Micoses Superficiais - PDF

CAPÍTUL041 MICOSES SUPERFICIAIS Micoses superficiais compreendem grupos de afecções cau- A prevalência das dermatofitoses é determinada por múl- sadas por fungos limitadas às camadas queratinizadas ou se- tiplos fatores. As tíneas do couro cabeludo ocorrem, quase miqueratiniza...

CAPÍTUL041 MICOSES SUPERFICIAIS Micoses superficiais compreendem grupos de afecções cau- A prevalência das dermatofitoses é determinada por múl- sadas por fungos limitadas às camadas queratinizadas ou se- tiplos fatores. As tíneas do couro cabeludo ocorrem, quase miqueratinizadas da pele, ou localizadas na sua superfície, sempre, em crianças; as tíneas inguinais e do pé são mais fre- atingindo pele e mucosas. quentes em homens adultos, pelo uso de roupas e calçados; O primeiro grupo consiste nas dermatofitoses, afecções outras tíneas são devidas à maior exposição, como contato produzidas por vários gêneros de parasitas, denominados, em com animais, terra ou indivíduos infectados. O clima tem uma conjunto, dermatófitos - que utilizam a queratina como fonte influência importante, por isso, as dermatofitoses mostram cer- de subsistência e, por esta razão, parasitam as porções que- ta sazonalidade, sendo mais comuns no outono e no verão. As ratinizadas ou semiqueratinizadas da epiderme, dos pelos e dermatofitoses são comuns em regiões de maior temperatura e das unhas. umidade. Populações fechadas têm, ocasionalmente, verdadei- O segundo grupo consiste nas moléstias causadas por fun- ras epidemias de dermatofitoses, como foi observado muitas gos sem afinidade micológica ou clínica. Como esses fungos vezes com relação a tinea capitis em creches. não têm poder queratolítico, vivem sobre a pele, penetrando nos As migrações tiveram influência, como exemplificam as interstícios da camada córnea ou ao redor dos pelos. Utilizam, dermatofitoses provocadas pelo Trichophyton violaceum por como fontes de manutenção, restos epiteliais ou produtos de ocasião das migrações europeias. excreção e, assim, não são considerados parasitas, mas comen- Ao longo do tempo, ocorreram variações na distribuição sais. Não determinam, em geral, nenhuma reação por parte do dos dermatófitos. Em 15.300 casos de dermatofitoses estu- organismo e, assim, não há manifestações subjetivas ou reações dados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de hipersensibilidade. Compreendem a pitiríase versicolor, a da Universidade de São Paulo (FMUSP), de 1992 a 2002, a tínea negra e as piedras. Em indivíduos imunocomprometidos, frequência das espécies foi a seguinte: T rubrum (46,7%); esses fungos podem tomar-se patógenos, com fungemia e aco- M. canis (20,9o/o); T tonsurans (13,8%); T mentagrophytes metimento de órgãos internos. (9,7% ); E..floccosum (4, 1%); e M. gypseum (2,5%). Essa dis- O terceiro grupo abrange infecções cutaneomucosas que tribuição é comparável a outros estudos realizados na cidade podem atingir tanto a pele e seus apêndices como as mucosas. de São Paulo e mostra tendência de aumento de casos por São determinadas por leveduras do gênero Candida. T mentagrophytes quando se comparam com resultados de Há um quarto grupo constituído por fungos filamento- estudos anteriores. A distribuição dos fungos geofi1icos varia sos e leveduriformes, em geral geofílicos, que podem acome- de acordo com as características dos solos, como composição ter pele, unhas e, menos frequentemente, os pelos, de modo química, pH e umidade. Os dermatófitos zoofílicos podem similar aos dermatófitos. As infecções desse grupo desig- infectar somente uma espécie animal ou diferentes espécies, nam-se, atualmente, como dermatomicoses. incluindo o homem. Animais infectados podem ser porta- dores sadios e responsáveis pela transmissão da infecção. A transmissão das dermatofitoses pode ser por contato direto DERMATOFITOSES ou indireto, por meio de materiais contaminados. São produzidas por dermatófitos em sua forma assexuada ou Atingida a pele, o progresso da infecção depende de vá- anamorfa, fungos dos gêneros Microsporum, Trichophyton e rios fatores. A pele lesada facilita a infecção, enquanto a pele Epidermophyton, exclusivos da espécie humana (antropofi1 i- íntegra é uma barreira natural. A umidade é importante para a cos), próprios de animais domésticos ou silvestres (zoofílicos) colonização do dermatófito. ou que vivem no solo (geofílicos). Não há demarcação absoluta Fatores intrínsecos aos dermatófitos também interferem entre esses grupos. Espécies predominantemente geofi1icas po- na patogenia, como afinidade seletiva pelo tipo de queratina, dem contaminar a pele de animais e estes podem contaminar o densidade, virulência e adaptação do fu ngo. homem; espécies zoofi1 icas podem ser eliminadas para o solo Inicialmente, os dermatófitos invadem a camada córnea por meio dos animais e, ainda que não se multipliquem, podem por meio da adesão dos artroconídeos aos queratinócitos, com permanecer viáveis por longo tempo, podendo contaminar hu- formação de hifas. Os dermatófitos produzem enzimas proteo- manos. Além disso, espécies antropofi1icas podem contaminar líticas que, ao lado de outras proteinases fú ngicas e por ação áreas próximas a piscinas, assim como o ar de hospitais e clí- mecânica do crescimento das hifas, promovem a invasão do nicas. As lesões decorrem da presença do próprio fungo ou em estrato córneo. Essas propriedades invasivas parecem ter certas virtude da reação de sensibilidade específica ao agente causal especificidades que explicam a preferência das várias espécies ou a seus produtos, as dermatofítides. de dermatófitos de invadir pele, unhas ou pelos. Os dermatófi- tos do gênero Epidermophyton têm predileção pela queratina da ou múltipla, no couro cabeludo. As tíneas microspóricas ge- pele e das unhas; os do gênero Microsporum, pela queratina da ralmente se caracterizam por lesão única, enquanto as tricos- pele e dos pelos; e os do gênero Trichophyton, pela queratina da póricas provocam múltiplas lesões. Os agentes mais frequen- pele, dos pelos e das unhas. Os antropofi1icos, sendo mais adap- tes são, no Sul e Sudeste do País, o Microsporum canis, e no tados, têm maior facilidade para a infecção. Mecanismos diver- Norte e Nordeste, o Trichophyton tonsurans (FIGURAS41.1A41.4). sos dificultam a penetração do parasita. A descamação normal O quadro é de evolução crônica. Há, entretanto, uma forma da pele tende a eliminar os dermatófitos, e os ácidos graxos aguda, com intensa reação inflamatória, que se apresen- saturados de cadeias de 7, 9, 11 e 13 carbonos têm ação antifún- gica. No soro humano, há dois inibidores do desenvolvimento dos dermatófitos: a transferrina insaturada e a macroglobulina a2, que impedem a ação da queratinase do dermatófito sobre a queratina da epiderme. Não está demonstrado que os peptídeos antimicrobianos defensinas, catelecidinas e dermicinas (que atuam nas defesas contra infecções bacterianas e virais) atuem sobre as infecções por dermatófitos, mas eles têm comprovada ação anticândida. Com o progresso da infecção, desenvolve-se a imunidade celular evidenciada pela reação à tricofitina e pelo eventual aparecimento das dermatofítides. Surgem também, no sangue, anticorpos específicos. Os fungos são quemotáticos e ativam a via alternativa do complemento, como se demonstrou em relação ao T rubrum, T mentagrophytes e T violaceum. En- tretanto, a imunidade humoral é de pouco valor, e a imunidade FIGURA 41.1 - Tínea do couro cabeludo por Microsporum. Placa tonsurante. celular é a maior responsável pela defesa do organismo. Doentes com infecções disseminadas por dermatófitos podem ter altos títulos de anticorpos que não exercem ne- nhuma ação protetora; experimentalmente, em camundongos nus, o soro rico em anticorpos não confere proteção à infec- ção, enquanto a transferência de linfócitos T helper protege os animais da infecção dermatofítica. Antígenos de dermatófitos contendo manose suprimem a proliferação linfocitária, e os doentes com infecções crônicas podem ter antígenos circulantes que inibiriam a fu nção de- fensiva de linfócitos. Ainda que a maioria dos portadores de dermatofitoses se- jam sadios, estas podem ser intensas em doentes diabéticos, atópicos, em uso de corticoterapia prolongada, com Aids e com candidíase mucocutânea crônica. FIGURA 41.2 - Tínea do couro cabeludo por Trichophyton. Múltiplas placas de Os imunocomprometidos tendem a desenvolver dermato- tonsura. fitoses extensas e recidivantes. O quadro clínico das derma- tofitoses varia de acordo com a região ou o anexo comprome- tido. Consoante à localização, compreendem: tínea do couro cabeludo, da barba, da pele glabra, do pé e da mão, crural, da orelha, imbricada e das unhas. , TINEAS DO COURO CABELUDO ( TINEA CAP/TIS) Causada por diversos dermatófitos, é comum em crianças e rara no adulto. Adquirida pelo contato com indivíduos infectados, animais doentes ou portadores, particularmente cães e gatos, ou com a própria terra. Divide-se em tíneas tonsurantes (microspó- rica e tricofítica) e tínea favosa ou favo. Manifestações clínicas Tínea tonsurante: apresenta, fu ndamentalmente, placas de FIGURA 41.3 - Tínea do couro cabeludo. Placas múltiplas em tínea tricofítica (T. tonsura caracterizadas por cotos pilosos e descamação, única vio/aceum)... FIGURA 41.6- Filamentos de dermatófitos. Hifas septadas. FIGURA 41.4- Epidemiade tínea tricofítica (T. vio/aceum) em asilo de menores. meio de Sabouraud. As características macroscópicas e mi- ta como placa elevada, geralmente única, bem delimitada, croscópicas das culturas permitem diagnóstico das espécies. dolorosa, com pústulas e microabscessos que drenam pus à Os aspectos microscópicos das culturas podem ser estudados expressão e frequentemente são acompanhadas de linfadeno- por dois métodos: patia. Denominada quérion (Kerion Celsi), é causada, geral- mente, por dermatófitos zoo ou geofílicos (FIGURA41.S) 1. Método do esgarçamento: no qual se colhe com alça de No caso do M. canis e M. gypseum mais frequentes em platina material do cultivo e examina-se , por meio da co- nosso meio, mas também em outras espécies como o M. aou- loração lactofenol azul-algodão. E o método mais rápido, douinii, o M. j'errugineum e o M. rivalient, a infecção é do porém rompe as estruturas fúngicas, por vezes tornando tipo ectotrix, isto é, o fungo cresce sob a forma de pequenos difícil a identificação. artroconídeos arredondados que proliferam na superfície do 2. Microculturas: o fu ngo é cultivado em lâminas em meio pelo, formando um mosaico de esporos na superfície externa ágar batata. Tem a vantagem de não destruir a estrutura do pelo. dos fungos e, além disso, esse meio estimula a produção No caso do T tonsurans, frequente em nosso meio, mas de macro e microconídeos e pigmentos importantes na também no caso do T violaceum, T gouvili, T soudanense, T identificação da espécie. A coloração também é feita com yaoundai e T schoenleinii, a infecção é do tipo endotrix, isto lactofenol azul-algodão. é, as hifas localizam-se na parte interna do pelo, formando Eventualmente, podem ser utilizadas provas para a identi- uma massa de artroconídeos contidos no interior do pelo. ficação dos dermatófitos, como a prova da uréase. Nas cultu- Nas tíneas tonsurantes, podem ocorrer pápulas folicula- ras adicionadas de ureia, a viragem da cor do meio não ocorre res na pele, particularmente no tronco, por hipersensibilidade ou ocorre tardiamente. Nas culturas semeadas com T rubrum, - chamadas de rnícides. a produção de uréase é fraca, enquanto nas culturas semeadas A confrrmação diagnóstica é determinada pelo achado do com T mentagrophytes, a viragem da cor da cultura é rápida parasita no material retirado das placas em exame micros- (sete dias), porque há maior produção de uréase. cópico após clarificação pela potassa (FIGURA 41.6). Para com- Essas espécies também podem ser diferenciadas pelo tes- plementar a diagnose, pode-se isolar o fu ngo por cultura em te de perfuração dos cabelos. Cabelo pré-púbere é adicionado ao meio de cultura e verifica-se que o T mentagrophytes pe- netra perpendicularmente nos pelos, proliferando no seu in- terior, enquanto o T rubrum é incapaz de penetrar nos pelos. Trichophyton tonsurans Cultura: Tempo de crescimento: de 12 a 16 dias. Macroscopia: colônias aveludadas ou cotonosas com verso de coloração branca e reverso de colo- ração variável castanho-amarelada (FIGURA41.7). Microscopia: microconídeos em acládio e de formas variadas (FIGURA41.8). Microsporum canis FIGURA 41.S- Quérion. Placa elevada com pústulas ecrostas. Cultura:  Tempo de crescimento: de 3 a 5 dias. Macroscopia: culturas de aspecto pulverulento com verso de coloração amarelo-acastanhada e re- verso com cor variável do alaranjado ao marrom (FIGURA 41.11). Microscopia: macroconídeos simétricos de pa- redes finas levemente rugosos com 3 a 7 septações (FIGURA 41.12). Ao exame pela luz de Wood, os dermatófitos do gênero Microsporum têm fluorescência esverdeada, enquanto os do gênero Trichophyton não fluorescem, exceto o T schonleinii, que tem fluorescência verde-palha. FIGURA 41.7 - Cultura de T. tonsurans. Tínea favosa ou favo (tinea fa vosa) : essencialmente crô- nica em seu evolver. Seu agente causal é o Trichophyton schonleinii e ocorre em nosso meio, principalmente sob forma de microendemias, em zonas rurais ou pequenas co- munidades do interior. E a mais grave das tíneas do couro cabeludo porque o fungo, atacando o folículo piloso, pode determinar lesões cicatriciais do couro cabeludo, com even- tual alopecia definitiva. Os casos típicos mostram lesões pequenas, crateriformes em torno do óstio folicular. Cons- tituem o clássico "godet" ou escútula fávica. São patogno- mônicos do favo clássico. Há, não obstante, outras formas clínicas. Numa, predomina o elemento descamativo - o favo pitiroide -, noutra, o supurativo-crostoso - favo impetigoide (FIGURAS41.13 E41.14). Na luz de Wood, a fluorescência é ver- de-palha. Ao exame micológico direto, apresenta-se como FIGURA 41.8- Microcultura de T. tonsurans. endotrix com presença de hifas septadas e bolhas de ar no interior do pelo. Tempo de crescimento: de 6 a 10 dias. Cultura: Macroscopia: cultura cotonosa de cor branca Tempo de crescimento: de 14 a 30 dias. no verso e coloração amarelo-limão no reverso Macroscopia: culturas de aspecto aveludado, colo- (FIGURA 41.9). ração do verso variável do bege ao castanho-escuro Microscopia: macroconídeos de paredes grossas, e reverso da mesma coloração não difusível do meio rugosas, com 5 a 7 septações, e microconídeos (FIGURA41.15). em quantidades variáveis sem peculiaridades Microcultura : não se observam micro ou macroco- (FIGURA41.10). nídeos, mas hifas septadas em bifurcação associadas Microsporum gypseum a hifas em forma de candelabro e hifas em forma de Cultura: cabeça de prego (FIGURA41.16). 1 o FIGURA 41.9- Cultura de M. canis. f) Anverso. Q Reverso.  FIGURA 41.13 - Tínea favosa. Lesões pustulosas crateriformes em torno do óstio FIGURA 41.10 - Microcultura de M. canis. folicular ("godet fávico"). FIGURA 41.11 - Cultura de M. gypseum. FIGURA 41.14 - Tínea favosa do couro cabeludo. Familia!. Aspectos clínicos com formas extensas elocalizadas. FIGURA 41.12 - Microcultura de M. gypseum. FIGURA41.1S - Cultura de T. schonleinii. Na diagnose diferencial da tinea capitis, devem ser conside- Contrariamente às outras tíneas do couro cabeludo, uma radas a alopecia areata, a tricotilomania (que normalmente não vez adquirida na infância, raramente se cura espontaneamente apresenta inflamação), a dermatite seborreica (que é processo na puberdade. Persiste ao longo dos anos e decênios nos adul- difuso sem perda de cabelos em áreas localizadas) e as alope- tos, atuando como fonte de infecção para as crianças. cias cicatriciais (como o lúpus eritematoso e o líquen plano pi- FIGURA41.16 - Microcultura de T.schonleinii. lar). No quérion, devem ser diferenciados processos infecciosos bacterianos, como o impetigo e as foliculites. FIGURA 41.18 - Cultura de T. rubrum. fl) Anverso. 0 Reverso. TÍNEA DA BARBA ( TINEA BARBAE) vesiculosas, simulando herpes simples, até nodulares ou Manifestações clínicas em placas. Os agentes mais frequentes em nosso meio são A tínea da barba, rara em nosso meio, apresenta três quadros o Trichophyton rubrum, Microsporum canis e Trichophyton distintos. mentagrophytes. A diagnose se faz por meio do exame direto, de culturas 1. Tipo inflamatório: apresenta lesões inflamatórias, ex- e rnicroculturas. sudativas e supurativas, geralmente circunscritas, lem- brando o quérion. Exame direto: presença de hifas artrosporadas. 2. Tipo herpes circinado: constituído por lesões anulares, Culturas: eritematopapulosas e eritematovesicoescamosas nas Trichophyton rubrum ' medida que a lesão cresce pela borda, há ten- bordas. A Tempo de crescimento: de 12 a 16 dias. dência à cura da parte central (FIGURA41.17). Macroscopia: colônias de aspecto cotonoso com verso 3. Tipo sicosiforme: clinicamente idêntico à foliculite bac- de tonalidade branca que, com o tempo, torna-se aver- teriana, apresenta pústulas foliculares às quais se associa, melhada. O reverso é avermelhado (FIGURA41.18). posteriormente, a formação de crostas. Microscopia: grande quantidade de macroconídeos regulares piriformes. Quando há macroconídeos, estes TÍNEA DO CORPO ( TINEA CORPORIS) apresentam-se como clavas alongadas de aspecto cilín- A tínea do corpo, glabrosa ou da pele glabra apresenta-se drico com 2 a 9 septações (FIGURA41.1 9). sob aspectos morfológicos bastante diversos, desde formas Trichophyton mentagrophytes FIGURA 41.17 - Tínea da barba. Tipo herpes circinado. Lesões circinadas confluentes de bordas eritematopapulosas eeritematovesicoescamosas. FIGURA 41.19 - Microcultura de T. rubrum.  Tempo de crescimento: de 7 a 15 dias. tações são, na maioria das vezes, acompanhadas de prurido Macroscopia: (FIGURAS41.22 E41.23). - Variedade mentagrophytes : aspecto pulveru- Forma em placas: neste caso, inverso aos anteriores, não lento, verso branco amarelado ou castanho-escuro há tendência à cura espontânea do centro da lesão. As pla- e reverso avermelhado. cas são essencialmente descamativas e eritematosas e au- mentam tanto em tamanho que podem chegar a comprome- - Variedade interdigital: colônia aveludada ou co- ter extensas áreas do tegumento, podendo simular quadros tonosa, verso de cor branco-amarelada e reverso de dermatite seborreica ou de psoríase (FIGURAS41.24A41.29). acastanhado ou avermelhado (FIGURA41.20). Microscopia: hifas septadas com macroconídeos (nem sempre presentes) em forma de charuto e ma- croconídeos em forma de lágrima, além de muitas ramificações espiraladas (FIGURA41.21). Manifestações clínicas Forma vesiculosa: lesão primária é a vesícula. Evoluindo, várias delas se fu ndem e, rompendo-se, deixam superfícies exulceradas sobre as quais podem-se formar crostas. Poste- riormente, novas vesículas surgem na periferia, progredindo para lesão centrifugamente. Esta forma é bastante inflamató- ria e pode evoluir para cura espontânea. Forma anular: lesão eritematopapulosa que cresce cen- FIGURA 41.22 - Tínea da pele glabra. Forma anular. Lesão decrescimento trifugamente, com cura central, à medida que há pro- centrífugo com bordas papuloescamosas. gressão pela periferia. As lesões podem ser múltiplas, ocorrendo frequentemente sua confluência. Essas manifes- FIGURA 41.23 - Tínea da pele glabra. Forma anular. Lesão anular circinada. FIGURA 41.20 - Cultura de T. mentagrophytes. FIGURA 41.24 - Tínea da pele glabra. Forma em placas. Placa FIGURA 41.21 - Microcultura de T. mentagrophytes. eritematodescamativa de bordas circinadas.  FIGURA 41.25 - Tínea da pele glabra. Forma em placas. Placas eritematosas circinadas no tronco. FIGURA 41.27 - Tínea da pele glabra. Forma em placas. Placas confluentes, de configuração bizarra, predominantemente descamativas, psoriasiformes. FIGURA 41.26 - Tínea da pele glabra. Forma em placas. Placas eritematodescamativas sem tendênciaà cura central. FIGURA 41.28 - Tínea da pele glabra. Forma em placas. Placa eritematosa de bordas papulovesiculosas na face. I I I H TINEA DOPE ETINEA DA MAO ( TINEA PEDIS - TINEA MANUS) A tínea dos pés é bastante comum, e a das mãos, pouco fre- quente. Nas mãos, encontram-se, mais comumente, proces- sos decorrentes de hipersensibilidade a foco situado em outro local: são as dermatofítides. Os agentes mais frequentes são o Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes e Epi- dermophyton floccosum. A diagnose se faz por meio de exame micológico direto e culturas. Exame micológico direto: demonstra a presença de hifas artrosporadas. Culturas: Epidermophyton floccosum FIGURA 41.29 - Tínea da face. Forma em placas. Placas eritematoescamosas Tempo de crescimento: de 7 a 10 dias. psoriasiformes na face. Macroscopia: aspecto cotonoso com verso de colo- ração amarelo-esverdeado e reverso com a mesma Microscopia: macroconídeos de paredes finas com coloração difundida através do meio (FIGURA41.30). 2 a 5 septações aglomerados em cachos (FIGURA41.31 ).  FIGURA 41.32 - Tínea dos pés. Forma intertriginosa. Lesões inflamatórias FIGURA 41.30 - Cultura de E. floccosum. f) Aspecto cotonoso de coloração maceradas interdigitais. amarelo-esverdeada. O Cultura em placa de Petri (8 semanas após semeadura). FIGURA 41.33 - Tínea dos pés. Forma intertriginosa. Maceração e descamação interdigital. FIGURA 41.31 - Microcultura de E. floccosum. Manifestações clínicas Forma intertriginosa: apresenta descamação e maceração da pele dos espaços interdigitais, podendo ocorrer fissura- ção e prurido. Além dos dermatófitos, a Candida albicans e o Corynebacterium minutissimum também podem ocasionar esse quadro (FIGURAS41.32 E41.33). Tipo vesicobolhoso: , ocorre geralmente em associação com a forma anterior. E um tipo agudo constituído por lesões ve- sicobolhosas. Complica-se frequentemente por infecção bac- teriana (FIGURA 41.34). FIGURA 41.34 - Tínea dos pés. Forma vesiculosa. Lesão vesicopustulosa rodeada Tipo escamoso: de evolução crônica, apresenta lesões es- por haloeritematoso naregião plantar. camosas, geralmente pruriginosas. A reação inflamatória é discreta e, frequentemente, há onicornicose acompanhando o frequentes, em nosso meio, são o Trichophyton rubrum, Epi- quadro (FIGURAS 41.35 E41.36). dermophyton floccosum e o Trichophyton mentagrophytes. TÍNEA CRURAL (TINEA CRURIS) Manifestações clínicas A tínea crural, que pela localização deveria ser designada tínea As lesões são eritematoescamosas com bordas nítidas onde, inguinal (tinea inguinalis), é afecção comum no homem, mas às vezes, encontram-se pequenas vesículas. relativamente rara na mulher. O comprometimento é geral- As lesões antigas tornam-se escuras ou mesmo liqueni- mente bilateral e, nas formas extensas, há propagação para o ficadas, em virtude do prurido (FIGURA 41.37). Deve-se fazer a períneo, regiões glúteas e parede abdominal. Os agentes mais diagnose diferencial com outros processos habituais na re-  TÍNEA DA ORELHA ( TINEA AURIS) Ocorre mais em crianças, atingindo a orelha externa e, eventualmente, o conduto auditivo. Raramente observada em adultos. São placas ligeiramente eritematodescamativas. O agente etiológico mais comum é o Microsporum canis. A diagnose confrrma-se pelo exame micológico. TÍNEA IMBRICADA ( TINEA IMBRICATA) Denominada tokelau ou chimberê, é encontrada em algumas ilhas do Pacífico e em alguns países da América Central e no Brasil Central. Caracteriza-se por lesões escamosas que se imbricam e têm crescimento excêntrico. O eritema é discreto. O processo pode atingir grande extensão da superfície corpo- FIGURA 41.35 - Tínea dos pés. Forma escamosa. Lesões descamativas difusas nas ral e o agente causal é o Trichophyton concentricum. regiões plantares enos dedos. Exame direto: mostra hifas artrosporadas. Cultura: Tempo de crescimento: lento. Macroscopia : superfície pregueada de coloração branca ou creme ou laranj a-amarelada. O reverso é amarelo-acastanhado ou acastanhado. Microscopia: mostra hifas septadas em forma de can- delabro e clamidoconídeos arredondados. Em geral, não há macro ou microconídeos, mas, eventualmente, pode haver microconídeos piriformes. TÍNEA DA UNHA (ONICOMICOSE) Tínea da unha é a denominação da infecção da lâmina un- gueal por dermatófito. Onicomicose designa infecção da FIGURA 41.36 - Tínea da mão. Tipo escamoso. Descamação palmar difusa. unha por dermatófito ou por outros fungos, como leveduras Observe oacometimento unilateral. do gênero Candida, leveduras exógenas e outros gêneros de fungos existentes na terra e em madeiras podres. Manifestações clínicas O acometimento da unha por um dermatófito pode ser, ini- cialmente, subungueal distal e/ou lateral, subungueal pro- ximal e superficial. Todas as formas podem evoluir para o comprometimento total da lâmina ungueal. O início mais frequente é pela borda distal, que se toma opaca com detritos córneos sob a placa ungueal (FIGURAS 41.38 E41.39). O aspecto é, no início, similar na porção subungueal lateral ou proximal. Na porção superficial, ocorrem manchas brancas na lâmina ungueal, ligeiramente escamosas. Pode haver comprometimento de uma única unha ou de várias. Em indivíduos portadores do HIV, é frequen- te o acometimento múltiplo das unhas. Os dermatófitos FIGURA 41.37 - Tínea inguinal. Placas eritematodescamativas circinadas nas causais da tínea ungueal são dos gêneros Trichophyton e regiões inguinocrurais. Epidermophyton, raramente Microsporum. A diagnose diferencial deve ser feita com afecções que gião, como dermatite seborreica, dermatite de contato e eri- atingem as unhas, como psoríase e líquen plano, ou com oni- trasma. O quadro pode apresentar, eventualmente, aspecto copatias congênitas e traumáticas. O exame micológico é in- eritematoedematoso, pelo uso inadequado de preparações dispensável para a diagnose e deve ser analisado com espírito tópicas com corticoides. crítico. Para a confirmação diagnóstica, deve ser encontrado  repetir várias vezes o exame direto antes de recorrer ao cultivo. Nunca instituir um tratamento sistêmico de tínea da unha sem ter o exame micológico positivo. Leveduras e outros agentes de onicomicoses são frequentemente , encontrados, como contami- nantes, em onicopatias. E o que se denomina onicomicotização. Tratamento das dermatofitoses São empregadas substâncias de uso tópico ou sistêmico. Substâncias tópicas Grupo 1: atualmente pouco usadas, como ácido salicílico, ácido benzoico, iodo, derivados mercuriais, violeta de gen- ciana, fucsina fenolizada, ácido undecilênico, haloprogina, tolnafato e tolciclato. São menos ativas e mais irritantes. FIGURA 41.38 - Tínea das unhas. Unhas dospés opacas, amareladas, espessadas Grupo 2: tópicos mais efetivos e com melhor tolerância. São os comhiperqueratose subungueal. derivados imidazólicos, como o isoconazol, tioconazol, econa- zol, bifonazol e outros, com alta eficácia e excelente tolerância. Outras substâncias tópicas também efetivas são a ciclopi- roxolamina, terbinafina e amorolfi na. Esses medicamentos, em creme, solução ou spray a 1o/o, são usados uma ou duas vezes/dia, por 6 a 8 semanas. Medicamentos sistêmicos A griseofulvina, antibiótico extraído do Penicillium griseofulvum, foi o primeiro medicamento efetivo no tratamen- to das dermatofitoses. Atualmente, o seu emprego restringe-se somente à tínea microspórica do couro cabeludo. São usados os derivados imidazólicos - o itraconazol ou fluconazol - ou um derivado da alilamina, a terbinafina. As indicações do tratamen- to tópico e/ou sistêmico nas dermatofitoses são as seguintes: FIGURA 41.39 - Tínea das unhas. Unhas espessadas com hiperqueratose subungueal. Tínea do couro cabeludo: necessita tratamento sistêmico além do tópico. Pode ser indicada a griseofulvina. A do- dermatófito. Este pode ser identificado no exame direto, sem sagem é de 15 a 20 mg/kg/dia em duas tomadas após as haver necessidade de cultivo. As culturas são de difícil , obten- refeições, por 6 a 12 semanas (FIGURAS41.40 E41.41). A ter- ção e têm interesse para identificação da espécie. E preferível binafina é efetiva e mais bem tolerada, mas parece ter - FIGURA 41.40 - Tínea tricofítica (T. vio/aceum). G Antes do tratamento. O Após tratamento pelagriseofulvina. FIGURA 41.41 - Tínea tricofítica (T. vio/aceum). G Antes do tratamento. O Após tratamento pela griseofulvina. melhor ação sobre tíneas tricofíticas, sendo menos ativa uso de preparações com corticoides), associar tratamento para tíneas microspóricas. Em crianças, a dosagem é de sistêmico. As tíneas inguinal e do pé, particularmente, 3 a 6 mg/kg/dia (62,5 mg/dia em crianças com 10-20 kg; por Trichophytum rubrum, com frequência recidivam. E 125 mg/dia em crianças com 20-40 kg; e 250 mg/dia em preciso esclarecer sobre a necessidade de secar bem essas crianças com peso acima de 40 kg). O período de admi- regiões após os banhos e usar, profilaticamente, cremes nistração é de 4 a 8 semanas. Fluconazol é também efetivo ou pós antifúngicos. e com ótima tolerância. A dosagem é de 6 mg/kg/dia, Tínea da orelha: tratamento tópico e, eventualmente, por 3 semanas ou 5 mg/kg/dia, por 4 semanas. A admi- ' A s1stem1co. ' nistração de fluconazol está aprovada para crianças com mais de 6 meses de idade. Como terapia complementar, Tínea imbricada: tratamento tópico e sistêmico. antifúngicos tópicos. No quérion, quando a supuração for Tínea da unha: a terapia deve ser instituída após exame intensa, é indicada drenagem. micológico positivo. Deve ser sistêmica e tópica, ainda que, eventualmente, seja indicada somente a tópica. O tra- A prognose é favorável nas tíneas tonsurantes, com restaura- tamento sistêmico deve ser feito com: ção à condição original das áreas afetadas. Eventualmente, sem tratamento, pode ocorrer cura após tempo variável, ex- Itraconazol 200 mg/dia em cápsulas de 100 mg após ceto na tínea favosa. Esta, aliás, necessita maior período de o café da manhã e jantar, por 4 a 6 meses ou pulsote- tratamento, deixando alopecia cicatricial. rapia, que consiste em administrar 200 mg de itraco- nazol duas vezes/dia após café da manhã e jantar, por 1 Tínea da barba: o tratamento sistêmico é indicado. semana. Interromper por 3 semanas e repetir de quatro. Itraconazol 100 mg/dia, terbinafina 250 mg/dia ou flu- a seis vezes. conazol 150 mg/semana, por 2 a 4 semanas. Tratamento Terbinafina 250 mg/dia, por 3 a 4 meses, é efetiva. Há, com substância tópica do grupo 2. também, a alternativa com a pulsoterapia, 250 mg, duas Tínea do corpo: em forma localizada, somente trata- vezes/dia, por 1 semana. Suspender por 3 semanas e re- mento com substância tópica do grupo 2, por 2 a 4 se- petir de 4 a seis vezes. manas. Quando disseminada, associar tratame nto sis- Fluconazol 150 mg/semana, por 4 a 6 meses, é também têmico, como indicado na tínea da barba. efetivo. Tínea do pé e da mão: nas formas não inflamatórias, A porcentagem de resultados com esses medicamentos tópico do grupo 2, por 6 a 8 semanas. Na tínea do pé, é similar, em tomo de 70o/o de cura micológica. quando há infecção secundária, banhos ou compressas de permanganato de potássio ( 1: 10.000), creme do grupo 2 e Terapia tópica administração inicial de antibiótico do grupo tetraciclina A concentração baixa das substâncias (1 %) nos cremes do ou macrolídeo. Posteriormente, se necessário, associar grupo 2 não possibilita a penetração na lâmina ungueal. En- terapia sistêmica antifúngica. tretanto, podem ser utilizados como profiláticos e em outras Tínea crural ou inguinal: tratamento tópico por 6 a 8 se- onicomicoses. Há tópicos que apresentam maior concentração manas. Em forma extensa ou inflamatória (frequente pelo do fármaco e possibilitam a penetração na lâmina ungueal. A amorolfina a 5o/o ou a ciclopirox olamina a 8% em esmalte, pressão sistêmica, a doença apresenta-se por nódulos dérmi- usados uma ou duas vezes/semana, além de complementarem cos ou subcutâneos que, eventualmente, formam abscessos a terapia sistêmica, podem possibilitar a cura da tínea ungueal (FIGURA 41.42). incipiente, , após alguns meses de uso. A positividade do exame rnicológico direto e das cultu- E sempre preferível associar o tratamento tópico ao sistê- ras é menor do que nas dermatofitoses superficiais e, quan- mico. Em idosos ou doentes hipertensos, cardíacos, hepáticos, do há maior probabilidade de encontro do fu ngo, o melhor renais e com outras doenças gerais, não é aconselhável a te- material a ser examinado são os pelos. Pelas dificuldades do rapia sistêmica, pelos efeitos colaterais e pelas possíveis inte- exame rnicológico, é frequente a necessidade de biópsia para rações medicamentosas. Após esclarecer ao doente, prescrever o diagnóstico. Histopatologicamente, encontra-se processo somente a terapia tópica. A evulsão cirúrgica da unha é doloro- inflamatório granulomatoso com linfócitos, com elementos sa e inútil. A evulsão química com ureia a 40% possibilita re- fú ngicos, hifas espessas e artrosporadas, melhor visualizadas sultado, mas com as atuais substâncias tópicas, está em desuso. com as colorações específicas para fu ngos: Grocot, Gomori e ácido periódico de Schiff (PAS). FORMAS ESPECIAIS DE DERMATOFITOSES Dermatofitoses em imunodepressão Tinea incognito Doentes imunodeprirnidos, com Aids, transplantados, sob Esta expressão é empregada para designar caso em que o quimioterapia ou radioterapia antineoplásica têm dermato- aspecto clínico da dermatose é camufl ado pelo uso de cor- fitoses extensas e recidivantes. Necessitam doses maiores ticoides que, pela sua ação anti-inflamatória, suprimem os e maior tempo de tratamento tópico e sistêrnico. O mesmo aspectos clássicos das dermatofitoses. Neste caso, as lesões ocorre em diabéticos e doentes em uso de corticoides sistê- tornam-se menos eritematosas, as margens circinadas ficam rnicos. Quadro observado é o encontro de tínea na região in- mal definidas, não há descamação e observam-se algumas guinal ou em outras áreas, com aspecto eritematoedematoso, pápulas ou nódulos correspondentes à infecção mais profun- pelo uso de corticoides tópicos, prescritos erroneamente. da dos folículos que não foram alcançados pelos corticoides. Em condições de imunossupressão, pode ocorrer, excep- Essa condição pode ser vista em doentes sob corticoterapia cionalmente, uma forma especial de dermatofitose, a chama- sistêmica, mas é frequente e evidente com corticoterapia lo- da dermatofitose profunda. cal. O indivíduo relata episódios de melhora e piora sem ha- ver cura do processo. As áreas mais comumente atingidas são Dermatofitose profunda a face, onde a modificação do quadro clínico é muito grande, Forma rara, especial, grave e até mesmo potencialmente fatal e também a virilha, a porção inferior das pernas e as mãos. de dermatofitose. Nela, os dermatófitos, além de disseminar- Na virilha, frequentemente se associam alterações atróficas, -se aos linfonodos e a outros órgãos por contiguidade (como até mesmo estrias, e, na face, podem somar-se alterações de dermatite perioral. Granuloma tricofítico (Majocchi) Forma especial de dermatofitose que decorre de infecção dos folículos pilosos, o que provoca uma infecção mais profunda comparativamente às demais infecções dermatofíticas. Várias espécies de dermatófitos podem provocar o granuloma trico- fítico, especialmente o T rubrum. No passado, predominava o T violaceum e, além dessas duas espécies, podem causar granuloma tricofítico o T mentagrophytes, T verrucosum, T tonsurans, M. canis, M. audouinii, M..ferrugineum, M. gypseum e o E. jloccosum. A lgumas circunstâncias favorecem o surgimento do granuloma tricofítico: o uso tópico prolongado de corticoi- des, provocando imunossupressão local; traumas repetidos (p. ex., depilação com lâminas de barbear das pernas de mu- lheres); e imunossupressão sistêrnica por fármacos em neo- plasias, particularmente hematológicas e em transplantados. Existem duas formas de apresentação clínica. Nos doen- tes com imunossupressão local ou traumas, observa-se uma forma superficial na qual, sobre a placa eritematodescama- tiva (que poderá não estar presente), observam-se pápulas FIGURA 41.42 - Granuloma tricofítico. Placa circinada centradapor lesões e papulopústulas fo liculares. Nos doentes com imunossu- nódulo-supurativas. ossos), podem disseminar-se por via sanguínea ou linfática FATOS RELATIVOS AMICOSES ao sistema nervoso central (SNC). -.. Um dos elementos diagnósticos desses quadros é apre- SUPERFICIAIS NA INFANCIA NAO sença sempre associada de dermatofitose superficial atingin- REFERIDOS NO TEXTO PRINCIPAL do pele e unhas. A dermatofitose profunda é relatada em doentes imunos- Tínea capitis suprimidos por infecção pelo HIV ou por imunossupressão Parentes de crianças com tinea capitis podem ser portadores iatrogênica para tratamento de neoplasias e transplantados. assintomáticos dos fungos causais. Existe um estudo realizado Nesses casos, a pele é acometida com mais frequência, de em Londres que demostrou que 44% dos contatantes domésti- maneira mais intensa que o habitual, ou , além da pele, pode cos de crianças com tinea capitis por T tonsurans albergavam ocorrer eventualmente acometimento de linfonodos. fungos no couro cabeludo de forma assintomática. Existe, ainda, uma forma de dermatofitose profu nda grave que pode atingir, além da pele e dos linfonodos, o SNC, de ca- Tínea cruris ráter familiar autossômico recessivo decorrente de deficiência , E rara antes da puberdade, mas bastante frequente em adoles- de CARD9 (do inglês caspase recruitment domain-containing centes do sexo masculino. protein 9) observada em descendentes de casamentos consan- guíneos, e com predomínio no sexo masculino. A pele é a primeira barreira frente os dermatófitos. Re- Tínea pedis ceptores de lecitina, dectina- 1, dectina-2 reconhecem os der- Embora existam casos em crianças abaixo dos 4 anos de idade, matófitos. a tinea pedis é rara antes da puberdade. Para a observação de Em modelos animais, a dectina- 1 reconhece hifas e a dec- que a incidência de tinea pedis é baixa nas crianças em relação tina-2 reconhece conídeos do T rebrum. O reconhecimento aos adultos não existe explicação satisfatória, uma, vez que os imune dos dermatófitos induz as sinalizações intracelulares, fatores de risco e a exposição são os mesmos. E frequente a nas quais a CARD9 tem papel primordial, induzindo a pro- presença de tinea pedis nos pais das crianças infectadas. A tinea dução de citonas pró-inflamatórias responsáveis pelo recru- pedis em crianças, como nos adultos, é mais frequente em indi- tamento de células imunologicamente ativas nos locais de víduos do sexo masculino. Do ponto de vista clínico, as lesões infecção. são semelhantes às dos adultos, mas formas vesiculosas e até Quando há deficiência de CARD9, este mecanismo falha, mesmo bolhosas são mais comuns. permitindo a invasão dos tecidos dermatófitos. Também existem relatos de colite por cândida e feoifomi- Onicomicoses , cose do SNC em portadores dessa deficiência. São raras e sua incidência aumenta com a idade. E frequente Clinicamente, as lesões iniciam-se na infância como a presença de tínea ungueal nos pais das crianças infectadas. dermatofitoses extensas e recorrentes. Na idade adulta, au- mentam as lesões eritematodescamativas, surgem nódulos subcutâneos e lesões infiltradas que ulceram e fistu lizam de DOENÇASCAUSADASPORFUNGOSSEM , , modo recorrente. Sempre estão presentes lesões de tínea e/ ou onicomicoses. As espécies causais mais frequentes são T AFINIDADE MICOLOGICA OU CLINICA rubrum e T violaceum. Há acometimento de linfonodos e, eventualmente, de ou- PITIRÍASE VERSICOLOR {TÍNEA VERSICOLOR) tros órgãos por contiguidade, e pode haver disseminação ao Afecção fúngica extremamente comum na camada córnea SNC, surgindo sintomas neurológicos. da epiderme, determinada pela Malassezia fur.fur, levedura Na diagnose desses casos, são essenciais os exames mi- encontrada em grande quantidade nas lesões. Eventualmente cológicos e culturas para estabelecimento preciso de etiolo- M. pachydermatis e M.sympodialis podem estar associadas. gia. Frequentemente, com fins diagnósticos, é necessário es- Estudos genéticos mais recentes demonstraram que tudo histopatológico que revela infiltrados inflamatórios com existem 12 diferentes espécies de leveduras lipofílicas das a presença dos dermatófi tos; são mais evidenciáveis com as quais oito são encontradas na pele humana. Compreendem colorações PAS, Gomori e Grocot. os seguintes gêneros: M. sympodialis, M. globosa, M. Os tratamentos são feitos com os antifú ngicos atuais, sloo_ffiae, M. fur.fur, M. obtusa, M. dermatis, M. japonica, sendo a primeira escolha a terbinafina nas doses habituais, M. yamotensis, M. nana, M. capra e M. equina. Os estudos mas por tempo prolongado. Quando o agente causal é do gê- da distribuição dessas espécies na pele humana têm mos- nero Microsporum, dá-se preferência a azólicos, particular- trado resultados variáveis. Alguns estudos mostram a M. mente o itraconazol, sendo também utilizado o posaconazol. globosa como mais frequentemente associada à pitiríase A cessação do tratamento segue-se, em geral, de recidivas e, versicolor. Outros estudos mostram que estão associadas portanto, esses doentes geralmente necessitam de terapêutica com mais frequência à pitiríase versicolor a M. sympodia- profilática perpetuamente. lis e M. fur_fur.  De ocorrência universal, tem maior prevalência em re- giões de clima quente e úrnido. Compromete adultos de am- bos os sexos, sendo menos frequente em crianças e idosos. Esta distribuição se deve à característica da M. fur:fur ser uma levedura lipofi.1ica e ao aumento dos lipídeos que ocorre pós- -puberdade e diminui no idoso. H á predisposição constitucional para a afecção. Má nutrição, hiper-hidroses e imunodepressão são fatores pre- disponentes. Quase sempre assintomática, é evidenciada geralmente após exposição solar, quando surgem manchas discrôrnicas na pele, por isso a denominação "versicolor". A M..fur:fur participa da chamada flora normal da pele, ao lado de outros microrganismos. As formas saprofíticas leveduriformes são chamadas de Pityrosporum ovale ou FIGURA 41.43 - Pitiríase versicolor. Manchas hipocrômicas edescamativas no tronco. orbiculare, enquanto a forma parasitária, com pseudo-hifas e esporos, constitui a M. f'ur.fur. Esses organismos podem ser isolados em 90% de uma população normal, sem si- nais clínicos da afecção. A levedura foi isolada em diversos / animais, porém nunca encontrada na terra. E cultivada em meio contendo substância gordurosa, como o óleo de oli- va. Excepcionalmente, há desenvolvimento de imunidade celular à levedura ou a produtos de degradação da coloni- zação, comprovada pela positividade da intradermorreação à pitirosporina. Anticorpos circulantes antilevedura podem ser eventualmente detectados no soro. A hipopigmentação que ocorre não é devida somente a um anteparo físico exercido pela colonização do fungo sobre a pele, mas pode ser produzida pela inibição da tirosinase ou pela ação tóxica sobre os melanócitos de ácidos dicarboxíli- cos (principalmente ácido azelaico) sintetizados pela levedu- ra a partir de lipídeos existentes na pele. Manifestações clínicas Máculas com descamação de cor variável, daí o nome "ver- sicolor". Nos indivíduos de pele clara, as máculas são acas- tanhadas, cor de café com leite ou hipocrôrnicas; nos de pele escura ou negra, são hipocrôrnicas e, menos frequentemente, hipercrôrnicas (FIGURAS41.43 E41.44). Passando-se a unha sobre a FIGURA 41.44 - Pitiríase versicolor. Manchas hipercrômicas acastanhadas. mancha, surge uma descamação furfu rácea (sinal da unha), que pode ser observada pelo estiramento da pele (sinal de Zileri). As máculas são múltiplas, de formatos variáveis, po- dendo confluir e atingir grandes áreas da superfície corporal. As lesões situam-se, geralmente, no pescoço, no tórax e em porções proximais dos membros superiores. Há, contudo, ca- sos com grande disseminação de manchas, que atingem desde a região mandibular da face e do pescoço, tronco, braços, an- - tebraços e coxas. Ocorre frequente comprometimento do cou- ro cabeludo, onde as lesões podem passar despercebidas. As regiões palmares e plantares e as mucosas nunca são afetadas. A diagnose confITma-se pelo exame em luz de Wood, que revela fluorescência rósea-dourada característica, pos- sibilitando, ainda, verificar a extensão da erupção. O exame rnicológico de escamas de lesão, após clarificação pela po- tassa a lOo/o, permite sempre o encontro de esporos e pseu- do-hifas (FIGURA 41.45). A negatividade exclui a diagnose. A técnica de Porto (fita adesiva na lesão e depois colada na FIGURA 41.45 -Ma/assezia furfur. Exame direto. Pseudo-hifas e esporos. lâmina) é também empregada. A diferenciação das várias Microscopia: células variáveis esféricas, piriformes e. espécies de Malassezia é feita por critérios morfofisiológi- ovais. , cos, atividade enzimática, necessidades nutricionais e crité- E catalase-positiva e cresce com Tween® 40 e 60 mas rios moleculares, particularmente características do DNA. não com Tween®80. O cultivo, de interesse investigativo, é feito geralmente em meio de óleo de oliva ou outra substância gordurosa. Após 1 O exame histopatológico revela abundantes esporos e pseu- ou 2 semanas, a 37 ºC, há o crescimento de colônia branco- do-hifas na camada córnea, basófilas pela hematoxilina- -amarelada. A diferenciação morfológica é feita por meio de -eosina, PAS-positivas. A diagnose diferencial, em geral, cultives em meio de Sabouraud com bile de boi e azeite de não apresenta dificuldade com lesões hipocrômicas resi- oliva, mas não faz parte da rotina, uma vez que a diagnose duais. A pitiríase alba localiza-se nas porções superiores do clínica é confirmada de modo suficiente pelo exame direto. tórax e nos braços. O vitiligo é de cor branca-nacarada e Os seguintes aspectos são encontrados nas culturas. atinge outras áreas. Em caso de dúvida, o exame na luz de Wood e o exame direto permitem a confirmação diagnósti- M. furfur ca de imediato. A M..fur:fur pode ser encontrada como con- Macroscopia: colônias cremosas friáveis de coloração taminante em lesões de dermatite seborreica, atópica e na branco-fosco. papilomatose confluente e reticulada de Gougerot-Carteaud. Microscopia: células de tamanhos e formas variáveis, Há referências sobre a colonização da levedura no canal la- ovais, cilíndricas ou esféricas. crimal, causando obstrução. Excepcionalmente, a M..furfur , E catalase-positiva e exige lipídeos para o seu cresci- e outras espécies do gênero, como M. pachydermatis, po- mento. dem-se tornar patógenas oportunistas, causando fu ngemia, quando introduzidas no organismo por sonda ou quando sob M. pachydermatis terapia lipídica intravenosa prolongada, particularmente em Macroscopia: colônias de aspecto cremoso foscas e neonatos prematuros ou imunodeprimidos. friáveis. A infecção pode ocorrer por meio da Malassezia presente Microscopia: células ovais. nos pais ou nos profissionais encarregados de dar assistência , E catalase-positiva, mas não é lipídeo-dependente. a essas crianças. A Malassezia pode ser detectada no sangue ou em outros espécimes por meio do exame direto, da cultura M. sympodialis ou de métodos moleculares. Macroscopia: colônias lisas, planas, brilhantes, com elevação central. Tratamento Microscopia: células ovais ou globosas. , Tópico E catalase-positiva e não cresce com adição ao meio de Tween® 20, mas cresce com adição de Tween® 40, Tioconazol, isoconazol e bifonazol (solução ou loção a 1% ). Aplicar diariamente, após banho, por 4 semanas. 60 e 80. Tolerância excelente e cura em todos os casos. M. globosa Sulfeto de selênio (xampu a 2,5o/o) aplicado diariamente, Macroscopia: colônias elevadas, dobradas, rugosas, por 2 semanas, antes do banho. Em seguida, uma vez/ ásperas e quebradiças. semana, por 4 semanas. Melhor resultado se esperar 15 Microscopia: pequenos filamentos. minutos para o banho. , E catalase-positiva. Não cresce com Tween® como Hipossulfito de sódio a 25% em solução aquosa, uma única fonte lipídica. vez/dia, após o banho. Acrescentar água de colônia, na M. obtusa proporção de 5 a 10%, para melhorar o odor. Macroscopia: colônias planas, lisas, com textura mu- Terbinafina solução a 1% diariamente, por 4 semanas. coide. Pelo comprometimento do couro cabeludo, usar simul- Microscopia: células cilíndricas grandes. taneamente xampu de cetoconazol ou de ciclopirox , olamina. E catalase-positiva e não cresce com Tween® como única fonte lipídica. Sistêmico M. restricta Itraconazol 100 mg após o café e 100 mg após o j antar/ Macroscopia: colônias lisas ou rugosas com textura dia, por 5 dias. dura e quebradiças. Fluconazol 150 mg/semana, 4 semanas ou 450 mg, dose Microscopia: células esféricas ou ovais. única, que pode ser repetida após 3 semanas. M. slooffiae Cetoconazol 200 mg/dia, por 10 dias. A tolerância é satis- Macroscopia: colônias rugosas com sulcos e textura fatória. Cura entre 90 a 95%. Após o tratamento, verifica- , aspera. -se com frequência hipopigmentação residual, que pode  persistir por meses até a recuperação dos melanócitos TÍNEA NEGRA (TINEA NIGRA) lesados. A repigmentação pode ser estimulada pela expo- sição à luz solar, eventualmente com psoralênico. Dermatomicose rara, descrita pela primeira vez no Brasil por Cerqueira, na Bahia, em 1891. Caracteriza-se por manchas cas- , tanhas-escuras ou pretas nas palmas das mãos ou nas bordas PITIRIASE VERSICOLOR RECIDIVANTE dos dedos. Também acometem as regiões plantares e, eventual- , , Há doentes em que a infecção é, recidivante na ausência de mente, outras areas, como pescoço e tronco. (FIGURA41.46). E cau- qualquer fator predisponente. E um quadro constitucional sada por um fungo filamentoso preto, denominado inicialmente provavelmente pela seborreia ou pela composição do sebo Cladosporium werneckii, depois Phaeoannellomyces werneckii que propicia o desenvolvimento da M..fur:fur. O primeiro re- e, atualmente, Hortaea wemeckii. Atinge mais frequentemente, curso para prevenir a recidiva, pós-tratamento, é repetir ou mulheres em relação aos homens e, principalmente, j ovens. E usar semanalmente xampu e um dos tópicos referidos. Outra encontrada em áreas tropicais ou sernitropicais, particularmente possibilidade é administrar itraconazol 200 mg/por mês ou em indivíduos com hiper-hidrose. A diagnose pode ser feita de cetoconazol 400 mg/mês, por 6 meses. Em casos resistentes, imediato pelo, exame direto, que revela hifas escuras septadas isotretinoína 0,5 a 1 mg/kg, por 4 a 5 meses. (FIGURA41.47). E importante não confundir com melanoma. A in- fecção regride com antifúngicos tópicos. FOLICULITE PITIROSPÓRICA , E devida à colonização de M. fur:fur no folículo pilossebáceo. PIEDRA PRETA Caracteriza-se por pápulas eritematosas ou pústulas, discre- Infecção do pelo caracterizada por nódulos pretos que envol- tamente pruriginosas, na região dorsal. Há uma dilatação do vem e são aderentes à haste dos cabelos ,e, eventualmente, infundíbulo e uma rolha córnea, onde se encontram os espo- à barba ou ao bigode (FIGURAS 41.48 A41.50). E causada por um ros da levedura. Há uma reação inflamatória e, eventualmente, fungo filamentoso preto, denominado Piedraia hortai, em ho- microabscesso, na porção infundibular do pelo. A diagnose é menagem a Parreiras , Horta, que diferenciou piedra preta de feita pelo exame direto micológico. A terapia é com xampu de piedra branca. E encontrada em áreas tropicais e, no Brasil, na cetoconazol ou de ciclopirox olarnina e ácido salicílico e loção Amazônia. O exame dos cabelos ou pelos mostra que os nó- ou sabonete de enxofre e ácido salicílico. Em formas resisten- tes e inflamatórias, utilizar itraconazol por via oral (VO). Outros processos patológicos cutâneos podem ter partici- pação da Malassezia. Atribui-se, hoje, papel patogênico im- portante da M. globosa, M. restrita e, segundo alguns autores, também M. fur:fur na gênese da dermatite seborreica do couro cabeludo. Estas leveduras hidrolisam os triglicerídeos a áci- dos graxos saturados e insaturados. Os primeiros são utiliza- dos pelas leveduras para sua própria proliferação, enquanto os segundos geram inflamação. Também se especula a possível influência da Malassezia em dermatite atópica com lesões na cabeça, na face e no pes- coço, pois esses doentes respondem ao tratamento com imi- dazólicos tópicos e mostram evidências de anticorpos séricos FIGURA 41.46 - Tínea negra. Mancha enegrecida na região plantar. da classe IgG antiantígenos da Malassezia. Quanto à possível associação com a papilomatose reticu- lada e confluente, é discutível, pois o encontro da Malassezia não é constante e o tratamento antifúngico não determina obrigatoriamente cura das lesões, que é obtida por meio de antibióticos. Também se descreve quadro de pustulose neonatal por Malassezia. M anifesta-se por lesões eritematopapulopustu- losas no couro cabeludo, na face e no pescoço de recém- nascido. Ocorreria por favorecimento das leveduras pelo aumento da secreção sebácea. Na diagnose diferencial, de- vem-se considerar a acne neonatal, o eritema tóxico neona- tal e a pustu lose neonatal. Com o o encontro da Malassezia na secreção dessas lesões não é constante, e pelo conheci- mento de que a Malassezia coloniza rapidamente a pele dos neonatos nas prime iras semanas de vida, a real existência dessa entidade ainda não está definitivamente comprovada. FIGURA 41.47 - Tínea negra. Exame direto. Hifas escuras septadas. FIGURA 41.48 - Piedra negra. Nódulos duros eaderentes nos cabelos (2x). FIGURA 41.50 - Piedranegra. Nódulo negro aderente à haste do cabelo. nia. Para o tratamento, recomenda-se o corte dos pelos compro- metidos e o uso de antirnicóticos tópicos. TRICOSPORONOSE GENITOINGUINAL O T beigelii pode causar, na região genitoinguinal, erupção eritematoescamosa pruriginosa. No pênis, a erupção pode as- sumir disposição em faixa unilateral, quase sempre à esquerda, consoante com a posição do órgão. Em geral, há o comprome- timento do pelo e pode haver associação com tínea inguinal ou candidose. A diagnose confirma-se pelo exame rnicológico. FIGURA 41.49 - Piedra negra. Nódulo alongado aderente ao pelo. TRICOSPORONOSE: OUTRAS dulos são ascos, contendo ascósporos. O tratamento consiste LOCALIZAÇÕES EFORMAS SISTÊMICAS em corte dos cabelos e no uso de antifúngicos tópicos. Há registros da presença do T beigelii em casos de paroní- quia e onicomicose. De maior interesse é a fungemia opor- TRICOSPORONOSE tunista do fungo em imunocomprometidos, com localização Designa os vários quadros clínicos produzidos pelo fungo nos pulmões, nos rins, no endocárdio e no globo ocular. As leveduriforme Trichosporon beigelii (T cutaneum), que vão lesões cutâneas nessas formas disseminadas são nódulos e desde quadros saprofitários, como a piedra branca, até pro- bolhas hemorrágicas. A prognose é grave sem o controle da cessos sistêmicos graves em imunodeficientes. doença de base. O fármaco mais efetivo é a anfotericina B. PIEDRA BRANCA DOENÇAS CAUSADAS POR Caracteriza-se por concreções de cor branca a castanha-clara acometendo as hastes pilosas de pelos pubianos, genitais, axi- LEVEDURAS DE CANO/DA lares e, eventualmente, a barba, o bigode e o couro cabeludo. Têm consistência cremosa e estão localizadas principalmente CANDIDOSE na porção distal da haste e podem ser removidas com facilidade Também conhecida como candidíase ou monilíase, designa mecanicamente. Confirma-se a diagnose no exame direto em infecção cutânea, cutâneo-sistêmica ou sistêmica por levedu- KOH pelo encontro de massas de blasto e/ou artroconídeos do ras do gênero Candida. A mais frequente é a C. albicans, po- T beigelii envolvendo o pelo. No Brasil, é frequente na Amazô- rém outras espécies podem ser também encontradas, como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. dublinensis, e na sífilis. Caracteriza-se por placas cremosas esbranquiçadas, C. krusei, C. pseudotropicalis, C. lusitaniase, C. zeylanoides circulares ou ovais, isoladas ou confluentes, que podem com- e e. glabrata. prometer toda a cavidade oral. Essas placas são recobertas por A C. albicans é uma levedura de ocorrência universal, induto esbranquiçado. Em casos graves, as placas atingem a fa- saprófita, eventualmente patógena, que habita a superfície da ringe, a laringe, o esôfago, a traqueia e os brônquios, podendo pele, mucosa oral, intestino e mucosa vaginal. A antibiotico- causar dificu ldade respiratória. terapia oral aumenta a quantidade de Candida no aparelho A queilite angular (perleche) (FIGURA 41.51 ), representa- digestivo. Gravidez, anticoncepcio nais orais e dispositivos da por fissuras na junção dos lábios, pode ser causada por anticoncepcionais uterinos também aumentam a quantidade Candida, entretanto, na maioria dos casos, particularmente de cândida no aparelho genital femini no. Em determinadas em idosos, a levedura é contaminante, já que a causa é a do- condições, de acordo com sua virulência, fatores predispo- bra cutânea, pelo uso de próteses. nentes e estado imunológico, multiplica-se, tom ando-se pa- A diagnose da candidose oral pode ser confirmada pelo rasita, com esporos, hifas e pseudo-hifas. exame de raspado de lesões, em preparações com KOH Existem condições intrínsecas à levedura que determ i- (FIGURA41.S2) a 10%, podendo ser também feita cultura, que, em nam maior virulência. A C. albicans é m ais virulenta que 24 a 48 horas, mostra colônias cremosas brancas (FIGURA41.S3). outras espécies. A produção de proteinases ácidas por certas Para a identificação micológica das várias espécies de cepas de C. albicans determina maior virulência. Existem re- Candida, empregam-se vários métodos: ceptores e adesinas que facilitam a invasão do epitélio pela Prova do tubo germinativo: a positividade confirma Candida, mananas da parede celular, proteína de superfície o diagnóstico de C. albicans. Inocula-se fragmento ligante de C 3 e proteinases. da cultura em soro bovino ou de coelho ou albumina A resistência do hospedeiro à infecção pela levedura é de- humana a 37 ºC e, 1 a 3 horas após, examina-se o ma- vida a mediadores imunes e não imunes. Entre os imunes, os terial. Quando o teste é positivo, observa-se o tubo ger- linfócitos T e a função fagocitária dos neutrófilos; entre os minativo que aparece como fi lamento fi no e cilíndrico não imunes, a presença de fatores inibidores no soro. Anticor- originado de blastoconídeo. pos têm pouco valor na defesa do hospedeiro. As condições que facilitam a proliferação de leveduras do gênero Candida são: menor grau de defesa, como na crian- ça e no idoso (existe um aforismo clássico - a candidose é doença dos indivíduos muito j ovens, muito velhos ou mui- to doentes); gravidez (pelo aumento de glicídios na vagina) e uso de anticoncepcionais; diabetes (a cândida conhece o diabético antes que a glicemia); terapia com antibióticos; corticoides e citostáticos; doenças gerais, como linfomas, tu- mores malignos, Aids; umidade e maceração cutânea, como ocorre na dermatite das fraldas, nos intertrigos dos obesos e ocupacionais; irritação mecânica na mucosa bucal por pró- teses; deficiências congênitas de zinco, de ferro, da fu nção neutrofílica ou endocrinopatias. Em algumas situações, a presença de bactérias não inibe FIGURA41.51 - Candidose oral. Placas brancas nalíngua enos lábios enas a, proliferação da Candida e atua como cofator patogênico. comissuras labiais. E o que ocorre em intertrigos digitais por Candida em ger- mes gram-negativos, que são favorecedores da infecção pela levedura. A infecção, na maioria das vezes, localiza-se somente na pele ou nas mucosas - candidose mucocutânea. Excepcio- nalmente, em imunodepressões, pode ocorrer fu ngemia, com comprometimento sistêmico, inclusive endocardite. Candidose oral Comum nos lactentes, também denominada estomatite cremo- sa ou sapinho, após a segunda semana de vida. Ocorre porque a flora microbiológica da boca não está estabelecida e há provável contaminação durante a passagem pelo canal vaginal no parto. Ocorre em idosos com dentes malconservados ou com próteses e em imunodepressões, especialmente Aids. Contaminação se- cundária em lesões da mucosa bucal, como no pênfigo vulgar FIGURA41.52 - Candidíase. Exame direto. Esporos epseudo-hifas.  Candidose vulvovaginal , E infecção frequente pelos seguintes fatores predisponentes: gravidez, uso de anticoncepcionais, diabetes, antibioticotera- pia prolongada, irritação mecânica ou química da mucosa va- ginal (duchas vaginais), que facilitam o desenvolvimento da levedura, oriunda do intestino. O quadro caracteriza-se pela leucorreia e pelas placas esbranquiçadas cremosas na vulva e mucosa vaginal. A diagnose é estabelecida pelo exame direto em KOH e pela cultura. Devem ser excluídos outros agentes da leucorreia, como gonococos, tricomonas, micoplasma e clamídias. O tratamento é feito com nistatina em creme vaginal, an- fotericina B em creme vaginal, isoconazol ou outro imida- zólico em creme ou óvulos vaginais, podendo, também, ser feita lavagem com bicarbonato de sódio ( 1 colher de sopa em 1 L de água). Em formas extensas, associar medicação sistêmica, referida adiante. Candidose balanoprepucial Caracteriza-se por lesões eritematosas ou eritematoerosivas na glande, recobertas ou não por induto esbranquiçado. No prepúcio, há eritema e edema. Subj etivamente, ardor e pruri- FIGURA 41.53 - Cultura de C. albicans. Colônia esbranquiçada de aspecto cremoso. do. Pode ocorrer secreção purulenta por infecção bacteriana secundária (FIGURA 41.S4). Exame microscópico de microculturas: o exame das As condições predisponentes são: homens idosos, obe- características morfológicas da fi lamentação das várias sos, diabetes, fi mose, higiene inadequada, secagem insufi- espécies permite sua identificação. ciente após lavagem, uso de cremes ou pomadas com corti- Auxonograma: técnica que permite verificar a capa- coides. Pode ocorrer por transmissão sexual, de parceira com cidade de assimilação de nitrogênio (introduzido no meio candidose vulvovaginal. sob a forma de nitrato de potássio) e a capacidade de uti- A diagnose confirma-se pelo exame micológico. lização de determinados açúcares (introduzidos isolada- O tratamento consiste em banhos com permanganato de mente nos meios de cultura). potássio a 1: 10.000 e secagem. Cremes de imidazólicos de uso vaginal são úteis. Violeta de genciana em solução aquosa a Capacidade de fermentação de açúcares: se demostra 0,1 o/o é um recurso eficaz, com a desvantagem da coloração. quais açúcares determinada levedura é capaz de fer- Não deve ser usada por mais de 4 dias, já que a concentração mentar por meio da produção de gás carbônico. da substância aumenta com o uso continuado e pode provocar Por meio dessas várias propriedades morfológicas e bio- químicas, identificam-se as espécies de Candida. Tratamento das candidoses A primeira condição é a eliminação dos fatores predisponen- tes. O medicamento eletivo é a nistatina em suspensão oral, três a quatro vezes/dia, após limpeza, podendo a suspensão ser ingerida. O clotrimazol em solução é também efetivo. Em crianças e lactentes, pode-se usar a violeta de genciana em solução aquosa a 0,5 o/o. Outro tópico é o bicarbonato de sódio, solu- ção a 2% e, se possível, bochecho. Na afecção em lactentes, desinfecção das mamadeiras e chupetas é imprescindível. No adulto, quando há somente lesões localizadas na mucosa oral, nistatina em suspensão oral, podendo também serem prescritas drágeas para ingestão ou clotrimazol em so- lução. E m casos extensos, associar a medicação sistêmica, referida adiante. FIGURA 41.54 - Candidose genital. Pápulas eritematosas na glande. irritação. Em casos graves, associar medicação sistêmica. Im- O tratame nto é com violeta de genciana em solução portante é a exclusão de diabetes ou contágio. Postectomia em aquosa a 1%, por 3 a 4 dias, no máximo, ou cremes imida- formas recidivantes que apresentam fimose. zólicos, atenuando ou excluindo causas predisponentes. Em formas extensas, terapia sistêmica associada. Candidose intertriginosa Ocorre nas dobras axilares, inguinais e submamárias. Ca- Candidose folicular racteriza-se por lesões eri tematosas, úmidas, secretantes, Em diabéticos e imunodeprimidos, pode surgir uma fo liculi- que podem destruir a epiderme, formando erosões ou fis- te da barba causada por C. albicans. As lesões são pústulas suras, que são envoltas por um colarete córneo, bastante foliculares ou erosões crostosas, similares às foliculites bac- sugestivo. Com frequência, há lesões satélites que se ini- terianas ou dermatofíticas e ao impetigo. A diagnose é feita ciam como vesículas ou pústulas. Subj etivamente, há pru- pelo exame micológico, que revela a levedura. O tratamento rido de intensidade variável que pode ser acompanhado de é tópico e sistêmico. ardor. As causas predisponentes são obesidade, diabetes, umidade e higiene inadequada (FIGURA41.SS). Candidose na dermatite das fraldas Forma típica ocorre entre os dedos, das mãos ou artelhos, A retenção da urina e das fezes pelas fraldas provoca macera- geralmente no 3º espaço interdigital. E a erosio interdigitalis ção da pele, constituindo excelente campo para o desenvolvi- blastomycetica (FIGURA 41.56). Nos pés, tem como causa pre- mento de leveduras e bactérias. disponente mais comum a hiper-hidrose, além de outras j á referidas. Nas mãos, ocorre frequentemente como doença , ocupacional pelo manuseio de água e sabão. CANDIDOSE , DE DECUBITO A diagnose do intertrigo candidótico confirma-se pelo E quadro observado em doentes imobilizados no leito por exame micológico. longo tempo (coma, fraturas, grandes cirurgias), em geral recebendo antibioticoterapia de amplo espectro, o que acaba por selecionar a microbiota cutânea, aumentando a popula- ção de Candida na pele, o que favorecerá o aparecimento de lesões em áreas ocluídas. Ocorre área extensa de eritema bri- lhante e bem delimitado no dorso, área de permanente con- tato com o leito. Na área eritematosa, há múltiplas pequenas pústulas íntegras e dessecadas; em casos mais graves, a pele pode se apresentar erodida (FIGURA41.57). O quadro não é rela- cionado à candidose sistêmica. A erupção deve ser diferenciada de miliária pustulosa, farmacodermias, dermatites de contato e pioderrnites. O exame micológico direto de material colhido das pústulas íntegras ou dessecadas é rico em leveduras. No tratamento, empregam-se antifú ngicos tópicos como o cetoconazol, as- sociados à mobilização frequente do doente no leito e à troca FIGURA 41.55 - Candidose intertriginosa. Placas eritematosas eerosivas com dos lençóis. típicas lesões papulosas satélites nas dobras inframamárias. FIGURA 41.56 - Candidose intertriginosa. lesão interdigital eritematosa, erosiva FIGURA41.57 - Candidose de decúbito. Eritema brilhante epapulopústulas na ecom maceração. área de contato permanente com oleito. Paroníquia e onicomicose imunológicas, endócrinas e autoimunes. Trata-se de um gru- po heterogêneo que tem em comum o comprometimento da Na paroníquia, há eritema e edema na dobra em torno da ma- imunidade celular específico à Candida ou como parte de triz da unha do dedo da mão. A pressão é dolorosa e pode deficiência imune geral, no caso da imunodeficiência combi- eliminar gotículas de líquido seropurulento. O número de nada grave e síndrome de DiGeorge. dedos comprometidos é variável. O processo infl amatório, atingindo a matriz, provoca distrofia ungueal. Há um desco- Patogenia lamento, ficando um espaço entre a dobra e a lâmina ungue- Em resposta à Candida, há diminuição de citocinas, IL-2 e al (FIGURA41.58). Em geral, participam do processo, além da C. interferon-y e, às vezes, há aumento da IL- 1O. Geralmente, albicans, outros fungos, geralmente dermatófitos e bactérias, não há participação da imunidade humoral, que se apresenta como estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, conservada. Proteus mirabilis e outros. A paroníquia é, fundamentalmen- Doentes com candidose mucocutânea crônica da forma te, afecção ocupacional causada pelo contato continuado com autossômica dominante têm diminuição da produção de in- água, sabão e detergentes. Em mulheres, além do contato, terferon-y, IL- 17 e IL-22 decorrentes de mutações no gene há um fator importante no desenvolvimento da paroníquia: STATJ. a retirada da cutícula, que favorece a infecção, associada ao A doença se inicia precocemente, em média