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M4t1 la población si bien el 80% se van a Bienvenidos. Soy la doctora Sonia clasificar como leves por la excelente lexic especialista en Diagnóstico por protección ósea que provee la calota Imágenes y en esta oportunidad les hay una mortalidad de 2...

M4t1 la población si bien el 80% se van a Bienvenidos. Soy la doctora Sonia clasificar como leves por la excelente lexic especialista en Diagnóstico por protección ósea que provee la calota Imágenes y en esta oportunidad les hay una mortalidad de 25 cada voy a presentar el tema trauma 100.000 y como les había encefálico seguramente es un tema mencionado los costos muy conocido por ustedes, pero que documentados en Estados Unidos por presenta algunas interesantes el trauma Crane actualizaciones ya sean su de dólares anuales clasificación es o métodos de estudio Como les mencioné el tema del por medio del Diagnóstico por traumatismo craneoencefálico es un Imágenes los cuales vamos a tratar de tema vigente y que continúa desarrollar en esta clase. actualizándose y es posible de Para ello tenemos que comprender la continuar estudiándose con algunas fisiopatogenia del trauma modificaciones como por ejemplo lo craneoencefálico reconocer también muestra este artículo recientemente los tipos de traumas según las publicado en la revista Radiology en clasificaciones vigentes reconocer los donde por medio de resonancia distintos tipos de daños cerebral magnética comparan el daño micro postraumático optimizar la estructural de la sustancia blanca de metodología y establecer protocolos jugadores de fútbol en donde como de evaluación como también así sabemos en Estados Unidos el establecer pronósticos y evaluar las deporte del fútbol femenino está en secuelas producidas por el trauma auge. Bueno, hacen una comparación craneoencefálico. de lesiones sufridas por jugadores de para entender la importancia de este fútbol masculinos y femeninos en tema debemos hablar un poco de donde muestran una mayor estadísticas esta entidad el trauma alteración de la microestructura de la craneoencefálico representa la sustancia blanca. primera causa de muerte y minusvalía en las pacientes femeninas en jóvenes y niños a nivel mundial el Si tomamos en cuenta las estadísticas 10% permanecerá con secuelas y esto publicadas de causa de daño producirá un importante detrimento encefálico por trauma vamos a ver económico por aceptar a población una alta incidencia de lesiones por joven la incidencia del trauma accidentes vehiculares alta incidencia encefálico es de 250 a 300 cada por lesiones por violencia y también 100.000 habitantes o sea, un 0.3% de una alta incidencia por lesiones por recreación donde aquí entra también cefalorraquídeo y del encéfalo, van a las lesiones deportivas. ser constantes ahora si se produce un Para comenzar a desarrollar el tema aumento de volumen por un debemos conocer bien la doctrina de incremento de volumen encefálico Monroe Kelly bien, sabemos que el que puede ser producido entonces encéfalo se encuentra contenido por la presencia de un hematoma dentro del cráneo que es una vamos a tener que compensar y la estructura rígida y no elástica que le compliance va a producir disminución brinda una gran protección, pero al los volúmenes de líquidos, no ser elástica también va a limitar la cefalorraquídeo y volúmenes compliance. Sabemos que ante sanguíneos. Esto tiene un límite. Está pequeños aumentos de volumen, se compliance, es muy baja, entonces, generan importantes aumentos de la aunque aumento del volumen presión intracraniana. encefálico. Llegamos a un límite de El volumen intracraneal está compliance y en el estado determinado por tres factores que en descompensado vamos a tener un ocasiones de normalidad son aumento de la presión intracraniana. constantes y son el volumen Con la doctrina de Monroe clara, encefálico volumen del cerebro que pasamos entonces a clasificar al constituye un 85 o 90% el volumen de traumatismo craneoencefálico líquido cefalorraquídeo y el volumen dependiendo sus mecanismos, sanguíneo volemia. Esto nos va a dar entonces vamos a tener al trauma un valor de 1500 mililitros. cerrado que va a depender de la Si uno de estos volúmenes aumenta indemnidad meningea y al trauma otro debe disminuir para mantener la penetrante en donde la duramadre homeostasis en caso contrario, se representa la frontera si existe produce el aumento de la presión compromiso de la dura madre la intracraniana la compliance va a ser lesión se considera penetrante y es entonces producida en la relación de seguro de que existan complicaciones cambios de presión con cambios de encefálicas. volumen, debemos tener en cuenta Vamos a tener entonces, por ejemplo, que la compliance encefálica es muy las heridas penetrantes que van a ser baja. aquellas que comprometen la dura Aquí tenemos ejemplos en esquemas, madre y presentan un alto riesgo de entonces como les había mencionado infecciones y sangrados tenemos un en un estado de normalidad, los ejemplo de un caso de una volúmenes de la volemia de líquido tomografía encefálica vista axial con una lesión penetrante que ingresa lesiones contralaterales al área de la por región orbitaria izquierda cruza la contusión o el golpe. línea media vemos un hematoma. Recordar que uno de los mecanismos Aquí tenemos otro ejemplo de herida más importantes de la lesión de golpe penetrante, pero esta es producida contra golpe es el producido en el por un arma de fuego donde vemos accidente automovilístico por el una reconstrucción 3D ventana ósea llamado movimiento del latigazo en vistas sagital y axial en ventana para donde debemos buscar no solamente una vista coronal en ventana ósea lesiones encefálicas sino también como podemos ver hay un trayecto probables lesiones cervicales. que va en dirección frontal También podemos clasificar al atravesando la región orbitaria traumatismo cráneo encefálico por derecha con múltiples trazos fracturas gravedad y para ello nos basamos en de alta densidad atribuibles al la escala de Glasgow que es una elemento que produjo la penetración, medida inicial clínica objetiva o sea el proyectil trazos fracturas dividiéndolo así en grados leve hematoma. moderado y severo vamos a recibir Y por supuesto esta lesión ha un mayor porcentaje de pacientes producido lesión de la dura madre, con un grado leve de traumatismo por lo tanto entra dentro de la craneoencefálico según lo que está clasificación de heridas penetrantes. documentado en la estadística y El caso de Cage fue el primer caso según la práctica diaria que tenemos documentado que permitió la escala de ingreso, igual o menor a 8 relacionar alteraciones de conducta indica coma o lesión cerebral grave. con lesiones anatómicas de regiones Repasemos entonces la escala de encefálicas específicas como es, por Glasgow la escala de Glasgow es una ejemplo, la lesión que sufrió en la escala que se basa en la evaluación región frontal gays está documentado de la apertura ocular la respuesta que luego del accidente se volvió a ir verbal y la respuesta motora. a simple y participaba de muchas Para eso le asigna una puntuación en riñas. el caso de la evaluación de la Otro de los mecanismos importantes apertura ocular si el paciente no abre que debemos tener en cuenta, es el nunca los ojos le damos un punto si de la lesión de golpe y contragolpe los ojos los abren ante el dolor la que por fuerzas longitudinales y provocación a la maniobra de la rotacionales producen lesiones, por lo provocación del dolor dos puntos, si tanto hay que buscar siempre la apertura ocular es a la voz, o sea, al llamar al paciente tres puntos y si la severa con un Glasgow de 3 a 8 se apertura se espontánea 4 puntos en indica directamente una tomografía cambio ante la respuesta verbal, si no encefálica en forma precoz. hay respuesta un punto si el paciente aquí les presento en un cuadro un más cuya alguna palabra dos puntos listado que indica factores de riesgo si hay una respuesta inapropiada 3 de potencialidad de lesión que ante respuesta confusa 4 y si la tenemos que tener en cuenta a pesar respuesta verbal está orientada cinco de que el trauma haya sido leve, si puntos ante la respuesta motora, si nuestro paciente posterior al trauma no hay respuesta a un punto si hay pierde el índice de la escala de extensión 2 flexión 3 retirada 4 Glasgow si persiste con un déficit localización del dolor 5. focal neurológico, si hay una Y si obedece órdenes 6 puntos sospecha clínica de fractura de entonces en base al score final vamos cráneo, si presenta una pérdida de a tener una escala de Glasgow de 15 conciencia prolongada mayor a 5 en 15 un paciente normal. minutos, si presenta amnesia Con una puntuación de 8 menos anterógrada o retrógrada si persiste estamos pensando infiriendo una con deterioro cognitivo o con vómitos lesión encefálica grave. frecuentes o persiste con una cefalea Con una puntuación de Glasgow de 6 severa, si conocemos que el paciente o inferior el paciente va a necesitar está anticoagulado, si es mayor a 65 intubación endotraqueal en forma años ya vamos a ahondar en este inmediata y ventilación mecánica. tema si también presenta trauma En la sistemática de manejo inicial del multisistémico, si está intoxicado ya paciente adulto con trauma sea por drogas o por al encefálico se establece que en el caso si tenemos conocimiento de algún de que el paciente haya sufrido una antecedente neuroquirúrgico, lesión encefálica leve con un Glasgow entonces todos estos son factores de de 14 a 15 en el caso de que el riesgo que nos indican una paciente disminuya este Glasgow 2 potencialidad de mayor lesión a pesar horas posterior a la lesión se le indica de que el trauma haya sido leve. una tomografía encefálica en el caso La radiografía de cráneo está de que el paciente haya tenido una descripta que no es sensible en un lesión encefálica moderada con un screening de investigación para Glasgow de 9 a 13 se indica una buscar lesiones encefálicas lo más tomografía en forma temprana y por indicado es la tomografía encefálica, supuesto en el caso de una lesión aunque debemos excluirla en lesiones traumatismo en pacientes mayores leves. de 65 años cuando tengan alteración La tomografía está indicada en de la coagulación o sepamos. pacientes con algún riesgo que Que están en tratamiento con incremente. anticoagulantes y cuando se haya La posibilidad de daño encefálico en producido por un mecanismo de alta lesiones leves como el cuadro que energía. estuvimos revisando hace unos Como uno de los factores de riesgos a segundos. tener en cuenta en los pacientes con Debemos siempre contemplar el trauma craneoencefálico es la edad y beneficio clínico si es costo efectivo. habíamos puesto como límite los 65 En la evaluación rutinaria de los años aquí les presento y les sugiero la pacientes contra encefálico. lectura de este artículo publicado en Aquí tenemos basados en la radioGraphics donde evalúa el trauma publicación de la guía de evaluación en pacientes mayores de 65 años no de lesiones encefálicas con un grado solamente en el área encefálica aquí de evidencia 3 en el caso de lesiones en el ejemplo tenemos vista axial de encefálicas leves con un alto riesgo unas tomografías encefálicas del van a necesitar tomografía encefálica mismo paciente a la izquierda, la como indicación inicial y aquí tomografía realizada inmediatamente tenemos repasando lo que vimos en posterior al trauma en donde se ve un el cuadro de la diapositiva previa. pequeño hematoma subdural donde Entonces, los pacientes con Tec leve está la flecha la evaluación horas van a tener indicación de tomografía posterior evidencia un gran encefálica cuando baje el Glasgow a incremento del volumen de este las 2 horas del incidente cuando hematoma con desviación de línea tengamos sospecha de fractura de media y colapso ventricular debemos cráneo abierta fractura hundimiento tener en cuenta que este paciente o de base de cráneo cuando presenta mayor a 65 años estaba una crisis convulsiva postraumática anticoagulado. cuando presente un déficit focal Por lo tanto este artículo nos va a neurológico dos o más vómitos revelar la importancia de la evidencia de traumatismo por encima evaluación tomográfica en los de la clavícula cefalea persistente pacientes con Tec mayores a 65 años generalizada amnesia anterógrada de independientemente del grado de más de 30 minutos pérdida de severidad con el que se haya conciencia o amnesia desde el clasificado la lesión inicialmente. dependiendo de la ubicación óseos que incrementan el riesgo de anatómica también podemos aumento de presión intracraniana y clasificar a las lesiones, vamos a tener pueden requerir resolución quirúrgica el scalp o cefalohematoma las las fracturas conminutas en donde los fracturas de cráneo las lesiones huesos se dispersan en muchas piezas intracraneales hematoma extradural y podemos encontrar alguna pieza hematoma subdural hemorragias migrada intraparenquimatosa la En el caso de la hemorragia es la que fracturas generales que pueden esos se ubica en el espacio subaracnoideo fragmentos producir lesiones en cuanto a la hemorragia subdural encefálicas con hematomas. es la que se va a ubicar entre la Las fracturas de base de cráneo que aracnoides y la duramadre en donde son raras y son severas van a tener tenemos que tomar en cuenta que la características como ojos de mapache dura madre permanece adherida, al etcétera ojo con los signos clínicos de cráneo en cambio en el hematoma fractura de base de cráneo pueden epidural es la hemorragia que se asociarse a disección trombosis o produce entre la dura madre y el lesiones carotídea? cráneo, por lo tanto la dura madre Según lo indica la TLS la presencia de está separada del cráneo. una fractura de cráneo lineal los cefalo es pericraneales con aumenta la posibilidad de presencia contenido hemático y de edema que de hematoma intracraneal en 400 se pueden asociar o no a fracturas de veces aquí tenemos un ejemplo de cráneo hematomas intracraniana una placa de cráneo perfil en donde Aquí tenemos el ejemplo de un caso la flecha muestra el trazo fracturario a de un paciente con una tomografía la derecha, una reconstrucción 3D en encefálica vista axial en ventana ósea ventana ósea con un trazo fracturario de parénquima en donde vemos su lineal abajo a la izquierda, una cefalohematoma en la región fronto fractura deprimida y una fractura temporo parietal derecha en la hundimiento. ventana ósea se evidencia a sí mismo Como nos indicaba la tele s la el trazo de fractura de calota presencia de fracturas de cráneo craneana. aumentan exponencialmente la Hablemos un poco de fracturas de posibilidad de tener también lesiones cráneo, podemos encontrar fracturas encefálicas. Aquí tenemos un caso de deprimidas que son muy serias que un paciente en donde en una presentan fragmentos con minutos reconstrucción un 3D ventana ósea con desplazamiento de fragmentos podemos ver claramente la fractura frontal como también lo podemos ver comunes observar seres secundarias, en la vista coronal ventana ósea aquí tenemos un ejemplo de una asociada a sí mismo a un voluminoso tomografía encefálica plano axial en cefalohematoma en las tomografías donde se ve claramente el hematoma encefálicas con vista de parénquima extradural y perdent y su esquema claramente se visualiza la contusión anatómico donde se correlaciona con frontal como así también la la ubicación de la arteria media hemorragia subhana. Aquí tenemos otros ejemplos de Hablemos ahora del hematoma hematomas. extradural o epidural es el que se Recordar que el 85 a 90% de los casos produce entre la duramadre y la tabla de hematomas extradural en una interna es poco frecuente entre el 1 al tomografía encefálica en vista de 3% de todos los traumas craneales, parénquima debemos visualizar la pero potencialmente letal 15 a 20% ventana ósea en búsqueda de la de mortalidad, el 90% se produce por fractura. Aquí tenemos un caso que lo lesión arterial en la arteria de Amena ejemplifica claramente. media el 80% y la arteria Atmos a 8 recordar también que casi la mitad de horas con un corto periodo lúcido los casos de pacientes con diseca la duramadre generando una hematomas extradural intensa cefalea y aumentando con un periodo lúcido y sin estudio intensamente riesgo de presión con tomográfico. compresión encefálica aquí en el El hematoma subdural se localiza esquema tenemos la diferencia entre entre la duramadre y la aracnoides y el hematoma epidural y el hematoma presenta una forma de semiluna o subdural según las ubicaciones con medialuna son más extensos que los respecto a la dura madre. hematomas extraduro de venas el hematoma extradural será corticales de un 10 a un 30% de los entonces una colección hemorrágica hematomas subdural. localizada entre el cráneo y la el hematoma subdural se va a ubicar duramadre con forma biconvexa o entonces entre la duramadre y la lenticular puede cruzar las aracnoides constituye el 15% de las inserciones de la dura madre, pero no lesiones que presentan los traumas así la suturas en el 85 a 90% de los encefálicos dependiendo de su casos se asocian la arteria meninge aparición se pueden clasificar en media o un seno venoso de la agudos subagudos o crónicos el 60 al duramadre 90% de los casos son 80% presentan mortalidad en los unilaterales y supratentoriales son estadios agudos las fuerzas necesarias para generar esta pequeños y de lento crecimiento hemorragia en agudos son mayores y pueden ser observados otros habitualmente se asocian a otras pequeños pueden ser drenados con lesiones cerebrales como contusiones catéteres los grandes y sintomáticos encefálicas el 90% habitualmente es van a requerir Kraneo más del 70% de de origen venoso mientras que un los hematomas culturales agudos 10% es por ruptura de arteriolas tienen lesiones en relevantes que piales corticales los síntomas pueden pueden asociarse con lesiones demorar hasta 2 semanas con un cerebrales con secuelas debemos largo periodo lúcido es de lento también tener en cuenta el aumento de presión con compresión diagnóstico diferencial con el higroma encefálica moderada aquí subdural que va a ser isodense con el nuevamente tenemos un esquema líquido cefalorraquídeo. Aquí que nos compara la tenemos algunos ejemplos en la ubicación anatómica de los parte superior tomografías hematomas epidural respecto de los encefálicas planos axiales, la del lado Comúnmente entonces presentan izquierdo tiene un efecto de edema una forma creciente ya que pueden que desplaza la línea media y atravesar suturas y expandirse por la comprime parcialmente el ventrículo convexidad los agudos pueden lateral mientras que la del lado comenzar en forma biconvexa, pero derecho mantiene la línea media sobrepasan suturas son más en la serie inferior vemos los tres frecuentes en niños y ancianos estos planos coronal sagital y axial en últimos por mayor espacio donde no solamente vemos el subcultural y por consumo de hematoma subdural, sino también anticoagulantes es común en el vemos los focos conducidos síndrome del jack Baby y se expande hemorrágicos frontales. lentamente hacia el tejido cerebral. Hasta ahora. Estuvimos viendo Aquí tenemos otro caso ejemplo de hemorragias y hematomas en una tomografía encefálica en vista de tomografía. Debemos tener algunas planos axial corona y sagital en donde consideraciones de sus aspectos en se ve un voluminoso cefalo resonancia magnética, la resonancia hematoma y subyacente a dicha área magnética a consecuencias de la presencia del hematoma subdural susceptibilidad magnética o eco de hipertenso. gradiente permiten detectar con El tratamiento de los hematomas mayor sensibilidad a las pequeñas subduct o no complicaciones los contusiones hemorrágicas. Esto se explica por su alta sensibilidad a los secuencia T2 permaneciendo hiper elementos con efectos intenso en secuencia T1 el hematoma paramagnéticos como lo son la de su agudo tardío del octavo al 14 días sostén en la fase aguda de una lesión pero hiper intenso en secuencia T2 hemorrágica y en la fase crónica lo es cambiando ya su señal el hematoma la hemosiderina las condiciones, no crónico el mayor a los 14 días. hemorrágicas se identifican en la Que se va a ver hipointenso tanto en resonancia magnética. Gracias a que la secuencia T1 como en secuencia T2 restringen en la difusión y caen sus aquí tenemos algunos ejemplos de señales mapa de ADC en una fase cómo cambia la señal en la secuencia subaguda debido al desarrollo de T1 axial que se ve abajo a la izquierda, dyko y vasogénico también existirá se ve un importante hematoma hiperintensidades de señal en las subdural hiperintenso que genera secuencias Flair y T2 con el tiempo la efecto de masa desplazando línea lesión produce una cicatriz oglio. media y comprimiendo estructuras que se denomina encefalomalacia y ventriculares. que se manifiesta y podés o en la en el plano coronal tenemos otro tomografía e hizo intenso con el hematoma en secuencia T1 la estrella líquido cefalorraquídeo en las nos marca perfectamente cómo se ve distintas secuencias de resonancia hiper intenso, entonces estaríamos magnética en una estadio su agudo, precoz o Es muy importante reconocer que el agudo tardío en la secuencia que hematoma va a cambiar de señal con continúa hacia el T2 vemos un el paso del tiempo dependiendo la hematoma pero con un efecto secuencia que estemos evaluando, hematocrito, o sea, con un nivel y la por ejemplo, el hematoma última secuencia nos presenta ya una hiperagudo, o sea, el de reciente imagen quística, podríamos estar inicio se va a ver y su intenso en la hablando de una encefalo, Malasia secuencia T1 e hiper intenso en la Aquí tenemos un ejemplo de un secuencia T2 el hematoma agudo paciente añoso secuencias T1 T2 y desde el primer día al tercer día va a Flair en donde vemos un pequeño variar de hipo a y su intenso en hematoma subdural frontal izquierdo secuencia T1 e hipo intenso en en el gráfico podemos observar secuencia T2 el hematoma de a su claramente la evolución de la señal agudo precoz del cuarto al séptimo con la cronología del pasar del día ya va a ser hiper intenso en tiempo. secuencia T1 e hipo intenso en En la tomografía encefálica se salvo la angio resonancia para observa la señal hipertensa de este búsqueda de aneurismas o Maps las hematoma subdural frontal complicaciones que podemos izquierdo? encontrar posteriores a las Aquí tenemos un ejemplo de un hemorragias Urano sexuales paciente con un hematoma subdural obstructivas vasos espasmo isquemia su agudo tardío con hiperintensidad y las hernias transistorized de señal tanto en secuencia T1 como recordar que los pacientes que T2 y su correlación en el gráfico para presentan hemorragias traumática que recordemos como evoluciona la pueden vincularse también a la señal con el pasar del tiempo en el presencia de fracturas. ejemplo inferior en la tomografía En este caso destacadas por la encefálica podemos ver el efecto presencia de neumoencéfalo, hematocrito en este paciente que también podemos visualizar edema presenta un hematoma subdural encefálico difuso y marcado de crónico. hematoma. Hablemos ahora de la hemorragia Aquí tenemos un caso ejemplo en subaracnoidea es la que encontramos resonancia magnética en donde entre la piamadre y aracnoides un podemos observar señales gran porcentaje se deben a la ruptura hiperintensas tanto en secuencias de aneurismática. Luego le siguen las dosis flare en secuencia T1 la flecha rupturas de malformaciones marca una sutil hiper intensidad de arteriovenosas frecuentemente se señal y fíjense en la secuencia de deben a lesiones de vasos susceptibilidad magnética como se leptomeníngeo, cuando se asocian a observa claramente la hipo intensidad traumatismo, se asocian también a asociada a la hemorragia suprana contusiones y podemos encontrar idea. vaso espasmos la sensibilidad de la Los hematomas intracraneales tomografía, es del 60 al 90% inferior o sea pronto basal temporal dependiendo siempre de la cantidad anterior y en proyección de ganglios de sangrado, va a ser más sensible basales muy frecuente es encontrar para su detección entre el cuarto y lesiones mixtas en pacientes con quinto día son hipertensos en traumas tenemos una reconstrucción estadios agudos, puede ser muy 3D ventana ósea en donde se ve una sutiles observándose solo en dos o fractura hundimiento frontal y en las tres fisuras la resonancia magnética tomografías encefálicas con ventana es insensible en las primeras 48 horas de parénquima vemos los extensos izquierda, vemos la ventana ósea en hematomas. donde se ve el trazo fracturario y Como signos de edema difuso y el también se asocian a contusiones de desplazamiento de la línea media a partes blandas en un gran porcentaje contralateral. un 70 que podemos ver burbujas del Como les mencionaba es muy neumoencéfalo, que esto va a ser un frecuente encontrar en pacientes que signo indirecto muchas veces de las han sufrido un traumatismo lesiones fracturas de cráneo. mixtas aquí claramente lo vemos en El daño axonal difuso es la segunda esta tomografía encefálica plano axial causa más frecuente de lesión ventana de parénquima en donde cerebral traumática. El paciente va a vemos extenso hematoma tener un cuadro clínico sugestivo de intraparenquimatoso volcado lesión cerebral grave, pero muchas hemático intraventricular y también veces en la tomografía encefálica podemos observar claramente la puede ser normal y podemos no hemorragia sub aracnoidea. encontrar ninguna lesión en En cuanto a las contusiones resonancia magnética en secuencias cerebrales son las lesiones dedos y flare podemos encontrar parenquimatosas más frecuentes un algunos signos de edema algunos 20 a 30% de los traumas cerebrales focos hiperintensos. graves, las van a presentar más Aquí tenemos ejemplos de pacientes frecuentemente se van a encontrar a con lesiones abdominales difusas en nivel de los lóbulos frontales y resonancia magnética a la izquierda, temporales y recuerden como ya les un paciente de 25 años con un había indicado buscar la lesión por trauma encefálico grave las flechas contragolpe un 20% puede muestran los extensos micro evolucionar a hematoma entre hemorragias a la derecha tenemos un parenquimatoso y recurrir drenaje paciente en secuencia flare las flechas quirúrgico en los pacientes que nos muestran áreas hiperintensas en encontramos contusiones sustancia blanca. hemorrágicas se sugiere repetir la Debemos tener en cuenta tomografía a las 12 o 24 horas para diagnósticos, diferenciales de evaluar, la evolución de la misma. lesiones, axonales. Difusas Las contusiones cerebrales se asocian hemorrágicas como ser micro en un 35% a fracturas de cráneo hemorragias, hipertensivas, como estamos viendo aquí en el angiopatía, amiloidea y ejemplo tomografía encefálica a la malformaciones cavernosas o pediátricos se sugiere la visualización capilares. de toda la calota en reconstrucción El síndrome de maltrato infantil o 3D en la búsqueda de algunos shaking baby, lo tenemos que pequeños trazos no desplazados. sospechar en cualquier niño que Una de las complicaciones conocidas presenta lesiones intencionales como de teología postraumática es la fístula resultados de actos realizados por dural que consta de la comunicación padres o tutores y la primer causa de anormal, o sea, fistulosa entre arteria muerte por lesiones traumáticas en el meningi o seno dural otra de sus primer año de vida. Debemos causas puede ser la trombosis de detectar la discrepancia entre la seno venoso? historia que nos relata el progenitor o Podemos clasificar los drenajes el tutor y el grado de lesión que venosos según su tipo el borde en estamos viendo podemos sospechar Tipo 1 drena a un seno venoso, el 1a la cuando encontramos equimosis un vaso arterial aferente el uno B multicolor que nos habla de múltiples vasos arteriales aferentes el diferentes estadios lesiones previas borde tipo 2 drena a un seno venoso. frecuentes cicatrices fracturas Que por falta de presión Antero consolidadas traumas genitales grada, drena en forma retrógrada perianales lesiones periodontales apenas puede formar varices y Ante la presencia de focos aneurismas el borde en Tipo 3 drena conducimos buscar también la directamente en forma retrograda a posibilidad de fracturas fracturas venas subaracnoideas y este debe antiguas y fracturas recientes como tratarse directamente. les mencioné estos pacientes pueden Tenemos una Flevo resonancia y en tener hematomas culturales múltiples este esquema anatómico su y en resonancia magnética como el correlación con el porcentaje de comportamiento de la sangre con drenajes. diversos estadios va a tener distintas según el esquema anatómico señales podemos encontrarnos, por las complicaciones de esta fístula ejemplo lo que estamos viendo aquí. siempre van a ser sangrados Tenemos el caso de un paciente con la fístula del seno cavernoso o fístula un maltrato infantil en donde vemos carotídeo es un tipo de fístula múltiples trazos fracturas con arteriovenosa que siempre desplazamiento. Esto es una lesión compromete al seno cavernoso la extrema, pero ante la sospecha de arteria aferente habitualmente es la fracturas de cráneo en pacientes arteria carótida al arteria venoso en el seno produce hipertensión venosa la derecha vemos cómo tenemos con innum la clínica incluye normalizada todo el árbol vascular. ingurgitación venosa eritema ocular Hablemos ahora de las lesiones soplo ocular protosistolico traumáticas secundarias, nos vamos a Aquí en el caso ejemplo, tenemos la encontrar herniaciones cerebrales ingurgitación ocular. Vemos la edemas cerebral difuso hemorragias exostosis derecha en estas secuencias secundarias e isquemias de resonancia secuencias de dos postraumáticas, los efectos plano axial y una angioresonancia en secundarios traumáticos pueden ser donde las flechas muestran en la más devastadores que las lesiones secuencia T2 el vacío de señal con la primarias. variabilidad de tamaño y en la Dentro de la asignaciones cerebrales, angioresonancia, la flecha nos vamos a encontrarnos más muestra claramente la fístula frecuentemente a la hernia Zof y carotídeo cavernosa en sentido a la luego le siguen en frecuencia la región orbitaria derecha. hernia transtentorial. La clasificación de las fístulas carotido En este esquema anatómico de corte cavernosas van a depender del tipo coronal, podemos ver con el número de aferentes que reciban por lo tanto uno está marcada la hernia Subal que el tipo A recibe aferentes de la arteria dijimos que era una de las más carótida interna el tipo B aferentes de frecuentes, luego tenemos con el las arterias durales ramas de la arteria número 2 en la hernia central con el carótida interna el tipo C aferentes de número 3, la hernia transtentorial del la arteria carótida externa y el tipo de temporal de lumpus del temporal y aferentes mixtos acá tenemos un con la 4 otra de las más frecuentes ejemplo de una angiotomografía que es la hernia tos y laro de vemos el contraste en esta fístula amígdalas cerebelosas. carotido cavernosa izquierda. En el esquema anatómico, entonces Aquí en este ejemplo de una fístula las flechas nos indican el sector, a carotídeo cavernosa, la dónde va a migrar el tejido angiotomografía la flecha nos horneado? muestra las dilataciones de las Como dijimos la hernia zocial, es la estructuras vasculares en el seno más frecuente causada por efecto de cavernoso en la angiografía digital se masa unilateral de cualquier causa observan los vasos tortuosos puede ser de origen traumático ensanchados que post embolización a producido por hematomas extraduro lo que va a hacer es sarna a través del margen libre inferior y va a desplazar pérdida de reflejo iridio constrictor estructuras vasculares. Aquí tenemos seguido de dilatación pupilar la un ejemplo una tomografía encefálica hernia? sin contraste plano axial en donde Aquí en este ejemplo presentamos vemos un voluminoso hematoma otro paciente con hematoma extradural que produce también el subdural agudo con extensión por el colapso ventricular en el ejemplo borde libre del tentorio y una inferior tenemos una resonancia de herniación. cerebro secuencia T2 en donde se ve En la hernia tonsilar, vamos a un aloe una masa con marcado encontrar herniación de las amígdalas edema perile que es la causa de cerebelosas a través del foramen origen de la hernia subfalcial. magno. Esto puede producirse por Aquí tenemos otro ejemplo un efecto de masa en fosa posterior ya paciente masculino de 33 años que sea por hematomas tumores etc. sufre un accidente automovilístico y En este caso en esta razón se presenta un gran hematoma de magnética podemos evidenciar una epidural que provoca la hernia sufal la lesión expansiva en fosa posterior cual estamos marcando con el círculo que tiene intenso refuerzo tras la amarillo en esta tomografía encefálica administración del contraste sin contraste endovenoso. endovenoso y que en la secuencias Importante que tengamos en cuenta coronal y sagital del sector inferior que los traumatismos pueden entro del círculo amarillo, podemos producir lesiones secundarias que van ver claramente como descienden las a ir progresando. Aquí tenemos un amígdalas cerebelosas a través del ejemplo de la tomografía con siete foramen occipital produciéndose la días de diferencia en donde vemos un herniación tonsila. incremento del hematoma como así En este otro ejemplo tenemos un también un incremento de la hernia paciente con un hemangioma subfalcial con secuelas vasculares en cerebeloso que presenta también dicha topografía herniación tonsilar. Aquí tenemos la la segunda hernia secundaria en secuencias coronales T1 y T2 en frecuencias, la hernia transexual donde dentro del círculo amarillo se descendente la dividimos en ve el descenso de esta amígdala temprana y tardía la temprana cerebelosa producida por esta lesión presente el desplazamiento medial de tumoral. Lucus y del Paraisito tensorial puede Otra de las lesiones secundarias o causar compresión del tercer par con complicaciones es el edema cerebral difuso que suele desarrollarse entre Otra de las lesiones secundarias las 24 o 48 horas posteriores al postraumáticas que podemos traumatismo radiológicamente el encontrarnos son las isquemias edema produce efecto de masa que secundarias aquí en el ejemplo de la borra los surcos y cisternas de la base izquierda, las flechas amarillas nos y condiciona una pérdida de interfaz muestran el área y podensac. entre sustancia gris y sustancia blanca Hablemos un poco de las evoluciones este aumento de presión intracraneal o la cronología de estas lesiones puede producir amianto es traumáticas los hematomas importante tener en cuenta dos cerebrales se reabsorben a las 6 signos relacionados uno es el signo semanas podemos también del cerebelo blanco en el que el encontrarnos como lesiones cerebelo está hiper denso en secundarias la hidrocefalia crónica. comparación con la hipo densidad Importante tener en cuenta que el supratentorial. Esto se debe a que los idioma no es la evolución crónica de fenómenos hipoxico isquémicos un hematoma subdural es una respetan parcialmente al cerebelo y colección de líquidos cefalorraquídeo es un signo de mal pronóstico otro de postraumático en el espacio los signos a tener en cuenta es el subcultural secuela de traumas signo de la falsa hemorragia menores mayormente lo subaracnoidea que se puede observar encontramos en pacientes ancianos en el Tec agudo cuando aproximadamente a los 30 días post se está produciendo edema cerebral y trauma asintomáticos la mayoría de herniación transgenero aparece las veces, aunque pueden cursar con hipodenso respecto a la dura madre y cefalea mareos confusión etc. la sangre circundante que aparecen Debemos realizar los diagnósticos inusualmente hipertensas. diferenciales de esta entidad con el Aquí tenemos otros ejemplos de pie más con la atrofia cerebral focal y lesiones secundarias en la tomografía con el hematoma subdural crónico. de la derecha se ve la pérdida de Fracturas y neumoencéfalo la relación entre sustancia gris y presencia de burbujas, aéreas nahu sustancia blanca y se insinúa el siempre nos tiene que hacer cerebelo más hiperdenso estos son sospechar la presencia de una los signos que hemos recientemente fractura de cráneo a veces pueden ser descripto dentro de lo que es edema tan evidentes como los ejemplos que cerebral secundario. estamos viendo aquí y en otros casos pueden ser más sutiles, pero siempre que encontremos alguna burbuja de Aquí tenemos un caso ejemplo con neumoencéfalo sin antecedente una extensa fractura de cráneo quirúrgico debemos ir en búsqueda parietal donde la podemos visualizar de esa fractura de cráneo. en la Rx cráneo perfil como así Recordemos que la presencia de también en la reconstrucción 3D fracturas de cráneo nos aumenta ventana ósea en la tomografía exponencialmente la posibilidad de encefálica con ventana de tener alguna otra lesión encefálica parénquima se puede observar la asociada. Aquí tenemos un caso de hemorragia soberano idea y los un paciente en que en la signos de edema difuso como así reconstrucción 3D ventana ósea también el extenso hematoma subca. vemos claramente una fractura de Aquí tenemos otro ejemplo de cráneo frontal en la tomografía fractura en la región frontón basal encefálica tanto en los planos axial derecha que involucra a la órbita en como coronal podemos evidenciar el donde hay desplazamiento de cefalo hematoma la contusión fragmentos óseos que están hemorrágica frontal como así dispersados en la región para en también la presencia de hemorragias climatosceptique. sub aracnoidea. Aquí estamos viendo otro caso en Aquí tenemos otro caso de fractura, donde hay una fractura desplazada esta vez una fractura de cráneo frontal con una solución de hundimiento claramente visualizada continuidad con un marcado en la reconstrucción 3D ventana ósea hematoma subgaleal algunas en ventana ósea tenemos en plano burbujas de neumoencéfalo y sagital el resalto claro que vemos a contenido hemático este paciente nivel del hueso de cráneo y en tuvo que ser sometido a una cirugía ventana de parénquima vemos la en donde se le realizó una canilla y colección hemática subyacente a la podemos ver la secuela bifrontal con fractura de la calota. la extensa área y potencia En este caso una fractura estallido seguramente va a quedar con unas donde vemos múltiples fragmentos áreas seculares vasculares e inclusive óseos desalineados algunos de ellos podemos observar el hematoma intra intraparenquimatosos en Topografía para inquima superior derecho. frontal izquierda, también podemos Como estuvimos hablando de observar el neumoencéfalo, fracturas de cráneo, me parece claramente y el contenido hemático pertinente presentarles este artículo asociado a los trazos de fractura. de reciente publicación que habla sobre una de las secuelas que con un trauma encefálico les traigo podemos llegar a encontrar en el este artículo que le sugiero su lectura traumatismo de cráneo, debemos en donde por medio de resonancia recordar que las fracturas del hueso magnética, pero distintas secuencias temporal tenemos que describir la algunas secuencias especiales dirección del trazo, la porción realizan la evaluación del daño afectada y el compromiso o no de la cognitivo en luchadores cápsula ótica. profesionales, por lo tanto pensemos en el ejemplo de esta fotografía que que estos luchadores profesionales pertenece al artículo que les son pacientes que tienen menciono vemos fractura longitudinal microtraumas repetitivos algunos bilateral, luxación indio maleolar, de traumas más severos y hay algún ambos lados con falta de contacto algoritmo de estudio propuesto para entre la cabeza del martillo señalada correlacionar estas micro lesiones con con la flecha blanca y el cuerpo del los daños encefálicos pero por medio Yunque que es la punta de la flecha se de estudios de mayor. identifica también otro trazo de fractura con dirección transversal en este caso estamos hablando de las puntas de flecha negra y ocupación parcial de ambos epitimpano si nos fijamos en el sitio del hematoma subcamarilla. Inclusive también es un claro, ejemplo de hernia Subal fíjense que en la vista basal vamos a tener también un contenido hemático cerebeloso derecho. En cambio en este paciente que tenemos múltiples hematomas. Ya hemos mencionado en varios casos, ejemplo los hematomas subcadena relacionar con el sitio de la contusión o el golpe. Hasta aquí estuvimos viendo los métodos de diagnóstico por imágenes en la evaluación aguda del paciente M4t2 contrafuertes lo que va a explicar el hola, soy la doctora Sonia lexic mayor colapso y frecuentemente las especialista en Diagnóstico por mayores lesiones óseas y fracturas Imágenes que vamos a tener en este sector la En primer lugar tenemos que revisar alteración de un único contrafuerte algunos conceptos orientados a por fuerzas de impacto externa comprender la estructura facial el puede debilitar el resto del esqueleto facial como el resto de los entramado óseo facial? huesos del cuerpo humano tiene Vamos a también hablar brevemente funciones de sustento y protección de algunas lesiones que podemos sosteniendo las distintas unidades encontrarnos en algunas otras funcionales de la cara ya sea estructuras faciales, no solamente las músculos ojos dientes inclusive hasta lesiones óseas, por ejemplo por un la vía aérea y protegiendo las traumatismo vamos a poder tener a cavidades craneofaciales como ser la nivel de el globo ocular el cristalino y órbita las fosas nasales, la cavidad la cámara anterior, por ejemplo a la bucal y los senos paranasales para derecha tenemos una disminución de ello contamos con varias contra volumen de la cámara anterior fuentes verticales y horizontales son izquierda. los huesos huesos densos que forman Que se debió a una laceración corneal una estructura en panal que le en cambio en el ejemplo de la añaden fuerza e integridad a la parte derecha mucho más evidente por el central y anterior de la cara tenemos aumento de las partes blandas por las contrafuertes verticales que son más burbujas óseas tenemos una estables y soportan las fuerzas subluxación de cristalino asociada. masticatorias las líneas azules. Entonces al hematoma palpebral y el Estamos viendo los contrafuertes enfisema subcutáneo. verticales también tenemos los También podemos encontrar a nivel horizontales que son más débiles y del globo ocular las hemorragias que funcionan como puentes de soporte se van a caracterizar por ese aumento entre los contrafuertes verticales y de la densidad tomográfica en el caso mantienen también protección facial de la izquierda, tenemos una en el centro en verde y a la derecha hemorragia por desprendimiento naranja tenemos los llamados coroideo y en el caso de la derecha contrafuertes horizontales. aquí lo que cambia, o sea, es una En el sector central medio facial hemorragia vítrea que está asociada a tenemos menor presencia de estos un traumatismo a un hematoma palpebral y inclusive a la alteración de que pueden estar vinculados o no, la grasa. por ejemplo, fragmentos sucios a Hemorragias vías también pueden ser fragmentos de esquirlas de evaluadas por ecografía, si bien no proyectiles o materiales metálicos vamos a ahondar mucho en esto, que hayan producido el traumatismo pero quiero que sepan que entonces facial. el cambio de la ecogenicidad de el Cuando evaluamos traumatismo humor vítreo se va a poder evaluar facial es también podemos por ecografía también cuando encontrarnos con la llamada ruptura tengamos presencia de estos ocular en donde vamos a evidenciar desprendimientos y del contenido una alteración de la esfericidad y de hemorrágico. la densidad pudiendo estar asociados, Aquí tenemos un ejemplo en una por supuesto a la presencia de tomografía en donde vemos hemorragias vítreas siempre que claramente en el globo ocular estamos evaluando el globo ocular. derecho el cambio de densidad del Debemos inmediatamente revisar la humor vítreo. lámina cribosa etmoidal para ver si Que está asociado al contenido está asociada como por ejemplo, en hemático, vemos que el cristalino este caso donde vemos a nivel de la está normoinserto y simétrico con lámina cribosa etmoidal derecha. respecto al globo ocular contra un aumento de tamaño del recto lateral. interno que se encuentra a su vez Aquí tenemos otro ejemplo de un parcialmente atrapado asociado a hemovitreo evaluado tanto en estas fracturas del tercio posterior de ecografía. la lámina cribosa en el otro ejemplo Como en tomografía computada en vamos a encontrarnos también una donde también tenemos un material alteración de la esfericidad de globo de alta densidad que está siendo ocular con un hematoma en este caso evidenciado por las flechas amarillas para orbitario simulando una ruptura que corresponde a la hemorragia. ocular También tenemos que interpretar Traumatismos en la región orbitaria muchas veces asociados a los debemos evaluar la posibilidad de traumatismos, las presencias de que exista una fractura que puede ser cuerpos extraños en este caso, dos aislada o vinculada y asociada a otros ejemplos de cuerpos extraños tipos de patrones de fractura, pero es intraoculares uno en la cámara muy importante y muy frecuente la posterior y otro dentro de la retina evaluación del piso de la órbita porque allí es donde puede en oftalmos podemos encontrar lo producirse el atrapamiento del recto que se llama signo de la gota que está inferior músculo recto inferior que en marcado con la flecha amarilla en pacientes pediátricos se considera esta vista coronal de la tomografía de una emergencia quirúrgica de allí que macizo cráneo facial a la derecha, una radica la importancia de la evaluación reconstrucción con aumento de precoz de esta estructura. intensidad MIP en donde vemos Y si hablamos entonces de fractura de claramente el fractura del piso de la piso orbitario debemos conocer el órbita con el desplazamiento del mecanismo de blow out que se músculo recto inferior. produce por el impacto de un objeto También podemos encontrar signos de diámetro mayor al del marco indirectos asociados a las fracturas orbitario que aumenta súbitamente la del piso arbitrario, uno de estos es el presión intraorbitaria haciendo que hematoma para aceptar, por ejemplo se produzca la fractura de la zona más a nivel de la órbita izquierda, en débil que en este caso es el piso que donde tenemos también asociada está evidenciado en esta tomografía una alteración de la morfología del vista sagital con la flecha amarilla en globo ocular y la ocupación de las donde vemos la fractura de la asociada a la fractura de lámina, hendidura esfenoidal y por efecto de cribosa. Otro los signos en el caso de la misma presión se produce la hernia la derecha en donde evidenciado con de los tejidos periorbitaria. la flecha amarilla se ve una burbuja En ese caso los síntomas más aérea retro orbitaria que es la que importantes que va a tener este nos tiene que hacer sospechar la paciente también va a ser el en presencia de una solución de oftalmos y la diplopía. continuidad, o sea una fractura. El ejemplo de una tomografía con Está bien dejando un poco de lado la reconstrucción en 3D ventana ósea fracturas de la órbita, tenemos que por supuesto en donde podemos ver hablar de la fracturas del segmento no solamente la fractura del piso de facial superior que también pueden órbita producida por un traumatismo involucrar a el borde superior, o sea, por mecanismo de block out sino techo orbitario, pero muchas de las también asociada a la disrupción de la veces compromete a los senos sutura cigomática. frontales. Asociado a la recto a través de la Tenemos por ejemplo, entonces un fractura del piso orbitario que caso de un paciente con una fractura condiciona los síntomas de diplopía y facial superior que compromete no solamente el techo de la órbita, sino desviación septal como por ejemplo también el seno frontal evidenciado estamos viendo en estos casos. en una tomografía con reconstrucción En el caso de la fractura nasal 3D de ventana ósea. compleja, lo que nos vamos a Las fracturas que involucran el sector encontrar, es también fractura o medial facial son las conocidas dislocación del septum nasal que fracturas de Noé naso orbitó puede condicionar una desviación etmoidales y las que involucran al severa. complejo cigomático maxilar las En estos casos. primeras llamadas Noe o naso orbitó Se asocia, entonces la fractura de los aparente de la distancia entre las huesos propios con la del septum esquinas internas de los ojos, el otro nasal lo que tenemos que considerar tipo de fracturas que involucra el y evaluar. Nosotros es la presencia o sector medial facial son las del no de un hematoma. complejo cigomático maxilar que Que clínicamente es muy fácil de ver, relacionan el hueso temporal el pero radiológicamente difícil de maxilar el hueso frontal y la base del identificar en donde lo que podemos cráneo, por lo tanto conforman lo que llegar a ver es una colección hiper se denomina un cuadripode a densa dependiendo obviamente de la menudo aumenta el volumen orbital evolución que genera un por angulación de la pared lateral. engrosamiento o abombamiento del Iremos recordar que también el arco septo en la porción cartilaginosa, para cigomático está vinculado con el eso, aquí tenemos el esquema en ancho facial. donde con el rojo. Está marcada la También podemos encontrarnos con porción cartilaginosa, sin ese fracturas nasales son las más segmento encontramos alguna frecuentes del esqueleto facial ya que colección. Bueno, podemos estar es una estructura más débil y más sospechando de que asociado a ese prominente de la cara recordemos traumatismo y fractura, encontremos que los huesos nasales también son un hematoma septal asociado. llamados huesos propios y se Tenemos un ejemplo de una fractura fracturan con mucha frecuencia. nasal compleja en una vista coronal Tienen varias clasificaciones una de en donde las flechas rojas, nos están las más fáciles y básicas es dividirlas mostrando las fracturas de los huesos en fracturas, nasales simples cuando nasales con algún ligero afectan únicamente a los huesos desplazamiento asociado a su vez de nasales pudiendo asociarse alguna la fractura con desplazamiento del del ligamento palpebral medial por lo septum nasal. tanto lo que debemos evaluar y mirar incrementamos la complejidad de esa con muchísimo detalle es la región de fractura nasal, ya pasamos a las la fosa lacrimal. conocidas fracturas, naso, orbitó Este ligamento Cantal medial es muy etmoidales con las siglas Noe que a importante para la apertura palpebral su vez merecen una subclasificación y también participa directamente en propia, por ejemplo, en este gráfico la el funcionamiento del sistema sub clasificación del sistema de lacrimal. Manson letzi según el grado de Otra de las cosas que tenemos que deformidad y disfunción de la región evaluar es la distancia entre las dos Cantal media en tres tipos, el tipo 1 fosas lacrimales en un plano coronal. en donde tenemos un fragmento Y definir si está afectado o no, el seno óseo, único y grande preservándose etmoidal y sus paredes, ver si es una la inserción del ligamento canta al fractura completa una fractura con medial el tipo 2 donde tenemos minuta con desplazamientos porque pequeños fragmentos, o sea, una estos pueden producir la interrupción fractura conminuta uno de los cuales de los conductos frontonas. incluye la inserción del ligamento predisponiendo a su vez con una canta al medial y el tipo 3 de posterior formación de mucoceles esta clasificación define a su vez la frontales avulsión del ligamento Cantal medial Aquí entonces un ejemplo de un no detectándose el tipo 3 en la paciente con una fractura facial tomografía sino en la exploración medial de la clasificación tipo 1 de clínica del paciente. Manson Lake Seger en donde vemos Aquí tenemos algunas características que es más que una fractura nasal más de la clasificación de estas compleja que involucra la pared fracturas, naso, orbitó etmoidales lo medial de la órbita que involucra los que tenemos que recordar es que huesos nasales y tenemos aquí, que estas fracturas se producen por un es un fragmento único con traumatismo sobre el puente de la desplazamiento lo estamos viendo en nariz que clínicamente se destacan el plano coronal. porque pierde el relieve nasal en el En el círculo se evidencia la zona de la perfil de la cara tenemos que fractura fíjense como hay también un recordar que lo que nosotros enfisema alrededor del globo ocular tenemos que evaluar es la que habíamos mencionado indemnidad del ligamento Cantal o previamente que se asocia a las rupturas de las láminas etmoidales y ventana ósea de la región anatómica en la reconstrucción 3D en ventana que nos debe interesar. ósea vemos el compromiso de los Dejando de lado las fracturas naso huesos nasales del puente vemos orbitales, tenemos también otros también el compromiso de la pared subtipos a nivel de los traumatismos, interna orbitaria. faciales mediales las conocidas entonces el complejo tipo 1 fracturas. evidenciado en este caso Y a su vez si la fractura es solo del Aquí tenemos otro ejemplo de un arco cigomático también tienen una paciente con una fractura facial clasificación propia que se refiere a si medial de la clasificación tipo 2 en es una fractura aislada una fractura donde la flecha nos está mostrando el del tallo o una fractura combinada compromiso de estos múltiples con el hueso malar y el arco fragmentos óseos a nivel de la cigomático. inserción de ligamento Cantal medial. Es muy importante que Tal vez estos esquemas de reconozcamos que estas fracturas, bibliografías que les voy a anexar a probablemente no sean únicas. Aquí esta charla nos ayudan a entender la tenemos ejemplos de una clasificación de estas fracturas, naso, combinación de un paciente que orbitó la clasificación de Manson presenta tanto fractura de complejos estamos viendo en el esquema cigomático maxilar como una fractura superior lo que importa es la naso orbitó en la clasificación 1 de indemnidad de el ligamento Cantal Manson y también una fractura medial en donde el tipo 1 es una palatina. fractura, única el tipo 2 fractura con En el caso de las fracturas del minuta y en el grado 3 estamos complejo cigomático maxilar el viendo la avulsión, o sea, el hallazgo típico clínico es la pérdida de compromiso de este ligamento cantar proyección de la mejilla, con un medial en el esquema inferior este aumento del ancho de la cara. gráfico de estos compromisos. Hay algunas consideraciones que Tanto de fractura con minuta en el desde el punto radiológico tipo 2 o 3 o como de la fractura, única imagenológico debemos constatar, relacionados a la ubicación del qué es el grado de retroproyección de ligamento canta al medial la prominencia malar? Esto lo vamos superpuestos en una a ver en el plano axial. Ahora vamos a reconstrucciones tridimensionales ver algunos ejemplos también tenemos que ver el grado de deformidad rotacional del malar esa retroproyección que estamos evaluar, si hay una impactación Anteo evaluando. posterior de la prominencia malar y el En estos casos de fractura, también ángulo creado con la pared orbitaria a tenemos que evaluar el grado nivel de la sutura cigomático deformidad rotacional del malar y esfenoidal. cómo hacemos eso debemos mirar el verse aumento de volumen orbitario ángulo de la pared lateral de la órbita por desalineación de la pared a nivel de la sutura cigomático orbitaria lateral esfenoidal. Que esto puede a su vez estar Si existe un ángulo entre la la mayor asociado como estamos viendo aquí del esfenoides y el cigomático esto en una fractura estallido. puede condicionar al aumento de Entonces a modo de resumen en volumen orbitario con un en estos casos que debo constatar en el oftalmos. informe que debo informar bueno, Aquí tenemos dos ejemplos en la vamos a evaluar el grado de izquierda. retroproyección malar. Estamos viendo el caso en axial O les mencioné previamente esta siempre lo vamos a evaluar en axial. retroproyección malar la vamos a de una fractura de licencia de la evaluar en el plano axial. Aquí sutura cigomático esfenoidal que está tenemos un ejemplo de un paciente evidenciada con esa flecha naranja con una fractura cigomático maxilar con un pequeño grado deformidad derecha en donde en las flechas se rotacional del malar que está muestra la fractura del arco evidenciada con la flecha azul acá cigomático a nivel de la articulación vemos que prácticamente no hay cigomático temporal o cigomático modificación del volumen de la órbita malar con una discreta en cambio en el caso que tenemos a retroproyección de la mejilla. la derecha otro paciente también en Y esto se debe al resultado de las una tomografía en plano axial en fuerzas de distracción que ejerce el donde vemos una fractura malar músculo masetero. izquierda con una disrupción también Estamos viendo también a la derecha, evidenciada con la flecha naranja la reconstrucciones 3D en ventana pero que se acompaña de una ósea de este mismo paciente la flecha deformidad esfenoidal y la separación naranja nos muestra perfectamente de los fragmentos con mayor la fractura y con el asterisco, vemos deformidad rotacional del malar con un cambio de ángulo a nivel de la Esto ocurre muy frecuentemente pared lateral cuando tenemos fracturas que orbitaria atraviesan la sutura cigomático Evidenciado en el segmento de la maxilar pueden producir anestesia o sutura en donde por consiguiente hay hipoestesia de la mejilla y del labio. un aumento de volumen de la Aquí tenemos dos ejemplos siempre cavidad orbitaria que puede generar y seguimos viendo al paciente en cortes condicionar un en oftalmos. axiales, en el caso de la izquierda, Otra de las condiciones que debemos tenemos fracturas cigomático constatar en nuestro informe es si hay maxilares en donde en las flechas presencia o no de fractura del arco naranjas se ven los conductos infra cigomático podemos evaluar, si hay orbitarios y las flecha azul nos fractura conminuta desplazada volver muestra el trayecto de la fractura. a evaluar la porción temporal del arco Ambos pacientes presentaban una cigomático. anestesia a nivel del reborde óseo Cuando existe fractura, pero no es infraorbitario fíjense que en el caso conminuta y una adecuada fijación de de la derecha presenta a su vez las contrafuertes verticales que mayor componente de enfisema mencioné inicialmente en la charla y subcutáneo de la región malar con en el caso de una fractura conminuta compromiso también de los espacios o muy desplazada del arco maceteros. cigomático, lo que nos va a generar es En el caso de la derecha inclusive una deformidad de la cara con una tenemos la presencia de emos mejilla, infra proyectada y una cara asociado a los trazos de fractura del más ancha cuando lo estamos hueso maxilar. evaluando clínicamente acá, por Otra subclasificación que podemos ejemplo, tenemos una fractura con encontrar en las fracturas medio aumento del ancho de la cara y una faciales son las conocidas como impactación de la prominencia malar. fracturas de Lefort que se definen por En el círculo estamos viendo la la separación entre el maxilar y la porción temporal del arco cigomático, base de cráneo y para ello tiene que que es una de las regiones que haber una disrupción del contrafuerte siempre debemos evaluar también. trico maxilar generalmente En este tipo de fracturas también identificado como una ruptura de la debemos constatar en nuestro apófisis tiroides tenemos a su vez tres informe si existe afectación del subtipos y es importante que foramen del nervio infraorbitario. sepamos que la coordinación de estos 2 es un trauma fuerte y amplio con tres subtipos, puede coexistir. trayecto horizontal sobre la región Aquí tenemos un descripción de la facial central ya en la fractura de Forti clasificación de las fracturas del Sport pot el mecanismo de traumatismo es de los tres subtipos, el tipo 1. de alta energía sobre la región O de Guerin transversal de maxilar frontón nasal con un trayecto oblicuo superior en donde la línea de de arriba hacia abajo recordemos fractura, se localiza a nivel de los siempre buscar la disrupción trigo ápices dentarios y se extiende hasta maxilar, o sea la fractura de la apófisis la apófisis trigo 2 o piramidal en trigo su ausencia en los casos de las donde la fuerza de la fractura, fracturas. discurre a nivel de la raíz nasal hueso, Lefort lacrimal, reborde, infra orbitario y por Aquí les presento dos ejemplos de la pared del maxilar hasta la apófisis casos de paciente con fractura left trigo 3 disolución craneofacial a nivel tipo 1 llamada también fractura trans de la raíz nasal hueso lacrimal apófisis maxilar y lo que tenemos que mirar frontal del hueso malar pared lateral siempre es el margen anterolateral de y posterior del maxilar hasta la la fosa nasal. apófisis trigo recuerden entonces que Si hay ausencia de fractura este nivel los tres subtipos están asociados se excluye la fractura del tipo 1. siempre a la disrupción de la Lo que vamos a encontrarnos. contrafuerte trigo maxilar o la apófisis En este tipo de fracturas es el trigo vamos a ver entonces en compromiso de la fosa nasal como así esquemas para que podamos también del transverso maxilar entender mejor que está involucrada. inferior. En cada uno de estos subtipos de Este es un paciente en una fracturas. reconstrucción 3D ventana ósea que Aquí tenemos unos gráficos que nos presenta una fractura de tipo 2 en van a ayudar a entender cuáles son este caso debemos mirar siempre el los segmentos comprometidos con anillo o borde inferior de la órbita. cada una de estas sub clasificación de fíjense como hay una fractura con las fracturas de Lefort recordemos desplazamiento la ausencia de que en la fractura de Fort tipo 1, el fractura de este nivel excluye la mecanismo de producción suele ser fractura de Ford tipo 2 por un trauma completamente recordemos que la afectación del horizontal sobre la región del labio contrafuerte en maxilar lateral el superior en la fractura del Sport tipo suelo de la órbita y la Unión naso frontal son las que conforman la tenemos una fractura de tipo 2 existencia de la fractura lefor tipo 2 tenemos una fractura naso orbitó aquí hay un ejemplo de la bibliografía etmoidal 3 compromiso de los en donde en un paciente en una vista procesos cigomáticos, entonces a su coronal presenta una combinación de vez podemos ver que en este fracturas de complejo naso orbitó paciente coexisten compromiso etmoidal viendo del lado derecho una frontal temporal y maxilar. fractura Manson tipo 1 y del lado aquí, entonces podemos ver también izquierdo. en este mismo paciente en el plano una mansión tipo 2 a su vez mayor axial no solamente la reconstrucción compromiso de partes blandas y en 3D ventana ósea cómo tenemos la contenido de enfisema subcutáneo fractura naso orbitó etmoidal derecha periodica del lado izquierdo una clasificación Manson tipo 1 Acá tienen el artículo que les anexo asociada a la fractura del complejo que muestra este caso de un paciente cigomático maxilar que compromete a la derecha que tiene unas fracturas las cuatro suturas del malar derecho a no es con compromiso de el conducto su vez vemos también una fractura de lacrimonasal a la izquierda, estamos Ford tipo 1, 2 y 3 unilaterales y estas viendo un paciente en un plano son posibles gracias a las fractura coronal donde los asteriscos nos sagital del paladar óseo muestran la indemnidad de estos En el plano axial podemos ver el conductos que somos los que marcado compromiso de las partes tenemos que evaluar en estos casos. blandas a su vez podemos ver el En este caso en esta tomografía con enfisema subcutáneo asociado a reconstrucción 3D en ventana ósea es estos múltiples trazos de fractura otro, claro, ejemplo de la coexistencia etmoidales. de distintos grados y clasificaciones Y cuando hablamos de la fractura del tanto de las fracturas del Sport como Sport tipo 3 estamos hablando de la las fracturas naso orbitó etmoidales disyunción craneofacial en este caso en ambos lados de la cara. lo que tenemos que ver es el arco Aquí tenemos otro ejemplo de un cigomático una ausencia de fractura a paciente en una tomografía. nivel del arco cigomático va a excluir Con reconstrucción 3D ventana ósea la fractura de Ford tipo 3. en donde claramente vemos la En este caso estamos viendo una coexistencia de distintas fractura sagital, mandibular y palatina clasificaciones y grados de fracturas y la fractura de Ford tipo 3 con de compromiso facial, por ejemplo, disyunción craneofacial, no solamente en la reconstrucción o en parasíntesis y en la letra G los 3D ventana ósea sino también arriba procesos alveolares que van a a la derecha podemos ver cómo se ve comprometer las lesiones a nivel de este mismo compromiso ocio en la los dientes. tomografía en plano axial con Aquí tenemos algunas radiografías marcado compromiso de la fosa nasal panorámicas en donde podemos ver y de las partes blandas. las fracturas del maxilar y por Otro ejemplo paciente con fractura ejemplo en la imagen inferior con las naso orbitó bilateral clasificación flechas rojas, vemos el compromiso Manson tipo 1, fractura de complejos alveolar, que debemos constatar en cigomático o maxilar derecho que nuestros informes. compromete la pared de los senos Aquí tenemos un ejemplo de un maxilares podemos ver como paciente añoso desdentado que aumenta el ancho de la cara como les presentó una fractura de rama había descripto anteriormente y el horizontal del cuerpo mandibular, compromiso de las partes blandas que está haciendo evidenciada en asociados también. esta tomografía con reconstrucción Seguimos con los ejemplos en este 3D ventana ósea. caso, el paciente trae consigo una Aquí tengo para mostrarles otro fractura de piso de la órbita con ejemplo de fractura bilateral del desplazamiento fractura del proceso cóndilo y la rama ascendente. frontal del maxilar superior fractura Del maxilar inferior esta evidenciados frontside. en el plano coronal tanto en También podemos encontrarnos reconstrucción 3D como en ventana fracturas del segmento facial inferior ósea. en este caso hablamos de las A modo de conclusión recordar que fracturas mandibulares para esto en el traumatismo orbitario debemos tenemos que hacer un recuento valorar, no solamente el marco óseo anatómico, aquí estamos viendo una en búsqueda de estas fracturas, sino reconstrucción 3D ventana ósea del también el contenido a las partes maxilar inferior en donde debemos blandas de globo ocular evaluar, su recordar que lo que está marcado con morfología y posición la presencia de la letra A es el proceso del cóndilo en colecciones de cuerpos extraños y la letra B el proceso coronoide, la C es evaluar a su vez también las la rama, el D es el ángulo mandibular estructuras vasculares adyacentes. en e tenemos lo que corresponde al caso de la evaluación de las fracturas cuerpo en F a la sínfisis y la de los huesos propios a nivel de las fracturas nasales tenemos que buscar complemento a esta charla, muchas si hay presencia de fragmentos gracias por su atención. impactados si existe desviación y fractura aceptar y en el caso de encontrarnos con fracturas secta en la búsqueda del hematoma Aceptar también que la descripción de las fracturas del complejo naso orbitó etmoidal deben contener el comentario sobre el grado de conducción de la contrafuerte maxilar vertical que es realmente donde está la fosa lacrimal y en donde el canto medial del ligamento se adhiere y nosotros demos constatar la indemnidad del mismo. Recordar también. Que la descripción de las fracturas del complejo naso orbitó etmoidal deben contener el comentario sobre el grado de conducción de la contrafuerte maxilar vertical que es realmente donde está la fosa lacrimal y en donde el canto medial del ligamento se adhiere y nosotros demos constatar la indemnidad del mismo. Y por último recordar que podemos tener en el mismo paciente varios tipos de fractura Lefort que la existencia de uno no reemplaza la posibilidad de la existencia del otro tipo de fractura de forma. Bueno, esto es todo por ahora les anexo bibliografía que sugiero como M4t3 Comenzaremos la primera parte de la Hola, buenas tardes a todos. Soy la clase haciendo una breve mención doctora Paula Alonso en esta charla, entonces de los métodos de vamos a comenzar con el tema de imágenes que podemos utilizar en el traumatismo de peñasco y oídos. dramatismo del temporal. Espero que la clase sea de su agrado La tomografía computada de alta es una clase un poco larga al resolución como todos saben es el principio, vamos a repasar desde método más específico para estudiar anatomía hasta la patología las estructuras óseas por lo tanto en traumática del hueso temporal, así el tema que nos compete la charla de que bueno, las dudas que puedan hoy usaremos este método para quedarles o que puedan surgir en el evaluar, el oído externo las transcurso del curso, ya saben que mastoides, el oído medio la caja pueden comunicarse conmigo a timpánica y el laberinto óseo algunas través de las vías que que les dejo estructuras no podrán ser evaluadas, siempre en las charlas. completamente o necesitarán del El objetivo docente de la charla que método complementario como lo es vamos a desarrollar a continuación, la resonancia magnética de peñascos sería repasar muy brevemente los de alta resolución principalmente métodos de diagnósticos por este método de estudio nos sirve imágenes que podemos utilizar en la para evaluar las estructuras. patología traumática de temporal la algunas anomalías vasculares revisión anatómica del hueso tumores u otras patologías asociadas temporal y que nos va a llevar una a las lesiones traumáticas gran parte de la clase dado que sin como les comentaba al principio de la saber anatomía del hueso temporal charla saber una anatomía detallada no podremos comprender ninguna de del hueso temporal nos ayudará para las demás lesiones pasaremos a la poder determinar el resto de las clasificación de las fracturas y patologías en el caso que nos mencionaremos algunas otras Competen la charla de hoy el tema lesiones que pueden ocurrir por un del traumatismo temporal pero en traumatismo en estos huesos del cualquiera de las otras patologías que cráneo y por último veremos las nosotros tengamos que evaluar este conclusiones también les dejaré un hueso craneal ya sean tomografía o caso clínico para repasar esta en resonancia es de vital importancia patología y bibliografía asociada a la que todos conozcan una anatomía que podrán consultar. detallada, por lo tanto vamos a empezar con esta primera parte que timpánica constituye la porción ósea es la revisión anatómica de este del oído externo hueso. y la porción que denominamos Los huesos temporales son estiloide son las dos apófisis estructuras pares laterales que inferiores bilaterales que conforman forman parte de la base de cráneo este hueso. constituyen el límite posterior lateral Para comenzar vamos a arrancar con de la fosa craneal media presentan la descripción del oído externo cuya una estrecha relación con la arteria función es conducir y amplificar las carótida interna con la avena interna ondas sonoras desde el pabellón y los nervios vestíbulo coclear es el auricular hasta el tímpano está séptimo y el octavo par craneal y se formado por el pabellón auricular dividen en 5 porciones diferentes que hacia afuera y el conducto aditivo vamos a describir ahora. externo desde este hacia el interior El hueso temporal tiene una porción, que a su vez tenemos que conocer escamosa una porción petrosa o más que el conducto auditivo externo conocida por todos como peñasco presenta una morfología de S y se una porción mastoidea una porción extiende hacia interno hasta la timpánica y la apófisis estiloides o la membrana timpánica, que es el límite porción estiloide en la porción, medial del oído externo un tercio escamosa. Nosotros decimos que es lateral del conducto auditivo externo la parte de este hueso que forma la es cartilaginoso y los dos tercios, pared lateral de la fosa craneal media mediales son óseos y de menor el peñasco tiene una morfología calibre, la membrana timpánica como piramidal como todos sabemos y dije recién constituye, el límite entre contiene el oído medio y al oído el oído externo y el oído medio interno es la parte más difícil para delimitando el límite interno del conocer la anatomía de este hueso y conducto auditivo externo y el límite a la que nos vamos a dedicar gran lateral por supuesto del oído medio. parte de este segmento de la clase, la En estas imágenes podemos visualizar porción mastoidea está localizada abajo a la izquierda un esquema un posteriormente al conducto auditivo simple dibujo de la anatomía del oído externo y como ustedes saben está externo medio e interno y señalizado constituida por múltiples celdillas con los círculos fucsia y naranja mastoideas que se encuentran tenemos marcado el conducto normalmente aireadas la porción auditivo externo. Por supuesto sabemos como dijimos suelo a una línea imaginaria que pasa recién que el oído externo va desde el a través del techo del conducto pabellón auricular hasta la membrana auditivo externo, el temen timpani es timpánica la imagen de la derecha una lámina ósea muy delgada que son dos cortes axial y coronal separa la cavidad timpánica de la respectivamente de tomografía dura madre de la fosa craneal media computada del peñasco, donde contiene parte de la cadena osicular y vemos señalizado en celeste más comunica con el antro más todavía a claro y en azul, el conducto auditivo través de laditos Adam trum, que es externo, el límite medial es entonces la semilla mastoidea más prominente la membrana timpánica. más importante el meso tímpano es Pasando al oído medio podemos la cavidad timpánica propiamente decir que la función de este es dicha y contiene la cadena de transmitir y amplificar a través, por huesecillos y a la segunda porción del supuesto de la cadena o circular las nervio facial el hipo tímpano vibraciones que alcanzan la constituye el suelo de la cavidad membrana timpánica y provocan timpánica no contiene estructuras desviación de la ventana oval que vitales y lo que tenemos que saber es obviamente está en contacto con la que comunica con el cavum a través platina o la base del string, el de la trompa de Eustaquio contenido del oído medio es la En esta imagen tenemos un corte cadena ocular el martillo el yunque y coronal a la izquierda, donde el estribo los músculos tensor del mostramos el ático o epite, no? El tímpano y el músculo del estribo y el atrio o mesotipos. nervio de la cuerda del tímpano que Dijimos que la porción más inferior o es una rama del nervio facial al oído tímpano iba a comunicar a través de medio lo podemos de o sea, podemos la trompa de Eustaquio con el cavum subdividirlo en tres partes diferentes faríngeo, la porción media atrio o de acuerdo, al plano de evaluación meso tímpano que constituye parte coronal o axial si estamos hablando contiene parte de la cadena ocular y de un plano coronal hablaremos de la porción superior ático o epitelio epitelio y si hablamos del plano axial que contiene otra porción de la es pro meso y retro tímpano. Ahora lo cadena osicular con las flechas veremos en unos esquemas. celestes tenemos señalizadas el techo Más detalladamente. de las semillas más todavía y el techo tiene como límite superior o techo al de la caja timpánica que dijimos era Tec mentin y como límite inferior o el tecnm. En esta imagen quise mostrarles dos medio ya dijimos que la pared cortes axiales a través de dos superior está compuesta por el Tec articulaciones que son de suma Timpany y por el Tech Andriy tienen o importancia dado que pueden verse sea, es el techo de las tienen afectadas en los traumatismos sobre señalizados en la imagen arriba a la todo que comprometan a la caja izquierda con las dos flechitas Rojas la timpánica que son la articulación del pared lateral está compuesta por el yunque con el martillo y la muro del ático o espolón de yose, y la articulación del yunque con el membrana timpánica hacia abajo el estribo, estas dos articulaciones se muro del ático Colón de Josep con denominan incudo Mariola y forma el límite lateral superior es articulación incuba esta pedial decir a nivel del ático de esta cavidad respectivamente arriba a la derecha, y hacia inferior vamos a contar con la tenemos un corte axial tomográfico membrana timpánica pueden ver que pasa por la articulación entre el señalizado con la flechita roja en la martillo y el yunque y si ustedes se imagen izquierda abajo el espolón de fijan tiene la típica forma de helado Yosef de cucurucho, o sea, el cucurucho y el Y la pared posterior está compuesta helado conformarían las porciones por el adicto usada más prominente del martillo de yunque, la eminencia piramidal el receso facial correctamente articulados. Esto se los y el seno timpánico abajo a la digo porque es importante para derecha tienen la imagen señalizada poder identificar esta forma a la hora con las distintas flechitas, rojas y de determinar si existe o no una amarillas para el receso facial la subluxación o luxación completa de eminencia piramidal y el seno esta articulación por un traumatismo. timpánico. Y el corte inferior a la derecha es un Hasta ahora, repasamos los límites corte axial de tomografía computada superior lateral posterior e inferior de que pasa a través de la articulación la caja timpánica y nos falta la pared incudo hasta pedal van a ver que por interna que es la más compleja y la delante está la apófisis larga del que más accidentes anatómicos tiene martillo y hacia el costado hacia en este esquema pueden visualizar el interno y posterior tenemos la relieve del canal semicircular lateral el articulación del estribo con el canal de la segunda porción del facial, yunque. el canal del músculo tensor del en esta diapositiva vamos a estudiar tímpano la ventana oval que es la los límites de la caja timpánica u oído entrada al vestíbulo el promontorio que es ni más ni menos que una están señalizados con las diferentes prominencia ósea del espiro basal de flechas de colores, los distintos la copia y la ventana redonda por accidentes y la relación entre ellos debajo y hacia atrás de la ventana para que sea más fácil de oval todos estos accidentes óseos y correlacionar con la tomografía prominencias óseas las vamos a ver computada las dos imágenes ahora en detalle en la tomografía superiores al lado de este esquema es computada. el músculo tensor del tímpano en dos Acá, podemos ver tres de las planos coronal y axial abajo a la estructuras que mencionamos izquierda, tenemos el promontorio anteriormente a la izquierda, que dijimos que era la prominencia tenemos un corte coronal y un corte ósea de la espira basal de la copia y axial que pasa a través del conducto tenemos abajo a la derecha la semicircular lateral en el centro ventana redonda. tenemos la ventana oval también un Pasando ahora al oído interno, vamos corte coronal y un corte axial como a escribir su función. Nosotros ustedes saben la ventana oval. Está tenemos que saber que una vez que en contacto con la platina del estribo las ondas sonoras alcanzan a la y a la derecha, vamos a encontrar en ventana oval van a ser transmitidas un corte coronal y un corte axial la hacia el fluido que está contenido en segunda porción del facial o séptimo la cóclea y se convertirá por las par para que ustedes puedan células del órgano de corte y el encontrar rápidamente esta impulsos nerviosos que van a ser referencia anatómica. Lo más fácil es retransmitidos a través del nervio buscar siempre el conducto auditivo, si el cerebro vamos a semicircular lateral angular el corte el diferenciar tres partes el laberinto volumen a ese nivel y van a poder óseo el laberinto membranoso y el desplegar en el axial la segunda conducto auditivo interno. porción del facial ya que discurre Laberinto óseo y bueno como ya horizontalmente por debajo del dijimos una tomografía computada es conducto semicircular lateral. el mejor método ya que tiene una En esta otra diapositiva vamos a ver gran sensibilidad para valorar las otras tres de las estructuras que estructuras óseas que vamos a mencionamos anteriormente que son encontrar en el laberinto óseo es el fíjense siempre la referencia de arriba continente. a la izquierda, que es el mismo Linfático y está localizado en el esquema que les mostré al inicio y interior de la porción petrosa del hueso temporal, quienes lo semicircular lateral y superior conforman la cóclea el vestíbulo los visualizar las dos imágenes axiales canales semicirculares y los tomográficas lateral izquierda y acueductos vestibular y coclear la superior y en la imagen superior y copla como ya todos sabemos tiene central y el conducto semicircular morfología de caracol y contiene el posterior en la imagen de abajo a la órgano de corte y que es el órgano izquierda. sensitivo de la audición el vestíbulo es El acueducto vestibular y el el órgano relacionado con el acueducto coclear los tenemos equilibrio y los canales semicirculares señalizados en los cortes axiales en que son tres superior posterior y las dos imágenes de abajo central y a lateral detectan la aceleración la derecha. angular. El laberinto membranoso que es la En este caso podemos visualizar la otra parte que vamos a desarrollar cóclea en diferentes planos y de brevemente podemos estudiar lo diferentes formas las dos imágenes mejor mediante resonancia de la izquierda muestran la copia en magnética como habíamos dicho al planos faciales en la imagen superior principio contiene a la endolinfa y se vemos la estructura central ósea encuentra en el interior del laberinto sobre la cual se enrolla que se óseo es una compleja serie de sacos y denomina modelo y en la imagen conductos membranosos que están inferior de la izquierda, vemos interconectados cuáles son los señalizado el helicotrema, que es el componentes el vestíbulo compuesto extremo que comunica la rampa por el utrículo y el saculo los canales timpánica con la rampa vestibular semicirculares el conducto y saco tenemos dos cortes coronales arriba endo linfáticos y el ducto o conducto central y arriba a la derecha para ver coclear. el enrollamiento coclear y las dos La otra porción es el conducto imágenes de abajo central y a la auditivo interno que como todos derecha son dos reconstrucciones de sabemos es un conductor muy tomografía computada con diferentes estrecho que se localiza en la cara técnicas para visualizar la relación de posterior y medial del peñasco, el la cóclea con los conductos continente de este conducto es muy semicirculares y el vestíbulo. importante ya, que por aquí discurren En esta imagen podemos visualizar los nervios facial y vestíbulo coclear los conductos semicirculares y los que van a alcanzar al oído interno acueductos tenemos el conducto desde el tronco cerebral. En cuanto a los vasos y nervios estas son tres imágenes de tenemos que saber que en relación resonancia magnética consecuencias con el hueso temporal dijimos que y termográficas de dos de alta teníamos a la arteria carótida interna resolución donde podemos ver los que cruza el Apex petroso a través del paquetes acústicos faciales en los canal carotídeo, el segmento petroso cortes axiales coronal de la calota interna o segmento C2 y sagital en la imagen señalizada con presenta una porción vertical y caudal las flechas podemos ver los cuatro y un segmento horizontal craneal que nervios vestibular superior y se hace anterior a través del foramen vestibular inferior y hacia adelante de acero para dar lugar al segmento tenemos el nervio facial y el nervio cavernoso, la vela yugular interna se coclear. origina en el forama insular que está en el ruido facial tiene una porción localizado en el ápex petroso y cisternal que va desde su origen en el consiste en la continuación caudal del tronco encefálico a través de la fenómeno en la imagen de la cisterna del ángulo punto cerebeloso derecha, tenemos señalizados el hasta alcanzar, el conducto de tibia canal carotídeo el foramen lacerum el interno, la primera porción o sector forama insular y el seno sigmoide. denominado laberíntico es un el nervio vestíbulo coclear o el octavo segmento corto que se introduce en par craneal es un nervio sensitivo que la porción petrosa del hueso temporal se localiza en el conducto de tubo dispuesto anterior a la cóclea hasta interno como ya sabemos inerva al alcanzar, el ganglio anterior y nace el vestíbulo es decir el saculo y el nervio petroso superficial mayor la utrículo a los canales semicirculares y segunda porción o segmento a la cóclea consiste en el nervio timpánico es de trayecto inferolateral coclear que va a transportar la al conducto semicircular lateral, que información auditiva y en el nervio es el que yo les mostraba la segunda vestibular que transmite información porción hoy en los cortes coronales referente al equilibrio el nervio facial cuando veíamos la anatomía del o séptimo par al cual nos vamos a conducto semicircular lateral se dedicar brevemente a las próximas extiende hasta la rodilla posterior diapositivas presenta una rama donde el nervio facial cambia la motora y otra de menor tamaño orientación y se hace vertical la sensitiva puede dividirse en tercera porción o el segmento diferentes porciones en función de su mastoide es el trayecto vertical trayecto y ahora las vamos a describir intrama con salida a través del foramen estilo mastoideo en la base imágenes son fáciles de obtener y de cráneo externo en el exo cráneo permiten rápidamente un diagnóstico Este es un sencillo esquema donde radiológico, preciso se realizan en podemos ver lo que explicamos todos los pacientes contra una recién y la relación de este nervio con temporal es importante tener una las demás estructuras por delante, el buena noción, entonces de la séptimo por detrás el octavo par anatomía para rápidamente poder podamos ver las porciones Cister la distinguir lo que es una estructura primera porción, la rodilla anterior anatómica normal de un trazo segunda porción y la tercera porción fracturario, la resonancia magnética donde se hace vertical para salir a es útil en algunos casos para través de la base de cráneo por el colaborar diagnósticos más foramen estilo mastoide. infrecuentes o en patologías En estas imágenes que son adicionales para complicaciones tomografías computadas axiales interc. donde podemos visualizar las Otras entidades con diagnósticos diferentes porciones del séptimo par diferenciales los que llamamos minis la primera porción, la segunda y la se realizan a pacientes seleccionados tercera porción con su salida a través no le hacemos resonancia magnética del forama en estilo señalizado en la a todos los pacientes con última imagen de la derecha traumatismo del temporal. recuerden la tercera porción es la que Las lesiones traumáticas del hueso se hace vertical la segunda porción temporal ocurren por mecanismos de horizontal por debajo del conducto alta energía y normalmente en el semicircular lateral. contexto de pacientes Ahora sí, sabiendo detalladamente la pol