Osteoporosis en Posmenopausicas .pdf

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2018 Diagnóstico y Tratamiento de O STEOPOROSIS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC-IMSS-673-18 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Avenida Paseo...

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Actualización 2018 Diagnóstico y Tratamiento de O STEOPOROSIS EN MUJERES POSMENOPÁUSICAS Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: GPC-IMSS-673-18 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Avenida Paseo de la Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México, Ciudad de México. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC © Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron que la información sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer niveles, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución. Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. En la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud. Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-673-18/ER.pdf Actualización: total. ISBN en trámite 2 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2018 COORDINACIÓN Dr. Juan Humberto Medina Chávez Medicina Interna y Geriatría IMSS Coordinador de Programas Médicos. Coordinación Técnica de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE. Cd. de México. Consejo Mexicano de Geriatría AUTORÍA Dra. Blanca Esthela Antolín López Dra. Laura Gabriela Gómez Herrera Endocrinología IMSS Médico No familiar. Hospital General Regional 251, Metepec, Estado de México. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Endocrinología IMSS Médico No familiar. Hospital General Zona/UMF 2, Saltillo, Coahuila. Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Dra. María Esther Ramírez Hurtado Medicina Interna IMSS Médico No familiar. UMAE, Centro Médico Nacional “Manuel Ávila Camacho” Hospital de Especialidades, Puebla, Puebla Consejo Mexicano de Medicina Interna Dr. E. Daniel Ríos Mejía Medicina Interna IMSS Médico No familiar. Hospital General de Zona 1, Aguascalientes, Aguascalientes. Dr. Juan Carlos Garnica Cuellar Endocrinología IMSS UMAE Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional. La Raza. Cd. De México Dr. Alejandro Herrera Landero Medicina Interna y Geriatría IMSS Médico No familiar. UMAE, Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, Estado de México Consejo Mexicano de Medicina Interna Asociación de Posgraduados en Endocrinología. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos Consejo Mexicano de Geriatría VALIDACIÓN Protocolo de Búsqueda Dr. Juan Humberto Medina Chávez Medicina Interna y Geriatría IMSS Coordinador de Programas Médicos. Coordinación Técnica de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE. Cd. de México. Consejo Mexicano de Geriatría Guía de Práctica Clínica Dr. Alfredo Adolfo Reza Albarrán Endocrinología Salud Dra. Brendha Ríos Castillo Ginecología y Obstetricia IMSS Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de Nutrición “Salvador Zubirán” Área de Programas y Proyectos Clínicos Coordinación Técnica de Insumos para la Salud. 3 Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas Índice 1. 1.1. 1.1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Aspectos Generales ..................................................................................................... 5 Metodología............................................................................................................................................... 5 Clasificación ............................................................................................................................................... 5 Actualización del año 2013 al 2018.................................................................................................. 6 Introducción ............................................................................................................................................... 7 Justificación ............................................................................................................................................ 10 Objetivos ................................................................................................................................................. 11 Preguntas clínicas ................................................................................................................................. 12 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................ 14 Clasificación ............................................................................................................................................ 15 Evaluación ................................................................................................................................................ 15 Diagnóstico ............................................................................................................................................. 17 Tratamiento preventivo y no farmacológico ............................................................................... 28 Tratamiento farmacológico............................................................................................................... 36 Seguimiento ............................................................................................................................................ 44 Criterios de Referencia y Contrarreferencia................................................................................. 48 3. 3.1. 3.1.1. 3.2. 3.3. 3.3.1. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.5. 3.6. Anexos ......................................................................................................................... 50 Diagramas de flujo................................................................................................................................ 50 Algoritmos ............................................................................................................................................... 50 Cuadros o figuras .................................................................................................................................. 52 Listado de Recursos ............................................................................................................................. 62 Tabla de Medicamentos ..................................................................................................................... 62 Protocolo de Búsqueda........................................................................................................................ 64 Búsqueda de Guías de Práctica Clínica .......................................................................................... 64 Búsqueda de Revisiones Sistemáticas ............................................................................................ 65 Búsqueda de Ensayos Clínicos Aleatorizados y Estudios Observacionales......................... 65 Escalas de Gradación ........................................................................................................................... 67 Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave ..................................................... 73 4. Glosario ....................................................................................................................... 75 5. Bibliografía ................................................................................................................. 76 6. Agradecimientos ........................................................................................................ 81 7. Comité Académico ..................................................................................................... 82 8. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ................................................... 83 9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................ 84 4 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1. Aspectos Generales 1.1. M etodolog ía 1.1.1. Clasificación CATÁLOGO MAESTRO: GPC-1MSS-673-18 Profesionales de la salud Clasificación de la enfermedad Categoría de GPC Usuarios potenciales Tipo de organización desarrolladora Población blanco Fuente de financiamiento / Patrocinador Intervenciones y actividades consideradas Impacto esperado en salud Metodología 1 Búsqueda sistemática de la información Método de validación Conflicto de interés Actualización Endocrinología, Medicina Interna, Geriatría. CIE- 10: M80.0 Osteoporosis posmenopáusica, con fractura patológica. M81.0 Osteoporosis posmenopáusica, sin fractura patológica. Niveles de atención de la enfermedad: Primer, segundo y tercer nivel. Diagnóstico y tamizaje, Tratamiento. Médicos Especialistas, Médicos Generales, Médicos Familiares, Estudiantes. Dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social. Mujer de Mediana edad 45 a 65 años, Adultas mayores 65 a 79 años. Mujer. Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social. CIE-9 MC: 89.0 Entrevista, consulta y evaluación diagnóstica. 89.03 Entrevista y evaluación descrita como global. 89.39 Otras mediciones y exámenes no quirúrgicos. 88.98 Estudios de la densidad mineral del hueso (Absorciometría de fotón doble), 87.2 Radiografías de columna vertebral. Disminuir la morbi-mortalidad asociada a complicaciones derivadas de la osteoporosis (fractura de cadera y columna vertebral). Reducción de costos al estandarizar los procesos de diagnóstico y seguimiento. Mejorar la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis. Impactar favorablemente en el pronóstico y calidad de vida de la mujer con osteoporosis. Delimitación del enfoque y alcances de la guía. Elaboración de preguntas clínicas. Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales). Evaluación de la calidad de la evidencia. Análisis y extracción de la información. Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave. Procesos de validación, verificación y revisión. Publicación en el Catálogo Maestro. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: Agosto/2018. Número de fuentes documentales utilizadas: 82. Guías seleccionadas: 14. Revisiones sistemáticas: 13. Ensayos clínicos: 16. Pruebas diagnósticas: 5. Estudios observacionales: 16. Otras fuentes seleccionadas: 18. Validación del protocolo de búsqueda. Instituto Mexicano del Seguro Social. Validación de la GPC por pares clínicos. Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto Nacional de la Nutrición y Ciencias Médicas “Salvador Zubirán”. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Año de publicación de la actualización: octubre 2018. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación. 1 Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la integración de esta guía se puede consultar la siguiente liga: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/herramientas_desarrollo_GPC.html. 5 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1.2. A ctua liza ción del a ño 2013 a l 2018 La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guía. De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas. A continuación se describen las actualizaciones más relevantes: 1. La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en: • • • • • • Clasificación y factores de riesgo Criterios diagnósticos Densitometría ósea Tratamiento Pronóstico Criterios de referencia 6 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1.3. Intr oducción La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un consecuente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a fracturas. En 1994, un panel de expertos de la Organización Mundial de la Salud operacionalizó este concepto mediante la definición de los criterios de diagnóstico para osteoporosis con base a la medición de la densidad mineral ósea (DMO) y su relación con la de una mujer adulta joven (T-score). La osteoporosis se definió como una DMO menor a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de la densidad mineral ósea de una mujer adulta joven (Woolf AD, 2003). A nivel mundial se ha estimado la prevalencia de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años, en Suecia de 21.2% (Kanis JA, 2000), en el Reino Unido de 23% (Woolf AD, 2003), en Canadá de 21.3% (Papaioannou A, 2010) y en Estados Unidos de 10.3% (Wright NC, 2014). La prevalencia general de osteoporosis en las mujeres aumenta del 5% al 50% en las mayores de 85 años (Kanis JA, 2000). En México, es poca la evidencia que ha evaluado la prevalencia de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años, en este caso, se estimó el 15.6% en cadera y 16.8% en columna (Clark P, 2006). La incidencia de osteoporosis se mide indirectamente con la frecuencia de fracturas por fragilidad o de bajo impacto. En ese sentido, más de la mitad de las mujeres de 50 años experimentarán una fractura en su vida y la probabilidad de fractura a los 10 años aumenta dramáticamente con la edad (Woolf AD, 2003). El desarrollo de fracturas es la principal consecuencia de la osteoporosis, siendo las secuelas de estas, condicionantes para el deterioro en la calidad de vida. La mayoría de las fracturas son consecuencia de la disminución de la masa ósea aun cuando son secundarias a un trauma considerable. Se ha estimado que hasta el 90% de las fracturas de columna y cadera son atribuibles a osteoporosis (Melton LJ, 1997). En personas mayores de 50 años, una fractura en cualquier sitio debe considerarse un evento significativo para el diagnóstico de osteoporosis, además, proporciona un sentido de urgencia para realizar una evaluación y tratamiento adicional. Las fracturas pueden evolucionar hacia una recuperación completa o con dolor crónico, discapacidad y muerte (Cosman F, 2014). Las fracturas de cadera en el primer año se asocian con una elevada mortalidad que oscila de 8 a 36%, además, confieren 2.5 veces más riesgo de nuevas fracturas. Aproximadamente el 20% requieren cuidados a largo plazo y solo el 40% recuperan por completo su nivel de independencia (Cosman F, 2014). En el caso de las fracturas vertebrales son inicialmente silentes, a menudo se asocian con dolor, discapacidad, deformidad que puede limitar la actividad y mortalidad (Cosman F, 2014). Las fracturas costales múltiples pueden provocar una enfermedad pulmonar restrictiva y las fracturas lumbares pueden alterar la anatomía abdominal, favoreciendo el desarrollo de estreñimiento, dolor y distensión abdominal, disminución del apetito y saciedad temprana. Las fracturas vertebrales (clínicamente aparentes o silenciosas) son los principales predictores de riesgo de futuras fracturas, hasta 5 veces para la fractura vertebral y 2 a 3 veces para las fracturas en otros sitios. Las fracturas del tercio distal del antebrazo y mano son menos incapacitantes, sin embargo, pueden interferir con las actividades de la vida diaria tanto como las fracturas vertebrales o de cadera (Cosman F, 2014). Las fracturas también pueden causar 7 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas problemas psicosociales, especialmente depresión y pérdida de la autoestima, ya que los pacientes tienen dolor crónico, limitaciones físicas, cambios en el estilo de vida y estéticos (Cosman F, 2014). La osteoporosis representa más años de vida perdidos por discapacidad que la artritis reumatoide y menos que la osteoartrosis; cuando se compara con enfermedades neoplásicas, la osteoporosis también causa más años de vida perdidos por discapacidad que todos los tipos de cáncer, excepto cáncer de pulmón (Kanis JA, 2008). La masa y fuerza ósea máxima alcanzadas al final del desarrollo y maduración del esqueleto en la tercera década de la vida, se conoce como masa ósea pico, y está influenciada por diversos factores, principalmente genéticos, nutricionales, hormonales y mecánicos. En la remodelación ósea normal, la resorción ósea se equilibra con la formación de hueso. La pérdida ósea ocurre cuando hay un desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso, lo que resulta en una disminución de la masa ósea, arquitectura ósea desordenada y un aumento en el riesgo de fractura (NAMS, 2010; Cosman F, 2014). Diversos factores se han asociado al desarrollo de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: deficiencia estrogénica, envejecimiento, deficiencia de calcio y vitamina D. El incremento en la tasa de resorción ósea inicia inmediatamente después de la menopausia e indica claramente una influencia hormonal en la densidad ósea en las mujeres. La explicación más probable es la disminución en la producción de estrógenos ováricos (17B-estradiol) que acompaña a la menopausia sin un aumento compensatorio en la formación ósea (Riggs BL, 1998). A pesar de ello, solo hay una asociación débil entre los niveles séricos de estradiol y las tasas de recambio óseo en mujeres posmenopáusicas (NAMS, 2010). La pérdida ósea también ocurre con la edad avanzada (Cosman F, 2014), se produce una pérdida de masa ósea en hombres y mujeres de aproximadamente 0.3 a 0.5% por año a partir de los 35 años y de 2 a 5% en el caso de las mujeres en los 4 - 6 años inmediatos posteriores a la menopausia, con estabilización posterior (SIBOMM, 2009). En general, el riesgo de fractura osteoporótica se duplica cada 7 u 8 años después de los 50 años. La edad media para la fractura de cadera es de 82 años y la mediana de edad para la fractura vertebral ocurre en la octava década de la vida (NAMS, 2010). Con base solo en la DMO, se esperaría que el riesgo de fractura de cadera se cuadriplique entre los 55 y 85 años, sin embargo, es el incremento de la edad la que aumenta el riesgo de fractura de cadera hasta 40 veces durante el lapso de tres décadas y no solo la DMO (NAMS, 2010). El calcio se puede considerar un agente antirresortivo débil y un nutriente esencial. El papel del calcio permite una adecuada salud ósea (desarrollo de la masa ósea pico y en la prevención de la pérdida ósea). El factor principal que influye en la cantidad de calcio disponible para la absorción es la cantidad ingerida. La evidencia de la capacidad del calcio para reducir el riesgo de fractura no es tan fuerte. Sin embargo, su suplementación contribuye a una reducción significativa en el riesgo de fractura (HR 0.66; IC 95% 0.45-0.97) (NAMS, 2010). Con el envejecimiento la ingesta diaria de calcio tiende a disminuir y también la absorción intestinal de calcio es menor en las mujeres mayores que en las jóvenes. De la misma manera, la deficiencia de vitamina D contribuye a la disminución de la absorción de este mineral. La falla renal puede dar como resultado la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D independientemente de la 8 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas exposición adecuada al sol o la ingesta de vitamina D. La deficiencia de estrógenos también provoca un aumento en la excreción urinaria de calcio. Esta combinación de circunstancias en mujeres mayores de 50 años altera la homeostasis del calcio y por lo tanto requiere de una mayor ingesta de calcio (NAMS, 2010). Se ha demostrado que en mujeres posmenopáusicas la ingesta diaria de calcio es 500 mg menor a la recomendada (1200 mg/d), es aún menor en personas con intolerancia a la lactosa, dieta vegetariana o pobres hábitos alimenticios. Ninguna prueba de laboratorio puede detectar con precisión la deficiencia de calcio. Sin embargo, un nivel de calcio en la orina de 24 horas <50 mg sugiere una ingesta insuficiente o una absorción deficiente (NAMS, 2010). La vitamina D es esencial para la regulación fisiológica y la estimulación de la absorción intestinal de calcio, su deficiencia causa hiperparatiroidismo secundario y aumenta la resorción ósea (Tella SH, 2014). Se ha encontrado una alta prevalencia de deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento para la osteoporosis (Woolf AD, 2003). A nivel mundial existe un subdiagnóstico y subtratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. Se han descrito barreras relacionadas con el médico, el paciente y los sistemas de salud. Las barreras relacionadas con el médico incluyen el poco conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones relacionadas a la discapacidad y la calidad de vida. Las barreras relacionadas con el paciente incluyen el desconocimiento de su enfermedad en el momento de la fractura, baja prioridad para esta enfermedad en relación al resto de comorbilidades y la pobre adherencia al tratamiento. Las barreras relacionadas con el sistema incluyen la prestación de servicios de salud en diferentes entornos (urgencias, hospitalización por ortopedia, médico de atención primaria y consulta de especialistas) con inadecuada comunicación (Edwards BJ, 2004). La evidencia muestra que solo del 20 a 40% de las personas que presentan una fractura, inician tratamiento para osteoporosis, no obstante, este porcentaje es aún menor en las mujeres que no recibían tratamiento antes de la fractura (33%) (Hooven FS, 2005). Las opciones terapéuticas reducen significativamente el riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis. Sin embargo, el uso subóptimo de medicamentos anti-osteoporosis y la baja adherencia entre las mujeres que han comenzado el tratamiento son problemas reconocidos, similares a los problemas de adherencia reportados en otras enfermedades no transmisibles, lo que lleva a que más de un tercio de las personas no cumplen con los regímenes de tratamiento prescritos (Dunbar-Jacob J, 2000). Recientemente, se demostró que quienes recibieron medicamentos anti-osteoporosis la adherencia en el primer año fue 75% y a los 5 años del 45.3% (Cramer JA, 2007). Es posible que empoderar a los pacientes a través de una mejor comprensión de su enfermedad y una adecuada apreciación del riesgo de fractura pueda ser benéfico, ya que una mejor autoconciencia puede conducir a mayor compromiso en el tratamiento (Litwic AE, 2017). Además, el conocimiento de una persona con osteoporosis se asocia con una mejor adherencia a la medicación (Cline RR, 2005). 9 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1.4. Justifica ción La osteoporosis es la enfermedad mineral ósea más común en la población mayor de 50 años, la cual se incrementa a partir de la menopausia de manera proporcional a la edad, llegando a ser hasta más del 50% en mujeres mayores de 70 años, con lo que aumenta la posibilidad de sufrir fracturas lo cual repercute en la calidad de vida, independencia funcional, costos de atención e incremento en la mortalidad de los pacientes. Derivado de lo anterior, actualizar la guía de práctica clínica en mujeres posmenopáusicas en México (2013) es una necesidad para mejorar el conocimiento de los profesionales de la salud, en vista del subdiagnóstico y subtratamiento de esta enfermedad y el envejecimiento poblacional, que trae como consecuencia un aumento significativo en el número de personas afectadas por fracturas por fragilidad o de bajo impacto, lo que deteriora su calidad de vida y acorta su expectativa de vida. El propósito de la presente guía es proporcionar al profesional de la salud las recomendaciones constituidas con la mejor evidencia científica disponible sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, constituyendo un instrumento de ayuda para mejorar los estándares de calidad de la atención, proporcionar un uso eficiente de recursos y limitar el impacto médico, social y económico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. 10 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1.5. Objetiv os La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas forma parte de las guías que integran el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018. La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo o tercer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de: • Orientar al médico en los diferentes niveles de atención en la toma de decisiones para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. • Identificar los factores de riesgo para osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas. • Establecer el método diagnóstico ideal para osteoporosis y sus indicaciones en las mujeres posmenopáusicas. • Describir el tratamiento farmacológico y no farmacológico en posmenopáusicas con riesgo o diagnóstico establecido de osteoporosis. • Describir las indicaciones en el seguimiento útiles en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. • Establecer los criterios de referencia y contra referencia entre los diferentes niveles de atención. las mujeres Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención médica contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 11 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1.6. P r eg unta s clínica s 1. ¿Cuál es la clasificación útil de osteoporosis para establecer su pronóstico y tratamiento? En mujeres posmenopáusicas… 2. ¿Cuándo se recomienda realizar la evaluación de riesgo o tamizaje para osteoporosis para evitar complicaciones? 3. ¿Cuáles son las estrategias útiles para evaluar el riesgo de fractura? 4. ¿Cuál es la utilidad del FRAX en la evaluación del riesgo de fractura? 5. ¿Cuál es el mejor método para medir la densidad mineral ósea y en quiénes se recomienda? 6. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos estandarizados válidos para osteoporosis? En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, 7. ¿Qué debe incluir el protocolo de estudio inicial para descartar causas secundarias? 8. ¿Es de utilidad la medición de los niveles de 25-hidroxi-vitamina D? 9. ¿Cuáles son las indicaciones para identificar fracturas vertebrales de manera oportuna? 10. ¿Es de utilidad la medición de los marcadores de resorción ósea? En mujeres posmenopáusicas, 11. ¿Cuáles son las medidas preventivas no farmacológicas útiles para osteoporosis y reducción del riesgo de fractura? En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, 12. ¿Cuáles son los requerimientos diarios de calcio, vitamina D y proteínas en la dieta para evitar complicaciones? 13. ¿Cuáles son las interacciones nutricionales que deben evitarse en la dieta? 14. ¿Cuál es la utilidad del ejercicio y actividad física para mejorar la salud ósea? 15. ¿Cuál es el perfil para el inicio del tratamiento farmacológico? 16. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en prevención de osteoporosis y en presencia de riesgo alto de fractura? 17. ¿Cuál es el papel de la terapia hormonal de reemplazo hormonal con estrógenos (TRH)? 18. ¿Cuál es la duración optima de tratamiento para obtener mejoría en la DMO? 19. ¿Es mejor la terapia combinada que la terapia con un solo agente farmacológico? 20. ¿Cómo se evalúa el éxito del tratamiento? 21. ¿Cómo se monitorea la respuesta al tratamiento y cada cuando se recomienda realizarlo? 22. ¿Cuál es la manera óptima de vigilar los niveles de vitamina D? 12 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas En mujeres posmenopáusicas, 23. ¿Cómo se realiza el monitoreo para prevenir la osteoporosis? En mujeres posmenopáusicas con osteopenia, 24. ¿Cada cuánto debe reevaluarse el riesgo para el desarrollo de osteoporosis? En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis 25. ¿Cuándo se debe considerar la referencia a un especialista en endocrinología? 13 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 2. Evidencias y Recomendaciones Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la(s) escala(s): NICE, AACE/ACE, NOGG, CPGDMOC, USPSTF, GRADE. Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía: Evidencia E Recomendación R Punto de buena práctica  En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendación, el número o letra representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendación, especificando debajo la escala de gradación empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el año de publicación identifica a la referencia bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en el ejemplo siguiente: EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E En un estudio de serie de casos realizado por Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, determinado por la disminución del espacio de las suturas craneales; se documentó una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonido. 14 NIVEL / GRADO MUY BAJA ⊕ΟΟΟ GRADE Delahaye S, 2003 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 2.1. Cla sifica ción ¿Cuál es la clasificación útil de osteoporosis para establecer su pronóstico y tratamiento? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E La osteoporosis puede ser clasificada en dos grandes grupos de acuerdo a los factores que afectan el metabolismo óseo en: osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. (Ver anexo 3.2 cuadro 1). 3 NICE Sözen T, 2017 E La osteoporosis primaria puede clasificarse como: • Tipo I: también conocida como posmenopáusica, causada por deficiencia de estrógenos, afectando predominantemente al hueso trabecular. • Tipo II: también conocida como senil, está relacionada a la pérdida de masa ósea cortical y trabecular debida a la edad. 3 NICE Sözen T, 2017 2.2. Ev a lua ción En mujeres posmenopáusicas ¿Cuándo se recomienda realizar la evaluación de riesgo o tamizaje para osteoporosis para evitar complicaciones? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E El objetivo del tamizaje de osteoporosis es identificar personas con un riesgo incrementado de presentar una fractura ante un traumatismo de bajo impacto y que se beneficien de alguna intervención para reducir ese riesgo. E El tamizaje para riesgo de fracturas incluye la realización de una historia clínica y examen físico apropiados para identificar factores de riesgo y determinar la necesidad de medir la DMO. E Los siguiente son factores de riesgo independientes: • Índice de masa corporal (IMC) bajo (<20 Kg/m2) • Historia de fracturas previas de bajo impacto. • Historia familiar de fractura de cadera. • Tabaquismo. • Uso de glucocorticoides. • Consumo de alcohol. • Artritis reumatoide. • Edad mayor de 65 años. 15 NIVEL / GRADO 3 NICE Yu EJ, 2018 3 NICE Yu EJ, 2018 Ia NOGG Compston J, 2017 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas R Se recomienda la evaluación de riesgo de fractura en todas las mujeres posmenopáusicas mayores de 50 años y en quienes tengan el antecedente de fracturas por traumatismos de bajo impacto o por fragilidad. E Las fracturas de bajo impacto o por fragilidad se definen como aquellas que ocurren después de una caída de su propia altura o menor o sin traumatismo. E Los sitios más comunes de fractura por fragilidad son: • Columna (fracturas vertebrales por compresión). • Cadera. • Carpo o tercio distal de antebrazo. • Húmero y pelvis con menor frecuencia. E Aunque las personas que tiene osteoporosis son quienes más riesgo tienen de presentar fracturas, ocurren más fracturas en pacientes con osteopenia debido a que hay mayor número en esta categoría. Por lo que la evaluación de factores de riesgo independientes a la medición de densidad mineral ósea es de suma importancia. R La evaluación diagnóstica de las personas con osteoporosis no solo debe incluir la densitometría ósea cuando esté indicada, sino además, la exclusión de otras patologías que asemejan osteoporosis, identificar la causa y tratar las patologías asociadas. (Ver anexo 3.2, cuadro 2). C NOGG Compston J, 2017 R No se recomienda el uso aislado de densitometría para realizar tamizaje de osteoporosis. B NOGG Compston J, 2017 E Existen varias estrategias para incorporar la densitometría ósea en el tamizaje de la osteoporosis. Pudiendo realizarse en todas las personas después 65 años o en mayores de 50 años si se asocia con factores de riesgo. 2 AACE/ACE Camacho PM, 2016 R Se recomienda realizar densitometría para la detección de osteoporosis en todas las mujeres ≥ 65 años. 16 D NICE Yu EJ, 2018 3 NICE Yu EJ, 2018 3 NICE Yu EJ, 2018 3 NICE Yu EJ, 2018 B NICE Shepstone L, 2018 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas R 2.3. Se recomienda realizar densitometría para la detección de osteoporosis en todas las mujeres mayores de 50 años con uno o más de los siguientes factores de riesgo: • Índice de masa corporal bajo. • Historia de fracturas previas de bajo impacto. • Historia familiar de fractura de cadera. • Tabaquismo actual. • Uso de glucocorticoides. • Consumo actual de alcohol. (>3 bebidas diarias). • Artritis reumatoide. B NICE Shepstone L, 2018 B NOGG Compston J, 2017 Dia g nóstico En mujeres posmenopáusicas ¿Cuáles son las estrategias útiles para evaluar el riesgo de fractura? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E El concepto de osteoporosis ha evolucionado a través del tiempo, ha pasado por etapas como los criterios diagnósticos histológicos, la ocurrencia de fracturas, la medición de la densidad mineral ósea (DMO), y actualmente a la evaluación del riesgo de fracturas. De hecho, el realizar el diagnóstico de osteoporosis por la ocurrencia de fracturas, retrasa mucho el diagnóstico de una condición donde lo primordial es la prevención del riesgo de fracturas. 4 NICE Hayes WC, 1995 E La manifestación clínica más importante de la osteoporosis posmenopáusica son las fracturas. Las fracturas osteoporóticas son precipitadas por un mecanismo de bajo impacto como caer desde la bipedestación o de la propia altura. Las fracturas osteoporóticas condicionan dolor, deformidad, incapacidad y disminuyen la calidad y la expectativa de vida. 2+ NICE Royal College of Physicians, 2016 E La fractura de cadera es la consecuencia más grave de la osteoporosis. La National Hip Fracture Database de Inglaterra, Gales e Irlanda, reporta las siguientes estadísticas relacionadas con las personas que sufren una fractura de cadera: • Solo el 56% de los individuos hospitalizados regresan a su domicilio a los 30 días. • El 53% no pueden vivir independientes. • El 28.7% mueren en los 12 meses siguientes a la fractura. • Sólo al 60% se le da tratamiento para osteoporosis. 2+ NICE Royal College of Physicians, 2016 17 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas E En Estados Unidos, el costo anual de una fractura osteoporótica en mujeres mayores de 55 años excede al del cáncer de mama, infarto al miocardio o evento vascular cerebral. 2+ NICE Singer A, 2015 E La osteoporosis es prevenible y tratable, desafortunadamente, solo una pequeña proporción de aquellos con riesgo elevado son evaluados y tratados. La edad es un factor de riesgo importante para la pérdida de masa ósea; a los 60 años, la mitad de las mujeres tienen osteopenia u osteoporosis. 3 AACE/ACE Camacho PM, 2016 E Los principales factores de riesgo identificados para el desarrollo de osteoporosis, además de la deficiencia de estrógenos y edad, son: • Índice de masa corporal bajo. • Historia de fractura de fragilidad previa. • Antecedente de fractura de cadera en padres. • Uso de glucocorticoides. • Tabaquismo. • Ingesta excesiva de alcohol. • Artritis reumatoide. Ia NOGG Compston J, 2017 R Se recomienda realizar una búsqueda intencionada de factores de riesgo para osteoporosis a todas las mujeres posmenopáusicas de 50 o más años. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 E Las caídas incrementan el riesgo de fractura debido a otros factores asociados (sedantes, sarcopenia, déficit visual, otros) y son la causa inmediata de la mayoría de las fracturas en adultos mayores. (Ver anexo 3.2, cuadro 3). 2 AACE/ACE Camacho PM, 2016 R Se recomienda evaluar los factores que incrementan el riesgo de caídas a todas las personas con riesgo de osteoporosis. (Ver anexo 3.2, cuadro 3). B AACE/ACE Camacho PM, 2016 E Existen muchos factores que incrementan el riesgo de fractura al disminuir la DMO. Sin embargo, existen otros con menor validez que identifican un riesgo que no es susceptible de tratamiento; p. ej., el riesgo de caídas que incrementa el riesgo de fractura. El considerar la evaluación del riesgo de caídas, mejora la sensibilidad de las pruebas validadas (FRAX) sin sacrificar la especificidad. 2 NOGG Compston J, 2017 R Se recomienda utilizar los factores de riesgo clínicos (herramienta FRAX y riesgo de caídas) en combinación con la medición de la DMO para incrementar la utilidad de la evaluación del riesgo de fractura. Estos se resumen en el anexo 3.2, cuadro 4. B NICE Johansson H, 2009 18 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas En mujeres posmenopáusicas ¿Cuál es la utilidad del FRAX en la evaluación del riesgo de fractura? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E Existen varias herramientas para la evaluación de riesgo de fractura. La Herramienta para la Evaluación del Riesgo de Fractura (HERF) o FRAX (Fracture Risk Assesment Tool) por sus siglas en inglés, es un algoritmo computacional disponible de forma gratuita en línea, desarrollado por la Universidad de Sheffield y la Organización Mundial de la Salud para evaluar el riesgo a 10 años de fractura de cadera y de fractura osteoporótica mayor (antebrazo, cadera, fractura vertebral clínica o humeral). 2+ NICE Hillier TA, 2011 E En México el CENAPRECE ha elaborado una adaptación en papel del FRAX o HERF para poder realizar la estimación de riesgo de fractura en caso de no contar con computadora e internet (Ver anexo 3.2, cuadro 5A y 5B). 3 NICE Clark P, 2017 E El FRAX está basado en datos epidemiológicos específicos de cada país, edad, índice de masa corporal, siete factores clínicos de riesgo para fractura identificados por varios metaanálisis con o sin medición de densidad mineral ósea (DMO) de cuello femoral. 2+ NICE Hillier TA, 2011 E El umbral de alto riesgo de FRAX y su impacto sólo ha sido determinado en Hong Kong y Estados Unidos cuando: • La probabilidad a 10 años de fractura de cadera es ≥3% y/o de fractura osteoporótica mayor es ≥20%. 2+ NICE Hillier TA, 2011 E En México se ha implementado la herramienta FRAX en base a datos epidemiológicos propios, por lo que es válido. Aunque se han realizado estimados, aún no se establece el umbral de intervención. 2+ NICE Clark P, 2016 R Se recomienda el uso de la Herramienta para la Evaluación del Riesgo de Fractura (HERF), la cual fue basada y adaptada para la población mexicana, cuyo referente inmediato es el Fracture Risk Assessment Tool, para evaluar el riesgo de fractura, que aplica algoritmos de modelos individuales que combinan e integran factores de riesgo para calcular la probabilidad de fractura a 10 años (vertebral, antebrazo, cadera u hombro). D NICE PROY-NOM-049, 2017 E El FRAX ha sido validado en diferentes estudios de cohorte independientes. Ia NOGG Compston J, 2017 19 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas R Se recomienda realizar una historia clínica detallada, examen físico y calcular el riesgo de fractura mediante el FRAX en la evaluación inicial de riesgo de fractura. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 E La utilización de la herramienta FRAX en la evaluación inicial, identifica de manera efectiva a las personas con alto riesgo de fractura. Sin embargo, el ajuste de los rangos debe establecerse en cada país. 1+ NICE Kanis JA, 2016 E El FRAX tiene algunas limitaciones: • No es aplicable a personas menores de 40 años. • No incluye todos los factores de riesgo clínicos, por ejemplo, el riesgo de caídas. • No toma en cuenta el número de fracturas previas, (a más fracturas mayor riesgo), ni el sitio de las fracturas (las fracturas de cadera, vertebrales y humerales confieren más riesgo que las de otros sitios). • No establece un gradiente de riesgo acerca del uso de algunas sustancias, por ejemplo, puede subestimar el riesgo de los pacientes que toman glucocorticoides a dosis altas (más de 7.5 mg/día de prednisona o equivalente) y sobreestimarlo en los que lo toman a dosis bajas (menos de 2.5 mg/día de prednisona o equivalente). • Puede subestimar o sobrestimar cuando hay discrepancia entre el índice T de columna y cadera. • Existe controversia sobre su utilidad en el seguimiento de personas que ya están en tratamiento para osteoporosis. • El juicio clínico sigue siendo determinante. 3 NICE Compston J, 2017 Medina-Orjuela A, 2018 Leslie WD, 2012 E El alto riesgo de fractura por FRAX se asocia usualmente al diagnóstico de osteoporosis por DMO, y suele ser útil en ausencia de la medición de DMO. 2+ NICE Leslie WD, 2012 R Se prefiere el uso del FRAX para la evaluación de riesgo de fractura. B NOGG Compston J, 2017 R Se recomienda que a todas las mujeres con riesgo de osteoporosis se estime el riesgo de fractura con FRAX (HERF) y de acuerdo al resultado del mismo y a juicio del médico, se indicará una densitometría ósea. 20 D NICE PROY-NOM-049, 2017 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas En mujeres posmenopáusicas ¿Cuál es el mejor método para medir la densidad mineral ósea y en quiénes se recomienda realizar? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E Un metaanálisis de estudios de cohorte prospectivos demostraron que el riesgo de fractura aumenta progresivamente con la disminución de la DMO. El valor predictivo de la DMO es al menos tan bueno como el ya establecido de la hipertensión arterial para evento vascular cerebral. E Existen varios métodos de imagen para medir la DMO: • Absorciometría de rayos X dual (DXA). • Tomografía computarizada cuantitativa. • Ultrasonido. E La DXA permite, con baja radiación, bajo costo, facilidad de uso, tiempos cortos de medición y disponibilidad, la medición de la DMO. Revisiones sistemáticas y metaanálisis que utilizaron técnicas de absorciometría indican que el riesgo de fractura se incrementa 2 veces por cada desviación estándar (DE) que disminuye la DMO. R Para medir la DMO el método de elección es la absorciometría de rayos X dual (DXA) central. C NOGG Compston J, 2017 R Se recomienda solicitar la medición de la densidad mineral ósea (DMO) en base al perfil de riesgo clínico. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 R Se recomienda medir la DMO por DXA: • En mujeres de 65 años y más. • En mujeres menores de 65 años con factores de riesgo para osteoporosis, tales como: -Bajo peso. -Fractura por traumatismo de bajo impacto. -Uso de medicamentos de alto riesgo para desarrollar osteoporosis. -Enfermedades o condiciones asociadas a la pérdida de masa ósea (Ver anexo 3.2, cuadro 1). • En mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo para osteoporosis si están dispuestas a que se consideren intervenciones farmacológicas. • Causas secundarias de osteoporosis. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 D NICE Shepherd JA, 2015 21 2++ NICE Marshall D, 1996 Johnell O, 2005 4 NICE Shepherd JA, 2015 2++ NICE Marshall D, 1996 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas B AACE/ACE Camacho PM, 2016 B NOGG Compston J, 2017 R Para el diagnóstico de osteoporosis se recomienda medir la DMO por DXA, en los siguientes sitios: • Cadera (cadera total y cuello femoral). • Columna lumbar. E Los resultados de la DMO son reportados en g/cm2 y convertidos a índice T e índice Z (T-score y Z score). • El índice T, representa el número de desviaciones estándar (DE) respecto a un adulto joven sano del mismo género y etnia. Este se debe usar en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años. • El índice Z, representa el número de desviaciones estándar (DE) respecto a un adulto sano de la misma edad, género y etnia. Este se usa para mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años. R Se recomienda interpretar los resultados de la densitometría ósea por DXA en mujeres posmenopáusicas de la siguiente manera: • Normal: índice T -1.0 DE o mayor. • Osteopenia: índice T entre -1.0 a -2.5 DE. • Osteoporosis: índice T -2.5 DE o menor. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 B NOGG Compston J, 2017 R Se recomienda interpretar los resultados de la densitometría ósea por DXA en mujeres premenopáusicas de la siguiente manera: • Normal: índice Z -2.0 DE o mayor. • Bajo para la edad: índice Z menor que -2.0 DE. D NICE Shepherd JA, 2015 E Errores en la realización o interpretación se pueden deber a múltiples factores, por ejemplo: • Entrenamiento inadecuado en la realización o interpretación de la DMO por DXA. • Errores en la posición del paciente durante el estudio. 4 NICE Shepherd JA, 2015 En la evaluación de la DMO por DXA de columna lumbar se recomienda: • Utilizar las vértebras L1-L4. • Excluir las vértebras que estén afectadas por cambios estructurales locales o artefactos. • Excluir la vértebra que tengan más de 1.0 desviaciones estándar de diferencia en el índice T. • Si no se pueden usar 4 vertebras, usar 3 vertebras. Si no se pueden usar 3, usar 2. • No se debe hacer el diagnóstico en base a 1 sola vértebra. En estos casos el diagnóstico se debe hacer en base a otro sitio esquelético válido. D NICE Shepherd JA, 2015 R 22 4 NICE Shepherd JA, 2015 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas R R La medición de la DMO de antebrazo (1/3 distal de radio), solo se recomienda en los siguientes casos: • Cuando no es posible medir o interpretar la DXA de cadera y columna. • Hiperparatiroidismo. • Personas con obesidad (que sobrepase el límite de peso de acuerdo a las especificaciones técnicas de cada equipo). D NICE Shepherd JA, 2015 No se recomienda utilizar otras regiones (como el triángulo de Ward y el trocánter mayor) para diagnóstico. D NICE Shepherd JA, 2015 En mujeres posmenopáusicas ¿Cuáles son los criterios diagnósticos estandarizados válidos para osteoporosis? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN R Los criterios diagnósticos para osteoporosis se basan en factores clínicos, radiológicos o fractura de bajo impacto. Cualquiera de los siguientes son útiles para el diagnóstico: • Índice T -2.5 o menor en la columna lumbar, cadera total, cuello femoral y/o tercio distal de radio. • Personas con osteopenia (índice T entre -1.0 a -2.5) y alto riesgo de fractura utilizando la herramienta FRAX (probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥3% y/o de fractura osteoporótica mayor ≥ 20%). • Personas con osteopenia con fracturas de bajo impacto en la columna vertebral, cadera, húmero, pelvis o antebrazo distal. • Clínicamente se puede hacer el diagnóstico de osteoporosis si hay fracturas de bajo impacto en ausencia de otros desórdenes metabólicos óseos (se recomienda medir la DMO antes de iniciar tratamiento). NIVEL / GRADO B AACE/ACE Camacho PM, 2016 D NICE Shepherd JA, 2015 En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis ¿Qué debe incluir el protocolo de estudio inicial para descartar causas secundarias? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E La osteoporosis en mujeres se puede clasificar como primaria cuando ocurre en mujeres posmenopáusicas, en ausencia de alguna enfermedad subyacente y está relacionada con la edad. 23 NIVEL / GRADO 3 NICE Sözen T, 2017 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas E La osteoporosis secundaria es la que ocurre en presencia de enfermedad o medicamentos subyacentes. Ésta se puede presentar tanto en mujeres como en hombres. Es importante excluir causas secundarias en la evaluación inicial, debido a que el tratamiento puede variar y la respuesta al tratamiento puede ser limitada si la causa subyacente no se identifica y se trata. 2 AACE/ACE Camacho PM, 2016 R La evaluación de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis debe incluir la búsqueda intencionada de otras enfermedades o causas secundarias que puedan estar condicionándola (Ver anexo 3.2, cuadro 1). B AACE/ACE Camacho PM, 2016 R Se recomienda realizar un interrogatorio y exploración física para evaluar las causas de osteoporosis secundaria, incluyendo a los fármacos (Ver anexo 3.2, cuadro 1). B AACE/ACE Camacho PM, 2016 En algunos estudios se ha documentado que el hecho de solicitar algunos exámenes de laboratorio básicos puede proveer información suficiente para diagnosticar causas secundarias de osteoporosis hasta en el 25 a 30% de mujeres quienes no tenían evidencia clínica de éstas. 2+ NICE Tannenbaum C, 2002 Freitag A, 2002 R Se recomienda como parte de la evaluación inicial solicitar biometría hemática, creatinina, pruebas de función hepática, albúmina sérica, electrólitos, calcio y fósforo. B NOGG Compston J, 2017 R En caso de sospechar causas secundarias realizar los estudios correspondientes de acuerdo a la sospecha clínica. (Ver anexo 3.2, cuadro 2). B AACE/ACE Camacho PM, 2016 E En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis ¿Es de utilidad la medición de los niveles de 25-hidroxi-vitamina D? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN E La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas: • Ergocalciferol (vitamina D2) en los alimentos de origen vegetal. • Colecalciferol (vitamina D3) en los alimentos de origen animal. 24 NIVEL / GRADO 3 NICE Holick MF, 2011 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas E Los humanos obtenemos la vitamina D de la dieta y principalmente de la síntesis en la piel tras la exposición solar a partir de 7-dehidrocolesterol, para convertirse en colecalciferol (vitamina D3), luego es convertida a 25hidroxivitamina D (calcidiol) en el hígado por acción de la 25 hidroxilasa y luego a 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) en el riñón por acción de la 1α hidroxilasa. 3 NICE Holick MF, 2011 E La vitamina D tiene un papel importante en la absorción de calcio y en la salud ósea. Mejora el rendimiento muscular, el equilibrio y disminuye el riesgo de caídas. Además, con niveles adecuados, mejora la respuesta al tratamiento con bifosfonatos, aumenta la DMO y previene fracturas. 2 AACE/ACE Camacho PM, 2016 E La deficiencia de vitamina D es común en personas con osteoporosis y con fractura de cadera. 3 AACE/ACE Camacho PM, 2016 E De acuerdo al Instituto de Medicina de Estados Unidos y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, se hace diagnóstico de deficiencia de vitamina D cuando el nivel sérico de 25-hidroxivitamin D es <20 ng/ml. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos define insuficiencia con niveles de entre 21 a 29 ng/ml de 25-hidroxivitamina D. 4 NICE Holick MF, 2011 E En estudio realizado en 585 mexicanas sanas la prevalencia de deficiencia de vitamina D fue del 43.6%. Además se encontró que los niveles de 25hidroxivitamina-D tienen una relación inversa con los niveles de paratohormona, y que el punto de corte de 20 ng/ml para definir deficiencia de vitamina D tiene una relación biológica y estadística con los niveles de PTH. 2+ NICE Clark P, 2015 R Se recomienda utilizar el punto de corte es <20 ng/ml de 25-hidroxivitamina D para el diagnóstico de deficiencia de vitamina D. C NICE Holick MF, 2011 E En un estudio de 1088 mexicanos de más de 60 años, se estimó que la prevalencia de deficiencia de vitamina D es de 37.3%. Mientras que uno realizado en 4,162 mujeres en edad reproductiva se reportó una prevalencia del 36.8% de deficiencia de vitamina D. 2+ NICE Carrillo-Vega, 2017 Contreras-Manzano A, 2017 R Se recomienda medir los niveles de 25-hidroxivitamina-D en personas con riesgo de deficiencia de vitamina D, particularmente en las que tienen osteoporosis. B AACE/ACE Camacho PM, 2016 25 Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis ¿Cuáles son las indicaciones para identificar fracturas vertebrales de manera oportuna? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO E Las fracturas vertebrales son la causa más común de fracturas osteoporóticas y además es un factor de riesgo independiente para una fractura subsecuente. 3 NICE Camacho PM, 2016 E Las fracturas de columna vertebral pueden ser subclínicas, y ocurrir durante las actividades de la vida diaria sin alguna lesión o caída específica. Desafortunadamente, no suelen ser diagnosticadas a menos que específicamente se busque por técnicas de imagen como la radiografía. 3 AACE/ACE Camacho PM, 2016 E La morfometría vertebral es un método cuantitativo para identificar fracturas a partir de la medición de la altura de los cuerpos vertebrales; puede ser realizada por radiología convencional. La definición de fractura vertebral por morfometría ósea se basa en la diferencia de la altura del cuerpo vertebral, en su segmento anterior, medio y posterior comparado con la vértebra adyacente. 1+ NICE Johansson H, 2014 E Se ha utilizado la escala Genant, para definir fractura vertebral: • Grado 1 (leve) con una reducción en altura vertebral del 20-25%. • Grado 2 (moderado) con una reducción del 26-40%. • Grado 3 (grave) con una reducción de más del 40%. 3 NICE El Maghraoui A, 2014 E La disminución de la estatura tanto la histórica como la probable, se asocian a fractura vertebral. 2 AACE/ACE Camacho PM, 2016 R En mujeres con osteoporosis se recomienda descartar fracturas vertebrales mediante radiografía simple lateral de columna dorsolumbar en los siguientes casos: • T-score menor de -2.5 en columna lumbar. • Antecedente de pérdida de estatura de ≥4 cm de la talla más alta registrada menos la actual. • Pérdida de estatura de ≥2cm durante seguimiento. • Cifosis. • Terapia con glucocorticoides (>5mg al día de prednisona o equivalente por al menos 3 meses). • Mujeres de más de 70 años de edad. • Antecedente de haber presentado fractura vertebral clínica (aunque no haya sido documentada). • Dolor en columna dorsal o lumbar sin