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Santé et sécurité au travail Notions de base Module 12 La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux Denis L'Heureux Département de médecine sociale et préventive Faculté de médecine Université Laval Santé et sécurité au travail : notions de base Équipe de produ...

Santé et sécurité au travail Notions de base Module 12 La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux Denis L'Heureux Département de médecine sociale et préventive Faculté de médecine Université Laval Santé et sécurité au travail : notions de base Équipe de production Responsable du cours Michèle Bérubé Département de médecine sociale et préventive Conception pédagogique Marc Champagne, service des ressources pédagogiques Denise Vigneault, conseillère en APTIC Yves Cantin, département de médecine sociale et préventive Mise à jour 2023 Michèle Bérubé Traitement de texte Louiselle Desjardins Michèle Gagnon 2 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 3 Santé et sécurité au travail : notions de base Table des matières Objectifs d'apprentissage.................................................................................6 Introduction....................................................................................................11 1. Le ministère de la santé et des services sociaux (M.S.S.S.).............13 1.1 Rôle du M.S.S.S. en santé au travail........................................13 1.2 Cadre général de fonctionnement en matière de services de santé au travail..................................................................................18 2. Le directeur de la santé publique : ses responsabilités......................21 3. Les centres locaux de services communautaires...............................23 3.1 Rôle et fonctions des C.L.S.C..................................................23 3.2 Historique.................................................................................24 3.3 Le médecin responsable...........................................................26 3.4 Les autres collaborateurs..........................................................27 4. Le programme de santé.....................................................................28 4.1 Type de programme.................................................................28 4.2 Les groupes prioritaires............................................................28 4.3 Le programme de santé spécifique à un établissement............30 4.4 Liens entre le programme de santé et les fonctions de divers intervenants..............................................................................31 4 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 4.5 Conditions préalables à l'application du programme de santé...33 Conclusion ………………………………………………………………36 5 Santé et sécurité au travail : notions de base OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE À la fin de ce module, vous serez en mesure de : 1. Définir le rôle en santé au travail du réseau de la santé et des services sociaux avant 1980. 2. Définir les fonctions du Ministère de la Santé et des Services sociaux en santé au travail. 3. Expliquer le rôle du Ministère de la Santé et des Services sociaux en regard de celui de la C.N.E.S.S.T. 1 4. Définir la notion de direction de la santé publique et la situer au sein du réseau de la santé et des services sociaux. 5. Définir les fonctions du directeur de la santé publique. 6. Définir la notion de centre local de services communautaires (C.L.S.C.) et le situer au sein du réseau de la santé et des services sociaux. 7. Décrire les services offerts par les C.LS.C. et leurs fonctions en santé au travail. 8. Définir la notion de « médecin responsable ». 9. Décrire les fonctions en santé au travail du médecin responsable. 10. Décrire le contenu du programme de santé au travail spécifique à l'entreprise. 11. Définir les droits et responsabilités des divers intervenants en santé au travail en regard du programme de santé. 1 6 Remplace la CSST depuis janvier 2016 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 7 Santé et sécurité au travail : notions de base Liste des abréviations Étant donné que le texte fait fréquemment mention de nombreux organismes, intervenants et lois se rapportant à la santé et la sécurité du travail, nous utilisons les abréviations suivantes pour les désigner : ADRLSSSS Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux. Elles sont créées en 2004 pour remplacer les Régies régionales. Les agences sont responsables d’organiser, sur leur territoire respectif, les services de santé et les services sociaux. Remplacées en février 2015 par les CISSS (centre intégré de santé et de services sociaux) et les CIUSSS (centre intégré universitaire de santé et de services sociaux). CA Conseil d'administration. C.H. Centre hospitalier. C.H.D.S.C. Centre hospitalier opérant un département de santé communautaire (avant 1991). C.H.U.L. Centre hospitalier de l'Université Laval. CISSS CIUSSS Centre Intégré de Santé et de Services sociaux et Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services sociaux. Les CISSS au nombre de 13 et les CIUSSS au nombre de 9 ont été créés en février 2015 en remplacement des ADRLSSS. Leur mandat : gérer la majorité des services de santé et de services sociaux au cœur d’un réseau territorial de services. C.L.S.C Centre local de services communautaires. Ces centres offrent à la fois des services de santé et des services sociaux. C.S.S. Comité de santé et de sécurité. Ils sont formés dans chaque entreprise en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Ils sont paritaires, c'est-à-dire composés de représentants de l'employeur et de représentants des travailleurs. 8 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux DSP Direction de la santé publique. Ils identifient les problèmes de santé des populations sur leur territoire et élaborent des programmes pour diminuer l'ampleur de ces problèmes. Ces programmes seront ensuite appliqués localement par les C.LS.C. C.N.E.S.S.T. Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail. C.T.Q. Centre de toxicologie du Québec. D.S.C. Département de santé communautaire (aboli en 1991). L.M.R.S.S.T Loi modifiant le régime de santé et de sécurité du travail adopté en octobre 2021 L.M.S.S.S. Loi sur le ministère de la Santé et des Services sociaux. L.S.P. Loi sur la santé publique. L.S.S.T. Loi sur la santé et la sécurité du travail. M.A.S. Ministère des Affaires sociales. Il est devenu en 1986 le ministère de la Santé et des services sociaux, M.S.S.S. M.R. Médecin responsable. Il est choisi dans chaque entreprise par le Comité de santé et de sécurité et a pour mandat d'élaborer le programme de santé spécifique à cette entreprise. M.S.S.S. Ministère de la Santé et des Services sociaux. N.O.Q. Nord-Ouest québécois. O.R.L. Oto-rhino-laryngologiste. POL. cadre d'adm. des s.s.t. Politique cadre d'administration des services de santé au travail. P.S. Programme de santé. P.S.S. Programme de santé spécifique. Il est spécifique à une entreprise et est élaboré par le médecin responsable de l'entreprise. Il faut rappeler que ce médecin est choisi par le Comité de santé et de sécurité. 9 Santé et sécurité au travail : notions de base R.A.M.Q. Régie de l'assurance maladie du Québec. R.R.S.S.S. Régies régionales de la santé et des services sociaux. Créées en décembre 1991 pour remplacer les conseils régionaux de la santé et des services sociaux (CRSSS). Elles sont au nombre de 18 et coordonnent les services de santé sur leur territoire respectif. Elles ont été remplacées par les Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux en 2004. s.s.s.s Services de santé et services sociaux. S.S.T. Service de santé au travail. Dans ce document, l’emploi du masculin pour désigner des personnes n’a d’autres fins que celle d’alléger le texte. 10 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux INTRODUCTION Lors de la réforme de notre régime de santé et de sécurité du travail, le législateur a cru bon confier au réseau public de santé et de services sociaux l'organisation et la gestion des services de santé au travail. Ce module décrira le réseau de la santé, les fonctions des organismes de santé qui ont un rôle en santé au travail et, finalement, il abordera le médecin responsable ainsi que le programme de santé tels qu’ils s’appliquent encore aujourd’hui. N.B. Plusieurs changements concernant le cadre de fonctionnement de la santé au travail entre autres en ce qui a trait au programme de santé spécifique et au médecin responsable, ont été apportés par l’adoption de la Loi modifiant le régime de santé et de sécurité du travail (LMRSST) en octobre 2021. Puisque ces changements ne seront pas effectifs tant et aussi longtemps que le gouvernement en décidera ainsi et au plus tard le 6 octobre 2025 nous présentons la gestion de la santé au travail par le réseau de la santé et des services sociaux telle qu’elle s’applique en 2023 et possiblement pour les 2 prochaines années. Car, tant et aussi longtemps que le cahier de charges destiné aux centres intégrés de santé et de services sociaux qui précise les attentes et les exigences en matière de santé au travail et que l’entente-cadre de gestion et d’imputabilité prévoyant le contenu minimal des contrats devant intervenir entre la CNESST et les centres intégrés de santé et de services sociaux ne sont pas connus nous demeurons dans le flou quant aux modalités d’application des modifications amenées par la LMRSST concernant la gestion de la santé au travail par le réseau de la santé et des services sociaux. Pour des informations concernant les éventuels changements, vous pouvez consulter ladite Loi en cliquant sur le lien (LMRSST). 11 Santé et sécurité au travail : notions de base 12 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 1. LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (M.S.S.S.) 1.1 Rôle du M.S.S.S. en santé au travail 1.1.1 Historique Avant 1973, au Québec, la santé au travail reposait sur deux axes principaux : - les services de santé de certaines grandes sociétés qui regroupaient médecine de gestion et programme de santé; - des interventions ponctuelles du Gouvernement pour modifier des conditions de travail dont certaines pouvaient avoir des effets sur la santé : la réduction des heures de travail a eu, entre autres, pour effet de diminuer le temps d'exposition aux agents agresseurs reliés à un milieu de travail donné : le bruit, les vibrations, les poussières, les agents chimiques, le plomb, etc. En 1973, le M.S.S.S. - que l'on appelait à l'époque M.A.S. - créa un service de santé au travail, à l'intérieur même du ministère, pour assurer la coordination des activités des D.S.C. en santé au travail, déterminer les priorités provinciales, élaborer des programmes-cadres de surveillance médicale et assumer auprès des D.S.C., une fonction de support. L'année 1973 marque le début de la mise en place de 32 D.S.C., qui devaient desservir tout le territoire québécois et à la tête desquels on y retrouvait un chef. En 1975, les chefs de D.S.C. se voyaient accorder des pouvoirs spécifiques dans le secteur de la santé au travail. Par l'arrêté en conseil 4453, ils étaient nommés médecins hygiénistes en vertu de la Loi sur les établissements industriels et commerciaux et étaient investis des pouvoirs prévus dans cette loi et ses règlements et ceux du chapitre Xl des règlements de la Loi de l'hygiène 13 Santé et sécurité au travail : notions de base publique. C'est le moment marquant de l'implication du réseau public de santé, en santé au travail. En 1975 et 1980, c'est d'une façon très inégale que les D.S.C. se sont impliqués en santé au travail. Les D.S.C. qui avaient sur leur territoire un très grand nombre d'industries ont eu tendance à intervenir plus que ceux où l'industrialisation était moins développée. C'est durant cette période que s'est développé le Centre de toxicologie du Québec (C.T.Q.). Le M.S.S.S. avait confié au CHUL la responsabilité de développer un tel centre, en vue de supporter scientifiquement et techniquement les D.S.C. Le C.T.Q. a contribué à de nombreux bilans de santé, a développé un centre de documentation à la fine pointe des connaissances, a créé un fichier toxicologique, a élaboré des normes, a mis en place des services de laboratoire d'une grande renommée, etc. C'est durant cette période également que l'Hôtel-Dieu de Lévis ajouta à ses services de dépistage de la tuberculose par unité mobile, le dépistage des atteintes pulmonaires reliées au travail. C'est à cette époque également que furent jetées les bases du dépistage audiométrique par unité mobile, toujours par l'Hôtel-Dieu de Lévis. Ajoutons à cette gamme de services, le changement de vocation de l'Institut Bruchési de Montréal qui fut rattaché à l'Hôpital St-Luc avec mandat de développer une compétence en audiologie, surtout de deuxième ligne, c'est-àdire diagnostique, mais aussi de première et troisième lignes, c'est-à-dire de dépistage sur son territoire, de réadaptation, de recherche et de support aux intervenants pour l'ensemble de la région de Montréal. Avant 1980 donc, le M.S.S.S. avait entrepris de développer des services et des programmes de santé au travail, principalement en assurant le développement d'une expertise québécoise publique. Mentionnons dans ce bref historique que le M.S.S.S. avait jeté les bases d'une approche communautaire et multidisciplinaire de la santé au travail. Les budgets qui ont été octroyés au D.S.C. pour le financement d'activités diverses l'ont été dans cet esprit de support multidisciplinaire, en vue de la prise en 14 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux charge par les employeurs et les travailleurs eux-mêmes, de leurs conditions de vie au travail. Il faudrait souligner également le rôle important joué par un certain nombre de C.LS.C. avant 1980. Situés en première ligne des services, les C.L.S.C. ont vite saisi l'importance de la santé au travail. Essentiellement, les activités du réseau public de santé avant 1980 ont porté sur : TABLEAU 1 : Les services publics de S.S.T. avant 1980 ACTIVITÉS 1.1.2 - Recensement, collection de données - Information en milieu de travail - Formation d'intervenants - Recherche - Bilans de santé - Études environnementales Le livre blanc La Politique québécoise de la santé et de la sécurité des travailleurs, ou, si vous préférez, le Livre blanc sur la santé et la sécurité du travail définit les orientations de la réforme des lois et règlements en cette matière. Il nous indique, entre autres, que les services de santé au travail doivent être conçus prioritairement selon une approche de santé publique par rapport à une approche clinique individualisée. C'est sans doute une des raisons importantes pour lesquelles le Gouvernement du Québec a décidé de confier les services de santé au travail au réseau public de la santé communautaire. Cependant, le Livre blanc est presque muet, en regard du M.S.S.S. à ce chapitre, si ce n'est qu'il prévoit que les programmes-cadres de santé au travail devront être élaborés par la C.S.S.T.(C.N.E.S.S.T.) en collaboration avec le M.S.S.S. D'ailleurs, il est à noter que le Livre blanc faisait une place importante aux programmes-cadres de santé. 15 Santé et sécurité au travail : notions de base 1.1.3 La Loi sur le ministère de la Santé et des Services sociaux (L.M.S.S.S.) Bien sûr, la Loi sur le M.S.S.S. confie au Ministère des responsabilités en regard de toute la population, y compris celle des travailleurs*. Il doit entre autres : - prendre les mesures pour assurer la protection de la santé publique; - voir à l'amélioration de l'état de santé des individus et du niveau de santé de la population; - participer à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes d'assainissement du milieu physique dans lequel vit la population à laquelle ces programmes sont destinés; - promouvoir la participation des individus et des groupes à la détermination des moyens de satisfaire leurs besoins dans le domaine de la santé et des services sociaux. On peut facilement constater ici jusqu'à quel point les responsabilités générales du M.S.S.S. se recoupent avec les dispositions de la LS.S.T. 1.1.4 La loi sur la santé publique (L.S.P.) La Loi sur la santé publique confère également au M.S.S.S. des responsabilités qui doivent s'harmoniser avec la L.S.S.T., entre autres : 16 - coordonner les mesures de protection de la santé publique ainsi que la distribution et la surveillance des services relatifs à cette protection; - participer à l'élaboration de programmes d'éducation populaire, de formation et de recherche dans les domaines de la prévention, du dépistage et du traitement des maladies, de la réadaptation et de la santé publique en général; Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 1.1.5 - établir et maintenir un système de collecte et d'analyse de données sociales, médicales et épidémiologiques; - instituer un système de collecte et d'analyse de données sur la fréquence et la répartition de la maladie. La Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.S.S.T.) Le M.S.S.S. est chargé de l'élaboration, de la mise en application et de la surveillance des programmes de santé. Il confie ce mandat aux R.R.S.S.S.2 par l'entremise du Directeur de la santé publique et des C.L.S.C. À la lumière de la L.S.S.T., nous pouvons préciser le rôle du M.S.S.S. comme suit : TABLEAU 2 : Rôle du M.S.S.S. 1. Coordonner la réalisation des programmes de santé, assurer la qualité du personnel, de l'équipement et des locaux (art. 167, 16°). 2. Analyser les données en S.T. et en extraire des statistiques (art. 167, 9°). 3. Concevoir et réaliser des campagnes d'information (art. 167, 12°). 4. Participer au C.A. à titre d'observateur (art. 145). 5. Adopter un contrat type avec la C.N.E.S.S.T. (art. 107). 6. Approuver les programmes de santé de la C.S.S.T. (art. 107). 7. Intégrer le personnel des services de santé reconnus (art. 135). 2 Remplacées par les ADRLSSSS en 2004 qui elles viennent ont été abolies en février 2015 et remplacées par les CISSS et CIUSSS. 17 Santé et sécurité au travail : notions de base 1.2 Cadre général de fonctionnement en matière de services de santé au travail 3 Le cadre général de fonctionnement est élaboré en conformité avec la Loi sur la santé et les services sociaux (L.S.S.S.), la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LS.S.T.), l'entente M.S.S.S. - C.N.E.S.S.T., le contrat type et les contrats spécifiques et dans le respect mutuel du contexte, des objectifs et des finalités respectives des deux organismes (M.S.S.S. et C.N.E.S.S.T.) 1.2.1 La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail et son réseau (directions régionales) La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail est une corporation constituée en vertu de l'article 138 de la L.S.S.T. dont les finalités en ce qui concerne la santé et la sécurité, sont celles d'une compagnie d'assurance publique au service des travailleurs et des employeurs du Québec. En ce sens, elle vise la protection de l'intégrité physique des travailleurs, la réparation des lésions professionnelles, la protection du revenu des travailleurs et la protection de l'actif des employeurs. La Commission est administrée par un conseil d'administration paritaire composé de représentants des travailleurs et des employeurs. Entre autres responsabilités, elle voit à l'application et au respect de la réglementation relative à la santé et à la sécurité du travail découlant des obligations de la L.S.S.T. Cette réglementation est prioritaire relativement à la conformité aux normes dans l'application des programmes de santé au travail au Québec. En vertu de la L.S.S.T., la Commission conclut avec chaque agence un contrat spécifique aux termes duquel cette dernière s'engage à assurer les services nécessaires à la mise en application des programmes de santé au travail sur son territoire ou aux établissements ou catégories d'établissements qui y sont 3 Tiré du document « Cadre général de fonctionnement en matière de services de santé au travail, C.S.S.T., M.S.S.S. et leur réseau, élaboré par deux sous-comités de travail créés par le comité permanent C.S.S.T.-M.S.S.S. », septembre 1995. 18 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux identifiés. De même, la Commission établit chaque année un budget destiné à l'application des programmes de santé au travail et en attribue une partie à chaque régie régionale conformément au contrat intervenu avec cette dernière. La C.N.E.S.S.T. a, en matière de santé et de sécurité au travail, la responsabilité : - d'établir les priorités d'intervention en matière de santé et de sécurité du travail; - d'élaborer les programmes de santé au travail devant s'appliquer sur les territoires ou aux établissements ou catégories d'établissements qu'elle détermine; - d'établir un contrat type avec le M.S.S.S. et des contrats spécifiques avec les CISSS et les CIUSSS pour permettre la mise en application des programmes de santé; - d'établir chaque année un budget destiné à l'application des programmes de santé au travail. Le conseil d'administration de la Commission voit notamment à l'approbation des orientations des programmes de santé au travail, des plans d'organisation, des planifications d'activités et des budgets nécessaires. En ce qui concerne les opérations, le conseil délègue notamment aux directions régionales le soin de signer les contrats spécifiques avec les régies régionales ainsi que la responsabilité d'analyser, de recommander l'approbation et de suivre les planifications d'activités en santé au travail. 1.2.2 Le Ministère de la Santé et des Services sociaux et le réseau de la santé et des services sociaux Mandats et responsabilités en santé publique Les actions en santé publique sont principalement régies par quatre lois, la Loi sur la santé et les services sociaux, la Loi sur la santé publique, la Loi sur la santé et la sécurité du travail et la Loi sur la qualité de l'environnement. 19 Santé et sécurité au travail : notions de base Le Ministère de la Santé et des Services sociaux (M.S.S.S.) Partant des orientations gouvernementales en matière de services de santé et de services sociaux et conformément à la Politique de la santé et du bien-être et aux politiques et orientations ministérielles, la Direction générale de la santé publique a pour mandat, entre autres, - d'élaborer et de mettre à jour les orientations sectorielles du M.S.S.S. en matière de santé publique; - d'exercer un leadership en matière de santé publique afin que des interventions efficaces soient mises en œuvre pour protéger et promouvoir la santé et le bien-être de la population; - de développer et d’actualiser les connaissances sur l'état de santé et de bien-être de la population, d'assurer la surveillance l’information de la population. En santé au travail, le M.S.S.S. coordonne le programme de santé au travail, voit à sa mise en œuvre et à son évaluation auprès des CISSS (centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux) et des CIUSSS 4 (centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux). Il est aussi responsable de la répartition des ressources entre les CISSS et les CIUSSS et s’assure de la formation du personnel en santé au travail. Les centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS), les centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) ont principalement pour objet de planifier, d'organiser, de mettre en œuvre et d'évaluer, dans la région, les programmes de santé et de services sociaux élaborés par le ministre (Loi sur les services de santé et les services sociaux, art. 340). Pour une meilleure compréhension du fonctionnement du réseau de la santé au travail, consultez les liens suivants: http://www.msss.gouv.qc.ca/reseau/reorganisation/portrait https://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/sante-publique/sante-travail 4 Les CISSS et les CIUSSS remplacent les Agences régionales de santé et de services sociaux depuis février 2015 20 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 2. LE DIRECTEUR DE LA SANTÉ PUBLIQUE : SES RESPONSABILITÉS Le directeur de la santé publique assume de nombreuses responsabilités. Il se doit entre autres : - d'informer la population de l'état de santé général des individus, des priorités en matière de problèmes de santé ainsi que des principaux facteurs de risques. Il doit de plus suivre situation et si nécessaire, réaliser des recherches ; - de s’assurer de la mise en place des mesures protection de la santé de la population. Pour ce faire, il doit identifier les situations susceptibles d’affecter sa santé et son bien-être ; - d'assurer l’acquisition d'une expertise en prévention et en promotion de la santé afin que l'ensemble des programmes relevant de la régie régionale puisse en profiter. En santé au travail, le CISSS ou le CIUSSS s’engage à fournir les services nécessaires à l’application des programmes de santé au travail sur son territoire (contrat type). Quant au directeur de la santé publique, il est responsable de la mise en application, sur le territoire desservi par le CISSS ou le CIUSSS du contrat visé dans l'article 109. 21 Santé et sécurité au travail : notions de base Le directeur régional de la santé publique : 1. est responsable de la mise en application du contrat entre la C.N.E.S.S.T. et les CISSS ou CIUSSS; 2. voit à l'application des programmes de santé spécifiques; 3. 22 collabore à l'étude des candidatures des médecins responsables; 4. coordonne l'utilisation des ressources pour la réalisation des programmes de santé; 5. collige les données de santé; 6. s'assure de la conservation du dossier médical; 7. effectue des études épidémiologiques; 8. évalue les programmes de santé; 9. transmet à la C.N.E.S.S.T. tous les renseignements requis; 10. visite les établissements de son territoire (peut prendre des mesures environnementales et a accès à toutes les informations nécessaires); 11. désigne le médecin responsable, lorsqu'il n'y a pas de comité de santé et de sécurité; 12. gère une équipe de spécialistes en s.t. : - hygiéniste - médecin-conseil - conseiller en recherche - audiologiste Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux - toxicologue - autres 14. collabore à la reconnaissance des services de santé des établissements; 15. collabore, s'il y a lieu, au dossier du retrait préventif. 3. LES CENTRES LOCAUX DE SERVICES COMMUNAUTAIRES Les centres locaux de services communautaires sont des établissements du réseau de la santé et des services sociaux administrés par un CISSS ou CIUSSS. Le mandat d'un C.L.S.C. est d'offrir des services courants de première ligne en matière de santé et de services sociaux à la population du territoire qu'il dessert. Ces services peuvent être préventifs ou curatifs, de réadaptation ou de réinsertion. 3.1 Rôle et fonctions des C.L.S.C. Sommairement, soulignons que les C.L.S.C. offrent les services suivants : - organisation de services communautaires; - consultation individuelle, sociale et médicale; - programme de périnatalité; - programme de santé des jeunes; - programme de santé dentaire; - programme de santé nutritionnelle; - programme de gérontologie; - programme des services à domicile. 23 Santé et sécurité au travail : notions de base 3.2 Historique Faisons un peu d'histoire si vous le voulez bien. La majorité d'entre vous se souviendra des unités sanitaires qui vaccinaient les enfants contre certaines maladies infectieuses, qui suivaient la taille et le poids des bébés, etc. Elles offraient des services préventifs. Au moment de la création des D.S.C., en 1973 et 1974, ces unités sanitaires ont été intégrées aux D.S.C. Les D.S.C. ont continué à développer des services préventifs directs à la population : périnatalité, santé des jeunes, santé dentaire, nutrition, vaccination, santé au travail. En même temps, les D.S.C. commençaient à assumer les responsabilités que nous avons décrites il y a un moment. Ils sont devenus, petit à petit, des observatoires de l'état de santé de la population de leur territoire. Parallèlement au réseau des 32 D.S.C. qui, lui, s'est développé très rapidement, naissaient, lentement, les C.L.S.C. L'existence des C.L.S.C. ne reposait pas sur des assises tellement solides, comme ce fut le cas pour les D.S.C. qui eux ont profité, sur-le-champ, du transfert des ressources des unités sanitaires et des ressources médicales plus facilement accessibles. Les C.L.S.C. doivent sans doute beaucoup aux efforts qu'avaient consentis ici et là des groupes de citoyens de certains quartiers de Montréal (St-Henri, Pointe St-Charles, Hochelaga-Maisonneuve) et d'autres régions du Québec. Ces groupes de citoyens avaient pris conscience de l'intérêt qu'ils avaient à se regrouper, à définir ensemble leurs besoins, sur le plan socio-sanitaire et sur le plan économique aussi et à se doter des services qui correspondaient à ces besoins. En légiférant, le gouvernement institutionnalisait en quelque sorte une formule similaire. On ne pouvait évidemment pas s'attendre à ce que les citoyens participent, se prennent en charge, parce qu'une loi institutionnalisait la participation. Le cheminement fut plutôt long. C'est ainsi que, quinze ans après l'adoption du projet de loi 65 sur les s.s.s.s. le réseau des C.L.S.C. n'était toujours pas complété. 24 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux Cela étant dit, nous ne voulons surtout pas laisser entendre que les lois ne doivent pas favoriser la participation des citoyens, au contraire. Vu, donc, cette lente mise en place des C.L.S.C., ce n'est qu'à ce rythme que les programmes préventifs des D.S.C. ont été transférés aux C.L.S.C. Toutefois, aujourd'hui, tous les services de première ligne, dont les programmes de prévention primaire, sont dispensés par les C.L.S.C et non plus par les D.S.C. qui ont d'ailleurs été abolis en 1991 et remplacés par les régies régionales5. Ces dernières concentrent leurs efforts sur la gestion des différentes interventions en santé publique. Elles n'interviennent donc pas directement dans la dispensation des services ni dans l'exécution des programmes. Fermons ici cette longue parenthèse pour que soient bien compris les motifs qui ont incité le M.S.S.S. à adopter sa Politique-cadre d'administration des services de santé au travail de première ligne qui transférait aux C.L.S.C. les ressources de santé au travail, au même titre que tous les autres programmes et services de première ligne. En santé au travail, le C.L.S.C. assume les services sur le territoire désigné. Il gère les ressources, assure la qualité des services et offre le support au médecin responsable afin d'élaborer et de mettre en application le programme de santé spécifique de l'établissement. Ce programme comprend principalement des activités de surveillance environnementale, de surveillance médicale, d'information et de premiers soins. Nous verrons dans les pages suivantes le contenu du programme de santé de façon un peu plus détaillée. Les responsabilités du réseau public de santé au travail sont inscrites principalement au chapitre VIII de la Loi sur la santé et la sécurité du travail. 5 Remplacées par les ADRLSSSS en 2004 qui elles ont été abolies en février 2015 et remplacées par les CISSS et CIUSSS. On réduit ainsi le nombre de paliers dans la structure, passant de 3 à 2. 25 Santé et sécurité au travail : notions de base 3.3 Le médecin responsable6 3.3.1 Désignation 3.3.2 - Le médecin responsable est choisi par le comité de santé et de sécurité. - S'il n'y a pas accord au C.S.S., la C.N.E.S.S.T. désigne un médecin responsable après consultation du Directeur régional de la santé publique pour une période de deux ans. - S'il n'y a pas de C.S.S., le médecin responsable est désigné par le Directeur régional de la santé publique. Fonctions du médecin responsable 1. Élaborer un programme de santé spécifique (P.S.S.) (art. 112). 2. Évaluer, en collaboration avec le Directeur régional de la santé publique, les ressources requises (art. 122). 3. Voir, tout comme le directeur de la santé publique, à l'application du P.S.S. (il faut bien noter ici qu'il n'est pas dit que le médecin responsable met lui-même en application le P.S.S.) (art. 122). 4. Respecter le caractère confidentiel du dossier médical et des procédés industriels (art. 123). 5. Signaler toute déficience susceptible de nécessiter une mesure de prévention (art. 123). 6 Plusieurs modifications concernant le médecin responsable seront apportées lors de l’application de la section du chapitre VIII de la Loi modernisant le régime de santé et de sécurité du travail (LMRSST) au plus tard le 6 octobre 2025. Le médecin responsable sera remplacé par le médecin chargé de la santé au travail. 26 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 6. Transmettre, sur demande, un rapport de ses activités (art. 123). 7. Informer le travailleur de toute situation dangereuse (art. 124). 8. Visiter régulièrement les lieux de travail (art. 125). 9. Prendre connaissance des informations nécessaires à la réalisation de ses fonctions (art. 125). 10. Peut délivrer un certificat en vue d'un retrait préventif (art. 33). Signalons que, pour faciliter l'exercice des fonctions du médecin responsable, la LSST lui donne accès à toute heure raisonnable du jour ou de la nuit, au lieu de travail, aux informations et documents pertinents. Le médecin responsable est rémunéré par la R.A.M.Q. qui, elle, se fait rembourser par la C.N.E.S.S.T. 3.4 Les autres collaborateurs Comme nous l'avons déjà mentionné, le médecin responsable est secondé par d'autres professionnels du C.L.S.C. dans la réalisation de son mandat. Ainsi, des hygiénistes industriels ou des techniciens en hygiène industrielle du C.L.S.C. collaborent à la réalisation des études environnementales essentielles au programme de prévention et au programme de santé et à l'ensemble des activités reliées au programme de santé spécifique (P.S.S.) Le personnel infirmier, dans le contexte actuel, en est un « à tout faire ». Ses fonctions varient d'un endroit à l'autre. Tantôt, il participe à l'administration, tantôt à l'hygiène industrielle, tantôt à la préparation de programmes de santé spécifiques ou encore aux programmes d'information aux travailleurs, aux examens de laboratoire des travailleurs, etc. Le médecin responsable, l'hygiéniste et l'infirmier constituent les piliers sur lesquels reposent les services de santé au travail. 27 Santé et sécurité au travail : notions de base 4. Le programme de santé7 4.1 Type de programme Selon la L.S.S.T. on peut faire la distinction entre deux types, catégories ou niveaux de programmes de santé : 4.1.1 Les programmes de santé généraux Les programmes généraux prévus à l'article 107 de la loi couvrent des contaminants particuliers ou encore des secteurs d'activités. Ce pourrait être un programme pour les travailleurs exposés à la silice, ou encore un programme pour les travailleurs oeuvrant dans les mines de métaux. Un tel programme de santé doit être élaboré par la C.N.E.S.S.T., soumis au M.S.S.S. pour entente, puis au gouvernement pour approbation. Lorsqu'ils sont en vigueur, ces programmes doivent être intégrés aux programmes de santé spécifiques des établissements concernés. 4.1.2 Les programmes de santé spécifiques Les programmes de santé spécifiques s'appliquent d'établissements définis par règlement (art. 223, 28°). 4.2 aux catégories Les groupes prioritaires8 Revoyez le tableau que vous connaissez déjà sur les groupes prioritaires. Jusqu'à maintenant, trois groupes sur six sont réglementés, c'est-à-dire qu'ils 7 Plusieurs modifications concernant le programme de santé seront apportées lors de l’application de la section du chapitre VIII de la Loi modernisant le régime de santé et de sécurité du travail (LMRSST) au plus tard le 6 octobre 2025. 8 Comme nous l’avons déjà mentionné dans les modules précédents, l’adoption de la LMRSST prévoit étendre l’application des mécanismes de prévention et de participation à toutes les entreprises du Québec. Ainsi, d’ici 2025 la notion de groupe prioritaire sera abandonnée. 28 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux doivent avoir produit un programme de prévention et doivent de plus bénéficier d'un programme de santé. TABLEAU 4 : Projet des secteurs prioritaires Projet des secteurs prioritaires préparés par le comité ad hoc sur les priorités en santé et sécurité au travail Groupe I Groupe II Bâtiment et travaux publics Chimique Forêt et scierie Mines et carrières Produit en métal Bois (sans scierie) Caoutchouc, matières plastiques Équipement de transport Première transformation des métaux Produits minéraux non métalliques Groupe III Groupe IV Administration Aliments et boissons Meuble Papier Transport Commerce Cuir Machine Tabac Textile Groupe V Groupe VI Autres services commerciaux et professionnels Communication Imprimerie-édition Pétrole-charbon Produits électriques Agriculture Bonneterie et habillement Enseignement et services annexes Finance, assurance, affaires immobilières Services médicaux et sociaux Actuellement, de nombreux travailleurs des groupes I, II et III bénéficient d'un programme de santé spécifique. C'est le secteur du bâtiment et des travaux publics qui semble le moins desservi. Le milieu de la construction a des caractéristiques nettement différentes, en raison principalement du travail par chantiers qui ouvrent et qui ferment. Certains durent quelques semaines, d'autres quelques mois et enfin, les plus importants, quelques années. 29 Santé et sécurité au travail : notions de base 4.3 Le programme de santé spécifique à un établissement Selon l'article 113 de la L.S.S.T., un programme de santé spécifique (P.S.S.) à un établissement doit prévoir notamment : 1. L’identification des risques 2. Des activités d'information 3. Les caractéristiques de santé requises pour les emplois 4. Les caractéristiques de chaque travailleur 5. La surveillance médicale 6. Les examens prévus par règlement 7. Les premiers soins 8. La liste des travailleurs exposés à un contaminant Le programme de santé est élaboré par le médecin responsable en collaboration avec le personnel administratif, hygiéniste et infirmier du C.L.S.C. Il doit être adopté par le comité de santé et de sécurité. Une copie doit parvenir à la C.N.E.S.S.T. et au directeur de la santé publique. Le médecin responsable doit évaluer avec le directeur de la santé publique les ressources requises. Le directeur de la santé publique et le médecin responsable doivent voir à l'application du P.S.S. Le directeur de la santé publique doit en temps utile procéder à l'évaluation du P.S.S. et faire les recommandations appropriées. 30 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 4.4 Liens entre le programme de santé et les fonctions de divers intervenants La Loi sur la santé et la sécurité du travail établit les liens suivants entre le programme de santé et les rôles de divers intervenants ou avec d’autres éléments de cette loi. 4.4.1 Droit du travailleur Avoir accès à des services de santé préventifs et curatifs selon les risques auxquels il est exposé (art. 10,2°). 4.4.2 4.4.3 4.4.4 Obligations du travailleur - Prendre connaissance du programme de santé (compris dans le programme de prévention) (art. 49, 1°); - Se soumettre aux examens de santé (art. 49,4°). Obligations de l'employeur - Transmettre les informations fournies par la C.N.E.S.S.T, la régie régionale9 et le médecin responsable aux travailleurs (art. 51, 10); - Permettre aux travailleurs de se soumettre aux examens de santé en cours d'emploi (art. 51,12); - Transmettre au médecin responsable copie du programme de prévention (art. 61). Associations sectorielles Collaborer avec les directeurs de la santé publique à la préparation de dossiers ou d'études sur la santé des travailleurs et sur les risques auxquels ils sont exposés (art. 104.4). 9 Remplacée depuis février 2015 par les CISSS et CIUSSS 31 Santé et sécurité au travail : notions de base 4.4.5 Comité de santé et de sécurité - Choisit le médecin responsable. (art. 78,1); - Reçoit et étudie les informations statistiques du médecin responsable et du directeur de la santé publique (art. 78,12). Le médecin responsable peut participer, sans droit de vote, aux réunions du comité (art. 75). 4.4.6 4.4.7 4.4.8 Le représentant à la prévention - Identifier les situations qui peuvent être source de danger (art. 90,3); - Faire des recommandations au C.S.S. (art. 90,4); - Évaluer les postes de travail et identifier les contaminants (art. 90,8°). Le programme de prévention (P.P.) - Il comprend le P.S.S. (art. 59); - L'employeur transmet une copie du Programme de prévention au médecin responsable (art. 61). Inspection - 4.4.9 Retrait préventif - 32 L'inspecteur communique le résultat de son enquête ou de son inspection au directeur de la santé publique (art. 183). Certificat délivré par le médecin responsable (ou un autre médecin, après consultation) (art. 33); Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux 4.5 - Travailleur non satisfait de son affectation : décision, en consultation avec le médecin responsable ou le directeur de la santé publique (art. 37); - Retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite (art. 40 à 48). Conditions préalables à l'application du programme de santé Avant de conclure, il reste certaines questions fort importantes à se poser. La première, c'est que les orientations du réseau public de la santé communautaire correspondent à celles prévues dans la L.S.S.T., c'est-à-dire : 1. l'élimination à la source même des dangers pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique des travailleurs; 2. l'engagement des travailleurs et des employeurs dans la réalisation de cet objectif. Ajoutons également que c'est à dessein que le Gouvernement du Québec a modifié l'article 46 de la charte des droits et libertés, de façon reconnaître à toute personne qui travaille le droit à des conditions respectant sa santé, sa sécurité et son intégrité (art. 275). La deuxième question importante est celle des conditions indispensables à la rédaction et à la réalisation des P.S.S. Nous avons déjà vu que la réalisation de cette loi, et plus particulièrement du P.S.S., repose sur l'engagement des travailleurs et des employeurs. Pour l'élaboration, l'adoption et la réalisation du P.S.S., il ne suffit donc pas, pour ne pas dire qu'il est tout à fait inapproprié, de s'en tenir à des mesures environnementales. Des rencontres préalables, des discussions, des échanges d'informations scientifiques, techniques et administratives, la création d'un climat de confiance, la planification des opérations, la définition des modes de participation, etc. sont des éléments de base essentiels pour respecter la 33 Santé et sécurité au travail : notions de base philosophie de cette loi. Il est beaucoup plus important de créer cet environnement que de rédiger de la paperasse qui va dormir sur des tablettes, parce que conçue sans les premiers concernés, c'est-à-dire des travailleurs* et les employeurs*. Une deuxième condition, c'est l'existence d'un C.S.S. Sans le C.S.S., il n'y aura pas de médecin responsable choisi. Sans le C.S.S., il n'y aura pas d'adoption du P.S.S. Sans le C.S.S., il est généralement plus difficile à l'équipe de santé au travail du C.L.S.C. d'offrir et de rendre disponibles ses services. Ne l'oublions pas, les CIUSSS et les C.L.S.C. ne réglementent pas le milieu de travail, ils sont au service des travailleurs et des employeurs. Cela étant dit, il est clair que d'autres formules peuvent remplacer les C.S.S. prévus dans la loi. Malheureusement, à l'exception des mécanismes syndicaux, il existe bien peu de solutions de rechange aux C.S.S. Une troisième condition, c'est l'existence d'un bon programme de prévention. Selon la loi, le P.S.S. fait partie du programme de prévention. Vous avez vu, lors d'un module précédent, ce que comprend un programme de prévention. Pouvez-vous vous imaginer ce que signifierait un P.S.S. sans l'article 59 de la loi et particulièrement le programme d'adaptation aux normes? À quoi serviraient des séances d'information et des examens médicaux à répétition, si rien de vraiment sérieux n'était prévu pour corriger le milieu de travail, sinon à compenser ceux* qui sont déjà malades? De plus, on ne peut établir un programme sans lui tracer d'objectifs à atteindre. En santé au travail, on poursuit des objectifs de santé. Ces objectifs doivent être mesurables. On doit, à titre d'exemple, pouvoir dire, dans un P.S.S., que le nombre et la gravité de nouveaux cas de surdité industrielle doivent diminuer de 50 % au cours des dix prochaines années. Pour pouvoir décréter un tel objectif, il est essentiel que le programme de prévention et le P.S.S. aillent de pair et s'imbriquent l'un dans l'autre. Une quatrième condition, corollaire également au programme de prévention et qui fait toujours défaut, c'est la liste des contaminants établis par règlement (art. 64 et 223, 3e). Nous devons comprendre ici que les enjeux économiques sont de taille et que les secrets industriels ont leurs raisons qui ne sont pas toujours compatibles avec celles de la santé humaine : il semblerait que nous soyons 34 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux prisonniers du compromis, de la négociation. On négocie sa santé, en quelque sorte, en même temps que sa force de travail. Il existe bien sûr beaucoup d'autres conditions préalables, tels les monographies, les programmes-cadres ou types ou guides, la formation des intervenants, etc., etc. Cependant, nous espérons avoir réussi à vous faire comprendre que, dans le cadre de la L.S.S.T. et de par la vocation même du réseau public de santé au travail, l'intervention en santé au travail ne peut réussir que si les employeurs et les travailleurs sont engagés et si les outils réglementaires, scientifiques, techniques et administratifs sont disponibles. 35 Santé et sécurité au travail : notions de base CONCLUSION En terminant, on ne saurait trop insister sur la nécessité de favoriser une approche globale pour toutes les interventions en santé et sécurité du travail. Aucune d'entre elles ne doit être envisagée séparément des autres. Il faut de plus que ces interventions, surtout si elles proviennent de l'extérieur, soient intégrées au milieu de travail et tiennent compte des particularités propres à chaque entreprise. Soulignons qu'aucune intervention ne peut se faire efficacement sans l'adhésion et la participation des employeurs et des travailleurs qui sont - et comment - des citoyens à part entière. 36 Module I 2: La gestion de la santé du travail par le réseau de la santé et des services sociaux BIBLIOGRAPHIE Cadre général de fonctionnement en matière de services de santé au travail, C.S.S.T., M.S.S.S. et leur réseau, élaboré par deux sous-comités de travail créés par le comité permanent C.S.S.T.-M.S.S.S. », septembre 1995. 37