Normativa para el Manejo del Expediente Clínico (2008) PDF

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN SANITARIA Normativa – 004 “NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO” “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO” Managua, Mayo – 2008 Manejo del Expediente Clínico 2 Manejo del Expediente Clínico Créditos Dirección Superior de Ministerio de Salud Ministro de Salud Secretario General Dirección General de Regulación Sanitaria Dirección General de Servicios de Salud Dirección General de Planificación y Desarrollo 3 Manejo del Expediente Clínico 4 Manejo del Expediente Clínico 5 Manejo del Expediente Clínico NORMA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 6 Manejo del Expediente Clínico CONTENIDO PRESENTACIÓN.............................................................................................................8 I. ANTECEDENTES....................................................................................................9 II. JUSTIFICACIÓN....................................................................................................10 III. PROPÓSITO.........................................................................................................11 IV. SOPORTE JURÍDICO...........................................................................................11 V. DEFINICIONES.....................................................................................................12 VI. DEFINICIÓN DE LA NORMA................................................................................16 VII. OBJETIVOS...........................................................................................................17 VIII.CAMPO DE APLICACIÓN.......................................................................................17 IX. POBLACIÓN OBJETO...........................................................................................17 X. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO..................................................................18 A. Principios del Expediente Clínico.................................................................18 B. Reglas y Disposiciones................................................................................18 a. Generalidades..........................................................................................18 b. Verificación del Cumplimiento de la Norma.............................................25 XI. BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................29 XII. ANEXOS................................................................................................................30 GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO...............................................33 7 Manejo del Expediente Clínico PRESENTACIÓN En la Ley General de Salud y su Reglamento se ordena la elaboración de normas técnicas, manuales y reglamentos específicos que el MINSA, como órgano rector del Sector Salud, dentro del proceso de regulación y normalización, queda facultado para realizarlo; por tanto y considerando lo establecido en el Reglamento Interno de Hospitales, en el que se especifica en el artículo 83 algunas características del expediente clínico, se estipula que el manejo oficial de este expediente es por medio del Sistema Médico Orientado al Problema (SMOP). Al realizar revisiones de expedientes en cualquier institución proveedora de salud del país prevalece variadas formas de manejar dicho instrumento, la mayoría de ellas totalmente separadas y sin apego a un modelo que facilite el análisis o de auditoria que se requiera implementar. En este documento se proporcionan las reglas que combinan varios pautas sobre el manejo del expediente clínico con la finalidad de ajustar y darle seguimiento al empleo correcto y adecuado del mismo; el cual continua siendo el principal documento médico legal para valorar calidad de la atención de un usuario en establecimiento de salud. Es el primer paso para ordenar la actividad de los registros médicos y paramédicos, tratando de evaluar las estructuras, archivo y normalización de los expedientes clínicos para conducir a la sistematización de nuestros registros y expedientes clínicos. En este documento, también se proporciona información para la organización y funcionamiento del Sub-Comité de Análisis de Expedientes Clínicos. Con la evaluación cualitativa que se puede realizar a través del método por muestreo (este método es el de menor complejidad), se obtiene información útil, veraz y en corto tiempo; lo cual permite evaluar cualitativamente las diferentes secciones del expediente clínico, así como la información consignada para sustentar el diagnóstico, la correlación diagnóstico- tratamiento, los exámenes complementarios y la evolución clínica. Es una herramienta inicial práctica y oficial, que coadyuvará a la estandarización del análisis y evaluación de los expedientes clínicos en los hospitales públicos y privados del país. El producto final de este documento es lograr registros uniformes y evitar confusiones en el manejo del expediente, lo cual elevará la calidad de la atención al paciente y asegurará que la documentación clínica proporcione una información exacta, oportuna y confidencial. 8 Manejo del Expediente Clínico I. ANTECEDENTES Para el desarrollo de una cultura de calidad y productividad eficiente, se promueve la aplicación de herramientas que permitan la evaluación objetiva del cumplimiento de la norma, es decir, para verificar el grado de apego a lo establecido y cuantificar el alcance de los indicadores, con esto se determina si los resultados están dentro del rango definido como aceptable; en resumen si los resultados de la atención están en el umbral aceptado como correcto, estas herramientas se utilizan para el diseño y rediseño de procesos a fin de mejorar continuamente la calidad de atención de los usuarios. En la práctica es necesario que los Recursos Humanos que participan directamente en la atención en salud fortalezcan sus conocimientos y apliquen las herramientas de calidad y gestión, que basan sus decisiones en la medición y análisis de resultados de la actividad asistencial consignada en el expediente clínico para incorporar criterios de eficiencia diagnósticas y terapéuticas. En agosto del 2003 se elaboró la Norma del Expediente Clínico con el propósito de establecer criterios y reglas para el uso uniforme, correcto y adecuado del expediente; aprobándose con el acuerdo Ministerial No 90-2004. El Ministerio de Salud en este año ha decidido actualizar las Normas de Manejo del Expediente Clínico, a fin de que su llenado, organización y estructura sean uniformes, en razón de que el mismo constituye un documento médico-legal y una herramienta básica para la recopilación y registro fidedigno de datos sobre la atención del usuario. 9 Manejo del Expediente Clínico II. JUSTIFICACIÓN Las acciones en salud implican, la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de los usuarios atendidos en los servicios de salud tanto públicos como privados; debiéndose reflejar todas estas acciones en el expediente clínico. Por lo tanto es una fuente de información para evaluar la calidad de atención médica prestada en los establecimientos proveedores de servicios de salud. Por el valor médico – legal que tiene el Expediente Clínico en todos sus aspectos, es necesario establecer los lineamientos sobre la obligatoriedad de su existencia, del llenado de su contenido, su composición y estructura. Es un documento que sirve de protección legal, administrativa y técnica tanto al personal de salud como a los usuarios. La aplicación y seguimiento de la Norma de procedimientos para el Manejo del Expediente Clínico permite mejorar la calidad de atención mediante la toma de decisiones oportuna, convirtiéndose en una herramienta indispensable para la investigación y evaluación de los aspectos clínicos, gerenciales, docentes y legales de la atención en salud. 10 Manejo del Expediente Clínico III. PROPÓSITO Establecer los lineamientos para el cumplimiento obligatorio en el llenado del contenido, la composición y estructura del Expediente Clínico. IV. SOPORTE JURÍDICO 1. Ley No. 290 “Ley de Organización, Competencia y Procedimientos del Poder Ejecutivo”: Inciso e) del Artículo 26 2. Reglamento de la ley No. 290: Numeral 1 y 4 del Artículo 202; Numeral 2, 3, 9 y 10 del Artículo 215; Numeral 3, 6, 9 y 10 del Artículo 210, Numeral 1 del Artículo 219 3. Ley No. 423: Ley General de Salud: Artículo 2, Incisos 1, 6, 12 y 14 del Artículo 7; Incisos 5 y 12 del Artículo 8; Artículo 55. 4. Reglamento de ley No. 423: Incisos 6, 8, 12, 13, 27 y 28 del Artículo 7; Inciso 1 del Articulo 112; Artículos 113, 119, 120, 122, 124 y 161. 5. Acuerdo Ministerial 338-2006: Norma Técnica para la Referencia y Contrarreferencia. 6. Acuerdo Ministerial 90-2004: Aprobación de los Documentos “Expediente Clínico Básico” y “Manual de Análisis del Expediente Clínico”. 7. Acuerdo Ministerial 69-96: Aprueba y pone en vigor en todas las unidades hospitalarias el Reglamento Interno de Hospitales del MINSA, Cáp. XI, Art. 83 y Art. 84. 11 Manejo del Expediente Clínico V. DEFINICIONES: 1. Abandono: Toda acción mediante la cual el usuario desiste del derecho de la atención médica en cualquier establecimiento proveedor de servicios de salud. Respaldado de un documento con la firma del usuario en donde renuncia a sus derecho de la atención en salud. 2. Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada su permanencia en un establecimiento proveedor de servicio de salud público o privado. 3. Atención en Salud: Conjunto de servicios que se proveen al usuario con el fin de promover, prevenir, restaurar y rehabilitar su salud. 4. Autoridades en Salud: Son las personas autorizadas por la Dirección Superior del Ministerio de Salud (MINSA), con funciones, facultades o competencias expresas de expedir o aplicar la regulación sanitaria en materia de políticas de salud en establecimientos públicos y privados. 5. Condición Clínica: Estado funcional relacionado con la salud física y mental o el bienestar del usuario. 6. Consentimiento bajo información o consentimiento informado: Aceptación, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación. Expresado en el formato establecido por el Ministerio de Salud, que firma el usuario o su representante legal. 7. Contrarreferencia: Mecanismo de respuesta a la referencia mediante un informe escrito, donde se expresa el reconocimiento, valoración y tratamiento realizado, así como su resultado e indicaciones que se deben seguir al usuario en su atención original. 8. Egreso: Acción mediante la cual el usuario termina su internamiento en un establecimiento proveedor de salud servicio de salud, público o privado ya sea por alta, traslado, abandono, fuga o fallecimiento. 9. Epicrisis: Hoja de resumen clínico donde se especifican; diagnósticos, procedimientos realizados y conducta terapéutica a seguir una vez que el usuario es dado de alta de un servicio de salud. 10. Establecimientos Proveedores de Servicios de Salud: Entidades públicas o privadas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tienen por objeto actividades dirigidas a la provisión de servicios en sus fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud que requiera la población. Se incluye cualquier otro establecimiento cuya actividad sea brindar servicios que incidan de manera directa o indirecta en la salud del usuario. 12 Manejo del Expediente Clínico 11. Expediente Clínico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemáticamente, correspondientes a la atención integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios. 12. Expediente Médico Orientado por Problemas (EMOP): Conjunto de registros orientados por problemas de acuerdo con el Sistema Médico Orientado al Problemas (SMOP). 13. Foliación: Es la enumeración continua y en orden ascendente del expediente clínico desde la primera página que se encuentra inmediatamente después de la portada hasta la última página, como si se tratase de un libro o un cuaderno; los números deben ir ubicados en el centro de la pagina de cada hoja. Es un procedimiento obligatorio en las auditorias de la calidad de la atención médica y casos médicos legales. 14. Formato: Diseño e impresión de cada hoja que se emplea en el expediente clínico y que posee una serie de características y especificaciones debidamente autorizadas y no sujetas a cambios ni modificaciones discrecionales. 15. Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de servicio de salud de un usuario sin que el personal de salud involucrado en la atención médica tenga conocimiento de este acto. 16. Hoja del Expediente Clínico: Cada una de los diferentes formatos debidamente diseñados e impresos en ambas caras, empleado en el registro de datos de un usuario que recibe atención y de acuerdo con los estándares del Ministerio de Salud (MINSA). Cada hoja tiene su anverso y reverso. 17. Hospitalización: Es el internamiento de usuarios para diagnóstico de una enfermedad, recuperación y rehabilitación de su salud; en un establecimiento que brinda servicio de carácter general o especializado, organizado para proveer servicios con atención continua y que posee recursos humanos calificados, estructura física y tecnológica para el cumplimiento de su misión. 18. Ingreso: Acción mediante la cual se le brinda atención en salud al usuario mediante un régimen de internación en un período como mínimo de 24 horas. 19. Interconsulta: Es la atención colegiada, brindada por especialistas al usuario y a solicitud de una institución o servicio para confirmación diagnóstica e implementación de medidas terapéuticas pertinentes. 20. Lista de problemas: Es la hoja básica de entrada de la atención del usuario en el expediente clínico, donde se registran en orden cronológico o de importancia los problemas que presenta al momento de la atención médica. 21. Manejo del Expediente Clínico: Todas las acciones y procesos que se llevan a cabo con el expediente clínico de un usuario, desde que se apertura hasta que se archiva el mismo. 13 Manejo del Expediente Clínico 22. Nota: Es la anotación sobre la evolución clínica del paciente, que registra el profesional de salud en la hoja correspondiente del expediente clínico. 23. Numeración: Es el número que escribe el profesional de la salud a cada página en la esquina inferior derecha de la hoja correspondiente a su espacio y sección. Cada sección se enumera por separado. 24. Personal de salud: Persona que labora en un establecimiento proveedor de servicios de salud público o privado. 25. Profesional de la Salud: Recursos humanos con formación en áreas de la salud en posesión de un titulo o diploma emitido por cualquier institución formadora de la educación superior o técnica media debidamente reconocida por la legislación en la materia. 26. Problema: Situación clínica que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera diagnóstico y manejo posterior. Llámese también a cualquier dificultad para el usuario o el profesional de la salud a cargo de este último, se incluyen los aspectos médicos, sicológicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquiátricos, ambiental, económico, entre otros. 27. Referencia: Mecanismo mediante el cual se traslada a un usuario de un nivel de atención a otro nivel de resolución (mayor o menor) o de un servicio de atención a otro en el mismo establecimiento de salud; para dar respuesta o continuidad del proceso de atención en salud. 28. Resumen Clínico: Es el registro o documento que contiene un relato breve, conciso y preciso de la evolución y tratamiento de un paciente en un período de tiempo o durante una hospitalización en una institución de salud. 29. Resumen Final: Es el documento elaborado al finalizar la atención médica de un paciente y que debe contener los datos generales, el resumen clínico, los problemas y/o diagnósticos finales y los planes de acuerdo con el manejo del expediente clínico en base a al SMOP. 30. Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. 31. Sección del expediente clínico: Cada una de las partes en que se divide todo el expediente clínico 32. Secciones del Expediente Clínico: Se refiere a las partes o separaciones en que está dividido el expediente, las cuales tienen un carácter administrativo, con la finalidad de ordenar y clasificar las diferentes hojas de registros médicos y paramédicos, de acuerdo con el proceso asistencial empleado. 33. Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP): Método de abordaje médico caracterizado por un conjunto ordenado de los registros de los problemas orientados de acuerdo con el método clínico, el cual está sustentado por el método científico. 14 Manejo del Expediente Clínico 34. Traslado: Equivale a referencia. 35. Usuario: Toda aquella persona que solicita o recibe servicios de atención en salud. 36. Valoración: Procedimiento mediante el cual un profesional de la salud realiza un reconocimiento de un problema específico de un usuario, con la obligación de emitir un juicio diagnóstico, hacer una estimación del caso y dar sus respectivos planes y recomendaciones. 15 Manejo del Expediente Clínico VI. DEFINICIÓN DE LA NORMA A. Aspectos Jurídicos 1. El manejo adecuado del expediente clínico brinda protección legal, administrativa y técnica tanto al personal de salud como a los usuarios 2. Establece reglas generales orientadas a ordenar el manejo del expediente clínico, deben ser cumplidas con disciplina y exactitud por todo el personal de salud que maneja el expediente clínico. 3. Unifica criterios de manejo del expediente clínico, considerando que el mismo es un documento que sirve de base para evaluar las acciones médicas – legales y éticas. B. Aspectos Científicos 1. Las normas para el manejo del expediente clínico están basadas en el método científico aplicado en la atención en salud. 2. Implica un estudio formal de un hecho de modo sistemático con procedimientos ordenados: recopilación de datos, planteamiento de hipótesis, resolución de problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la exactitud. 3. La aplicación del método científico y el empleo del método clínico requieren lenguaje científico y redacción técnica. 4. Son requisitos del método clínico: acuciosidad, minuciosidad, análisis, síntesis y juicio crítico. C. Aspectos Técnicos 1. Son instrucciones escritas, claras, ordenadas y objetivas. 2. Su uso garantiza la sistematización de la información registrada en el expediente clínico para facilitar los procesos de atención. D. Aspectos Administrativos 1. Se crean parámetros de estandarización. 2. Es una herramienta gerencial. 3. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los profesionales de la salud. E. Aspectos Docentes 1. Sistematiza el abordaje de los usuarios. 2. Institucionaliza un documento ordenado que registra los elementos de la atención en salud. 3. Las técnicas de clasificación y archivo son indispensables para la consulta y la investigación. 4. Obliga a que todo profesional de la salud aplique el sistema médico orientado por problemas (SMOP). 16 Manejo del Expediente Clínico VII. OBJETIVOS Normalizar el Manejo uniforme del Expediente Clínico en los establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados. Específicos 1. Estandarizar el manejo de los expedientes clínicos para facilitar la evaluación de la calidad de la atención. 2. Establecer reglas básicas para la organización de los expedientes. 3. Ordenar el sistema de registro y archivo de expedientes. VIII. CAMPO DE APLICACIÓN Los principios normativos contenidos en esta Norma son de estricto cumplimiento para todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo del expediente clínico, en todos los establecimientos proveedores de servicios de salud del sector público y privado. IX. POBLACIÓN OBJETO 1. Personal de salud que está involucrado en el manejo del expediente clínico. 2. Miembros del Comité de Evaluación de la Calidad. 3. Autoridades en Salud. 17 Manejo del Expediente Clínico X. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO A. Principios del Expediente Clínico 1. Los criterios, conceptos, reglas y procedimientos contenidos en la norma para el manejo del expediente clínico son de estricto y obligatorio cumplimiento por todos los establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados. 2. El personal de salud involucrado en el manejo del expediente clínico es responsable del mismo y de las situaciones médico – legales y bio -éticas que resulten. 3. El contenido de los registros y anotaciones debe fundamentarse con claridad, legibilidad, orden, objetividad y exactitud. 4. Cada usuario en un establecimiento de salud, debe tener un solo expediente clínico debidamente rotulado, codificado y enumerado en un establecimiento de salud. 5. Los datos contenidos en el expediente clínico son confidenciales para uso exclusivo del personal autorizado. 6. En todo momento y en todo lugar dentro del archivo clínico, los expedientes clínicos deberán protegerse contra personas no autorizadas que quieran revisarlos. El archivo clínico se mantendrá cerrado con llave cuando no se esté prestando atención. 7. Los datos obtenidos o recopilados de la atención de un usuario deben registrarse en los formatos diseñados para cada sección del expediente clínico. 8. Se promoverá un sistema de cita a fin de agilizar la atención del usuario y de aumentar la eficiencia con que trabaja el archivo. Los expedientes clínicos de los usuarios citados se retirarán de los anaqueles con anticipación. Es función del personal de archivo localizar los expedientes que no se encuentren en los anaqueles. B. Reglas y Disposiciones a. Generalidades 1. El representante de cada establecimiento proveedor de servicios de salud públicos y privados es responsable del cumplimiento de la Norma de procedimiento para Manejo del Expediente Clínico y debe velar que el personal que preste servicios en el establecimiento aplique la Norma. 2. A todo usuario que recibe atención médica en un establecimiento proveedor de servicios de salud públicos o privados se le debe elaborar un expediente clínico independientemente del establecimiento proveedor de servicios de salud de acuerdo a lo establecido en el numeral 4 de los principios del expediente clínico. 18 Manejo del Expediente Clínico 3. Todo usuario que solicite atención en la unidad de salud, deberá ser atendido, incluyendo aquellos referidos de otras unidades de salud, brigadistas o líderes comunitarios. 4. Cada usuario debe tener un solo expediente clínico, independientemente del número de atenciones e ingresos; conteniendo tantas historias clínicas como admisiones sucedan. Se deben anexar al expediente todas las hojas de la atención que ha recibido dentro del mismo establecimiento incluyendo las hojas de emergencia. 5. La numeración del expediente clínico es individual y única. 6. El número del expediente clínico será asignado por el personal de admisión en el momento que se este elaborando el expediente clínico. 7. El archivo de los expedientes clínicos se hará de forma centralizada (no se podrá seccionar por sexos, por programas, etc.) y solamente dividido en un archivo activo y un archivo pasivo. 8. El archivo debe funcionar con un horario adecuado a las necesidades de la unidad de salud. 9. Los establecimientos proveedores de servicios de salud que manejan los expedientes clínicos de los usuarios, deberán conservarlos en archivo activo por un período no mayor de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Deben adaptarse los espacios para ordenar los archivos tanto activos como pasivos de acuerdo a las condiciones del establecimiento de salud. i. Después de los cinco años se conservarán en archivo pasivo al menos por 5 años más. a. El archivo pasivo se organiza cuando ha transcurrido cinco años de inactividad del expediente, que el usuario no ha regresado a recibir atención a la unidad de salud durante ese periodo. b. El traslado de expediente clínicos del archivo activo al pasivo (pasivación) se realizará una vez en el año. Los expedientes clínicos se pasivarán de acuerdo a su actividad, o sea tomando en cuenta la fecha de la última atención brindada al usuario y no al número de consultas recibidas. c. Los expedientes clínicos de usuarios fallecidos se guardarán en los archivos pasivos para efectos de investigación y nunca se eliminarán. Cuando no se disponga de espacios físicos para guardar los expedientes de personas fallecidas entonces la información puede almacenarse utilizando microfilmación para guardar la información de los mismos. d. Los expedientes clínicos pasivados se podrán reincorporar al archivo activo una vez que el usuario solicite nuevamente su atención, siguiendo las normas establecidas para tales casos. e. Los expedientes clínicos que ya se encuentran en el archivo pasivo pueden conservar el orden de las hojas que tienen en ese momento, sin embargo cuando éstos sean activados deben de adoptar el orden establecido en la guía de manejo del expediente clínico. 19 Manejo del Expediente Clínico f. Los expedientes clínicos que pasan al archivo pasivo lo harán con el número que tienen. NO se asignará un nuevo número a los expedientes clínicos que pasan al archivo pasivo ni se ANULARAN los números de estos Expedientes Clínicos. ii. Después de cinco años de estar resguardado un expediente clínico en el archivo pasivo y si este no ha sido activado durante todo este periodo, se procederá a la eliminación total del mismo (ya sea por desmenuzamiento o incineración). Esto implica que la eliminación de un expediente se efectúa cuando tiene diez años de inactividad. iii. En casos de usuarios con enfermedades crónicas o tratamientos prolongados, los expedientes clínicos no podrán ser eliminados y deberán conservarse y preservarse 10. El profesional de la salud tienen la obligación de otorgar información verbal de manera completa y continúa al usuario sobre la atención en salud; excepto en los casos que se solicite la omisión de dicha información. Cuando médicamente no sea aconsejable comunicar datos al usuario o no puedan ejercer su autonomía habrá que suministrar la información de la atención en salud a una persona adecuada que lo represente. Debe llenarse la hoja de información diaria de la condición del usuario, en esta hoja debe quedar documentado el nombre del usuario, la fecha y hora de cuando se brinda la información, el nombre de quien la proporciona y la información que fue suministrada. 11. El usuario tienen el derecho a recibir un resumen clínico elaborado por el médico tratante, este último debe ser revisado y avalado por el jefe inmediato y autorizado con el visto bueno del director del centro; para extender esta información el usuario, su familiar, tutor o representante jurídico o autoridad competente debe solicitarlo por escrito especificándose con claridad el motivo del resumen clínico. 12. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: poder judicial, procuraduría general de justicia, fiscalía general de la república y autoridades del Ministerio de Salud (MINSA). 13. Las instituciones proveedoras de servicios de salud, están obligados a establecer y aplicar el Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP) como el sistema básico para el manejo de los expedientes clínicos, por lo tanto todo el personal médico debe ser capacitado en el menor tiempo posible sobre el manejo del Registro de los Expedientes Médico Orientados por Problemas (EMOP). 14. El manejo del expediente clínico será a través del Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP) y las formas de registro actualmente vigentes, preservando en las notas de evolución médica en el espacio de indicaciones y planes el sistema AMEN (Alimentación, Medicamentos, Exámenes, Normas) de acuerdo con los problemas orientados y con los criterios de calidad de atención al usuario. 15. Los establecimientos proveedores de servicios de salud público o privado deben garantizar la confidencialidad y sigilo de toda la información acerca de la atención médica a un usuario, registrada a través del manejo del expediente clínico orientado 20 Manejo del Expediente Clínico por problemas, al cual sólo el personal autorizado debe tener acceso, salvo las excepciones legales. 16. Tienen derecho a leer y escribir en el expediente las personas debidamente habilitadas por el Ministerio de Salud y permitidas por las autoridades de la institución proveedoras de servicios de salud pública o privada en donde se encuentra el expediente. 17. Las notas, los informes, los reportes y otros documentos que se registren en el expediente clínico deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las normas o protocolos relacionados con la prestación de servicios, la atención médica o el manejo de trastornos o enfermedades y de acuerdo con la presente norma para el manejo del expediente clínico. 18. Esta Norma está acompañada de la “Guía para el Manejo del Expediente Clínico”, la cual debe ser dada conocer a todo el profesional de salud de institución pública o privada que estará en contacto con el expediente clínico para facilitar el cumplimiento de la Norma. 19. Ninguna parte del expediente clínico de un usuario puede suprimirse, desecharse, anularse, modificarse o destruirse si se encuentra en el grupo de expedientes activos o pasivos de la institución. 20. Ninguna parte del expediente clínico puede reproducirse o copiarse de forma alguna ni por ningún método mecánico o electrónico, incluidas las fotocopias, la grabación en disco, cintas o por técnicas informáticas, sin el permiso de la autoridades competentes. 21. Todo expediente clínico debe poseer con carácter obligatorio una cubierta o una carpeta, constituida por una portada y una contraportada: i. La portada debe contener datos de identificación del usuario (primer apellido, segundo apellido, nombres; fecha de nacimiento que debe ser verificado con su número de cedula, acta de nacimiento, tarjeta de vacuna o pasaporte), dirección exacta que contenga barrio, comarca, comunidad, etc.; SILAIS y Municipio al que pertenece el establecimiento proveedor de servicios de salud y el nombre del establecimiento. ii. La contraportada donde se podrán colocar datos referentes a los ingresos, hospitalizaciones, citas o el listado de problemas (en algunos casos). iii. Número de seguro cuando corresponda el caso. 22. Preferiblemente las carpetas o cubiertas del expediente clínico deben tener un “porta expediente” que consiste en un sujetador metálico donde se colocan el nombre completo del usuario, su número de expediente, y su número de cama cuando el usuario se encuentra hospitalizado. 23. Cada carpeta enumerada deberá contener únicamente papelería con información del usuario, correspondiente al nombre y número de dicho expediente, la cual se arreglará de acuerdo con la organización y el orden del expediente clínico que se establece en la guía de manejo. 21 Manejo del Expediente Clínico 24. Todas las hojas del expediente clínico deberán estar rotuladas e identificadas conteniendo el nombre completo, número de expediente, número de cama, sala, servicio o departamento de atención al usuario, además del nombre de la institución proveedora de salud. La numeración debe ir en orden cronológico anexando en la parte superior las páginas y hojas con fechas mas recientes. 25. Toda anotación en el expediente clínico deberá registrar fecha, hora, nombre completo, sello, firma, código interno y del MINSA de quien la elabora el registro y/o nota, de acuerdo con el patrón establecido en la norma. 26. Las anotaciones en el expediente clínico deberán contener y expresarse con un lenguaje técnico-científico, la redacción será en español, requiriendo claridad, orden y objetividad; por consiguiente deberán escribirse con letra legible y sin abreviaturas. El objetivo fundamental de este precepto es proporcionar una información veraz y que tenga exactitud. i. En caso donde exista máquina de escribir las notas deben ser mecanografiadas. ii. En prescripciones médicas no legibles debe solicitarse aclaración de la misma por escrito antes de cumplirlas. 27. Errores en alguna nota se corregirá pasando una sola línea sobre el error, anotando la fecha e iniciales del personal de la salud. El dato correcto se anotará continuo al error, en la línea siguiente o en el lugar que corresponde cuando el error fue anotar en un formulario equivocado o en secuencia equivocada. 28. Cada anotación realizada por estudiantes de pre y post grado deberá ser avalada por el medico tratante responsable. 29. Es obligación de todos las personas que utilizan el expediente clínico conservarlo y preservarlo. 30. Cada hoja de cada sección del expediente clínico, contiene su propio formato que describe formularios con características específicas establecidas por las instancias reguladoras. Todas las instituciones proveedoras de servicio públicas y privadas de salud deben ajustar sus formatos a los estándares. 31. Los formatos del expediente clínico serán de tamaño carta, salvo aquellos formatos como los reportes de laboratorios que pueden ser de tamaño más reducidos. 32. Cada formato debe llevar un título que identifique su contenido; contará con espacio para registrar nombre, apellido y número de expediente del usuario. Los formatos deben ser impresos en ambas caras, en papel lo suficientemente gruesos para que no pase la tinta. 33. Es de uso obligatorio los formatos estandarizados por el Ministerio de Salud. 34. Se utilizarán los formatos de acuerdo a las Normas y protocolos vigentes del Ministerio de Salud. Esto aplica para aquellos que por su naturaleza deben 22 Manejo del Expediente Clínico actualizarse periódicamente (p. Ej.: formatos de atención integral a la niñez, historia clínica perinatal básica, otros). 35. Ninguna hoja o formato pueden ser creados, innovados, modificados, anulados o eliminados sin el permiso de las autoridades competentes del MINSA. La Guía contiene un Catálogo de Formatos del MINSA. 36. El expediente clínico es un documento médico-legal y ético, así como un elemento de prueba fehaciente de la atención médica a un paciente, por tanto el registro de datos contenidos en él tienen carácter de testimonio. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos o de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para sustentar lo escrito en el expediente clínico. 37. Se considera obligatorio y de rigor que todo expediente clínico debe contener los datos generales de identificación del paciente en tiempo, espacio y persona, los datos generales deberán estar consignados con detalle en la hoja de admisión de acuerdo con el formato respectivo. 38. El expediente clínico se adaptará e integrará atendiendo a los servicios prestados en hospitalización, emergencias, observación, y consulta externa (general y especial). 39. En casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, siempre debe haber una copia de dicho contrato en el expediente clínico. 40. Le corresponde al Comité de la Calidad de la Atención a través del Sub-comité de auditoría médica y evaluación del expediente clínico la verificación y el cumplimiento de la presente Norma. 41. El Sub-comité de auditoría médica y evaluación del expediente clínico estará constituido por un presidente, un secretario y tres vocales. 42. El Sub-comité de auditoría médica y evaluación del expediente clínico debe cumplir con las siguientes funciones: i. Evaluar la calidad del proceso y el resultado de la atención médica que se brinda en la unidad de atención en salud a través del análisis de las actividades asistenciales. ii. Rendir informe al director de la unidad de atención en salud y/o al nivel jerárquico que corresponda. iii. Realizar investigaciones que se consideren oportunas en relación con determinados eventos centinelas. iv. Emitir las recomendaciones para ser asumidas por la Dirección o instancia que le corresponda, a fin de incidir en el mejoramiento de la calidad de la atención. 43. Los miembros del Sub-comité de auditoría médica y evaluación del expediente clínico deben cumplir las siguientes característica y funciones: i. Presidente: a) Deberá ser un médico de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional. 23 Manejo del Expediente Clínico b) Representar al sub-comité ante la dirección y autoridades superiores. c) Dirigir las reuniones del sub-comité. d) Coordinar las actividades del sub-comité en base a un plan de trabajo. e) Convocar a reuniones fuera de plan por situaciones especiales o de urgencia o por solicitud de la dirección del centro o el nivel jerárquico correspondiente. f) Informar a la dirección o al nivel jerárquico acerca de las actividades del sub-comité. g) Funciones similares a los miembros vocales. ii. Secretario (a): a) Podrá ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional. b) Convocar a los diferentes integrantes del sub-comité para las reuniones y actividades programadas o no planificadas. c) Elaborar acta constituyente, y por cada sesión efectuada. d) Organizar y actualizar un archivo del sub-comité en el que deben incluirse los resultados de los análisis elaborados, bibliografía, solicitudes, actas y los documentos que se estimen convenientes. e) Facilitar los reportes finales a cada miembro del sub-comité para su evaluación y aprobación. iii. Vocales: a) Podrá ser cualquier profesional de la salud de reconocida calidad moral y distinguido nivel profesional b) Elaborar el programa de actividades en conjunto con el presidente del sub-comité. c) Asistir a cada una de las actividades planificadas. d) Contribuir al fortalecimiento y crecimiento del sub-comité. e) Mantener comportamiento adecuado que garantice la confianza y el respeto de los colegas del sub-comité y de la unidad asistencial. f) Uno de los vocales podrá dirigir las reuniones en ausencia del presidente del sub-comité quien será delegado por el presidente. 44. El Sub-comité de auditoría médica y evaluación del expediente clínico debe cumplir con las siguiente actividades: i. El sub-comité realizará análisis mensual de un determinado número de expedientes clínicos de pacientes egresados de los servicios seleccionados para evaluación sistemática. Teniendo en cuenta el tipo de atención calificada brindada por la unidad de salud. ii. El análisis se efectuará los primeros quince (15) días de cada mes y se entregarán los resultados de las evaluaciones del mes anterior, al nivel correspondiente el día veinte (20) de cada mes. iii. El sub-comité se reunirá un día de la semana y/o según las necesidades de cada unidad de atención en el lugar disponible de los servicios de los integrantes o en un sitio determinado por la dirección; con el objetivo de realizar las evaluaciones de expediente. iv. Entregar copia del acta de cada reunión a la dirección del hospital y se archivarán los originales. 24 Manejo del Expediente Clínico v. Promover la revisión y análisis de los expedientes por cada Departamento o Servicio del hospital, una vez por semana, de manera que las jefaturas de éstos identifiquen logros y problemáticas que aún persistan en el llenado cualitativo y cuantitativo del expediente. vi. Cada mes se evaluará el 5% de los egresos o consultas del mes anterior, tomando en consideración preferentemente los servicios que tienen problemas o no cumplen con las normas. En los establecimientos de salud donde cuente con diferentes servicios los análisis pueden realizarse por servicio o de acuerdo a las necesidades que las autoridades de cada establecimiento consideré necesario y conveniente vii. Poner especial énfasis en algunos detalles de forma, lo que contribuirá a fortalecer el respeto hacia los usuarios de los expedientes clínicos y al mejoramiento progresivo de los mismos, algunos de los detalles son: carpeta limpia, hojas sin manchones, sin borrones, el mismo color de tinta (excepto enfermería que utiliza rojo para el turno de la noche), no abusar del uso de siglas, etc. Recomendar esto a Equipos de Dirección y jefaturas de servicios. b. Verificación del Cumplimiento de la Norma 1. Responsable de la Evaluación: Para implementar el análisis y evaluación del expediente clínico en las unidades de salud, a través de la presente norma, es necesario contar con un equipo de trabajo subordinado al director del hospital, pudiendo brindar información a otros niveles de jerarquía superior (SILAIS/NIVEL CENTRAL). El comité de evaluación de la calidad consta de seis Sub-comités y dentro de éstos se encuentra el sub-comité de análisis del expediente clínico, el que constará de diferentes miembros especialistas y técnicos del sector salud de reconocida capacidad y calidad moral para desempeñar sus funciones. Los miembros del comité serán designados por el director de la unidad de salud y reconocidos por el nivel jerárquico que corresponda, así como los reemplazos y substituciones que se dé entre ellos. Las renuncias y suplencias se informarán por escrito al presidente del sub-comité. 2. Áreas y Secciones a Evaluar: Área No.1: Administración del Expediente Clínico i. Orden del expediente clínico: El expediente debe contener todas las hojas establecidas según el manual del expediente clínico. La escritura deberá de ser clara y legible. Debiendo seguir un orden descendente de acuerdo con los patrones internacionales de documentación. Ver anexo. ii. Manejo por Problemas: Tanto la nota de ingreso como las evaluaciones seguirán el Sistema Medico Orientado por Problemas (SMOP). Cada nota de evolución debe realizarse por problemas (ejemplo: si el usuario es portador de tres problemas se debe evolucionar los tres problemas por separados). Debe incluir cualquier problema 25 Manejo del Expediente Clínico médico, psicológico, social, nutricional, de crecimiento o desarrollo, etc. Los problemas pueden ser signos, síntomas, síndromes, enfermedades específicas, un hallazgo anormal de laboratorio, una falla administrativa o asistencial, algún antecedente importante o alguna secuela. iii. Criterios de Alta: Consignados y fundamentados en la nota de evolución del alta, firmada por el médico de base, según lo establecido en las normas por enfermedades de cada hospital. iv. Epicrisis: Deberán ser bien redactadas con todos los acápites objetivamente llenados, debe ser legible, conteniendo el nombre y la firma del médico que la elaboró y sello del servicio. Se ubica en primer lugar cuando el usuario se controla por la consulta externa después de ser dado de alta. Ver anexo. v. Diagnósticos Finales y Escritos en la Hoja de Estadísticas: Consignados correctamente todos los diagnósticos finales, tanto en la nota de evolución, así como en la hoja de admisión y egreso. Área No.2: Diagnóstico con Suficiente Información para Sostenerlo: i. Anamnesis: Interrogatorio correctamente elaborado por el médico con el fin de obtener la información requerida que sirva para efectuar una integración diagnóstica. ii. Examen físico: Examen físico correctamente elaborado por el médico. iii. Integración de datos de laboratorio: Indicados y realizados oportunamente de acuerdo a los planes diagnósticos. iv. Análisis e interpretación de datos: Los datos de la anamnesis, el examen físico y resultados de laboratorio que fundamentan los problemas o diagnósticos elaborados. v. Integración diagnóstica: Diagnósticos integrados por problemas, síndromes o enfermedades especificas debidamente fundamentados. Área No.3: Correlación entre el diagnóstico y el tratamiento: Deben utilizarse las normas, protocolos y guías establecidas por el Ministerio de Salud. En aquellas enfermedades donde no se cuente con normas, protocolos o guías para cumplir con este aspecto debe utilizarse los métodos para diagnóstico y tratamiento basados en la evidencia o bien los consensos utilizados internacionalmente i. Alimentación y nutrición: Indicada de acuerdo a la edad, estado nutricional, padecimiento y condición clínica del paciente. ii. Indicación terapéutica: Indicación de fármacos, definiendo dosis, vía de administración, intervalo de tiempo y dilución de cada uno de los medicamentos. Además de la justificación de la falta de administración de los mismos. 26 Manejo del Expediente Clínico iii. Uso racional de la terapéutica: Utilización adecuada de los medicamentos en base a la enfermedad. iv. Empleo de otras medidas: Indicación oportuna de estudios de imágenes y otros exámenes de laboratorio, así como su realización e interpretación para fundamentar el diagnóstico y tratamiento. Administración de hemoderivados, utilización de medios físicos. Área No.4: Exámenes complementarios adecuados: i. Justificación de la indicación: criterios que fundamenten la Indicación con base a los datos analizados en los planes diagnósticos. ii. Realización en tiempo apropiado: exámenes realizados en el tiempo apropiado de acuerdo al tipo de examen y condiciones del hospital. iii. Justificación de la no realización: razones por las que no se pueden efectuar los acuerdos al tipo de examen y condición del hospital. iv. Análisis escrito de los resultados: Resultado de exámenes de laboratorio analizados y fundamentando los diagnósticos y los planes terapéuticos. v. Orden cronológico en el expediente: Colocados en orden cronológico en la hoja de exámenes. Según el manual del expediente clínico. Área No.5: Seguimiento de evolución clínica: i. Evolución de acuerdo al SOAP: Las notas deben contener toda la información normada de acuerdo al Sistema Médico Orientado por Problema, utilizando específicamente el método S.O.A.P. (subjetivo, objetivo, análisis, planes). Notas elaboradas de acuerdo a los problemas establecidos. ii. Registro de cambio de condición: Anotados los cambios en la condición clínica del usuario con sus debidos fundamentos. iii. Identificación de nuevos problemas: Anotados los problemas que se presenten durante la hospitalización del usuario, particularmente nuevas enfermedades, complicaciones y efectos iatrogénicos. iv. Notificación de enfermedades y situaciones sujetas a notificación: anotadas y realizadas las notificaciones correspondientes, enfermedades de notificación obligatoria (ENO) y las situaciones que ameriten notificación. v. Interconsultas (justificación y cumplimiento): Anotadas las necesidades de interconsulta de acuerdo a la condición del paciente, adjunta la copia de la hoja de interconsulta y elaborada la nota de evolución. 3. Sistema de Calificación Los índices para conocer el resultado del análisis son los siguientes: 27 Manejo del Expediente Clínico 100 – 91 → Excelente 90 – 81 → Buena 80 – 71 → Regular < 70 → Mala Posteriormente se realiza un informe en el que se incluyan además de la calificación del expediente, las principales fallas encontradas con respecto al manejo y a la vez se detallan las recomendaciones para superarlas. 4. Indicadores: i. Porcentaje de expedientes evaluados. Umbral: 100% de cumplimiento ii. Porcentaje de expedientes que cumplen los requisitos administrativos. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento iii. Porcentaje de expediente que cumplen con la información suficiente para sostener el diagnóstico. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. iv. Porcentaje de expediente que cumplen con la correlación entre el diagnóstico y el tratamiento. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. v. Porcentaje de expediente que cuenta con exámenes complementarios adecuados. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. vi. Porcentaje de expediente con adecuado seguimiento de la evolución clínica. Umbral: Mayor al 80% de cumplimiento. 5. Monitoreo y Seguimiento de la Aplicación de la Norma: Una vez aprobado por el Ministerio de Salud e impartido los seminarios técnicos y talleres de capacitación, el monitoreo y seguimiento de la aplicación de la Norma estará bajo la supervisión directa de la Dirección de Servicios de Salud del Ministerio de Salud, dando cumplimiento a lo estipulado en el Sistema de Garantía de Calidad de la Ley General de Salud. En cada institución prestadora de servicio de salud es responsabilidad de los(as) Directores(as), dar cumplimiento a lo descrito en la presente norma, apoyados en la ejecución práctica por el Comité de Evaluación de la Calidad y operativamente por el sub- comité de Evaluación del Expediente Clínico. 28 Manejo del Expediente Clínico XI. BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Salud. Norma técnica para el manejo del expediente clínico y Manual de análisis del expediente clínico. Managua, Nicaragua 2007. 2. Sánchez Berríos Manuel. Norma para el Manejo del Expediente Clínico [No publicado]. Managua, Nicaragua 2003. 3. Ortega Juana. Propuesta de Norma de Expediente Clínico [No publicado]. Managua, Nicaragua 2003. 4. Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Guía para el Manejo del Expediente Clínico en las Empresas Médicas Previsionales (EMPs) y Unidades de Salud de Riesgo Profesionales (USRPs). Managua, Nicaragua 2006. 5. Sánchez Berríos Manuel. Guía para el Manejo del Expediente Clínico. Managua: Hispamer 1993. 6. Ministerio de Salud. Manual de Funcionamiento Comité de Evaluación de Calidad Hospitales del Ministerio de Salud. Managua, Nicaragua 1996. 7. Ministerio de Salud. Norma de Consulta Externa Hospitalaria. Managua, Nicaragua 1997. 8. Ministerio de Salud. Manual de Normas y Procedimientos del Departamento de Estadística y Registros Médicos en el Primer Nivel de Atención. Managua, Nicaragua 2003. 9. Organización Panamericana de la Salud. El Departamento de Registro Médico: Guía para su organización. Serie PALEX para técnicos y auxiliares No 19. Washington 1990. 29 Manejo del Expediente Clínico XII. ANEXOS Sistema de Evaluación Cada expediente clínico se subdivide en 5 áreas a evaluar, las que a su vez se subdividen en 4 ó 5 secciones. Área No.1 Administración del Expediente Clínico Valor Ponderación Producto Observaciones Orden del expediente clínico Manejo de problemas Criterios de alta Epicrisis Diagnósticos Total Puntaje área: A cada sección se le ha otorgado un ponderado del 0.1 al 0.4, el cual será un número constante, con el fin de que el análisis sea más sencillo. El valor se asigna de mayor a menor, en dependencia del orden de importancia de cada sección a evaluar. Área No.1 Administración del Expediente Clínico Valor Ponderación Producto Observaciones Orden del expediente clínico 0.1 Manejo de problemas 0.4 Criterios de alta 0.3 Epicrisis 0.1 Diagnósticos 0.1 Total Puntaje área: A cada sección a evaluar se le acredita un valor de 1 a 4; siendo 1 el valor menor y 4 el valor mayor anotado, en dependencia del cumplimiento de los criterios a evaluar en cada una de las secciones. En observaciones se anotarán cuáles fueron los criterios que no se cumplieron y que dieron como resultado la calificación obtenida. En el caso de que una sección no aplique, por ejemplo Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO), se le asignará el valor de 4 y como la constante por la cual se divide es siempre 4, no afectará el resultado final. 30 Manejo del Expediente Clínico Área No.1 Administración del Expediente Clínico Valor Ponderación Producto Observaciones Orden del expediente clínico 3 0.1 Manejo de problemas 4 0.4 Criterios de alta 2 0.3 Epicrisis 1 0.1 Diagnósticos 4 0.1 Total Puntaje área: El producto de ambos valores se suma con los productos del resto de secciones a evaluar en cada área. Área No.1 Administración del Expediente Clínico Valor Ponderado Producto Observaciones Orden del expediente clínico 3 0.1 0.3 Manejo de problemas 4 0.4 1.6 Criterios de alta 2 0.3 0.6 Epicrisis 1 0.1 0.1 Diagnósticos 4 0.1 0.4 Total 3.0 Puntaje área: Al valor obtenido de la suma de los productos de cada sección evaluada se le aplica una regla de tres, tomando en cuenta que el valor máximo obtenido en cada área es de 4 que equivale al 100%. El número resultante es el puntaje de dicha área. Área No.1 Administración del Expediente Clínico Valor Ponderado Producto Observaciones Orden del expediente clínico 3 0.1 0.3 Manejo de problemas 4 0.4 1.6 Criterios de alta 2 0.3 0.6 Epicrisis 1 0.1 0.1 Diagnósticos 4 0.1 0.4 Total 3.0 Puntaje área: 75 El total final resulta de la sumatoria del puntaje de cada área dividida entre las 5 áreas. Sumatoria Área # 1 Área # 2 Área # 3 Área # 4 Área # 5 Total final 75 95 100 92.5 100 92.5 31 Manejo del Expediente Clínico Cada mes se evaluarán los expedientes según un porcentaje o número decidido previamente. El número estará dado por el 5% de los egresos totales del mes anterior o un número determinado en relación a los servicios con que cuenta cada unidad de salud. Si conocen el número de expedientes correspondiente al 5% definido, la distribución al azar puede ser tomada dividiendo ese número total entre el número de servicios hospitalarios que producen egresos. Ejemplo de Construcción de Indicadores Número de Expedientes revisados Porcentaje de expedientes revisados = X 100 5% del total de egresos del mes anterior El porcentaje esperado es del 100%, y significa que el número de expedientes a revisar representa el 5% del total de egresos hospitalarios del mes anterior. 32 Manejo del Expediente Clínico GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 33 Manejo del Expediente Clínico CONTENIDO I. INTRODUCCIÓN...................................................................................................35 II. ANTECEDENTES..................................................................................................35 III. OBJETIVO.............................................................................................................35 IV. MÉTODO DE ELABORACIÓN..............................................................................35 V. CONCEPTO..........................................................................................................36 VI. ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO..............36 A. Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP).....................................36 B. Expediente Médico Orientado por Problemas (EMOP)................................37 VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.................................................................40 A. Manejo del Expediente Clínico en Admisión................................................40 B. Manejo del Expediente Clínico por el Profesional y Personal de Salud.......41 C. Manejo del Expediente Clínico en el Archivo...............................................50 VIII. FLUJOGRAMA......................................................................................................52 IX. BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................54 X. ANEXOS................................................................................................................55 FORMATOS UTILIZADOS.........................................................................................57 34 Manejo del Expediente Clínico I. INTRODUCCIÓN El expediente clínico registra la información concerniente a la atención en salud de un usuario. El Ministerio de Salud ha actualizado la Norma y elaborado esta Guía que tiene como objetivo homogenizar la estructura del expediente clínico y el registro de la información en el mismo, de tal forma que pueda cumplir con las siguientes funciones; contribuir a la mejora en la calidad de la atención del usuario, ser un instrumento docente y de investigación clínica; y un documento médico - legal y ético. Los múltiples modelos de expediente clínico y las variaciones en el sistema de anotación son el resultado de la diversidad en el manejo del mismo en los diferentes establecimientos proveedores de servicio de salud y de la no existencia de un sistema de estandarización. Este documento brinda las pautas para que el expediente clínico tenga una estructura adecuada y uniforme en todas sus anotaciones las que deben ser expresadas en forma coherente, ordenada, legible e inteligible. II. ANTECEDENTES Durante los últimos años se han realizado modificaciones a la Normativa del expediente clínico, sin embargo no se contaba con una Guía que facilitara el cumplimiento de la Norma, dando como resultado la ausencia de uniformidad en el manejo del expediente. Muchos países han elevado la calidad de sus expedientes clínicos unificando criterios y estableciendo normas y patrones de expedientes. Para el año 2008 contamos con una Norma de Manejo del Expediente Clínico, actualizada para todos los establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados, que sirve de base para la presente Guía. III. OBJETIVO Facilitar al personal de los establecimientos proveedores de servicios de salud públicos y privados, el cumplimiento de la Norma de Manejo del Expediente Clínico. IV. MÉTODO DE ELABORACIÓN La presente guía se elaboró a través de la búsqueda de documentos concernientes al manejo del expediente clínico por parte de los profesionales de la salud. Se tomaron en cuenta libros publicados y consultorías realizados por expertos. Una vez elaborado un documento borrador se procedió a la revisión por técnicos de las Direcciones de: Servicios de Salud, Planificación y Regulación Sanitaria. Fecha de Elaboración: Abril 2008 Fecha de próxima actualización: Abril 2010 35 Manejo del Expediente Clínico V. CONCEPTO: Expediente Clínico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemáticamente, correspondientes a la atención integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios. Establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria exclusivamente: Son aquellos donde se brinda atención en salud en modalidad de no hospitalización o internamiento, esta forma se organiza en torno a la consulta y la atención se brinda en un solo día. Por ejemplo: puesto de salud y centro de salud sin cama. Establecimiento de salud que brindan atención mixta (ambulatoria y hospitalización): Son aquellos que tienen instalaciones permanentes para hospitalización o internamiento (camas, atención profesional constante, cuidados continuos de enfermería; y unidades para proporcionar diagnóstico y tratamiento a los asistidos) para la atención en salud del usuario y además brindan atención ambulatoria. Por ejemplo: centro de salud con cama y hospitales. Problema: Situación que interfiera con la calidad de vida de un usuario o que requiera diagnóstico y manejo posterior. Llámese también a cualquier dificultad para el usuario o el profesional de la salud a cargo de este último, se incluyen los aspectos médicos, sicológicos, sociales, nutricionales, de crecimiento o desarrollo, psiquiátricos, ambiental, económico, entre otros. Estos pueden ser activos, inactivos y resueltos. o Activo: son los problemas que el usuario presenta en el momento de la atención. o Inactivo: son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad, pero importan por las secuelas que puedan haber dejado. También aquel(los) signo(s), síntoma(s) o resultado(s) de laboratorio anormal que presenta el usuario, pero fue elevado a formar parte de un síndrome o diagnóstico. o Resuelto: son problemas que ya no son activos porque se les dio solución durante la atención médica. VI. ASPECTOS GENERALES DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Todo expediente clínico debe utilizar el Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP), independientemente de las características del establecimiento de salud (atención ambulatoria exclusivamente, atención ambulatoria y hospitalización, públicos o privados). Al utilizar esta metodología este documento se convierte en un Expediente Médico Orientado por Problemas (EMOP). A. Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP): Es un método algorítmico para la solución de los problemas clínico. Consta de tres componentes que son: - El registro de los problemas orientados. - La revisión, estudio y análisis de los problemas orientados. - La retroalimentación de los problemas orientados. 36 Manejo del Expediente Clínico B. Expediente Médico Orientado por Problemas (EMOP): El EMOP pertenece al SMOP. Es un archivo de los datos orientados por problemas que consta de cuatro componentes: 1. Datos básicos. 2. Lista de problemas. 3. Planes para cada problema. 4. Notas de evolución. Descripción de los Componente del EMOP 1. Datos Básicos Los datos básicos son la información que se registra en relación con el o los problemas en un tiempo dado. Los datos básicos se obtienen a partir de: a. Anamnesis o interrogatorio. b. Examen físico. c. Exámenes complementarios. d. Toda nueva información. Una vez obtenidos los datos iniciales, pueden agruparse para formular una lista por problemas que muestre la recolección de los mismos. Si todos los datos importantes aún no están contenidos en los iniciales, se indicarán y registrará información más detallada para cada problema. Del problema inicial pueden derivar sub-problemas, que por su relevancia deben registrarse en la lista de problemas. Ejemplo: Problemas inicial es diabetes mellitus y el sub-problema neuropatía. Los datos básicos corresponden a toda la información recolectada mediante la anamnesis o interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios (estudios de laboratorios, radiológicos, otros). También se incluyen los problemas sociales y organizativos. Siempre deben registrarse todos los hallazgos, haciendo énfasis en los anormales. 2. Lista de Problemas Comprende la formulación y seguimiento de los datos básicos iniciales, y su rasgo esencial es la objetividad; por tanto, deberán ser lo más explícito posible, asegurando una solución específica. No se admiten conclusiones diagnósticas erróneas o términos imprecisos como “probable”, “en estudio”, “a descartar”. La lista de problemas debe enseñar al profesional de la salud que desea informarse de un usuario determinado en una forma rápida, pero ordenada, de todos los problemas que presenta hasta la fecha de su última atención en el establecimiento proveedor de servicio de salud. La lista de problemas no es estática y es única para cada usuario. Cuando se construye una lista de problemas de un usuario por primera vez que ha tenido problemas de salud anteriormente, el médico tiene que decidir cuáles formarán parte de la lista que se registraran en el expediente. Esta decisión dependerá de los siguientes factores: 37 Manejo del Expediente Clínico a. La importancia del problema para el usuario y el equipo de salud. – La seriedad del problema para descartar enfermedades. – El riesgo que genera el problema. b. Interés del problema para futuros planes. El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la siguiente manera: a. Fecha en que se registra el problema. b. Número del problema. c. Problemas activos. d. Flecha. e. Fecha de resolución del problema. f. Problemas inactivos. 3. Planes iniciales Una vez identificados los problemas en la lista es necesario preparar un plan racional y accesible para solucionar cada uno de ellos. Las condiciones que determinan el manejo de un problema son: a. El orden de importancia del problema en relación con la situación de salud del usuario. b. Beneficios, riesgos y costos de la investigación para concretar un diagnóstico o establecer un tratamiento. El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situación de salud del usuario: a. Planes diagnósticos: Considera todos los estudios para obtener una mayor definición del problema y facilitar el tratamiento. Es entender el problema en su nivel más básico. A través del plan diagnóstico se pueden confirmar o excluir los diagnósticos diferenciales. b. Planes terapéuticos: Son los planes específicos de tratamiento farmacológicos y no farmacológicos (cirugía, dieta, fisioterapia, ayuda social, religiosa, etc.) que representan los esfuerzos para interferir con la historia natural del problema. c. Planes educativos: Comprende el proceso de educar al usuario o su representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es fundamental que el usuario y su familia entiendan su situación de salud, para que jueguen un papel activo en la solución del problema. 4. Notas de Evolución. Las notas de evolución describen el proceso de atención recibido por el usuario en cada visita al establecimiento proveedor de servicios de salud. Inician con la fecha, hora, número y título del problema. Son narrativas y proporcionan información sistemática y cronológica sobre la evolución del usuario durante su atención. Las mismas deben ser suficientemente detalladas y deben expresar los cambios en la situación clínica del usuario. Esta información se organizará de acuerdo con el sistema SOAP del SMOP: 38 Manejo del Expediente Clínico S → Subjetivo O → Objetivo A → Análisis P → Plan a. Datos subjetivos (S): Es la información relevante que el usuario refiere acerca de su problema, o sea lo que siente y dice al profesional de la salud. Contiene los síntomas, impresiones de los familiares, etc. b. Datos objetivos (O): Es la descripción del examen físico orientado al problema que realiza el profesional de salud y de los resultados de los estudios complementarios (laboratorio, anatomopatológicos, electrocardiogramas, rayos X y otros). c. Análisis (A): Es la interpretación de la información subjetiva y objetiva del usuario para la toma de decisión. Corresponde al curso evolutivo, condición y pronóstico. d. Plan (P): Significa demostrar como se desea proceder con cada uno de los problemas. Aborda el problema siguiendo los pasos descritos en los planes iniciales: Diagnóstico, tratamiento y educación. Los planes o indicaciones deben referirse en el borde derecho de la hoja de evolución basándose en el sistema AMEN de los planes: A → Alimentación M → Medicamentos E → Exámenes N → Normas Las indicaciones en los planes deben seguir un orden numérico que inicia al abordar cada problema. a. Alimentación (A): Debe ordenarse y describirse el tipo y condición de la dieta y los requerimientos energéticos solicitados. b. Medicamentos (M): Deben ordenarse y describirse todos los medicamentos consignados en los planes terapéuticos del Plan del SOAP, coherentes a los protocolos de atención y listado oficial de medicamentos. Como regla práctica se anotan en el orden numérico similar al de la lista de problemas evolucionada, y la prescripción debe llevar los siguientes elementos: Los medicamentos deben prescribirse con nombre genérico. Indicar la presentación del medicamento. Por debajo del nombre del medicamento debe enunciarse entre paréntesis o corchetes la dosificación en mg/Kg/d, o g/Kg/d, ml/Kg/d. Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis, concentración, vía, intervalo y tiempo de duración. c. Exámenes (E): En esta sección se ordenarán todos los medios disponibles o no disponibles que facilitan el diagnóstico siguiendo los protocolos de atención. Serán incluidos en el mismo orden de los problemas consignados en la nota de evolución. 39 Manejo del Expediente Clínico d. Normas (N): Corresponde a todos los cuidados prescritos por el profesional de la salud. Se incluye la orden de interconsulta, referencias o contrarreferencias, educación en salud. VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO: A. Manejo del Expediente Clínico en Admisión 1. Atención ambulatoria, hospitalización u observación: a) Apertura del Expediente Clínico: - Asegurarse de que el usuario no posee expediente clínico en ese establecimiento proveedor de servicio de salud. - Si el usuario no tiene expediente clínico se le deberá asignar un número de expediente por el personal de admisión, esta numeración depende del método utilizado en ese establecimiento: por fecha de nacimiento o por el método correlativo (se describe en el acápite de manejo del expediente clínico en el archivo). - Se debe registrar el número de expediente asignado en la carpeta, en la tarjeta índice (en los casos que corresponda) y en la tarjeta de identificación del usuario. - En algunos establecimientos de salud (los que utilizan la numeración del expediente por fecha de nacimiento) las carpetas de los expedientes son de dos colores: celestes y rosados. Se asignará un color de acuerdo al sexo del usuario; el celeste para hombres y rosados para mujeres. - El llenado de la carpeta con los datos de identificación que deben ser tomados de un documento de identidad o mediante una entrevista cuidadosa por el personal de la sección de admisión. - Los datos que deben ser escrito en la carpeta son: o Primer apellido. o Segundo apellido. o Nombres. o Número de Expediente. o El nombre del Establecimiento Proveedor de Servicio de Salud. o Número de INSS o seguro de régimen voluntario cuando el caso corresponda. - Se deben anexar las hojas o formatos correspondientes a la atención en salud de acuerdo al orden que se establece. - Una vez abierto el expediente clínico se entregará una tarjeta de identificación y se elabora una tarjeta índice del usuario. - El expediente clínico se traslada al profesional de salud o servicio donde le brindarán atención. b) Usuarios que poseen expediente clínico: - Una vez solicitada la atención subsiguiente por el usuario, es necesaria la coordinación entre el encargado de admisión y el de archivo para la búsqueda rápida del expediente clínico: 40 Manejo del Expediente Clínico o Si el usuario trae consigo la tarjeta de identificación se busca el expediente en archivo y se remite al profesional de la salud que le brindará la atención. o En caso que el usuario no porte su tarjeta de identificación, el personal de admisión debe solicitar fecha de nacimiento y nombre completo del usuario o algún documento que registre estos datos y proceder a la búsqueda en el archivo para remitirlo al profesional de la salud que le brindará atención. 2. Atención en la sala de emergencia: Se llenará el formato Servicio de emergencia donde se registra los datos personales del usuario y el profesional de salud escribe la información de la atención. Si el usuario es dado de alta de la sala de emergencia, el formato y sus anexos deben incorporarse a su expediente. Si no tiene expediente, el formato y sus anexos se deben archivar alfabéticamente por los apellidos. Si el usuario amerita ser trasladado a observación u hospitalización se le debe buscar su expediente en el archivo; en caso de no poseer debe elaborarse, siguiendo los pasos correspondientes al acápite Apertura del Expediente Clínico. B. Manejo del Expediente Clínico por el Profesional y Personal de Salud: 1. Orden del Expediente Clínico: a) En establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria exclusivamente: Consulta Ambulatoria - Carpeta - Lista de problemas al reverso de la portada. - Constancia de abandono cuando el caso lo amerite. - Referencia y/o Contrarreferencia. - Hoja de interconsulta y tránsito del usuario. - Notas de evolución y tratamiento. - Notas de enfermería. - Historia Clínica General. - Consentimientos informados. - Hoja de identificación del usuario. - Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorios clínico, dictamen radiológico, ultrasonidos, electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada). b) En establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria y hospitalización: Consulta Ambulatoria - Carpeta - Lista de problemas al reverso de la portada. - Notas de evolución para nuevas consultas - Epicrisis. - Constancia de Abandono. - Registro de admisión y egreso. - Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización. 41 Manejo del Expediente Clínico - Hoja de información de condición diaria del usuario. - Servicio de emergencias. - Nota de ingreso. - Nota de recibo. - Historia Clínica General. - Notas de enfermería. - Control de medicamentos. - Perfil o control fármaco terapéutico. - Nota operatoria. - Control pre y postoperatorio. - Registro de anestesia. - Recuento de compresas. - Registro gráfico. - Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. - Transferencia y contrarreferencia. - Interconsulta y tránsito del usuario. - Consentimiento informado. - Reporte de laboratorios y medios diagnósticos al reverso de la contraportada. Todas las hojas o formatos deben llevar datos de identidad del usuario: nombre, número de expediente, ubicación (servicio, cubículo, cama), nombre y perfil del profesional que atiende al usuario, hora y fecha de la nota, deben llevar la firma y el sello del profesional de la salud que las realice y así como el nombre del establecimiento proveedor de servicio de salud. En hospitalización: - Carpeta. - Lista de problemas al reverso de la portada. - Hoja de información de condición diaria del usuario. - Perfil o control fármaco terapéutico. - Registro gráfico de signos vitales. - Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. - Notas de evolución y tratamiento. - Nota de ingreso. - Nota de recibo. - Historia clínica. - Hoja del servicio de emergencias. - Notas de enfermería. - Control de medicamentos. - Control pre operatorio. - Nota operatoria. - Registro de anestesia. - Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia - Recuento de compresas. - Interconsulta y tránsito de usuario. - Referencia y contrarreferencia. - Consentimientos informados. - Registro de admisión y egreso. - Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada. 42 Manejo del Expediente Clínico Los formatos quirúrgicos, de interconsulta y tránsito de usuario, referencia y contrarreferencia se anexarán cuando el caso lo amerite, considerando el orden antes descrito. Observación: - Carpeta. - Lista de problemas al reverso de la portada. - Hoja de información de condición diaria del usuario. - Notas de evolución y tratamiento. - Hoja de referencia y contrarreferencia. - Hoja del servicio de emergencias. - Control de signos vitales e ingeridos y eliminados. - Interconsulta y tránsito de usuario. - Control de medicamentos. - Notas de enfermería. - Consentimientos informados. - Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada. 2. Estructura de los Componentes del Expediente Clínico: Carpeta: Incluye todos los datos referidos en Apertura del Expediente. En casos de hospitalización se coloca al final de todas las hojas. Porta Expediente: En el caso de hospitalización o estancia en observación se le debe colocar un porta expediente metálico. Debe contener el número de expediente, nombre y apellido del usuario, departamento, nombre del servicio y número de cama en la portada con letra legible. Lista de Problemas: - Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP. Seguir los pasos indicados en la sección de Aspectos Generales del Manejo del Expediente Clínico (Lista de Problemas). - Se adjunta formato en anexos, el cual debe ir impreso en el reverso de la portada de la carpeta. Perfil o control fármaco terapéutico: En este formato se describe las prescripciones farmacológicas durante un período de 24 horas. Los datos deben ser registrados por el personal médico. Registro Gráfico de Signos Vitales: Se grafican los signos vitales para facilitar el seguimiento durante la atención a los usuarios hospitalizados. Para registrar se utiliza color azul para los datos obtenidos durante el día y rojo para los obtenidos durante la noche. En esta hoja también se expresa los eliminados por orina y evacuaciones, así como el peso. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados: Deberá seguir los formatos establecidos por el Ministerio de Salud y ser llenado por el personal de enfermería que está atendiendo al usuario. En esta hoja se registran los signos 43 Manejo del Expediente Clínico vitales, así como todos los ingeridos y eliminados por todas las vías (oral, parenteral, perdidas por tubos y/o sondas en cavidades, otros). Hoja de información de condición diaria del usuario: Esta hoja es un constancia de que el profesional de la salud le otorga la información de la condición, evolución, diagnóstico y tratamiento del usuario o su representante legal; debe contener: el nombre del usuario, fecha y hora que se brinda la información, información suministrada, nombre y firma de quien recibe el informe. Será llenada diariamente por un profesional de la salud, en el mejor de los casos el médico tratante. Registros pre, operatorios y postoperatorios Valoración cardiológica: Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 años o aquellos que son portadores de factores de riesgo para eventos cardiovasculares o con antecedentes personales de cardiopatía. Debe ser elaborada por un cardiólogo o en su defecto por un médico internista. Aquellos casos en los que se necesita una intervención quirúrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoración. Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento. Para realizar la valoración cardiológica el médico debe contar con los siguientes exámenes: biometría hemática completa, glicemia, creatinina, electrocardiograma, radiografía de tórax o cualquier otro estudio de gabinete que por la naturaleza de las enfermedades de base del usuario el médico requiera. Valoración por medicina interna: Se solicitará por el cirujano tratante cuando exista una condición médica que implique riesgo quirúrgico o cuando el usuario tenga una enfermedad de base que amerite su intervención. Aquellos casos en los que se necesita una intervención quirúrgica inmediata donde el tiempo pone en riesgo la vida del paciente se puede omitir esta valoración. Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento. Nota preoperatoria Deberá ser elaborada por el cirujano que realizará la cirugía y debe contener: datos de identidad del usuario, nombre y apellidos del médico, fecha y hora en que se realiza la nota, fecha de la cirugía, diagnóstico preoperatorio, plan quirúrgico, tipo de intervención quirúrgica, riesgo quirúrgico, cuidados y plan terapéutico preoperatorios, así como pronóstico. Esta nota se elabora en las hojas de evolución y tratamiento. Controles pre y postoperatorio: Estas actividades se realizan y registran por separado por cada personal de salud involucrado en la atención del usuario. Las actividades, observaciones y notas realizadas por el personal de enfermería se anotarán en la hoja Nota de Enfermería; las actividades, observaciones y notas realizadas por el cirujano y anestesiólogos se anotarán en la hoja Nota de Evolución y Tratamiento. Nota operatoria Deberá elaborarse con los aspectos científicos – técnicos de la operación practicada, y deberá contener: datos de identidad del usuario (nombre y apellidos, expediente, servicio), fecha de la operación, hora de inicio, hora de finalización, tiempo de 44 Manejo del Expediente Clínico duración; nombre/apellido del cirujano, del primer y segundo ayudante, del anestesista, instrumentista y circular. Así mismo deberá describirse tipo de anestesia, diagnóstico pre y postoperatorio, cirugía efectuada, hallazgos transoperatorio, descripción de la técnica quirúrgica practicada; planes posquirúrgico; así firma, código y sello del médico que elaboro la nota. Se adjunta formato. Anestesia: Nota preanestésica: La nota preanestésica será elaborada en las hojas de evolución y tratamiento por el especialista en anestesiología y que participará en la cirugía. Además de los datos generales del usuario y del establecimiento de salud, esta nota debe contener la clasificación del riesgo anestésico, exámenes preoperatorios de rutinas (biometría hemática completa, glicemia, creatinina, tipo y Rh, pruebas de coagulación sanguínea) o especiales que hayan sido solicitados, estudios de imagen, solicitud de sangre, así como la técnica de anestesia propuesta. Siempre debe llevar firma, código y sello del médico. Registro de Anestesia: Este formato es llenado por el anestesiólogo y contiene además de la identificación del usuario, la hora de inicio de anestesia, lo signos vitales durante toda la cirugía y automatismo respiratorio, una escala de recuperación de anestesia que incluye el estado de conciencia, circulación, respiración, coloración y movilidad, total de diuresis durante el trans-operatorio y el aproximado de perdidas hemática. En este documento se escribe los datos de técnica y metodología de la anestesia utilizada, los líquidos y hemoderivados que se administraron, operación efectuada, los nombre del equipo quirúrgico y posición en que se coloco al usuario para la intervención quirúrgica. También deberá registrarse los cuidados postoperatorios inmediatos y la valoración postanestésica a las 24 horas. Debe contener el nombre completo, firma, código y sello del especialista. Recuento de compresas Debe seguir y utilizar el formato oficial establecidos por las autoridades de Salud. Se debe describir el tipo de sutura y cantidad utilizada. Historia Clínica General Seguir la metodología del SMOP y EMOP. La Historia Clínica es una reseña ordenada, circunstanciada y detallada de todos los datos y conocimientos personales, familiares y semiológicos, anteriores y actuales, referidos por el usuario, que permiten emitir un diagnóstico aproximado de la situación actual. Siempre debe ser elaborada por un profesional de la salud, en el mejor de los casos por un médico. Objetivos de la Historia Clínica: 1. Organizar y registrar todos los datos que ayudarán al diagnóstico y plan terapéutico. 2. Proporcionar un relato claro, objetivo y ordenado del estado de salud del usuario. 3. Servir de documento o libro particular del usuario. 4. Constituir un registro legal de los problemas y cuidados. 45 Manejo del Expediente Clínico La historia clínica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un establecimiento proveedor de servicio de salud. Deberá actualizarse anualmente o cuando lo amerite el caso. Contenido de la Historia Clínica: 1. Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos los puntos descritos en el formato anexo, incluye: a. Antecedentes personales y familiares patológicos. b. Antecedentes personales no patológicos. c. Antecedentes laborales. d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual. e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos recopilados. f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario. g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazada se incorporará los formatos establecidos en las normas de atención. 2. Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de forma adecuada, completa y objetiva. 3. Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes. La Historia clínica deberá llenarse de forma completa y llevará el nombre del Profesional de la Salud que la realiza, categoría, firma y sello. Referencia y Contrarreferencia de Usuario Formato establecido por el Ministerio de Salud para derivar al usuario a otro nivel de resolución cuando amerite el caso. Hoja de Atención en Emergencia La nota de emergencia debe llevar los datos de identidad del usuario, así como la información del médico que realiza esta nota, el motivo de consulta y quejas principales, la historia de la enfermedad actual, examen físico, análisis o avalúo, planes, firma y sello del médico que elaboró la nota. Se adjunta formato. Nota de ingreso La nota de ingreso que se realiza en el servicio de emergencia o consulta externa, no debe ser redundante y tiene que informar explícitamente la atención brindada en dicho sitio y el motivo de ingreso. Es independiente de la nota de recibo por lo tanto se deben elaborar por separado. La nota de ingreso se elabora en la hoja de evolución y tratamiento y debe de llevar: - Nombre, apellidos y especialidad del médico que la(s) realiza(n). - Resumen de los datos del interrogatorio y el examen físico relacionados al motivo del ingreso. - Resultados de laboratorio y de exámenes especiales relacionados a la causa del ingreso. 46 Manejo del Expediente Clínico - Análisis o avalúo: consiste en la interpretación de los datos anteriores, anotándose en pri

Normativa para el Manejo del Expediente Clínico (2008) PDF

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