Patología Benigna de Mama PDF

Solemne 3 CIRUGÍA CLASE 1.3: PATOLOGÍA En cuanto a la anatomía vascular el drenaje venoso y la BE NI G NA D E M A MA i...

Solemne 3 CIRUGÍA CLASE 1.3: PATOLOGÍA En cuanto a la anatomía vascular el drenaje venoso y la BE NI G NA D E M A MA irrigación de la mama, van a ir a la mamaria externa, Dra. Osmara Gelder mamaria interna, por tanto todo lo que viene desde la areola con el plexo superficial y dan ramas perforantes ANATOMÍA hasta llegar a la mamaria interna y externa y van hacia la clavícula o al plexo acromioclavicular. En cuanto a la anatomía es importante saber que la mama es una glándula exocrina. Su ubicación en el tórax es por la cara anterior entre la segunda y sexta costilla de este arco costal. La línea paraesternal y la línea axilar anterior van a ser sus límites laterales. La mama tiene una forma cónica cuya base va hacia la parte del pectoral, y el vértice va hacia el pezón o complejo areola-pezón. El surco mamario que va a delimitar la parte externa de la mama. Debajo del complejo areola pezón hay una red tanto linfática como venosa que igual nos permite conocer cómo es la evolución de distintas enfermedades. Por ejemplo ¿por qué conseguimos una adenopatía? Porque viene desde este drenaje linfático que está a nivel subareolar. Va cubierta por piel, grasa, viene una fascia, el En la irrigación vemos la arteria subclavia que da la ligamento de Cooper que va a cubrir la glándula, y mamaria interna (es un vaso importante del punto de vamos a ver que lo glandular propiamente va a estar vista anatómico para la evaluación de la enfermedad) dividido por los lóbulos más grandes, que contendrán torácica lateral y los plexos que vienen desde las lobulillos y atrás hay una parte que es grasa pre intercostales que van desde la 2a a la 5a intercostal, y pectoral hasta que llega a la fascia del músculo y al los intercostales hacia el surco van a tirar ramas lo que músculo propiamente tal. es sumamente importante para la evaluación Para que tengamos una idea de cuando ponen prótesis quirúrgica. mamarias, pasa todas estas capas que de momento creemos que son pequeñas pero que no lo son tanto. En cuanto al drenaje linfático está el pleno de Sappey Los ligamentos de Cooper es una estructura que es un plexo que está detrás del complejo alveolar importante del punto de vista de referencia anatómica pezón, y nos permite evaluar y ver las razones por las para el momento de la cirugía, y además de cuáles la patología mamaria es tan arreglada o representación clínica. secuencial, no vamos a tener enfermedades de distinta partes, la mama como que se coloca progresivamente en cuanto a su distribución anatómica. En cuanto a la inervación es importante porque hay nervios que hay 22  Solemne 3 CIRUGÍA que preservar durante la cirugía, entonces está el plexo línea mamaria y va desde el borde externo y va cervical, del cual salen unas ramas que son las más siguiendo hasta la pelvis, dicho trayecto puede haber importantes que es el torácico largo, los nervios tejido mamario residual como alguna anomalía, esa es pectorales y los intercostobraquiales que hay que la importancia de saber el origen embriológico. preservarlos para sensibilidad y además que no tenga lesiones al momento de la cirugía. PATOLOGÍA BENIGNA MAMARIA HISTOLOGÍA Para hablar de la patología mamaria benigna, en parte hacemos de que entren en el concepto de que es un grupo de patologías que no son de carácter maligno o de alta sospecha para enfermedad maligna, y que tiene una mayor incidencia, es decir, la mayor causa de consulta de pacientes es por patología benigna, entonces ahí es bueno tener una idea para que puedan tranquilizar sobre todo a la paciente que llega alterada. En estas lesiones se incluyen tumores que son grandes, El epitelio que conforma la mama es cúbico simple que como lesiones que son proliferativas y no cubre a los lóbulos y va a forma los lobulillos en más proliferativas, aparte las que son infecciosas y aparte grande y se va a dividir por tabiques, más o menos las que son alteraciones funcionales o del desarrollo. entre 15-20 lóbulos, y es como el epitelio simple que tenemos en la mama. PATOLOGÍA CONGÉNITA La primera parte es de patología congénita que es más de desarrollo embriológico. Van a ver que tenemos el ducto principal que va a dividir la mama en una unidad ducto lobulillar, es como la unidad funcional de la mama. En la areola tenemos el seno galactóforo y ahí veremos algunas patologías que se desarrollan en esta zona. EMBRIOLOGÍA Tenemos la politenia, la polimastia y la atelia. Hablamos de presencia de pezones supernumerarios o tejido mamario de manera ectópica que puede estar en todo este desarrollo de la línea mamaria, y la más frecuente es la presencia de tejido mamario a nivel axilar, es lo que más vemos y la paciente lo nota más Embriológicamente comienza a desarrollarse entre la con dolor durante el ciclo menstrual o bien con el 5-6 semana, y desde el punto de vista de embriología momento de la lactancia, porque puede que no sólo lo más importante es que esta lleva una combinación tenga la glándula debajo, sino que además que tenga de ectodermo y mesodermo y va siguiendo como una complejo areola-pezón. Se ve por ecografía, en donde 23  Solemne 3 CIRUGÍA se logran ver la diferencias entre una y otra que es lo que espera es que esta mama no va a estar funcional grasa, y el otro es tejido granular. en pacientes mayores, ya que se supone que se va La polimastia que es la presencia de tejido mamario asociando a un descenso en la carga hormonal, y la ectópico, y la amastia o atelia que es la ausencia del mama que responde a estos estímulos cíclicos cuando pezón que ahí está muchas veces un tema de no tiene esa estimulación, excepto en aquellas hormonas en donde hay una asimetría de mamas pacientes que son posmenopáusicas y obesas, y eso es porque hay una ausencia de tejido glandular. un factor de riesgo porque aumenta la carga estrogénica. PATOLOGÍA DEL El tratamiento es sintomático, estas pacientes le DESARROLLO dejamos analgésicos tanto tomado como tópico. La recomendación desde el punto de vista del uso de En las patologías del desarrollo puede haber una sostén, la idea es que cumplan un rol de soporte, y asimetría en el desarrollo de las mamas. También diagnosticar también cuando haya dolor hacia fuera de tenemos esta manifestación de pezón invertido que es la mama. una condición de la paciente, y es distinto a un pezón retraído. DESCARGA POR PEZÓN La descarga de secreción por el pezón. En este caso es importante como motivo de consulta, les pueden llegar pacientes desde los 30 a los 50 años, y puede cobrar importancia. En las pacientes jóvenes idealmente no está relacionado a patología maligna, pero las mayores (>40) pueden pensar que estas son razones que son proliferativas con atipias. Y allí puede ser de distintas características, puede ser desde una galactorrea o una telorragia, y ver las distintas presentaciones. Como normal que sea blanquecina, que sea como color MASTALGIA medio marrón o café (té) eso entra en los cambios normales o quísticos de la mama, mientras que si es En cuanto a la mastalgia la paciente va a llegar como sanguinolenta o hemato sanguinolenta, serosa o motivo de consulta más frecuente dentro de todas las hemato serosa o es una secreción en cristal de roca, pacientes. Acuden por dolor, el cual hay que eso nos va a hablar de una lesión más sospechosa. En asegurarnos por laboratorio de que no sea un dolor el caso de las pacientes jóvenes puede ser por referido, por lo que debe estar ubicado en la mama, si inflamación, por papilomas que presenten dentro de es cíclico o no, ya que los pacientes muchas veces no se los ductos que no tienen células atípicas, pero en percatan o algunas suelen presentarlo al momento de pacientes añosas puede ser el inicio de una la menstruación, ahí es como el mayor momento de enfermedad maligna. tensión que le damos al tejido mamario en respuesta a la carga estrogénica. Hay que evaluar las causas extramamarias como traumatismos, uso de sostén, etc. Hay que tener diagnóstico diferencial la hiperprolactinemia, hay que medirle los niveles de prolactinemia a esta paciente y ahí uno evalúa si es que tiene que estudiarse con resonancia o no, o si tiene una sospecha de hiperprolactinemia por un tumor en la hipófisis. Ahí va a recobrar un poco más de interés en las que son Eso en cuanto a lesiones del desarrollo y lesiones por acíclicas en pacientes mayores de 40 años, porque uno descarga por pezón. 24  Solemne 3 CIRUGÍA CLASIFICACIÓN DUPONT Y LESIONES NO PAGE PROLIFERATIVAS (70%) Las lesiones que son no proliferativas o proliferativas con atipias es lo que va a cobrar verdaderamente importancia. En estas lesiones hay que saber que son un montón desde el punto de vista histológico, hay una gama muy amplia. En las no proliferativas tenemos la ectasia ductal, que es la dilatación de los ductos mamarios y se evalúa por la ecografía, en estas lesiones no hay un cambio Siempre tener claro que las con atipias tienen mayor histológico importante, pero ecográficamente sí, porcentaje de sospecha o de riesgo para que se algunas pacientes son asintomáticas, y algunas otras desarrolle un cáncer a futuro. son sintomáticas con esta secreción por el pezón, factor de riesgo importante el tabaquismo y la Entonces en las no proliferativos son las más obesidad. Se miden los ductos, se ve el grosor de las frecuentes, en donde tenemos las adenosis, los paredes, y miden el diámetro para ver si tienen una quistes, la ectasia ductal, las hiperplasias epiteliales verdadera ectasia, y ahí definir si esta paciente amerita usuales (no hay células atípicas allí). Hay una o no estudio o seguimiento. enfermedad proliferativa que no tiene atipias que es la hiperplasia moderada que sigue siendo usual, los La adenosis no esclerosante son células de la glándula papilomas que lo mencionamos que eran causas de que se van fibrosando, se ve esta histología, a veces secreción por el pezón y adenosis esclerosante, este igual hacen lesiones nodulares, y eso es un hallazgo, no grupo tiene un riesgo más bajo, aunque igual se vigilan, son lesiones que tengan características en imágenes. pero lo importante es que es un riesgo más bajo de enfermedad neoplásica en el pasar de los años, no es Tenemos la necrosis grasa, que es muy frecuente en una cosa inmediata. Y están las enfermedades pacientes postoperadas, pacientes que tienen proliferativas con atipias que representan un menor manipulación, donde se produce desplazamiento de porcentaje, en donde están las hiperplasias ductales colgajos que crea una necrosis grasa, se ve una imagen atípicas y las lobulillares. Estas tienen entre un 4-5% nodular, hipoecogénica importante en la imagen, y es más de riesgo que la población general, mientras que un diagnóstico diferencial muchas veces de lesiones. las otras van en un RR de 1-2. Tenemos acá todas estas otras, quiste, mastopatía fibroquística, cambios apocrinos, en que las imágenes son no características, es decir, hay lesiones quísticas y sólidas que pueden corresponder a estos resultados, no hay una cosa patognomónica de estas lesiones. En el caso de los lipomas es más fácil a veces verlos por imágenes porque tenemos la ubicación y la densidad de la grasa, pero es difícil de evaluar al momento de hacer una biopsia porque es tejido graso y a veces la mama igual tiene grasa entremedio, por lo que lo hace un poco más difícil de evaluar, por eso es importante tener las imágenes. El galactocele es básicamente un tumor de leche, está en relación a la lactancia y al embarazo. 25  Solemne 3 CIRUGÍA La mastitis granulomatosa es un cuadro que es importante que tengan en cuenta, porque es un cuadro Los galactoceles se ven como una lesión nodular que de inflamación no puerperal, que se puede ver en en el momento no vamos a poder distinguir con cualquier etapa de la vida y no tiene una causa imágenes, pero vamos a estar en el contexto de una específica de etiología, está relacionada con paciente embarazada o bien en lactancia, acá se ocluye mycobacterium, factores de riesgo como la resistencia un ducto y se va formando el quiste de leche. a la insulina, tabaquismo. Este da un cuadro de mastitis de todas las etapas, puede tener un absceso o muchas Las lesiones quísticas que con motivo de consulta otras lesiones en la mama. frecuente, son lesiones que en la ecografía se ven anecogénicas, se ven negras, simples, sin ninguna ADENOSIS vascularización ni lesiones que estén dentro de este quiste. Acá tenemos un resumen de todo, es para que vean las lesiones en la imagen, en la adenosis está el MASTITIS componente lobular presente, que en imagen se ve como una lesión sólida que se puede palpar. La mastitis aguda y la crónica, y las que son puerperales y las que no, las que cobran importancia son las no ECTASIA DUCTAL puerperales, son las que realmente la atienden los mastólogos, las que son puerperales, o sea, de la lactancia van por evaluación por ginecología porque en general son en relación a la técnica de la lactancia, lesiones del pezón u otras cosas así, no tienen riesgo de enfermedad neoplásica. MASTITIS GRANULOMATOSA La ectasia ductal como les comenté, los ductos se ven así, normalmente la ecografía incluye ambas mamas y los radiólogos tienen un orden para hacer este estudio, van desde la areola central y dividen la mama en 4 cuadrantes, van evaluando cada cuadrante y lo incluyen en su informe, entonces en este caso siempre Miren las imágenes de mastitis granulomatosa, es se ve la lesión detrás de la areola. importante que esto es un diagnóstico diferencial de cáncer, la mastitis simula un cáncer inflamatorio de la mama, que el inflamatorio es lo más avanzado del cáncer que se puede ver clínicamente. Entonces a uno le llega esta paciente de 50 años con una lesión grande que compromete toda la mama, indurada, con secreción, entonces uno dice que es una mastitis, le puedo iniciar inmediatamente el tratamiento ATB, pero esta paciente tiene que tener 26  Solemne 3 CIRUGÍA claro que si no mejora con los ATB hay que biopsiar, es una mastitis infecciosa. Pero cuando hablamos de la una paciente que se deriva, porque es un cuadro que a mastitis granulomatosa, esa entidad no se presenta así, veces viene sin abscesos, que no tiene colección, sino generalmente es con cambios en la mama, sin síntomas que toda la mama está edematizada, entonces no es sistémicos, ni siquiera fiebre, pero es raro que la algo que uno vaya a abrir, drenar y listo, esto es un paciente llegue así, pero bueno, si te llega a llegar y lo cuadro bien aparatoso, además de muy lenta sospechaste, lo ideal es hacer laboratorio, si la paciente resolución y muchas veces la paciente queda con una tiene PCR elevada eso puede favorecer el diagnóstico complicación llamada fístula ducto cutánea, o sea deja de una mastitis infecciosa, en lo otro que hay que orificios, desde los ductos a la piel, eso no cierra, apoyarse es en imágenes, donde el mejor estudio no es entonces hace un círculo vicioso que no cura nunca, una mamografía, ya que si se la hago me va a odiar toda como la fístula perianal. la vida la paciente, le va a doler muchísimo, entonces se le hace una ecografía, que me dice si hay Duda: Entonces ¿Le indico ATB y derivo, o no le dejo colecciones. ATB? Primero hay que hacerle una eco, pero sí, se dejan ATB, aunque muchas veces no presenten signos Pero bueno, volvamos al caso donde la paciente no de infección como la fiebre, pueden tener aumento de tiene nada de esto, entonces le doy ATB y la controlo volumen, calor, entonces hay que iniciar ATB. El resto en una semana, si mejoró lo más probable es que haya del manejo va a depender de donde estemos, pero por sido una mastitis infecciosa, si no mejora, eso ejemplo en la APS, donde lo ideal es siempre referir a inmediatamente ya no es de manejo en APS, es una la paciente, ya que siempre hay que hacer una paciente que tiene que ser derivada inmediatamente a ecografía para saber si esa paciente es quirúrgica o no, un centro de mayor complejidad, preferiblemente a un si hay absceso, podemos empezar con ATB por una especialista. semana y si no mejoró ella tiene que irse derivada, podemos darle esa chance de verlo por una semana. Duda: ¿En la mastitis granulomatosa hay algún Pero el tema es que no nos puede quedar la inquietud absceso que se drene? La mastitis granulomatosa es un de que puede ser algo más, porque muchas veces el proceso inflamatorio, puede cursar con colecciones médico que la vio le dejó medicamentos, luego vio a como puede ser que no, cuando hay colecciones otro médico y también le dejó ATB, luego de nuevo lo dependiendo del tamaño eso puede ser quirúrgico mismo con otro médico, entonces la señora lleva 3 meses y nadie se ha preguntado por qué no ha Duda: ¿Y si es cáncer no va a haber absceso? Eso es otra mejorado, tiene que haber ese mal pensamiento de entidad, los tumores se pueden infectar y tener que pudiera ser un cáncer, eso se ve con la evolución colecciones líquidas, pero sin pus, sino que con clínica, ya que esa paciente debería tener una mejoría, necrosis tumoral, entonces en la ecografía se ve si no, no es una mastitis y tengo que pensar en cáncer distinto, pero eso es otro contexto. y derivar sí o sí. Entonces como resumen quédense con que primero Una mastitis granulomatosa que no mejora, esa tienen que saber la edad, si está lactando, ya que si esa paciente se tiene que ir derivada sí o sí, aunque eso paciente está lactando los cirujanos ni la ven, porque generalmente es raro que llegue a APS, o si llegan en es un contexto clínico distinto. etapas en tempranas, ya que en APS consulta por un mínimo aumento de volumen, por cambios de coloración o dolor, entonces, hay muchas patologías en la mama que se pueden presentar de la misma manera. En los procesos inflamatorios existen dos entidades importantes que hay que diferenciar, primero hay que saber si la paciente está lactando o no, eso es lo primero, después la edad de la paciente, ya que si es una paciente donde hay cambios inflamatorios y es postmenopáusica es distinto a una paciente en edad fértil, las etiologías en las que pienso son distintas. Ella es una paciente que falleció, era una paciente que iba a muchos médicos y tardíamente, a todos los Generalmente cuando uno sospecha que es una mastitis infecciosa el tratamiento es ATB, esa paciente médicos les decía que el problema de la mama empezó presenta rubor, calor, dolor y a veces síntomas hace poco, no les decía que llevaba 4 meses con ATB, sistémicos como artralgia, mialgia, fiebre, eso apoya a entonces ella llegó ya con un cáncer bilateral, a esa paciente la revisas y está inflamada y roja, entonces la 27  Solemne 3 CIRUGÍA clínica puede confundirse, por lo que es un diagnóstico entonces en la biopsia no hay confusión, el problema diferencial, la mastitis granulomatosa pasa a ser la gran es clínicamente, que es donde un cáncer puede pasar simuladora de un cáncer inflamatorio de mama. desapercibido, esa es la dificultad. ADENOMA LACTANCIA En la urgencia llegan frecuentemente pacientes con procesos inflamatorios mamarios y los profes le Los adenomas de lactancia son como un quiste de enseñan a los médicos no especialistas en mama, que leche y se pueden infectar, no tienen mucha cuando aborden a una mama, una de las primeras importancia de patología neoplásica de riesgo, pero es cosas que tiene que hacer es biopsiar, ya que si no tiene un problema que a veces no mejora, y algunas veces una biopsia esa paciente, para los profes está pasado el periodo de lactancia no mejoran, queda una subtratada, uno le puede tomar cultivo, pero no hay colección y hay que ir a operar, pero eso no es común, nada mejor que una biopsia, porque siempre pueden generalmente es una lesión benigna que mejora haber enfermedades que uno cree que son benignas y después de la lactancia. sean cáncer, entonces la mejor forma de hacer diagnóstico es con estudio anatomopatológico. Estas patologías no es algo con lo que vayan a tener mucho contacto, pero les intentamos crear conciencia, la patología mamaria la reciben las matronas, no somos nosotros los primeros que lo reciban, pero la idea es que tengan una idea, porque en el fondo somos los médicos y a nosotros nos van a preguntar qué se hace con esto, la patología mamaria es de las primeras causas de muerte en el país y a nivel mundial para las Duda: ¿En la ecografía se puede ver una diferencia mujeres, entonces cobra importancia, es un manejo entre la mastitis granulomatosa y el cáncer? Si hay complejo, es una patología sensible y todas son diferencias, lo que pasa es que la mastitis susceptibles a tener la patología, entonces la idea es granulomatosa me llega una paciente de 40 años con que sepan qué se debe hacer y cómo derivar. todo edematizado, entonces hago la ecografía y el radiólogo me dice que está todo inflamado y no ve Duda: ¿En el adenoma de la lactancia hay paso del colección, está todo comprometido, es un material purulento a la leche materna? Si, pero no está engrasamiento de las capas, entonces a veces los indicada la suspensión de la lactancia, ya que la mismo radiólogos me colocan en el informe que mayoría de los adenomas no drenan, que se ven las amerita biopsia porque no logran dilucidar, ahí la lesiones pero la mujer sigue con su lactancia, se dan inflamación cobre mucha importancia. El tema de ATB pero la lactancia sigue. Los adenomas de la poder diferenciar una entidad de otra tiene que ver lactancia son lesiones bien circunscritas, es un tumor mucho con la experiencia, a mayor experiencia tiene de la mama, eso no está comunicado con el resto de la más capacidad de poder si está en presencia de una mama, es una masa en el pecho de la paciente, pero sin mastitis granulomatosa, da una mastitis infecciosa o un comunicación. cáncer inflamatorio, pero es difícil, hemos tenidos pacientes que han ido a centros con alta experiencia y LESIONES PROLIFERATIVAS lamentablemente hay errores diagnósticos, porque en los pacientes inflamatorios se confía mucho, sobre todo por la edad, lo que uno espera en un paciente de 30 años es que no sea un cáncer, es más frecuente algo inflamatorio, entonces se confía en el grupo etario y se maneja como benigno y después el paciente tiene tremenda enfermedad maligna avanzada. Lo que pasa es que a ninguna mastitis infecciosa la mandamos a hacer biopsia, le haces un cultivo o punciones dirigidas, pero cuando es cáncer inflamatorio es una piedra, toda la mama está indurada, entonces no hay por dónde sacar, es un tejido que blanco, duro, entonces no es algo igual, 28  Solemne 3 CIRUGÍA lesión. En principio esta lesión no es maligna, se Las lesiones proliferativas, tenemos las que no tienen presenta como una lesión solitaria, única, son atipias y las que tienen células atípicas, estas últimas frecuentes en pacientes entre 40 y 50 años, hay que son las más graves, las que tienen más riesgo de hacer seguimiento eso sí. progresar a un cáncer, pero afortunadamente son las que se presentan menos, están las ductales y las lobulillares, luego están las proliferativas, es decir, que tienen crecimiento celular, están los fibroadenomas, la hiperplasia, papilomas intraductales y otro grupos como las cicatrices radiales, hamartomas que tienen menos crecimiento y son menos frecuentes. FIBROADENOMAS Los fibroadenomas, las condiciones fibroquísticas, o sea, todas estas patologías que son inflamatorias, hay CICATRIZ RADIADA lesiones nodulares o quísticas pequeñas en la mama que no tienen un diagnóstico histológico, es clínico y La cicatriz radiada es una entidad que es una lesión por imágenes. esclerosante que se ve bastante fea, si uno la ve sin biopsia es una lesión sospechosa, en estos casos se puede ver en pacientes con cirugías de mamoplastias de aumento o de reducción, en un principio hay que hacer seguimiento de esta zona porque parece una lesión de cicatriz radiada, pero es importante que los radiólogos antes de determinar qué es, debe recibir la biopsia para ver si se parece a la imagen o que no le convence y hay que biopsiar de nuevo. Esta lesión es de seguimiento. El fibroadenoma es un motivo de consulta frecuente, es una lesión donde las pacientes acuden por una lesión palpable, va desde los 15 a los 40 años, hay pacientes que llegan y dicen que lleva 10 años tocándose esa masa ahí, entonces uno dice, lleva 10 años y no le creció, entonces no es algo reciente, es algo que nos ayuda a tener menos sospecha. Estas lesiones son bien circunscritas, es un tumor que no suele malignizar, aunque hay un pequeñísimo porcentaje que podría llegar a un cáncer, pero esta es TUMOR PHYLLODES una lesión benigna que uno puede vivir y morir con ella, ya que como son lesiones pequeñas no suelen operarse, se dejan ahí, a no ser de que crezca o le provoque dolor, ahí si se trata. En un primer momento hay que hacerle un control cada 6 meses donde se tiene que ver cuánto mide en mm, ya después los controles se pueden dejar cada ciertos años. PAPILOMA INTRADUCTAL Los papilomas intraductales son lesiones dentro del El tumor filodes es como el primo malo del ducto, entonces eso provoca lesiones que pueden ser fibroadenoma, es un tumor de crecimiento rápido, que crecimientos de células atípicas, pero depende de está compuesto por estroma y tejido conectivo, que ciertas características para decidir si sacar o no la tiene una variedad que puede ser entre maligno y 29  Solemne 3 CIRUGÍA benigno, entonces depende del crecimiento, la presentación, la ubicación, del número de mitosis, estas lesiones crecen rápido y alcanzan tamaño de toda la mama sin necesidad de ser malos, pero siempre van a biopsia. En la hiperplasia se empieza a ocluir el ducto y tener células atípicas, hasta que hace la evolución, por eso que la operamos, porque evolucionan a un carcinoma in situ y posteriormente a uno infiltrante, entonces estas lesiones son quirúrgicas, las cirugías van a ser distintas, ya que cuando nos dan una biopsia con el Este es un caso de una paciente de los profes, es un diagnóstico de una hiperplasia, esa paciente va a una caso social, cuando llegó tenía esta masa tumoral mastectomía parcial, solamente con la posibilidad de gigante, esta lesión era un tumor filodes borderline que evaluar la extensión de la lesión, ya que entre un 10 a al final no terminó siendo maligno, desde el punto de 30% puede haber un cáncer que no estemos viendo. vista quirúrgico los márgenes que se toman y el tratamiento que se hace posterior a la cirugía importa, HIPERPLASIA ya que la recidiva de estos tumores es mayor si es DUCTAL/LOBULILLAR CON maligno. ATIPÍAS Las lesiones hiperplásicas que pueden ser de riesgo se presentan como microcalcificaciones en la mama, este tema es muy extenso, pero todas las pacientes van en un principio con mamografía y ecografía, muchas de estas lesiones no son palpables, entonces se descubre en un método de pesquisa, la paciente va a la mamografía y ahí se ve algo, como asimetrías, microcalcificaciones u otra cosa que el radiólogo diga que hay que estudiarlo, entonces en ese estudio es Esta es otra paciente, en este caso si era maligno, la cuando encontramos la hiperplasia, que puede tener o paciente después fue a radioterapia, la quimioterapia no las atipias, entonces es un diagnóstico histológico. en estos tumores que son estromales no funciona, La mamografía sigue siendo nuestro método de estos son tumores que se operan cada vez que pesquisa para estas lesiones, ya que ni en la ecografía aparecen, se reoperan mucho. se ven. TUMORES DEL MESÉNQUIMA Entonces cuando tenemos esa biopsia es cuando decidimos si hay que operar o no a esa paciente, Estos son menos frecuente, se los muestro solo para generalmente son las microcalcificaciones lo más que sepan que existen, en la mama hay tumores de frecuente, que son de 1 cm más o menos, entonces en todos los tejidos. la biopsia se pone un clip en esa calcificación, en la operación lo que se hace es sacarlo para estar seguros de que se sacó la zona residual de la lesión, se saca por el riesgo de que haya un carcinoma subyacente. La biopsia si bien es representativa, no me está evaluando todo, no es toda la lesión. Luego de la cirugía uno tiene que evaluar el riesgo de cada paciente de forma individual, para eso hay 30  Solemne 3 CIRUGÍA distinto scores y en base a eso decidimos si esa paciente recibe la quimioprofilaxis, que se da un tratamiento con tamoxifeno, que es el mismo tratamiento para el cáncer, pero a dosis menores y por menos tiempo, ojo, esa paciente no tiene cáncer, es para prevenirlo. Además se recomienda que el autoexamen se haga una semana posterior al ciclo menstrual, para que no sientan cosas que pueden llegar a ser normales. Se indica mamografía y ecografía en conjunto, la tomosíntesis es un método de mamografía donde la toma de la muestra es la misma para la paciente, pero Puse este dibujo porque me gustó, tiene todas las se mete a un software que nos permite ver la mama en lesiones en las distintas partes, en verdad, acá ven la un especie de tomografía, lo que ayuda a ver cosas que diferencia de que cuando son lesiones malignas se ve no se llegan a ver en la mamografía digital, es un un desarrollo de neovascularización que se puede ver método más sensible y específico. en la ecografía. CLÍNICA Parte de lo que les dije, dolor, masa palpable, secreciones, alteraciones de la piel, que se puede ver engrosada, con cambios en la coloración o esta piel de naranja. ESTUDIO DE NÓDULO CLASIFICACIÓN BIRADS MAMARIO Esto es una clasificación que se hace para poder Si hemos visto la televisión en el mes de octubre, que englobar y clasificar las lesiones, son muchas lesiones es el mes de mama, hay una súper publicidad de qué es por lo que hay que intentar agruparlas para ver las lo que se debe hacer. Pero para nosotros debemos conductas y los manejos, esto lo tienen que revisar, evaluar a la paciente en cuello, fosa supraclavicular, ver pero el BI-RADS 0 es un estudio que no es concluyente, que no hayan adenopatías, evaluar ambas axilas y en una paciente que va a su primera mamografía a los 40 las mamas debemos buscar un métodos que nos años y no se ve nada, entonces hay que complementar acomode y dejemos la menor cantidad de mama sin ese estudio con una ecografía, el BI-RADS 1 y 2 son evaluar, este examen se hace con la paciente acostada lesiones que son benignas, el BI-RADS 3 engloba a las y sentada, al sentarla en la inspección tenemos que lesiones como los fibroadenomas o algunos quistes con decir que levante los brazos, ver si se hunde o no el engrosamiento de la pared, estas son lesiones a los que pezón, si hay deformidad en las simetría, luego ver las hay que hacer seguimiento pero que tienen bajo riesgo lesiones palpables, después se acuesta a la paciente de que evolucione a algo maligno, a partir del BI-RADS con los brazos hacía atrás para exponer el mayor tejido 4 ya va a biopsia, se tienen que estudiar, el BI-RADS 6 mamario, no es fácil la mama de evaluar. es cuando ya tengo diagnóstico, ya sé que tiene un cáncer. 31  Solemne 3 CIRUGÍA uno busca la parte sólida de esa lesión para tomar la muestra. Pero si no son molestos no se les hace nada. Duda: ¿Al hacer una biopsia no hay riesgo de siembra? No, eso está plenamente estudiando, la metodología que se usa para esta biopsias es una aguja que tiene una doble camisa, entonces la muestra queda dentro de la aguja y cuando salgo no hay siembras, eso es un mito, se ha estudiado, decir que hay siembras en el trayecto de las células neoplásicas, es falso, no pasa DIAGNÓSTICO nada, las pacientes a veces tienen miedo, pero no pasa nada, además si no hacemos la biopsia las pacientes Los métodos de diagnóstico, que quede aclarado que están mal tratadas, ya que no podemos saber si la PAAF no es una biopsia, es un estudio citológico, realmente es un cáncer. entonces no cataloga para tener un diagnóstico de una neoplasia maligna, no se puede tomar decisión ni para Volviendo a explicar las biopsias, cuando habla de cirugía ni ningún tratamiento, estas decisiones se excisional, es porque estoy cortando por fuera de la toman con la biopsia. lesión, el bisturí está pasando por fuera de la lesión, por eso se llama excisional, eso quiere decir que cuando tu sacas muestra, estás sacando toda la muestra, por ejemplo, el tratamiento quirúrgico de un fibroadenoma es una biopsia excisional, lo que pasa es que por lo general no vamos a sacar un nódulo sin tener un diagnóstico histológico previo, aunque lamentablemente muchos hacen biopsias excisionales creyendo o teniendo una imagen que me dice que es una lesión aparentemente benigna, pero después se llevan una sorpresa, por eso es que al menos los profes no hacen ningún tratamiento quirúrgico o biopsia excisional sin haber tenido una biopsia previa percutánea. Si bien es cierto que le hacemos una biopsia a un nódulo y es un fibroadenoma, no va a una El procedimiento más convencional es la biopsia core, biopsia excisional, sino que a una tumorectomía, no es que se puede hacer dirigida por ecografía, donde se ve biopsia porque quirúrgicamente ya sabemos lo que es, la aguja pasando para la lesión y así estar seguro que pero en cambio, cuando no sabemos sacamos la lesión estoy punzando la lesión. completa igual, lo que es una biopsia excisional, pero es algo semántico porque siempre tenemos un diagnóstico previo. TRATAMIENTO MASTITIS Acá les dejo anotadas las posibles terapias de inicio para el tratamiento de mastitis, que es básicamente para el Staphylo aureus porque es el más frecuente, en el caso de las mastitis ya diagnosticadas como una granulomatosa, el tratamiento ya no es con ATB, ahí va con corticoides, y aquellas que son refractarias a tratamientos prolongados con corticoides van a evaluación con reumatología, porque se usan Acá hay un esquema de la sociedad chilena del manejo inmunosupresores, entonces estas son pacientes de las lesiones, el quiste no se opera, se punzan cuando crónicas complejas, que deben ser manejadas por un están sintomáticos, ahí es un drenaje con una aguja equipo multidisciplinario, para poder avanzar con lo fina para poder mejorar los síntomas. Si tiene un sólido que vamos a hacer porque darle 6 meses de corticoides quístico ahí si va a biopsia, por medio de la ecografía a un paciente no es fácil, en temas de apego al 32  Solemne 3 CIRUGÍA tratamiento y las consecuencias que tienen, no es un fistulectomía donde se tiene que abrir desde el pezón cáncer pero para la paciente es igual de terrible. intentando canular el ducto y eliminarlo, porque si no se sigue con el mismo problema. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Esto ya lo mencionamos. Esta es una imagen con posibles abordajes, no es algo que nosotros vayamos a ver, pero los profes tratan de hacer incisiones que siguen estas líneas para que sean más estéticas, que la mama no se deforme, pero esto es bien antiguo, hoy por hoy se hacen cirugías más complejas seguidas por una reconstrucción, o incluso se hacen incisiones invisibles que se hacen por la areola o axila para que camufla y no se vean de entrada. La fistulectomía se los mencionaba porque es consecuencia del proceso inflamatorio crónico de una mastitis que hace una comunicación entre los ductos y la piel, esto es crónico, la paciente queda con secreción continua, ya hasta el punto que si no se logra cerrar el ducto se tiene que operar, la cirugía es una 33