Patología Mamaria Benigna PDF

CAPITULO 41 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA INTRODUCCCIÓN Amastia a aria le procesc s...

CAPITULO 41 PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA INTRODUCCCIÓN Amastia a aria le procesc s bra más benignos y mali noto gnos con EY Caio eta de una mar ) mamario. L a pora nesia o falta de zón o de la denomina atelia. La am La mama en íntima dependencia con frecuente. Pu le seru | 0 bilater ncionamiento ovárico, con aot malformaciones pared torácica, como a tálamo-hipófiso-ovárico; de ahí que numerosos des: atrofia de los músculos ctorales subyacents de carácter hormonal tengan su repercusión en ella o es la cirugía plastica El médico que asista a ur aciente q fra una mamaria debe estar com con esta compleja in ción. Debe mencionarse que ocasionalmente la amastia puede ser de causa iatrogénica cuando el desarrollo temprano del botón ma- mario es interpretado erróneamente como un tumor y extirpado; luego, al producirse la pubertad, no se desarrolla la glándula. MALFORMACIONES CONGÉNITAS El síndrome de Poland es una enfermedad de carácter con génito y poco común, en el que se ve afectado el desarrollo Y ANOMALÍAS DEL DESARROLLO muscular. Su nombre es en honor a Alfred Poland, quien fue el Alrededor de la quinta semana del desarrollo embrio- primero en investigarla clínicamente en 1841. Se caracteriza por nario comienza la proliferación de numerosos esbozos, producto una hipoplasia o aplasia a nivel de diversos grupos musculares, del engrosamiento del ectodermo, dos líneas que se disponen a como por ejemplo el pectoral mayor, el pectoral menor y otros lo largo de la pared torácica y abdominal, extendiéndose desde músculos de la región escapular. la región axilar hasta la región medial de la línea inguinal, deno- La ausencia del músculo pectoral mayor puede acompañarse minadas líneas lácteas. En numerosas especies de mamíferos se de hipoplasia del tejido subcutáneo (en ocasiones no existe vello desarrollan todos o la mayoría de estos pares; en la especie hu- axilar) e hipoplasia del pulmón homolateral. Suele acompañarse mana, las mamas se originan a partir del cuarto esbozo mientras de deformidad de la pared torácica y de la mama (desde discreta que el resto se atrofia. Puede haber distintos trastornos en este hipoplasia a ausencia completa o amastia) (fig. 41-1). sentido, que causan anomalías en más o en menos, eferidas al Puede tener compromiso a nivel homolateral de la extremi- número 0 al volumen. dad superior, con hipoplasia de la extremidad (braquidactilia),  920 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA FIG. 41-1. Síndrome de Poland. deformidad del antebrazo y la muñeca (ectromelia), unión de los dedos (sindactilia) e incluso ausencia de las falanges distales. FIG. 41-3. Politelia. Hipotrofia o hipomastia Es el escaso desarrollo de la glándula mamaria por hipogona- Las mamas supernumerarias o aberrantes pueden estar for- dismo o por falta de respuesta del tejido glandular al estímulo madas por pezón y tejido glandular subyacente, solo por tejido hormonal. Su tratamiento es endocrino o bien mediante cirugía glandular o únicamente por el pezón sin tejido glandular. Este plástica (fig. 41-2). último caso recibe el nombre de politelia (pezones supernume- rarios) (fig. 41-3). La forma más frecuente de polimastia es el desarrollo unila- Polimastia y politelia teral o bilateral de los esbozos ectodérmicos axilares, lo que da lugar a una glándula mamaria axilar; se trata de una malforma- © La existencia de un número mayor de mamas recibe el nom- bre de polimastia. El desarrollo de más de un esbozo mamario, ción relativamente frecuente y para algunos autores se encuentra en el 1-2% de la población de ambos sexos (fig. 41-4). fuera de los que se desarrollan normalmente, ya sea unilateral En general pasa inadvertida, pero puede manifestarse por la tu- 0 bilateralmente, recibe el nombre de mamas supernumera- rías. Se reserva la denominación de mamas aberrantes para las mefacción del tejido glandular durante el embarazo, la lactancia o el período premenstrual. Cuando esa mama tiene pezón, aunque que se encuentran fuera de las líneas lácteas, probablemente originadas en esbozos mamarios desplazados. sea escasamente desarrollado, dada su relación con los procesos FIG. 41-2. Hipoplasia mamaria. FIG. 41-4. Polimastia. Mama axilar supernumeraria. booksmedicos.org  CAPÍTULO41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGN 921 fisiológicos descritos, el diagnóstico es relativamente fácil; si en Hipertrofia mamaria del embarazo o lactancia cambio carece de pezón y está formada solo por tejido glandular, A veces, en el embarazo y en la lactancia se produce una puede confundirse con otro tumor axilar (lipoma, adenopatía, etc.) y requiere estudios imagenológicos para su diagnóstico. hipertrofia del tejido glandular mamario, el cual puede exceder los límites fisiológicos. Al igual que la hipertrofia mamaria de la El tejido glandular mamario axilar está sometido a los mismos adolescencia, en este caso tampoco existe una clara fisiopatología fenómenos de hiperplasia fisiológica y sufre idénticos procesos y nuevamente se postula que la causa radica en la hipersensibi- patológicos que las mamas torácicas; pueden presentarse así fi- lidad a los estrógenos. Puede ser unilateral o bilateral y afectar broadenomas, carcinomas, etc., si bien son muy poco frecuentes. la glándula en forma difusa o circunscrita. En este último caso El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, la cual se se destaca clínicamente como un nódulo y puede motivar su indica por razones estéticas o por la sintomatología que genera. extirpación con fines diagnósticos. Histológicamente, se ob- serva una intensa hiperplasia de los lobulillos glandulares con Hipertrofia mamaria temprana o infantil vacuolización lípida del epitelio. Es el desarrollo de las glándulas mamarias antes de la adoles- cencia. Puede ser aislada o formar parte de un cuadro general ocasionado por distintas endocrinopatías (tumores funcionales PROCESOS INFLAMATORIOS del ovario, medicación hormonal, pubertad precoz, etc.). Los procesos inflamatorios de la mama reciben el nombre © genérico de mastitis. Así como las inflamaciones de otras loca- Hipertrofia mamaria en la adolescencia lizaciones, las mastitis pueden ser agudas, crónicas, inespecifi- cas o específicas. a el excesivo desarrollo puberal de las mamas (unilateral o bilateral) dentro de un cuadro de adolescencia normal (fig. 41-5) Mastitis inespecíficas Si bien no existe una etiología clara respecto de la fisiopatología Mastitis aguda piógena de este trastorno, una de las teorías postula la existencia de una hipersensibilidad del tejido glandular al estímulo endocrino, en a Su forma más común es la que se desarrolla durante el pe- concreto a los estrógenos. ríodo de lactancia, por lo que se denomina también mastitis Histológicamente hay una proliferación acentuada del estroma puerperal. El agente causal más frecuente es el estafilococo, con abundante sustancia intercelular y conductos dilatados, a seguido por el estreptococo o el neumococo. El germen, que veces con zonas de hiperplasia papilarde su epitelio. El volumen se encuentra en la rinofaringe del lactante o sobre la piel de la mamario puede llegar a ser considerable, hasta llegar al cuadro mama, penetra a través de pequeñas fisuras o efracciones de de gigantomastia y requerir un tratamiento de cirugía plástica la piel del pezón o por la desembocadura de los conductos reductora. galactóforos. La infección puede determinar un absceso su- perficial (absceso subareolar) o diseminarse por los conductos galactóforos y llegar así a la profundidad del tejido glandular (absceso intraglandular). Histopatológicamente, se observan las características de un proceso inflamatorio agudo con congestión, edema intenso e infiltración leucocitaria del estroma glandular; en los conductos se encuentran descamación del epitelio y masas leucocitarias en las luces. La infección habitualmente progresa hacia la forma- ción de focos de abscedación, con necrosis del tejido adiposo y abundantes piocitos. Estos abscesos están delimitados por una seudocápsula con los caracteres histológicos de un tejido de granulación inespecíficos. Los focos de abscedación pueden confluir hacia la formación de abscesos mayores (fig. 41-6) y los que se forman en la pro- fundidad del tejido glandular propagarse al tejido celular laxo retromamario (absceso retromamario), y formar una cavidad bilocular denominada “absceso en botón de camisa”. Clínicamente, la paciente refiere síntomas locales de un pro- ceso inflamatorio agudo, como aumento de volumen y consis- FIG. 41-5. Hipertrofia mamaria. tencia de la glándula, enrojecimiento de la piel y dolor, los cuales booksmedicos.org  922 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA ve un importante compromiso de la arquitectura glandular o cuando clínicamente la paciente no lo tolere. El tratamiento se realiza preferentemente con bromocriptina, lisurida o cabergo- lina, asociado al vendaje compresivo de la mama. La profilaxis Absceso de las mastitis puerperales se hace tratando tempranamente subcutáneo las lesiones de la piel del pezón, como grietas y fisuras. Puede haber también, aunque con escasa frecuencia, mastitis agudas independientes de la lactancia originadas en focos sépticos; sus Abscesos caracteres clínicos y anatomopatológicos y su tratamiento son glandulares similares a los descritos. intramamarios Mastitis crónica piógena e. da qe Generalmente es el resultado del paso a la cronicidad de la forma aguda mencionada, aunquea veces desde su iniciación e sigue un curso crónico. Se forman abscesos, habitualmente rodeados por una reacción fibrosa, los cuales pueden fistulizarse hacia la piel (figs. 41-7 y 41-8 SW), así como también provocar la fijación y retracción Absceso retromamario de esta y causar adenopatías axilares, por lo que debe efectuarse (absceso en botón de camisa) el diagnóstico diferencial con un carcinoma. El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúrgico y consiste en la resección del sector de tejido afectado y de los FIG. 41-6. Diversas formas de abscesos mamarios. trayectos fistulosos si los hubiere, completada por antibioterapia. Galactoforitis aguda y crónica suelen acompañarse de los síntomas generales característicos Este proceso es generalmente secundario a una ectasia de los de tal proceso. conductos galactóforos, pero no tiene relación con la lactan- El examen muestra una mama indurada, enrojecida y dolo- cia. Clinicamente puede presentarse en forma aguda o cróni- rosa; la piel puede estar edematizada y llegar a tener aspecto de ca, dependiendo del tiempo de evolución y la sintomatología. “piel de naranja”. Hay fluctuación cuando se ha formado ya un El pasaje de la forma aguda a la cronicidad no solo depende absceso, aunque si este es profundo, no siempre se reconoce. A del tiempo de evolución sino principalmente de la intensidad la expresión del pezón es posible obtener material purulento, a de las manifestaciones clínicas y de la experiencia de un mas- veces mezclado con la secreción láctea. Generalmente hay ade- tólogo entrenado. nopatías dolorosas. El diagnóstico diferencial más importante debe hacerse con una mastitis aguda carcinomatosa (carcinoma agudo o inflamatorio). El tratamiento en una primera etapa debe ser médico, con antibióticos de amplio espectro, medicación sintomática y an- tiinflamatoria. Si se comprueba la formación de un absceso, se impone el drenaje quirúrgico. Es aconsejable en este caso recoger material purulento para efectuar el cultivo y antibiograma correspondiente. La interrup- ción sistemática de la lactancia en todos los casos de mastitis puerperal es motivo de controversia y depende principalmente del cuadro clínico. En aquellos casos en los cuales el cuadro no amerita un tratamiento quirúrgico (drenaje) y se alcanza su resolución con un tratamiento médico, la interrupción de la lac- tancia no está indicada; todo lo contrario, se incita a la paciente a vaciarse las mamas, ya sea mediante la lactancia o por medio de la expresión manual, en especial la mama afectada, de manera de no generar el acúmulo de leche. En aquellos casos en los que se requiere el drenaje quirúrgico del absceso, la interrupción de la lactancia es cuestionada; sin embargo, está indicada cuando se constata secreción purulenta por el pezón, cuando se obser- FIG. 41-7. Absceso con fistulización cutánea. booksmedicos.org  CAPÍTULO41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 923 Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 40 anos o por lo que este proceso ha sido llamado por muchos autores en franca menopausia. Es una patología benigna caracterizada “mastitis plasmocitaria” por la dilatación de los conductos galactóforos principales, en La evolución natural generalmente es prolongada (3 a 5 la región subareolar, acompañado de fibrosise inflamación peri- años y en algunos casos hasta 10 años). Si hasta entonces ductal. Históricamente ha recibido diferentes denominaciones. no se ha arribado al diagnóstico histológico, la evolución es Bloodgood la llamó “tumor por varicocele” refiriéndose al cuadro la misma que la de un tumor por cuerpo extraño, es decir, clínico que presentaba a la palpación de los conductos dilatados la producción de un fenómeno de necrosis y precipitación a nivel subareolar. Más tarde, Adair la llamó “mastitis de células central, con la forma clínica de un absceso retroareolar. La plasmáticas”, término que fue adoptado por varios patólogos, presencia de adenopatías axilares homolaterales palpables pero en realidad únicamente estaba describiendo un período puede estar presente, especialmente en los últimos estadios de histopatológico de esta enfermedad. Es por ello que quizás el evolución. Como se ha detallado anteriormente, esta entidad término más correcto, si bien inespecífico, es el propuesto por puede tener distintas manifestaciones clínicas, según su estado Haagensen de “ectasia de los conductos mamarios”. evolutivo, que pueden ser: - Derrame por pezón (seroso, lactescente, seropurulento Patogenia y evolución clínica o hemático) Hay una correlación directa entre la patogenia, las caracterís- - Retracción o desviación de la línea del pezón ticas anatomopatológicas y la sintomatología. La enfermedad se - Tumor retroaeolar subclínico o clínico inicia con la dilatación de los conductos galactóforos terminales - Absceso retroareolar ode primer orden, que están ubicados por debajo del pezón y la aréola. El motivo que genera dicha dilatación es la acumulación Si bien esta entidad por sí sola no predispone al carcinoma, de detritos celulares y de un material lipídico irritativo, eosinófilo. siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial con él. Se ha asociado tanto a la lactancia como a la falta de esta, según distintas publicaciones. Cuando evoluciona hacia una forma sintomática, el signo más frecuente es el derrame por el pezón, que puede ser de caracte- Diagnóstico risticas serosa, lactescente o bien sanguinolento. La mamografía muestra un aumento de la trama glandular, A medida que la enfermedad progresa, se va produciendo un en particular la retroareolar, asociada a focos de microcalcifi- proceso degenerativo de las fibras elásticas que componen la caciones, que algunas veces se disponen en forma de regueros pared de los conductos galactóforos, acompañado a veces de una en el trayecto de los conductos afectados. La ecografía mamaria atrofia del epitelio de revestimiento. Esto conduce a una dilata- puede poner en evidencia la dilatación de los conductos y en ción difusa de dichas estructuras, muy engrosadas, que pueden estadios más avanzados, un tumor retroareolar. llegar a tener 0,5 cm de diámetro, por la fibrosis periductal. En La citología del derrame habitualmente acompaña a los es- el interior de los conductos se acumula material secretorio, tudios imagenológicos, con resultados no concluyentes y con que se va condensando y se convierte en una sustancia espesa, cuadros citológicos variados. En aquellos que se manifiestan amarillenta y untuosa, que por expresión se exterioriza en forma con secreción serosa o lactescente, se observan con gran fre- de comedones (“comedomastitis”). Esta fibrosis no solo lleva al cuencia células espumosas, con citoplasma microvacuolado, engrosamiento de las paredes de los conductos sino también los acompañado de linfocitos y células epiteliales canaliculares, con acorta, de tal manera que, si esto ocurre en varios de los 16 a 20 alteraciones celulares del tipo irritativo. Si por el contrario el conductos galactóforos principales, se produce clínicamente la derrame es de características hemáticas y el infiltrado es reciente, retracción o desviación del pezón de su eje. se agregan a los elementos descriptivos antes mencionados, Paralelamente a la evolución de la ectasia de los conductos, eritrocitos bien conservados. En cambio, si es antiguo, estos se junto con la atrofia progresiva del epitelio canalicular, acompaña- encuentran lisados y con pigmento hemosiderínico libre o bien do de una intensa fibrosis periductal y la consiguiente retracción dentro de macrófagos. de aquellos, se produce en partes un fenómeno de desgarro del epitelio. Cuando el material lipídico, irritativo, alojado dentro del conducto, difunde hacia la región pericanalicular y del es- Tratamiento troma mamario, se produce una intensa reacción inflamatoria y, La indicación quirúrgica surge a partir de un criterio diagnós- por acción de los histiocitos, linfocitos y leucocitos polimorfo- tico, así como de una necesidad terapéutica. Debe realizarse la nucleares, se forma un tejido de granulación. La manifestación extirpación de los conductos afectados. Como la mayoría de las clínica de este estadio evolutivo corresponde característicamente pacientes sintomáticas son perimenopáusicas o menopáusicas, a la presencia de un tumor palpable, de consistencia firme, re- la propuesta quirúrgica empleada en esos casos es la galactofo- troareolar, que a menudo se acompaña de retracción de la piel rectomía total de los conductos galactóforos terminales, o bien areolar o periareolar, debido a la fibrosis constitutiva. El estroma la cuadrantectomía central, a través de una incisión periareolar que rodea los conductos presenta una intensa vasodilatación o bien una incisión transaréola-pezón (incisión transversa de acompañado de un importante infiltrado linfoplasmocitario, Moguilevsky). booksmedicos.org  924 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA Absceso subareolar recidivante Mastitis específicas Es un proceso originado en el extremo ampular de los con- ductos galactóforos terminales en el pezón, que generalmen- Mastitis tuberculosa te se fistuliza hacia la piel de la aréola. Es una infección poco frecuente en la mama, pero se han des- crito casos de mastitis tuberculosa asociados en pacientes HIV positivas, especialmente en la premenopausia y en mamas Se presenta en las mujeres jóvenes, pero no guarda relación lactantes. con la lactancia. Atkins recalcó su vinculación con los pezones invertidos congénitos, que obstruyen los conductos por aco- damiento de estos, pero también se observó esta enfermedad, Este tipo de mastitis suele ser de difícil diagnóstico, ya que con bastante frecuencia, en pacientes con pezones normales. tiene varios patrones de presentación clínica; la forma más co- La patología se inicia con un área inflamatoria delimitada co- mún es la nodular de masa solitaria, de lento crecimiento, con rrectamente en la región subareolar, que evoluciona hasta formar apariencia mamográfica similar a un carcinoma. Las lesiones un pequeño absceso, el cual no responde satisfactoriamente al nodulares múltiples pueden cavitarse y en la forma difusa se tratamiento antibiótico, hasta que drena espontáneamente o ven nódulos en toda la mama, simulando un carcinoma infla- bien se resuelve mediante drenaje quirúrgico. matorio. Además, puede verse una variante esclerosante en La fístula formada cicatriza en primera instancia, pero luego, mujeres de la tercera edad, con aumento y endurecimiento difuso después de unos meses, se vuelve a permeabilizar el trayecto de toda la mama. fistuloso, con lo cual se repite el episodio, de allí su nombre, Histológicamente se observan granulomas incorporados a pues habitualmente se arriba al diagnóstico luego del tercer o conductos y lobulillos, no siempre con necrosis caseosa y con cuarto episodio. abundante fibrosis en las formas crónicas. Los bacilos ácido- En realidad, el hecho fundamental en su génesis es que el epi- alcohol-resistentes (BA AR) no son detectados histológicamente telio del conducto que condujo al absceso sufre una metaplasia en la mayoría de los casos y requieren estudios microbiológicos. epidermoide en su extremo, lo que lleva a un taponamiento con Se han descrito infecciones inusuales, como las asociadas a material córneo en la desembocadura del conducto galactóforo piercings del pezón y colocación de implantes mamarios. principal en la base del pezón. El diagnóstico diferencial debe hacerse con los abscesos de las glándulas de Montgomery, así como con pequeños quistes Necrosis adiposa sebáceos, los cuales se comunican con los conductos. También denominada granuloma lipofágico, necrosis trau- El tratamiento se centra principalmente en el abordaje quirúrgi- mática, citoesteatonecrosis o necrosis grasa, es una lesión del co, si bien algunos autores propusieron dejar abierto el conducto tejido celuloadiposo de la glándula mamaria, caracterizada enfermo desde la superficie del pezón hasta el sitio del absceso, por una reacción granulomatosa lipofágica, que clínicamente para permitir una cicatrización por granulación. Sin embargo, a puede ser confundida con el carcinoma. juzgar por los resultados terapéuticos obtenidos en varios estu- dios, la terapéutica ideal continua siendo la resección del trayecto fistuloso así como del o de los conductos comprometidos. La causa más común es el traumatismo, antecedente que muchas veces las pacientes no mencionan enla anamnesis; otras Tromboflebitis de las venas superficiales de la mama veces se trata de un traumatismo quirúrgico (biopsias, puncio- nes, adenectomías, etc.) y radioterapia. En la zona traumatizada Se denomina también enfermedad de Mondor, quien fue el se produce una hemorragia y luego la reacción del tejido adiposo. que la describió por primera vez en 1939. Se ha atribuido al Esta también puede ocurrir en focos de galactoforitis o en mamas traumatismo, aun cuando en la mayoría de los casos la pacien- muy voluminosas y péndulas por isquemia o microtraumatismo. te no hace referencia a él. Clínicamente, la paciente refiere la aparición de un nódulo, a veces discretamente doloroso, regularmente delimitado y en ocasiones adherido ala piel. La mamografía muestra una imagen El cuadro clínico es muy característico: se presenta con dolor radiolúcida central, correspondiente a la zona necrótica rodeada agudo en el área circunscrita a la vena trombosada, y a la pal- por una banda más densa (imagen en “burbuja de jabón”) en la pación se constata un trayecto acordonado y muy sensible. En cual pueden verse calcificaciones. la gran mayoría de los casos, la vena afectada es superficial y El aspecto anatomopatológico varía de acuerdo con el momen- transcurre por la región lateral externa de la mama, en dirección to evolutivo. Las lesiones recientes se presentan como nódulos de a la axila. En la manifestación aguda puede visualizarse, cuan- hasta 2 0 3 cm de diámetro, bien delimitados, pero no encapsu- do la paciente levanta el brazo, un surco de trayecto vertical, lados, de consistencia firme y color amarillo intenso, correspon- provocado por la fibrosis que rodea a la vena. En general, bajo dientes histológicamente a un tejido adiposo necrótico, que en tratamiento con antiinflamatorios o aun en pocos casos sin tra- algunas oportunidades se acompañan de focos de hemorragia. tamiento alguno, la sensibilidad dolorosa se atenúa y desaparece Posteriormente se produce una reacción granulomatosa con luego de los 20 a 30 días de comenzada la afección. abundantes histiocitos lipófagos de citoplasma microvacuolado, booksmedicos.org  CAPÍTULO 41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 925 células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, que a duroelástica, aunque puede ser blanda según sea el compo- veces engloban cristales de colesterol o ácidos grasos e infiltrados nente estromal hialino o mixoideo y pétrea si está calcificado; linfoplasmocitarios que pueden calcificarse posteriormente. la superficie es generalmente lisa o polilobulada. Se forman luego pequeñas cavidades por resorción del tejido adiposo, que le dan macroscópicamente un aspecto cribiforme, con un contenido oleoso. La lesión evoluciona por último hacia En la mamografía se observa una imagen nodular bien deli- la fibrosis y se observan bandas blanquecinas que alternan con mitada por lo general con un halo periférico, de densidad igual focos amarillentos. Las lesiones antiguas pueden llegar a calcifi- o mayor que la del resto del tejido glandular. carse y también a presentar depósitos hemosiderínicos en la zona Ecográficamente se comprueba una formación nodular sólida de hemorragia. El aspecto macroscópico de esta lesión puede con límites netos y una cápsula (seudocápsula) fina y ecogénica. ocasionalmente ser confundido con un carcinoma. Cuando se viusaliza este tipo de imagen se puede predecir una El diagnóstico de certeza se hace mediante la biopsia, que es benignidad del 98% clasificándola dentro de la categoría de a la vez terapéutica ya que se extirpa la lesión en su totalidad. BI-RADS 3 (fig. 41-9 SW). Los fibroadenomas de mujeres jóvenes y aquellos cuya densi- dad es similar a la del tejido glandular pueden confundirse con TUMORES BENIGNOS este; otro tanto ocurre en localizaciones retroareolares o muy periféricas. En los fibroadenomas de antigua data es frecuente la a Los tumores benignos de la mama, desde el punto de vista calcificación, como focos pequeños o en forma difusa y completa histopatológico, pueden ser clasificados en epiteliales, mesen- de todo el nódulo. quimáticos y mixtos (fibroepiteliales). Macroscópicamente son nódulos de uno o varios centímetros de diámetro, bien delimitados. La superficie de corte es sólida, de color blanquecino y de consistencia firme y elástica. En las A continuación se los desarrollará en el orden de su mayor formas histológicas pericanaliculares, la superficie de corte es frecuencia. Cabe destacar que el fibroadenoma y el papiloma homogénea, mientras que en las formas seudointracanalicula- intraductal se encuentran entre las lesiones mamarias de ob- res aquella se encuentra surcada por hendiduras que le dan un servación más frecuente, aspecto foliado (fig. 41-10). Histológicamente, el fibroadenoma resulta de una prolifera- ción concurrente de estructuras glandulares y estromales, las Fibroadenoma que guardan distinta relación entre sí, por lo que se distinguen © el tumor benigno más común de la glándula mamaria. La historia habitual es la de una mujer joven que descubre accidentalmente, mientras se baña o se viste, un tumor indoloro y pequeño en la mama. Por lo general, crece lentamente: tarda de 6a 12 meses en duplicar su tamaño y detiene su crecimiento, por lo general, cuando llega a los 2 0 3 cm. No es infrecuente que sean múltiples al momento del diagnóstico, desarrollándose en forma concomitante o sucesivamente en una o en ambas mamas. Desde el punto de vista clínico, existen dos variantes: una de ellas es el fibroadenoma juvenil (o de Ewing), que aparece en la pubertad o pocos años más tarde y puede crecer rápidamente y alcanzar grandes dimensiones. La conducta terapéutica frentea esta patología es la extirpación, fundamentalmente por el diag- nóstico diferencial con el tumor phyllodes. Histológicamente no difiere del fibroadenoma convencional. Sus características especiales se analizan más adelante. La otra variante es la fibroadenomatosis múltiple. Este sín- drome podría ser considerado como la tendencia del tejido mamario a formar múltiples fibroadenomas, en ambas mamas. Comienza en la adolescencia, de rápido crecimiento, a menudo alcanza gran tamaño, teniendo además una alta tasa de recidiva. La forma clásica del fibroadenoma se presenta como un nó- dulo de tamaño variable, bien delimitado, móvil e indoloro, no adherente a la piel ni a los planos profundos, de consistencia FIG. 41-10. Pieza operatoria de fibroadenoma polilobulado. booksmedicos.org  926 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA patrones de crecimiento pericanaliculares y seudointracanali- frecuencia de papilomas próximos al pezón, mientras que el de culares, aunque ambas se observan con frecuencia combinadas. sangre transformada procede de lesiones más periféricas. Es im- El fibroadenoma pericanalicular presenta una proliferación portante al efectuar el examen identificar el poro galactóforo por de elementos tubulares ramificados revestidos por un epitelio donde sale el derrame y determinar el sector del tejido glandular cúbico basofilo y del tejido conectivo que los rodea (fig. 41-11 del cual proviene, mediante la expresión mamaria sistemática en SW). En el fibroadenoma seudointracanalicular, el componente forma radiada, permitiendo de esta manera, dirigir el tratamiento conectivo se proyecta en forma mamelonada hacia la luz de los (biopsia o resección del conducto o de los conductos afectados canalículos empujando el epitelio (fig. 41-12 SW). Es frecuente o de todo el sector del tejido glandular correspondiente). observar en los fibroadenomas cambios secundarios como hiali- Los papilomas voluminosos pueden ser palpables, al igual nización, mucoidosis del sector conectivo, necrosis, calcificación que en los casos donde se produce obstrucción del conducto u osificación en los nódulos antiguos, como son generalmente galactóforo (acodamiento, galactoforitis previa) con acumulación los que se diagnostican en la posmenopausia. Una forma espe- de sangre y distensión el conducto, dando como único síntoma cial, pero poco frecuente de fibroadenoma, es el denominado el tumor. En los papilomas intraquísticos desarrollados en un fetal o juvenil de Ewing, que se manifiesta en niñas o mujeres quiste preexistente, las características clínicas son las mismas, jóvenes. Tiene una estructura pericanalicular y forma de tubos Radiológicamente, los pequeños papilomas no son obser- con un revestimiento epitelial de dos o tres capas de células, a vables; en la mamografía solo se los ve como quistes cuando veces con pequeñas clavas en su borde apical, rodeados por una son más voluminosos. Sin embargo, estos métodos carecen de proliferación conectiva concéntrica. valor diagnóstico, ya que ninguno de ellos excluye la resección de dicho tumor, indicada en estos casos para la obtención de un diagnóstico anatomopatológico definitivo. El estudio cito- La transformación maligna del fibroadenoma es excepcional, lógico del derrame muestra elementos diversos: se observan dando lugar a un sarcoma a partir del sector conectivo o, con abundantes eritrocitos bien conservados o en lisis, macrófagos mayor rareza, a un carcinoma originado en el componente con hemosiderina o gránulos sueltos de este mismo pigmento, epitelial; estos últimos generalmente son de buen pronóstico. leucocitos, células epiteliales canaliculares aisladas o en colgajos con alteraciones nucleocitoplasmáticas de grado variable. En una mujer joven el diagnóstico es fácil, pues se palpa un nódulo duro, móvil, delimitado e indoloro. El diagnóstico clínico Anatomía patológica diferencial con un carcinoma se basa en que este carece de mo- La macroscopia muestra un tumor habitualmente pequeño, vilidad y forma cuerpo con la glándula, pudiendo adherirse a la de color rosado grisáceo, blando y muy friable, la que ocupa y piel o ala profundidad. La diferencia con un quiste, que también dilata la luz de los conductos, implantándose en pared mediante es bien delimitado, se hace principalmente por su renitencia, y un delgado pedículo. Los papilomas intraductales pueden ser con un nódulo adenósico dominante porque este puede tener únicos o múltiples; los primeros están situados casi siempre una variación cíclica de su volumen. De todos modos, el diag- en la proximidad de la aréola, mientras que los múltiples por nóstico definitivo se establece siempre mediante la biopsia del lo general se localizan más lejos. La presencia de estos últimos nódulo, la que resulta también terapéutica; en todos los casos se denomina a veces papilomatosis intraductal, término que es debe efectuarse una biopsia escisional, extirpando el nódulo preferible no utilizar, ya que se presta a confusión con la hiper- completo. Otra opción, en aquellas pacientes que clínica o plasia papilar del epitelio de los conductos, que es una de las imagenológicamente presentan nódulos pequeños y que puedan formas de proliferación epitelial de las displasias, sin constituir controlarse, es la realización de una punción con aguja gruesa un verdadero tumor, por lo que se prefiere designarlo como bajo guía ecográfica. papilomas intraductales múltiples. El tamaño de los papilomas intraductales es variable y oscila desde el de una formación riciforme, de pocos milímetros, Papiloma intraductal (adenoma papilar hasta el de una masa de varios centímetros. Algunos tumores intraductal) voluminosos se ramifican siguiendo la dicotomización de los conductos que ocupan. Con caracteres macroscópicos y micros- Es un tumor benigno formado por una proliferación adeno- cópicos similares al intraductal, pueden hallarse papilomas en la matosa del epitelio canalicular, como una formación papi- cavidad de un quiste. En este caso su contenido es francamente lomatosa dentro de su luz. Puede encontrarse también, con hemorrágico o a veces serohemático. similares caracteres, dentro de un quiste, ya que este no es Histológicamente, ambos (centrales y periféricos) son prolifera- más que un conducto dilatado. En tal caso se lo denomina ciones de disposición papilar o dendrítica, con un estroma escaso papiloma intraquístico. y muy vascularizado, que se distribuye en delgadas ramificaciones digitiformes tapizadas por una capa de células epiteliales cúbicas o cilíndricas y células mioepiteliales; además pueden tener cambios El síntoma más frecuente es el derrame por el pezón, uniporo apocrinos, hialinización y pequeños focos de calcificación. o multiporo, espontáneoo provocado por la expresión. El derra- Los papilomas intraductales pueden sufrir una transformación me puede ser sanguinolento, serosanguinolento 0, con menor maligna y en este caso el diagnóstico diferencial con el carci- frecuencia, seroso. El derrame de sangre roja proviene con más noma papilar intraductal es sumamente difícil, hasta tal punto booksmedicos.org  CAPÍTULO 41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 927 que algunos autores consideran que el papiloma benigno y el un margen de tejido sano y, si es muy voluminoso, se efectuará carcinomatoso son extremos de un espectro de lesiones que van extirpación del pezón con posterior reconstrucción plástica. de la benignidad a la malignidad, con grados intermedios. Por tal motivo su estudio histológico debe ser minucioso poniendo especial atención en el pedículo y relación con la pared donde Adenoma tubular se implanta. El estudio por congelación no es recomendable. Es un tumor benigno poco frecuente, redondeado, constitui- do por una proliferación de células epiteliales y mioepiteliales, Diagnóstico conformando estructuras tubulares ovales pequeñas, con escaso estroma interpuesto. Es más común en niñas y adolescentes. El diagnóstico clínico surge fundamentalmente de los síntomas Sus caracteres macroscópicos y clínicos son similares a los del de derrame por el pezón o de tumor, complementados por la fibroadenoma, así como su tratamiento. radiología y la citología del derrame. El diagnóstico diferencial se plantea con las demás lesiones que provocan como síntoma un derrame por el pezón, especialmente Neoplasias no epiteliales benignas de la mama la galactoforitis. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el estudio anatomopatológico en diferido del material obtenido del o de Histiocitoma fibroso benigno los conductos galactóforos comprometidos. En caso de que el Aunque son tumores con características histológicas benig- examen histológico revele un papiloma benigno, la biopsia habrá nas, infiltran la piel y a veces los tejidos más profundos, pudiendo resultado también terapéutica; cuando se observan papilomas crecer hasta alcanzar un gran tamaño, no dan metástasis y no son múltiples o un papiloma con signos de activa proliferación verdaderamente malignos. Se supone que están constituidos por epitelial o hay sospecha histológica de malignidad, se efectuará fibroblastos facultativos derivados de los histiocitos. No consti- la resección de todos los conductos galactóforos, mediante la tuyen verdaderos tumores mamarios, sino que se desarrollan en realización de una galactoforectomía total o parcial. En estas la piel y los tejidos subcutáneos de la región mamaria. circunstancias es también imprescindible el estudio histológico minucioso del tejido glandular resecado. Leiomioma No es común. Se origina en el músculo liso de los vasos san- Adenoma del pezón (papiloma del pezón, guíneos (leiomioma vascular) o se desarrolla a partir del músculo liso de la piel (leiomioma superficial). papilomatosis ductal subareolar, papilomatosis florida) Lipoma Es una entidad frecuente. La edad media de presentación son Es una entidad de observación poco frecuente, que consiste en los 45 años, generalmente únicos. En la mayoría de los casos una proliferación papilomatosa ubicada en los conductos ga- no producen sintomatología y crecen lentamente. Son blandos, lactóforos a nivel del pezón. Es más común en mujeres jóvenes. móviles y bien delimitados. Clínicamente se presenta como un nódulo subareolar, que Adenolipoma deforma el pezón en forma total o parcial y que en algunos casos Es un tipo especial de tumor graso. Se trata de un lipoma, pero puede exteriorizarse a través del conducto galactóforo, formando la grasa está entremezclada con los lobulillos epiteliales. El rango un mamelón de superficie erosiva. En ocasiones se acompaña etario de presentación es menor que el de la entidad previa. de un derrame seroso sanguinolento por el pezón. Tumor de células granulares Anatomía patológica En 1926, Abrikosoff describió una neoplasia caracterizada por A diferencia del papiloma intraductal, no tiene un pedículo la presencia de células con citoplasma granular con pequeños de implantación, sino que se adhiere en múltiples puntos a la núcleos, creyendo que su origen era mioblástico. Más tarde se pared del conducto y forma un nódulo bien circunscrito pero comprobó que se origina a partir de las terminaciones nerviosas no encapsulado, de consistencia blanda, friable; a veces puede de los nervios periféricos. Esta entidad se observa en numerosos dilatar el poro galactóforo y exteriorizarse. Histológicamente órganos, más comúnmente en la lengua, el músculo estriado y es una proliferación epitelial papilomatosa muy celular, con la piel. estructuras tubulares, las cuales en ocasiones toman un aspecto Son masas firmes de 2 a 3 cm, circunscritas o infiltrativas, seudoinfiltrativo, semejante al de un carcinoma. blanquecinas o amarillentas al corte. Las células eosinófilas de El diagnóstico diferencial debe hacerse con la enfermedad de citoplasma granular se disponen en nidos sólidos y son PAS Paget de la mama y el carcinoma. Esta lesión es benigna, aun- positivas; en algunos casos es necesario el uso de técnicas in- que han sido descritos algunos raros casos de transformación munohistoquímicas para su diagnóstico; presentan positividad maligna. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica con para la proteína $100 y negatividad para citoqueratinas. booksmedicos.org  928 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA Sus características macroscópicas pueden hacer confundir cirse la necrosis de la piel que lo cubre, por compromiso de la con un carcinoma con reacción desmoplásica (escirro), pero en vascularización (fig. 41-15 SW). realidad es un tumor de características benignas y su resección A la palpación se lo percibe si es pequeño, como un fibroade- local constituye un tratamiento suficiente. noma; cuando son de gran tamaño, se reconoce con nitidez su lobulación, así como también la alternancia de zonas fluctuantes con otras de consistencia dura. Mesenquimoma benigno de la mama En la mayoría de los casos es móvil y no hay retracción de Existen tumores benignos constituidos por una mezcla de teji- la piel del pezón, excepto cuando se ha infectado tras su ulce- dos mesenquimáticos. Han recibido muchos nombres tales como ración. En esta circunstancia se hacen presentes el dolor y las hamartoma, angiolipoma, etc. Stout, en 1948, los denominó adenopatías regionales. “mesenquimomas”. Están constituidos por grasa, pero contienen Al examen macroscópico se comprueba que se trata de un focos angiomatosos. Howard los denominó “angiolipomas”. Su tumor bien delimitado, de superficie polilobulada, firme y localización en la mama es infrecuente. El tumor se caracteriza elástica, a veces con zonas renitentes. Casi siempre llega a ser por ser de contextura blanda, bien delimitada y móvil, clíni voluminoso y se han observado casos de hasta 20-25 cm de camente indistinguible del lipoma. Microscópicamente están diámetro y varios kilogramos de peso; raramente se los reconoce constituidos por grasa con áreas angiomatosas. Su tratamiento cuando solo tienen 1 0 2 cm de diámetro. La superficie al corte, es la simple extirpación. de color rosado grisáceo, presenta típicas hendiduras que le dan el aspecto “foliado”, zonas mixoides y a veces cavidades quísticas. Neurofibromatosis de la mama Esta combinación de zonas carnosas con cavidades y hendiduras es lo que llevó a la denominación original. Por lo común está La neurofibromatosis puede afectar la piel y el tejido sub- cutáneo. Parece existir una tendencia hacia la presentación encapsulado, aunque pueden verse zonas de infiltración del tejido de fibromas papilares, que son una de las características de la glandular circundante. neurofibromatosis, en la zona del pezón y la aréola. Al igual que Junto con el fibroadenoma, constituyen un grupo de tumores en las entidades anteriormente mencionadas, su resección es el bifásicos con doble capa de revestimiento epitelial de disposición tratamiento de elección. en hendiduras rodeadas por un sobrecrecimiento mesenquimático hipercelular, organizado en estructuras foliáceas. Son usualmente benignos y las recurrencias son infrecuentes; solo un pequeño Tumor phyllodes número de pacientes desarrollan diseminación hematógena, dependiendo de las características del componente estromal. Este tumor, descrito por primera vez en 1838 por J. Mller con Desde 1981, en la clasificación de la OMS se acordó llamarlo nombre de cystosarcoma phyllodes es una variedad del fi- tumor phyllodes, dejando de lado el término “cistosarcoma” y broadenoma seudointracanalicular, pero debe ser tratado por adjuntar un adjetivo para determinar el comportamiento de esta separado por sus caracteres histológicos y biológicos. lesión según las características histológicas. Existen asociaciones clínicas e histopatológicas que vinculan el fibroadenoma con el tumor phyllodes. La evidencia clínica muestra que un número significativo de mujeres con un tumor phyllodes han tenido en algún momento un fibroadenoma, ya sea en la misma mama o bien en la contralateral. El tipo de evi- dencia más importante que hace suponer esta asociación es el frecuente hallazgo microscópico de ambas lesiones en la misma formación tumoral. Se desarrollan generalmente en mujeres de mayor edad que las que padecen un fibroadenoma. La edad promedio de presentación del tumor phyllodes es de 40 años, si bien hay casos descritos en mujeres de 20 años. Clínicamente se trata de tumores de crecimiento lento, que en un momento dado aumentan bruscamente de tamaño y que en los primeros estadios no presentan signos diferenciales con los fibroadenomas. El cuadro clínico depende en gran parte del tiempo de evolución. La inspección revela que la piel de la mama no sufre modifi- caciones cuando el tumor es pequeño, mientras que en los de mayores dimensiones muestra alteraciones inespecíficas, como aumento de la red venosa, edema y modificaciones en el color y textura por simple acción mecánica (figs. 41-13 y 41-14 SW). FIG. 41-13. Tumor phyllodes de gran tamaño, con lesiones tróficas En algunos casos de tumores muy voluminosos puede produ- de la piel. booksmedicos.org  CAPÍTULO41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 929 Clasificación Tratamiento - Tumor phyllodes benigno Generalmente, la resección amplia del nódulo con un margen - Tumor phyllodes borderline de tejido glandular adyacente sano es útil como tratamiento - Tumor phyllodes maligno inicial. Luego debe hacerse, como hemos dicho, un cuidadoso estudio histológico del material extirpado, seguido del control clínico estricto de la paciente en previsión de posibles recidivas. Anatomía patológica La adenectomía subcutánea puede indicarse en casos recidi Microscópicamente, presentan un patrón de crecimiento vados o como tratamiento inicial en tumores muy voluminosos intracanalicular y proyecciones foliáceas en lúmenes dilatados. que deforman la mama, con posterior reconstrucción plástica. El componente epitelial consiste en células epiteliales y mioepi- La mastectomía simple se reserva para aquellos casos en los teliales. Puede estar presente metaplasia apocrina y escamosa e que se produce una recidiva con francos caracteres de sarcoma. hiperplasia. En los tumores benignos, el estroma es más celular También es una indicación válida en casos en los cuales existe una que los fibroadenomas, con células fusadas monomorfas y ais- gran alteración de la relación volumen mamario-volumen tumoral, ladas mitosis. La celularidad estromal es más densa adyacente donde no sería posible obtener resultados estéticos satisfactorios. al componente epitelial. Pueden observarse áreas de menor densidad celular, hialinizacion y cambios mixoides, así como metaplasia lipomatosa cartilaginosa y ósea. Los márgenes son MASTALGIA CÍCLICA usualmente bien delimitados aunque pueden verse pequeños brotes. Las formas malignas tienen generalmente bordes infiltrativos Historia más que lobulados. El estroma presenta cambios claramente Una definición debe exponer con claridad la naturaleza de la sarcomatosos usualmente fibrosarcomatosos y diferenciación afección, que en este caso sería determinar las características heteróloga como liposarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma anatomopatológicas, para asignar por último un nombre a o rabdomiosarcoma. una determinada entidad, el cual debe identificarla así como Las formas bordeline o de bajo grado de malignidad muestran connotar sus características. Todo estos elementos fundamen- caracteres intermedios y el estroma es similar al fibrosarcoma tales no se cumplen en las antiguamente llamadas “displasias de bajo grado. mamarias; dado que sus características biológicas oscilan des- de cuadros que rayan con la normalidad, por un lado, y, por el Gradación otro extremo, se mezclan con el concepto de atipia, es decir Está basada en el análisis semicuantitativo, teniendo en cuenta que se emparentan con el cáncer de mama. la celularidad estromal, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, los márgenes, la distribución estromal y la presencia de componentes heterólogos, que es la forma que mejor se co- Desde el punto de vista clínico, ha sido confundido con todo rrelaciona con la evolución clínica y su pronóstico. síntoma de dolor mamario, el cual unido a las modificaciones del ciclo menstrual, ha permitido postular intentos de definiciones que están lejos de la realidad; eso trajo como consecuencia las Diagnóstico más diversas aplicaciones terapéuticas, que no hacen más que Se basa en los caracteres clínicos descritos. La mamografía reflejar el real desconcierto acerca de su conocimiento, La de- no muestra imágenes características, sino solamente un tumor finición más clásica ha sido utilizada en nuestro medio desde bien delimitado, a veces con áreas de distinta densidad y cavi- hace muchos años. Ha tenido una aplicación útil porque abrió dades quísticas, pero sin caracteres específicos. La biopsia por el camino del conocimiento, pero en la actualidad no podría congelación no es satisfactoria para hacer un estudio adecuado resistir la menor crítica. en este tipo de tumores. En efecto, clásicamente se ha definido la “displasia mama- Un interrogante importante es determinar si es posible prede- ria” como una alteración, perturbación o anomalía adquirida, cir su evolución, teniendo en cuenta su estructura microscópica. persistente, del lobulillo mamario, debido a un desequilibrio Algunos autores llegaron a la conclusión de que el mejor criterio hormonal en el delicado balance estrógeno-progesterona, que de malignidad no es su gran tamaño, sino la presencia de una actúa sobre el lobulillo, genéticamente preparado para recibir marcada celularidad asociada a un proceso anaplásico del estro- este impacto “dishormonal”. ma. Sin embargo, hay muchos casos que presentan en su estroma Analizando cada punto de esta definición se observa: áreas de aspecto muy maligno y que, a pesar de ello, siguen un curso completamente benigno. Por otro lado, algunos estudios - Alteración, perturbación o anomalía, tres palabras que si describen la correlación de tres características microscópicas: bien etimológicamente pueden llegara tener cierta diferencia la presencia de un borde de tumor infiltrante, el grado de atipia desde el punto de vista médico no indican nada. celular en el estroma y el número de mitosis, esta última la de - Del lobulillo mamario: hoy se sabe que no se encuentra mayor importancia. Aun así, la incidencia de metástasis alejadas limitado exclusivamente al lobulillo, sino que involucra los no supera el 3 al 6%. conductos así como el estroma de la mama. booksmedicos.org  930 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA - Debido aun desequilibrio hormonal en el balance estrógeno- Etiopatogenia progesterona: si bien es cierto que una definición presume una etiopatogenia, en este caso parece poco mensurable Tanta confusión de concepto y nomenclatura arrojó otro biológicamente que la inmensa mayoría de las mujeres desconcierto dentro de los factores etiopatogénicos. A la ya padezca el mencionado desequilibrio. mencionada alteración de la relación estrógeno-progesterona, - Actúasobre el lobulillo genéticamente preparado para recibir se agregaron una serie de estudios que se relacionaron con la este impacto dishormonal: en el organismo pueden existir alimentación, así como con otras sustancias hormonales. muchos componentes preparados genéticamente, pero no En 1979, Minton encontró una relación entre la ingesta de para recibir patologías, sino cambio fisiológicos. metilxantinas y la entonces llamada displasia mamaria. Las metilxantinas están en una serie de productos que consumen Esta definición histórica es, al momento, poco aceptable. especialmente las mujeres occidentales, como la teobramina, la teofilina y la cafeína, que se encuentran en el café, el té y el chocolate, así como en las bebidas colas. Las metilxantinas in- Nomenclaturas hiben a las enzimas que transforman el AMP cíclico en 5AMP, Las primeras observaciones clínicas y patológicas com- activando de esta manera el sistema adenil-ciclasa. Michael llegó prensibles acerca de la enfermedad quística fueron descritas ala conclusión de que las pacientes que ingerían una o dos tazas en Francia en 1880, por Reclus y Brissaud. Fue tan completa de café por día presentaban un riesgo de desarrollar displasia la del primero que, especialmente en Francia, la enfermedad mamaria de 2 a 4,1 veces mayor que la población general. Mars- quística lleva su nombre. Un grupo alemán liderado por hall y Labson, por el contrario, no encontraron ninguna relación. Schimmelbusch, prestó atención a esta enfermedad en 1890 El consumo de alcohol fue relacionado con el riesgo de desarro- y en la actualidad esta entidad también se conoce por su llar displasia mamaria. Parasini, en 1986, arribó a la conclusión nombre. Más tarde Kónig en 1893, creyendo que se trataba de que la ingesta de alcohol no se vincula con un mayor riesgo de de una enfermedad inflamatoria, la denominó “mastitis quís- displasia. Durante mucho tiempo se habló del riesgo que implicaban tica crónica”. Este nombre ha sido ampliamente adoptado y los anticonceptivos respecto de esta entidad. Claro que hablar de constituye una desventaja importante para la comprensión de anticoncepción hormonal como término general es hablar de poco, la enfermedad, porque lleva a la falsa presunción de que es dado que hay muchos tipos diferentes, algunos con estrógenos en realmente inflamatoria. altas dosis, con bajo nivel estrogénico e incluso con combinación Haagensen la llamó enfermedad quística. Cheatle, por otro con noresteriodes, entre otros. Hoy en día se considera que los lado, en un rapto de máxima prolijidad, la llamó “hiperplasia anticonceptivos no aumentan el riesgo de displasia mamaria. descamativa cistífera”. En los países escandinavos se la denominó La prolactina también desempeñó un papel protagónico en “fibroadenomatosis” (que sugiere erróneamente el fibrodenoma). la tesis de la etiopatogenia de la displasia mamaria. Bischoff, Como puede apreciarse, la revisión de la bibliografía muestra en 1980, y Santoro, en 1983, encontraron incluso valores de profundas discrepancias en el concepto, en la etiopatogenia, prolactinemia, si bien dentro de un rango normal, más elevados en la histopatología y aun en la nomenclatura de las displasias en mujeres con displasia mamaria, comparadas con un grupo mamarias. control. Los estudios realizados por Boyns en 1973, Ozieblo en 1977, Smikin en 1982 y Walsh en 1993 no hallaron diferencias significativas en los dosajes de prolactina. Incidencia Más tarde se observó una relación aparente con el hipotiroi- dismo, produciendo una revolución con respecto a los concep- De la misma manera que son controvertidos los conceptos tos sobre la displasia mamaria, que derivó en el estudio de la referentes a la displasia mamaria, son totalmente disímiles hormona tiroidea. Hasta el momento no se pudo determinar las cifras de observación por parte de los diferentes autores, si es promotora o protectora, pero es importante mencionar puesto que oscilan entre el 10 y el 95%. Incluso en informes que los estudios que involucraron a la hormona tiroidea fueron imagenológicos hay cifras que se aproximan al 100%, realizados en regiones endémicas de patología tiroidea, por lo que carecen de rigor científico. Permanentemente se hace mención de un desequilibrio En diversos estudios de autopsias, en mujeres que habían estrógeno-progesterona. Geschickter, en 1941, fue el primero fallecido por cualquier causa, Davis la encontró en el 60%; en hablar sobre una deficiencia de la progesterona como evento Kramernd, por otro lado, en el 89%, Sloss en el 96% y Kern en el posiblemente causal de esta entidad. Dicho autor, considerado 96%. También en la literatura se hallaron cifras que expresaban por muchos una autoridad, imprimió ese concepto en forma diferencias según los factores raciales. En efecto, Bertini encontró galénica, a tal punto que en la actualidad se sigue repitiendo en que las pacientes europeas tenían menor incidencia de displasia la totalidad de las definiciones, tratando de explicar el probable que la población islámica, Fleming afirmó que las europeas tie- desequilibrio con tres situaciones diferentes: nen menor displasia que las australianas y la población asiática. Funderbuk, por otro lado, afirmó que la raza caucásica padecía * unaumento exagerado de los estrógenos con valores normales la enfermedad en menor medida que la raza negra. de progesterona booksmedicos.org  CAPÍTULO 41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 931 * estrógenos normales con progesterona disminuida * la fibrosis (aparece el tumor por fibrosis) * valores de estrógenos normales y progesterona ausente * la adenosis (acompañada de una fibrosis peritumoral que le da la consistencia, el tumor por adenosis) Analizando estas tres posibilidades, surgen observaciones * los quistes (la enfermedad quística) muy interesantes. En la primera circunstancia, si aumentan mucho los niveles de estrógeno, se produce una inhibición del Estas tres situaciones se presentan habitualmente en distintas eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, que lleva a la anovulación, y etapas de la edad fértil de la mujer y serán tratadas más adelante. entonces no pueden existir valores de progesterona normal; por En la gran mayoría de las mujeres que no presentan patología o consiguiente esta explicación resulta inaceptable por más esque- tumor dominante hay observaciones clínicas que demuestran mática que sea. Los otros dos casos, sí pueden existir: el segundo que hay una sustancia que sí puede participar en la génesis se denomina insuficiencia del cuerpo lúteo y sucede en pocas de las mastalgias cíclicas y que se desprende de las siguientes circunstancias. El tercer ejemplo, con progesterona ausente, se aseveraciones: denomina ciclo monofásico. Aceptando que la displasia mamaria * La mama no se puede desarrollar sin estrógenos. puede padecerla el 70% de las mujeres en edad fértil, surge otro * No existe la mastalgia cíclica en la niña, ya que carece de interrogante: ¿cómo se explican todos estos mecanismos que tenor estrogénico suficiente. son incompatibles con la fertilidad? * No hay mastalgia cíclica en el hombre. Por supuesto que en el hombre existen niveles estrogénicos muy bajos. Nuevos conceptos en mastalgia cíclica * No existe la mastalgia cíclica en la mujer ooforectomizada, por carecer de estrógenos. Se prefiere hablar de mastalgia cíclica en lugar de displasia * No existe la mastalgia cíclica en la mujer posmenopáusica, mamaria, pues esta última expresión hace referencia a una por la misma razón. patología, que habitualmente no es tal. * No existe una relación directa entre la mastalgia cíclica y la esterilidad. * La anovulación raramente se relaciona con la mastalgia El proceso puede entenderse si se analiza la descripción cíclica. histopatológica de las “displasias mamarias”. * En aquellos pocos pacientes con sintomatología de mastalgia Se describe habitualmente en esta entidad la presencia de: que justifique una terapéutica hormonal, la mayor respuesta terapéutica se logra evidentemente con los antiestrógenos. * Quistes (macroscópicos o microscópicos) * Procesos de epiteliosis (proliferación epitelial con aumento Por lo tanto, como condición absoluta se puede afirmar que del número y también de las células de los conductos) no hay mastalgia cíclica sin la presencia de estrógenos. + Papilomatosis displásica (como consecuencia de la epiteliosis Todas las demás sustancias que presuntamente están in- circunscrita) volucradas y que desempeñan algún papel siempre van a ser Hiperpalsia del lobulillo secundarias a la presencia de estrógenos. Esclerosis o fibrosis Metaplasia hidrosadenoide Infiltrado linfoplasmocitario Tratamiento de la mastalgia cíclica Pero también, si se ahonda en la histología de la mama nor- Tratamientos no endocrinos mal, se encuentran los mismos elementos anatomopatológicos Existe un amplio listado de tratamientos no endocrinos em- descritos en las displasias. Esto explica las distintas incidencias pleados en la mastalgia cíclica. Se incluyen: y observaciones entre los patólogos. Es decir, hay un límite muy delgado entre la que constituye la mama normal y aquella que - Analgésicos presenta patología de esta naturaleza. En la inmensa mayoría de - AINE las mujeres que la padecen, la denominada “tensión mamaria” o - Ansiolíticos “mastalgia cíclica” premenstrual no reviste un hallazgo anato- - Vitamina A mopatológico determinante de una enfermedad. Su cuadro es - Vitamina E propio de un síndrome de tensión premenstrual y no de una “enfermedad” mamaria. Vale la pena detenerse en este punto y reflexionar acerca de También es cierto que, en determinadas situaciones, algu- la incongruencia que a veces se suscita en el pensamiento. El nos de estos elementos histopatológicos de la “mama normal” empleo de medicamentos no endocrinos es absolutamente em- alcanzan a formar un nódulo o tumor, denominado “tumor pírico. Los autores que han defendido el desequilibrio estrógeno- dominante”, que se convierte en patología, el denominado “nó- progesterona como casual de esta entidad son aquellos que más dulo displásico”. preconizan este tipo de tratamiento. Resta explicar entonces Los tejidos con capacidad de formar tumores (no en sentido cómo es que se pueden modificar los niveles de progesterona oncológico) son: sérica a través de dichos tratamientos. booksmedicos.org  932 PARTE XIII | PATOLOGÍA MAMARIA Tratamientos endocrinos años mientras que la enfermedad quística predomina en la pe- rimenopausia. En realidad, son los elementos constituyentes de En ellos fueron empleados los estrógenos, los andrógenos la mama femenina, que dominan en cada grupo etario. así como los gestágenos tanto en forma aislada como combina- Algunos autores las han dividido en: dos entre sí; los últimos son los que han demostrado la mejor respuesta terapéutica. Quienes sostienen que la génesis de la * Displasia fibrosa o mastodinia mastalgia cíclica es la consecuencia de un desequilibrio estró- * Displasia fibroepitelial o adenosis geno-progesterona tendrían solucionado el problema. Si bien en * Displasia fibroquística cierto que son útiles, debe analizarse el porqué de su utilidad. La progesterona actúa de diversas maneras: Si se emplea esta clasificación, el concepto de mastodinia no tendría lugar, puesto que define una mastalgia con un sustrato Inhibe a la enzima 5-alfa-reductasa. histopatológico característico de un proceso de fibrosis. Es Disminuye la proliferación celular. decir que se debería utilizar una clasificación histopatológica o Disminuye la síntesis de receptores estrogénicos. clínica pura, pero no una mezcla de ambas, lo que demuestra la Aumenta la actividad de la enzima sulfotransferasa, transfor- insustentabilidad del concepto. mando el estradiol y la estrona en sulfato inactivo. La acción de la progesterona no se debe a que haya una defi- Tumor por fibrosis ciencia en la génesis, sino a que disminuye la síntesis de recepto- El síntoma dominante es el dolor mamario, generalmente res e inactiva la acción estrogénica, es decir, una vía mucho más bilateral y cíclico. Es un síntoma subjetivo muy variable que larga que el antiestrógeno, que actúa en forma directa. Se utiliza presenta mayor intensidad en el premenstruo. el acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 10 mg cada 12 horas durante 10 días, desde el día 15 al 25 del ciclo. El caproato de 17-hidroxiprogesterona se administra vía intramuscular en una dosis única de 250 mg el día 15 del ciclo. Tiene la ventaja Si aparece un tumor dominante, este en general no está bien de ser una dosis única; sin embargo, es frecuente la asociación delimitado como en el caso de las formaciones quísticas o el con alteraciones del ciclo por la variabilidad en la metaboliza- fibroadenoma. Su consistencia es firme, pero no dura como en ción. Los noresteroides son compuestos químicos sintéticos el caso de un carcinoma. No es muy móvil y no parece deslizarse con acción semejante a la progesterona y constituyen el grupo bajo los dedos del examinador. Raramente alcanza un gran ta- más ampliamente difundido por su utilización en las mastalgias maño (diámetro medio 1-2 cm). Su histología muestra un tejido cíclicas. Suadministración por vía oral permite un fácil manejo, y glandular con marcada esclerosis difusa, que engloba estructuras la toma diaria, obtener efectos regulares y constantes. El acetato adiposas. Su superficie de corte es anormalmente firme, con una de noretisterona se indica en la segunda mitad del ciclo (día 16 textura densa y resistente. al 26) en una dosis de 10 mg/día. La enfermedad fibrosa tiene un color más blanquecino y un El tamoxifeno sería el producto de elección, porque actúa sobre espectro más uniforme que el tejido mamario normal. El diag- la génesis de la mastalgia cíclica. Se utiliza en dosis de 10 mg/día nóstico imagenológico se realiza especialmente con la ecografía, por 10 días, en la segunda mitad del ciclo, aunque también hay dada la menor sensibilidad de la mamografía en las mamas de estudios que evaluaron la administración en forma continua, las mujeres jóvenes, por su densidad. El diagnóstico definitivo de 10 mg/día, durante tres meses, con buenos resultados y sin se obtiene mediante la exéresis, o bien la punción histológica alteraciones del ciclo. dirigida bajo control ecográfico. La bromocriptina también fue empleada con buenos resultados. Como se explicó anteriormente, no por tener la prolactina un papel Tumor fibroepitelial o adenosis importante en la génesis de la mastalgia cíclica, sino porque tiene una acción diurética, útil en la tensión premenstrual. Se presenta con una sintomatología dolorosa, de características muy similares a la fibrosis, aunque generalmente menos intensa. Nódulos “displasicos” dominantes-tumores “displasicos” El examen semiológico puede evidenciar: Ya se ha explicado que, en determinadas circunstancias, algu- * Numerosos nodulillos de distinto tamaño, apenas percep- nos elementos histopatológico de la mama normal pueden tibles clínicamente, que confieren a la glándula aspecto de constituir un tumor palpable; ellos son: la fibrosis, la adenosis “bolsas de arvejas”, distribuidas con preferencia en ambos y la enfermedad quística, que si bien no son necesariamente cuadrantes superoexternos. Esta forma es la más frecuente, evolutivas se presentan en distintos momentos de la edad fér- aunque en ocasiones puede constatarse un nódulo de mayor til de la mujer. tamaño. * El nódulo dominante (Stout), de forma irregular, bordes mal Debido a la extensa fibrosis, el tumor aparece con mayor definidos y sin movilidad dentro de la glándula sino con el frecuencia entre los 20 y 30 años, la adenosis entre los 25 y 40 tejido fibroglandular. booksmedicos.org  CAPÍTULO41 | PATOLOGÍA MAMARIA BENIGNA 933 Ordinariamente, la adenosis no produce signos de retracción, En la enfermedad fibroquistica, el dolor es de menor intensi- aunque en algunos pocos casos, cuando la lesión es superfi- dad, aunque se acentúa en los quistes a tensión o cuando existen cial, pueden observarse signos mínimos de retracción en la signos inflamatorios agregados. piel que lo cubre. En el estudio histopatológico, la superficie de Se distinguen dos formas clínicas de enfermedad fibroquistica: corte es de color ligeramente castaño, que corresponde a los focos de acinos proliferantes y no se ven las estrías blancogri- * Quiste único (macroquiste). Son sus características clínicas el sáceas tan típicas del carcinoma. En el estudio microscópico, rápido crecimiento, el aumento del tamaño en el premenstruo el fenómeno básico es la proliferación del epitelio acinar, que y la disminución en el posmenstruo. El tamaño del quiste crece sin mantener su disposición habitual y parece infiltrar el presenta variaciones importantes, desde aquellos apenas estroma mamario circundante, pero el patrón lobulillar está perceptibles hasta formas de gran tamaño, que pueden ocupar conservado, hasta cierto punto. Una característica distintiva gran parte de la mama. Su forma es redondeada, con bordes importante es el carácter parcial de esta proliferación. Las bien definidos, excepto si se ubican en el plano posterior células son pequeñas, redondeadas y comparativamente de la mama o bien en mujeres con mamas voluminosas. Su uniformes. La presencia de mitosis no es frecuente. En un consistencia también es variable y se presenta fluctuante si estadio de fibrosis más avanzado, se puede evidenciar una el líquido no está a tensión. Tienen por lo general mayor imagen en la cual los efectos de la fibrosis han distorsionado movilidad que los fibroadenomas. tanto la morfología de la proliferación lobulillar que apenas * Quistes múltiples (micropoliquístico). Aparecen en una o puede reconocerse como tal. ambas mamas y el examen semiológico permite apreciar quistes de distinto tamaño, localizados preferentemente en La adenosis esclerosante es un tipo especial de adenosis, en ambos cuadrantes superoexternos. El aspecto macroscópico el cual los lobulillos de tamaño mayor están distorsionados por el de un quiste de mama típico, con su contorno sobresaliente y tejido fibroso de apariencia cicatrizal. redondeado y su color azulado, que le ha dado el nombre de Si se detectan muchos lobulillos agrandados próximos entre “cúpula azul”, es bien conocido. Si son quistes viejos, con pared sí, pueden ser palpados, dificultando el diagnóstico diferencial gruesa y fibrosa, con un revestimiento opaco y granulado, no clínico y mamográfico con un carcinoma ya que además se tienen el color azulado característico. El estudio microscópico pueden presentar calcificaciones en ambas situaciones, aunque muestra que el revestimiento de los quistes más grandes es una en la mayoría de los casos de tipo diferente. La biopsia aclara capa simple de epitelio aplanado. El diagnóstico se alcanza a totalmente el diagnóstico. través de los procedimientos por imágenes, especialmente la Valen las mismas consideraciones diagnósticas, en cuanto a ecografía, que permite distinguir los quistes simples de los las imágenes, que lo manifestado respecto de la displasia fibrosa: quistes complejos, complicados y mixtos. Los quistes de ca- la ecografía puede aproximar el diagnóstico, pero el de certeza racterísticas simples son de contenido homogéneo, paredes solo se obtiene con el estudio histopatológico. lisas y sin imágenes intraquísticas, que no suelen superar los 2 cm. De ser así se sugiere su punción bajo guía ecográfica. Si no reúnen estas características, es decir, si presentan imágenes Enfermedad fibroquística sólidas, formaciones compatibles con papilomas intraquísticos Como se mencionó anteriormente, la edad de aparición más o contenido presumiblemente hemático, se sugiere su exéresis. frecuente es hacia la perimenopausia. Los síntomas más co- munes son el dolor y la presencia de un tumor en una o am- bas mamas. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Véase la bibliografía en el sitio web. booksmedicos.org