Ped401-02-Goiter in children-Kevalee.pdf

Goiter in children เกวลี อุณจักร...

Goiter in children เกวลี อุณจักร มีนาคม 2565 Goiter (คอพอก) หมายถึง การที่ต่อมไทรอยด์มีขนาดโตกว่าปกติ โดยต่อมไทรอยด์แต่ละกลีบมีขนาดใหญ่กว่า ข้อสุด ท้ายของนิ้วหั วแม่ มือ ของผู้รับ การตรวจ ในกรณีนี้ต่อมไทรอยด์ จะมีป ริ มาตรมากกว่าปกติอ ย่างน้ อย 4-5 เท่า ต่อม ไทรอยด์อาจโตแบบทั่วไป (diffuse goiter) หรือโตเฉพาะที่ (nodular goiter) สามารถพบคอพอกร่วมกับภาวะ hyperthyroidism, hypothyroidism หรือ euthyroid เป็นปัญหาที่พบมากที่สุดในโรคทางต่อมไร้ท่อของเด็ก ถ้าพบความชุกของคอพอกมีมากกว่า ร้อยละ 5 ในเด็กนักเรียนอายุ 6-12 ปี บ่งชี้ว่าในบริเวณนั้นมีการขาดสารไอโอดีน แบ่ ง ขนาดของคอพอก ตามมาตรฐานองค์ การอนามั ย โลก (WHO) และ International Council Control of Iodine Deficiency Disease (ICCIDD)1 ดังนี้ Stage 0 ต่อมไทรอยด์ไม่โต มองไม่เห็นและคลาไม่พบ Stage 1 คลาพบต่อมไทรอยด์โต สามารถมองเห็นได้ชัดเมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่าเงยหน้า Stage 2 คลาพบต่อมไทรอยด์โต และมองเห็นได้ชัดว่ามีต่อมไทรอยด์โตเมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่าคอปกติ ต่อมไทรอยด์ในเด็กมีขนาดผันแปรตามอายุและปริมาณสารไอโอดีนที่ได้รับ ในทารกแรกเกิดต่อมไทรอยด์มีน้าหนักประมาณ 1 กรัม และมีขนาดเพิ่มขึ้นทุกปี โดยมีน้าหนักเป็นกรัมเท่ากับ อายุ X 0.5-0.72 จะมีขนาดเท่ากับผู้ใหญ่เมื่ออายุ 15 ปี นอกจากนี้คอ พอกในเด็กส่วนใหญ่ จะโตออกไปด้านข้าง จึงนิยมวัดขนาดของคอพอก โดยวัดความยาวของต่อมไทรอยด์ทั้ง 2 กลีบ และวัดความ สูงของ isthmus อย่างไรก็ตาม การตรวจคอพอกด้วยการคลาจะมีความคลาดเคลื่อนระหว่างผู้ตรวจได้ มาก กรณีที่คอพอกมีขนาดเล็ก และ ต้องการประเมินขนาดของต่อมไทรอยด์ให้แม่นยา ควรใช้เครื่องคลื่นเสียงความถี่สูงวัดปริมาตรต่อมไทรอยด์ ปริมาตรต่อมไทรอยด์ ผันแปรตาม อายุ เพศ น้าหนัก ส่วนสูง และพื้นที่ผิวกาย องค์การอนามัยโลกและ ICCIDD ได้เสนอค่าสูงสุดของปริมาตรต่อม ไทรอยด์จากการตรวจโดยใช้เครื่องคลื่นเสียงความถี่สูงในเด็กอายุ 6-15 ปี ตามอายุ และพื้นที่ผิวกาย (ตารางที่1-2) ตารางที่ 1 ปริมาตรสูงสุดของต่อมไทรอยด์ในเด็กนักเรียนหญิงชายในบริเวณที่ไม่ขาดสารไอโอดีนเทียบกับอายุ 1 อายุ (ปี) ปริมาตรสูงสุดของต่อมไทรอยด์ (มิลลิลิตร) ชาย หญิง 6 5.4 5.0 7 5.7 5.9 8 6.1 6.9 9 6.8 8.0 10 7.8 9.2 11 9.0 10.4 12 10.4 11.7 13 12.0 13.1 14 13.9 14.6 15 16.0 16.1 File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022  172 ตารางที่ 2 ปริมาตรสูงสุดของต่อมไทรอยด์ในเด็กนักเรียนหญิงชายในบริเวณที่ไม่ขาดสาร ไอโอดีนเทียบกับพื้นที่ผิวกาย1 พื้นที่ผิวกาย ปริมาตรสูงสุดของต่อมไทรอยด์ (มิลลิลิตร) (ต.ร.ม) ชาย หญิง 0.8 4.7 4.8 0.9 5.3 5.9 1.0 6.0 7.1 1.1 7.0 8.3 1.2 8.0 9.5 1.3 9.3 10.7 1.4 10.7 11.9 1.5 12.2 13.1 1.6 14.0 14.3 1.7 15.8 15.6 พยาธิกาเนิดของคอพอก3 เกิดจากกลไกต่าง ๆ ดังนี้ A. Stimulation เป็ น ผลจากการที่ มี ส ารต่ า ง ๆ มากระตุ้ น ต่ อ มไทรอยด์ ใ ห้ มี ข นาดใหญ่ ขึ้ น กรณี ที่ มี พ ยาธิ ก าเนิ ด จาก stimulation ต่อมไทรอยด์จะโตแบบทั่วไปทั้ง 2 กลีบ สารกระตุ้นที่สาคัญได้แก่ 1. Thyroid stimulating hormones (TSH) มีการเพิ่มขึ้นของ TSH จากสาเหตุ 1.1 ภาวะที่ไทรอยด์ฮอร์โมนมีจานวนลดลง ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย มีผลไปกระตุ้นไฮโปทาลามัสให้ห ลั่ง Thyrotropin releasing hormone (TRH) และกระตุ้นต่อมพิทูท ารี่ ให้ห ลั่ง TSH เพิ่มขึ้น ผลทาให้ต่อมไทรอยด์ มี ขนาดใหญ่ขึ้นและทางานมากขึ้น ไทรอยด์ฮอร์โมนมีจานวนเพิ่มขึ้นเพื่อให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย ได้แก่ ภาวะขาดสารไอโอดีน การใช้ยาต้านไทรอยด์มากเกิน ความบกพร่องของเอนไซม์ในการสังเคราะห์ ไทรอยด์ฮอร์โ มน การอักเสบของต่อมไทรอยด์แบบ Hashimoto เป็นต้น 1.2 เนื้องอกของต่อมพิทูทารี่ชนิดที่สร้าง TSH เพิ่มขึ้น (TSH-secreting tumor) 2. TSH receptor antibodies ได้แก่ 2.1 Thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) เป็นแอนติบอดีที่พบในผู้ป่วย Graves disease โดย TSI จะจับ กับ TSH receptor มีผลกระตุ้นต่อมไทรอยด์ทาให้ทางานและมีการสร้างฮอร์โมนเพิ่มมากขึ้น เกิดอาการและอาการ แสดงของ thyrotoxicosis 2.2 Thyroid growth immunoglobulins (TGI) เป็นแอนติบอดีที่พบในผู้ป่วย simple colloid goiter โดย TGI จะ จั บ กั บ TSH receptor และกระตุ้ น ให้ ต่ อ มไทรอยด์ มี ข นาดใหญ่ ขึ้ น แต่ ก ารสั ง เคราะห์ ฮ อร์ โ มนยั ง เป็ น ปกติ เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีแต่ต่อมไทรอยด์โต โดยไม่มีอาการและอาการแสดงของ hyperthyroidism B. Infiltration ต่ อมไทรอยด์ โตจากการเป็ นเนื้ องอกชนิ ด ต่าง ๆ เช่ น adenoma, carcinoma, lymphoma เป็ นต้ น หรื อมี ถุงน้าในต่อมไทรอยด์ ได้แก่ Thyroid cyst กรณีที่พยาธิกาเนิดเกิดจากสาเหตุนี้ ต่อมไทรอยด์จะโตแบบเฉพาะที่และส่วนใหญ่ จะมีการทางานปกติ C. Inflammation มีการอักเสบของต่อมไทรอยด์ โดยจะพบต่อมไทรอยด์โตแบบทั่วไปหรือแบบเฉพาะที่ จาแนกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้ 1. การอักเสบเกิดจากการติดเชื้อ ถ้าการอักเสบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute suppurative thyroiditis) ทาให้เกิดอาการ แบบเฉียบพลัน ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ พบอาการและอาการแสดงของ inflammation ได้แก่ มีไข้สูง มีอาการปวด และกดเจ็บบริเวณต่อมไทรอยด์ที่มีขนาดโตขึ้น เชื้อแบคทีเรียที่พบได้แก่ Staphylococcus aureous, S. hemolyticus, E. Coli, และ anaerobic bacteria ถ้าเกิดจากเชื้อไวรัส เช่น Mumps, measles เป็นต้น ทาให้เกิดอาการแบบ subacute thyroiditis ต่อมไทรอยด์ มี ขนาดใหญ่ แต่อาการกดเจ็บมีน้อยกว่า อาจมีหรือไม่มีไข้ก็ได้ 2. การอั ก เสบที่ไม่ ไ ด้เกิ ดจากการติดเชื้ อ ได้ แ ก่ การอั กเสบของต่ อมไทรอยด์ แบบ Hashimoto (chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) พบมี B lymphocyte และ plasma cell แทรกระหว่างเซลล์ของต่อมไทรอยด์ File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022 การประเมินผู้ป่วยที่มีคอพอก ได้แก่ 1. การประเมินลักษณะของคอพอก ว่าโตแบบทั่วไปหรือโตแบบเฉพาะที่ (nodular goiter) ซึ่งมีสาเหตุแตกต่างกัน (ตารางที่ 3) กรณีตรวจพบต่อมไทรอยด์โตแบบเฉพาะที่ เป็นภาวะที่พบน้อยในเด็ก ผู้ป่วยเด็กที่มี nodular goiter มีโอกาสเป็นโรคมะเร็ง ของต่อมไทรอยด์มากกว่าในผู้ใหญ่ อุบัติการณ์การเป็นมะเร็งในเด็กที่มี thyroid nodule คือร้อยละ 22-264 ผู้ป่วยที่มีโอกาส เป็ นมะเร็ งมากขึ้ นได้ แก่ ผู้ ป่ วยที่ เ คยได้รับ สารรัง สีบ ริเ วณคอ มี ป ระวั ติ เ ป็ น โรค Hashimoto thyroiditis หรื อ multiple endocrine neoplasia ในครอบครัว เป็นเพศชาย ตรวจร่างกายพบ nodule มีขนาดใหญ่และ hard consistency ร่วมกับ การมีต่อมน้าเหลืองโต การตรวจคอพอกว่าเคลื่อนไหวตามการกลืนหรือไม่ และ consistency ของต่อมไทรอยด์เป็นแบบ cystic, soft, firm, hard รวมทั้งผิวของต่อมไทรอยด์ว่าเรียบหรือขรุขระ และอาการกดเจ็บของต่อมไทรอยด์ สาเหตุของต่อมไทรอยด์ที่ตรวจพบ มี อาการกดเจ็ บ ได้ แ ก่ กลุ่ มที่ มีการอั กเสบของต่ อมไทรอยด์ ทั้ ง แบบ acute suppurative thyroiditis และ subacute thyroiditis ถ้าตรวจพบต่อมไทรอยด์ไม่เคลื่อนไหวตามการกลืน ยืดแน่นอยู่กับที่ หรือ consistency ของต่อมไทรอยด์เป็น แบบแข็งและผิวขรุขระ ควรสงสัยโรคมะเร็งของต่อมไทรอยด์ นอกจากนี้ควรฟังว่ามี bruit บริเวณต่อมไทรอยด์ ซึ่งแสดงถึง การที่มีเลือดไปเลี้ยงต่อมไทรอยด์เพิ่มขึ้น ซึ่งพบได้ใน Graves disease ตารางที่ 3 สาเหตุของคอพอก5 A. Diffuse goiter 1. Autoimmune thyroid disease a. Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) b. Thyrotoxicosis 2. Idiopathic (simple or colloid goiter) 3. Endemic goiter: Iodine deficiency 4. Enzymatic deficiencies: Familial thyroid dyshormonogenesis 5. TSH-mediated thyromegaly a. TSH-secreting pituitary adenoma b. Resistance to thyroid hormone 6. Goitrogen ingestion: antithyroid drugs, antithyroid agents and foods 7. Inflammatory: Acute and subacute thyroiditis (bacterial or viral) B. Nodular Goiter 1. Thyroid cysts 2. Thyroid tumors: adenoma, carcinoma and other tumors 3. Autoimmune thyroiditis 4. Dysgenesis of thyroid: ectopic thyroid, thyroid hemi agenesis, thyroglossal duct cyst 2. การประเมินลักษณะทางคลินิก การตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบรวมทั้งสัญญานชีพ กรณีที่ตรวจร่างกายไม่พบสิ่ง ผิดปกติ ผู้ป่วยน่าจะมีการทางานของต่อมไทรอยด์แบบ euthyroidism หรือเป็น subclinical hyperthyroidism และ hypothyroidism กลุ่มที่มีอาการพบได้ทั้งแบบ hyperthyroidism หรือ hypothyroidism (ตารางที่ 4) File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022  174 ตารางที่ 4 ลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันระหว่างภาวะ HYPOTHYROIDISM และ HYPERTHYROIDISM Hypothyroidism Hyperthyroidism Weight age Increase Decrease Height age Decrease Increase Pulse pressure Decrease Increase Pulse Rate Bradycardia Tachycardia Clinical Hypoactive Hyperactive Puffy face & eyelids Exophthalmoses or stare Flat nasal bridge eye Low hair line, macroglossia Skin: cold, scale, dry Goiter Skin: warm, moist Goiter with bruit  Hyperthyroidism สาเหตุของ diffuse goiter ที่มีอาการ hyperthyroidism ที่พบบ่อยที่สุดคือ Graves’ disease เกิ ด จาก Thyroid stimulating immunoglobulin กระตุ้ น TSH receptor ท าให้ มีการสร้ างและการหลั่ ง ไทรอยด์ ฮอร์โมนเพิ่มขึ้น อาการที่สาคัญของ Graves’ disease คือ thyrotoxicosis, goiter และ ophthalmopathy สาเหตุ อื่น ๆได้แก่ Hashitoxicosis เกิดจากโรค CLT ในช่วงแรกที่มีการอักเสบของต่อมไทรอยด์ จะมีการทาลายเซลล์ จาก กระบวนการอักเสบ ทาให้มีการหลั่งฮอร์โมนจานวนมากเข้าสู่กระแสเลือดเกิดอาการ transient toxic thyroiditis ใน กลุ่ ม นี้ จ ะมี อ าการชั่ ว คราวนานประมาณ 8 สั ป ดาห์ และไม่ มี อ าการ ophthalmopathy สาเหตุ อื่ น ๆ ได้ แ ก่ hyperfunctioning nodule ซึ่งพบได้น้อยมาก  Hypothyroidism สาเหตุของ diffuse goiter ที่มีอาการ hypothyroidism ที่พบบ่อยในเด็กโต คือ CLT และการขาด เอนไซม์ในการสังเคราะห์ไทรอยด์ฮอร์โมน (thyroid dyshormonogenesis) การอักเสบของต่อมไทรอยด์ใน CLT พบ มี plasma cell และ B lymphocyte แทรกอยู ่ใ นเซลล์ต ่อ มไทรอยด์ ท าให้มีส ร้า งไทรอยด์ฮ อร์โ มนลดลงใน ระยะแรก ผู้ป่วยจะมีอาการ hypothyroidism แบบชั่วคราวหรือถาวร  Euthyroidism สาเหตุที่พบบ่อยคือ CLT และ simple colloid goiter โรค CLT ในระยะพักฟื้นมักมีการทางานของ ต่อมไทรอยด์เป็นปกติ การตรวจต่อมไทรอยด์อาจพบผิวขรุขระ ลักษณะคล้ายก้อนเล็ก (granular surface) และตรวจ พบมี thyroid antibody แต่ simple colloid goiter ตรวจพบต่ อ มไทรอยด์ โ ต ผิ ว เรี ย บ และไม่ พ บมี thyroid antibody สาเหตุอื่น ๆ ได้แก่ thyroid tumor ส่วนใหญ่จะมีการทางานของต่อมไทรอยด์ปกติ และมักมีต่อมไทรอยด์โต แบบเฉพาะที่ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยประเมินการทางานของต่อมไทรอยด์และหาสาเหตุของโรค ได้แก่ 3.1 Serum thyroid hormones ได้ แ ก่ Serum free thyroxine (FT4) หรื อ free triiodothyronine (FT3) และ serum TSH ระดับของไทรอยด์ฮอร์โมนและ TSH มีค่าผันแปรตามอายุ มีระดับสูงสุดในทารกแรกเกิด และมีค่าลดลงเมื่ออายุ มากขึ้น 3.2 Serum thyroid antibodies ได้แก่ thyroid peroxidase (anti-TPO ab) และ thyroglobulin antibody (anti-Tg ab) ผู้ป่วย CLT จะตรวจพบมี anti-TPO ab และ anti-Tg ab ระดับสูง ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วย thyroid dyshormonogenesis และ simple colloid goiter ซึ่งไม่พบ thyroid antibody 3.3 Serum TSH receptor antibody (TRab) พบมีระดับสูง ในผู้ป่วย autoimmune thyroid disease โดยเฉพาะ Graves disease 3.4 Radioactive iodine uptake (RAIU) และหรือ Thyroid scan โดยใช้ I131 หรือ 99Tc หรือ thyroid ultrasound ใน กรณีที่ตรวจพบมีอาการ thyrotoxicosis และต่อมไทรอยด์โตเฉพาะที่ 3.5 Bone age พิจารณาทาในรายที่มีลักษณะทางคลินิกแบบ hypothyroidism 3.6 การหาไอโอดีนในปัสสาวะ (ตารางที่ 5) เป็นดัชนีที่ใช้ในการประเมินภาวะการขาดสารไอโอดีน การ ติดตามและ ประเมินผลของการให้ ไอโอดีนเสริมแก่ประชากร File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022 ตารางที่ 5 แสดงปริมาณไอโอดีนในปัสสาวะและสถานภาพของการขาดไอโอดีน6 State Median urine iodide ( g/L) Palpable goiter (%) Normal > 100 30 แนวทางในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่มี diffuse goiter ตามแผนภูมิที่ 1-2 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มี diffuse goiter DIFFUSE GOITER Serum TSH & free T4 Normal TSH & free T4 Low TSH Serum thyroid antibody Normal free T4 High free T4 Negative Positive Serum free T3 COLLOID HASHIMOTO thyroid antibody Ant-TSHR GOITER THYROIDITIS Normal High (TPO, TG) (TRAb) SUBCLINICAL T3 TOXICOSIS HASHITOXICOSIS HYPERTHYROIDISM HYPERTHYROIDISM  Repeat test in 2-3 months  Annual follow-up if no progression แผนภูมิที่ 2 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มี diffuse goiter File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022  176 DIFFUSE GOITER Serum TSH & free T4 Normal TSH & free T4 High TSH Low TSH High free T4 Normal free T4 Low free T4 TSH-secreting tumor Subclinical Hypothyroidism Hypothyroidism Thyroid hormone resistance Serum Thyroid antibody Negative Positive Iodine deficiency Chronic Dyshormonogenesis, etc lymphocytic thyroiditis แนวทางในการตรวจวินิจฉัย ผู้ป่วยที่มี nodular goiter ตามแผนภูมิที่ 3 ในเบื้องต้นควรได้รับการตรวจ serum TSH หาก TSH มีระดับต่า ควรนึกถึงภาวะที่มีการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้น ได้แก่ toxic nodular goiter ซึ่งพบได้น้อยมากในเด็ก และส่ง การตรวจ thyroid scan หาก TSH มีระดับปกติหรือสูง ควรได้รับการตรวจด้ วยเครื่ องคลื่ นเสียงความถี่ สูง และ fine needle aspiration (FNA) กรณี ที่ ผ ลการตรวจเป็น malignant หรื อ suspicious ควรส่ ง ผ่ าตั ด แต่ ถ้ าผลการตรวจเป็ น benign ควร ติดตามผู้ป่วยเป็นระยะและตรวจ ultrasound ซ้าทุก 6-12 เดือน พิจารณาทา biopsy หรือ FNA ซ้า หากพบว่า nodule มี ขนาดใหญ่ขึ้น แผนภูมิที่ 3 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยที่มี nodular goiter7 THYROID NODULE Serum TSH Low TSH Normal or high TSH Thyroid scan Ultrasonographically guided fine needle aspiration biopsy Functioning nodule Diagnostic results Non-diagnostic results Appropriate treatment Repeat Malignant Suspicious Benign Ultrasonographically guided fine needle aspiration biopsy Surgery  No treatment Non-diagnostic results  clinical follow-up Surgery เอกสารอ้างอิง File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022 1. World Health Organization and International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6-15 years. Bull WHO 1997; 75:95-7. 2. Rivkees SA, Bauer AJ. Thyroid disorders in childhood and adolescence. In: Sperling MA, editor. Pediatric Endocrinology. 5thed. Philadelphia: Saunders; 2020.p.395-416. 3. Foley TP, Jr. Goiters in adolescents. Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:593-606. 4. Francis GL, Waguespack SG, Bauer AJ, et al. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2015; 25: 716-59 5. Dallas JS, Foley TP, Jr. Thyromegaly. In: Lifshitz F, editor. Pediatric Endocrinology. 5th ed. New York: Informa Health Care; 2007. p.443-53. 6. WHO/UNICEF/ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimination. 3rd ed. France: World Health Organization; 2007. pp. 7-10 7. HegedÜs L. The Thyroid Nodule. N Engl J Med 2004;351:1764-71. File:Ped401-goiter-children-kevalee-2022