Prótesis sobre Implantes: Férulas Radiológicas y Guías Quirúrgicas (PDF)

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Para un diagnóstico y correcto plan de tratamiento Férulas radiológicas y guías quirúrgicas (I) Para la GUÍA en la colocación en clínica de los implantes...

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Para un diagnóstico y correcto plan de tratamiento Férulas radiológicas y guías quirúrgicas (I) Para la GUÍA en la colocación en clínica de los implantes 06  / 1. Introducción y contextualización práctica 4 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 4 / 2. Encerado diagnóstico 5 / 3. Tipos de férulas diagnósticas 5 / 4. Diagnóstico por imagen (fundamento). Técnicas: ortopantomografía 6 / 5. Técnicas: Tomografía Axial Computarizada (TAC) 7 / 6. Técnicas: Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) 7 / 7. Plantillas radiológicas 8 / 8. Planificación y cirugía guiada 8 / 9. Requisitos del modelo y de la férula radiológica 9 / 10. Confección de la férula radiológica para el edéntulo parcial: Técnica de estampado al vacío 10 / 11. Confección de la férula radiológica para el edéntulo parcial: Técnica de encerado y acrilado 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático. / 12. Caso práctico 1: “Importancia de férula radiológica” 11 / 13. Caso práctico 2: “Cirugía guiada” 12 / 14. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 12 / 15. Bibliografía 12  Identificar los diferentes sistemas de diagnóstico por imagen. Conocer la importancia de la férula radiológica para el estudio de la colocación de implantes. Aprender la técnica de encerado diagnóstico. Identificar los pasos en la elaboración de una férula radiológica. / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema nos centraremos en el estudio de los fundamentos de las férulas radiológicas y en los requisitos necesarios para realizar un tratamiento implantológico a través de las guías quirúrgicas. La secuencia de trabajo será: encerado diagnóstico, férula radiológica y férula quirúrgica. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial A continuación, vamos a plantear un caso práctico a través del cual podremos aproximarnos de forma práctica a la teoría de este tema. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de este tema, encontrarás su resolución en el apartado Resumen y resolución del caso práctico. Fig. 1. Imagen de una férula radiológica Audio Intro. “Confección de férula radiológica” https://bit.ly/3aMgSnZ  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 2. Encerado diagnóstico El encerado diagnóstico es una técnica que nos permite visualizar la forma y situación final de los dientes que se van a rehabilitar, en este caso para posteriormente sustituirlos por coronas sobre implantes. Esta técnica permite planificar la reconstrucción de las zonas sin dientes, por lo que su uso es imprescindible sobre todo en el caso de pacientes totalmente edéntulos. Su finalidad es reproducir de la forma más exacta posible todos los dientes, tanto en sus funciones fisiológicas como estéticas, para lo que se sitúan las piezas dentales sobre la cresta de los maxilares superior e inferior. Este procedimiento facilita la valoración del resultado final y, además, permite mostrar al paciente la rehabilitación final de su boca. Férulas radiológicas A través del encerado diagnóstico, se podrá realizar una guía que nos permita valorar en un escáner la cantidad de hueso que tenemos en donde se situará idealmente el implante, y esa guía se podrá usar posteriormente para facilitar la colocación del implante en el lugar óptimo. Guías quirúrgicas Video 1. “Encerado diagnóstico” https://bit.ly/2k4MY8q Técnica de encerado diagnóstico Para comenzar con la técnica de encerado diagnóstico, debemos colocar los modelos de escayola junto con los registros de mordida del paciente en el articulador. Sobre los modelos de escayola situados en el articulador, realizaremos el montaje de los dientes. Para ello, usaremos las referencias intermaxilares y la misma técnica que se usa para el montaje de aparatos completos o parciales. Fig. 2. Implante mecanizado con conexión externa / 3. Tipos de férulas diagnósticas =RADIOLÓGICAS Para estudiar dónde poner los implantes, PREVIAMENTE. A partir del encerado diagnóstico se puede realizar una férula, que el paciente portará el día que vaya a realizarse el estudio tomográfico. =CBCT Esta férula va a aportar al estudio radiológico la planificación protésica final, por lo que se podrá evaluar la disponibilidad ósea en el lugar idóneo, desde el punto de vista protético, para la colocación del implante. A esta férula se le incorporan unos marcadores radiográficos identificables en la tomografía. MARCADORES RADIOPACOS Existen múltiples formas de férulas radiológicas: Las más sofisticadas son aquellas realizadas con dientes prefabricados radiopacos incorporadas a una plancha acrílica que irá retenida sobre dientes en el caso de un edéntulo parcial o sobre la mucosa en el caso de un desdentado total. Otra manera de realizar estas férulas es realizando una plantilla al vacío del encerado y rellenando la parte de los dientes donde se quieren colocar los implantes con una mezcla de acrílico autopolimerizable (90%) y sulfato de bario (10%), este último aportará radiopacidad.  TEMA 6. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS I Prótesis sobre implantes /6 En qué lugar de la cresta ósea Estos dos diseños nos indicarán donde situar los implantes, pero no nos darán información de la orientación de estos. Por este motivo, en ambas opciones de férulas radiológicas se puede realizar una perforación de 2mm en la superficie Podemos orientarnos en profundidad. oclusal del diente a reponer, lo cual nos dará información de la orientación con la que se debe colocar el implante. Posterior al estudio radiográfico, las férulas radiográficas pueden modificarse para usarlas como férulas quirúrgicas el Fig. 3. Imagen de una férula radiológica realizada con dientes de bario y día de la colocación de los implantes. perforaciones en las caras oclusales Esto sirve para poder VERLO en el CBCT y diagnosticar la cantidad y calidad del hueso en la posición exacta dónde estimo poner el implante / 4. Diagnóstico por imagen (fundamento). Técnicas: ortopantomografía ORDEN: 1. Encerado dianósico - 2. férula radiológica - 3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - 4. Férula quirúrgica + CIRUGÍA IMPLANTES. Previa a la colocación de los implantes, se debe realizar un estudio radiológico para evaluar la cantidad y calidad del hueso. En función de este estudio se decide si hay que realizar procedimientos de regeneración y que dimensiones de implante son las más adecuadas. Entre las técnicas de diagnóstico por imagen, las más usadas en implantología son: Ortopantomografía Tomografía axial computarizada (TAC) ELECCIÓN -> Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) Ortopantomografía Fig. 4. Imagen de una ortopantomografía con implantes La ortopantomografía (OPG) o radiografía panorámica es una técnica radiológica extraoral. Tanto la placa receptora, como la fuente de rayos se encuentran fuera de la boca del paciente y giran alrededor de su cabeza. Representa una imagen en dos dimensiones en las que se observa de forma general los maxilares con las piezas dentarias, senos maxilares y las dos articulaciones temporomandibulares (ATM). Por lo que NO es de elección para el diagnóstico de la Aporta una visión general del estado de la cavidad oral. colocación IMPLANTES. Las imágenes que aporta presentan un cierto grado de magnificación. E Se agranda la imagen en relación a la realidad n implantología se utiliza para realizar un diagnóstico de los maxilares, nos da pistas de posibles problemas a la hora de colocar implantes como senos neumatizados o poca disponibilidad ósea por encima del conducto dentario inferior. Nos ayuda a orientarnos Su uso para el estudio de implantes es limitado, en parte por la magnificación de la imagen, en parte porque no aporta imágenes en 3D, por lo que nunca nos permitirá medir la anchura ósea ni la calidad del hueso. En el caso de implantes ya colocados, nos permite valorar su estado. Valoraremos si el implante está en buen estado o no, pero en 2D  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 5. Técnicas: Tomografía Axial Computarizada (TAC) Más conocido como escáner. Es una técnica diagnóstica extraoral que, a través del uso de rayos X, permite obtener imágenes del interior del organismo. Es un sistema diagnóstico de alta precisión que aporta imágenes en 3D, el área que se explora aparece como un volumen formado por una matriz de volúmenes de menor tamaño llamados vóxeles. Utiliza un haz en forma de abanico. Permite planificar la altura y anchura del implante que se va a colocar, así como valorar la calidad del hueso. Entre sus ventajas encontramos: Permite realizar un estudio tridimensional. Exactitud: permite hacer mediciones a tamaño real. Alto contraste y detalle de las estructuras. No se solapan las estructuras al ser en 3D No parecen superposiciones como en el caso de la OPG. (Ortopantomografía) Alta resolución. Permite localizar estructuras anatómicas con alta precisión. Fig. 5. Imagen de un TAC helicoidal Entre sus desventajas cabe destacar: Esta técnica es súper buena pero hay que ver sus desventajas... por eso se desarrolló y se utiliza el CBCT, (NO TAC en odontología) Precisa equipos de gran tamaño y muy costosos. Dosis de radiación mayor. Los metales producen artefactos en la imagen. ¿Y si un paciente es portador de p.fija ceramometálica?... NO INDICADO TAC Cuando se realiza esta prueba complementaria, el paciente puede portar una férula radiológica que nos permita estudiar la zona donde se quiere poner el implante en función de la restauración protésica. Dicha férula deberá aportar unos marcadores radiológicos que se diferencien en la imagen radiológica final. Este párrafo aquí lo olvidamos / 6. Técnicas: Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) Este tipo de escáner se desarrolló en 1995 y se dedica exclusivamente al estudio de estructuras maxilofaciales. Utiliza un haz cónico de rayos X para obtener la imagen. Las dosis de radiación son más bajas que con la tomografía computarizada convencional. Permite ajustar el campo de visión (FOV) al área de interés obteniendo imágenes con alta resolución. Hoy en día, muchas clínicas dentales poseen esta tecnología en sus centros. El mismo aparato de radiología extraoral permite realizar ortopantomografías, CBCT y radiografías laterales. o teleradiografía Las imágenes obtenidas en el CBCT vienen en un software que permite la planificación del tratamiento implantológico que se va a realizar e incluso permite diseñar una férula quirúrgica que nos ayude el día de la colocación de los implantes. Los archivos obtenidos en un CBCT vienen en formato DICOM, mediante softwares específicos, este formato puede combinarse con los archivos STL obtenidos con una impresión mediante escáner intraoral. Obtenemos una imagen DIGITAL en 3D súper fiel de la región maxilofacial que podemos enviar al laboratorio. Tanto de escáner intraoral, de su cavidad bucal (STL) como de sus estructuras anatómicas, hueso del paciente (DICOM)  TEMA 6. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS I Prótesis sobre implantes /8 Sus ventajas respecto a la TAC son: ¿Por qué CBCT y no TAC? Dosis más baja de radiación. Tiempo de realización de la prueba diagnóstica más corta. Mayor comodidad para el paciente, ya que se le puede realizar la prueba sentado o de pie. Además, al hacerse en un espacio abierto, no produce claustrofobia. Actualmente es el sistema más usado en el estudio previo a la colocación de los implantes dentales. Fig. 6. Imagen de una imagen obtenida con un CBCT DE ELECCIÓN / 7. Plantillas radiológicas NO ENTRA Hoy en día, la mayoría de los odontólogos, cuando necesitan realizar el estudio de implantes, lo hacen utilizando el software asociado al programa con el que se realiza el CBCT. Sin embargo, en ocasiones, en vez de usar los softwares informáticos, el estudio tomográfico viene en forma de papel de acetato con los cortes transversales. En estos casos, el profesional necesita tener una plantilla de implantes, que vienen con dos escalas, por un lado, la escala real 1:1 para el escáner dental, y por otro la escala 1:25 para simular la situación del implante en una OPG. En esta plantilla vienen todos los diámetros y longitudes de implantes que tenga la casa comercial. Es transparente y se coloca encima del escáner en el corte en el que se quiere poner el implante, de tal forma que el profesional puede evaluar cómo queda colocado. Se precisa de un negatoscopio para poder colocar encima la película radiográfica y la plantilla y obtener Fig.7. Imagen de una plantilla radiológica de implantes una buena imagen con luz. Como ya hemos dicho al principio, estas películas están quedando en desuso debido a la informatización que ha sufrido este procedimiento. / 8. Planificación y cirugía guiada Paso previo a la realización de la férula QUIRÚRGICA La cirugía guiada es una técnica que permite realizar una simulación virtual de la colocación de los implantes y a partir de ella confeccionar una guía quirúrgica que permite el fresado y posterior colocación de los implantes sin necesidad de abrir colgajo ni dar puntos. Esta técnica supone un incremento en los costes del tratamiento, pero simplifica enormemente el procedimiento y disminuye la morbilidad. Disminuye el fracaso del implante  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional FÉRULA Para confeccionar este tipo de férula se precisa: QUIRÚRGICA Un modelo de la boca del paciente en el que se confecciona una férula radiológica, en esta férula se hacen unas perforaciones estratégicas que van a rellenarse con un material radiopaco. A su vez, se realiza un registro interoclusal. MORDIDA El paciente se va a realizar el estudio tomográfico portando la férula RADIOLOGICA y el interoclusal. registro Posteriormente se va a hacer una tomografía a la guía radiológica por separado. Ambos archivos se superponen en el software de cirugía guiada gracias a los marcadores realizados en la férula. Fig. 8. Imagen de una férula para cirugía guiada Se unen los marcadores y se superponen una férula radiológica sobre otra.(la que iba en boca y la que se registra por separado) De esta forma podremos planificar donde se van a poner los implantes, de qué casa comercial y con qué dimensiones. A partir de ahí se va a confeccionar la férula de cirugía guiada mediante prototipado. Una vez realizado el estudio, realizo la férula quirúrgica. La férula posee unos postes (anchor pins) que permiten fijarla al hueso si no hay soporte dentario. Una vez colocada en su sitio, se comienza la preparación del lecho implantario con unas fresas específicas para esta técnica. Colocada la F. Qx, comienza la cirugía Audio 1. “Técnica de mapeo crestal o mapping” https://bit.ly/3hdeFnX / 9. Requisitos del modelo y de la férula radiológica En este apartado se describirán los requisitos generales para el modelo en una férula radiológica y cómo se realiza su diseño. Requisitos generales para el modelo en una férula radiológica Obtención del modelo: Para la obtención de los modelos de escayola, se requiere de la toma de impresiones de alginato al paciente. Con estas se procede al vaciado en escayola tipo II o tipo IV. Seguidamente, se montan los modelos en el articulador. si es edéntulo, registro intermaxilar con los rodetes Sobre los modelos se fabrica una plancha base, con la que podemos tomar registro de la articulación intermaxilar o bien un registro de mordida. El odontólogo proporcionará ambos registros al laboratorio dental. Gracias al montaje en el articulador, se permite visualizar la posición hipotética de las piezas dentales ausentes del paciente.  TEMA 6. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS I Prótesis sobre implantes / 10 Requisitos de diseño de una férula radiológica Las férulas radiológicas pueden ser confeccionadas para pacientes desdentados completos o parcialmente y para una o ambas arcadas. En el diseño de la férula se han de tener en cuenta una serie de requisitos: La férula debe estar estable una vez colocada en boca, al encerar los dientes se extiende 1mm hacia el paladar. Los dientes deben estar correctamente alineados en el montaje. En el modelo deben estar correctamente marcados los frenillos para que la férula tenga una correcta adaptación. La férula no se debe levantar. Video 2. “Férula quirúrgica” https://bit.ly/2kDtGaB / 10. Confección de la férula radiológica para el edéntulo parcial: Técnica de estampado al vacío Existen diferentes maneras de realizar una férula radiológica. En el caso de realizarla en un paciente que presenta edentulismo parcial, intentaremos, en la medida de lo posible, darle un apoyo dentario, pero si es un sector posterior, el apoyo será mixto. A continuación, vamos a describir dos técnicas de realización de férulas radiológicas para edéntulos parciales: Técnica de estampado al vacío Técnica de encerado y acrilado Técnica de estampado al vacío Fig. 9. Imagen de una férula radiológica Para realizar esta técnica, necesitamos un modelo de escayola de la boca del paciente. Los pasos para la realización de esta técnica son los siguientes: En primer lugar, se realizará un encerado de las piezas ausentes, para ello, podemos usar dientes de tablilla radiopacos o dientes de tablilla convencionales. Radiopaco=lo detectamos en el CBCT Una vez encerado, se calienta en una termoformadora una plancha de vacío termoplástica y se adapta al modelo encerado. La placa se recorta una vez ha enfriado y se pule. Los dientes del encerado deben permanecer en su interior. En el caso de haber usado dientes radiopacos, podemos dejarlo así o realizar una perforación en el medio, de unos 2mm, que nos sirva de marcador en la tomografía. El marcador que nos permite orientar en el espacio y solapar las imágenes. En el caso de haber usado dientes de tablilla convencionales, se le hace una perforación longitudinal en el centro y se rellena de algún material radiopaco como, por ejemplo, gutapercha. Necesitamos un material que se pueda ver en el CBCT Una vez finalizado y pulido, comprobamos su ajuste y estabilidad en el modelo de escayola.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 11. Confección de la férula radiológica para el edéntulo parcial: Técnica de encerado y acrilado Técnica de encerado y acrilado Igual que en el caso anterior, necesitaremos un modelo de escayola con las estructuras anatómicas correctamente registradas. Los pasos para la realización de esta técnica son los siguientes: En este caso lo primero que haremos será encerar los dientes ausentes con dientes de tablilla o encerándolos con cera. A continuación, se marca con un lápiz el área de los dientes del paciente donde se va a apoyar la férula. No sobrepasamos el punto de máximo contorno del diente, ya que si no, no podremos retirar el acrílico del modelo sin fracturar los dientes de escayola. Colocamos una capa de cera en toda el área de los dientes, de unos 2-3mm de grosor. Tomamos una huella con silicona de condensación. La de las llaves, la del laboratorio Retiramos del modelo la cera y el encerado. Fig. 10. Imagen del encerado previo Colocamos en el modelo un separador para que no se quede pegado el acrílico, normalmente se usa vaselina líquida. Rellenamos la silicona con acrílico, en la zona del/ de los dientes que se quieren ver en el escáner podemos usar acrílico con sulfato de bario, en este caso colocaremos primero esta mezcla y cuando empiece a fraguar se colocará la resina acrílica en el resto de la huella y se podrá en el sitio correcto en el modelo. Con la llave realizada rellenamos con acrílico y un material radiopaco. Una vez haya fraguado, se recortarán los excesos y se pulirá para comprobar posteriormente su adaptación en el modelo de escayola y en boca. En este tema hemos visto las férulas radiológicas, su confección y la planificación quirúrgica, después vendrá la realización y utilización de las férulas quirúrgicas, las cuales vemos en el Tema 7. / 12. Caso práctico 1: “Importancia de férula radiológica” Planteamiento: Miguel es un alumno de prótesis dental que, durante la clase de hoy, ha estado aprendiendo a confeccionar una férula radiológica. Nudo: Al llegar a su casa y estudiar sus apuntes, Miguel no tiene claro por qué es importante realizar una férula radiológica, ¿se lo puedes explicar? Desenlace: La férula radiológica nos va a ayudar a identificar en el escáner la zona donde se debe colocar el implante respecto donde estará la futura prótesis y observar la disponibilidad ósea en ese lugar en concreto. Fig. 11. Imagen de una férula radiológica  TEMA 6. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS I Prótesis sobre implantes / 12 / 13. Caso práctico 2: “Cirugía guiada” Planteamiento: Martina es técnico de laboratorio desde hace 15 años y tiene su propio laboratorio desde hace 4 años. Nudo: Uno de los dentistas con los que trabaja le llama para decirle que quiere hacer cirugía guiada en un caso que le ha llegado para reponer un 23. Pero no sabe qué necesita enviarle al laboratorio para que Martina haga la férula radiológica, ¿qué le debe responder Martina? Desenlace: Martina le debe pedir que le envíe unas impresiones en alginato de ambas arcadas y un registro intermaxilar en máxima intercuspación del paciente. Fig. 12. Impresión de alginato / 14. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad A lo largo de esta unidad didáctica hemos comprendido lo importante que es un correcto diagnóstico por imagen de cara a la colocación de implante y cómo el hecho de realizar una correcta férula radiológica nos puede aportar información que facilite la planificación del tratamiento que se va a realizar. En resumen, hemos aprendido: Siempre se realizará, previa a la férula quirúrgica, un correcto encerado diagnóstico. El TAC y CBCT son las técnicas radiológicas de elección en el estudio y planificación de implantes. La cirugía guiada constituye una técnica que permite ejecutar la planificación mediante unas férulas quirúrgicas específicas muy precisas. En la realización de férulas radiológicas debemos usar marcadores radiopacos. Resolución del Caso práctico de la unidad Al principio de la unidad se planteaba un caso en el que una estudiante, Cristina, tiene que realizar una férula radiológica para el estudio tomográfico de un implante en posición 22. Para realizar la férula, Cristina debe saber que necesita un modelo previo de la boca del paciente y que tendrá que realizar previamente un encerado. También debe saber la importancia de que en la férula que realice, la pieza 22 deberá tener un marcador radiopaco que se vea en la tomografía. / 15. Bibliografía Donado, A. y Donado, M. (1998). Anatomía implantológica: bases morfológicas y su aplicación en implantología dental. Barcelona: Ars Médica. Donado, M. (2005). Cirugía Bucal. Patología y Técnica (3ª edición). Barcelona: Masson. Fortes,. V., Arévalo, J.X., Caro, L., Codesal, M., Franch, M., Medina, O., Muela, R., Ouazzani, W., Rodríguez, M. y Aparicio, C. (2007). Técnica del mapeo crestal “Mapping”. Gaceta dental: Industria y profesiones 182, 142-152.