Patologia glandei mamare PDF

Patologia glandei mamare Curs an 2 balneo-fizioterapie sem2  Anomalii ale sânului Pot fi congenitale sau dobândite Anomalii numerice: Amastia – completă sau incompletă( mamelonul persistă) – Pot fi uni sau bilaterale – Se asociază cu malformații ale peretelui...

Patologia glandei mamare Curs an 2 balneo-fizioterapie sem2  Anomalii ale sânului Pot fi congenitale sau dobândite Anomalii numerice: Amastia – completă sau incompletă( mamelonul persistă) – Pot fi uni sau bilaterale – Se asociază cu malformații ale peretelui toracic, ale membrelor superioare sau ale organelor genitale Athelia – Absența congenitală a mamelonului – Asociat sau nu cu absența areolei/ glandei mamare  Anomalii ale sânului Anomalii numerice Polimastia – Glande mamare supranumerare – Completă/incompletă( cel mai frecvent) – Mai frecventă la sexul masculin – Creasta lactată a lui Schultze Polithelia – Intra/extraareolară – Respectă creasta mamară Nu dau tulburări per se dar glandele supranumerare pot fi sediul afecțiunilor tipice sânului  Anomaliile sânului Anomalii de volum Anizomastia- dezvoltare inegală și plasare asimetrică Atrofia( micromastia) – Cauzată frecvent de insuficiența hormonală( sindroame hormonale sau boli generale debilitante- TBC, lues congenital, parotidită) – Uni/bilaterale – Pot fi corectate chirurgical  Anomaliile sânului Hipertrofia – Sâni voluminoși, pediculizați – Frecvent bilaterală – Cauza: Tulburări ovariene, tiroidiene Ereditate Rasă( rasa neagră) Traumatisme Inflamații – Simptome: jenă, greutate, durere aspect inestetic Sâni moi plonjanți – ptoza mamară Afectarea tegumentară: intertrigo submamar, rețea venoasă evidentă, tulburări de stază – Tratament: medical + mamoreducție chirurgicală  Anomaliile sânului Ginecomastia – Hipertrofia glandei mamare la bărbat – Primară( exces estrogenic) sau secundar( scăderea testosteronului) – Fiziologic: neonatal, adolescență, senescența – Secundar : deficiența de ACTH, orhite, criptorhidie, medicamente – Tratament : corectarea dezechilibrelor hormonale sau chirurgical- mastectomie subcutanată  Anomaliile sânului Anomalii de formă Ptoza mamară Modificarea structurii tisulare și a ligamentelor de susținere + insuficiență pluriglandulară 4 grade: – Ușoară – Marcată – mamelon nemodificat, afectează doar partea subareolară – Completă – delasarea mamelonului – Voluminos – asociat cu hipertrofia și tulburari tegumentare Tratament : tehnici de mamosupresie, pexie sau mamoreducție  Anomaliile sânului Anomaliile mamelonului – Congenitale sau dobândite( cictricial, postinflamator) – Scurtat – Ombilicat – Invaginat – Produc dificultați în timpul alăptării – Tratament: masaje, pompe extractoare mamiloplastie  Traumatismele sânului Contuziile – Traumatisme închise – Mecanism: strivirea glandei pe grilajul costal, mușcături – Leziunile pot interesa diferit unul sau toate structurile pitramidei mamare – Clinic: durere, echimoza, hematom( sânge și lapte în cazul alăptării) – Pericol de suprainfecție – Prognostic bun, vindecare fără sechele – tratament: comprese, pansament compresiv, medicație simptomatică, tratament prin puncție sau incizie –evacuare în cazul colecțiilor; întreruperea alăptatului  Traumatismele sânului Plăgile Arme albe, de foc sau loviri cu corpuri contondente Plagi oarbe sau transfixiante, simple au complexe Se pot asocia cu plăgi penetrante toracice În lactație risc de suprainfecție cu formarea unor fistule lactate Tratament: identic cu al oricarei plăgi, întraruperea alaptatului  Traumatismele sânului Citosteatonecroza – Necroza grăsoasă traumatică – Saponificarea grasimilor în focarele hemoragice și ischemice posttraumatice – Frecvent la femeivârstnice, obeze, cu sâni voluminoși – Evoluție lentă (ani de la traumatism), – Tumoră mică, prost delimitată, aderentă la tegument, +/- coaja de portocală, retracție mamelonară, scurgeri sangvinolente mamelonare – Noduli axilari măriți dar consistență moale – DIFERENȚIRE DE CANCER!! – Biopsie + examen hstologic extemporaneu – Tratament – tumorectomie/ sectorectomie, drenaj  Infecțiile sânului Mastita= inflamația glandei mamare Paramastita= inflamația structurilor conjunctivo- adipoase – Premamare( supramastita) – Retromamare( inframastita) Panmastita= asocierea celor două forme Infecții microbiene( stafilococul auriu, streptococul), fungice, parazitare Acute/cronice De lactație sau înafara lactației  Infecțiile sânului Mastitale acute Forme anatomo-clinice 1. Abcesul sânului 2. Abcesul tuberos al sânului 3. Supramastita 4. Inframastita 5. Mastita de lactație 1. Mastita epidemică 2. Mastita neepidemică  Infecțiile acute ale sânului Abcesul tuberos – Punct de plecare glandele sudoripare areolare Supramastita – Infecție cu propagare limfatică a grăsimii premamare Inframastita – Abces profund retromamar – Secundar unui proces infecțios lobar Mastita puerperală – Igiena deficitară – Ragadele produse de supt – Staza laptelui intracanalicular  Infecțiile acute ale sânului Abcesul glandei mamare – Interesare egală a ambilor sâni, poate fi bilateral – Galactoforită-abces lobar- abces al glandei mamare- panmastită – clinic: semne celsiene locale, glandă mărită în volum, tegumente destinse, lucioase; semnul Budin prezent, adenopatie axilară dureroasă – Tratament: incizii paralele cu liniile Langer sau periareolare, debridare, evacuare, drenaj terapie antibiotică(G+) tratament simptomatic celulita difuză – comprese umede reci+ antibioterapie  Infecțiile cronice ale sânului Mastitele cronice nespecifice Abcesul cronic – Cauza- mastita acută nerazolvată – clinic: durere locală, împăstare, tumoretă, exteriorizare de puroi prin mamelon la compresiune, adenopatie axilară inflamatorie – Tratament: incizie, debridare, antibioterapie după antibiogramă; mastectomie simplă în cazul infecțiilor severe  Infecțiile cronice ale sânului Mastitele nespecifice Galactocelul – Abces cronic cu conținut lactat – Apare tardiv lactației – Clinic: tumoră circumscrisă, renitentă-elastică, semne celsiene, exteriorizare de lapte și puroi prin mamelon, semnul godeului prezent – Tratament: incizie, evacuare, drenaj sau sectorectomie – Tratament antibiotic  Infecțiile cronice ale sânului Mastitele cronice nespecifice Hidrosadenita supurată – Inflamație cronică a glandelor apocrine areolare Montgomery – Asociere cu alte stafilococii cutanate( acnee) – Clinic: tumefiere areolo-mamelonară, semne celsiene, parenchim indemn, adenopatie axilară inflamatorie – Tratament: incizie, evacuare, antibioterapie  Infecțiile cronice ale sânului Mastitele cronice specifice Tuberculoza mamară – Antecedente/contact TBC – Multipli noduli diseminați areolar sau profund, ulcerații – Forme: diseminată,confluentă, galactoforită – Diagnosticul- IDR tuberculină, examenul secreției – Tratament: tuberculostatice + incizie/excizie Sifilisul mamar – Șancrul de inoculare – alăptarea copiilor cu sifilis congenital – Sifilis secundar sau terțiar – Aspect nodular( goma sifilitică) sau pseudotumorală – tratament: tratament antibiotic + incizie/ excizie, drenaj  Infecțiile cronice ale sânului Micozele mamare Pot fi: – Superficiale – Profunde Frecvente: blastomicoza, sporotricoza, candida albicans Clinic: abcese recidivate cu localizare areolară sau mamelonară, secreție purulentă cu sânge la exprimare Diagnostic: microbiologie din secreție, ex histopatologic, serologie Tratament: – Chirugical: incizii,drenaj sau sectorectomii, rar mastectomie – Antifungic: Amfotericina B, derivați de stilbamidina pentru blastomicoză Nystatin/clotrimazol pentru candidoză  Infecțiile cronice ale sânului Parazitozele Chistul hidatic – Extrem de rară – Femei tinere – Antecedente de infestare – Tratament: extirparea chist, terapie sistemică cu Albendazol, Mebendazol Mastita granulomatoasă cu celule gigante – Apare la femei sub 45 de ani – Tumoră inflamatorie cu caracter recidivant – Adenopatie axilară – Fistulizări – Asociată frecvent cu alte leziuni mamare Mastita cu plasmocite – Ectazia canalelor galactofore subareolar – Inlamație cronică sclerozantă cu infiltrat plasmocitar pericanaliucular – Tratament: sectorectomie, ex. extemporaneu  Tumorile mamare benigne 3 categorii lezionale: – Distrofice – Proliferative – Stări precanceroase Leziunile distrofice: – Mastoza fibrochistică( b. Reclus) – Chistul solitar  Tumorile mamare benigne Displaziile mamare Mastoza fibro-chistică( boala Reclus) – Femeie adultă, 30-40 ani – Tulburări endocrine( hipo/hiperfuncție gonadală sau tiroidiană) – Chisturi multiple, diametra variabile, conținut clar/tulbure, zone de scleroză – Clinic: mastodinie cu accentuare premenstruală,tumori mamare palpabile( ca alicele) uni sau bilateral, fara adenopatie axilară – Poate fi considerată o stare precanceroasă – Tratament: Stări incipiente: conservator, mastoprofen, hormonoterapie Sectorectomie/ mastectomie în de lipsa de răspuns la trataent sau suspiciunea de cancer  Tumorile mamare benigne Displaziile mamare Chistul solitar – Formă localizată de mastopatie – Chist bine delimitat, mobil, cu perete gros și conținut verzui – diagnostic: mamografia, ecografia – Tratament: excizie/mastectomie cu examen extemporaneu  Tumorile mamare benigne Clasificare: – Conjunctive- fibroame, lipoame – Epiteliale – adenoame, papiloame – Epitelialo-conjunctive – Vasculare – angioame – Teratoame Clinic: – Bine delimitate – Mobile – Multiple/rar unice – Creștere lentă – Nu recidivează – Influențate de variațiile hormonale Tratament: chirurgical- sectorectomie  Tumorile mamare benigne Fibroadenomul 18-20% din tumorile benigne Tumori ferme, bine delimitate, mobile Apar la vărste tinere( 20-30 ani),frecvență crescută la rasa neagră Evoluție lentă, estrogen dependentă Nu degenerează malign dar poate fi asociat cu carcinomul lobular in situ  Tumorile mamare benigne Fibroadenomul juvenil – Apare în adolescență( în apropierea menarhei) – 5-10% din fibroadenoame Adenomul mamar – Tumoră rară – 2 forme: acinoasă și tubulară – Poate apare în lactație Angiomul – Din stroma conjunctivo-vasculară – Moi, confluente, depresibile, rău delimitate – Evoluție lentă  Tumori mamare benigne Tumora phyllodes Fibroadenom intracanalicular Potențial degenarativ malign( sarcom!!) Potențial de recidivă locală mare( 50%) Apar le femei tinere (sub 20 nde ani) Pot atinge volume mari, însoțite de necroză centrală și tegumentară, fără adenopatie axilară Tratament – Tumorile mici- excizie la 1 cm de tumoră – Tumori mari – mastectomie simplă  Stările precanceroase 1. Papilomul intracanalicular – Apar între 30-50 ani – Scurgeri mamelonare sangvinolente – Tumori mici, rotunde, perimamelonare, fără adenopatii, tracționare mamelonului 2. Adenomul mamelonar – Asemănător cu papilomul – Recunoscută la dimensiuni de peste 1 cm – Diferențiere de boala Paget( cancer mamar!) 3. Adenomul ductal 4. Mastita cu plasmocite – Femei între 30-40 ani – Frecvent după lactație – Inflamașie inițială apoi tumoră palpabilă imprecis delimitată – Secreție mamelonară sero-purulentă – Ganglioni axilari măriți ( caracter inflamator) – Tratament : mastectomie simplă  Cancerul mamar Epidemiologie România: 33,4 0/000 (1993) la 40,94 0/000( 1998) Mortalitatea: 15,6 la 23,3 0/000 femei SUA: mortalitatea diminuată cu 11% !! 2/3 dintre paciente se prezintă în stadii tardive( 3,4)  Cancerul mamar Etiologie Factorii de mediu – Iradierea( sub 30 ani) – Expunerea la UV – Expunere prelungită la unde electromagnetice – Traumatisme( repetate) – Alcoolul – Stresul – Contraceptivele orale( peste 10 ani de tratament)  Cancerul mamar Etiologie Factori endogeni – Vârsta: pre și postmenopauza – Menarha precoce( sub 12 ani) sau menopauza tardivă( peste 55 ani) – Nuliparitatea sau sarcina tardivă – Obezitatea – Stări precanceroase – Tulburări endocrine – Alăptatul- rol protector Factori genetici – Protooncogene: c-sis, c-HER, c-myc – Gene supresoare: RB, NM23, p53 – Moștenirea genetică 1. Gena BRCA1( cromozomul 17) apare la 5-10 % din cancerele mamare 2. Gena BRCA2( cromozom 17)- cancer mamar și ovarian 3. Agregare familială: sdr. Li-Fraumeni( agregare familială de cancere variate)  Cancerul mamar Examenul clinic Bilateral, comparativ Ortostatism, sezând, clinostatism Inspecție – Comparativ volumul sânilor – Aspectul mameloanelor, areolelor, tegumentului( ulcerații, semnul cojii de portocală) – Semnul Forgue – pexia mamelonului ( manevra Jackson= ridicarea brațelor) – Secreție mamelonară  Cancerul mamar Examenul clinic Palparea – Metoda Velpeau – Palpare fină radiară sau circulară – Semnul Dupuytren (al godeului) = depresie tegumentară la mobilizarea laterală a tumorii – Semnul Janișevski (al capitonajilui)= limitarea plicaturării tegumentului supratumoral – Manevra Tillaux- invazia marelui pectoral – Semnul Budin= secreție mamelonară la exprimare – Palparea bilaterală a pereților axilari  Diagnostic paraclinic Ecografia mamară – Difererențiază tumorile solide de chisturi – Determină volumul tumoral – Evidențiază adenopatiile axilare – Repetabilă, neagresivă – Permite puncția ghidată – Asocierea cu Doppler - screening Mamografia – 2 incidențe( laterală, cranio-podală) – La femei peste 35 ani – Semne: opacități imprecise spiculi+/- microcalcificări edem peritomoral Ingroșarea lizereului cutanat supratumoral( comparativ) Scintigrafia cu Tc99 – Fixarea crescută în focarele neoplazice  Diagnostic paraclinic Termografia – Creșterea MB în focarele neoplazice CT, RMN, PET – Diagnosticul comlicaților sau al metastazelor Dozarea antigenilor Ca 15.3, TAG 72, MCA catepsinaD – crește mult în formele agresive Galactografia Puncția-biopsie Examen citologic din secreții sau din amprentarea ulcerațiilor  Forme clinice Cancerul infraclinic ( minimal) – Descoperire accidentală – Asociat cu alte leziuni( frecvent benigne) – Tumora nepalpabilă Boala Paget – 2-3% din cancere – Fmei peste 40 ani – Evoluție lentă – Zonă eritematoasă, pruriginoasă asociată cu ulcerație cutanată mamelonară + tumora +/- scurgere mamelonară – 3 forme clinice: Areolară Extraareolară( tu palpabilă) Asociera primelor două – Adenopatie axilară frecvent asociată Cancer ocult cu debut axilar Cancerul medular și coloid – Caracter de tumoare benignă  Forme clinice Mastita carcinomatoasă – Formă gravă, agresivă – Mimează inflamațiile sânului!! – Metastazare precoce sistemică și limfatică – Frecvent la femei tinere – Diagnostic – puncția-biopsie + EHP Schirul mamar – Femei peste 65 ani – Evoluție lentă – Retracterea globală a piramidei mamare Cancerul multicentric – Uni sau bilateral( 7%) – Focare diseminate – Evoluție gravă – Concomitent (sub 1 an) sau succesiv – Prognosticul e dat de tumoarea cu stadiul cel mai mare Cancerul în cuirasă – Invazia cu îngroșarea tegumentului supraiacent – Extensie axilară, controlaterală, supraclaviculară  Forme clinice Cancerul în sarcină – Formă rară – Afectează femei tinere 25-35 ani – Frecvent bilateralizare și recidive – supraviețuire la 5ani doar 33% Cancerul la bărbat – Frecvență sub 1% – Prognostic ca la femei – Etiologie: tulburări hormonale, sdr Klinefelter, expunere la radiații Cancerul teleangiectatic – Noduli vasculari (sangvini și limfatici) plini cu celule canceroase – Noduli de permeație – Prognostic grav  Clasificarea TNM T Tx- nu poate fi evaluat Tis – nu poate fi evidențiat T1 – diametru sub 2cm – T1mic sub 0,1 cm – T1a 0,1-0,5 cm – T1b 0,5-1 cm – T1c 1-2 cm T2 2-5 cm T3 peste 5 cm T4 orice diametru cu invazie – T4a –invazia pectoral, perete toracic – T4b –invazia tegumentară – T4c –ambele – T4d –mastita carcinomatoasă  Clasificarea TNM N Nx nu pot fi evaluați N0 nu pot fi evidențiați N1 noduli axilari ipsilaterali mobili N2 noduli axilari ipsilaterali ficși( bloc) N3 noduli mamari interni M Mx, M0, M1( oase, creier, ficat, oase, plămân) 4 stadii în funcție de TNM Metastazarea  Tratamentul chirurgical chirurgia conservatoare lumpectomie, sectorectomie +/- evidare axilară sau excizie ganglion santinelă Risc de substadializare 1-3 % Indicațiile – Tumoare sub 2,5 cm – Evoluție lentă – Certitudinea unor margini de rezecție negative – Refuzul pacientei pt mastectomie – Raport convenabil tumoră/sân Contraindicațiile – Sarcina – Forme multifocale – Iradiere anterioară – Tumori ale zonei centrale – Carcinom medular/lobular invaziv  Tratamentul chirurgical Mastectomia radicală Halsted 1894 – Ridică în bloc piramida mamară, ambii pectorali, ggl axilari Mastectomia Patey 1948 – Rezecă micul pectoral + evidare axilară Mastectomia Madden 1965 – Prezervarea ambilor pectorali Mastectomia Chiricuță 1980 – Himerizarea mușchilor pectorali  Terapia adjuvantă Radioterapia – Curieterapie interstițială cu Ir 192 – Supraimpresie cu fascicol de electroni Chimioterapia – Adjuvantă – după chirurgie/ radioterapie – Neoadjuvantă în tumori avansate local – Paliativă – Doxorubicina, Ciclofosfamida,5-FU, Metotrexat Hormonoterapia – Antiesrtogeni – Tamoxifen cura de 2 ani – Progestative – în metastazele osoase – Doar în tumori cu receptori de estrogeni