITE)...........................................................................................................33 ANNEXE 4 : FORMULAIRE DE SATISFACTION DU PATIENT...........................................................34 ANNEXE 5 : EXTRAIT DU LIVRET D’ACCUEIL.............................................................................34 ANNEXE 6 : FORMULAIRE DE TRAÇABILITE DU CHARIOT D'URGENCE.........................................36 ANNEXE 7 : FORMULAIRE DE TRAÇABILITE DES PRODUITS PHARMACEUTIQUES.........................37 ANNEXE 8 : FORMULAIRE DE DECLARATION D'UNE ERREUR MEDICAMENTEUSE.........................38 ANNEXE 9 : FORMULAIRE DE DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES...........................39 ANNEXE 10 : FORMULAIRE DE GESTION D'ISOLEMENT DES PATIENTS.........................................40 ANNEXE 11 : PROCEDURE D'ADMISSION AU SERVICE PEDIATRIE B............................................41 ANNEXE 12 : PROCEDURE D'ADMISSION AU SERVICE PEDIATRIE...............................................46 ANNEXE 13: EXTRAIT DE GUIDE DES SOINS..............................................................................51 ANNEXE 14: FORMULAIRE DE PLAN DE SOIN INFIRMIER............................................................54 ANNEXE 15 : CONSENTEMENT EN VUE D'UN ACTE MEDICALE....................................................55 ANNEXE 16: INSTRUCTIONS DE STOCKAGE ET DE RECONSTITUTION DES MEDICAMENTS.............57 ANNEXE 17 : PROCEDURE DE RECUPERATION ET D’ELIMINATION DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX NON UTILISES OU PERIMES............................................................59 ANNEXE 18: MODE OPERATOIRE DU PORT DES GANTS.............................................................64 ANNEXE 19: MODE OPERATOIRE DU PORT DU MASQUE.............................................................65 ANNEXE 20 : PROCEDURE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES.........................66 ANNEXE 21 : INSTRUCTIONS D'UTILISATION DES ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS.................71 ANNEXE 22 : FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG................72 ANNEXE 23: FORMULAIRE DE NOTIFICATION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL..................................73 ANNEXE 24 : PROCEDURE DE CIRCUIT DU LINGE......................................................................77 ANNEXE 25 : ANALYSE DES MODES DE DEFAILLANCES, DE LEURS EFFETS ET DE LEURS CRITICITES DES EQUIPEMENTS MEDICALES DU SERVICE PEDIATRIE B..................................................80 ANNEXE 26 : PLANNING DE MAINTENANCE PREVENTIVE DES EQUIPEMENTS MEDICAUX DU SERVICE DE PEDIATRIE B..............................................................................................................85 ANNEXE 27 : FORMULAIRE DE SUIVI D’UTILISATION DES EQUIPEMENTS MEDICAUX......................86 VII  Table des matières INTRODUCTION................................................................................................................... 1 CHAPITRE I : CONTEXTE ET PRESENATION DU PROJET............................................... 2 I. Présentation générale........................................................................................................... 2 II. Objectifs du projet.................................................................................................................. 2 III. Portée du projet.................................................................................................................. 2 IV. Contraintes et Hypothèses.............................................................................................. 3 V. Méthodologie........................................................................................................................... 3 VI. Calendrier............................................................................................................................. 4 CHAPITRE II : PRESENTATION DE L’ORGANISME D’ACCUEIL....................................... 5 I. CHU Mohammed VI de Marrakech..................................................................................... 5 II. Missions de CHU Mohammed VI de Marrakech............................................................. 5 III. Composition......................................................................................................................... 5 IV. Chiffres Clés :...................................................................................................................... 6 V. Ressources Humaines.......................................................................................................... 6 VI. Présentation du service de Pédiatrie B........................................................................ 7 CHAPITRE III : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE....................................................................... 9 I. L’initiative mondiale de l’accréditation hospitalière..................................................... 9 II. Le management de la qualité et le Référentiel d’accréditation hospitalière......... 10 III. Démarche d’accréditation hospitalière....................................................................... 13 CHAPITRE III : DEMARCHE D’AUTO-EVALUATION.........................................................14 I. Objectif................................................................................................................................... 14 II. Préparation de l’auto-évaluation................................................................................... 14 III. Déroulement de l’auto-évaluation............................................................................. 14 CHAPITRE IV : RESULTATS ET INTERPRETATION..........................................................17 I. Taux de Conformité............................................................................................................ 17 II. Résultats de l’auto-évaluation........................................................................................ 17 CHAPITRE V : ACTIONS MISES EN PLACE......................................................................21 I. Priorisation des actions :................................................................................................. 21 II. Les actions mises en place............................................................................................. 21 III. Gestion des informations documentée................................................................... 25 Conclusion..........................................................................................................................28 Références bibliographiques............................................................................................29 VIII  Liste des Abréviation DPF : Droits du Patient et sa Famille DPA : Dossier du Patient EPI : Equipements de protection individuelle FT : Fiche Technique GDM : Gestion des Dispositifs Médicaux GME : Gestion des Médicaments HAS : Haute Autorité de Santé HME : Hôpital Mère et Enfant HSE : Hygiène Sécurité et Environnement IAS : Infections Associées aux Soins INS : Instruction MO : Mode Opératoire PB : Pédiatrie B PEC : Prise en Charge PFE : Projet de Fin d'Études PR : Procédure SMQ : Système de management de la qualité XI  INTRODUCTION Le secteur de la santé par son caractère universel, constitue un socle primordial dans le développement socio-économique de chaque pays, indubitablement, ce secteur critique englobe une variété de prestations allant du préventif jusqu’au curatif. La demande sur ce paquet de prestations ne cesse de se croitre et les exigences des patients augmentent continuellement, ce qui nous incite à nous concentrer sur l'amélioration de la gestion de la qualité de la prise en charge des patients, afin de garantir que tous les patients bénéficient de soins de qualité, répondant ainsi à leurs attentes et besoins croissants. Dans cette perspective, Le référentiel d'accréditation hospitalière élaboré par le ministère de la santé et de la protection sociale constitue une base solide pour évaluer et améliorer la qualité des soins prodigués aux patients. Actuellement en phase de test ce référentiel a été mis à la disposition de certains site pilote pour sa mise en application. Le Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, a été choisi parmi les premiers établissements à déployer ce référentiel aux seins de ses formations hospitalières. L'objectif est de fournir un cadre structuré et rigoureux pour garantir des soins de qualité, répondant ainsi aux exigences des patients et à l'évolution des standards internationaux. Ce travail vise à évaluer la conformité du service de pédiatrie B au niveau du CHU Mohammed VI de Marrakech aux exigences du référentiel d’accréditation hospitalière, ainsi que de proposer et mettre en place des actions d’amélioration pour remédier aux éventuelles non conformités identifiées, afin de satisfaire les standards du référentiel et garantir une qualité optimale des services de soins prodigués. Le présent rapport détaille la méthodologie adoptée pour mener à bien ce projet, il est structuré en cinq chapitres distincts : Chapitre I : Contexte et présentation du projet Chapitre II : Présentation du CHU Mohammed VI - Marrakech et de service Pédiatrie B Chapitre III : Etude Bibliographique Chapitre IV : Démarche d’auto-évaluation Chapitre V : Résultats et actions mises en place Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 1  CHAPITRE I : CONTEXTE ET PRESENATION DU PROJET Ce chapitre présente le contexte général du présent projet de fin d’études, en identifiant les éléments essentiels et en déterminant les bases théoriques et pratiques pour sa réalisation effective. I. Présentation générale Le présent projet de fin d’études s'inscrit dans le cadre de la finalisation de mon cursus académique en master d’ingénierie de la métrologie et la qualité. Il vise à évaluer la qualité de la prise en charge des patients au service de Pédiatrie B du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, selon le référentiel d'accréditation hospitalière Marocain V02-2016 II. Objectifs du projet 1. Objectif Général L'objectif général de ce projet est d'évaluer la qualité de la prise en charge des patients au sein du service de Pédiatrie B du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, conformément au référentiel d'accréditation hospitalière du ministère de la santé marocaine V02-2016 2. Objectifs Spécifiques ✓ Évaluation de la Conformité : Analyser et mesurer la conformité des pratiques actuelles du service de Pédiatrie B par rapport aux standards établis par le référentiel d'accréditation hospitalière. ✓ Identification des Écarts : Identifier les écarts entre les pratiques existantes et les exigences du référentiel, ✓ Mise en Place d'Actions Correctives : Développer des plans d'action pour satisfaire les écarts identifiés et améliorer la qualité des soins fournis. ✓ Mise en place d’un processus d’amélioration continue : Proposer des processus d’amélioration pour assurer le maintien de la conformité et l'amélioration continue de la qualité des soins à long terme. III. Portée du projet Afin de structurer efficacement le projet et garantir une analyse complète, on a utilisé la méthode QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment et Pourquoi), cette méthode permet de décortiquer le sujet en ses composants fondamentales, de faciliter sa compréhension et d’organiser sa mise en œuvre. Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 2  Organisme : CHU Mohammed VI de Marrakech Qui ? Service : Qualité, Certification et Gestion des risques Evaluation de la qualité de la Prise en charge de patient selon le Quoi ? référentiel d'accréditation hospitalière du ministère de la santé marocaine Où ? Service de Pédiatrie B Quand ? Du 01 Février 2024 au 31 Juillet 2024 Utilisation des outils de la qualité pour comparer la Comment ? conformité du service au référentiel Améliorer la qualité des prestations et services de soins Garantir la conformité avec les derniers standards d'accréditation Pourquoi ? Satisfaire les besoins des patients et renforcer leur cnfiance envers le CHU Assurer une amélioration continue des pratiques cliniques Réduire les couts et le temps des inefficacités Figure 1 : La méthode QQOQCP IV. Contraintes et Hypothèses Les principales contraintes sont liées au temps limité ainsi que les ressources humaines (le personnel) et matérielles. La réussite du sujet dépend essentiellement sur l’hypothèse que toutes les données nécessaires sont accessibles V. Méthodologie La méthode choisis c’est la roue de DEMING ou le cycle PDCA, qui consiste à Planifier, Déployer, Contrôler et Agir. Une étape pré-PDCA sera nécessaire pour bien étudier et analyser les pratiques actuelles, le schéma ci-dessous illustre les détails de la démarche effectuée : Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 3  Etudier le référentiel STUDY Adapter le réferentiel au contexte du service de pédiatrie B Réalisation d'une auto-évaluation à l'aide des grilles, entretiens, vérification des ANALYZE preuves, consultation des documents Analyser les résultats de l'état de lieu et determiner les non-conformités - Amélioration continue - Etablissement des basée sur les résultats priorités et les retours - Planification des objectifs ACT PLAN à atteindre - Suivi et évaluation CHECK DO - Mise en œuvre des actions planifiés : Etablissement des continue des actions documents (procédures…) mises en place pour - Animation des Formations et évaluer leur efficacité communication claire pour assurer la bonne mise en place des actions menées Figure 2 : La méthode PDCA appliquée au PFE VI. Calendrier Le tableau dans l’annexe 1 montre la planification du projet ainsi que le calendrier du projet sous format diagramme de Gantt. Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 4  CHAPITRE II : PRESENTATION DE L’ORGANISME D’ACCUEIL I. CHU Mohammed VI de Marrakech Le Centre Hospitalo-Universitaire Mohammed VI est un établissement public doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière, Il est soumis à la tutelle du Ministère de la Santé et la protection sociale. Il a été créé en vertu de la Loi 82.00 promulguée par le Dahir 1.01.206 du 10 Joumada II 1422 (30 août 2001) modifiant et complétant la loi 37.80 relative aux centres hospitaliers1 II. Missions de CHU Mohammed VI de Marrakech ▪ En matière de soins : Le CHU Mohammed VI offre des soins tertiaires, incluant des services médicaux et chirurgicaux courants et spécialisés, en urgence et en activités programmées. ▪ En matière de formation : le CHU collabore avec la Faculté de Médecine et de Pharmacie, les ISPITS, la Faculté des Science et d'autres institutions pour l'enseignement universitaire et postuniversitaire. ▪ En matière de recherche scientifique, d’expertise et d’innovation : le CHU participe à la recherche en santé, réalise des expertises médico-légales, biomédicales et techniques, et soutient l'innovation, servant de référence pour les autorités publiques en recherche clinique. ▪ En matière de santé publique : le CHU promeut la santé, la prévention, et la sécurité sanitaire, met en place des dispositifs de sécurité pour les patients, et organise la régulation des urgences pré-hospitalières et hospitalières. III. Composition Le CHU Mohammed VI se compose de cinq hôpitaux et deux centres dont : ▪ L'Hôpital IBN TOFAIL à vocation médico-chirurgicales d'une capacité de 409 lits. L'Hôpital IBN NAFIS à vocation psychiatrique d'une capacité de 220 lits. L'Hôpital MERE - ENFANT à vocation gynéco-obstétricale et pédiatrique d'une capacité de 247 lits. L'Hôpital ARRAZI à vocation médico-chirurgicales d'une capacité de 586 lits. L’Hôpital d’Oncologie-Hématologie : 136 lits. Le Centre de Recherche Clinique. Le Centre de Médecine Régénérative Autres Composants : Le CHU Mohammed VI dispose de 09 blocs opératoires totalisant 51 salles. Le Centre Hospitalo-Universitaire Mohammed VI est doté de : ✓ 02 Laboratoires d’analyses médicales (Hématologie, Biochimie, Immunologie…) ✓ 01 Laboratoire d’anatomie pathologie et 01 autre du centre de recherche clinique Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 5 IV. Chiffres Clés : 1598 173505 28453 229468 1525475 Capacité Consultations Examens de Interventions Passages en en lits laboratoire externes chirurgicales urgences biologique 85103 65440 133009 326037 17464 Examens de radio Examens Admissions Journées d'hospitalisations Accouchements conventionnels d'imagerie numérique Figure 3 : Les chiffres clés de CHU Mohammed VI de Marrakech, 2022 V. Ressources Humaines Tableau 1 : Répartition du personnel du CHU Mohammed VI de Marrakech par Corps année 2023 Corps Nombre Administratif et technique 388 Médicale 1409 Paramédicale 1588 Total 3385 Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 6  Figure 4 : Organigramme de la Direction Générale de CHU Mohammed VI de Marrakech VI. Présentation du service de Pédiatrie B Le service de Pédiatrie B du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech est une référence d’expertise en soins pédiatriques spécialisés. 1. Spécialités : Ce service assure une prise en charge complète en matière de plusieurs spécialités pédiatriques : ❖ Néphrologie Pédiatrique : les maladies rénales chroniques et aiguës, traitements de dialyse et le suivi post-transplantation. ❖ Urologie Pédiatrique : les infections urinaires récurrentes … ❖ Endocrinologie Pédiatrique : les troubles hormonaux et métaboliques chez les enfants, le diabète juvénile et les retards de croissance ❖ Médecine Interne Pédiatrique : les pathologies systémiques rares et complexes ❖ Gastroentérologie et Hépatologie Pédiatriques : les maladies digestives, hépatiques et nutritionnelles ❖ Endoscopie Pédiatrique : les procédures diagnostiques et thérapeutiques : Fibroscopie, Rectoscopie, Coloscopie… ❖ Rhumatologie Pédiatrique les maladies inflammatoires et auto-immunes. Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 7  2. Ressources Humaines : Tableau 2 : Répartition du personnel duService de Pédiatrie B par Corps au 2024 Corps Nombre Administratif 3 Médicale 16 Paramédicale 18 Total 37 Chef du Service Secrétaire Pr.AIT SAB Iman Infirmière Chef Mme.NABIH Nadia Professeurs Médecins Résidants Infirmiers Diplomés Assistants /Internes d'état Figure 5 : Organigramme de service de Pédiatrie B de CHU Mohammed VI de Marrakech 3. Données Matérielles, Techniques et Statistiques : Capacité en lits 34 lits Salles d’hospitalisation 16 Salle d’Hôpital de Jours 1 Unité d’endoscopie 1 Nombre de patients Hospitalisés (2023) 1944 Consultation HDJ (Mai 2024) 684 Scope/Monitors 3 Seringues Auto-pousseuses 5 Tableau 3 : Capacités et Ressources du Service de Pédiatrie B Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 8  CHAPITRE III : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE I. L’initiative mondiale de l’accréditation hospitalière Dans un monde où la qualité ne devient pas simplement un choix, mais une obligation impérieuse, l'accréditation hospitalière se présente comme un vecteur essentiel qui permet de garantir un niveau des soins de santé de qualité. L'amélioration continue des pratiques médicales et administratives au sein des établissements de soins de santé constitue le cœur des préoccupations des systèmes de santé globaux. Plusieurs pays ont adopté des référentiels spécifiques pour encadrer cette démarche, contribuant à maximiser les standards de qualité et de sécurité des soins. Parmi ces initiatives, celui du Maroc traité dans cette étude et celui de la France élaboré en 2004 par la haute autorité de la santé. ❖ Comparaison entre le référentiel de la HAS et le référentiel du Ministère de la santé Tableau 4 : Comparaison des chapitres du référentiel de la France avec ceux du référentiel marocain Référentiel de la Certification des établissements Titre Référentiel d’accréditation hospitalière de santé pour la qualité des soin Pays France Maroc Version 2024 2016 Prise en charge du patient Chapitre 1 : Management de l’établissement Chapitres Chapitre 1: Le Respect des droits de patient patients Chapitre 2 : Droits du patients et sa famille Prise en compte des besoins Chapitre 3 : Prise en charge du patient et attentes du patient dans la prise en charge Chapitre 4 : Dossier du patient Pertinence des actes, Chapitre 2 : Les coordination des actes Chapitre 5 : Gestion des médicaments équipes de soins Maîtrise des risques, Chapitre 6 : Hygiène, sécurité et évaluation de pratiques environnement Orientation stratégique, Chapitre 3: engagement des patients, Chapitre 7 : Gestion des Equipements et L’établissement gouvernance, travail en dispositifs médicaux équipe, réponse aux risques, amélioration continue Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 9  II. Le management de la qualité et le Référentiel d’accréditation hospitalière La qualité, selon ISO 9000 :2015 se définit comme ‘’l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences’’2,cette notion devient de plus en plus pertinente s’elle rejoint un secteur critique comme celui de la santé, où les exigences sont centrées essentiellement sur le bien être des patients. En effet, la qualité des soins de santé peut être défini comme ‘’l’aptitude des services de santé de fournir des soins de santé fondés sur des données probantes à ceux qui en est besoins (efficaces), de prodiguer des soins de santé sans nuire les personnes à qui les soins sont destinés (sûres) ainsi que fournir des soins qui répondent aux préférences, besoins et valeurs des personnes et que ces soins doivent être opportuns, rapides, économes, équitables et intègres’’3. A cet égard, le management de la qualité dans les établissements de la santé est essentiel premièrement pour assurer la conformité aux normes et réglementations qui garantit la qualité et la sécurité des soins prodigués4, améliorer continuellement les processus et les résultats cliniques5 , augmenter la satisfaction des patients, améliorer l’état de la santé publique mondiale, et améliorer la sécurité des patients par la réduction des erreurs médicales6. Dans cette optique, le référentiel d’accréditation hospitalière élaboré par le ministère de la santé et de la protection sociale du Maroc constitut un outil et un cadre normatif qui détaille les critères et les exigences (Page de couverture et un exemple de critères du référentiel, Annexe 2) à satisfaire par les établissements de santé pour s’assurer de la qualité des soins prodigués, ainsi d’améliorer continuellement et / ou maintenir ce niveau. Ce référentiel est conçu pour guider les établissements dans l'évaluation et l'optimisation de leurs pratiques cliniques et organisationnelles ainsi de les standardisés. Le référentiel offre base solide pour le management de la qualité de l’établissement, et cela s’aligne avec les sept principes de management de la qualité selon ISO 9001 version 2015 : Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 10  Le référentiel met le doigt sur l'expérience et la satisfaction des patients, à travers l’identification de Orientation client ces propres besoins et attentes et que ces besoins sont au cœur du processus de soins, impliquant ainsi le patient dans leur prise en charge. Il encourage le leadership au sein les établissements de santé, et cela se voit quand les dirigeants s’engagent à instaurer une Leadership culture de qualité et de sécurité au sein de l’établissement et la mise en place de tous les ressources, politiques et stratégies nécessaires pour l’atteinte d’un niveau de qualité satisfaisant. Il favorise l'implication active de tous les professionnels de santé dans l'évaluation de la qualité Implication des des soins ainsi que leur participation à l'amélioration professionnels de celle-ci. De plus, le référentiel encourage chaque membre à se sentir responsable de la qualité des soins prodigués. Le référentiel permet une évaluation minutieuse des pratiques de soins, assurant ainsi une amélioration continue des processus internes et de la qualité des résultats, puisque les critères définis par le référentiel L’amélioration Continu incitent les établissements à rester à jours sur les dernières pratiques et standards de soins, sans négliger l’intérêt d’identifier perpétuellement les domaines nécessitant une amélioration et / ou intervention corrective Le référentiel assiste les établissements de santé à Approche adopter une approche axée sur les processus, en identifiant premièrement les processus des soins de processus santé, puis , les manager et les améliorer continuellement. Le référentiel promeut l'utilisation rigoureuse de données et Prise de décision d'indicateurs de performance tangibles pour évaluer la qualité des soins, en basant les décisions sur des faits et des analyses fondée sur des approfondies, il permet d'améliorer l'efficacité , la pertinence preuves des soins prodigués et de réduire les variations non justifiées dans les pratiques cliniques. Il favorise la collaboration et la communication entre les différents acteurs du système de santé, y compris les patients, Management des les professionnels de santé, et les responsables Qualité dans les établissements de santé. Cela facilite une prise en charge relations coordonnée et intégrée, répondant ainsi aux besoins et attentes des patients. Figure 6: Les avantages du référentiel d’accréditation hospitalière dans le management de la qualité en établissements de soins de santé Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 11  Autres avantages : Reconnaissance et crédibilité : L’accréditation à ce référentiel est une preuve de reconnaissance et de crédibilité, tant au niveau national qu'international. Elle montre clairement de l'engagement de l'établissement à fournir des soins de qualité et à respecter les standards les plus exigeants de santé L’auto-évaluation et à l'auto amélioration : Le référentiel favorise l’auto-évaluation qui permette aux établissements de réaliser leurs propres évaluations internes, d'identifier leurs points faibles et de mettre en place des plans d'amélioration avant même l'intervention des experts-visiteurs. Adaptabilité et personnalisation : Le référentiel est modulable et peut être adapté aux différents contextes des établissement de santé en prenant en compte les particularités des structures et de chaque service dans ces structures ainsi que les différents types de populations et modalité de prise en charge, et cela permet une évaluation pertinente et spécifique à chaque contexte. ❖ Présentation des Chapitres du Référentiel d’accréditation hospitalière du Ministère de la santé : Figure 7 : Description des chapitres du référentiel d’accréditation hospitalière du MS Marocaine Nombre Nombre de N Chapitre Abréviation de sous Composants critère chapitre Management de Instances de l’établissement, organisation 1 N/A N/A 9 l’établissement administrative Information et Communication, respect de la Droits du patients et sa 2 DPF 10 31 dignité, respect de l’intimité, consentement famille éclairé Organisation des soins médicaux et infirmiers, 3 Prise en charge du patient PEC 13 58 continuité des soins, Nutrition et urgences Composition du dossier, règles de tenue, 4 Dossier du patient DPA 4 22 archivage, dossier informatisé Stockage, gestion des stocks, distribution, 5 Gestion des médicaments GME 4 13 pharmacovigilance Nettoyage, gestion des déchets, traitement de Hygiène, sécurité et 6 HSE 15 78 l’air, lutte contre les infections, gestion des environnement accidents Gestion des Equipements et 7 GDM 4 12 Maintenance, formation, gestion des risques dispositifs médicaux Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 12  III. Démarche d’accréditation hospitalière 1. Accréditation L'accréditation est un processus par lequel un organisme indépendant évalue et reconnaît officiellement qu'un organisme/institution est capable de réaliser des activités spécifiques. Elle assure la compétence, l'impartialité et la capacité de fournir des services conformes aux exigences.7 2. L’Accréditation Hospitalière L'accréditation hospitalière est une procédure d'évaluation externe et indépendante visant à évaluer et à améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. Elle est réalisée par des professionnels qualifiés selon des critères prédéfinis. 3. Démarche d’Accréditation selon le référentiel : Demande d'entrée dans la procédure d'accréditation Engagement de l'étblissement sur la base d'une demande écrite addressée au ministère de la santé décrivant les activitéset l'organisation générale Envoi du référentiel d'accréditation Le ministère de la santé envoie le référentiel à l'établissement pour procéder à l'auto-évaluation Résultats de l'auto-évaluation L'établissement procéde à l'auto-évaluation et les résultats sont transmises aux experts-visiteurs Equipe de d'expert-visiteurs la visite d'accréditation, cette équipe rédige un rapport détaillé qui comporte la conclusion Conclusion Niveau 4 Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Accrédité Accrédité Accrédité Non avec Accrédité avec suivi sous accrédité mention conditions Figure 8 : La démarche d’accréditation selon le référentiel d’accréditation hospitalière Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 13  CHAPITRE III : DEMARCHE D’AUTO-EVALUATION I. Objectif L’auto-évaluation dans le contexte du référentiel d’accréditation hospitalière est primordiale, il permet de : ✓ Assurer que les pratiques et les procédures de l’établissement / service sont conformes aux critères d’accréditation du référentiel ✓ Identifier les points faibles et les points forts ainsi que les domaines nécessitant une intervention corrective ou une amélioration ✓ Comparer les résultats actuels avec les performances passées et d'évaluer l'impact des initiatives d'amélioration. ✓ Prioriser les non-conformités selon leur impact sur le patient ✓ Déterminer un plan d’amélioration réel selon les besoins de l’établissement/service II. Préparation de l’auto-évaluation L’auto-évaluation a été initiée par une lecture approfondie du référentiel, explication des articles et critères, puis une adaptation des critères selon le contexte du service de pédiatrie B de CHU Mohammed VI de Marrakech, et ceci par une reformulation de quelques critères. Exemple : DPA 4.2 : Le médecin DPA 4.2 le médecin traitant et/ou le chef de traitant et/ ou le chef de service doit être capable service est capable à manuellement ou à travers le système travers un outil HOSIX de Gérer : informatique de Gérer : Les Dossiers des patients les dossiers des patients Les Prescriptions les prescriptions Les résultats d’analyses les résultats d'analyses Figure 9 : Exemple d’adaptation du référentiel au contexte de l’étude III. Déroulement de l’auto-évaluation 1. Matériels et Méthodes Dans le but de réaliser le processus d’auto-évaluation, on a utilisé comme outil des grilles d’évaluation sous la forme ci-dessous : Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 14  Tableau 5 : Grille d’évaluation adoptée dans l’auto-évaluation du référentiel d’accréditation hospitalière du MS Marocaine Chapitre Sous chapitre Auto-évaluation Critère Question Conformité Preuve de conformité Synthèse d’auto-évaluation du sous chapitre Actions d’amélioration Cotation La case de : Conformité se rempli comme suit : ✓ Si le critère est entièrement respecté : Oui Si le critère est partiellement respecté : Partielle + explication ₓSi le critère est non conforme : Non La case de preuve de conformité se remplis avec des preuves tangibles si le critère est conforme ou pour la partie conforme du critère partiellement conforme. L’auto-évaluation a essentiellement basée sur : Des observations aux pratiques au sein du service Entretient avec les professionnels, chacun selon son domaine d’activité Consultation des différents documents (fiches, procédures…) 2. Démarche du diagnostic initiale (Auto-évaluation) : Dans le cadre de notre démarche d'auto-évaluation, nous avons choisi la méthodologie DMAIC pour sa rigueur et son efficacité. Le DMAIC est une méthodologie d'amélioration des processus utilisée dans le management de la qualité, notamment dans les Six Sigma. Elle est composée de cinq phases : Define (Définir), Measure (Mesurer), Analyze (Analyser), Improve (Améliorer) et Control (Contrôler)8. La figure ci-dessous explique la démarche et les étapes de la DMAIC utilisée : 8 George, M. L., Rowlands, D., Price, M., & Maxey, J. (2005). The Lean Six Sigma Pocket Toolbook: A Quick Reference Guide to Nearly 100 Tools for Improving Process Quality, Speed, and Complexity. McGraw-Hill. Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 15  - Objectifs : Définir les objectifs de l'auto-évaluation en lien avec le référentiel d'accréditation hospitalière. - Périmètre : Cadre spatiale : Service Pédiatrie B en collaboration avec le service de qualité, certification et gestion de risque., cadre Temporel : Mars et Avril 2024 - Identifier et engager les parties prenantes clés (direction, personnel, patients). Définir - Déterminer les critères d'évaluation Collecte de Données : Méthodes Qualitatives : Entretien et groupes de discussion, Méthodes Quantitatives : Consultation des documents, statistiques de performance. Outils de Mesure : Utiliser des outils appropriés pour assurer la fiabilité et la validité Mésurer des données (checklists, grilles, questionnaires orales et écrits) Analyse des Données : Utiliser des techniques statistiques et qualitatives pour analyser les données collectées. Identification des écarts par rapport au référentiel, des points forts et des faiblesses. Benchmarking : Comparer les performances avec les standards et les critères du Analyser référentiel. Développer des plans d’action pour adresser les problèmes identifiés et améliorer les performances. Implémenter les actions d'amélioration de manière planifiée et structurée. Former le personnel sur les nouvelles procédures et sensibiliser à l’importance des Améliorer améliorations mises en place. Mise en place des indicateurs de suivi pour mesurer l’impact des actions d’amélioration. Recueil de feedbacks réguliers et ajustement des actions d’amélioration si nécessaire. Maintien d'une documentation à jour des processus et des résultats pour assurer la traçabilité Intégration des améliorations dans les pratiques standards pour en assurer la durabilité à long Contrôler terme Figure 10 : La méthode DMAIC appliquée à la démarche de l’autoévaluation dans le cadre du référentiel d’accréditation hospitalière du Ministère de la santé Important : Conformément aux directives du service Qualité, Certification et Gestion de risque du CHU Mohammed VI de Marrakech, Il a été précisé que les grilles d’évaluation remplies ainsi que le rapport détaillé d’auto-évaluation sont confidentielles en raison de la nature sensible des données et de la protection des données internes. Par conséquent, leur publication dans le rapport n’est pas autorisée afin de garantir la confidentialité et la sécurité des informations évaluatives. Un exemple d’une grille complète sans remplissage en (Annexe 3) Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 16  CHAPITRE IV : RESULTATS ET INTERPRETATION I. Taux de Conformité Le taux de conformité des critères se calcule selon la formule suivante et selon la cotation de chaque type de conformité de critère : La cotation choisis : 𝐂𝐫𝐢𝐭è𝐫𝐞 𝐂𝐨𝐧𝐟𝐨𝐫𝐦𝐞 = 𝟏𝟎𝟎% {𝐂𝐫𝐢𝐭è𝐫𝐞 𝐏𝐚𝐫𝐭𝐢𝐞𝐥𝐥𝐞𝐦𝐞𝐧𝐭 𝐜𝐨𝐧𝐟𝐨𝐫𝐦𝐞 = 𝟓𝟎% 𝐂𝐫𝐢𝐭è𝐫𝐞 𝐍𝐨𝐧 𝐂𝐨𝐧𝐟𝐨𝐫𝐦𝐞 = 𝟎% L’équation du calcule : (𝐂. 𝐂 + 𝐂. 𝐏. 𝐂 ∗ 𝟎, 𝟓) 𝑻𝒂𝒖𝒙 𝒅𝒆 𝒄𝒐𝒏𝒇𝒐𝒓𝒎𝒊𝒕é 𝐞𝐧 % = × 𝟏𝟎𝟎 𝐓. 𝐂 Avec : C.C : Critère Conforme C. P.C : Critère Partiellement conforme T.C : Total des critères II. Résultats de l’auto-évaluation Tableau 6 : Résultats de l’auto-évaluation du service de Pédiatrie B de CHU Mohammed VI selon le référentiel d’accréditation Hospitalière V02-2016 Nombre de Nombre Chapitre du référentiel Nombre Nombre critères du critère Taux de d'accréditation Intitulé du chapitre de critères total des hospitalière V2-2016 partiellement non conformité conformes critères conformes conforme Management de 1 9 0 0 9 100% l’établissement Droits du patients et 2 12 9 10 31 53,23% sa famille Prise en charge du 3 23 18 17 58 55,17% patient 4 Dossier du patient 12 8 2 22 72,73% Gestion des 5 3 2 8 13 30,77% médicaments Hygiène, sécurité et 6 22 16 40 78 38,46% environnement Gestion des 7 Equipements et 2 3 7 12 29,17% dispositifs médicaux Total 83 56 84 223 54,22% Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 17  CH1: Management de l’établissement 100 CH7 : Gestion des 80 CH2 :Droits du patients et sa Equipements et dispositifs 60 famille médicaux 40 20 0 CH6 :Hygiène, sécurité et CH3: Prise en charge du environnement patient CH5 :Gestion des CH4 :Dossier du patient médicaments Figure 11 : Taux de conformité des critères du référentiel d’accréditation Hospitalière V02-2016 du service de Pédiatrie B de CHU Mohammed VI ➔ Le graphique ci-dessus montre le taux de conformité des critères dans le chapitre « management de l’établissement ». En revanche, les chapitres des droits de patients et de sa famille et le chapitre de prise en charge du patient montrent des conformités respectives de 53,23% et 55,17% suggérant des besoins d’amélioration significatifs. La gestion des médicaments et la gestion des équipements médicaux affichent des conformité critiques de 30,76% et 29,17% respectivement. Ces résultats nous orientent vers des axes qui nécessitent la mise en place d’un plan d‘action prioritaire et adaptée aux exigences du référentiel. Critères partiellement Critère non Figure 12 : Taux de conformité du conformes conforme Chapitre 1 : Management de 0% 0% l’établissement ➔ Le graphique montre une conformité totale du service de pédiatrie B par rapport aux critères du référentiel pour le chapitre de management de l’établissement Critères conformes 100% Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 18 Critère non conforme Critères conformes Critère non conforme Critères conformes 32% 39% 29% 40% Critères partiellement Critères partiellement conformes conformes 31% 29% Figure 14 : Taux de conformité du Chapitre 2 : Figure 13 : Taux de conformité du Chapitre 3 Droits du patient et sa famille : Prise en charge du patient ➔ Le graphique montre un taux de conformité de ➔ Ce graphique révèle que 40% des critères de 39% du service de pédiatrie B par rapport aux prise en charge du patient sont conformes, tandis critères du référentiel pour le chapitre de droits du que 31% sont partiellement conformes et 29% patient et sa famille indiquant des améliorations sont non conformes. Ce qui indiquent un besoin nécessaires dans ce domaine. significatif dans le volet de prise en charge Critère non conforme Critères conformes Critère non conforme 23% 62% 9% Critères conformes Critères partiellement Critères partiellement 55% conformes conformes 15% 36% Figure 16: Taux de conformité du Chapitre 4 : Figure 15 : Taux de conformité du Chapitre 5 : Dossier du patient Gestion des médicaments ➔ Le graphique montre que 55% des critères ➔ Le graphique montre que 23% des critères sont conformes et 36% partiellement sont conformes, et 62% non conformes, conformes, soulignant la nécessité soulignant des lacunes importantes dans la d'améliorer la gestion des dossiers patients. gestion des médicaments. Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 19  Critères conformes 28% Critères conformes 17% Critère non conforme Critères partiellement 51% conformes Critères partiellement 21% Critère non conforme conformes 58% 25% Figure 17 : Taux de conformité du Chapitre 6 Figure 18 : Taux de conformité du Chapitre 7 : : Hygiène, sécurité et environnement Gestion des équipements et dispositifs médicaux ➔ Ce graphique révèle que 28% des ➔ Ce graphique indique que seulement 17% critères sont conformes et 51% sont non des critères sont conformes, tandis que conformes. Il souligne des défaillances 58% sont non conformes. Il met en lumière notables dans les domaines de l'hygiène, des faiblesses significatives dans la gestion de la sécurité et de l'environnement, des équipements et dispositifs médicaux, nécessitant des améliorations nécessitant des actions correctives. substantielles. Synthèse L'auto-évaluation selon le référentiel d'accréditation hospitalière V2-2016 révèle des disparités notables. Le Management de l’établissement affiche une conformité exemplaire de 100%. Cependant, les Droits du patient et de sa famille et la Prise en charge du patient montrent des taux de conformité de 53,23% et 55,17% respectivement, nécessitant des améliorations substantielles. Le Dossier du patient est relativement bien géré avec 72,73% de conformité, tandis que la Gestion des médicaments présente des faiblesses critiques à 30,77%. Les domaines de l'Hygiène, sécurité et environnement et la Gestion des équipements et dispositifs médicaux affichent des taux de conformité de 38,46% et 29,17%, révélant des déficiences significatives. Globalement, le taux de conformité moyen se situe à 54,22%, illustrant un besoin impératif d'élaborer et de mettre en œuvre des plans d'amélioration continue, axés sur les critères non conformes et partiellement conformes, afin de renforcer la qualité et la sécurité des soins prodigués Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 20  CHAPITRE V : ACTIONS MISES EN PLACE I. Priorisation des actions : A la lumière des résultats de l’auto-évaluation, plusieurs opportunités d’interventions ont été identifiés. Par conséquent, il est crucial de prioriser les actions correctives dans les domaines les plus critiques, pour ce faire, l’utilisation des outils de priorisation est primordiale tel que la matrice d’analyse d’impact et de faisabilité. Cette approche garantira des améliorations significatives dans la qualité et la sécurité des soins prodigués, tout en optimisant l’allocation des ressources et le temps de mise en œuvre. Étapes de l'Approche de matrice d’analyse d’impact et de faisabilité : ► Identifier toutes les actions potentielles pour chaque non-conformité. ► Évaluer l'impact : Attribuer une note de 1 à 10 à chaque action en fonction de son impact potentiel sur la qualité des soins, en tenant compte de critères de : l'amélioration de la qualité et la réduction des risques. ► Évaluer la faisabilité : Attribuer une note de 1 à 10 à chaque action en fonction de sa faisabilité, en se basant sur des critères tels que la disponibilité des ressources, le coût, le temps nécessaire et les compétences requises. ► Placer chaque action dans la matrice selon ses notes d'impact et de faisabilité, l'impact sur l'axe vertical et la faisabilité sur l'axe horizontal (faible à élevé). ► Identifier et mettre en œuvre en priorité les actions situées dans le quadrant "Faisable/Percutant" et Les actions des autres quadrants seront planifiées selon leur importance et faisabilité Faisabilité Faisable Faisable Non Perctant percutant Impact e Non Non faisable faisable Non Percutant percutant Figure 19 : Matrice de faisabilité et impacte Les actions situées dans le cadrant Faisable /Percutant = Les actions mises en œuvre : II. Les actions mises en place 1. Droits du patient et sa famille (DPF) 1.1. Évaluation de la satisfaction du patient L'évaluation de la satisfaction du patient est réalisée à l'aide d'un formulaire distribué à la fin du séjour hospitalier. Ce formulaire (en arabe et français) permet de recueillir les retours des patients sur différents aspects de leur expérience, tels que la qualité Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 21 de la prise en charge, l'accueil, le confort et les installations, la ainsi que le temps d’attente. Les données recueillies sont analysées pour identifier les domaines nécessitant des améliorations et pour assurer une qualité de soins optimale. Ce processus est essentiel pour ajuster les pratiques en fonction des retours des patients, garantissant ainsi une amélioration continue de la qualité des soins. (Annexe 4) 1.2. Livret d'accueil Le livret d'accueil est un document essentiel distribué aux patients lors de leur admission. Il vise à fournir des informations complètes et claires sur les droits des patients, les prestations disponibles, les procédures d'admission et de sortie et les ressources disponibles pour les patients et leurs familles. Ce document est crucial car il améliore la communication et la transparence entre le personnel soignant et les patients, augmentant ainsi la satisfaction et la confiance des patients envers le service de pédiatrie B. (Annexe 5) 2. Prise en charge du patient (PEC) 2.1. Traçabilité de contenu du chariot d’urgence La traçabilité du contenu des chariots d'urgence est assurée par un formulaire spécifique. Ce formulaire est utilisé pour vérifier et consigner régulièrement le contenu des chariots, garantissant ainsi leur disponibilité et leur bon fonctionnement en cas de situation critique. Une bonne gestion des chariots d'urgence réduit le temps de réaction des équipes soignantes et améliore la qualité des soins offerts aux patients en situation d’urgence. (Annexe 6) 2.2. Gestion de la traçabilité de la gestion des produits pharmaceutiques La gestion de la traçabilité des produits pharmaceutiques est essentielle pour éviter les erreurs médicamenteuses et garantir la sécurité des patients. Un formulaire dédié a été mis en place pour suivre les stocks de médicaments, leurs dates de péremption, et leur utilisation. Cette gestion rigoureuse permet de s'assurer que les médicaments sont disponibles en quantité suffisante et qu'ils sont utilisés de manière appropriée, minimisant ainsi les risques pour les patients. (Annexe 7) 2.3. Gestion de la déclaration des erreurs médicamenteuses Un formulaire de déclaration des erreurs médicamenteuses a été élaboré pour permettre aux professionnels de santé de signaler rapidement et efficacement toute erreur liée à l'administration de médicaments. Ce système de déclaration est crucial pour identifier les causes des erreurs, mettre en place des mesures correctives, et prévenir la récurrence de telles erreurs. La gestion proactive des erreurs médicamenteuses contribue à améliorer la sécurité des patients et à renforcer la confiance dans le système de soins. (Annexe 8) 2.4. Gestion de la déclaration et l’enregistrement des événements indésirables Un formulaire a été mis en place pour la déclaration et l'enregistrement des événements indésirables. Ce formulaire permet de signaler tout incident ou événement ayant causé ou pouvant causer des dommages aux patients. Les informations collectées sont analysées pour comprendre les causes sous-jacentes et pour développer des stratégies de prévention. La gestion systématique des événements indésirables est essentielle pour améliorer la sécurité des patients et la qualité des soins. (Annexe 9) 2.5. Gestion de l’isolement des patients La gestion de l'isolement des patients est essentielle pour prévenir la propagation des infections nosocomiales. Un formulaire spécifique a été créé pour documenter Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 22 les mesures d'isolement mises en place pour chaque patient, incluant les types d'isolement (contact, gouttelettes, aérien) et les précautions à prendre. Ce formulaire aide à assurer que les protocoles d'isolement sont suivis rigoureusement et que les patients infectés ou à risque sont correctement isolés, protégeant ainsi les autres patients et le personnel de santé. (Annexe 10) 2.6. Admission au service Une procédure détaillée pour l'admission des patients a été établie, décrivant chaque étape du processus depuis l'arrivée du patient jusqu'à son installation dans une chambre. Cette procédure inclut les voies d’admissions, la vérification des documents et l'évaluation médicale initiale selon des bilans, Une admission bien structurée garantit une prise en charge rapide et efficace, réduisant le stress des patients et des familles. (Annexe 11) 2.7. Sortie de service La procédure de sortie de service assure que toutes les étapes nécessaires sont suivies avant le départ d'un patient. Cela inclut la finalisation des documents administratives, l'explication des instructions post-hospitalisation, et la coordination avec les services de suivi (s’il y en a lieu). Une sortie bien gérée réduit le risque de réadmission et assure la continuité des soins. (Annexe 12) 2.8. Guide des fiches techniques des soins Un guide des fiches techniques des soins a été élaboré pour standardiser les procédures de soins et fournir des références claires et concises pour le personnel soignant. Ce guide couvre les techniques courantes et spécifiques (soins d’hygiène, surveillance des paramètres vitaux etc…) assurant une application uniforme des meilleures pratiques et améliorant la qualité des soins prodigués. (Annexe 13) 3. Dossier Patient (DPA) 3.1. Plan de soins infirmier Le plan de soins infirmier est un outil clé pour la planification et la documentation des soins infirmiers. Il inclut des évaluations initiales, des objectifs de soins, et des interventions spécifiques pour chaque patient. Ce formulaire conçu pour chaque patient assure une prise en charge personnalisée et coordonnée. (Annexe 14) 3.2. Consentement écrit du patient pour les situations qui l’exigent Un formulaire de consentement écrit est utilisé pour obtenir l'autorisation du patient avant de réaliser un acte médical spécifique. Ce formulaire (en arabe et en français) prouve que les patients sont informés des risques et des bénéfices des interventions proposées, garantissant ainsi leur participation éclairée et leur consentement volontaire et par conséquent, une preuve de sécurité pour le personnel soignant. (Annexe 15) 4. Gestion des Médicaments (GME) 4.1. Règles de stockage des médicaments Une étude américaine a estimé que deux tiers des médicaments sont éliminés à défaut de condition de stockage, entraînant des coûts nationaux projetés de 2,4 à 5,4 milliards de dollars par an9. Dans un autre hôpital de soins tertiaires en Inde, le gaspillage quotidien dû aux pratiques de stockage de médicaments a été estimé à (2382,93$) par jour,10. Au Maroc Il n'existe pas d'études spécifiques quantifiant les pertes financières dues au gaspillage des médicaments mais les estimations indiquent des pertes financières élevées, notamment au CHU Mohammed VI de Marrakech, alors, des instructions claires sur les règles de stockage des Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 23 médicaments utilisés au sein du service ont été mises en place pour garantir leur sécurité et leur efficacité toute en évitants les pertes et les erreurs. (Annexe 16) 4.2. Procédure de récupération et d’élimination des médicaments et des dispositifs médicaux non utilisés ou périmés Cette procédure décrit les étapes nécessaires pour récupérer et éliminer les médicaments et dispositifs médicaux périmés ou non utilisés de manière sécurisée. Elle inclut l'identification, la collecte, le stockage temporaire, la préparation au transport, le transport et l'élimination finale des articles. Cette gestion permet de garantir que les produits périmés sont éliminés correctement, minimisant ainsi les risques pour les patients et le personnel. (Annexe 17) 5. Hygiène et Sécurité (HSE) 5.1. Mode opératoire du port des gants Ce mode opératoire détaille les étapes pour enfiler et retirer les gants de manière hygiénique et sécurisée, minimisant ainsi les risques de contamination croisée, il est visualisé pour le personnel est expliqué pour respecter mes bonnes pratiques d’utilisation des gants dans les différentes situations qu’ils exigent (Annexe 18) 5.2. Mode opératoire du port du masque Ce mode opératoire décrit les procédures pour mettre et enlever les masques, assurant une protection optimale contre les agents infectieux. (Annexe 19) 5.3. Formation sur la bonne utilisation des Equipements de protection individuelles (EPI) Une formation sur la thématique du : la bonne utilisation des Equipements de protection individuelles (EPI) au profit du personnel soignant a été animé le 25/05/2024 au profit du personnel soignant du service de pédiatrie B, ceci dans le but de renforcer la sécurité des patients ainsi que celle de personnel soignant, réduisant ainsi la propagation des infections associés aux soins (IAS). 5.4. Procédure pour la lutte contre les infections associées aux soins (IAS) Les infections associées aux soins (IAS) sont des infections que les patients acquièrent pendant qu'ils reçoivent des soins médicaux. Ces infections peuvent survenir dans n'importe quel contexte de soins de santé. Elles sont souvent causées par des bactéries, des champignons et des virus courants ou inhabituels. Les IAS peuvent apparaître 48 heures ou plus après l'admission à l'hôpital ou dans les 30 jours suivant la réception de soins médicaux. Cette procédure définit les mesures de prévention, de surveillance et de contrôle des infections nosocomiales afin de prévenir la propagation des infections. (Annexe 20) 5.5. Instructions d’utilisation des antiseptiques et des désinfectants Des instructions claires sur l'utilisation des antiseptiques et des désinfectants sont fournies au personnel soignant pour garantir leur utilisation efficace et sécurisée dans la prévention des infections, ainsi et surtout d’éviter leur gaspillage ou leur utilisation inutile. (Annexe 21) 5.6. Les accidents d'exposition au sang Selon l’OMS, un AES est une exposition percutanée (par exemple, une piqure d’aiguille ou une coupure avec un objet tranchant) ou une exposition par contact de la peau non intacte ou des muqueuses (yeux, nez, bouche…) avec du sang, des tissus, ou d’autre liquides corporels potentiellement infectieux, ils sont très préoccupants en raison du risque de transmission de maladies infectieuses telles que le VIH, l’hépatite B et C11. Ce formulaire de notification des accidents Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 24  d'exposition au sang est mis en place pour documenter les incidents et assurer un suivi médical approprié des personnes exposées. (Annexe 22) 5.7. Notification des accidents de travail Un formulaire de notification des accidents de travail permet de signaler les incidents survenus au personnel soignant et de prendre les mesures nécessaires pour prévenir de futurs accidents ainsi, d’assurer une prise en charge efficace de la victime de l’accident. (Annexe 23) 5.8. Système de triage de linge / de contrôle de la qualité de linge Cette procédure décrit les étapes de triage, de gestion et de contrôle de la qualité du linge utilisé dans le service. Elle inclut des mesures pour assurer que le linge propre est hygiénique et conforme aux normes. (Annexe 24) 6. Gestion des dispositifs Médicaux (GDM) 6.1. Analyse de risques liées aux équipements médicaux (AMDEC) Une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) est réalisée pour identifier et évaluer les risques liés aux équipements médicaux (Seringues auto-pousseuses, appareil DEXTRO et les Scopes/ Monitors) permettant ainsi de mettre en place des mesures préventives personnalisés. (Annexe 25) 6.3 Suivi d’utilisation des équipements médicaux Un formulaire de suivi d’utilisation des équipements médicaux au sein du service permet d’identifier la fréquence d’utilisation de l’équipement, l’utilisateurs et autres informations qui permet une gestion efficace des équipements ainsi de détecter les causes de toute éventuelle défaillance (Annexe 26) 6.4 Maintenance préventive des équipements Un formulaire de maintenance préventive est utilisé pour planifier et documenter les interventions de maintenance sur les équipements médicaux, garantissant ainsi leur disponibilité régulière et leur fiabilité. (Annexe 27) III. Gestion des informations documentée Le service de pédiatrie B du CHU Mohamed VI se conforme à la procédure de maîtrise documentaire du service de qualité de gestion de risque du CHU Mohammed VI Marrakech, 1. Identification des documents Les documents internes sont identifiés par un code et une version spécifique. La codification adaptée est la suivante : Code : Les documents internes sont référencés par : XX-NN/HME-PB Tel que : XX peut être : ▪ FT : Fiche technique ▪ MO : Mode opératoire ▪ INS : Instruction ▪ MO : mode opératoire ▪ PR : Procédure NN : Numéro d'ordre des documents HME : Hôpital mère et enfant PB : Pédiatrie B Version : La version est constituée par un nombre « n » (n=00 pour la première version). Elle est incrémentée de 1 lors de chaque nouvelle révision Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 25  Présentation En-tête : L’en-tête de toutes les pages du document doit avoir la forme suivante : Tableau 7 : En-tête des pages des documents XX-NN/ HME-PB Logo Intitulé de document Version : 00 Date de création : jj/mm/aaaa Pied de page : Le pied de toutes les pages des documents doit contenir la pagination (sauf les procédures) 2. Dispositions particulières Première page : La première page des Processus et Procédures doit contenir le tableau d’approbation suivant : Nom Fonction Visa Rédaction Validation Approbation Tableau 8 : Tableau d'approbation des procédures Elle doit contenir également l’historique des modifications selon le tableau suivant Tableau 9 : Tableau d'historique des modifications Version Date Nature de modification Références : un tableau contenant les documents utilisés comme référence pour la rédaction des procédures sera mis à la première page en bas : Tableau 10 : Tableau des références Documents de référence Diffusion des documents : La diffusion des documents se fait selon une liste de diffusion spécifique au service. Accessibilité : Des versions informatiques des documents peuvent être mises à disposition des utilisateurs. Ces versions doivent être sous formats non modifiables ou protégés contre les modifications. L’accessibilité à ces répertoires est réservée uniquement aux utilisateurs des documents. Contenu des procédures 1. Objet 4. Contenu 2. Domaine d’application 5. Documents associés 3. Définitions et abréviations 1. 6. Evaluation des documents Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 26  III. Diagnostic post plan d’action prioritaire : Tableau 11 : Taux de conformité après le plan d'action prioritaire Nombre de Nombre Chapitre du référentiel Nombre de Nombre Intitulé du critères du critère Taux de d'accréditation critères total des hospitalière V2-2016 chapitre partiellement non conformité conformes critères conformes conforme Management de 1 9 0 0 9 100% l’établissement Droits du patients 2 17 9 5 31 69,35% et sa famille Prise en charge 3 23 18 8 58 70,69% du patient 4 Dossier du patient 12 8 0 22 81,81% Gestion des 5 11 2 0 13 92,31% médicaments Hygiène, sécurité 6 38 15 25 78 58,33% et environnement Gestion des Equipements et 7 2 3 7 12 91,67% dispositifs médicaux Total 131 54 38 223 80,59% Management de l’établissement 100 80 Gestion des Equipements et Droits du patients et sa dispositifs médicaux 60 famille 40 20 0 Hygiène, sécurité et Prise en charge du patient environnement Gestion des médicaments Dossier du patient Figure 20 : Taux de conformité après le plan d'action prioritaire ➔ On constate qu’après la mise en place du plan d’action prioritaire, le taux de conformité total est augmenté du 54,22% à 80,59% Mémoire du projet de fin d’études - M2 Ingénierie de la Métrologie et la Qualité 27  Conclusion Le projet de fin d'études sur l'évaluation de la qualité de la prise en charge des patients au service de pédiatrie B du CHU Mohammed VI, basé sur le référentiel d’accréditation hospitalière du Ministère de la Santé (version 2, 2016), a mis en lumière l'importance cruciale du processus 'accréditation pour améliorer la qualité des soins. Grâce à une démarche méthodique et rigoureuse, nous avons identifié des écarts et nous avons mis en œuvre des actions correctives pour satisfaire les exigences du référentiel, contribuant ainsi à la promotion de la qualité des prestations de soins au niveau du service. Le cadrage du projet, la présentation détaillée du CHU, l'évaluation systématique des pratiques existantes et l'analyse approfondie des résultats ont permis de structurer un plan d'action pertinent et efficace. Les actions mises en œuvre ne constituent qu'une première étape, avec d'autres actions planifiées dans les mois à venir. De futures études permettront d'élaborer un diagnostic complet pour tous les services du CHU Mohammed VI de Marrakech, afin de garantir la conformité de l'ensemble du Centre Hospitalier Universitaire aux critères du référentiel. Ce projet a démontré que l'accréditation n'est pas seulement une exigence réglementaire, mais un levier puissant pour instaurer et promouvoir une culture de la qualité et de la sécurité au sein des établissements de santé. La collaboration interdisciplinaire et la formation continue du personnel seront des éléments clés pour assurer la pérennité des améliorations. Il est donc impératif de poursuivre les initiatives d’évaluation et de s’adapter continuellement aux dernières pratiques pour répondre aux exigences de qualité en constante évolution dans le secteur de la santé. En conclusion, ce projet souligne l'importance d'une approche systématique et collaborative pour la gestion de la qualité dans le secteur de la santé, démontrant que l'accréditation est un outil essentiel pour garantir des soins de qualité et sécurisés. La pérennité des améliorations repose sur un engagement continu envers l'évaluation et l'adaptation aux meilleures pratiques disponibles, assurant ainsi une réponse adéquate aux exige