MSN6115_cours1-Introduction2024.pdf

Santé et environnement 1 (MSN 6115 – Hiver 2024) Cours 1 - Introduction 11 janvier 2024 Responsable du cours: Stéphane Buteau, PhD Professeur adjoint DSEST-ESPUM [email protected] Plan de la séance 1. Présentation du Plan de cours 2. Introduction à la santé publique environnementale La sa...

Santé et environnement 1 (MSN 6115 – Hiver 2024) Cours 1 - Introduction 11 janvier 2024 Responsable du cours: Stéphane Buteau, PhD Professeur adjoint DSEST-ESPUM [email protected] Plan de la séance 1. Présentation du Plan de cours 2. Introduction à la santé publique environnementale La santé publique définition et concepts La santé environnementale définition et concepts disciplines phares et domaines d’application expositions, effets et populations sensibles/vulnérables 2 Présentation du Plan de cours 3 Description du cours Ce cours est une introduction à la santé environnementale. Il aborde les principales questions suivantes: Comment les facteurs chimiques, physiques et biologiques de l'environnement peuvent affecter la santé ? Quelles sont les différentes approches et méthodes d’évaluation des risques à la santé liés à l’exposition aux facteurs de risque environnementaux ? Quels sous-groupes de la population sont plus vulnérables ou sensibles ? Quelles interventions pour prévenir les risques ou impacts sur la santé liés aux expositions environnementales ? 4 Principaux objectifs d’apprentissage À la fin du cours, l’étudiant(e) sera capable : 1. D’expliquer les déterminants environnementaux de la santé et la façon dont ils contribuent à la santé de la population et aux iniquités de santé 2. D’identifier les risques sanitaires attribuables aux expositions environnementales pour différentes populations 3. D’appliquer les principaux concepts de toxicologie dans des situations diverses 4. D’analyser l’impact des politiques sur la santé publique et sur l’équité en santé, notamment en posant un regard critique sur les limites d’exposition dans les politiques publiques. 5 Approche pédagogique Responsable : Stéphane Buteau, Professeur adjoint DSEST-ESPUM Auxiliaire: Patrick Ntantu, candidat au PhD Cours magistral en présentiel (3hr/semaine): jeudi, 12h30 à 15h30 Lectures préalables (obligatoires ou fortement recommandées!) 6 Matériel nécessaire Un ordinateur, une connexion internet et un accès à STUDIUM est requis pour les évaluations (quiz et examens) Tout le matériel du cours sera disponible sur STUDIUM : Plan de cours, PDF des présentations, lectures préalables, etc.. 7 Ouvrage de référence Disponible gratuitement ! https://www.cairn.info/environnement-et-sante-publique--9782810910076.htm 8 Informations pour le bon déroulement du cours Questions: Chaque séance disposera d’un forum. Si vous avez des questions, utiliser le forum de la séance. Pas de courriels. Autres demandes : Toutes demandes doivent être adressées par Studium à l’auxiliaire d’enseignement et moi-même; pas de courriel personnel. Rencontre possible sur demande. Absence : Pas d’accommodements. Pas d’enregistrement. Tout le matériel du cours est sur Studium. Les lectures obligatoires/recommandées sont là pour supporter le matériel de cours. Accommodements aux examens - Étudiants en situation de handicap: pas de courriels; vous devez suivre les Directives pour les accommodements aux examens, et remplir les formulaires en ligne. 9 Calendrier des séances Introduction Épidémiologie environnementale Analyse du risque toxicologique Inégalité environnementale et vulnérabilité Milieu de travail Eau potable Alimentation Examen mi-session (29 fév.) 10 Calendrier (suite) Semaine de lecture (7 mars) Air extérieur Gestion des matières résiduelles et santé Environnement urbain (bruit et changement climatique) Environnement intérieur Rayonnements Zoonoses Examen fin de session (25 avril) 11 Évaluations Quiz hebdomadaires (10%) Disponible sur STUDIUM après la séance. À compléter d’ici la séance suivante. Examen de mi-session (45%) couvre les notions vues dans les séances du 11 janvier au 22 février 2024 Examen de fin de session (45%) couvre les notions vues dans les séances du 14 mars au 18 avril 2024 Modalité des examens: À livre ouvert ; seulement le matériel de cours est permis. Questions à choix multiples, vrai/faux, et à court développement 12 Plagiat et fraude Aucune forme de plagiat ou fraude n’est acceptée. https://integrite.umontreal.ca/accueil/ 13 Calendrier hiver 2024 – dates importantes (abandon sans frais) (abandon avec frais) 14 Introduction à la santé publique environnementale La santé publique : définition et concepts La santé environnementale : définition, concepts, disciplines et domaines d’application expositions, effets et populations sensibles/vulnérables 15 * Plusieurs des diapos suivantes sont empruntées ou adaptées du matériel des années passées, développées par les Prof. Maryse Bouchard et Nolwenn La santé publique : définition et concepts 16 La santé publique - définition Il n’existe pas de définition simple et univoque de la santé publique (Fournier, 1998), du fait que : La santé est perçue comme un attribut individuel La santé collective est difficile à évaluer et mesurer La dimension collective de la santé réfère à une construction sociale La santé publique, au niveau des connaissances, n’est pas une discipline mais un champs d’action vers lequel convergent de nombreuses disciplines La santé publique est multidisciplinaire; elle sollicite l'épidémiologie, les statistiques, la toxicologie, la démographie, l'économie, le droit, et plus. 17 Exemples de définition de la santé publique «Tout en santé publique commence avec la perspective populationnel et avec l'effort de mesurer et d'améliorer l'état de santé des populations.» (Beauchamp et Steinbock, 1999) « La santé publique est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé physique et l'efficacité, par le biais d'efforts collectifs organisés, et visant la salubrité de l’environnement, le contrôle des infections communautaires, l'éducation des individus à l'hygiène personnelle, l'organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et la prévention de la maladie et le développement de l'infrastructure sociale qui assurera à chaque individu de la communauté un standard de vie adéquat pour se maintenir en santé. » (Winslow, 1920). 18 La santé publique La santé publique repose sur les concepts-clés de Justice sociale Équité en santé Déterminants de la santé → A partir des données probantes Se déclinant en 5 éléments : 1. 2. 3. 4. 5. Base factuelle Appréciation du risque Politiques Programmes Évaluation La santé publique : Un cadre conceptuel. Association canadienne de santé publique, 2017. 19 La santé publique 1998 : Création INSPQ et expertise en santé environnementale et toxicologie 2004 : Création de l’Agence de Santé Publique du Canada 2005 : Création des 6 Centres de collaboration nationale Centre de collaboration nationale de la santé autochtone Centre de collaboration nationale en santé environnementale Centre de collaboration nationale des maladies infectieuses Centre de collaboration nationale des méthodes et outils Centre de collaboration nationale sur les politiques publiques et la santé Centre de collaboration nationale des déterminants de la santé 20 La loi sur la santé publique (2001) Elle encadre les principales actions en santé publique, dont l’élaboration d’un Programme national de santé publique (PNSP), incluant les 4 fonctions essentielles S.P.P.P 1. la surveillance continue de l’état de santé de la population de même que de ses facteurs déterminants 2. la prévention des maladies, des traumatismes et des problèmes sociaux ayant un impact sur la santé de la population 3. la promotion de mesures systémiques aptes à favoriser une amélioration de l’état de santé et de bienêtre de la population 4. la protection de la santé de la population et les activités de vigie sanitaire inhérentes à cette fonction 21 La santé publique Les déterminants de la santé (MSSS, 2012) La santé environnementale: Définition, concepts, disciplines et domaine d’application 23 Définition de la santé environnementale Pas de consensus Nombreuses définitions recensées selon ce qui est inclut dans « environnement » Ne réfère pas à la santé de l’environnement mais plutôt à la santé humaine lié à l’environnement OMS (Conférence d’Helsinki, 1994) La santé environnementale comprend les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de vie, qui sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement. Elle concerne également la politique et les pratiques de gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d'affecter la santé des générations actuelles et futures. Aspect de la santé publique ayant rapport aux facteurs, circonstances et conditions de l’environnement humain pouvant exercer une influence sur la santé et le bien-être humains (J. Last) 24 Définition de la santé environnementale Il y a deux décennies, la santé environnementale portait presque exclusivement sur les risques des substances toxiques chimiques Aujourd’hui, elle inclut les effets sur la santé humaine des condition de logement, du développement urbain, de l'utilisation des terres et le transport, l'industrie, l'agriculture, et les changements climatiques, et plus. Le terme ‘environnement’ fait référence aux facteurs externes à l’organisme, en contraste aux facteurs internes (ex. génétique) ou comportementaux (fumer la cigarette) Sauf que l’environnement peut impacter l’expression des gènes (épigénétique), et influence les comportements. La vieille division entre facteurs de comportement, alimentation et environnement n’est pas pertinente. Le tabagisme, l’alcoolisme ou l’alimentation malsaine ne sont pas seulement une affaire de choix individuel ; c’est une affaire de déterminants sociaux, culturels et économiques. L’alimentation n’est pas seulement un problème de nutrition, c’est aussi un vecteur de contamination environnementale. (Cicolella, 2018) 25 L’environnement comme déterminant de la santé… depuis longtemps! ~400 av. J.-C. : Essai d'Hippocrate intitulé "Sur les airs, Eaux et lieux ». L’Environnement et des facteurs individuels tels que les comportements peuvent influencer le développement de la maladie. XIVe siècle, en Europe limitation de la propagation de la peste : Venise en 1348 a désigné 3 gardiens de la santé publique pour interdire l’accès aux navires avec des passagers infectés 1662 : Analyse par John Graunt des données de mortalité à Londres. Il dénote des variations saisonnières et des différences entre le milieu urbain/rural. 1854 : John Snow identifie l'eau contaminée comme cause des épidémies de choléra à Londres, et réfute la Théorie des miasmes. Théorie des miasmes: les maladies sont causé par un « mauvais air » nocif résultant de la décomposition de la matière organique. 26 Quelques problématiques marquantes du 20e et 21e siècle 1940-…: Synthèse de pesticides, développement chimie organique 1945-…: Radioactivité – bombes atomiques de Hiroshima et Nagasaki 1952: Grand Smog de Londres 1953: Minamata (Japon) – contamination du poisson par le mercure 1962: Rachel Carlson «Silent Spring» -pesticides 1976: Seveso (Italie) - Dioxines 1984: Bhopal (Inde) - Isocyanate de méthyle (fabrication pesticides) 1986: Tchernobyl 1988: Saint-Basile-le-Grand (Québec) 1980-…: Couche d’ozone, acidification des milieux, changements climatiques 2000: Walkerton (Ontario) - crise de contamination à l'E. coli 2011: Fukushima (Japon) – accident nucléaire 2012-…: Gaz de schiste au Québec 2013: Déversement de pétrole et incendie à Lac Mégantic 27 La santé environnementale: une problématique globale 23% des décès et 25% des pathologies chroniques sont attribuables à des facteurs environnementaux ou comportementaux (OMS, 2016) 400 Millions kg de contaminants chimiques déversés dans l’air et l’eau par l’industrie en 2015 aux USA (US EPA, 2017) (OMS, 2019) https://www.who.int/fr/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 28 Quelques événements notables Sommet de la Terre, Rio de Janeiro, 1992 → Convention-cadre des Nations-Unies sur les changements climatiques Sommet mondial sur le développement durable, Johannesburg, 2002 → Développement durable : Économie, Environnement, Société L’accord de Paris sur le climat, 2015 →Maintenir le réchauffement planétaire en dessous de 2°C Conférence de l'ONU sur la biodiversité : COP15 à Montréal 2023 →Protection de la nature/biodiversité partout dans le monde 29 Pour l’OMS, l’environnement modifiable inclut: Pollution (air, eau, sol) agents chimiques et biologiques Rayonnement UV et ionisant Environnement bâti (aménagement du cadre bâti, infrastructures piétonnes) Bruit, champs électromagnétiques Risques professionnels Méthodes d’agriculture, irrigation Changements climatiques, dégradation des écosystèmes Comportements individuels liés à l’environnement (p.ex. lavage des mains, contamination de la nourriture avec eau impropre ou mains sales) 30 La santé environnementale au Québec 2022-23 31 La santé publique et environnementale au Québec Au Québec, le Plan national de santé publique (PNSP) 2015-2025 comprend 5 axes dont plusieurs en lien avec l’environnement : 1. 2. 3. 4. 5. La surveillance continue de l’état de santé de la population et de ses déterminants Le développement global des enfants et des jeunes L’adoption de modes de vie et la création d’environnements sains et sécuritaires La prévention des maladies infectieuses La gestion des risques et des menaces pour la santé et la préparation aux urgences sanitaires 32 La santé environnementale dans le PNSP « L’influence de l’environnement physique sur l’état de santé de la population se manifeste par l’exposition à des contaminants présents dans l’air, l’eau et le sol, par la qualité de l’aménagement des territoires, ainsi que par l’emplacement et l’état des bâtiments, en particulier les habitations. Les changements climatiques s’avèrent un enjeu fondamental en raison de leurs répercussions grandissantes sur l’environnement naturel et les écosystèmes et, conséquemment, sur la santé.» Mauvaise qualité air intérieur: Le radon est la 2e cause de cancer du poumon, après le tabagisme. Bruit: 1/10 Québécois est exposé à des niveaux de bruit nuisibles, susceptibles de causer un fort dérangement, à l’extérieur du travail. Les quartiers défavorisés sur le plan socioéconomique sont plus bruyants que les secteurs plus favorisés. Eau: Les eaux de consommation et récréative sont susceptibles d’être contaminées par des agents biologiques, chimiques ou physiques pouvant entraîner des effets négatifs sur la santé des personnes. Sont plus particulièrement vulnérables aux maladies hydriques (p. ex. : dermatites, gastroentérites, infections aux yeux) les enfants, les personnes âgées, les personnes atteintes de maladies chroniques 33 La santé environnementale dans le PNSP L’adoption de mode de vie et la création d’environnements sains et sécuritaires Les interventions des acteurs de santé publique au regard de l’environnement physique ont beaucoup évolué, passant d’une approche principalement toxicologique et épidémiologique à une démarche multidisciplinaire et intersectorielle Cette approche s’inscrit en cohérence avec de nouveaux paradigmes d’intervention en matière de développement durable et d’adaptation aux changements climatiques Afin de conférer les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur santé et de l’améliorer, les acteurs de santé publique agissent également plus en amont des problèmes, dans une perspective de promotion de la santé, par diverses activités d’information et de sensibilisation sur les risques associés à l’environnement physique 34 Disciplines phares de la santé environnementale 1. La toxicologie Étude de la présence des « contaminants » dans l’organisme, de leurs effets et des mécanismes de ces effets. Ne se limite pas aux contaminants chimiques, mais aussi bactériologiques et agents physiques Certains contaminants peuvent être naturels (ex. arsenic dans l’eau potable) donc il ne s’agit pas nécessairement de pollution Paracelse : « C’est la dose qui fait le poison » 35 Disciplines phares de la santé environnementale 2. L’épidémiologie "L'étude de la distribution et des déterminants des états ou événements liés à la santé dans des populations spécifiées, et l'application de cette étude au contrôle des problèmes de santé« (John Last, "Dictionnaire d'épidémiologie", 2004) Elle consiste à investiguer les différences et les similitudes (« comparer et contraster ») dans les tendance d’apparition/occurrence des états ou événements de santé dans les populations pour comprendre les causes et comment améliorer la santé publique. Épidémiologie environnementale est une sous-discipline qui se concentre sur les déterminants environnementaux des maladies/effets/évènements sanitaires. 36 Études toxicologiques vs épidémiologiques 37 La démarche d’évaluation du risque BUT: Évaluer la probabilité de survenus d’effets néfastes pour la santé dans une population donnée en lien avec la présence/exposition à un agent agresseur (physique, chimique, biologique) Se base sur la toxicologie et l’épidémiologie (et la science de l’exposition). Risque = DANGER * EXPOSITION (* SUSCEPTIBILITÉ) Danger ≠ risque : Danger [Hazard]: agent xénobiotique pouvant avoir un effet néfaste sur la santé. Risque [Risk]: Probabilité de survenue d’un effet néfaste sur la santé. Ultimement, l’évaluation du risque vise à orienter les actions à prendre afin de gérer les risques/protéger les populations. 38 Évaluation vs gestion du risque ÉVALUATION DU RISQUE: Quel est le risque? Analyse le risque de façon quantitative Mesure et compare risques de différentes activités ou substances Aide à identifier et prioriser les risques Aide à déterminer les menaces à la santé humaine, la faune, les écosystèmes Tiré de Environnement et santé publique – Fondements et pratiques, Gérin et al., 2003 (Chap 8) GESTION DE RISQUE: Que faire face à ce risque? Place l’analyse de risque dans le contexte social, économique, et politique Balance coûts bénéfices Décider si réduire le risque, l’éliminer ou ne rien faire 39 Lien santé-environnement : expositions, effets et vulnérabilité/sensibilité 40 41 Des agresseurs de différentes natures Agents chimiques Composés organiques : PCB, DDT, Hydrocarbures aromatiques (Benzène, toluène, xylène, styrène), Alcools (méthanol, éthanol, phénol) Composés inorganiques : Métaux lourd (plomb, mercure, cadmium), ferreux (fer, chrome, nickel, manganèse) et non ferreux (cuivre, zinc, aluminium, béryllium) Composés de l’oxygène: ozone Agents biologiques Ex., Prions (maladie de Creutzfeldt-Jakob), virus (VIH, hépatites, virus du Nil Occidental, coronavirus), bactéries (legionnelle, salmonelle, E. coli…), moisissures, parasites Agents physiques Ex., bruit, rayonnement ionisants (ex., radon) et non-ionnisants (ex., pollution lumineuse, champs electomagnétique), contraintes thermiques 42 Différents voies et médias d’exposition Voies d’exposition Inhalation Ingestion Contact cutané Lait maternel Médias/Milieux/vecteurs Eau Air Sol Aliments Produits de consommation Tiré de Kleinjans, 2003 43 Approches pour évaluer l’exposition Approche directe vs indirecte Approches directes: incluent la mesure de l'exposition personnelle et les marqueurs biologiques d’exposition. Approches indirectes: comprennent l’échantillonnage, combiné avec des informations sur des facteurs d'exposition, la modélisation et des questionnaires. 44 Exemple: Exposition à un contaminant volatil de l’eau potable 45 Différentes sources d’exposition Milieu naturel (ex. arsenic ou manganèse dans eau potable) Production-consommation d’énergie (ex. mercure dans sols/chaîne alimentaire, contaminants de l’air) Activités industrielles Activités agricoles (ex. nitrates, phosphates, pesticides) Transport (ex. particules, ozone) Travail (ex. solvants) Consommation, loisirs (ex. pesticides, soudure au plomb) 46 Des expositions à différentes échelles Caractère local ou global de la menace Problèmes locaux Pollution air, eaux, sols, aliments, travail Problèmes globaux Changements climatiques (gaz à effet de serre) Dégradation de la couche d’ozone Pollution de l’air Microplastiques et PFAS (subtances perfluoroalkylées et polyfluoroalkylées) Entre les deux Transport à distance de polluants: mercure, BPC, pesticides, smog 47 Les polluants organiques persistants (POP) Les POPs sont caractérisés par : Leur persistance l’environnement dans le temps dans Leur mobilités se déplacent sur de très longues distances Leur bioaccumulation dans les tissus vivants (particulièrement tissus adipeux) Leur bioamplification augmentation des concentrations dans les maillons de la chaîne alimentaire) Exemples de POPs Les pesticides organochlorés Les herbicides Les fongicides (hexachlorobenzène) Les insecticides (aldrin, DDT, chlordane) Les parasiticides Les dioxines Les furanes Les polychlorobiphényles (PCB) 48 Les polluants organiques persistants (POP) Convention de Stockholm, 2004 150 pays se sont engagés à réduire la pollution de l'environnement par les POP en interdisant ou limitant strictement la production et l'utilisation de 12 produits Concentrations géométriques moyennes de six polluants organiques persistants chez les femmes enceintes du Nunavik au cours de la période 1992-2013 49 Lien entre santé et environnement: Différents effets ou organes cibles Cancérogène Neurotoxique Immunotoxique Hépatotoxique Perturbateur endocrinien Etc. 50 Effets respiratoires Asphyxie: monoxyde de carbone, cyanure Irritation VRS: silice, bois, formaldéhyde, tabagisme passif Bronchites: silice, coton, métaux, smog, tabagisme passif Asthme: bois, moisissures, formaldéhyde, tabagisme passif, smog Œdème pulmonaire: oxydes d’azote, ozone Cancers: nickel, amiante, arsenic, chrome-VI, béryllium, radon, hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), pollution atmosphérique, tabagisme passif 51 Effets cardiovasculaires Tabagisme passif (fumée secondaire) Pollution atmosphérique (particules issues de la combustion) Monoxyde de carbone Solvants : chlorure de méthylène, sulfure de carbone Fluorocarbones Métaux : cadmium, plomb, mercure Ex. d’effets: tachycardie, altération de la variabilité de la fréquence cardiaque, infarctus du myocarde, athérosclérose,… 2011 52 Effets cutanés Altérations de la peau Brûlures: UV, IR Dermites d’irritation: acides, bases, solvants, détergents Dermites allergiques: chrome, bois, nickel, formaldéhyde Acné chlorée: agents chlorés tels que dioxines, furanes, BPC Cancers: arsenic, HAP, UV, lampes à bronzer, lumière solaire, rayonnements ionisants 53 Atteintes neurocognitives Système nerveux central : solvants, mercure, plomb, pesticides Système nerveux périphérique : n-hexane, solvants chlorés, plomb Inhibition des neurotransmetteurs : pesticides organophosphorés Maladie de Parkinson : manganèse, pesticides Organes sensoriels : bruit (cochlée), UV (rétine), odeurs 54 Effets à la reproduction et au développement Avortements spontanés: solvants, Pb, Hg, antinéoplasiques, oxyde d’éthylène Prématurité et petit poids à la naissance: pesticides, pollution atmosphérique Tératogénicité (malformations): rayonnements ionisants, pesticides, mercure, pollution atmopshérique (?) Fertilité, compte/qualité spermatozoïdes 55 Effets à la reproduction Hypothèse: l’exposition aux perturbateurs endocriniens contribuerait aux effets à la reproduction (Carlsen et al., 1992) 56 Fenêtre développementale de vulnérabilité 57 2016 Fardeau des maladies d’origine environnementale 58 Fardeau des maladies d’origine environnementale Cancers (si 10 % attribuables) : 6 000 morts/an (Canada) Maladies reliées au travail : 1 800 000 décès/an dans le monde (BIT) Canicule : 15 000 morts en France 2003 Pollution atmosphérique : 4 millions de décès prématurés/an dans le monde Radon résidentiel : 15 000 à 22 000 morts/an (USA) Tabagisme passif : 300 morts/an (Canada) Eau potable contaminée : 90 morts, 90 000 maladies/an (Canada) 59 Contribution des facteurs environnementaux dans les décès par cancers Proportion des décès par cancer attribuables à différents facteurs de risques 60 Fardeau des maladies liées à l’environnement OMS, 2016 DALY (disability-adjusted life years): Nombre d’années de vie perdues pour cause d’incapacité ou de décès prématuré 61 Fardeau sanitaire lié à l’environnement 62 Populations vulnérables/sensibles Les enfants Plus exposés (ingestion et inhalation accrue) relativement à leur masse corporel Comportements qui les exposent davantage (pica, jouent près du sols, moins apte à se protéger) Absorption accrue Organisme en plein développement, donc vraisemblablement plus sensible Enzymes de détoxification réduite, élimination rénale inférieure, barrière hémato-encéphalique pas complètement formée,… 63 Autres populations vulnérables/sensibles Personnes âgées ou souffrant de comorbidité Moins apte à se protéger ou adopter les comportements préventifs Plus sensible de part leur état de santé fragilisé Personnes défavorisées socioéconomiquement Les sources de pollution ne sont pas réparties de façon homogène sur le territoire Possiblement plus exposées de part leurs comportements/habitudes de vie Des effets accentués (interactions/modification d’effets) sont également suspectés chez ces populations 64 La santé environnementale: un domaine d’étude multidisciplinaire 65 Pour le prochain cours Répondre au Quiz (vous avez 2 semaines exceptionnellement) Lectures préparatoires sur Studium Chap 12. Épidémiologie – Environnement et Santé Publique (2023) Évaluation de l’exposition en épi environnementale 66