Manual DBT Módulo I PDF

MÓDULO I 1. Introducción a la Terapia Dialéctico Conductual En el presente manual nos introduciremos en el Modelo Terapéutico Dialéctico Conductual –DBT: Dialectical Behavior Therapy, por sus siglas en inglés- un tra- tamiento cognitivo-conductual de tercera generación de amplio espectro. El model...

MÓDULO I 1. Introducción a la Terapia Dialéctico Conductual En el presente manual nos introduciremos en el Modelo Terapéutico Dialéctico Conductual –DBT: Dialectical Behavior Therapy, por sus siglas en inglés- un tra- tamiento cognitivo-conductual de tercera generación de amplio espectro. El modelo fue desarrollado originalmente para consultantes con intentos suicidas recurrentes y diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Consis- te en la combinación de diferentes dispositivos de tratamiento entre los que se cuenta: la psicoterapia individual, el entrenamiento grupal de habilidades, coaching telefónico y reuniones de consultoría del equipo terapéutico. Fue la primera psicoterapia que, mediante ensayos clínicos controlados, demostró ser efectiva para TLP (Linehan, 2020 b). 1.1. Breve reseña histórica y desarrollo de la TDB La Terapia Dialéctico Conductual surge en Estados Unidos en la década de los 70s, a partir de las dificultades que terapeutas conductuales encontraban en el abordaje de pacientes crónicamente suicidas. A partir de ello, el equipo de trabajo de Marsha Linehan en la Universidad de Washigton comenzó a estudiar las intervenciones psicosociales en consultantes derivados por el servicio de emergencias psiquiátricas. Fue así como encontraron dificultades clínicas frente a la implementación de diferentes intervenciones, se muestran a continuación: Extrema Sensibilidad ante las intervenciones verbales. Cuando los entre- vistadores orientaban rápidamente a cambiar una conducta problemática (conductas de autolesión/suicidas) los consultantes se sentían rechazados o juzgados. Por ello, fue necesario desarrollar estrategias orientadas a la aceptación en las que se incluyeron frases que expresaran comprensión del sufrimiento. Necesidad de cambio. Al ver que las intervenciones orientadas a la acepta- ción resultaban insuficientes, observaron que para cambiar la forma en que los consultantes se sentían debía cambiarse algo en la vida de esas perso- nas, de lo contrario continuaban el padecimiento. Elevada Intolerancia al malestar. Refiere a los escasos recursos que los con- sultantes tenían para tolerar el malestar inherente a una situación problemá- tica. Bajo la premisa de que para resolver un problema se necesita transitar el malestar de éste, se volvió necesario incluir habilidades de tolerancia. Tendencia a la desorganización de los problemas. Las terapias se torna- ban caóticas por el constante cambio en el foco clínico o las demandas de intervención. 2  Burnout de los profesionales. Los terapeutas mostraban dificultades para regular sus propias emociones desencadenadas por la relación con los consultantes, que se manifestaban en el miedo o la hostilidad; también se observó la excesiva empatía, bloqueando el proceso de cambio. Ausencia de modelo teórico explicativo del malestar. Se observaron difi- cultades para la formulación de casos a partir de una explicación teórica del desarrollo del padecimiento en los consultantes. Frente a estas dificultades, el grupo de investigadores comenzó a desarrollar nuevas técnicas de psicoterapia dentro del abordaje conductual, incluyendo transversalmente a su desarrollo nuevos aportes: Dialéctica entre Aceptación y Cambio. Dialéctica entre agenda basada en objetivos y agenda basada en protoco- los estandarizados. Inclusión de un Equipo de Consultoría que acompañara la actividad del terapeuta y ayudara a la reducción del burnout de los profesionales. Dialéctica entre el diagnóstico a través de Manuales Diagnósticos como el DSM y la definición de problemas desde una perspectiva funcional/conductual. Formulación de la Teoría Biosocial como modelo explicativo del malestar y dificultades de los consultantes TLP. Desarrollo de un Manual de Entrenamiento en Habilidades con el objetivo de aumentar los recursos y capacidad de los consultantes para resolver circunstancias y lidiar con el malestar. Durante la década de los ´80s el modelo fue alcanzando madurez en su puesta en práctica. En el año 1991, Marsha Linehan y colaboradores publicaron el artícu- lo fundacional del modelo en la revista Archives of General Psychiatry. En éste, se mostró la eficacia de la DBT a partir de la selección de 50 mujeres entre 18 y 45 años que cumplían criterios de TLP y tenían antecedentes de tentativas de suicidio y conductas de autolesión sin intencionalidad suicida (CASIS). La muestra fue dividida y asignada a dos grupos de tratamiento diferentes; una muestra al grupo control que realizaba tratamiento usual con terapeutas selec- cionados de la comunidad y reconocidos por su trabajo con pacientes TLP; la otra al diseño experimental DBT. El resultado del trabajo en la aplicación del modelo DBT mostró la reducción de las conductas de autolesión, mayor adhesión al tratamiento, reducción significa- tiva del tiempo de hospitalización y reducción del riesgo suicida en compara- ción con el grupo control (Linehan et al., 1991). 3 1.2. Evidencia La investigación referida se llevó a cabo exclusivamente con consultantes con alto riesgo de suicidio y TLP a partir de que este modelo psicoterapéuti- co DBT se enfocó en ese perfil en su desarrollo original, demostrando capa- cidad y eficiencia. Posteriormente a la esa etapa, se han realizado una serie de estudios centra- dos en diferentes poblaciones en las que DBT ha demostrado ser efectivo. Por ejemplo, en trastornos alimenticios, depresión resistente al tratamiento y una amplia variedad de casos. Desde su primer estudio en mujeres parasuicidas crónicas que cumplían criterios para el TLP hasta la actualidad, se han desarro- llado 20 estudios controlados y randomizados de DBT estándar o adaptada, realizadas en 14 centros independientes (Linehan, 2020 b). Tal como señalan De la Vega-Rodríguez y Sánchez-Quintero (2013), aunque em- pezó como un tratamiento específicamente diseñado para pacientes suicidas, en la actualidad el modelo DBT se aplica a un amplio rango de patologías con resultados que aunque aún son preliminares, resultan prometedores. A partir de que el modelo se dirige específicamente a la desregulación emocional y sus consecuencias conductuales, fundamentalmente de tipo impulsivo o auto- destructivo, no es extraño que pueda adaptarse a patologías que presenten en alguna medida este tipo de síntomas. Por ejemplo, en adolescentes los datos experimentales muestran que con cier- tas adaptaciones, la DBT puede ser un tratamiento eficaz para reducir la idea- ción suicida, el tiempo de hospitalización y otros síntomas de TLP (Backer et al., 2009). El tratamiento también se ha adaptado exitosamente * a adolescentes con trastorno bipolar (Goldstein et al., 2007). En los trastornos de la conducta alimentaria, las estrategias DBT pueden ayudar a reducir la frecuencia y gravedad de las purgas y atracones (Safer, Telch y Agras, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001). Siguiendo esta línea, actualmente se están desarrollando tratamientos dialéctico conductuales adaptados específi- camente para la bulimia nerviosa cuyos resultados preliminares son alentado- res (Hill, Craighead y Safer, 2011). 4 Por su parte, una de las comorbilidades más frecuentes del trastorno límite de personalidad es el abuso de sustancias ¿psicoactivas?. En este sentido, la tera- pia dialéctico conductual ha sido adaptada por la autora y su grupo para facili- tar la abstinencia y reducir la cantidad y gravedad de las recaídas. Como resul- tado, los ensayos clínicos realizados parecen indicar que DBT es un tratamiento útil también en estos casos (De la Vega-Rodríguez y Sánchez-Quintero, 2013). También se ha aplicado con éxito a ancianos deprimidos que se mostraron refractarios al tratamiento farmacológico. En estos pacientes, la psicoterapia grupal junto al apoyo telefónico logró reducir significativamente los síntomas depresivos. Este hallazgo ha sido replicado recientemente con ancianos de- primidos con TLP comórbido (Lynch et al., 2007). Por último, estudios recientes sugieren que el entrenamiento en habilidades DBT podría ayudar a reducir los síntomas de déficit de atención con hiperactividad en sujetos adultos (Hirvikos- ki et al., 2011). Por otra parte, resulta muy importante destacar el crecimiento de estudios que apoyan la evidencia del entrenamiento en habilidades DBT como un tratamien- to independiente. Existen Ensayos de Control Aleatorios (ECA) y estudios adi- cionales, que no son ECA, que examinan la efectividad del entrenamiento sin terapia individual (Linehan, 2020 b). En los ECA clínicos, en varias áreas se halló efectivo el entrenamiento sin terapia individual concurrente, encontrándose una reducción de la depresión en nueve estudios separados; la ira, en cuatro estudios; y la desregulación emocional (incluida la inestabilidad afectiva e in- tensidad emocional) en cuatro estudios. Las adaptaciones de las habilidades DBT también demostraron ser un tratamien- to eficaz para los trastornos de la alimentación en tres estudios, así como para los problemas relacionados con el consumo de alcohol y el trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Entre las mujeres encarceladas, las habilida- des DBT fueron eficaces para reducir los síntomas de ¿Trastorno de Estrés Pos- traumático? (TEPT), la depresión y los problemas interpersonales. En hombres y mujeres en centros penitenciarios, se demostró que disminuyen la agresión, la impulsividad y la psicopatología. Por su parte, también redujeron el potencial de violencia y la expresión de ira en las parejas con historias de violencia. En cuanto a los estudios del entrenamiento ** donde no hay una condición de control para comparar resultados, mostraron hallazgos similares a los ECA. Se constató una disminución de la depresión y síntomas de TDAH, así como un aumento del funcionamiento global y el ajuste de la adaptación social (Linehan, 2020b). 5 Hay muchas razones por las cuales abogar por el estudio y recolección de evi- dencia en los tratamientos psicológicos; sin embargo, podríamos priorizar dos razones simples y significativas (Boggiano y Gagliesi, 2018): 1. Ofrecer tratamientos específicos a padecimientos y dificultades específicas. Las personas que tengan determinados diagnósticos y reciban DBT pue- den recibir un tratamiento adecuado a su necesidad. Esto permite, por un lado, que las personas no tengan necesidad de “vagar” por múltiples trata- mientos infructuosos y hasta iatrogénicos en la búsqueda de sentirse mejor y, por otro, la evidencia de DBT funciona como “esperanza” para quienes reciben dichos diagnósticos y sus familiares, es decir, la existencia de una terapia que demuestra funcionar. 2. Priorizar la prestación de servicios y técnica de psicoterapia basados en la evidencia en los espacios de Salud Pública. Eso permitiría orientar el gasto público en Salud Mental hacia intervenciones que realmente demuestren eficacia, colaborando con la disminución de la proliferación de los padeci- mientos psicológicos y fomentando su adecuado tratamiento y prevención. 1.3. Conceptualizaciones Teóricas y Prácticas Resulta importante destacar dos de los aportes teóricos más significativos de la DBT y que constituyen la base del desarrollo del modelo. 1.3.1. Visión dialéctica del mundo La perspectiva dialéctica es uno de los aspectos más característicos de la Te- rapia Dialéctico Conductual y supone un factor diferenciador respecto a otras terapias cognitivo conductuales (Chapman, 2006). Como su propio nombre lo señala, este modelo se basa en una visión dialéc- tica del mundo implicando el diálogo y la relación, que constituyen la base de la terapia. También se refiere a la manera de abordar el tratamiento y a las estrategias utilizadas por el terapeuta para efectuar cambios (Linehan, 2020b). Tal como se señala en el Manual de Entrenamiento en Habilidades DBT (Line- han, 2020b), las perspectivas dialécticas sobre la naturaleza de la realidad y la conducta humana comparten tres características principales: 6  En primer lugar, así como lo hacen las perspectivas de los sistemas dinámicos, la dialéctica enfatiza la interrelación o totalidad de la realidad. Considera que el análisis de partes individuales de un sistema tiene un valor limitado, a menos que las relacione con el todo. Por lo tanto, dirige nuestra atención a las partes individuales de un sistema (es decir, una conducta específica), así como a la transacción de la parte con otras (por ejemplo, otras conductas, el entorno ambiental) y con contextos más amplios (como la cultura, el estado del mundo en ese momento). Con respecto al entrenamiento en habilidades DBT, un terapeuta primero debe tener en cuenta la interrelación entre los déficits de habilidades. Aprender un nuevo conjunto es extremadamente arduo sin aprender, a la vez, otras rela- cionadas. Una visión dialéctica también es compatible con los puntos de vista tanto contextuales como los feministas de la psicopatología (Linehan, 2020b). El aprendizaje de habilidades conductuales es particularmente difícil cuando el entorno inmediato de una persona o la sociedad en la que vive no son compa- tibles con dicho aprendizaje. Por lo tanto, no solo debe aprender habilidades de autorregulación para influenciar a su entorno, sino también cuándo utilizarlas. En segundo lugar, la realidad no es considerada estática, sino compuesta por fuerzas internas opuestas (tesis y antítesis) de cuya síntesis se desarrolla un nuevo conjunto de fuerzas opuestas. Una idea dialéctica muy importante es que todas las proposiciones contienen dentro de ellas sus propias oposi- ciones. Parafraseando a Goldberg, “Asumo que la verdad es paradójica, que cada pieza de sabiduría contiene dentro de sí sus propias contradicciones, que las verdades se sostienen codo a codo”. La dialéctica, en este sentido, es compatible con los modelos psicodinámicos de conflicto de la psicopatología. Los pensamientos, las conductas y las emociones dicotómicas y extremas se consideran fracasos dialécticos. La persona está atrapada en las polaridades, incapaz de alcanzar la síntesis. Con respecto al entrenamiento en habilidades conductuales, existen tres po- laridades específicas que pueden hacer que el progreso sea extremadamente difícil. El terapeuta debe prestar atención a cada polaridad y ayudar a los con- sultantes a avanzar hacia una síntesis viable: 1. La dialéctica entre la necesidad de que los consultantes se acepten tal como son en ese momento y la necesidad de que cambien. Esta dialéctica en particular es la más importante en cualquier psicoterapia y el terapeuta debe negociarla con habilidad para que se produzca un cambio. 7  2. La tensión entre, que los consultantes obtengan lo que necesitan para ser más competentes y que pierdan lo que necesitan si se vuelven más competentes: Una vez tuve una consultante que semana tras semana nos informaba que no había realizado ninguna de las tareas conductuales asignadas e insistía en que el tratamiento no funcionaba. Cuando sugerí —luego de seis me- ses— que quizás este no era el tratamiento para ella, me informó que en realidad sí había estado probando las nuevas habilidades desde el principio y que la habían ayudado. Sin embargo, no me lo había dicho porque temía que, si mostraba alguna mejora, la expulsaría del entrenamiento (Linehan, 2020b, p. 21). El mantenimiento de la integridad personal de los consultantes y la va- lidación de sus propios puntos de vista sobre sus dificultades versus el aprendizaje de nuevas habilidades que los ayudarán a salir de su sufri- miento. Si mejoran al aprender nuevas habilidades, validan su opinión de que en realidad el problema era que no tenían las suficientes para ayudarse a sí mismos. No habían estado tratando de manipular a la gente, como los habían acusado de hacer. No tienen como objetivo lastimar a los demás y tampoco carecen de motivación positiva. Pero, el hecho de que aprendan nuevas habilidades también puede validar las opiniones de los demás de otras formas: podría parecer que habían estado en lo cierto desde el prin- cipio (y el consultante estaba equivocado) o que él mismo era el problema (no su entorno). La dialéctica no solo hace que el consultante se concentre en estas polaridades, sino que también sugiere formas de salir de ellas. 3. La tercera característica de la dialéctica —basada en las dos anteriores— es la suposición de que la naturaleza fundamental de la realidad es el cambio y el proceso, más que el contenido o la estructura. Esto implicaría que tanto la persona como el entorno experimentan una transacción continua; por lo tanto, la terapia no se enfoca en mantener un entorno estable y consistente, sino que busca ayudar al consultante a sentirse cómodo con el cambio. Un ejemplo de esto es que desalentamos a las personas a sentarse siempre en los mismos lu- gares en los grupos de entrenamiento. Los terapeutas deben estar atentos no solo a cómo están cambiando sus consultantes, sino también a cómo cambian con el tiempo ellos mismos y el tratamiento que están aplicando. 1.4. Desregulación Emocional y Modelo Biosocial del trastorno lí- mite de personalidad Se entiende por Desregulación Emocional (DRE) a “la incapacidad, incluso cuan- do se lo intenta seriamente, para cambiar o regular las claves, las acciones, las respuestas verbales y no verbales emocionales, cuando esto es necesario” (Li- nehan, Bohus y Lynch, 2007 en Boggiano y Gagliesi, 2018). 8 El modelo etiológico propuesto por Linehan (1993), de tipo biosocial, es una de las teorías mejor articuladas sobre el origen del TPL y su tendencia a la desregu- lación emocional. Según este modelo, la desregulación emocional es el resul- tado de la interacción entre una predisposición biológica a la vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante. Los factores biológicos refieren a una alta sensibilidad a los estímulos que gene- ran emociones, una alta reactividad emocional y un lento retorno a la calma o desactivación de la respuesta emocional. Por su parte, los factores ambientales refieren a contextos invalidantes de crianza o de desarrollo que castigan, mini- mizan, responden de manera extrema a las manifestaciones emocionales y no enseñan habilidades de regulación emocional. 1.4.1. Ejemplo Supongamos que, tal como señalan De la Vega-Rodríguez y Sánchez-Quintero (2013), un niño nace biológicamente vulnerable y crece en un ambiente que res- ponde de forma errática o exagerada a sus eventos internos (emociones, sen- saciones, preferencias), negándolos (“deja de llorar”; “¿cómo vas a tener sed, si acabas de beber?”) o atribuyéndolos a rasgos negativos de la personalidad (“eres un llorón”; “no seas cobarde”). A la vez, también supongamos que el ambiente res- tringe las demandas del niño, no tiene en cuenta sus preferencias (“qué sabrás tu”) y utiliza el castigo como forma de controlar la conducta. En este escenario, es probable que el niño no aprenda a poner nombre a sus emociones, tampoco a modularlas, tolerar el malestar o confiar en sus repuestas emocionales como interpretaciones válidas de los eventos. Como consecuencia, durante su infancia y la vida adulta puede presentar mayor sensibilidad emocional, dificultades para modular el afecto y un lento retorno a la línea base emocional, lo que dificulta seriamente su capacidad de adaptación vital, dando lugar a la mayor parte de síntomas y signos característicos del TLP. Sin perjuicio de lo expresado, la desregulación emocional no es una disfunción ex- clusiva del Trastorno Límite de la Personalidad. Según Linehan (2020b) ésta también se ha relacionado con diversos problemas de salud mental: el abuso de sustancias, los trastornos alimentarios y muchos otros patrones destructivos de conducta que con frecuencia funcionan como formas de escapar de emociones insoportables. Inclusive, los teóricos han propuesto que el trastorno depresivo mayor debe con- ceptualizarse como un trastorno de desregulación emocional, basado en parte en un déficit del aumento y mantenimiento de emociones agradables. De manera similar, revisiones bibliográficas han demostrado que los trastornos de ansiedad, la esquizofrenia y hasta los trastornos bipolares están directamente relacionados con la desregulación emocional (Linehan, 2020b). 9 Pensando que muchas veces la desregulación emocional opera generando dificultades en otras áreas de habilidades como la comunicación interpersonal, la capacidad de estar en contacto con el momento presente –Mindfulness-, de tolerancia al malestar, etc., se prevé que el entrenamiento en Habilidades DBT podría resultar beneficioso de manera transdiagnóstica. 1.5. Habilidades desde el modelo DBT Un tratamiento DBT se orienta a cumplir cinco funciones con sus consultantes: - Aumentar sus capacidades/habilidades - Mejorar su motivación de aprender nuevas conductas y sostener el tratamiento - Asegurar la generalización de habilidades aprendidas para su uso en contextos reales fuera de la sesión - Aumentar y sostener la motivación del terapeuta - Estructurar el ambiente o entorno del consultante Para cada una de estas funciones, las habilidades del modelo DBT propone di- ferentes componentes de tratamiento: entrenamiento de habilidades semanal, terapia individual semanal, coaching telefónico, equipo de consultoría y sesio- nes familiares y manejo de caso (Boggiano y Gagliesi, 2018). El hincapié estará en la función de “aumentar las capacidades del consultante”; por un lado, la terapia individual se encargará prioritariamente de psicoeducar al consultante, mejorar y mantener su motivación; por otro lado, el grupo de en- trenamiento de habilidades semanal funciona como el espacio privilegiado en el cual el/la consultante aprende herramientas efectivas en el manejo de situaciones. Cuando comenzó a trabajar con consultantes con conductas suicidas, Linehan comenta que en cada sesión debía ocuparse de abordar las crisis de la semana, lo cual, para cualquier terapeuta consiste en “apagar incendios” constantemen- te, obstaculizando la enseñanza de habilidades para que las crisis no se repitan. Esta realidad hizo que propusiera separar la terapia en dos; por un lado, la tera- pia Individual, donde se trabajan las conductas problema que emergen frente a las crisis; y por el otro, el Entrenamiento en Habilidades, donde se aprenden las habilidades para no tener crisis en el futuro (Boggiano y Gagliesi, 2018). 10 1.6. Formatos de Entrenamiento en Habilidades El entrenamiento en habilidades, como ya hemos observado, se orienta a funcionar como un espacio de adquisición de habilidades o capacidades por parte del con- sultante. Los formatos pueden ser diversos: - Espacio grupal, coordinado y co-coordinado por terapeutas, psiquiatras, trabaja- dores sociales, enfermeros, etc., formados en DBT y con uso activo de las habilida- des en lo personal. - Espacio individual de entrenamiento donde un terapeuta se encarga de la ense- ñanza y práctica de habilidades. Respecto a qué formato es más efectivo, depende de una serie de factores a consi- derar en el contexto del aprendizaje. Éstos pueden determinar que sea preferible o necesario llevar a cabo el entrenamiento de forma individual en lugar de hacerlo en grupo. Por ejemplo, un entorno de práctica privada o tratándose de una clínica pe- queña, no se darán las condiciones para que hayan varias personas que necesiten este tipo de tratamiento. Pero aún existiendo más de una persona que requiera el tratamiento, para algunas de ellas no es apropiado el trabajo en grupo por que por ejemplo, no pueden inhibir la conducta agresiva manifiesta hacia otros miembros. En el caso de trastorno de ansiedad social -fobia social-, es preferible tratar primero este aspecto antes de integrarlo a un grupo. También es posible que en algunos ca- sos hayan participado de un grupo pero luego de un año o más, necesiten una ma- yor atención centrada en una categoría o conjunto de habilidades (Linehan, 2020b). Finalmente, se dan casos en los que el consultante no puede asistir a las sesiones grupales, por ejemplo, en contextos de atención primaria; o cuando el entrena- miento se integra en la terapia individual y las habilidades pueden enseñarse duran- te esas sesiones. El desafío del terapeuta en estas situaciones es clarificar exhaustiva- mente al consultante cuándo se ocupará de trabajar en la enseñanza de habilidades y cuándo se atenderán a circunstancias vitales u ocurrencias de la semana (princi- palmente cuando haya situaciones que requieran atención urgente). En estos casos, puede resultar extremadamente difícil para el terapeuta mantenerse en el camino sin perder de vista los objetivos de tratamiento. Otra alternativa puede ser que además del terapeuta individual que realiza entre- namiento en habilidades individuales con cada consultante, se designa un segun- do profesional. Este entrenador trabaja las habilidades conductuales generales; sin embargo, el manejo de las crisis y la resolución de problemas individuales, incluida la aplicación de habilidades aprendidas a situaciones de crisis o problemas particu- lares, son el foco de las sesiones con el terapeuta principal (Linehan, 2020b). 11 1.7. Grupo de Entrenamiento en Habilidades En DBT el término habilidad es sinónimo de capacidad e incluye, en sentido am- plio, habilidades cognitivas, emocionales y conductas manifiestas, así como la inte- gración de éstas para un desempeño efectivo. Casi cualquier conducta puede ser entendida como una habilidad, por lo tanto, saber utilizar las habilidades significa responder de manera efectiva a los problemas y evitar conductas desadaptativas que alejen a la persona de sus metas. El objetivo en DBT es reemplazar las conduc- tas ineficaces, desadaptativas y poco habilidosas por sus contrarios (Linehan, 1993 en Boggiano y Gagliesi, 2018). En general, los consultantes comienzan los procesos terapéuticos desmotivados ya que sus metas se ven reiteradamente frustradas por de las conductas problema que actúan como intento de resolver su situación (cortes, atracones, discusiones interpersonales, consumo de sustancias, entre otras). En el espacio grupal, los con- sultantes aprenden nuevas maneras de pensar, de vincularse con sus emociones y sensaciones y de actuar de manera tal de aumentar sus posibilidades de alcanzar sus metas. Mientras tanto, la terapia individual trabajará con la motivación al remover los obstáculos que pueden impedir que se realicen las habilidades adquiridas en el grupo y el coaching telefónico permitirá que estas habilidades se generalicen a otros espacios del contexto del consultante, fuera de sesión. 1.8. ¿Por qué y para qué entrenar Habilidades? Uno de los problemas a los que se enfrentan los consultantes con Desregula- ción Emocional es que las demás personas, muchas veces hasta los mismos terapeutas, subestiman la dificultad de realizar las conductas que esperan de ellos, es decir, les piden que se comporten de otra manera sin enseñarles lo que se les está pidiendo y sin valorar lo difícil que puede resultar para ellos realizarlo (Boggiano y Gagliesi, 2018). Como vimos anteriormente, las dificultades asociadas a la DRE no dependen de la voluntad del consultante respecto a cambiar o actuar de otra manera, sino que existe una vulnerabilidad biológica y un déficit ambiental en la ense- ñanza de habilidades para regular sus emociones. Por lo que, para que alguien sepa hacer algo que no le han enseñado, se le debe dar la oportunidad de que lo aprenda, no exigirlo sin tener la certeza de que lo sepa hacer. En este sentido, el grupo o formato de entrenamiento en habilidades funcio- na como un contexto seguro que valida, sin excepción, lo que el consultan- te empezará a identificar como conductas inefectivas en la regulación de sus emociones o en la resolución de sus problemas, aprendiendo nuevas maneras de actuar o herramientas más efectivas. Además, provee del acompañamiento necesario del terapeuta para que el consultante incorpore gradualmente esas herramientas a su vida. 12 1.8.1. ¿Qué se hace en un grupo de entrenamiento en habilidades? Durante cada encuentro grupal, terapeuta y coterapeuta buscarán instruir a los consultantes dando descripciones precisas de las conductas que se espera que adquieran, modelándolas. Se le mostrará a cada uno cómo hacerlo para luego en- sayar la conducta en el espacio grupal y recibir un feedback de su práctica en el momento. Además, deberán mantenerse sensibles y validar las dificultades que el consultante puede presentar al aprender y desarrollar una nueva conducta (habili- dad) para, por último, generalizar o trasladar las habilidades a otros contextos fuera del espacio grupal, en la cotidianidad del consultante a través de las tareas que los coordinadores indican en cada encuentro. Los Grupos de Habilidades se conforman por aproximadamente seis a diez par- ticipantes y dos coordinadores (terapueta y co-terapeuta) y se realizan sesiones de manera semanal con una duración de dos horas a dos horas y media. Durante cada encuentro los coordinadores se ocuparán de brindar instrucción de manera práctica y no solo teórica en una habilidad nueva, a la vez de chequear con las tareas la adquisición e implementación de la habilidad anteriormente instruida. Las habilidades pueden agruparse en cuatro áreas o módulos que irán sucediéndose: 1. Habilidades de Conciencia Plena: La desregulación de la conciencia es común en personas con desregulación emocional grave. Tanto en la de- presión como en TLP, por ejemplo, no es inusual que las personas infor- men que no tienen ninguna conciencia de sí mismas, se sienten vacías y no saben quiénes son. También son frecuentes los sentimientos de estar desconectadas de los demás, de desprecio por sí mismos y de invalidez o inutilidad. Quienes presentan alta desregulación emocional suelen ver la realidad a través de la lente de sus emociones, y no tal como es; por ende, tanto las respuestas de juicio como las inferencias, suposiciones y creen- cias distorsionadas constituyen secuelas comunes. Para abordar la desregulación de la conciencia de uno mismo, el primer mó- dulo de entrenamiento tiene como objetivo enseñar un conjunto básico de habilidades de “conciencia plena” (Mindfulness), que tienen que ver con la ca- pacidad de observarse de experimentar y observarse conscientemente a uno mismo, al entorno y a los acontecimientos con curiosidad y sin juicio; es decir, ver y articular la realidad tal como es y participar efectivamente en el flujo del momento presente. Para tratar el impacto de la alta emocionalidad, también se centran en observar y describir con precisión los eventos presentes inter- nos y externos sin juzgar ni distorsionar la realidad (Linehan, 2020b). 13  2. Habilidades de Efectividad Interpersonal: Las personas con desregula- ción emocional a menudo experimentan desregulación interpersonal. Por ejemplo, pueden tener relaciones caóticas e intensas, marcadas con difi- cultades, pero es posible que les resulte extremadamente difícil abando- narlas. En cambio, son capaces de realizar esfuerzos intensos y frenéticos para evitar ser abandonados por personas que consideran importantes. Parecen tener un buen desempeño cuando están en relaciones estables y positivas, y un desempeño pobre cuando no están en tales relaciones. Los problemas con la ira y los celos pueden arruinar las relaciones íntimas y las amistades; la envidia y la vergüenza pueden llevar a evitar a los demás. Las personas muy ansiosas pueden necesitar tener otra persona todo el tiempo como una conducta de seguridad. En contraste, la depresión se- vera puede causar dificultades para relacionarse o entablar relaciones. Por lo tanto, otro módulo de entrenamiento apunta a enseñar habilidades de efectividad interpersonal. 3. Habilidades de Regulación Emocional: Las dificultades con la desregula- ción emocional son comunes en muchos trastornos e incluyen problemas para reconocer emociones, para describirlas y etiquetarlas, para evitarlas y para saber qué hacer cuando una emoción está presente. Por lo tanto, un tercer módulo de entrenamiento tiene como objetivo enseñar estas y otras habilidades de regulación emocional. 4. Habilidades de Tolerancia al Malestar: Las personas con una alta desregu- lación emocional a menudo tienen patrones de desregulación conductual, como el uso indebido de sustancias, los intentos de lesionarse o suicidar- se y otras conductas impulsivas problemáticas. En DBT estas conductas se consideran como conductas desadaptativas de resolución de problemas, producto de la incapacidad de una persona para tolerar el malestar emo- cional el tiempo suficiente como para buscar soluciones potencialmente más efectivas. Para contrarrestar estas conductas de mala adaptación, un cuarto módulo de entrenamiento enseña habilidades efectivas y adaptati- vas de tolerancia al malestar. Completar el programa completo de habilidades le llevará a cada consultante entre seis a nueves meses, de trabajo, siendo recomendable la repetición del ciclo una vez terminado para afianzar el aprendizaje e implementación de nuevas conductas. Como soporte material al aprendizaje, cada consultante posee su propio Manual de Habilidades donde podrá explorar los contenidos teóricos de las habilidades y encontrará tareas para practicar cada habilidad. Resulta importante señalar que, desde la perspectiva de DBT, para que un terapeuta pueda enseñar y entrenar correctamente en Habilidades a sus consultantes, debe haber entrenado primero las habilidades que pretende transmitir. No podemos enseñar de manera correcta lo que nosotros mismos como terapeutas no practi- camos. Por ello, se invita al lector a experimentar activamente las Habilidades que iremos revisando. 14