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OBIETTIVO 1 ACCETTAZIONE PER RICOVERO E DIMISSIONI Con il termine accettazione indichiamo l'ufficio che si occupa di tutte le pratiche per determinare prestazioni ospedaliere,o si occupa dell'ingresso del paziente del paziente nella struttura ospedaliera. Il personale amministrativo è incaric...

OBIETTIVO 1 ACCETTAZIONE PER RICOVERO E DIMISSIONI Con il termine accettazione indichiamo l'ufficio che si occupa di tutte le pratiche per determinare prestazioni ospedaliere,o si occupa dell'ingresso del paziente del paziente nella struttura ospedaliera. Il personale amministrativo è incaricato,durante l'accettazione,della raccolta preliminare dei dati anagrafici individuali forniti dal futuro paziente o da un suo familiare,attivando così la cartella clinica. I pazienti gravemente malati (instabili o estremamente sofferenti) possono saltare la fase di accettazione e accedere direttamente al contesto di degenza;successivamente un familiare verrà indirizzato al servizio di accettazione in rappresentanza del paziente. In generale al momento dell'accettazione si applica un braccialetto identificativo sul polso del paziente, sul quale troveremo:nome, cognome, numero identificativo e sempre più diffusamente un codice a barre per la lettura mediante scansione informatica (il paziente dovrà indossarlo per tutta la durata della permanenza. Terminando la raccolta dati iniziale, il personale avverte il reparto di destinazione;consegna quindi la documentazione di accettazione che farà parte della cartella clinica del paziente. Gli obiettivi di una corretta accettazione sono: Rendere meno traumatico possibile l'ingresso del paziente; Garantire un'adeguata sistemazione del paziente; Effettuare una corretta informazione su ciò che aspetta al paziente. Figure coinvolte nell'accettazione  Personale amministrativo compilazione dati, inoltro di questi agli uffici addetti alla registrazione del ricovero per fini statistici ed epidemiologici;  Personale infermieristico presa in carico del paziente e relativa raccolta dati;  Personale tecnico sanitario esecuzione di indagini diagnostiche.  Personale di supporto (OSS) Alcune procedure vanno effettuate prima dell'arrivo del paziente:  igienizzazione di comodini, armadi, letti e tutta la mobilità;  cambio materasso con uno pulito, cambio biancheria e rifacimento del letto;  verificare la presenza del flussometro ad ossigeno,del palo per la fleboclisi e del loro corretto funzionamento. Per ammissione o ricovero si intende l'accesso ad una struttura sanitaria per ricevere assistenza infermieristica e medico-chirurgica. Il ricovero,per definizione,è la presa in carico della persona e l'avvio all'intervento assistenziale per la diagnosi e la cura delle malattie acute che non possono essere affrontate in ambulatorio o a domicilio. Il ricovero viene intrapreso previa valutazione del medico e l'assistenza ospedaliera prevede: prestazioni mediche; assistenza infermieristica e atti e procedure diagnostiche, terapeutiche e riabilitative. Documentazione necessaria  Tessera Sanitaria;  Richiesta ricovero fatta dal medico;  Documento di riconoscimento;  Passaporto e permesso di soggiorno (per gli stranieri);  E' molto importante portare le cartelle cliniche di ricoveri precedenti, esami medici e accertamenti diagnostici eseguiti; è anche molto importante informare il medico circa i farmaci assunti a domicilio.  Esistono due regimi di ricovero: 1. Programmato (Day Hospital, ordinario) 2. Urgente Il Programmato può essere:  Ordinario viene predisposto dal medico dopo che l'utente è stato sottoposto a visita ambulatoriale, che valutando la reale necessità del paziente ne predispone il ricovero immediato o l'inserimento del paziente in una lista d'attesa. Esistono delle classi di priorità.  Entro 30 giorni per i casi clinici che possono aggravarsi CLASSE A rapidamente Entro 60 giorni per i casi che presentano intenso dolore, gravi CLASSE B disfunzioni o disabilità, ma che non manifestano la tendenza ad aggravarsi Entro 180 giorni per i casi in è minimo il dolore, la disabilità o la CLASSE C disfunzione e non manifestano la tendenza ad aggravarsi Casi che non causano alcun tipo di dolore, disfunzione o CLASSE D disabilità; Bisogna comunque effettuarlo entro 12 mesi  Day Hospital si intende il ricovero diurno programmato di tipo medico che, prevede l'ingresso del paziente al mattino e la sua dimissione entro le 12 ore. Non può avere carattere d'urgenza e può avvenire esclusivamente in modo programmato. Possono essere previste più giornate successive di ricovero, organizzate nel tempo, secondo le necessità di cura del paziente. Il DH consiste in prestazioni di carattere:  Diagnostico: interessa pazienti complessi, fragili o clinicamente instabili che necessitano di indagini diagnostiche polispecialistiche o richiedono particolare assistenza; il ricovero in DH consente al paziente di sottoporsi, nello stesso giorno, a diversi tipi di esami, anche fisicamente impegnativi;  Terapeutico: riguarda pazienti complessi, fragili o clinicamente instabili, sottoposti a trattamenti che richiedono un monitoraggio clinico o strumentale per diverse ore, o sottoposti a terapie cicliche o a controlli periodici che non possono essere eseguiti in regime ambulatoriale;  Riabilitativo: è indicato per pazienti con disabilità severe, spesso a seguito della dimissione da un ricovero riabilitativo ordinario, che hanno bisogno di interventi di riabilitazione intensiva, multiprofessionali e afferenti ad aree specialistiche diverse, distribuiti nell’arco della giornata: per esempio, sedute di rieducazione ortopedica, neurologica, ma anche di rieducazione cardio-respiratoria perché, ad esempio, ha subito un intervento di chirurgia toracica. Queste prestazioni non comportano la necessità del ricovero ordinario, ma che per la loro natura o complessità di esecuzione, richiedo che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica continua multidisciplinare non ottenibile in ambito ambulatoriale. L'accesso, in questo caso, avviene secondo ordine cronologico di inserimento dell'utente nel registro di prenotazione (liste d'attesa).  Trai Day Hospital abbiamo: Day surgery ricovero diurno programmato di tipo chirurgico (interventi chirurgici o procedure invasive o semiinvasive),che prevede l'ingresso al mattino del paziente e la sua dimissione entro le 12 ore; One day surgery interessa interventi chirurgici eseguibili in una sola giornata,ma che necessitano di anestesia totale e quindi di osservazione post operatoria. Quindi,prevede l'ingresso del paziente al mattino e la sua dimissione entro le 24 ore. La preospedalizzazione riguarda tutte le procedure clinico - organizzative ed amministrative che permettono di fare la valutazione diagnostica del malato, in regime ambulatoriale, prima dell'intervento chirurgico. Può essere attivata sia per il ricovero in regime ordinario che per quello di day surgery. Il ricovero d'urgenza, viene predisposto dal medico di guardia del pronto soccorso (attivo 24h su 24). Una volta arrivati al PC l'ordine d'accesso viene stabilito, dall'infermiere di triage, in base alla gravità e non in base all'ordine d'arrivo. Gli utenti vengono accolti dall'infermiere di triage ("smistamento"), che raccoglierà i dati anagrafici, valuterà la complessità del quadro clinico sulla base di criteri predefiniti e in relazione alla gravità di quest'ultimo assegna un codice di priorità d'accesso alla visita medica, che può essere:  Rosso: ha la necessità di un soccorso immediato in quanto vi è una compromissione dei parametri vitali;  Giallo: attesa massima di 5 minuti, funzioni vitali non gravemente compromesse, però può diventare un codice rosso;  Verde: urgenza bassa, attesa 15 minuti;  Bianco: nessuna priorità in quanto i parametri non sono a rischio; (pagamento ticket)  Nero: individuo non più rianimabile;  Blu: paziente che arriva in fase di RCP (rianimazione cardio-polmonare) iniziata sul mezzo di soccorso;  Arancio: paziente contaminato o potenzialmente contaminato;  Rosa: abusi sessuali. () Tutti i codici presenti al triage, ad eccezione del nero e bianco, durante l'attesa, possono trasformarsi in codice rosso. Infatti i pazienti vengono vigilati. A parità di codice avranno la priorità: bambini, portatori di handicap, pazienti psichiatrici, persone anziane fragili. Urgenze: Situazioni critiche di varia natura che richiedono un intervento non procrastinabile o dilazionabile nel tempo (es: intervento chirurgico urgente — appena la sala operatoria e disponibile l'intervento viene eseguito); Emergenze: Situazione che implica un immediato pericolo imminente di vita del paziente. (Es: intervento chirurgico in emergenza — se l'intervento non viene eseguito adesso il paziente e perduto); Per quanto concerne i ricoveri esistono anche:  Ricoveri in unità operative di lungodegenza (hospice): accolgono paziente che dopo la fase acuta della malattia necessitano ancora di cure. Di solito il ricovero non dura più di 2 mesi.  TSV (trattamento sanitario volontario): è per i pazienti psichiatrici che esprimono la volontà di sottoporsi alle cure nel servizio di diagnosi e cura psichiatrica;  TSO (trattamento sanitario obbligatorio): riguarda i pazienti psichiatrici acuti. Viene predisposto solo se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti;  Assistenza ospedaliera domiciliaria: è riservata a paziente oncologici o con malattie infettive;  A.L.P.I.: attività libero professionista intramoenia. Il cittadino può chiedere le tariffe per il ricovero in camere a pagamento, può scegliere il chirurgo e l'anestesista. Accoglienza nell'UO L'accoglienza rappresenta il primo contatto tra il paziente e la struttura, in cui si stabilisce un rapporto bidirezionale infermiere-paziente (si danno informazioni, si ricevono informazioni). Ricordando che l'unico requisito dell'accettazione per ricovero è la necessità, il paziente va trattato con cortesia e professionalità. Infatti, per rendere positiva l'esperienza dell'accettazione vanno considerati alcuni punti:  Il paziente deve essere sempre rispettato nella sua persona;  Il rapporto infermiere-paziente deve essere basato sulla collaborazione;  Vanno rispettate nel possibile le sue abitudini;  Dedicare tempo ai paziente e ai suoi familiari attraverso le tecniche di ascolto e dialogo; Il protocollo dell'accoglienza si basa su tre fasi: FASE 1 FASE 2 FASE 3  L'infermiere all'arrivo si  Raccolta dati da parte  Esecuzione del programma presenta con nome, dell'infermiere e diagnostico/terapeutico. cognome e qualifica; compilazione della cartella  Illustrazione della infermieristica; strutturazione della  Valutazione parametri degenza, servizi principali, vitali; orari di servizio, figure  Visione prime richieste del professionali di riferimento; medico per esami  Accompagnamento del diagnostici, primo paziente presso la camera programma terapeutico e e il letto assegnato ed trascrizione sul illustrazione delle dotazioni programma terapie. dell'unità del paziente;  Fari indossare il pigiama. Dimissioni dall'UO Con il termine dimissione si identifica il momento in cui il paziente non necessita più di cure e può lasciare la struttura ospedaliera. Prima della dimissione l'infermiere deve controllare che il paziente sia nelle condizioni di salute necessarie affinché possa essere dimesso:  Segni vitali stabili;  Quadro ematochimico-nutrizionale soddisfacente;  Buona capacità di eliminazione urinaria e fecale;  Capacità di assumere la terapia;  Assenza di segni di infezione e di depressione. Indipendentemente dalla motivazione che ha condotto al ricovero il pz,l'obiettivo è quello di limitare la permanenza al tempo strettamente necessario. Esistono vari tipi di dimissione: Ordinaria viene predisposta dal medico in quanto il pz completa il suo iter diagnostico; Volontaria il paziente, pur conoscendo i rischi a cui va incontro, decide di lasciare la struttura contro il parere del medico, firmando una dichiarazione in cui si assume tutte le responsabilità; Decesso per hexitus. Trasferimento il paziente, presentando un'altra patologia, viene trasferito in un altro reparto o il un'altra struttura ospedaliera. Protetta viene attuata per paziente che hanno problemi sanitari per cui è necessario attuare una serie di interventi terapeutici-assistenziali. Possono avvenire:  Con attivazione dell'ADI (assistenza domiciliare integrata), per pz con adeguato supporto familiare, ma che necessitano comunque di assistenza infermieristica riabilitativa o socio-assistenziale  Con attivazione dell'ADIR (assistenza domiciliare respiratoria): per pz con patologie respiratorie croniche che necessitano di assistenza  Con attivazione dell'ADO (assistenza domiciliare oncologica); per pz oncologici in fase avanzata di malattia, con prognosi di vita inferiore o uguale a 3 mesi, che necessita di terapia del dolore  Presso RSA (residenze sanitarie assistenziali); per pz anziani non stabili al proprio domicilio, in conseguenza di elevati costi e con insufficiente supporto socio-familiare;  Con attivazione di altri servizi: ad esempio servizi ambulatori di riabilitazione Lo scopo delle dimissioni protette è quello di promuovere la continuità delle cure nella fase di passaggio dal momento ospedaliero a quello territoriale, indicando le modalità operative ottimali per consentire di attivare i servizi necessari a proteggere ogni situazione critica. Come riconoscere un pz fragile? - Problematiche cliniche di rilevanza sanitaria, che includano: patologie croniche/degenerative e compromissione dell’autosufficienza, fratture, interventi ortopedici, lesioni da pressione, nutrizione artificiale - Problematiche socio-ambientali di rilevanza sociale: pz che vive solo senza supporto familiare o sociale, ovvero un pz in condizioni economico-abitative precarie Le dimissioni protette sono costituite da 4 fasi: 1. Identificazione problema: attraverso la VMD (valutazione globale, dinamica e interdisciplinare) costituita da un'equipe di infermieri, medici e terapisti. Permette di identificare natura ed entità dei problemi che possono essere di carattere fisico,psichico,funzionale e relazionale. 2. Segnalazione del problema: dopo aver identificato il caso va segnalato al RSO (referente sanitario ospedaliero). In questa fase il medico deve informare paziente e familiari dei risultati ottenuti, della terapia da seguire a domicilio, ecc. 3. Valutazione bisogni socio-sanitari: avviene attraverso la scheda di valutazione "svama" che contiene sia i dati identificativi del paziente, sia la valutazione del potenziale residuo. Questa scheda permette di identificare natura ed entità dei problemi che possono essere fisico- psichico-funzionale-relazionale, per identificare la natura interviene un equipe (medico – infermieristico – terapisti) 4. Inserimento nella rete dei servizi: tramite il collegamento a uno sportello PTA (presidio territoriale d'assisenza). SDO (scheda di dimissione ospedaliera) La SDO è parte integrante della cartella clinica che contiene sia dati di tipo anagrafico, sia clinico, nonché informazioni relative alla struttura dove è stato effettuato il ricovero ospedaliero. Si compila al momento dell'accettazione e si conclude alla dimissione. Viene firmata dal medico con rispettivo codice ENPAM (codice identificativo a 9 cifre). E' costituita da due parti: Quella superiore a cura del coordinatore infermieristico in cui troviamo: dati anagrafici, tipo di regime di ricovero, data del ricovero, tipo di valutazione. Quella inferiore a cura del medico in cui troviamo: durata del ricovero, tipo di patologia, tipo di dimissione, eventuali interventi o procedure diagnostiche. DRG Diagnosis Related Group (raggruppamento omogeneo di diagnosi); è un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impiegate. Questo sistema viene impiegato in Italia come strumento di finanziamento delle strutture ospedaliere nel sistema sanitario nazionale;infatti ad ogni DRG è associata una tariffa che rispecchia una stima del costo medio di ciascun ricovero,con il fine di controllare la spesa sanitaria. Scheda di dimissione infermieristica È uno strumento che permette di garantire la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, e si compone di diverse sezioni raccolte in un unico foglio fronte-retro: 1. La prima sezione contiene informazioni di tipo socio-anagrafico, con data di ricovero e di dimissione, dati riferiti all’anamnesi, diagnosi medica di dimissione e patologie concomitanti; 2. La seconda sezione contiene dati sul trasferimento del paziente dopo la dimissione (a domicilio o presso altro servizio). Vengono inoltre indicati nome e recapito telefonico di un familiare significativo e nome, cognome e recapito telefonico del medico curante; 3. Nella terza sezione sono elencati i bisogni di assistenza infermieristica che presenta la persona alla dimissione. I bisogni elencati sono:  Bisogno di comunicazione;  Bisogno di movimento;  Bisogno di respirazione;  Bisogno di alimentazione e idratazione  Bisogno di igiene;  Bisogno di eliminazione;  Bisogno di sonno e riposo. Inoltre, sono presenti riquadri per la valutazione del dolore e per indicare la presenza di presidi medicali. Per ogni bisogno, l’infermiere riporterà le valutazioni effettuate e gli interventi infermieristici svolti, con i relativi presidi impiegati. 4. Nell’ultima sezione è indicata l’ultima terapia somministrata ed è segnalata la comunicazione circa le informazioni fornite riguardo le modalità di assunzione dei farmaci a paziente e familiari. Il tutto è correlato da un numero di telefono utile per eventuali informazioni e d firma dell’infermiere e del paziente o di un suo familiare. Doveri dell’operatore  mettere il paziente al centro della propria organizzazione e del proprio lavoro;  fornire al paziente informazioni esaurienti e comprensibili sulla terapia e sui trattamenti praticati;  garantire al paziente di poter esercitare i propri diritti informandolo sulle decisioni che riguardano l’assistenza erogata;  esercitare la professione con competenza, disponibilità, attenzione verso i pazienti;  perseguire l’obiettivo di un costante miglioramento nel livello qualitativo dell’assistenza e del trattamento erogato;  rispettare e avere cura del materiale di lavoro, delle attrezzature e del proprio ambiente di lavoro;  rispettare il codice deontologico;  esporre sulla divisa il cartellino di riconoscimento Diritti dell’operatore:  essere rispettato sul piano umano e professionale dai pazienti e dai propri colleghi di lavoro;  far rispettare le norme enunciate per il buon andamento ed il benessere dell’Utente;  partecipare attivamente a tutte le decisioni che riguardano il proprio assistito;  proporre reclami,partecipare attivamente con proposte a migliorare la qualità globale dell’attività OBIETTIVO 2 ESEGUIRE UN ESAME OBIETTIVO GENERALE L’esame obiettivo è un metodo di raccolta dati sistematico che utilizza i sensi della vista, dell’udito, dell’olfatto e del tatto per indagare i problemi di salute, ed è utilizzato per verificare ed ampliare i dati raccolti durante l'accertamento. Le finalità sono quelle di:  Valutare lo stato fisico del paziente al momento dell’accertamento;  Rilevare i segni clinici evidenti;  Raccogliere informazioni utili per le future comparazioni;  Esaminare le risposte del paziente agli interventi. L’esame obiettivo può essere eseguito tramite 2 sensi di esecuzione:  In senso cranio-caudale (dalla testa fino alla punta dei piedi);  Per sistemi o distretti corporei. L’esame obiettivo si avvale di 4 tecniche fondamentali: ISPEZIONE l'infermiere può ispezionare il paziente ad occhio nudo o utilizzando degli strumenti, come ad esempio un otoscopio (utilizzato per osservare l'orecchio)o una torcia. Vengono considerate le strutture anatomiche e i fattori come colore, forma, simmetria e movimento delle parti considerate; Può essere eseguita sia con un paziente statico (fermo) che dinamico. Ad esempio per osservare se il paziente respira correttamente, posso osservarlo sia da fermo per vedere l'espansione della gabbia toracica in condizioni normali, sia chiedo al paziente di effettuare un'ispirazione forzata; PALPAZIONE consiste nell’apprezzamento tramite tatto di una regione del corpo per descrivere situazioni fisiologiche o patologiche. Essa è effettuata tramite la punta delle dita e il palmo della mano. Esistono due tipi di palpazione, che devono avvenire uno consecutivamente all’altro:  Palpazione superficiale, che consiste in una leggera digitopressione effettuata con le dita in estensione e con movimenti circolari; viene utilizzata per:  verificare la temperatura corporea, se vi è differenza tra un arto e un altro. Se un arto è freddo rispetto all’altro, ci può essere un problema circolatorio, al contrario, se è più caldo ci sarà probabilmente un problema infiammatorio (non dimentichiamoci che l’infiammazione causa calor,dolor,tumor,rubor);  verificare la presenza di dolore toccando un punto;  ricerca polsi: polso periferico o polso centrale. Se un paziente è in stato di incoscienza, preferisco palpare il centrale anzichè quello periferico (femorale anziché del piede, carotide o anziché radiale).  Palpazione profonda, deve essere praticata con cautela, in quanto può danneggiare strutture interne. Non è indicata, inoltre, in presenza di dolore e per ogni organo e ogni distretto corporeo si fanno differenti palpazioni. Ad esempio si può effettuare la palpazione della vescica in un paziente che non urina (può risultare risalita), palpazione margine inferiore del fegato, della milza, dall’arteria aorta, ecc. La palpazione dell’addome è diversa da quella del torace, perché in quest’ultima la palpazione profonda non può essere effettuata in quanto ci sono le coste.  PERCUSSIONE è una tecnica mediante la quale la superficie corporea viene sollecitata, con uno o più dita, ad emettere suoni o vibrazioni che possono essere percepite (e che vengono chiamate note di percussione). Può essere:  Diretta: colpendo l'area interessata con la punta delle dita. I colpi sono rapidi e il movimento è dato dal polso;questa tecnica è utile per percuotere i seni frontali.  Indiretta: viene effettuata colpendo il dito sull'area interessata ma senza avere un contatto diretto con l'area. Il dito a contatto con la cute viene detto plessimetro,mentre il dito che colpisce il plessimetro è detto plessore. Viene utilizzata per verificare la localizzazione e la consistenza di organi e masse, in quanto ogni struttura ha un suono caratteristico che ne indica la densità o la cavità. Il sospetto clinico nasce nel momento i cui si riscontra un suono diverso da quello che ci si sarebbe aspettati. Nella percussione si possono ottenere 5 tipi di suono:  Netto, un suono estremamente soffocato prodotto dai tessuti molto densi come muscoli e ossa;  Ottuso, un suono sordo prodotto dai tessuti densi come fegato, milza e cuore;  Risonante, un suono cavo tipico dei polmoni pieni di aria;  Iper-risonante, non prodotto normalmente nel nostro organismo, è un rimbombo udibile in un polmone enfisematoso;  Timpanico, un suono musicale o tamburellante prodotto da uno stomaco pieno di aria; AUSCULTAZIONE, che consiste nell’auscultare i suoni prodotti all’interno del corpo tramite l’utilizzo di un fonendoscopio che ne amplifica i suoni; questi vengono descritti tramite 4 caratteristiche:  Tono, ovvero la frequenza delle vibrazioni al secondo. I suoni cupo (come ad esempio i suoni cardiaci) hanno frequenza inferiore rispetto ai suoni acuti (come ad esempio quelli bronchiali);  Intensità o ampiezza, che esprime la forza o delicatezza del suono;  Durata, che esprime la lunghezza del suono, che quindi può venire descritto come lungo o breve;  Qualità, che corrisponde alla descrizione soggettiva del suono (ad esempio fischio, schiocco, gorgoglio, ecc.). Caratteristiche rilevanti dall'esame obiettivo Cute determinare colorito cutaneo,rossore,pallore,cianosi cioè colorazione bluastra della pelle, psoriasi cioè malattia cronica della pelle non infettiva che si manifesta nelle mani, piedi, genitali, gomiti e schiena, ipo/iper pigmentazione, disidratazione e eccessiva umidità. Capelli valutare se sono secchi, fragili, grassi, alopecia, secchezza del cuoio capelluto che potrebbe essere causa di squilibri ormonali, fragilità del capello legata ad nutrizione scarsa di proteine. Unghia colorazione bluastra indice di cianosi, pallore indice di diminuita circolazione arteriosa, unghia a cucchiaio nei pazienti con anemia sideropenia, curvatura convessa. Cranio valutare forma, dimensione, simmetria, malattie prolungate e disidratazione possono determinare occhi,guance e tempie infossate, la somministrazione di ormoni può determinare faccia rotonda o facies lunare. Occhi valutare la simmetria, le dimensioni delle pupille, la colorazione della sclera, la presenza di strabismi o protesi. Naso valutare la simmetria, il passaggio di aria tra le narici, la presenza di eccessive secrezioni. Orecchio rilevare la presenza di apparecchi acustici e il colore se è uguale alla cute del viso. Bocca e lingua valutare se vi sono 32 denti, la presenza di protesi dentaria, se le gengive sono arrossate o sanguinano, se la lingua è umida o secca e pastosa a causa di disidratazione, la presenza di carie, se vi sono palline bianche a causa di infezioni orali. Collo valutare la presenza di masse o tumefazioni, la funzionalità dei muscoli chiedendo al paziente di muovere il mento verso il torace, verso destra e sinistra valutando se vi è tremore o rigidità, chiedere al paziente di muovere la testa all'indietro per determinare la funzionalità del muscolo del trapezio e palpare il collo per determinare la presenza di linfonodi ingrossati. Ano solitamente più pigmentato e senza peli, valutare la presenza di ragadi,fistole o emorroidi. Vescica solitamente non palpabile, in caso di ritenzione idrica urinaria è distesa e palpabile. Torace normalmente di forma cilindrica a piccione con lo sterno sporgente o ad imbuto con lo sterno rivolto verso l'interno. Valutare il profilo del torace e le tre curvature fisiologiche, cioè lombare, cervicale e toracica, valutare la presenza di scoliosi. Addome valutare la presenza di cicatrici, smagliature, concavo o convesso solitamente e disteso nelle anomalie, tramite l'auscultazione percepire dei rumori intestinali, essenza dei suoni. OBIETTIVO 3 RACCOLTA ANAMNESI INFERMIERISTICA SULLA CARTELLA. L'anamnesi rappresenta la storia clinica personale e familiare di un soggetto,raccolta direttamente o indirettamente dall'infermiere. La storia clinica è importante per sviluppare il piano d'assistenza e formulare gli interventi infermieristici,infatti l'anamnesi fa parte del processo di nursing. Essa viene eseguita prima dell'esame obiettivo, durante la fase di accertamento, e ha lo scopo di raccogliere informazioni circa i dati soggettivi del paziente. Esistono due FONTI:  Primaria Paziente  Secondaria Familiari, amici, ecc. I DATI possono essere:  Soggettivi sintomi (ciò che il paziente ci riferisce di se)  Oggettivi segni (ciò che l'infermiere rileva osservando il paziente) I componenti dell'anamnesi includono:  Dati anagrafici nome, indirizzo, età, sesso, occupazione, religione, medico curante;  Cause di ricovero disturbo principale, deve essere registrato con le parole del paziente;  Storia della malattia o stato di salute attuale inizio dei sintomi, frequenza del disturbo, localizzazione, fenomeni associati ad esso, fattori che aggravano o alleviano il disturbo;  Anamnesi remota malattie d'infanzia, vaccinazioni neonatali, allergie, ricoveri gravi in passato, farmaci assunti e attualmente usati;  Anamnesi familiare conoscere l'età dei familiari e lo stato di salute attuale o se sono defunti, conoscere la causa di morte. Attenzione particolare a patologie come il diabete, la cardiopatia, i tumori, l'obesità;  Stile di vita abitudini personali, dieta, ciclo sonno/veglia, attività quotidiane, ecc.  Dati sociali relazioni personali, religione, storia professionale, condizioni economiche, casa e condizioni del quartiere;  Dati psicologici situazioni di stress vissute nell'anno passato, stile di comunicazione;  Tipo di assistenza sanitaria risorse sanitarie che il paziente sta usando o ha usato in passato. Ciò comprende anche il medico di famiglia,gli specialisti e la terapia assunta. I dati raccolti vengono registrati nella cartella infermieristica, documento cartaceo o informatico all'interno del quale vengono raccolte tutte le informazioni relative al paziente che serviranno ad elaborare un piano di assistenza mirato. E' parte integrante della cartella clinica e il coordinatore infermieristico è il responsabile della conservazione e archiviazione dei documenti. Ha valore legale e risulta utile per:  l'utente documenta lo stato di salute dell'assistito, la terapia effettuata e i risultati ottenuti;  gli operatori traccia le attività svolte da loro stessi e ciò al contempo:  facilita il lavoro dell'equipe;  viene in causa nei processi legali;  fonte di studio e ricerca. I requisiti della CI sono: 1. Tracciabilità: uso penna indelebile, firmati e siglati; 2. Chiarezza: tutto deve essere leggibile e comprensibile; 3. Accuratezza: linguaggio tecnico e professionale; 4. Veridicità: tutto deve corrispondere al vero; 5. Attualità: tutto deve essere scritto subito dopo; 6. Completezza: devono essere presenti tutti i dati necessari. La cartella infermieristica è formata da: Scheda anagrafica raccoglie tutti i dati personali del paziente; Scheda di accertamento e Identificazione dei Bisogni di Prestazioni Infermieristiche (BPI) come garantire la respirazione, la funzione cardiocircolatoria, l'alimentazione, l'idratazione, l'eliminazione urinaria e intestinale, le cure igieniche, la movimentazione, il sonno e il riposo, ecc. Scheda di pianificazione continua con attuazione e valutazione delle prestazioni infermieristiche. Diario infermieristico in cui vengono annotate giornalmente le prestazioni effettuate. Scheda di bilancio idrico nella quale viene annotato ogni sei ore la quantità totale di liquidi in entrata, per os o ev, e la quantità in uscita tramite diuresi, drenaggi, SNG, emesi o alvo. Scheda di valutazione del rischio di cadute Scala Conley Scala di Gaslow per valutare la funzione neurologica. Scheda di programma diagnostico esami ed indagini strumentali. Scheda di programma assistenziale monitoraggio e dieta da seguire. Scheda di prevenzione delle LDD o LDP Scala Norton. Scheda medicazioni lesioni da decubito in cui vengono annotate le lesioni da pressione, sede, numero, stadiazione e trattamento medicamentoso. Scheda di monitoraggio giornaliero che comprende i parametri vitali, diuresi, alimentazione, igiene del paziente. Scheda di dimissione infermieristica dove vengono identificati i bisogni della persona alla dimissione. (SDO) SCALA NORTON CONDIZIONI 1 Pessime 2 Scadenti 3 Discrete 4 Buone FISICHE Comatoso Confuso Apatico Stato mentale (risposte lente) (poco orientato (necessita Lucido e nel tempo e nello ripetizione orientato spazio) domande) Attività e Costretto a letto Costretto su Cammina con Autonomo deambulazione sedia aiuto (personale) (eventuale uso presidi) Immobile (totale Mobilità assistenza nei Molto limitata Poco limitata Completa movimenti) Doppia (totale Assente Incontinenza incontinenza Abituale Occasionale (può avere il urinaria e fecale) catetere) La scala di Norton viene utilizzata per valutare il rischio di LDD (lesioni da pressione). Essa prende in considerazione 5 descrittore: stato mentale, deambulazione, mobilità e incontinenza; ad ognuno verrà attribuito un punteggio; se la somma va da:  20 a 15 il rischio è assente;  14 a 11 il rischio è medio;  Da 10 a 4 rischio elevato. SCALA CONLEY 1.Precendenti cadute.  E' caduto nel corso degli ultimi 3 mesi?  Ha mai avuto vertigini o capogiri?  Le è mai capitato di perdere urine o feci? (3 mesi) 2.Deterioramento cognitivo.  Compromissione marcia, passo strisciante, ampia base d'appoggio, marcia instabile;  Agitato (eccessiva attività motoria, irrequietezza, si tira i vestiti, non sta seduto,ecc);  Deterioramento senso di giudizio, mancanza del senso di pericolo. La scala di Conley viene utilizzata per prevenire il rischio di cadute accidentali in ospedale. Viene compilata per tutti i pazienti con età uguale o superiore a 65 anni, o per paziente con deficit o handicap. Si basa su 3 domande rivolte al paziente, riguardo precedenti cadute, e su un osservazione infermieristica circa la capacità di deambulazione, il grado di irrequietezza e la mancanza del senso di pericolo. Il punteggio totale è 10:  Tra 0 e 2 non vi è rischio  da 3 a 10 vi è il rischio GASLOW COMA SCALE (GSL) 1 2 3 4 5 Apertura Occhi chiusi Allo stimolo Al richiamo Spontaneamente N/A occhi doloroso verbale Risposta Nessuna Emette solo Pronuncia Appropriata e verbale risposta lamenti parole Confusa coerente incoerenti Nessuna Risposta in Risposta in Risposta in Localizza lo Risposta risposta estensione flessione allontanamento stimolo motoria finalistica allo stimolo doloroso e doloroso allontana La GCS consente di valutare in maniera combinata tre diverse funzioni neurologiche a ciascuna delle quali viene fatto corrispondere un punteggio. La somma dei singoli punteggi viene detta score e coincide con il livello di coscienza del paziente. Lo score può assumere valori che variano da un minimo di 3 ad un massimo di 15.  15 è il valore che si ottiene in caso in cui il paziente sia cosciente;  valori uguali o inferiori ad 8 rappresentano uno stato di coma. SCALA DI BRADEN La Scala di Braden è una scala di valutazione del rischio di insorgenza di LdP che tiene conto di 6 fattori:  percezione sensoriale (capacità di rispondere al disagio dettato dalla compressione);  umidità della cute (sudorazione, umidità legata ad eventuale incontinenza urinaria e/o fecale);  attività motoria (livello di attività fisica);  mobilità (capacità di controllo/modifica della posizione del corpo);  nutrizione (è fondamentale un adeguato apporto di calorie, proteine, vitamine e minerali per contrastare l’insorgere di nuove lesioni);  frizione e scivolamento (la forza d’attrito che si crea con la superficie solida e/o con la biancheria può accelerare l’insorgenza di LdP). Ad ogni fattore vengono attribuite delle variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per il fattore “frizione e scivolamento”. Minore è il valore risultante dalla somma di tutti i punteggi, maggiore è il rischio d'insorgenza di lesioni. OBIETTIVO 4 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE La diagnosi infermieristica, secondo la NANDA,è un giudizio clinico sulle risposte date dall'individuo,dalla famiglia o dalla società,ai problemi di salute e ai processi vitali,reali o potenziali. La diagnosi infermieristica fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali l'infermiere è responsabile. La prima a parlare di diagnosi infermieristica fu Virginia Fry nel 1953 e poi ufficialmente inclusa nell'attività professionale dell'infermiere negli anni '80. Per formulare una diagnosi infermieristica possono esserci 2 sistemi: Il sistema tradizionale è quello codificato dalla NANDA ed è costituito da quattro elementi:  Titolo identifica la tipologia del problema (carenza, inefficacia, aumento,ecc);  Definizione ci permette di esprimere in modo chiaro e preciso il significato della diagnosi (es. Alimentazione: indica un problema relativo a questo aspetto);  Caratteristiche definenti segni e sintomi che si manifestano dal problema;  Fattori correlati cause o situazioni che hanno contribuito al verificarsi del problema (età, interventi, farmaci,ecc). Il sistema Pess è un sistema più snello e veloce costituito da tre elementi:  Problema alterata integrità cutanea;  Eziologia prolungata immobilità;  Segni e Sintomi arrossamento persistente in zona sacrale Possiamo avere 5 tipi di diagnosi: 1. Diagnosi Reali sono la risposta al problema di salute reale che viene riscontrato nel paziente e si compone di tutti gli elementi della diagnosi infermieristica. Es"alterazione dello stato emotivo correlato alla preoccupazione per gli accertamenti a cui deve essere sottoposto. Caratteristiche definenti: frequenti domande, sudorazione profusa, tremore; compromissione dell'integrità cutanea legata all'incontinenza (rossore, turgore, ecc.)". 2. Diagnosi a Rischio non presenta le caratteristiche definenti, in quanto si parla di rischio e non siamo in presenza di segni e sintomi. 3. Diagnosi Possibili possono insorgere in alcune situazione particolari che possono anche non essere di rischio. Es. "rischio di compromissione integrità cutanea correlata a deficit della mobilità". 4. Diagnosi di Benessere vengono fatte nel momento in cui la persona non ha un problema di salute, ma si vuole migliorare e potenziare quello che è il suo stato di salute. Ad esempio tramite l'educazione sanitaria. 5. Diagnosi a Sindrome sono diagnosi che rappresentano una serie di segni e sintomi a cascata, che possono coinvolgere la persona nella sua globalità. Queste, secondo la Nanda, possono essere di tre tipi:  Sindrome da immobilizzazione: comporta il coinvolgimento di più apparati e organi, pieghe da decubito, impossibilità di evacuazione o urinaria, ecc.  Sindrome da stupro;  Sindrome da Stress da trasferimento. Una volta individuata la diagnosi,l'infermiere passa all'individuazione degli obiettivi, alla definizione, attuazione e conseguimento degli interventi infermieristici, attraverso il sistema Nic e Noc. Noc,sono 190 e si riferisce agli obiettivi, i Nic agli interventi e sono 500. Ad ogni diagnosi inf. corrisponde un pacchetto di obiettivi, si sceglie quello più adatto al pz e ogni obiettivo è correlato ad una vasta gamma di interventi. OBIETTIVO 5 LAVAGGIO DELLE MANI Il lavaggi della mani è una procedura atta a ridurre l’incidenza delle infezioni correlate alla pratica assistenziale (ICA). La superficie cutanea ospita fino ad un milione di microrganismi per cm2, che costituiscono:  La flora residente colonizza gli stati più profondi e costituisce la flora batterica meno frequentemente responsabile dell'insorgere delle ICA. Vi è una difficoltà nella rimozione attraverso il lavaggio delle mani;  La flora transitoria colonizza gli strati superficiali ed è di facile rimozione con la normale igiene delle mani; costituisce la flora più frequentemente responsabile delle ICA. L'igiene delle mani ha quindi lo scopo di eliminare la flora transitoria e ridurre,entro i livelli di sicurezza, la flora residente. L'OMS ha emanato cinque momenti fondamentali in cui tutti gli operatori sanitari dovrebbero sempre lavare le mani con acqua e sapone: 1. Prima di toccare un paziente; 2. Prima di iniziare una qualunque procedura di pulizia o di asepsi; 3. Dopo aver visitato un paziente; 4. Dopo aver toccato qualunque oggetto nelle immediate vicinanze del paziente; 5. dopo il contatto con fluidi biologici e secrezioni corporee. Inoltre è consigliato il lavaggio delle mani prima di iniziare il turno di lavoro e dopo, dopo essersi recati in bagno. Punti chiave  Tenere le unghie naturali, corte (meno di 5 mm) per limitare la carica microbica sottoungueale ed evitare di lesionare i guanti;  Non portare smalto per unghie in quanto i microrganismi sopravvivono facilmente sullo smalto rovinato;  Non indossare gioielli perché non consentono la completa rimozione dello sporco dalle mani e mantengono un ambiente umido che favorisce lo sviluppo di batteri;  Non usare acqua troppo calda, in quanto l'esposizione ripetuta aumenta il rischio di dermatiti;  L'igiene delle mani deve essere praticata in tutte quelle situazioni in cui è presente il rischio di trasmissione di patogeni indipendentemente dall'uso dei guanti;  Le mani vanno lavate accuratamente anche se si utilizzano i guanti. TIPI DI LAVAGGIO 1. Lavaggio sociale Ha lo scopo di allontanare fisicamente lo sporco e la maggior parte della flora transitoria della cute. Ha una durata di 30-60 secondi e viene effettuato ad esempio: ad inizio e fine turno, prima e dopo la distribuzione degli alimenti, prima e dopo l’uso dei servizi igienici, prima e dopo il rifacimento dei letti, dopo ogni contatto con i pazienti, prima e dopo l’uso dei guanti, prima e dopo la somministrazione di terapie. Per l’esecuzione corretta del lavaggio sociale delle mani occorre: 2. Lavaggio antisettico Ha la scopo di prevenire le infezioni ospedaliere, distruggere rapidamente tutta la flora occasionale e di ridurre la carica microbica della flora residente. Ha una durata di 1/2 minuti e va eseguito con clorexidina gluconato al 4% in soluzione acquosa oppure con PVP-Iodio al 7,5. Il lavaggio antisettico delle mani deve essere eseguito:  Prima e dopo procedure invasive  In occasione di tecniche che richiedono l’utilizzo di guanti sterili  Prima di assistere pazienti immunodepressi o con lesioni della cute  Dopo aver assistito pazienti contagiosi  Dopo esecuzioni di medicazioni infette  Dopo manipolazione di secreti, escreti, sangue e altri materiali biologici  Dopo contatto accidentale con materiale biologico  Prima di eseguire tecniche di asepsi   Prima di qualsiasi contatto con pazienti particolarmente a rischio- Prima di entrare in reparti ad alto rischio  Dopo il contatto con pazienti in isolamento Per eseguire correttamente il lavaggio antisettico occorre procedere come per il lavaggio sociale con la differenza che alla fine si frizionano i polsi fino a 1-2 dita più sopra. 3. Lavaggio chirurgico Ha lo scopo di prevenire infezioni ospedaliere, rimuovere lo sporco e la flora transitoria dalle mani, unghia e avambracci e ridurre al minimo la flora batterica residente. Va fatto prima di interventi chirurgici non solo dall'operatore socio sanitario ma da tutta l'equipe che entrerà in sala operatoria. Ha una durata di 3-5 minuti e si utilizza lo iodio-povidone 7,5% o clorexidina 4%. Come si fa il lavaggio chirurgico:  regolare la temperatura dell'acqua (la più confortevole da 35°C a 37°C);  bagnare mani e avambracci salendo di qualche centimetro sopra i gomiti e tenendo le mani più alte dei gomiti;  mettere sullo spazzolino bagnato l'antisettico (da 4ml a 6ml);  strofinare le mani, le unghie arrivando fino ai gomiti per qualche minuto;  risciacquare prima le mani tenendole più alte dei gomiti, poi risciacquare gli avambracci;  spazzolare le unghia per trenta secondi circa (i dorsi delle mani e gli avambracci non vanno spazzolati);  lasciare lo spazzolino nel lavandino;  risciacquare mani ed avambracci (sempre con la stessa procedura descritta prima):  asciugare mani ed avambracci con panno sterile (prima le dita, poi la mano ed infine l'avambraccio fino al gomito) con movimento circolare (non ripassare dall'avambraccio alla mano). In caso di contatto accidentale con superfici contaminate bisogna ripetere l'operazione 4.Frizionamento alcolico La frizione idroalcolica può essere eseguita in assenza di acqua e se le mani non sono visibilmente sporche. Stessa procedura del lavaggio sociale (30-40 secondi). Controindicazioni all’uso della soluzione alcolica. Il prodotto disinfettante a base alcolica NON va usato per frizionare le mani quando:  Le mani sono visibilmente sporche o contaminate da materiale biologico;  È fortemente sospetta o accertata l’esposizione a patogeni potenzialmente produttori di spore;  Dopo l’uso della toilette;  In caso di “intolleranza” all’alcool e in presenza di dermatiti;  Attendere il completo asciugamento delle mani dopo la frizione prima di indossare i guanti; OBIETTIVO 6 ESEGUIRE UN BAGNO A LETTO L’igiene personale è la cura di sé ed è alla base della salute. Fornire cure igieniche significa promuovere la pulizia, fornire comfort, rilassamento, migliorare l’immagine di se stessi e promuovere una migliore cura cutanea. L’igiene è estremamente personale ed è determinata da numerosi fattori, che includono pratiche e valori personali e culturali: essa comprende la cura della pelle, dei capelli, delle unghie, dei denti, delle cavità orali e nasali, degli occhi, delle orecchie e delle aree perineale e genitale. È importante che gli infermieri conoscano esattamente il grado di dipendenza del paziente per soddisfare il bisogno di igiene. Le cure igieniche sono influenzate da diversi fattori:  L’immagine corporea  Le pratiche sociali e culturali  Le preferenze culturali  Le preferenze individuali  Lo status socio-economico  La conoscenza. Gli infermieri utilizzano comunemente i seguenti termini per descrivere le tipologie di cure igieniche:  Primo mattinoè prestata ai pazienti appena svegli. Consiste nell’assistere il paziente allettato, provvedendo prima al bisogno di eliminazione, poi al bisogno dell’igiene del viso delle mani e della bocca.  Mattutinaè effettuata di solito dopo che il paziente ha fatto colazione, ma in casi specifici può essere pianificata anche prima della colazione. Vengono garantite le attività di eliminazione, vengono effettuate le cure igieniche totali o parziali. Che prevedono il bagno o la doccia, l’igiene perineale, orale, delle unghie e dei capelli. Dopo aver eseguito le cure igieniche, si provvede al rifacimento del letto.  Serale viene erogata prima che i pazienti si addormentino. Prevede normalmente la risposta al bisogno di eliminazione, di mobilità (cambiare la posizione del paziente), igiene delle mani, del viso e della bocca, e se possibile un massaggio alla schiena. Alcuni pazienti preferiscono fare il bagno la sera.  Al bisogno è effettuata su richiesta del paziente. Ad esempio, quando è in stato febbrile (con una forte sudorazione) e può avere bisogno di lavarsi e di effettuare il cambio della biancheria e del vestiario in modo frequente. BAGNO E CURA DELLA CUTE Il bagno elimina dalla cute sostanze oleose, sudore, cellule cutanee morte e alcuni tipi di batteri. Oltre a pulire la cute, il bagno stimola anche la circolazione sanguigna (un bagno caldo dilata le arterie superficiali). Il bagno dà anche una sensazione di benessere. Infatti, esso rinfresca, rilassa e influisce sulle condizioni psicologiche del paziente, che si sente più presentabile e accettato. Fare il bagno al paziente è un momento fondamentale per l’infermiere per valutare le condizioni generali. L’infermiere può osservare le condizioni fisiche generali e della cute del paziente per rilevare ad esempio la presenza di formazione di lesioni da pressioni. Il bagno effettuato al paziente può essere di due tipi: 1.Bagni di pulizia (si effettuano soprattutto per scopi igienici) comprendono:  Bagno completo a letto l’infermiere eroga le cure igieniche totali a un paziente completamente dipendente e allettato.   Bagno a letto per pazienti autosufficienti i pazienti allettati, ma solo parzialmente dipendenti, possono necessitare dell’aiuto dell’infermiere solo per lavarsi la schiena e qualche volta i piedi.  Bagno a secco il materiale occorrente è un sacco di plastica, 10-12 panni e una soluzione mischiata con acqua che non richiede risciacquo. La soluzione e i panni vengono riscaldati in un forno a microonde. Il tempo di riscaldamento è di circa 1 minuto. Ogni area del corpo viene pulita con un diverso panno e lasciata asciugare all’area.  Bagno con l’asciugamento questo bagno è simile a quello a secco ma vengono utilizzati normali asciugamani. È utile per i pazienti costretti a letto e per quelli affetti da demenza. Il paziente viene coperto e tenuto al caldo per tutta la durata del bagno con un telo da bagno. L’infermiere gradualmente rimpiazza il telo da bagno con un grande asciugamano imbevuto con acqua calda e sapone che non richiede risciacquo, quindi massaggia delicatamente il paziente con l’asciugamano. La pelle del paziente viene quindi asciugata con un asciugamano asciutto.  Bagno in vasca l’assistenza infermieristica dipende dalle abilità del paziente. Esistono vasche speciali progettate per i pazienti dipendenti.  Doccia molti pazienti che deambulano possono usare la doccia e richiedono solo una minima assistenza da parte dell’infermiere. 2.Bagni terapeutici si eseguono per i loro effetti fisici, come diminuire l’irritazione della cute o per favorire la guarigione di un’area. Due tipi comuni di bagni terapeutici sono:  Bagno da seduto il paziente si siede in acqua calda per un’azione lenitiva e per favorire la guarigione del perineo. Ad esempio le donne che hanno appena partorito o per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico al retto. Si può utilizzare una vasca o un’unità per bagno da seduto in plastica usa e getta, che si applica sulla tazza del water.  Bagno medicato si effettua in generale in una vasca riempita per un terzo o per metà con acqua ad una temperatura confortevole. Le medicazioni possono essere sciolte nell’acqua. Questo tipo di bagno viene usato per un’azione lenitiva sulla cute irritata o sul prurito. Il paziente rimane in bagno per non più di 20-30 minuti. PROCEDURA BAGNO A LETTO Valutare  I fattori fisici ed emozionali (es. fatica, ansia, paura);  Le condizioni della cute, le aree arrossate sull'osso sacro, sulle prominenze ossee e sui talloni; verificare, quindi, l'eventuale presenza di ulcere da pressione;  La presenza di dolore;  Determinare lo scopo e il tipo di bagno necessario al paziente  Il grado di autosufficienza del paziente  Tutte le precauzioni specifiche per il paziente riguardanti i movimenti e le posizioni Materiale occorrente  Bacinella o lavandino con acqua calda (4 -4 )  Sapone liquido o saponetta  Biancheria: telo da bagno, due asciugamani, spugna, camice pulito, pigiama o vestiti, lenzuola se necessario  Articoli di igiene personali  Tavolo per materiale da bagno  Sacco per biancheria TECNICA 1. Presentarsi e verificare l’identità del paziente, spiegare che cosa si sta facendo perché è come può collaborare 2. Lavare le mani 3. Provvedere alla riservatezza del paziente 4. Chiudere finestre e porte per assicurare una temperatura confortevole della stanza. 5. Dare al paziente una padella e un pappagallo o chiedere se vuole usale il bagno. 6. Durante il bagno controllare ogni zona attentamente. 7. Bagno a letto  Posizionare il paziente ad una altezza confortevole per eseguire la procedura. Abbassare la sponda del lato vicino a se mantenendo sollevato l’altra. Far spostare il paziente vicino a se.  Mettere un telo da bagno sopra il lenzuolo. Togliere il lenzuolo da sotto il telo da bagno iniziando dalla spalla.  Rimuovere il camice del paziente lasciandolo coperto da telo da bagno 8. Preparare una manopola da bagno con un asciugamano piccolo. Questa può essere preparata utilizzando 2 metodi: o il metodo triangolare o il metodo rettangolare. 9. Pulire il viso:  Mettere un asciugamano sotto la testa del paziente  Lavare gli occhi del paziente solo con acqua e asciugarli bene. Asciugare dalla parte interna della palpebra alla parte esterna.  Chiedere al paziente se vuole usare del sapone per lavare il viso,  Lavare, sciacquare e asciugare la faccia, le orecchie, e il collo del paziente 10. Lavare le braccia e le mani:  Mettere un asciugamano sotto il braccio vicino a se  Lavare sciacquare e asciugare alzando il braccio sostenendolo dal polso o dal gomito  Mettere sul letto un asciugamano una bacinella con acqua e immergere la mano del paziente per alcuni minuti. Poi asciugare attentamente  Ripetere l’operazione per il braccio opposto 11. Lavare il torace e l’addome:  Mettere un secondo telo da bagno sul torace e abbassare quello al di sotto fino alla zona pubica  Sollevare successivamente leggermente il telo senza scoprire e lavare il torace e l’addome ed asciugare.  Togliere il telo e riposizionare il primo telo da bagno arrotolato nella zona pubica. 12. Lavare le gambe e i piedi:  Scoprire la gamba più lontana piegando il telo sull’altra gamba facendo attenzione a tenere il perineo coperto  Alzare la gamba e mettere sotto l’asciugamano. Lavarla ed sciacquarla e asciugarla;  Ripetere la stessa procedura per la gamba opposta;  Lavare i piedi mettendoli in una bacinella con acqua  Asciugare i piedi e fare attenzione allo spazio interdigitale 13. Lavare la schiena:  Aiutare il paziente ad assumere una posizione prona o laterale con la schiena rivolta verso l’infermiere  Lavare e asciugare la schiena del paziente 14. Aiutare il paziente ad indossare un camice pulito o il pigiama 15. Documentare il tutto sulla cartella infermieristica (tipo di igiene effettuata, stato della cute, capacità del paziente di collaborare, interventi infermieristici effettuati per l’integrità cutanea) Bisogna garantire sempre la sicurezza del paziente ricordandoci di alzare le sbarre e attaccare il campanello in modo che questo sia raggiungibile; posizionare gli accessori utilizzati dal paziente in modo tale che siano facilmente raggiungibili Eseguire un'adeguata valutazione dei bisogni assistenziali del paziente, del suo stato di benessere e sicurezza, del corretto funzionamento dei drenaggi, controllare tutti i tubi, l'apparecchio dell'ossigeno, le pompe EV ecc. Quando si tratta di un anziano, data la fragilità e la sottigliezza della cute del paziente anziano, controllare che le lenzuola siano asciutte e senza pieghe. BAGNO IN VASCA  Preparare il paziente e la vasca, riempiendola per metà o un terzo con acqua a temperatura gradevole;  Coprire tutti i cateteri e.v. e ferite con protezioni di plastica;  Mettere un tappetino da bagno o un asciugamano sul pavimento per evitare scivolamenti;  Spiegare al paziente come può segnale aiuto;  Assistere il paziente nell'igiene e nell'uscita dalla vasca;  Svuotare la vasca prima dell'uscita del paziente per evitare scivolamenti;  Asciugare, vestire il paziente e accompagnarlo al proprio letto;  Gettare la biancheria sporca nell'apposito contenitore e pulire la vasca secondo il protocollo;  Documentare tutto sulla cartella inf. come: il tipo di igiene, gli interventi inf. effettuati, la capacità del paziente a collaborare. BAGNO CON L'USO DI UNA SEDIA IDRAULICA Il sollevatore idraulico è spesso usato nelle cure croniche e riabilitative per facilitare il trasferimento del paziente che non è in grado di camminare.  Riempire la vasca e portare il paziente nella stanza da bagno;  Abbassare la sedia idraulica fino al punto più basso fuori dalla vasca, trasferire il paziente e chiudere la cintura di sicurezza;  Alzare la sedia verso la vasca, tenendo le gambe del paziente mentre questa si muove, fino all'entrata in acqua;  Aiutare nell'igiene;  Eseguire le stesse procedure per farlo uscire dalla vasca. Per i neonati sono consigliate le spugne, niente lavaggi in vasca perchè pericolosi; I bambini devono essere sorvegliati in vasca; Sugli anziani non si usa borotalco. OBIETTIVO 7 ESEGUIRE CURE IGIENICHE GENITALI E DEL PERINEO La cura del perineo e dei genitali viene anche indicata come cura perianale. L’igiene perianale come parte del bagno a letto, è fonte di imbarazzo in particolare con i pazienti dell’altro sesso. Molti pazienti, anche se necessitano del bagno a letto, possono pulire la loro area perianale con un’assistenza minima. L’infermiere può fornire alcune spugne inumidite e l’asciugamano. Lavare e asciugare sempre dalle zone più pulite verso quelle più sporche. PROCEDURA Raccolta dati  Valutare la presenza di irritazioni, escoriazioni, infiammazioni, gonfiore  Eccessiva secrezione  Odore, dolore o disagio  Incontinenza di feci e urine  Presenza di catetere permanente  Il grado di autosufficienza per eseguire l’igiene Materiale occorrente  Asciugamano  Telo da bagno  Guanti monouso  Bacinella con acqua tiepida  Sapone  Asciugamano per preparare la manopola da bagno Tecnica 1. Presentarsi, verificare l’identità del paziente, spiegare che cosa si sta facendo, perché e come può collaborare; 2. Lavare le mani e indossare i guanti; 3. Provvedere alla riservatezza del paziente 4. Piegare le lenzuola ai piedi del letto e il camice in alto per scoprire l’area genitale; 5. Mettere un asciugamano sotto il bacino del paziente; 6. Posizionare il paziente in posizione supina con le ginocchia flesse e le anche aperte Per il paziente di sesso femminile:  Coprire il corpo e le gambe con un telo da bagno;  Indossare i guanti;  Lavare ed asciugare la parte alta delle cosce;  Pulire le grandi labbra. Le secrezioni vaginali che tendono a raccogliersi intorno alle piccole labbra favoriscono la crescita batteriche, quindi, aprirle per lavare le pieghe tra le grandi e le piccole labbra. Usare i quattro angoli dell'asciugamano. Si procede pulendo dalla parte più pulita a quella più contaminata quindi andando dal pube al retto;  Lavare bene l’area. Mettere una padella sotto la paziente e usare una brocca per versare l’acqua tiepida sull’area;  Asciugare bene il perineo, facendo attenzione alle pieghe delle labbra vaginali; Paziente di sesso maschile  Indossare i guanti lavare e asciugare la parte alte delle cosce  Lavare e asciugare il pene strofinando efficacemente  Se il paziente non è circonciso, retrarre il prepuzio ed esporre il glande per pulirlo. Ricoprire il glande dopo averlo pulito.  Lavare ed asciugare lo scroto e la piega posteriore ad essa.  In entrambi i sessi:  Osservare attentamente l’area intorno all’uretra nei pazienti con catetere permanente;  Pulire anche le natiche facendo girare il paziente in una posizione laterale;  Lavare e asciugare l’area perianale. 7. Aiutare il paziente vestirsi e ad assumere una corretta posizione 8. Togliere, gettare i guanti e lavare le mani 9. Documentare il tutto sulla cartella infermieristica (presenza di lesioni o arrossamento) OBIETTIVO 8 ESEGUIRE IGIENE DEL CAVO ORALE L’infermiere è spesso l’operatore più idoneo ad aiutare le persone a mantenere l’igiene orale, fornendo aiuto o insegnando ai pazienti a pulire i denti e la cavità orale. I due problemi più frequenti a carico dei denti sono la carie dentale e la malattia periodontale, entrambi comunemente associati a depositi di placca e di tartaro. La placca è una soffice pellicola invisibile che aderisce allo smalto dei denti; è costituita da batteri, molecole di saliva e residui di cellule epiteliali e leucociti. Quando non si tiene sotto controllo la placca, si forma il tartaro un deposito duro e visibile che si forma al margine delle gengive. La malattia periodontale è caratterizzata da gengivite (gengive gonfie e arrossate), sanguinamento e negli stadi avanzati della malattia (piorrea), i denti diventano lassi e campare pus quando si premono le gengive. Una buona igiene orale include:  La spazzolatura completa dei denti è importante per prevenire il loro deterioramento. L’azione meccanica di spazzolatura rimuove le particelle di cibo che possono albergare e incubare i batteri. Una delle tecniche raccomandate per spazzolare i denti si chiama si chiama tecnica solcolare che rimuove la placca batterica e pulisce sotto i margini gengivali;  Stimolazione quotidiana delle gengive;  Sciacqui della cavità orale;  Controllo regolare dal dentista. L'infermiere fornisce aiuto o insegnamento nell'effettuare l'igiene orale, controllando se i pazienti abbiano eseguito le istruzioni e provvedendo alle cure della bocca dei pazienti. La cura della bocca nei pazienti incoscienti o debilitati è importante perchè la loro bocca tende a diventare asciutta e di conseguenza predisposta a carie e infezioni. Le cure speciali potrebbero essere necessarie ogni 2-8 ore. La saliva ha effetti antivirali e antibatterici; la secchezza della bocca, detta xerostomia, si verifica quando si riduce la quantità di saliva a causa ad esempio di farmaci. L'infermiere in questo caso deve utilizzare uno spazzolino a setole morbide e un dentifricio a base di bicarbonato, il quale aiuta a sciogliere il muco e a ridurre l'acidità della saliva, con riduzione dei batteri. Il perossido di idrogeno, solitamente diluito con soluzione fisiologica, o un colluttorio privo di alcol sono consigliati per gli sciacqui orali in quanto aiutano a ridurre il bruciore. PROCEDURA Raccolta dati  Determinare le capacità del paziente;  Ispezionare labbra, gengive, mucosa orale e lingua;  Identificare la presenza di problemi orali, come carie dentali, alitosi, gengivite;  Controllare se il paziente ha ponti o dentiera; Obiettivi  Riduzione delle presenza e moltiplicazione dei microrganismi;  Allontanamento dei residui alimentari;  Prevenzione delle patologie del cavo orale;  Aumento della sensazione di comfort e di benessere;  Mantiene e migliora l'immagine di se;  Migliora il gusto dei cibi. Materiale occorrente:  Asciugamano, traversa e garze pulite  Soluzione fisiologica  Guanti monouso  Abbassalingua e pinza  Bacinella, reniforme e contenitore con acqua tiepida  Spazzolino da denti, dentifricio, colluttorio e filo interdentale  Sacchetto dei rifiuti Per la pulizia della dentiera  Guanti monouso  Fazzoletto  Contenitore della dentiera  Spazzolino da denti  Dentifricio  Acqua tiepida  Contenitore per colluttorio  Bacinella, asciugamano Tecnica  Presentarsi, verificare l’identità del paziente spiegare che cosa si sta facendo perché e come collaborare  Effettuare lavaggio sociale delle mani  Provvedere alla riservatezza del paziente  Assistere il paziente allettato ad assumere una corretta posizione ovvero seduto, se consentito oppure una posizione supina con la testa girata in un lato.  Indossare i guanti monouso  Mettere l’asciugamano sotto il mento del paziente  Bagnare le setole dello spazzolino da denti con acqua tiepida e spalmare il dentifricio  Nel paziente allettato, mettere o tenere la bacinella reniforme sotto il meato, adattando la curva al mento o al collo del paziente  Ispezionare la bocca e i denti  Dare al paziente lo spazzolino o se necessario spazzolare i denti:  Tenere lo spazzolino nei denti con le setole che formano un angolo di 45%. La punta delle setole esterne deve penetrare sotto il solco gengivale. Lo spazzolino pulisce il solco gengivale di 2 o 3 denti per volta.  Muovere le setole su e giù delicatamente con piccoli colpi dal solco alla corona dei denti  Ripetere fino a quando non si puliscono tutte le parti interne ed esterne dei denti e delle gengive.  Pulire la superficie dei masticanti muovendo lo spazzolino avanti e indietro con piccoli colpi  Spazzolare dolcemente la lingua con lo spazzolino da denti.  Dare al paziente il contenitore dell’acqua per risciacquare la bocca. Quindi chiedergli di sputare il dentifricio e l’acqua in eccesso nella bacinella. Alcune strutture prevedono l’uso di un colluttorio standard. Ripetere nuovamente il risciacquo per eliminare tutto il dentifricio.  Rimuovere la bacinella e aiutare il paziente ad asciugare la bocca.  Usare il filo interdentale:  Avvolgere un capo del filo al terzo dito di ogni mano  Pulire gli spazi interdentali superiori, tendere il filo tra pollice e indice  Muovere il filo su e giù tra i denti, quando il filo raggiunge il margine della gengiva, farlo scivolare delicatamente nello spazio tra le gengive e i denti. Allontanare delicatamente il filo  dalle gengive. Iniziare dal retro a destra fino al retro a sinistra o lavorare i denti centrali fino alle parti posteriori dell’uno e dell’altro lato.  Dare al paziente acqua o colluttorio per sciacquare la bocca.  Aiutare il paziente ad asciugare la bocca.  Togliere tutto il materiale utilizzato. Togliere e gettare i guanti e lavare le mani.  Documentare il tutto sulla cartella infermieristica (la procedura effettuata, annotare le condizioni del cavo orale) IGIENE DELLA DENTIERA  Mettere i guanti  Se il paziente non può togliersi la dentiera da solo, prendere una garza e afferrare la placca di resina superiore sui denti anteriori con pollice e indice e muovere la dentiera con leggere ondulazioni  Abbassare la dentiera superiore ed estrarla dalla bocca, mettere la dentiera nel contenitore  Tirare la dentiera inferiore e metterla nel contenitore  Prendere il contenitore della dentiera e prestare attenzione a non farla cadere  Usare lo spazzolino da denti per lavare la dentiera  Sciacquare la dentiera sotto il getto d’acqua  Osservare la dentiera per valutare la presenza di zone ruvide che possono irritare la lingua o le mucose o le gengive  Dare al paziente il collutorio e una bacinella reniforme per sciacquare la bocca. Se il paziente non può rimettersi la dentiera, inserire prima la parte di sotto e poi la parte di sopra. Se il paziente non vuole o non può portare la dentiera conservarla nel contenitore con acqua.  Asciugare le mani e la bocca del paziente,  Togliere e gettare i guanti e lavare le mani  Documentare tutta la procedura sulla cartella infermieristica. IGIENE ORALE SPECIALE Materiale occorrente viene utilizzato un blocco di chiusura dentale per tenere la bocca aperta e tutto il materiale utilizzato precedentemente. Tecnica  Presentarsi, verificare l’identità del paziente spiegare che cosa si sta facendo perché e come collaborare  Effettuare lavaggio sociale delle mani  Provvedere alla riservatezza del paziente  Posizionare il paziente in una posizione laterale  Mettere l’asciugamano sotto il mento del paziente  Mettere la bacinella reniforme sotto il mento dei pazienti  Mettere i guanti  Se il paziente ha denti naturali spazzolarli come la precedente procedura  Sciacquare la bocca del paziente mettendo cica 10 ml di acqua o colluttorio nella siringa e iniettarlo dolcemente in ogni lato della bocca.  Pulire tutti i tessuti della bocca con dei tamponi di gommapiuma  Osservare attentamente i tessuti orali per la presenza di infiammazioni, secchezza o lesioni  Asciugare la bocca del paziente  Rimuovere la bacinella reniforme e l’asciugamano  Lubrificare le labbra del paziente con un idratante per le labbra idrosolubile  Togliere e gettare i guanti e lavare le mani  Documentare tutte le informazioni sulla cartella infermieristica. OBIETTIVO 9-10-11-12 LA MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE 1. IL MOVIMENTO Attraverso il movimento l’uomo comunica, si esprime, compie delle scelte, interagisce con l’ambiente e lo esplora, elabora e trasforma ciò che concorre alla soddisfazione dei suoi bisogni, traduce pensieri e desideri. Sinteticamente, il movimento è VITA. Il movimento è la capacità di muoversi liberamente nell’ambiente. Autonomia: Capacità di un individuo di svolgere le attività di vita quotidiana. Immobilità: Quando non è possibile muovere il proprio corpo o parti specifiche. Mobilità: Assenza di qualsiasi fattore fisico/psicologico che possa limitare il movimento. Scopo del movimento: Soddisfare tutti gli altri bisogni e realizzare le attività di vita quotidiana:  esplorazione dell’ambiente;  Acquisire conoscenze e sviluppare abilità motorie che permettono un normale sviluppo psicomotorio;  Mezzo di comunicazione;  Favorire l’istaurarsi di rapporti interpersonali. 2. LA MECCANICA CORPOREA La meccanica corporea è l’insieme dei movimenti coordinati che utilizzando:  l’allineamento linea passante per l’asse di gravità (divide il corpo in due parti uguali); dipende da un corretto funzionamento del sistema muscoloscheletrico (ossa, muscoli, articolazioni).  l’equilibrio permette il mantenimento della postura; dipende da funzioni complesse date dal cervelletto e dal sistema vestibolare.  la coordinazione capacità di compiere movimenti coordinati data dal cervelletto e dalal corteccia cerebrale.  postura permettono lo svolgimento di attività quali: 1. SOLLEVERSI/SOLLEVARE 2. PIEGARSI/PIEGARE 3. SPOSTARSI/SPOSTARE  CORRETTA POSTURA CORRETTO ALLINEAMENTO ASSE CORPOREO (verde) È indipendente dalla Disassamenti posizione nello spazio Sovraccarichi ASSE DI GRAVITÀ (giallo) Nella posizione ortostatica Tensioni Principi della meccanica corporea  valutare la situazione prima di agire;  utilizzo dei muscoli delle gambe evita strappi muscolari;  usare movimenti ritmici ad una velocità normale comporta minor dispendio di energie;  più ampia base d’appoggio, maggiore stabilità;  usare gomiti, fianchi e ginocchia come leve;  usare strumenti meccanici quando è appropriato;  regolare l’altezza del piano di lavoro. 3. ACCERTAMENTO L’ accertamento da effettuarsi è il seguente:  Valutare la mobilità e la meccanica corporea (la forza e il tono muscolare, la coordinazione dei movimenti, l’andatura, la flessibilità articolare, il dolore durante il movimento, il rischio di cadute, l’intolleranza all’attività, la motivazione o la riluttanza al movimento, alterazioni o lesioni dei piedi, condizioni circolatorie);  Valutare le restrizioni motorie (posizioni obbligate, immobilità);  Valutare la quantità e la qualità del movimento (ADL e IADL) pregresso e attuale;  Valutare la capacità di usare ausili e gli stili di vita riguardo lo svolgimento delle attività  quotidiane di vita;  Valutare lo stato psichico e il tono dell’umore;  Identificare il tipo di assistenza necessaria in rapporto ai problemi manifestati (procurare gli ausili, calzature adeguate, aiutare o stimolare a compiere attività, ecc.). 4. MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI PAZIENTI Tipologia di paziente Si può distinguere il paziente in tre diverse tipologie: 1. totalmente non collaborante: s’intende il paziente non in grado di utilizzare gli arti superiori ed inferiori e che pertanto nelle operazioni di trasferimento deve essere completamente sollevato; 2. parzialmente collaborante: si intende il paziente che ha residue capacità motorie e che viene pertanto solo parzialmente sollevato; 3. Autosufficiente: non ha bisogno di assistenza. Va considerato, inoltre, che la movimentazione manuale dei pazienti non deve arrecare danno al paziente stesso; pertanto, deve essere prestata particolare attenzione alla posizione di presa, alla forza esercitata, alla velocità dei movimenti ed alla durata dello spostamento. Corrette procedure nella movimentazione dei pazienti ed ausili occorrenti La correttezza del posizionamento della persona allettata è fondamentale per garantire alla stessa, oltre che un indiscutibile benessere, un adeguato allineamento corporeo, indispensabile per evitare la comparsa di schemi posturali patologici, di contratture, dilesioni da decubito (oggi chiamate lesioni da compressione), di complicanze respiratorie e vascolari. Posizione anatomica Posizione del corpo eretto, la faccia rivolta in avanti, con gli arti paralleli all’asse del corpo e il palmo delle mani in avanti e i piedi leggermente divaricati, utilizzata come riferimento nella descrizione anatomica delle strutture corporee. MOVIMENTI FISIOLOGICI DELLE ARTICOLAZIONI ADDUZIONE (avvicinamento di un articolazione o estremità verso la linea mediana) ABDUZIONE (allontanamento dalla linea mediana) FLESSIONE (diminuzione angolo tra due ossa) ESTENSIONE (raddrizare un articolazione) PRONAZIONE (ruotare il corpo o una sua parte verso basso) SUPINAZIONE (ruotare il corpo o una sua parte verso l’alto) INVERSIONE (rotazione interna del piede) EVERSIONE (rotazione esterna del piede) OPPOSIZIONE (toccare pollice –dito) ROTAZIONE INTERNA (ruotare una parte del corpo intorno ad un asse verso la linea mediana) ROTAZIONE ESTERNA (ruotare una parte del corpo intorno ad un asse lontana dalla linea mediana) Posizione Supina Gli accorgimenti che si devono considerare quando si posiziona un paziente a lungo in posizione supina:  Porre un cuscino sotto la parte superiore delle spalle per mantenere il corretto allineamento e prevenire contratture delle vertebre cervicali;  Porre dei cuscini sotto le braccia (parallele al corpo del paziente) per ridurre la rotazione interna della spalla;  Porre dei cuscini tra i piedi e la pediera del letto per evitare scivolamenti. Arti superiori Mantenere in scarico gli arti se presentano paresi o grave flaccidità, utilizzando cuscini come sostegno, allineati lungo il tronco, partendo subito al di sotto dell'articolazione scapolo--‐omerale, con la mano in scarico e con le dita aperte. Arti inferiori Mantenere in scarico gli arti se presentano paresi o grave flaccidità, utilizzando cuscini come sostegno oppure alzando la pediera del letto, se possibile. I piedi vanno posizionati per evitare flessione plantare: mettere un cuscino alla pediera del letto ed utilizzare un archetto per sostenere le coperte. Posizione prona La persona giace viso in giù. Le braccia possono essere sotto la testa o flesse. Rappresenta una delle alternative per la persona immobilizza, controindicata nei problemi spinali e respiratori. Gli accorgimenti che si devono considerare quando si posiziona un paziente a lungo in posizione:  Voltare di lato il capo e porlo su un cuscino sottile per evitare il soffocamento;  Porre delle imbottiture sottili sotto i cavi ascellari e la superficie laterale delle clavicole, per mantenere la posizione e per consentire l’espansione toracica durante gli atti respiratori;  Un braccio va flesso a livello della spalla e del gomito, mentre l’altro va steso lungo il corpo. Questa posizione va alternata, come quella del capo, per prevenire l’irrigidimento delle articolazioni;  Posizionare le mani su dei rotoli, per prevenire la contrattura in flessione delle dita e del polso;  Sistemare un cuscino sotto la zona del basso addome per ridurre la pressione a livello delle spine iliache e delle mammelle;  Sistemare un cuscino sotto la parte inferiore delle gambe per flettere le ginocchia, questo per evitare la pressione sulle rotule; Posizione laterale La persona giace su un fianco con il peso appoggiato sull’anca e sulla spalla. La gamba e il braccio non appoggiati al materasso, la testa e il dorso sono stabilizzati da cuscini, quando si vuole evitare la pressione sulle prominenze ossee del dorso e lo sviluppo di ulcere da pressione nell’aria sacrale. Non è utilizzata in caso di interventi di ortopedia. Il paziente va posizionato con l'ausilio di cuscini. È fondamentale mettere sempre un cuscino tra gli arti inferiori, per contenerne l'adduzione ed il contatto. Gli accorgimenti che si devono considerare quando si posiziona un paziente a lungo in posizione supina: Il letto deve rimanere orizzontale o leggermente rialzato per evitare scivolamenti del paziente; Porre un cuscino sotto la testa per mantenere l’allineamento e diminuire la tensione del muscolo sternocleidomastoideo; Porre la scapola a contatto con il letto in avanti per ridurre il rischio che il peso del paziente gravi direttamente sulla spalla; Posizionare entrambi gli arti superiori in posizione leggermente flessa. Il braccio in alto sostenerlo con un cuscino che lo mantenga in posizione più elevata rispetto alla spalla, per diminuire la rotazione interna della spalla e favorire la ventilazione, poiché la gabbia toracica può espandersi con maggior efficacia; Porre un cuscino ripiegato dietro la schiena per mantenere la posizione voluta; La gamba a contatto con il letto deve avere il ginocchio flesso per migliorare la stabilità;  Porre un cuscino sotto la gamba superiore semiflessa per prevenire le pressioni sulle prominenze ossee della gamba sottostante. Posizione di Sims In questa posizione la persona giace su un fianco con il peso distribuito verso l’osso iliaco anteriore, l’omero e la clavicola. Le braccia e le gambe flesse sono sostenute da cuscini. È controindicata in numerose patologie spinali ed ortopediche. Posizione di Fowler Il paziente giace in posizione seduta, con il dorso sollevato con un angolo dal piano del letto di circa 80--‐90°. Viene definita anche posizione ortopnoica. Posizione Semi-Fowler In questa posizione semiseduta la testa della persona è elevata di 45°--‐60°. Questa posizione ha gli stessi vantaggi e le stesse controindicazioni della posizione di Fowler. Posizione di Trendelemburg Il paziente giace supino con il corpo declive, con la testa più bassa delle gambe di circa 30--‐ 40°. Posizione Antitrendelemburg Il paziente giace in posizione supina con il corpo antideclive, con la testa più in alto delle estremità inferiori di 30--‐40°. Posizione Litotomica Il paziente giace supino con le anche flesse a 90°, la zona poplitea e il terzo superiore della gamba poggiano su appositi sostegni. Posizione Ginecologica Posizione Genupettorale Il paziente giace supino con le gambe flesse e Il paziente giace con ginocchia e le spalle adagiati ruotate verso l'esterno. sul piano del letto e il bacino sollevato. CONCETTO DI MOBILIZZAZIONE La mobilizzazione è intesa come un intervento destinato a restituire a un arto o un'articolazione la possibilità di movimento; include:  mobilizzazione segmentale: passiva; attiva assistita; attiva;  posizionamento a letto;  mobilizzazione generale: deambulazione;  trasporto--trasferimento: nel letto; dal letto in piedi; da in piedi a seduta;dal letto alla carrozzina. Mobilizzazione della persona allettata (obiettivo 10) La persona che, per motivi diversi e dipendenti dalle condizioni di malattia, non riesce a muoversi autonomamente nel letto, necessita di un intervento di carattere sostitutivo da parte di uno o più operatori, finalizzato ad assicurare la soddisfazione di questo bisogno. I movimenti che più frequentemente vengono compiuti dagli operatori sul paziente per mobilizzarlo e posizionarlo sono: Sollevamento di testa e spalle Spostamento del paziente verso la testata del letto; Spostamento del paziente verso un lato del letto. Ausili utilizzati:  cintura di sicurezza  telo di scorrimento  traversa  manovre manuali Precauzioni da adottare quando si opera al letto del paziente: 1. regolare l’altezza del letto (frenarlo e togliere le sponde) per facilitare il compito da svolgere. 2. Per effettuare i trasferimenti utilizzare i passaggi di carico. 3. Conoscere le abilità motorie residue del paziente. 4. Dotare il letto degli ausili necessari (trapezio, telo di scorrimento, ecc.) 5. Informare il paziente dell’eventuale trasferimento che si intende effettuare e richiedere la sua collaborazione. Per passare dalla posizione coricata a quella seduta L’infermiere è in piedi, sul lato destro del letto. Tenendo la schiena ben diritta e ponendo una mano dietro la nuca del malato (oppure attorno alle spalle o sotto l'ascella) e l'altra dietro le ginocchia, solleva il malato che passa dalla posizione supina a quella seduta. Spostamento letto-carrozzina (obiettivo 9) UTILIZZO SOLLEVATORE MANOVRA MANUALE: prese crociata (le braccia passano sotto le ascelle e afferriamo il polso) A 2 operatori Il primo operatore sostiene il paziente da dietro ed effettua la presa crociata, appoggia il ginocchio sul piano del letto. Il secondo operatore posiziona la carrozzina ben frenata a fianco del letto, pone le gambe del paziente in prossimità delle ginocchia e, sincronizzando i movimenti, i due effettuano il trasferimento.  A 1 operatore Spostamento letto-barella 3 operatori  Letto a barella regolabile in altezza;  Barella a 90 gradi: posizionarla frenata ad angolo retto permette agli operatori di muoversi e accorcia le distanze per il trasporto del paziente.  Un quarto operatore è necessario per lo spostamento di flebo, drenaggi, ecc. 1FASE: Spostare il paziente sul bordo del letto; Operatore B: afferra il pz a livello del braccio; Operatore A: attorno alle spalle e non sotto alle ascelle; PRESE Tra le prese di base degli operatori ci sono:  Presa a Gancio consiste nell'intrecciare le dita degli operatori, palmo contro palmo;  Presa di Polso consiste nel prendere il polso dell'altro operatore agganciandosi con il palmo della mano. La presa a Sgabello, o presa crociata, viene utilizzata per spostare il paziente dal letto alla carrozzina. Innanzitutto,si fa sedere il paziente con le gambe fuori dal letto. Il primo operatore afferra da dietro, con presa avvolgente, le spalle e il bacino del paziente; il secondo operatore, posto lateralmente al paziente, ne afferra le gambe. Muovendosi in sincronia, effettuano una rotazione del paziente di 90 gradi, posizionandolo seduto sul bordo del letto. A questo punto si ha il trasferimento verso la carrozzina attraverso: La presa a Sgabello dopo aver messo il paziente a braccia conserte, gli operatori appoggiano un ginocchio sul letto, afferrano con la mano libera la porzione posteriore del ginocchio e, con presa a gancio o di polso, in maniera sincronizzata, sollevano il paziente di peso e lo trasferiscono sulla carrozzina; quest'ultima deve essere posizionata, ben frenata e non troppo vicina al letto. La presa Crociata dopo aver messo il paziente a braccia conserte, i due operatori si mettono lateralmente ad esso e: una mano la passano sotto l'ascella ed afferrano le mani del paziente, l'altra mano la mettono sotto la coscia del paziente. DISPOSITIVI D'ASSISTENZA Le persone sane di solito hanno la capacità di muoversi in modo autonomo, a differenza di quelle malate, per le quali è necessario l'assistenza infermieristica per muoversi e per farlo si utilizzano anche i dispositivi di assistenza. Questi vengono usati per pazienti che pesano più di 23 Kg e devono essere spostati da una persona sola,ma anche per i pazienti che non possono collaborare. Per evitare traumi a se se stesso e al paziente si utilizzano ad esempio: Il sollevatore Hoyer (idraulico) è costituito da una base,una pompa idraulica,un braccio di sospensione e un'amaca che può essere costituita da un sedile di tela,ad uno o due pezzi:  Quello ad un pezzo si estende dalla testa alle ginocchia;  Quello a due pezzi sostengono il paziente a livello dei glutei e delle ascelle per sostenere la schiena. Il sollevatore E2, è un sollevatore elettrico che solleva i pazienti dal letto, sedia, wc e pavimento. Bisogna: utilizzare i dispositivi di assistenza appropriati per la manovra (tavole, assi, trapezio, amaca di stoffa, ecc.); alzare il letto per mettere il paziente vicino al proprio centro di gravità, bloccare le ruote del e alzare la sponda della parte opposta per garantire la sicurezza del pz, assumere una posizione corretta per aumentare stabilità ed equilibrio. Il Rotolamento è usato per girare il paziente, il cui corpo deve sempre mantenere l'allineamento dritto, per esempio in un paziente con danno spinale. Posizione semi-seduta sul bordo del letto prima di alzarsi per camminare o spostarsi in sedia, mangiare o compiere altre attività; bisogna:  Mettere il paziente in posizione laterale;  Alzare la testa del letto nella posizione più alta;  Piedi a gambe del paziente sul bordo del letto;  Spostare il paziente in posizione seduta. Deambulazione (obiettivo 11) La deambulazione è la successione ritmica di movimenti, di arti inferiori, accompagnati a movimenti di altri settori corporei, eseguiti per produrre uno spostamento lineare del corpo AUSILI PER L'ASSISTENZA ALLA DEAMBULAZIONE 1.Cintura per la deambulazione: viene fissata attorno ai fianchi del paziente, se il paziente dovesse perdere l’equilibrio l’infermiere potrà sorreggerlo ed evitare che cada. L’infermiere camminerà al suo fianco tenendo la cintura per la deambulazione. 2.Bastoni: ausilio per il cammino dotato di una impugnatura antiscivolo. Il relazione al problema del paziente si può scegliere tra le diverse tipologia di bastoni.  Bastone con impugnatura a T: ha un’estremità di appoggio leggermente inclinata che garantisce maggiore stabilità.  Quadripode: ha quattro punti di appoggio leggermente inclinati ed è il tipo di bastone più stabile. Il bastone dovrà essere utilizzato alla giusta altezza: l’impugnatura dovrà essere parallela all’anca del paziente, così che il gomito sia flesso a circa 30°. L’infermiere assisterà il paziente che impara ad utilizzare il bastone facendogli indossare una cintura di sicurezza per la deambulazione rimanendo alle sue spalle. Educazione all’uso del bastone Per sedersi:  Andare indietro verso il sedile fino a sentirlo contro la superficie posteriore delle gambe;  Appoggiare il bastone vicino la sedia;  Afferrare i braccioli della sedia con entrambe le mani  Sedersi. Per alzarsi:  Afferrare i braccioli della sedia tenendo il bastone con la mano più forte;  Portare avanti la gamba sana;  Flettere il tronco in avanti;  Spingersi con entrambe le mani sui braccioli;  Alzarsi e rimanere fermi fino alla scomparsa dei capogiri.  3.Stampelle: coppia di bastoni specifici per la deambulazione, possono essere di materiale diverso. Poiché il loro impiego richiede un grande sforzo degli arti superiori e un buon equilibrio, esse non vengono quasi mai utilizzate da pazienti anziani o deboli. I tre principali tipi di stampelle sono: 1. Ascellare: modello standard, possiedono un appoggio per il braccio da porre sotto l’ascella (breve tempo di utilizzo) 2. con appoggio antibrachiale: dotato di un sostegno per il gomito e avambraccio, comprendono le stampelle canadesi e quelle Lofstrand (lungo periodo); vengono utilizzate da pazienti più abili in grado di gestirle.  3. con piattaforma: stampelle che mettono a scarico l’avambraccio, vengono utilizzate da pazienti che non possono caricare sui propri polsi o sulle mani, pazienti affetti da artrite reumatoide. Deambulazione con stampelle La deambulazione con stampelle rappresenta un modello di deambulazione specifico osservabile nei pazienti che utilizzano questa tipologia di ausili. I quattro tipi di deambulazione con stampelle sono:  A quattro punti  A tre punti  A due punti  A pendolo sagittale Gli infermieri hanno la responsabilità di assistere il paziente che sta imparando a camminare con le stampelle. Il termine punto si riferisce al numero degli appoggi sia delle stampelle sia degli arti durante il cammino. Quattro punti: Muovere una stampella e il piede opposto a essa, poi l’altra stampella e infine l’altro piede (artrosi). Tre punti: Entrambe le stampelle vengono portate in avanti e in seguito l’arto che sostiene il carico (amputazione, lesione o disabilità di un solo arto inferiore «frattura»). Due punti: Muovere insieme una stampella e il piede opposto; poi, insieme l’altro piede con l’altra stampella (quando il paziente possiede più forza ed equilibrio). Pendolo sagittale: Entrambe le stampelle vengono portate in avanti, un arto o entrambi superano la linea delle stampelle (patologia in entrambi arti paziente emiplegico). Deambulatori: Per i pazienti che richiedono un sostegno considerevole e assistenza nel mantenimento dell’equilibrio è indicato l’impiego di un ausilio molto stabile, ovvero il deambulatore. Esso viene utilizzato da pazienti che ricominciano a camminare dopo allettamento prolungato o dopo interventi di protesi all’anca. I deambulatori sono regolabili in altezza; i deambulatori standard sono dotati di barre di alluminio ricurve che formano una struttura di sostegno a tre lati dotati di quattro punti di appoggio, alcuni possiedono ruote anteriori o sedile. Educazione Gli infermieri hanno il compito di educare il paziente con deambulatore a: 1. Mantenere la stazione eretta sostenendosi al deambulatore 2. Impugnare correttamente i manici antiscivolo 3. Sollevare leggermente il deambulatore e spingerlo in avanti di 15--‐20cm 4. Fare un passo in avanti 5. Scaricare il peso corporeo sulle impugnature avanzando con la gamba più debole. Effettuare esercizi di mobilizzazione attiva o passiva (obiettivo 12) Con la mobilizzazione attivo o passiva,tramite esercizi,si mantengono in movimento i muscoli.  La mobilizzazione passiva comprende tutti quegli esercizi esercitati dall'operatore dove il paziente, appunto, non manifesta nessuna contrazione muscolare (non collaborante).  La mobilizzazione attiva comprende tutti quegli esercizi esercitati dal paziente stesso dove avviene la manifestazione della contrazione muscolare (collaborante). Gli esercizi andrebbero fatti ogni 2 ore, devono partire dalla testa fino ai piedi, con lo scopo di muovere tutte le parti del corpo in tutti i suoi movimenti, in modo lento e delicato e senza recare ne danno ne nessun dolore al paziente. Ogni esercizio deve essere ripetuto almeno 5 volte. I tipi di esercizi sono: 1. sull'intero arco dei movimenti; 2. esercizi isometrici; 3. esercizi isometrici contro resistenza. I primi due consentono a ciascuna articolazione di compiere più movimenti possibili; questi possono essere:  Attivi il paziente si muove indipendentemente;  Attivi assistiti il paziente compie movimenti collaborando con l'infermiere;  Passivi vengono fatti sul paziente dall'infermiere. Quelli attivi prevengono l'atrofia muscolare e le contratture, mentre quello passivo non è sufficiente per mantenere il tono muscolare. Procedura esercizi: Eseguire lentamente gli esercizi e sostenere tenendo ferme zone distali e prossimale. 1. Collo rimuovere il cuscino, mettere un palmo sul mento e uno sotto la testa.  Flessione: il mento deve avvicinarsi al torace 4 ;  Estensione: riportare la testa eretta 4 ;  Iperestensione: portare il più possibile indietro la testa, ;  Flessione laterale:piegare la testa verso la spalla -4 mettendo le mani sulle guance;  Rotazione: far ruotare la testa 4 -4 mettendo le mani sulle guance del pz. 2. Spalle  Flessione: alzare il braccio sopra la testa , afferrando il braccio dal gomito con una mano e dal polso con l'altra;  Estensione: riportare sul fianco il braccio ;  Iperestensione: spostare il braccio dietro al corpo tenendo dritto il gomito 4 - ;  Adduzione: avvicinamento di un'articolazione verso la linea mediana del corpo,avvicinare il braccio al corpo incrociandolo sul petto e portandolo il più lontano possibile;  Abduzione: allontanamento dell articolazione della linea mediana del corpo ;  Rotazione esterna: gomito flesso, spostare il braccio fino a quando il pollice è girato verso l alto ed è laterale alla testa ;  Rotazione interna: gomito flesso, girare la spalla fino a quando il pollice è girato verso l interno e posteriormente. 3. Gomito  Flessione: piegare il gomito fino a quando l avambraccio si sposta fino all articolazione della spalla ;  Estensione: raddrizzare il gomito e abbassare la mano ;  Rotazione per pronazione:afferrare la mano,come per stringerla,e ruotare il palmo in basso;  Rotazione per supinazione: afferrare la mano come per stringerla e ruotare il palmo in alto;  Iperestensione: piegare il più possibile il braccio all indietro -2. 4. Avambraccio  Supinazione: girare la parte inferiore del braccio e della mano in modo che il palmo sia verso il basso - ;  Pronazione: girare la parte inferiore del braccio e della mano in modo che il palmo sia verso l alto -. 5. Polso  Flessione: spostare il palmo verso la parte interna dell avambraccio ;  Estensione: dita, mano e avambraccio sullo stesso piano;  Iperestensione: portare la superficie distale della mano più indietro possibile - ;  Abduzione: piegare il pollice verso il pollice ;  Adduzione: piegare lateralmente il palmo verso il mignolo -. 6. Dita delle mani  Flessione: fare pugno ;  Estensione: raddrizzare le dita ;  Iperestensione: piegare le dita all indietro - ;  Abduzione: divaricare le dita ;  Adduzione: avvicinare le dita ;  Opposizione: toccare tutte le dita col pollice. 7. Pollice  Flessione: spostare il pollice verso il palmo ;  Estensione: spostare il pollice lontano dal palmo ;  Adduzione: avvicinare il pollice alla mano;  Abduzione: allontanare il pollice dalla mano. 8. Anca mettere una mano sotto il ginocchio e una sotto la caviglia.  Flessione: spostare la gamba in alto e in avanti verso il torace;  Estensione: spostare la gamba indietro e lateralmente all'altra,poggiare la gamba sul letto;  Iperestensione: spostare la gamba dietro il corpo;  Adduzione: spostare la gamba verso il corpo sopra e davanti l'altra gamba;  Abduzione: spostare la gamba lateralmente al corpo allontanandola da es