Modul FB 2014 PDF

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B Edisi Mei 2014 Edisi Mei 2014 Edisi ini merupakan penyempurnaan dan penyesuaian dari buku Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B edisi Agustus 2005 diterbitkan oleh Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia, PAMJAKI. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi asuransi kesehatan silakan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit Diterbitkan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia) Jakarta. PAMJAKI ii Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) 2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) Untuk kalangan sendiri DAFTAR ISI Kata Pengantar..................................................................................................................................................................... xii Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan...................................................................................................................................... 1 1.1. Pendahuluan.............................................................................................................................................................. 1 Peran Biaya Pelayanan Kesehatan.............................................................................................................................. 1 Biaya Pelayanan Kesehatan di Indonesia.................................................................................................................... 2 Biaya Pelayanan Kesehatan di Amerika Serikat......................................................................................................... 4 Penyebab Utama Kenaikan Biaya................................................................................................................................ 4 1.2. Perancangan Paket.................................................................................................................................................... 6 Iur Biaya......................................................................................................................................................................... 7 Tingkat Penggantian Maksimum................................................................................................................................. 8 Kontribusi Karyawan.................................................................................................................................................... 8 Program Insentif Keuangan......................................................................................................................................... 8 Koordinasi Manfaat...................................................................................................................................................... 9 Alternatif-alternatif Lainnya...................................................................................................................................... 10 1.3. Pengendalian Pembayaran..................................................................................................................................... 14 Audit Tagihan Rumah Sakit........................................................................................................................................ 14 Batas Tagihan dan Tagihan Yang Layak..................................................................................................................... 15 Pengendalian Biaya Administrasi.............................................................................................................................. 15 1.4. Telaah Utilisasi......................................................................................................................................................... 16 Telaah Prospektif........................................................................................................................................................ 17 Telaah Retrospektif.................................................................................................................................................... 20 Telaah Utilisasi Rawat Jalan....................................................................................................................................... 20 Telaah Utilisasi di Indonesia...................................................................................................................................... 21 1.5. Manajemen Kasus................................................................................................................................................... 21 Kebutuhan Akan Manajemen Kasus......................................................................................................................... 22 Proses Manajemen Kasus.......................................................................................................................................... 22 PAMJAKI ii Manajemen Rehabilitasi............................................................................................................................................ 22 1.6. Managed Care......................................................................................................................................................... 23 Macam Organisasi Managed Care............................................................................................................................. 24 Tanggapan Penanggung Terhadap Managed Care.................................................................................................. 27 1.7. Pencegahan dan Pendidikan................................................................................................................................... 28 1.8. Kecenderungan ke Depan....................................................................................................................................... 28 1.9. Ringkasan................................................................................................................................................................. 30 1.10. Istilah Kunci............................................................................................................................................................ 31 1.11. Referensi................................................................................................................................................................ 32 Bab 2. Administrasi Polis.................................................................................................................................................... 35 2.1. Pendahuluan............................................................................................................................................................ 35 2.2. Penerbitan Proposal Penawaran............................................................................................................................ 36 2.3. Penerbitan Polis....................................................................................................................................................... 37 Instruksi Penutupan................................................................................................................................................... 38 Deposit Premi............................................................................................................................................................. 38 Data Peserta................................................................................................................................................................ 39 Penerbitan Polis pada Asuransi Kesehatan Kumpulan............................................................................................ 39 Penerbitan Polis pada Asuransi Kesehatan Perorangan.......................................................................................... 41 2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis........................................................................................................................... 42 Asuransi Kesehatan Perorangan................................................................................................................................ 42 Asuransi Kesehatan Kumpulan.................................................................................................................................. 42 Penanganan Keluhan dan Pertanyaan...................................................................................................................... 46 2.5. Perpanjangan Polis.................................................................................................................................................. 47 Proposal Perpanjangan Polis..................................................................................................................................... 47 Proses Perpanjangan Polis......................................................................................................................................... 47 Optionally Renewable Policies.................................................................................................................................. 48 Nonrenewable for Stated-Reasons-Only Policies.................................................................................................... 49 Untuk kalangan sendiri Kata Pengantar iii Guaranteed Renewable Policies................................................................................................................................ 49 Noncancellable Policies.............................................................................................................................................. 49 Pemberitahuan Perpanjangan................................................................................................................................... 49 2.6. Administrasi Pihak Ketiga....................................................................................................................................... 50 Pelayanan Klaim Saja.................................................................................................................................................. 50 Pelayanan Administrasi Saja...................................................................................................................................... 50 2.7. Audit Administrasi Swa-kelola................................................................................................................................ 50 Audit Internal.............................................................................................................................................................. 51 Audit Eksternal............................................................................................................................................................ 51 2.8. Kecenderungan ke Depan....................................................................................................................................... 52 2.9. Ringkasan................................................................................................................................................................. 53 2.10. Istilah Kunci............................................................................................................................................................ 53 Bab 3. Administrasi Klaim................................................................................................................................................... 55 3.1. Pendahuluan............................................................................................................................................................ 55 3.2. Pihak-Pihak Terkait.................................................................................................................................................. 56 Tertanggung................................................................................................................................................................ 56 Pemegang polis........................................................................................................................................................... 56 Perusahaan Asuransi.................................................................................................................................................. 56 Penyedia Pelayanan Kesehatan................................................................................................................................. 57 3.3. Struktur Organisasi.................................................................................................................................................. 57 Pengelolaan Klaim di Kantor Pusat........................................................................................................................... 57 Pengelolaan Klaim di Kantor Cabang........................................................................................................................ 58 Administrasi Swa-Kelola............................................................................................................................................. 58 Administrasi Pihak Ketiga........................................................................................................................................... 59 3.4. Metode Administrasi Klaim.................................................................................................................................... 59 Penyerahan Langsung................................................................................................................................................ 59 Penyerahan Melalui Pemegang Polis........................................................................................................................ 60 PAMJAKI iv 3.5. Dokumentasi Klaim................................................................................................................................................. 61 Pemberitahuan Klaim................................................................................................................................................. 61 Bukti Kerugian............................................................................................................................................................. 61 Status Cakupan........................................................................................................................................................... 62 Status Polis.................................................................................................................................................................. 65 Kondisi Permulaan...................................................................................................................................................... 66 Validitas Polis.............................................................................................................................................................. 66 Manfaat bagi Penerima yang Berhak........................................................................................................................ 66 3.6. Pemrosesan Klaim................................................................................................................................................... 66 Klaim Biaya Medis...................................................................................................................................................... 67 Klaim Disabilitas Pendapatan Kumpulan.................................................................................................................. 68 Klaim Disabilitas Pendapatan Perorangan................................................................................................................ 70 3.7. Penyelidikan Klaim.................................................................................................................................................. 71 Laporan Penyelidikan................................................................................................................................................. 72 Memantau Paket Administrasi Swa-kelola dan Administrasi Pihak Ketiga............................................................ 72 Indikasi Penipuan Klaim............................................................................................................................................. 73 3.8. Proses Pembayaran Klaim...................................................................................................................................... 73 Pembayaran Klaim...................................................................................................................................................... 73 Penolakan Klaim......................................................................................................................................................... 74 3.9. Pelayanan Pelanggan.............................................................................................................................................. 74 Pertanyaan Melalui Telepon...................................................................................................................................... 74 Komunikasi Tertulis.................................................................................................................................................... 74 Penggunaan Internet dan Media Sosial.................................................................................................................... 75 3.10. Pengendalian Biaya Klaim..................................................................................................................................... 75 Koordinasi Manfaat.................................................................................................................................................... 75 Analisis Klaim oleh Petugas Klaim............................................................................................................................. 77 3.11. Teknologi Pemrosesan Klaim................................................................................................................................ 78 Untuk kalangan sendiri Kata Pengantar v Sistem Pengelolaan Dokumen................................................................................................................................... 78 Pemrosesan Klaim Elektronis.................................................................................................................................... 79 Perangkat Lunak Deteksi Kecurangan....................................................................................................................... 79 Sistem Pakar Disabilitas............................................................................................................................................. 79 Sistem Pembayaran Berulang Otomatis................................................................................................................... 79 3.12. Administrasi Klaim di Indonesia........................................................................................................................... 80 3.13. Kecenderungan ke Depan..................................................................................................................................... 82 3.14. Ringkasan............................................................................................................................................................... 82 3.15. Istilah Kunci............................................................................................................................................................ 82 3.16. Referensi................................................................................................................................................................ 83 Bab 4. Penetapan Premi..................................................................................................................................................... 85 4.1. Pendahuluan............................................................................................................................................................ 85 4.2. Para Pemangku Kepentingan.................................................................................................................................. 86 4.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Besaran Premi.............................................................................................. 87 Rancangan Paket Secara Keseluruhan...................................................................................................................... 87 Distribusi Umur dan Jenis Kelamin............................................................................................................................ 87 Kelas Penghasilan dan Pekerjaan.............................................................................................................................. 88 Lokasi Geografis.......................................................................................................................................................... 88 Kecenderungan pada Pelayanan Medis, Ekonomi dan Inflasi................................................................................. 88 Tingkat Partisipasi Kumpulan.................................................................................................................................... 89 Underwriting Perorangan.......................................................................................................................................... 89 Lama Berlakunya Besaran Premi............................................................................................................................... 89 Pengaruh Peraturan Pemerintah.............................................................................................................................. 90 Persistensi................................................................................................................................................................... 90 Strategi Pemasaran.................................................................................................................................................... 91 Tujuan Perusahaan..................................................................................................................................................... 91 4.4. Prinsip-prinsip Penetapan Tarif Premi................................................................................................................... 91 PAMJAKI vi Kecukupan (Adequacy).............................................................................................................................................. 91 Kewajaran (Reasonableness)..................................................................................................................................... 91 Keadilan (Equity)......................................................................................................................................................... 91 Persaingan (Competitiveness)................................................................................................................................... 92 4.5. Komponen-komponen Perhitungan Premi........................................................................................................... 92 Konsep Morbiditas..................................................................................................................................................... 92 Contingency Margin dan Profit Margin.................................................................................................................... 94 Cadangan..................................................................................................................................................................... 94 Biaya Operasional....................................................................................................................................................... 95 Pendapatan Investasi................................................................................................................................................. 96 Faktor-faktor Non Teknis........................................................................................................................................... 96 Perhitungan Premi Neto............................................................................................................................................ 97 Perhitungan Premi Bruto........................................................................................................................................... 98 4.6. Struktur dan Kelas Penetapan Premi..................................................................................................................... 98 Kelas Penetapan Premi Kumpulan............................................................................................................................ 98 Struktur Tarif Premi Perorangan............................................................................................................................... 99 4.7. Pengembangan Tarif Premi.................................................................................................................................. 101 Penetapan Tarif Manual Asuransi Kumpulan......................................................................................................... 102 Penetapan Tarif Pengalaman Asuransi Kumpulan................................................................................................. 103 Metode Penetapan Premi Asuransi Perorangan.................................................................................................... 106 Pengukuran Kinerja.................................................................................................................................................. 107 4.8. Pemantauan Pengalaman dan Penelaahan Tarif................................................................................................ 107 Pertimbangan Penetapan Ulang Tarif Asuransi Kumpulan................................................................................... 108 Analisa Pengalaman Asuransi Perorangan............................................................................................................. 110 4.9. Kecenderungan ke Depan..................................................................................................................................... 111 4.10. Ringkasan............................................................................................................................................................. 111 4.11. Istilah Kunci.......................................................................................................................................................... 111 Untuk kalangan sendiri Kata Pengantar vii Bab 5. Peraturan Pemerintah.......................................................................................................................................... 113 5.1. Pendahuluan.......................................................................................................................................................... 113 5.2. Sejarah Peraturan Asuransi.................................................................................................................................. 114 5.3. Ketentuan Umum Asuransi................................................................................................................................... 115 5.4. Usaha Perasuransian............................................................................................................................................. 121 Bidang Usaha Perasuransian................................................................................................................................... 121 Jenis Usaha Asuransi................................................................................................................................................ 121 Ruang Lingkup Usaha............................................................................................................................................... 122 5.5. Uji Kelayakan dan Kepatutan................................................................................................................................ 123 Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 123 Kewajiban Memenuhi Kemampuan dan Kepatutan.............................................................................................. 123 Penilaian Kemampuan dan Kepatutan.................................................................................................................... 124 Pelaksanaan Penilaian.............................................................................................................................................. 125 Prosedur Penilaian.................................................................................................................................................... 125 Hasil Penilaian dan Tindak Lanjut............................................................................................................................ 126 Kerahasiaan............................................................................................................................................................... 126 5.6. Penyelenggaraan Usaha........................................................................................................................................ 127 Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 127 Produk Asuransi Baru............................................................................................................................................... 127 Polis........................................................................................................................................................................... 128 Premi......................................................................................................................................................................... 130 Penghentian Pertanggungan................................................................................................................................... 130 Reasuransi................................................................................................................................................................. 131 Pengalihan Portofolio Pertanggungan.................................................................................................................... 132 Penyelesaian Klaim................................................................................................................................................... 132 Pelaporan.................................................................................................................................................................. 133 Denda Administratif................................................................................................................................................. 133 PAMJAKI viii 5.7. Pemeriksaan Perusahaan...................................................................................................................................... 134 Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 134 Fungsi, Dasar dan Rencana Pemeriksaan............................................................................................................... 134 Tata Cara Pemeriksaan............................................................................................................................................. 135 Tahapan Pemeriksaan.............................................................................................................................................. 136 Pembahasan Laporan Hasil Pemeriksaan............................................................................................................... 137 Sanksi......................................................................................................................................................................... 137 5.8. Kesehatan Keuangan Perusahaan........................................................................................................................ 137 Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 137 Tingkat Solvabilitas................................................................................................................................................... 138 Kekayaan yang diperkenankan................................................................................................................................ 140 Kewajiban.................................................................................................................................................................. 147 Perimbangan Kekayaan dengan Kewajiban............................................................................................................ 148 Retensi Sendiri.......................................................................................................................................................... 149 Deposito Jaminan..................................................................................................................................................... 150 Larangan.................................................................................................................................................................... 150 Catatan Tambahan................................................................................................................................................... 151 5.9. Perizinan Perusahaan Penunjang Usaha Asuransi.............................................................................................. 151 Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 151 Izin Usaha.................................................................................................................................................................. 151 Persyaratan Umum................................................................................................................................................... 153 Laporan Perubahan.................................................................................................................................................. 155 Penggabungan Badan Usaha................................................................................................................................... 155 Penyelenggaraan Usaha........................................................................................................................................... 155 Laporan Operasional dan Keuangan....................................................................................................................... 155 Ketentuan Lain.......................................................................................................................................................... 156 5.10. Perizinan Perusahaan Asuransi dan Reasuransi................................................................................................ 156 Untuk kalangan sendiri Kata Pengantar ix Ketentuan Umum..................................................................................................................................................... 156 Izin Usaha.................................................................................................................................................................. 157 Kelembagaan............................................................................................................................................................ 159 Kantor Cabang dan Kantor Pemasaran................................................................................................................... 163 Pemasaran Melalui Jasa Agen dan Melalui Kerjasama dengan Pihak Bank......................................................... 165 Laporan Perubahan.................................................................................................................................................. 166 Merger, Konsolidasi, dan Akuisisi............................................................................................................................ 167 Ketentuan Lain-lain.................................................................................................................................................. 169 5.11. Kecenderungan ke Depan................................................................................................................................... 169 5.12. Ringkasan............................................................................................................................................................. 169 5.13. Istilah Kunci.......................................................................................................................................................... 169 5.14. Referensi.............................................................................................................................................................. 170 Bab 6. Kecurangan dan Penyalahgunaan........................................................................................................................ 171 6.1. Pendahuluan.......................................................................................................................................................... 171 6.2. Definisi Kecurangan............................................................................................................................................... 172 6.3. Kecurangan Asuransi............................................................................................................................................. 173 6.4. Kecurangan Pelayanan Kesehatan....................................................................................................................... 174 6.5. Pelaku Kecurangan Pelayanan Kesehatan........................................................................................................... 174 Penyedia Pelayanan Kesehatan............................................................................................................................... 174 Konsumen................................................................................................................................................................. 175 6.6. Penyalahgunaan Pelayanan Kesehatan............................................................................................................... 176 Penyalahgunaan Fisik Pasien dan Malpraktek....................................................................................................... 177 Under-utilisasi dan Over-utilisasi............................................................................................................................ 177 6.7. Usaha Anti-Fraud................................................................................................................................................... 177 6.8. Komponen Anti-Fraud: Program Perusahaan..................................................................................................... 178 6.9. Peraturan Perundangan........................................................................................................................................ 179 NAIC Insurance Fraud Prevention Model Act......................................................................................................... 180 PAMJAKI x Hukum Anti Kecurangan Asuransi Negara Bagian................................................................................................. 180 Undang-Undang Tentang Praktek Tidak Jujur dalam Penentuan Klaim............................................................... 180 Kerahasiaan Informasi Asuransi.............................................................................................................................. 181 Hukum Kekebalan..................................................................................................................................................... 181 Hukum Tentang Fraud di Indonesia........................................................................................................................ 181 6.10. Teknik dan Instrumen Untuk Mencegah Fraud................................................................................................. 182 Jaringan kerja............................................................................................................................................................ 182 Telaah Komparasi Klaim........................................................................................................................................... 182 Prevailing Fee Databases......................................................................................................................................... 182 Telaah Dengan Kode Kecelakaan............................................................................................................................ 183 Audit Sesudah Pembayaran..................................................................................................................................... 183 6.11. Pemanfaatan Teknologi Baru............................................................................................................................. 183 Artificial Intelligence dan Fuzzy Logic..................................................................................................................... 183 Link Analysis.............................................................................................................................................................. 184 Neural Networks....................................................................................................................................................... 184 Genetic Algorithm.................................................................................................................................................... 184 6.12. Pendidikan Pasien dan Peserta Asuransi........................................................................................................... 184 6.13. Pendidikan Pegawai Penanggung...................................................................................................................... 185 Program Pelatihan Formal....................................................................................................................................... 185 Program Bounty........................................................................................................................................................ 185 Manual Pendeteksian Kecurangan.......................................................................................................................... 186 6.14. Teknik Investigasi dan Preparasi Kasus.............................................................................................................. 186 Deteksi....................................................................................................................................................................... 186 Preparasi Kasus......................................................................................................................................................... 187 Investigasi Kecurangan............................................................................................................................................. 189 6.15. Catatan Publik dan Swasta................................................................................................................................. 189 Catatan Medis........................................................................................................................................................... 189 Untuk kalangan sendiri Kata Pengantar xi Catatan Keuangan.................................................................................................................................................... 189 Informasi Asuransi.................................................................................................................................................... 189 6.16. Pengumpulan Bukti............................................................................................................................................. 190 6.17. Pelaporan Investigasi.......................................................................................................................................... 190 Latar Belakang.......................................................................................................................................................... 190 Sinopsis...................................................................................................................................................................... 190 Kemungkinan Pelanggaran Hukum......................................................................................................................... 191 Daftar Saksi............................................................................................................................................................... 191 Lampiran-lampiran................................................................................................................................................... 191 6.18. Kasus Kecurangan Asuransi Kesehatan............................................................................................................. 191 6.19. Kecenderungan ke Depan................................................................................................................................... 193 6.20. Ringkasan............................................................................................................................................................. 194 6.21. Istilah Kunci.......................................................................................................................................................... 194 6.22. Referensi.............................................................................................................................................................. 195 PAMJAKI KATA PENGANTAR Keinginan untuk membuat bahan pendidikan profesi yang bermutu dan sesuai dengan perkembangan di sekitar kita untuk ujian Ahli Asuransi Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI. Namun dengan perkembangan perasuransian dan kesibukan para penulis dan editor yang juga merupakan pengurus PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B edisi Agustus 2005 yang disiapkan oleh Mardiati Najib, Efmansyah Iken Lubis, Nurbaiti, Kasir Iskandar, Ali Ghufron Mukti, dan Yaslis Ilyas dengan editor Yaslis Ilyas diterbitkan oleh PAMJAKI. Edisi Agustus 2005 tersebut merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya diambil dari buku Fundamentals of Health Insurance – Part B yang diterbitkan tahun 1997 oleh Health Insurance Association of America yang kini bernama America’s Health Insurance Plans (AHIP), yang diterjemahkan oleh DR. Drg. Mardiati Najib, MSc atas kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan judul buku Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B edisi Mei 2000, yang digunakan oleh PAMJAKI sebagai buku modul ujian sertifikasi Ahli Asuransi Kesehatan di Indonesia. Edisi Mei 2014 kali ini dengan editor Heru Susmono, merupakan pembaharuan edisi Agustus 2005 dilengkapi beberapa perkembangan terakhir dan diselaraskan dengan buku-buku modul ujian PAMJAKI lainnya, dengan memperhatikan masukan-masukan berharga dari para peserta ujian dan anggota PAMJAKI. Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional, baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi kesehatan. Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran di masa depan PAMJAKI mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui [email protected]. Selamat belajar, Semoga sukses! Mei 2014 PAMJAKI Penulis: 1. Mardiati Najib – Bab 1 Biaya Pelayanan Kesehatan 2. Efmansyah Iken Lubis – Bab 2 Administrasi Polis 3. Nurbaiti – Bab 3 Administrasi Klaim 4. Kasir Iskandar – Bab 4 Penetapan Premi 5. Ali Ghufron Mukti – Bab 5 Peraturan Pemerintah 6. Yaslis Ilyas – Bab 6 Kecurangan dan Penyalahgunaan Editor : Heru Susmono BAB 1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Pendahuluan Pencegahan dan Pendidikan Perancangan Paket Kecenderungan ke Depan Pengendalian Pembayaran Ringkasan Telaah Utilisasi Istilah Kunci Manajemen Kasus Referensi Managed Care Tujuan Pembelajaran Setelah menyimak bab ini, anda akan memahami pentingnya pengendalian biaya pelayanan kesehatan, bagaimana ia berkembang, dan apa saja yang bisa dilakukan untuk mengendalikan kenaikan biaya tersebut. Bahan-bahan dalam bab ini pada intinya membuat pembaca dapat memahami:  Besarnya biaya pelayanan kesehatan, bagaimana pihak-pihak yang berkepentingan menyikapinya  Berbagai cara untuk melakukan pengendalian terhadap biaya pelayanan kesehatan yang bisa dilakukan oleh masyarakat, dunia usaha maupun pemerintah  Upaya-upaya pencegahan dan edukasi untuk meredam lonjakan kenaikan biaya pelayanan kesehatan  Kecenderungan kenaikan biaya dan upaya-upaya yang mungkin dilakukan di masa depan Modul Dasar-dasar Asuransi Kesehatan (Bagian A dan Bagian B) lebih banyak membahas dari sisi biaya medis, sedangkan pembahasan lebih mendalam tentang managed care dibahas pada modul yang terpisah, yakni Modul Managed Care (Bagian A dan Bagian B). 1.1. PENDAHULUAN Di bawah ini diuraikan bagaimana biaya pelayanan kesehatan bergerak mempengaruhi industri asuransi dan pelayanan kesehatan, masyarakat luas, maupun otoritas pemerintah, dalam memberikan jasa pelayanan kesehatan bagi semua orang. Dalam menyikapi pergerakan biaya pelayanan kesehatan, para pihak terkait seperti perusahaan-perusahaan, anggota masyarakat dan pemerintah mencermati dampak yang ditimbulkannya. Juga dilihat apa saya yang menyebabkan timbulnya kenaikan biaya pelayanan kesehatan, sehingga dapat diambil langkah-langkah untuk mengatasinya, serta memperkirakan kemungkinan yang terjadi di masa yang akan datang. PERAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek, yakni aspek kecukupan dan aspek pemanfaatan (adequacy and utilization). Aspek kecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai, atau terjadi kekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja terjadi kecenderungan peningkatan biaya dari tahun ke tahun yang akan menyebabkan semakin mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan. Aspek pemanfaatan dana adalah bagaimana PAMJAKI 2 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B dana dipergunakan, apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas (equity) atau tidak, serta bagaimana hasil keluarannya (efficiency). Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian "bagaimana mengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara/mekanisme tertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas". Bab ini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara/mekanisme pengendalian biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari pengalaman negara lain (Amerika Serikat). Meskipun beberapa contoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar pengendalian biaya (cost containment) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi penerapan asuransi kesehatan di Indonesia. Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikan gambaran "berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanan tersebut". Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana kemampuan daerah bervariasi. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi persoalan seperti kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan. Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan (didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas serta meningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran yang semakin bertambah (didorong oleh kemajuan teknologi medis dan super spesialisasi). Meskipun demikian, negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan. Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka Indonesia seharusnya lebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan. BIAYA PELAYANAN KESE HATAN DI INDONESIA Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesia masih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk dana yang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga, perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996) terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh di bawah yang telah dialokasikan oleh negara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philippines, dan bahkan dengan Myanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atau sekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah. Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalah alokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota, tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dan kabupaten pada periode itu relatif kecil. Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnya kontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 3 Selain itu, persepsi para aparat pemerintah non-kesehatan (pemangku kepentingan, stakeholder) yang belum memandang kesehatan sebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentu kebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran. Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan. Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2005 hampir selalu mengalami kenaikan, dengan kecenderungan yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebut terjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,69 triliun menjadi 52,06 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 9 kali lipat. Persentase kenaikan biaya pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitu mencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP (Gross Domestic Product) atau PDB (Produk Domestik Bruto) pada tahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan 14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998 ada kenaikan tiga kali lipat. Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatan sebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999 terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkat drastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanan kesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikan yang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total biaya kesehatan). Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan, karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatan turun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar -2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakat dibanding pemerintah (30 : 70). Berdasarkan laporan world Health Report 2000, pengeluaran tunai (out of pocket) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26, sedangkan pengeluaran untuk umum (public) hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalui pengeluaran tunai untuk berobat. Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National Health Account, 1995-2002. Hasil NHA (National Head Accounts) di Indonesia menunjukkan peningkatan pengeluaran untuk kesehatan selama tahun 2002-2004, dari Rp 38,84 triliun pada tahun 2002 menjadi Rp 52,06 triliun pada tahun 2004 atas dasar harga berlaku (Tabel 1-1), Tingkat pengeluaran kesehatan sebagai bagian dari PDB adalah relatif rendah sebesar 2,6% pada tahun 2004 pada harga konstan, bahkan lebih rendah. Secara keseluruhan, belanja kesehatan di Indonesia lebih rendah dari negara-negara Asia lainnya. Angka yang sesuai pada harga saat 2009 jauh lebih tinggi di Thailand (3,5% pada tahun 2004), Malaysia (3,8%), Kamboja (6,3%), Vietnam (5,5%), Filipina (4,3%) dan Cina Taipei (6,02% pada tahun 1998). Tingkat pertumbuhan per kapita THE relatif tinggi, rata-rata 16% per tahun di harga saat ini selama 2002-2004. Hasil penelitian menunjukkan bahwa THE per kapita menyumbang Rp 184,015.9 (USD 17,8) pada tahun 2002, meningkat menjadi Rp 240,554.3 (USD 28,5) pada tahun 2004. Suatu perbandingan internasional bahwa setiap negara membutuhkan minimal US$40 per kapita setiap tahun untuk meningkatkan status kesehatan penduduknya. Dengan hanya memiliki pengeluaran kesehatan per kapita yang rendah terus akan menghambat Indonesia dalam mencapai status kesehatan yang tercantum dalam Millennium Development Goals (MDG). Namun, harus berhati- hati bila membuat perbandingan daya beli mutlak yang bervariasi antara negara. Pendekatan yang lebih tepat mungkin dengan menggunakan pengukuran relatif yang terkait daya beli. PDB meningkat tajam selama 2002-2004 PAMJAKI 4 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B dari Rp 1,6 triliun di tahun 2002 menjadi Rp 2,03 triliun pada tahun 2004 (harga tahun berjalan). Seperti yang disajikan dalam Tabel 1-1. peningkatan total PDB tidak diikuti dengan peningkatan yang sepadan dalam THE). Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi, pertumbuhan biaya kesehatan per kapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun 1986/1987 sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan per kapita dari tahun 1987 sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justru turun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif. Tabel 1-1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995-2004. At Current Price 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 THE in Rp. billion 5.686,7 9.918,9 15.180,5 23.537,1 28.336,8 34.800,0 33.795,8 38.838,9 48.829,2 52.059,6 Annual Increase in THE (%) 42,68% 34,66% 35,5% 16,94% 18,57% -2,89% 14,92% 25,72% 6,62% GDP in Rp billion 383.768,0 532.568,0 627.695,4 955.753,5 1.109.979,5 1.290.684,2 1.449.398,1 1.619.062,4 1.794.663,4 2.032.824,9 Annual Increase GDP (%) 27,94% 15,16% 34,32% 13,89% 14,00% 10,95% 11,71% 10,85% 13,27% THE as % of GDP (%) 1,48% 1,86% 2,42% 2,46% 2,55% 2,70% 2,33% 2,40% 2,72% 2,56% BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI AMERIKA SERIKAT Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat misalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya bila dibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen – IHK (Consumer Price Index - CPI) dan GDP yang biasa digunakan sebagai pembanding. Dari tahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-rata hanya 3.1% per tahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesar dua kali lipatnya yaitu 6.2% Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentase GDP, meningkat dari 12.6% pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14% pada tahun 1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16% pada tahun 2000. Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upaya- upaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biaya untuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah dengan mengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program- program yang lebih cost-effective bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis. Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecil lainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu, program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari $74.1 milyar pada tahun 1986 menjadi $159.3 milyar pada tahun 1994. Demikian pula dengan Medicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 milyar menjadi $107.9 milyar. PENYEBAB UTAMA KENAIKAN BIAYA Beberapa penyebab utama naiknya biaya pelayanan kesehatan adalah: Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 5  Kurang pantas dan tidak adanya insentif bagi penyedia layanan dan konsumen untuk memanfaatkan sistem pelayanan kesehatan yang efisien.  Banyak negara memiliki populasi yang menua (aging population). Misalnya, jumlah penduduk lansia Amerika usia 65 tahun ke atas adalah 35 juta pada tahun 2000 dan diperkirakan pada tahun 2020 mencapai 54 juta. Manusia memiliki lebih banyak masalah kesehatan saat beranjak tua, berdampak kepada pembiayaan pelayanan kesehatan.  Pergeseran ke arah penyakit kronis, peningkatan penyakit jantung, diabetes, kanker dan penyakit lainnya. Hal ini membuat lebih banyak kunjungan ke dokter dan admisi ke rumah sakit lagi.  Kurang adanya koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit berat atau trauma.  Hambatan regulasi dalam hal pengendalian biaya (cost containment).  Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem pelayanan kesehatan, serta kurangnya tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat.  Penggeseran biaya pemberi layanan kesehatan dari asuransi sosial di Amerika Serikat, Medicare dan Medicaid, kepada pasien asuransi kesehatan komersial swasta untuk mengkompensasi kerugian, karena kecilnya pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu. Hal yang sama perlu dicermati di Indonesia sejak dijalankannya asuransi sosial Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), agar dapat dicegah terjadi hal yang sama.  Berkembangnya terapi baru, obat-obatan baru dan teknologi baru dan mahal yang meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang, ada juga tanpa manfaat yang jelas, serta mahal biayanya.  Sesuai dengan hukum ekonomi tentang permintaan dan penawaran biasanya terjadi kecenderungan sumber daya pelayanan kesehatan banyak berada pada daerah tertentu yang ekonominya kuat, sehingga penggunaan sumber daya pelayanan kesehatan bisa berlebihan pada daerah tertentu atau tidak merata.  Praktek kesehatan yang cenderung defensif (defensive medicine) dimana pelayanan yang berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan demi menghindari tuntutan gugatan atas malpraktek.  Terjadinya kecurangan, penyalahgunaan dan pemborosan (fraud, abuse and waste).  Data dan informasi yang kurang lengkap untuk menentukan cara pengobatan yang terbaik dan biaya yang paling hemat (cost effective). Semua faktor tersebut menunjukkan mengapa biaya perawatan kesehatan meningkat dan menyebabkan keprihatinan bagi pemerintah, pengusaha, lembaga asuransi, dan masyarakat umum. Sebagian besar negara-negara industri menghadapi meningkatnya permasalahan fiskal dengan kenaikan biaya kesehatan. Tidak hanya belanja kesehatan yang meningkat, porsi biaya kesehatan juga semakin menggerus PDB (lihat Gambar 1-1 dan Gambar 1-2) dan pengeluaran pemerintah. PAMJAKI 6 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B Gambar 1-1. Rasio Total Belanja Kesehatan terhadap PDB di EU-18 (Uni Eropa) (1960-2005) Gambar 1-2. Rasio Total Belanja Kesehatan terhadap PDB di Amerika Serikat (1960-2021) Berikut ini kutipan dari Kaiser Health News tentang faktor-faktor yang memacu naiknya biaya perawatan kesehatan. Artikel selengkapnya bisa dibaca di Factors Driving Up Your Health Care Costs. Seven Factors Driving Up Your Health Care Costs  We pay our doctors, hospitals and other medical providers in ways that reward doing more, rather than being efficient.  We're growing older, sicker and fatter.  We want new drugs, technologies, services and procedures.  We get tax breaks on buying health insurance -- and the cost to patients of seeking care is often low.  We don't have enough information to make decisions on which medical care is best for us.  Our hospitals and other providers are increasingly gaining market share and are better able to demand higher prices.  We have supply and demand problems, and legal issues that complicate efforts to slow spending. 1.2. PERANCANGAN PAKET Pihak penanggung bisa melakukan upaya pengendalian biaya dengan cara modifikasi rancangan paket manfaat (benefit plan design). Bahasa polis dan struktur manfaat dibuat sedemikian rupa sehingga tertanggung didorong Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 7 menggunakan manfaat dengan biaya yang lebih efektif. Selain itu, melalui teknik penelaahan klaim dapat membantu mengecilkan kesalahan penagihan dan pembayaran untuk layanan yang tidak perlu. Ada beberapa cara pihak penanggung bisa mengendalikan biaya melalui perancangan program manfaat, yaitu diantaranya adalah iur biaya (cost sharing), tingkat penggantian maksimum (maximum reimbursement level), kontribusi karyawan (employee contribution), dan koordinasi manfaat (coordination of benefits, COB). IUR BIAYA Provisi iur biaya (cost sharing) dalam paket manfaat mengharuskan tertanggung membayar sejumlah biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis dengan menggunakan cara deductible, coinsurance, dan copayment. DEDUCTIBLE Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus dibayar oleh tertanggung sebelum penanggung memenuhi pembayaran manfaat. Sebagian besar paket asuransi kumpulan, deductible menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada karyawan, sedangkan pada paket perorangan, deductible menggeser biaya dari pihak penanggung kepada tertanggung. Cara deductible ini akan merangsang tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang semurah mungkin. Beberapa prinsip deductible, yakni:  Deductible perorangan (individual deductible)  Deductible maksimum untuk keluarga (family deductible)  Deductible per kasus (per cause deductible, occurrence deductible) biasanya untuk cakupan rumah sakit Juga terdapat beberapa jenis deductible, seperti berikut ini:  Flat deductible. Sejumlah dana tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga. Contoh, misalnya Rp 1 juta per orang per tahun atau Rp 3 juta per keluarga per tahun.  Percentage deductible. Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung dengan jumlah maksimum setahun. Contoh kewajiban yang umumnya dilakukan, adalah 1 persen dari gaji kotor tahunan, dengan maksimum sejumlah Rp 10 juta per tahun.  Benefit-related deductible. Jumlah dana yang dibebankan kepada tertanggung sebelum manfaat atau tunjangan tertentu diberlakukan. Contohnya, polis tidak membayar biaya pada hari pertama rawat inap.  Threshold corridor deductible. Sejumlah dana yang dibebankan kepada tertanggung setelah pembayaran manfaat paket dasar (basic plan) dan sebelum paket cakupan biaya medis utama (major medical coverage) memberikan manfaat.  Sliding deductible atau variable deductible. Jumlah dana yang lebih besar dari jumlah yang tercantum dalam polis, atau jumlah tunjangan yang diberikan oleh semua polis asuransi lain untuk klaim tertentu. Bentuk deductible ini menggabungkan cara iur biaya dengan pencegahan akibat kelebihan asuransi (overinsurance) oleh pemegang polis. Kecenderungan cara deductible adalah naiknya flat deductible dan percentage deductible. PAMJAKI 8 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B COINSURANCE Coinsurance mengharuskan tertanggung untuk membayar persentase tertentu dari biaya pelayanan setelah deductible dipenuhi. Setelah itu penanggung akan menanggung sisanya. Besarnya coinsurance adalah sekitar 20- 30%. Penanggung akan mengurangi persentase coinsurance jika tertanggung memakai pemberi layanan kesehatan yang ditunjuk, atau meminta opini kedua untuk kasus operasi yang direkomendasikan. Dengan meminta tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang dipikul perusahaan pada paket kumpulan, dan penanggung pada paket perorangan. Cara ini dirancang agar peserta cenderung memilih fasilitas kesehatan dengan biaya yang lebih efektif. COPAYMENT Copayment adalah sejumlah dana tertentu yang harus dikeluarkan pada setiap jenis pelayanan, misalnya setiap berkunjung ke praktek dokter, atau setiap kunjungan ke ruang gawat darurat. Cara ini biasanya digunakan dalam paket managed care seperti pada HMO dan PPO. Baik coinsurance maupun copayment bisa jadi memiliki limit maksimum, dimana di atas itu penanggung akan memikul sisa biayanya. Fitur ini biasa digunakan untuk melindungi keuangan tertanggung dalam hal penyakit katastropik. TINGKAT PENGGANTIAN MAKSIMUM Banyak paket membatasi pembayaran maksimum untuk beberapa jenis manfaat. Tertanggung membayar sendiri sisa dari biaya tersebut. Sebagai contoh, suatu paket menawarkan sejumlah pembayaran maksimum untuk manfaat pelayanan kesehatan gigi (dental benefit). KONTRIBUSI KARYAWAN Umumnya karyawan memberikan kontribusi dalam membiayai paket yang disponsori perusahaan melalui pembayaran premi atau iuran. Kontribusi ini umumnya berupa jumlah rupiah tertentu per bulan atau persentase dari gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan pilihan karyawan, apakah diri sendiri (single) atau keluarga (family). Jika paket bersifat ganda (multiple) misalnya ditawarkan paket dengan manfaat yang tinggi dan dengan manfaat yang rendah, kontribusi dari perusahaan seringkali ditetapkan berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah. PROGRAM INSENTIF KEUANGAN Beberapa paket kumpulan memberikan penghargaan tunai (cash award) kepada tertanggung untuk menurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan upaya pencegahan. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau di bawah jumlah nilai tertentu selama setahun. Berikut adalah beberapa contoh program insentif keuangan (financial incentive program) yang dilakukan di Amerika Serikat: Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 9  Rekening khusus dibuka untuk karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanya USD 300-500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance semua klaim selama satu tahun.  Rekening khusus seperti di atas, tetapi digunakan terutama untuk membayar manfaat bukan untuk deductible atau coinsurance. Setiap saldo yang tersedia pada akhir tahun pada rekening tersebut akan dibayarkan kepada pegawai dan dikenakan pajak pendapatan perorangan sesuai peraturan perpajakan yang berlaku.  Beberapa paket menghadiahkan cuti kerja sehari yang dibayar bagi pegawainya yang tidak menerima pembayaran manfaat tahunan yang melebihi jumlah tertentu.  Tahun 1996 US Congress menanggapi antusiasme masyarakat tentang rekening tabungan medis MSA (medical saving account) dengan percontohan terbatas, preferensi pajak untuk MSA harus dibarengi paket kesehatan dengan deductible tinggi (high-deductible health plan, HDHP). Semakin tinggi deductible, maka diperkirakan peserta akan mencari dan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi penggunaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan untuk membayar pengeluaran asuransi biaya medis, dan dana dari suatu tahun digulirkan ke tahun berikutnya (rolled over) dan akan bertambah banyak, atau dapat ditarik sebagai penghasilan kena pajak. Rekening tabungan MSA ini umumnya dimiliki oleh pekerja mandiri, wiraswasta (self- employed), penarikan dana dari MSA bebas pajak jika digunakan untuk membayar biaya medis yang berkualitas. Dana rekening MSA bisa dipakai untuk menutupi biaya yang berkaitan dengan sebagian besar perawatan kesehatan, disabilitas , perawatan gigi, perawatan penglihatan, dan perawatan jangka panjang. MSA mirip dengan rekening tabungan kesehatan (Health Saving Account, HSA), yang didirikan sebagai bagian dari undang-undang Medicare Prescription Drug (Medicare Part-D), Improvement, and Modernization Act tahun 2003. Karena MSA adalah program percontohan, maka harus ditinjau secara berkala dan diperpanjang oleh Departemen Keuangan AS. Perpanjangan ini berakhir 31 Desember 2007, dan tidak diperpanjang lagi. Rekening MSA yang ada dapat dibiarkan tetap terbuka, atau diubah ke rekening HSA. Rekening tabungan medis (MSA) yang merupakan dana tabungan dengan perlakuan pajak tangguhan (tax-deferred deposit) dibuat untuk digunakan sebagai biaya pengobatan, selain di Amerika Serikat, sukses berjalan di Singapura secara nasional sejak April 1984 dengan nama Medisave, dimana Medisave Account merupakan salah satu rekening dari skema tabungan wajib Central Provident Fund (CPF). Selain Singapura dan Amerika Serikat, program sejenis ini dicoba juga di negara lain, seperti Cina, Hongkong dan Afrika Selatan. KOORDINASI MANFAAT Kelebihan asuransi (overinsurance) merupakan situasi di mana manfaat asuransi dikeluarkan melebihi kerugian tertanggung atau biaya yang sebenarnya. Overinsurance dapat menjadi masalah pembiayaan bagi penanggung, perusahaan maupun perorangan, dimana hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan, serta bisa menyebabkan utilisasi pelayanan yang berlebihan (over utilization). Berbagai pengamanan dirancang untuk mencegah overinsurance. Misalnya, dalam asuransi kesehatan kumpulan, perusahaan memecah tunjangan yang diberikan oleh penanggung utama (primary carrier) dan penanggung sekunder (secondary carrier) melalui koordinasi manfaat (coordination of benefit, COB). Pedoman yang dikeluarkan oleh NAIC (National Association of Insurance Commissioners) mengatur tanggung jawab penanggung utama tersebut. Juga pada asuransi perorangan, COB merupakan metode yang dirancang oleh industri asuransi untuk memastikan bahwa tertanggung tidak boleh memperoleh keuntungan, atau memperoleh manfaat atau penggantian lebih dari biaya pelayanan medis yang sebenarnya terjadi apabila ia memiliki lebih dari satu polis asuransi. PAMJAKI 10 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B Untuk informasi lebih jauh tentang COB, Anda bisa menyimaknya pada Bab 3 modul ini yang membahas tentang Administrasi Klaim. ALTERNATIF-ALTERNATIF LAINNYA Pada awalnya pendekatan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upaya penghematan dan upaya membatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yang dicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidak dicakup. Penanggung juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untuk kasus bukan darurat, demikian pula bila menggunakan prosedur alternatif lain yang lebih hemat. Contoh alternatif hemat biaya yang ditawarkan penanggung adalah pemeriksaan pra-admisi (preadmission testing), operasi rawat jalan (outpatient surgery), pelayanan rawat jalan (ambulatory care), klinik bersalin (birthing center), skilled nursing facilities, perawatan kesehatan di rumah (home health care), fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan hospice care. SERTIFIKASI PRA-ADMISI Ada bentuk-bentuk pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan sertifikasi pra-admisi (preadmission certification) adalah untuk membantu mengendalikan biaya perawatan pasien di rumah sakit dengan pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaan sinar-X, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwal rawat inapnya ditetapkan. Sertifikasi pra-admisi bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat jalan, melainkan manfaat rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat inap yang terlalu lama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segera menerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggal satu atau dua hari untuk melakukan pemeriksaan seperti tersebut di atas dan menunggu hasilnya sebelum pengobatan dimulai. Beberapa paket asuransi memperhitungkan biaya terhadap manfaat bagi tertanggung yang tidak melakukan pemeriksaan sebelum admisi rawat inap. Biaya ini merupakan jumlah uang tertentu atau biaya satu hari rawat inap. PERAWATAN GAWAT DARURAT Untuk menghindari penggunaan unit gawat darurat (UGD) yang tidak perlu dan lebih mahal daripada praktek dokter, penanggung menambahkan deductible untuk setiap penggunaan perawatan gawat darurat (emergency room treatment). Pendekatan lainnya adalah dengan cara meningkatkan jumlah coinsurance atas biaya UGD. Dengan pendekatan yang manapun, tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jika menggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGD kemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible tambahan atau coinsurance tambahan. Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 11 ADMISI AKHIR PEKAN Rumah sakit, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi kegiatan mereka selama akhir pekan. Tindakan operasi dan pemeriksaan (seperti laboratorium, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakan kasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hari Senin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hari Senin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari tambahan di rumah sakit yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah, maka kalau pasien masuk untuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan manfaat atau akan membebankan deductible yang cukup besar. Jika rawat inap terpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yang mengancam nyawa pasien, ataupun darurat berpotensi disabilitas, maka biaya untuk akhir pekan diganti oleh penanggung. Admisi ini disebut sebagai admisi akhir pekan (weekend admission). OPERASI RAWAT JALAN Teknik baru operasi dan anastesi membuat pasien bisa lebih cepat sembuh, yang memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan. Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, di tempat praktek dokter. Biaya operasi menjadi lebih rendah dan pengeluaran biaya rawat inap di rumah sakit dapat dihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari biaya yang diperkenankan. PELAYANAN RAWAT JALAN Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukan dengan lebih ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Di beberapa tempat terdapat rumah sakit yang dilengkapi juga dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD untuk menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Penanggung membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayanan rawat jalan. KLINIK BERSALIN Beberapa penanggung bisa memberikan insentif bagi pasien persalinan untuk memanfaatkan klinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance. Klinik-klinik tersebut populer, merupakan alternatif rawat inap yang hemat terutama bagi pasien yang risiko persalinannya rendah, dan untuk perawatan pasca persalinan. Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahli kebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan perawatan akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan rumah sakit umum, serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu terjadi komplikasi selama proses persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yang senantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Begitu populernya klinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang membangun dan mengelola klinik serupa di dalam lingkungan rumah sakit itu sendiri. PAMJAKI 12 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B PERAWATAN PROGRESIF Pada perawatan progresif, pasien menjalani berbagai tingkat perawatan sesuai kondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untuk kondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities, dan perawatan di rumah (home health care). Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di rumah sakit. Perawatan progresif memberikan kesempatan pada penanggung untuk menyediakan cakupan dengan alternatif yang lebih murah daripada perawatan rumah sakit tanpa mengabaikan mutu perawatan bagi tertanggung. FASILITAS PERAWATAN TERAMPIL Asuhan keperawatan terampil (skilled nursing care), sering disediakan oleh fasilitas perawatan terampil (skilled nursing facility, SNF), lebih dikenal sebagai rumah atau panti jompo, merupakan pilihan perawatan kesehatan bagi manula yang membutuhkan perhatian medis secara teratur. Asuhan keperawatan terampil ini dilakukan oleh atau di bawah pengawasan supervisi perawat terdaftar (registered nurse) atau dokter. Panti perawatan ini memberikan asuhan keperawatan terampil, pemantauan medis yang tepat dan pertolongan kegiatan harian yang diperlukan banyak manula karena usia dan kemunduran masalah kesehatan. Cakupan fasilitas perawatan terampil meliputi biaya kamar, pelayanan oleh perawat terdaftar, terapi fisik, obat- obatan resep, dan perlengkapan medis lainnya. Perawatan tingkat menengah (intermediate care) dan perawatan mandiri (self-care) bisa saja atau tidak dicakup, dan perawatan custodial (custodial care) umumnya tidak dicakup. Biaya per hari fasilitas perawatan terampil, lebih rendah daripada biaya perawatan di rumah sakit. PERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH Perawatan di rumah (home health care), adalah perawatan pendukung yang disediakan di rumah. Perawatan ini dapat diberikan oleh agen pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah merupakan tenaga profesional kesehatan yang memiliki izin yang menyediakan kebutuhan perawatan medis atau dengan pengasuh profesional yang memberikan perawatan sehari-hari untuk membantu untuk memastikan kegiatan hidup pasien sehari-hari (activities of daily living , ADL). Pelayanan tersebut meliputi:  perawatan paruh waktu (part-time nursing care) atau perawatan sela (intermittent nursing care) diselenggarakan di bawah pengawasan seorang perawat terdaftar  terapi fisik, terapi okupasi atau terapi kerja, dan terapi wicara  pengobatan dan layanan laboratorium, dan  layanan paruh waktu atau layanan sela yang dilakukan oleh seorang asisten kesehatan di rumah Keputusan dokter untuk menggunakan manfaat fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di rumah didasarkan pada faktor-faktor seperti kemampuan pihak keluarga membantu melayani pasien, dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangat tepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan jantung atau stroke, dan kasus ortopedik, yang biasanya penderita dengan kondisi seperti Untuk kalangan sendiri Bab 1. Biaya Pelayanan Kesehatan 13 ini harus menjalani proses penyembuhan di rumah sakit. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapi oksigen, mereka yang mengidap penyakit sumsum tulang belakang atau penyakit pernafasan, dan mereka dalam tahap penyakit terminal atau menghadapi kematian (terminal illness) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatan kesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murah dibanding perawatan di rumah sakit, serta dalam suasana yang diinginkan pasien. Terapi rumah sudah semakin canggih dengan kemajuan teknologi seperti misalnya cuci darah bisa dilakukan di rumah. Demikian pula penyediaan jasa perawat pasien maupun orang tua/lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai di Indonesia. Jasa layanan perawatan kesehatan di rumah juga berkembang di Indonesia, beberapa rumah sakit, perusahaan dan komunitas, baik secara komersial maupun swadaya masyarakat. Jenis perawatan di rumah ini dilakukan untuk manula yang memerlukannya. Jenis fasilitas layanan ini biasanya tidak terbatas pada layanan kesehatan tetapi juga termasuk layanan sosial. Untuk mengenal lebih jauh tentang regulasi dan tentang seputar jasa ini, selain peran Kementerian Kesehatan, Anda perlu menyimak lebih jauh peranan PPNI atau INNA (Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Indonesian National Nurses Association) dan Kementerian Sosial. FASILITAS REHABILITASI ATAS KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL Ada beberapa paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagi orang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Di samping menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konseling dan pelatihan yang dapat membantu pasien mengatasi ketergantungan tersebut. Fasilitas ini lebih murah dibanding dengan jika di rawat di rumah sakit, dan fasilitas ini juga telah terbukti berhasil dalam membantu pasien yang bermasalah dengan alkohol dan obat terlarang. Fasilitas semacam ini banyak dijumpai di Indonesia bisa berupa klinik, pusat perawatan, panti rehabilitasi, rumah sakit, yayasan sosial, hingga pondok pesantren dan lembaga rehabilitasi berbasis keagamaan lainnya yang khusus menyediakan fasilitas penyembuhan kecanduan narkoba dan alkohol. Terapi yang ditawarkan pun bermacam- macam, mulai dari terapi medis sampai ke terapi alternatif (alternative therapies). Pemerintah juga berupaya merumuskan kebijakan dan memberikan pelayanan dan rehabilitasi korban penyalahgunaan NAPZA (narkotika, psikotropika, dan zat aditif) yang ditangani oleh Direktorat Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial Korban Penyalahgunaan Napza, Kementerian Sosial. Balai Besar Rehabilitasi Badan Narkotika Nasional Indonesia juga merupakan tempat yang dikhususkan untuk rehabilitasi korban penyalahgunaan narkoba. HOSPICE CARE Hospice care adalah jenis perawatan yang fokus tindakan paliatif peringanan nyeri terhadap pasien yang menderita penyakit terminal (terminal illness) yakni yang hanya memiliki harapan hidup tinggal 6 bulan atau kurang, dengan pengobatan alternatif atau tradisional, dan mengatasinya dengan bantuan kepada pasien dan keluarganya akan kebutuhan emosi dan spiritual pasien. Terdapat 4 prinsip yang membedakan hospice care dengan sistem perawatan kesehatan yang umum:  yang disebut sebagai satu unit kesatuan perawatan, bukan hanya pasien saja, melainkan pasien dan keluarga  tim yang menangani merupakan tim multi disiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat di rumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untuk membantu PAMJAKI 14 Dasar-dasar Asuransi Kesehatan – Bagian B menentukan kebutuhan fisik, psikologis dan spiritual bagi pasien

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue