Manual de Radiología Básica del Pie PDF

RADIOLOGÍA BÁSICA DEL PIE Radiología básica DR. XAVIER ORTAS DEUNOSAJUT del Pie GRADO (SUSTITUIR POR EL NOMBRE DEL GRADO) SUSTITUIR POR NOMBRE ASIGNATURA SUSTITUIR POR NOMBRE AUTORÍA/AS Índice 1. Introducción...................................................

RADIOLOGÍA BÁSICA DEL PIE Radiología básica DR. XAVIER ORTAS DEUNOSAJUT del Pie GRADO (SUSTITUIR POR EL NOMBRE DEL GRADO) SUSTITUIR POR NOMBRE ASIGNATURA SUSTITUIR POR NOMBRE AUTORÍA/AS Índice 1. Introducción..................................................................................................................... 3 2. Objetivos de aprendizaje................................................................................................. 3 3. ¿Qué es la radiología?...................................................................................................... 3 4. Proyecciones radiográficas............................................................................................... 9 6. ¿Cómo se solicita una radiografía?................................................................................ 11 7. Signos radiológicos de interés........................................................................................ 12 8. Goniometría................................................................................................................... 17 9. Aspectos clave................................................................................................................ 23 1. Bibliografía, referencias y recursos de interés............................................................... 24 Radiología básica del Pie 2  1. Introducción En este documento sobre la radiología del pie se adquirirán conceptos básicos introductorios y se empezarán a conocer las proyecciones más habituales utilizadas en Podología. Aunque en otras asignaturas dentro del Grado en Podología se profundizará sobre el radiodiagnóstico, incluso con una asignatura específica, en esta primera toma de contacto también se explicarán tanto signos radiológicos básicos como mediciones goniométricas habituales en el pie. 2. Objetivos de aprendizaje - Conocer los conceptos básicos de la radiología. - Conocer las principales proyecciones radiográficas. - Conocer los principales signos radiológicos de interés. - Conocer las principales mediciones goniométricas. 3. ¿Qué es la radiología? La radiología es “una parte de la medicina que estudia las aplicaciones y los efectos de las radiaciones y las sustancias radioactivas, especialmente los rayos X, en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.” La radiología permite obtener imágenes del cuerpo humano, con la finalidad de identificar anomalías, y por tanto, establecer posibles diagnósticos. Figura 1. Sala de radiología Radiología básica del Pie 3 ¿Cómo se obtiene una radiografía? La radiografía se obtiene gracias a un equipo de rayos X que envía un haz de radiación al pie. Justo detrás de este, hay una película especial para radiografías que captará la radiación, la cual será mayor o menor, en función de la absorción de las diferentes estructuras del pie. De esta manera, las diferentes intensidades de radiación que acaben llegando a la película, atravesando el pie, acabaran creando una imagen de diferentes tonalidades (escala de grises) de la estructura buscada. Figura 2. Obtención de una radiografía ¿Para qué la pedimos? - Evaluar la estructura del pie. Figura 3. Radiografía dorso-plantar bilateral - Evaluación de un traumatismo. Figura 4. Fractura de calcáneo en Rx lateral en descarga Radiología básica del Pie 4 - Diagnóstico de procesos patológicos como: o Artritis Figura 5. Deformidades por artritis reumatoide en RX dorso-plantar de pie o Artrosis Figura 6. Artrosis en 1ª articulación metatarsofalángica o Infección Figura 7. Osteoartritis séptica con necrosis en huesos de antepié Radiología básica del Pie 5  - Evaluación prequirúrgica. Figura 8. Rx para evaluación de tratamiento quirúrgico de HAV - Evaluación postquirúrgica. - Evaluación de la curación. Figura 9. Rx postquirúrgica donde se observa material de osteosíntesis ¿Cómo se interpreta una radiografía? Para la correcta interpretación de una radiografía es necesario observar detenidamente: - La posición y alineación de los huesos. - La separación o superposición de los huesos. - Calidad de los huesos. - Ángulos, líneas y signos radiológicos. Radiología básica del Pie 6 Debemos tener presente: - Calidad de la imagen - Tejidos blandos - Hueso - Articulaciones y los espacios articulares - Evaluación biomecánica En el siguiente ejemplo se observan 2 imágenes antagónicas. En la 1ª se observa una imagen con poco contraste y mucho brillo donde destaca el tejido blando. Figura 10. Rx dorso-plantar con poca penetración y poco contraste En la 2ª imagen se observa una radiografía muy oscura con superpenetración donde no es posible evaluar el tejido blando y destaca el hueso. Figura 11. Rx dorso-plantar con superpenetración, muy oscura La exploración radiológica del pie siempre debería ser bilateral, comparándose con el pie contrario de forma sistemática. Radiología básica del Pie 7  Figura 12. Rx unilateral versus Rx bilateral La radiografía puede ser captada en carga o en descarga, indicándolo en el informe. También se precisa si es el pie derecho o el pie izquierdo. Figura 13. Rx en carga versus Rx en descarga Las proyecciones en carga se realizan para evaluar los cambios estructurales que no se pueden detectar en las proyecciones de rutina sin cargar peso. La observación de la alineación articular y las medidas funcionales importantes sólo se pueden obtener con les técnicas en carga. La Rx en carga permite visualizar un pie de forma funcional y proporciona una información conjunta del tejido blando, de los huesos y de las articulaciones bajo cargas fisiológicas. Normalmente la radiografía que utilizaremos será en carga. La mayor parte de los problemas del pie y el tobillo se detectan o empeoran en bipedestación o durante la deambulación. Esto justifica el análisis de los huesos y las articulaciones en carga. Cualquier alteración observada mediante rayos X, con el paciente en carga, aportará información sobre la integridad de las estructuras óseas y ligamentosas. Radiología básica del Pie 8  4. Proyecciones radiográficas 1- Dorso-plantar 2- Perfil o lateral 3- Oblicua En las proyecciones estándar dorso-plantar, perfil y oblicua se obtiene información adecuada para evaluar: - Estructuras óseas del mediopié y el antepié. - Alineación metatarsiana. - Articulación de Lisfranc. - Articulación de Chopart. - Falanges. - Articulaciones: calcáneo-cuboidea y talo-navicular. - Presencia de coalición tarsal calcáneo-navicular. 1. Dorso-plantar La radiografía dorso-plantar nos aporta información del mediopié y del antepié. La imagen se obtiene con unos 15 grados de angulación del rayo X. Figura 14. Posición del pie y del rayo X en una radiografía dorso-plantar 2. Perfil / lateral La radiografía de perfil permite estudiar la anatomía del astrágalo i del calcáneo, así como su relación con la articulación tibio-astragalina y subastragalina. También se podría observar alguna alteración ósea en las falanges como una exóstosis subungueal. Radiología básica del Pie 9  Figura 15. Posición del pie en una Rx en perfil/lateral con presencia de espolón de calcáneo 3. OBLICUA Esla radiografía con una inclinación de unos 45º del pie que permite una visualización completa del antepié sin superposición de los metatarsianos. También ofrece una buena visualización de las articulaciones de Chopart i Lisfranc. La radiografía oblicua puede ser INTERNA o EXTERNA. Figura 16. Posición del pie para realizar una Rx oblicua interna/Rx oblicua externa donde se visualizan los huesos sin superposición 4. Walter-Müller o Axial de sesamoideos Proyección específica para valorar los sesamoideos y las cabezas de los metatarsianos. 5. Anteroposterior de tobillo Proyección específica para valorar la mortaja tibioperoneo-astragalina. Figura 17. Rx axial de sesamoideos / Rx anteroposterior de tobillo Radiología básica del Pie 10  6. RADIOGRAFÍAS FORZADAS Se realizan para evaluar la distensión o posible rotura de los ligamentos. El caso más habitual en la lesión de los ligamentos laterales externos del tobillo. Figura 18. Rx forzadas de tobillo 7. RADIOGRAFÍA DE SALTZMAN Es una proyección tangencial postero-anterior. Permite valorar la estabilidad subtalar y la alineación del pie desde un punto de vista posterior. Figura 19. Colocación del rayo y Rx de Saltzman 6. ¿Cómo se solicita una radiografía? Se tiene que indicar: - La zona anatómica que queremos estudiar. - La proyección radiológica necesaria. - Si la radiografía se quiere en carga o en descarga. - Si necesitamos que se focalice la imagen en algún punto determinado. - Si se trata de un pie o de los dos. - Nombre y apellidos del especialista. - Número de colegiado + Lugar + Fecha. - Firma del Podólogo. Radiología básica del Pie 11  7. Signos radiológicos de interés 1- Engrosamiento de la cortical (Signo de Looser) Se produce cuando hay una sobrecarga en el hueso, con la consecuente reacción de éste produciendo más cortical y engrosándose. En la Rx se observa una coloración más blanquecina (más densa) del perímetro óseo. Figura 20. Signo de Looser con engrosamiento de la cortical muy visible en los metatarsianos 2- “Callos” de fractura. Zona hipertrófica e hiperdensa en la imagen, que indica curación de la fractura o fisura ósea. Normalmente aparece a partir de la tercera semana de la lesión y tiende a normalizarse con el tiempo. Figura 20. “Callos” de fractura 3- Retrasos en la consolidación de fracturas y osteotomías Los retrasos de la consolidación pueden aparecer… A) Atróficos: Reabsorción de los márgenes de la zona de no unión. Imagen lítica. Normalmente por falta de función. Radiología básica del Pie 12 B) Hipertróficos: Hipertrofia perilesional con esclerosis e intento de unión de la zona de fractura con puentes óseos voluminosos. Normalmente por excesiva función o apoyo. Figura 21. Imagen de Rx lítica (Baja densidad ósea) e imagen de Rx esclerosa (Alta densidad ósea) 4- Calcificaciones arteriales Hallazgos radiológicos a nivel de la arteria Pedia i/o la Tibial Posterior. Frecuentemente aparecen en pacientes diabéticos i/o con vasculopatía. No todas las calcificaciones arteriales implican isquemia, ya que algunas no afectan a la luz del vaso sanguíneo, sino que calcifican la capa externa sin condicionar la circulación de la sangre. El Signo de Mönckeberg o calcificación arterial se visualiza en la arteria Pedia en una proyección dorso-plantar i se observa un cordón heterogéneo a nivel del 1er espacio intermetatarsal. La arteria Tibial Posterior se visualiza en una proyección de perfil en la zona retromaleolar tibial. No es frecuente visualizar la calcificación en la planta del pie. Figura 22. Signo de Mönckeberg en arteria Pedia y en arteria Tibial Posterior 5- Geodas con infección o diabetes mellitus Las imágenes irregulares, islotes de baja densidad, geodas, etc., pueden indicar un proceso degenerativo o infeccioso a nivel del hueso. Pueden ser habituales en pacientes con enfermedades reumatológicas (con afectación en las articulaciones) y osteomielitis (cuando la Radiología básica del Pie 13 infección también afecta la médula ósea). La cabeza del 5º metatarsiano será especialmente sensible en pacientes con artritis reumatoide. Figura 23. Signos de necrosis en 5ª articulación metatarsofalángica 6- Luxaciones metatarsofalángicas Para valorar las luxaciones MTF de los radios menores se debe partir de la normalidad de poder visualizar el espacio articular completamente libre entre el metatarsiano y la falange proximal. En proyecciones dorso-plantares, la pérdida de espacio articular o incluso la visión de contacte del MTT con la falange proximal es signo de una posible subluxación MTF. Las situaciones donde ha desaparecido la interlínea articular por superposición de fragmentos indican una luxación completa. Figura 24. Subluxación de la 2ª articulación metatarsofalángica En los casos de luxación completa, la proyección de perfil mostrará la desarticulación dorsal del segmento digital con una clara tendencia a visualizar F1 paralela al suelo (no en dorsiflexión como se puede observar en situaciones de subluxación). Radiología básica del Pie 14  Figura 25. 1ª articulación M-F congruente / Subluxación M-F / Luxación M-F 7- Presencia de gas Las infecciones anaeróbicas tienden a producir gas. Éste se puede infiltrar en tejidos blandos y tendrá su repercusión en la imagen, generando unas pequeñas manchas negras alrededor de la estructura afectada. Figura 26. Gangrena gaseosa 8- Degradación articular Las degradaciones de tipo artrósico o por desgaste tienden a aparecer como imágenes hiperdensas con un aumento de la esclerosis subcondral y adelgazamiento de la interlínea articular, mientras que las de tipo artrítico (reumatoide, vasculares, etc.) tienden a presentarse como imágenes líticas, osteoporóticas, con pérdida de tejido óseo. Radiología básica del Pie 15  Figura 26. Imagen hiperdensa en artrosis de 1ª articulación M-F / Imagen osteoporótica en cabeza del 1er metatarsiano 9- Cuerpos libres Intraarticulares: en procesos degenerativos con afectación osteocondral. Periarticulares: por solicitaciones en tensión y arrancamientos/rupturas parciales de inserciones músculo-tendinosas. En tejidos blandos: como consecuencia de un cuerpo extraño (pasta ósea organizada después de una cirugía, por un pincho de cualquier tipo de material (viruta de ferro, astilla de madera, erizo de mar). Figura 27. Cuerpo libre en zona anterior de la tibia 10- Líneas de Harris Se asocian a desaceleraciones o cambios en el ritmo de crecimiento. Pueden presentarse en situaciones de malnutrición, estrés, medicación... Aparecen líneas hiperdensas, transversales a Radiología básica del Pie 16 los huesos largos, que se pueden visualizar paralelas y suelen coincidir en el momento que se para el crecimiento. Figura 28. Líneas de Harris 11- Signo del oso hormiguero La hipertrofia de la apófisis anterior del calcáneo puede adoptar la forma de la nariz de un “oso hormiguero”. En una proyección de perfil, la hipertrofia de esta zona puede relacionarse con una coalición calcáneo-navicular. Figura 29. Signo del oso hormiguero 8. Goniometría La goniometría, del griego γωνία' (gonía: ángulo) y μέτρον (métron: medida), es la ciencia que estudia la construcción, trazado y medición de los ángulos. 1. Línea de Feiss Nos aporta información sobre la posición del navicular. Es la línea que va desde el punto inferior de la cabeza de M1 pasando por el centro del navicular y el centro de la polea astragalina. Esta línea determina el grado de altura del ALI. Si el navicular queda por encima de la línea trazada entre la cabeza del metatarsiano y el astrágalo nos indica un pie cavo. Radiología básica del Pie 17  Figura 30. Línea de Feiss 2. Línea de Meary Es la línea correspondiente al eje del cuello del astrágalo. En un pie considerado fisiológico no formaría angulación con el eje longitudinal del 1er metatarsiano. Cuando no están alineados está indicando un aplanamiento o un aumento en la altura del ALI. Figura 31. Línea de Meary 3. Columna interna de Giannestras Valora la morfología del ALI, pie cavo versus pie plano. En un pie fisiológico las superficies articulares talo-naviculares y cuneo-metatarsales son paralelas y perpendiculares al eje de Meary. Figura 32. Columna interna de Giannestras Radiología básica del Pie 18  4. Ángulo de Hibbs También llamado el ángulo del pie plano y, está formado por el eje diafisario de M1 con el eje del calcáneo, con un valor de normalidad de 130º, un ángulo superior es indicativo de pie plano. Figura 33. Ángulo de Hibbs 5. Ángulo de Rocher Es el ángulo formado por el eje diafisario de M1 y la línea que une el punto inferior de la tuberosidad posterior del calcáneo y de la articulación calcáneo-cuboidea con un valor de normalidad de 140º. Figura 34. Ángulo de Rocher 6. Ángulo de inclinación del calcáneo Ángulo formado por la tangente de la cara inferior del calcáneo con la horizontal. El ángulo varía con la edad: - Cuando el niño comienza a caminar: 20º-25º - Hasta los 5 años: 22º-27º - A partir de los 7 años: 25º-30º Figura 35. Ángulo de inclinación del calcáneo Radiología básica del Pie 19  7. Ángulo de caída astragalina Ángulo formado por el eje del astrágalo y la horizontal, con valor de normalidad de 25º. Figura 36. Ángulo de caída astragalina 8. Ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo Ángulo formado por los ejes del calcáneo y del astrágalo, con un valor de normalidad de 20ºa 35º. Figura 37. Ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo y de caída astragalina 9. Ángulo de convergencia astrágalo-calcáneo Ángulo formado por las tangentes de la cara inferior del astrágalo y de la cara inferior del calcáneo, con un valor de normalidad de 25º a 30º. Figura 38. Ángulo de convergencia astrágalo-calcáneo Radiología básica del Pie 20  10. Ángulos de Moreau-Costa-Bartani Se definen 2 ángulos: a) Para el arco interno es un ángulo formado por la línea que une el punto inferior del sesamoideo medial y el punto inferior de la cabeza del astrágalo y por la línea que une este último al punto inferior de la tuberosidad posterior del calcáneo. El valor de normalidad en adultos es de 110º a 120º, en niños que empiezan a caminar de 135 a 140° y en niños de 6 años entre 120º y 125º. b) Para el arco externo es un ángulo formado por la línea que une el punto inferior de la cabeza del 5º metatarsiano y el punto inferior de la articulación calcáneo-cuboidea y por la línea que une este último al punto inferior de la tuberosidad posterior del calcáneo. El valor de normalidad es de 145º. Figura 39. Ángulos de Moreua-Costa-Bartani 11. Ángulo del Hallux Formado por el eje longitudinal de la falange proximal del hallux y el eje longitudinal de M1. Normalidad: de 5º a 15º Hallux Valgus leve: De 16º a 25º Hallux Valgus moderado: De 26º a 35º Hallux Valgus severo: + 35º Figura 39. Ángulo del Hallux Radiología básica del Pie 21 El ángulo del Hallux también se utiliza para calcular el ángulo del HALLUX VARUS. Se produce una medialización del 1er dedo respecto el 2º. La articulación MTF se posiciona en varo y el 1er dedo en ADD. Figura 40. Ángulo del Hallux Varus 12. Ángulo interfalángico del 1er dedo Cuando se presenta desalineación con una desviación lateral del 1er dedo a nivel de la articulación interfalángica. Normalmente ocasiona una HPQ en la cara medial del Hallux con un valor fisiológico de 5º, sirviendo para valorar el Hallux Valgus Interfalángico. Figura 41. Ángulo interfalángico del 1er dedo 13. Ángulo intermetatarsiano M1-M2 (IM) Ángulo que forman las líneas de los ejes diafisarios de M1 y M2, con un valor de normalidad de 5º a 10º. Mide la desviación medial de M1 respecto M2. Figura 42. Ángulo intermetatarsiano (IM) M1-M2 Radiología básica del Pie 22  14. Ángulo de dispersión metatarsal Ángulo que forman las líneas de los ejes diafisarios de M1 y M5, con un valor de normalidad de 20º a 30º. Mide el ángulo de apertura del pie. Figura 43. Ángulo de dispersión metatarsal 15. Ángulo de inclinación de M1 Es el ángulo formado por el eje de M1 y la horizontal, con valor de normalidad de 20º. Es útil para valorar pies cavos y plantarflexión del 1err radio. Figura 44. Ángulo de inclinación de M1 9. Aspectos clave El inicio del conocimiento del pie conlleva conocer los principios básicos de radiología del pie con las proyecciones más utilizadas en Podología. Se consigue identificar signos básicos en las radiografías y aplicar goniometría básica en radiografías del pie. Aplicar este conocimiento será de utilidad para avanzar en el estudio de la biomecánica y la patología del pie, implementando una exploración complementaria del individuo. Radiología básica del Pie 23 10. Bibliografía, referencias y recursos de interés - Berquist, TH. Radiología de pie y tobillo. 2a ed. Madrid: Marban; 2002. - Bontrager KL, Lampignano JP. Proyecciones radiológicas con correlación anatómica. 8a ed. Barcelona: Elsevier; 2014. - Chevrot A. Diagnóstico por imagen de las afecciones del pie. Barcelona: Masson; 2000. - Montagne J, Chevrot A, Galmiche JM. Atlas de radiología del pie. Barcelona: Masson; 1984. Radiología básica del Pie 24