Endocardite infectieuse - IFSI-U PDF

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Endocardite infectieuse Enseignant(e) : Pr Gilbert HABIB Sommaire I. Définitions et généralités A. Généralités B. Rappels anatomiques C. Processus phys...

IFSI-U 2ème année – UE Clinique Volet : Maladies du système cardio-circulatoire Item : Endocardite infectieuse Enseignant(e) : Pr Gilbert HABIB Sommaire I. Définitions et généralités A. Généralités B. Rappels anatomiques C. Processus physio-patholologique(s) D. Épidémiologie II. Diagnostic (étiologie, sémiologie, examens complémentaires, diagnostics différentiels...) III. Principes de la prise en charge (médicamenteuses, autres thérapeutiques...) IV. Suivi hospitalier et extra-hospitalier, complications 2 I. Définitions et généralités A. Définition, généralités 3 Endocardite infectieuse: une maladie mortelle  Inflammation des valves cardiaques habituellement liée à une infection bactérienne  France: 2000 nouveaux cas/an  Traitement: ATB et chirurgie cardiaque >50% des cas  Morbi-mortalité importante  Complications sévères: Insuffisance cardiaque, embolies, AVC  Mortalité: 20% des patients décèdent à 1 an Endocardite infectieuse: une maladie changeante Populations à risque toxicomanes sujets âgés pacemakers, prothèses valvulaires maladies nosocomiales Germes responsables augmentation du nombre de staphylocoques et entérocoques microorganismes plus rares (Coxiella burnetii, Bartonella) Nouvelles techniques d’imagerie (PET-scan) Nouvelles strategies thérapeutiques Endocardite: une présentation clinique variable Endocardite: une prise en charge multidisciplinaire Plusieurs spécialistes: Cardiologues Infectiologues / Microbiologistes Chirurgiens cardiaques Radiologues, médecins nucléaires Neurologues, Médecins internistes, …. Réunions multidisciplinaires hebdomadaires Consultations « endocardite » à 1, 3, 6, et 12 mois Suivi infectiologique et cardiologique, éducation I. Définitions et généralités B. Rappels anatomiques 8 Rappel anatomique Echocardiographie – Endocardite aortique et mitrale Corrélation échocardiographie / Anatomie Corrélation échocardiographie / Anatomie I. Définitions et généralités C. Processus physio-pathologique(s) 13 Conséquences de l’endocardite Végétation Destruction valvulaire Abcès Embolie Insuffisance cardiaque Infection persistante I. Définitions et généralités D. Épidémiologie 16 Registre français 2008 Selton Suty et al. Clin Infect Dis 2012;54:1230-9 497 endocardites Registre français 2008 Selton Suty et al. Clin Infect Dis 2012;54:1230-9 497 endocardites 1) Patients plus âgés Registre français 2008 Selton Suty et al. Clin Infect Dis 2012;54:1230-9 2) 1/3 EI nosocomiales 497 endocardites Répartition des germes en France Hémocultures négatives autres 5% Streptocoques oraux 18% Staphylocoques 37% Streptocoques du groupe D 13 % Répartition des germes selon les pays Registre Européen Euro-Endo 2018  Modifications de l’épidémiologie Dans les contrées industrialisées  30% des endocardites sont staphylococciques  30% des endocardites sont nosocomiales  30% des endocardites nosocomiales meurent Conséquences: santé publique et prophylaxie On est passé d’un paradigme « dentaire » à un paradigme « nosocomial » Cardiopathies à risque d’endocardite High risk Moderate risk Low risk Prosthetic heart valves Acquired valve dysfunction Isolated ASD Previous IE Hypertrophic cardiomyopathy Surgical repaired ASD, VSD, PDA Congenital heart disease MVP with regurgitation and/or Previous CABG surgery thickened valves MVP without MR Bicuspid aortic valve Innocent heart murmurs Previous Kawasaki disease Pacemakers / defibrillators ESC Guidelines Infective Endocarditis 2004 Cardiopathies à risque d’endocardite High risk Moderate risk Low risk Prosthetic heart valves Acquired valve dysfunction Isolated ASD Previous IE Hypertrophic cardiomyopathy Surgical repaired ASD, VSD, PDA Congenital heart disease MVP with regurgitation and/or Previous CABG surgery thickened valves MVP without MR Bicuspid aortic valve Innocent heart murmurs Previous Kawasaki disease Pacemakers / defibrillators Prophylaxis recommended (IIa C) ESC Guidelines Infective Endocarditis 2009  Prophylaxie de l’endocardite uniquement en cas de soins dentaires avec effraction muqueuse chez les patients porteurs d’une prothèse valvulaire chez les patients aux antécédents d’endocardite chez les patients porteurs d’une cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée Prophylaxie de l’endocardite Recommandations 2015: prophylaxie Société Européenne de Cardiologie Une bonne hygiène dentaire et un suivi dentaire régulier sont recommandés chez les patients à risque Le piercing et les tatouages doivent être évités chez ces patients, surtout les piercings intéressant les muqueuses. Des mesures d’asepsie rigoureuse sont recommandées lors de la manipulation des cathéters ou durant toute procédure invasive, afin d’éviter les endocardites nosocomiales II. Diagnostic 29  Quand penser à l’endocardite? Syndrome fébrile associé à : Une modification auscultatoire (souffle apparu ou modifié) La présence d’une cardiopathie à risque (prothèse valvulaire, valvulopathie) La présence d’un matériel de perfusion, pacemaker , défibrillateur Un accident embolique, notamment cérébral Une septicémie inexpliquée Un trouble conductif Une insuffisance cardiaque Des manifestations cutanées évocatrices (faux panaris, purpura) Une altération de l’état général Des situations à risque de bactériémie (soins dentaires) Un terrain à risque (antécédents d’endocardite, toxicomanie, VIH, dialysé, traitements immuno-suppresseurs) Des manifestations ostéo-articulaires (spondylodiscite) Fièvre isolée prolongée inexpliquée Embolie périphérique ou pulmonaire Dysfonction isolée de prothèse valvulaire, hémolyse Extériorisation de pacemaker  Le diagnostic de l’endocardite un examen clinique et un interrogatoire soigneux un bilan biologique simple Repose sur: des hémocultures une échographie cardiaque Manifestations cutanées Purpura Faux panaris Hippocratisme digital Les critères diagnostiques (Duke) Durack DT Am J Med 1994 ; 96 : 200-9 1 - critères majeurs:  hémocultures positives  atteinte de l'endocarde: végétation abcès nouvelle fuite périprothétique 2 - critères mineurs:  cardiopathie à risque, drogué  fièvre > 38°  phénomènes vasculaires  phénomènes immunologiques  critères microbiologiques mineurs Les critères échocardiographiques Durack DT Am J Med 1994 ; 96 : 200-9 végétation abcès Nouvelle fuite péri-prothétique  Végétation Oreillette gauche Aorte Ventricule gauche Végétation mitrale ETO  Végétation mitrale Échographie Échographie transoesophagienne transoesophagienne bidimensionnelle tridimensionnelle Végétation mitrale  Oreillette gauche Abcès Ventricule gauche Aorte Abcès périvalvulaire Echocardiographie transoesophagienne (ETO) Végétation aortique et abcès périvalvulaire aortique Échographie Échographie transthoracique transoesophagienne Apport du PET - Scanner 1ère ETO 18FDG-PET-CT ETO de suivi Les nouveaux critères diagnostiques d’imagerie Habib G et al - ESC guidelines Europ Heart J 2015 ETO PET CT Scanner cardiaque morphologie Inflammation / Lésions périvalvulaires infection Les nouveaux critères diagnostiques ESC 2015 Critères Majeurs 1. Hémocultures positives a. - Micro-organismes typiques pour une EI dans 2 hémocultures séparées b. - Micro-organismes non typiques pour une EI mais isolés dans des hémocultures positives persistantes c. -1 hémoculture positive pour Coxiella burnetii, ou un titre d’anticorps Ig G antiphase I >1:800 2. Imagerie positive pour le diagnostic d’endocardite a. Echocardiographie positive pour une endocardite Végétation Abcès, pseudoanevrysme, fistule intracardiaque Perforation ou anévrysme valvulaire Nouvelle fuite périprothétique b. PET scan montrant une hyperfixation pathologique sur une prothèse valvulaire implantée depuis plus de 3 mois ou ou scintigraphie aux leucocytes marqués positive c. Lésion périvalvulaire détectée au scanner cardiaque III. Principes de la prise en charge médicamenteuses, autres thérapeutiques (...) 44 Traitement de l’endocardite infectieuse 1. antibiothérapie prolongée et adaptée, intraveineuse 2. chirurgie dans 50% des cas 3. excision de toutes les zones infectées 4. chirurgie réparatrice de plus en plus fréquente 5. chirurgie précoce possible Indications chirurgicales dans l’EI IV. Suivi hospitalier et extra- hospitalier, complications 47 Pronostic de l’endocardite infectieuse Mauvais à court et long terme si non opéré 1. mortalité hospitalière: 10 à 15% 2. mortalité à 1 an: 15 à 25% 3. risque embolique: global = 30% 4. risque embolique < 10% après le début du traitement antibiotique  Les embolies dans l’endocardite infectieuse  fréquentes  corrélées à la taille de la végétation  graves  précoces Localisation des embolies dans l’endocardite 30 27 20 14 12 8 10 9 1 1 0 cerebral pulmonary splenic periph art kidney eye coronary Scanner corps entier Embolie splénique au scanner Conclusion: endocardite infectieuse 1. Modifications épidémiologiques et bactériologiques 2. Patients plus âgés, formes nosocomiales plus fréquentes 3. Risque élevé de complications (embolies) et de mortalité 4. Progrès de l’imagerie / Apport du PET scan 5. Apport majeur de la chirurgie précoce 6. Importance d’une prise en charge multidisciplinaire « endocarditis team »