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3 Manejo de líquidos y electrolitos del paciente quirúrgico capitulo C Mateo D. Neal CURSO VIP: https://wa.me/59169816519 Introducción 83 Cambios de Concentración / 86 Fluidoterapia Postoperatoria / 97 Fluidos corporales 83 Cambios en la composición: etiología y Gestión de fluidos en recuperación mejorada Diagnóstico / 88 Vías después de la cirugía (ERAS) / 97 Agua corporal total / 83 Compartimentos de fluidos / Equilibrio ácido-base / 91 Consideraciones especiales para el 83 Composición de los compartimentos de fluidos / Trastornos metabólicos / 91 Paciente Postoperatorio / 98 83 Presión osmótica / 84 Terapia de fluidos y electrolitos 93 Anomalías de electrolitos en específicos Soluciones parenterales / 93 Líquidos de Pacientes Quirúrgicos 98 Cambios en los fluidos corporales 85 reanimación alternativos / 94 Pacientes neurológicos / 98 Intercambio normal de fluidos y Corrección de peligro de vida Pacientes desnutridos: realimentación Electrolitos / 85 Anomalías electrolíticas / 94 Síndrome / 98 Clasificación de los cambios de fluidos corporales / Fluidoterapia preoperatoria / 96 Pacientes con insuficiencia renal aguda / 99 85 Alteraciones en el balance de fluidos / 85 Control Fluidoterapia intraoperatoria / 97 Pacientes con cáncer / 99 de volumen / 86 INTRODUCCIÓN Compartimentos de fluidos El TBW se divide en tres compartimentos de fluidos funcionales: El manejo de fluidos y electrolitos es fundamental para el cuidado del plasma, fluido intersticial extravascular y fluido intracelular (fig. 3-1). paciente quirúrgico. Los cambios tanto en el volumen de líquido como en El líquido extracelular (ECF), el plasma y el líquido intersticial juntos la composición de electrolitos ocurren antes, durante y después de la componen alrededor de un tercio del TBW, y el compartimento operación, así como en respuesta a traumatismos y sepsis. Las secciones intracelular compone los dos tercios restantes. El agua extracelular que siguen revisan la anatomía normal de los fluidos corporales, la compone el 20% del peso corporal total y se divide entre plasma (5% composición y concentración de electrolitos, anomalías y tratamientos, del peso corporal) y líquido intersticial (15% del peso corporal). El trastornos metabólicos comunes y alternativas. agua intracelular constituye aproximadamente el 40% del peso líquidos de reanimación. Luego se discuten estos conceptos en 1 relación con el manejo de pacientes quirúrgicos específicos y corporal total de un individuo, con la mayor proporción en la masa del músculo esquelético. sus anomalías de líquidos y electrolitos comúnmente encontradas. Composición de los compartimentos de fluidos La composición química normal del compartimiento de fluidos corporales FLUIDOS CORPORALES 2 mentos se muestra en las Figs. 3-2. El compartimento ECF está Agua corporal total equilibrado entre sodio, el catión principal, y cloruro y bicarbonato, los El agua constituye aproximadamente del 50% al 60% del peso corporal total. La aniones principales. El compartimento de líquido intracelular está compuesto relación entre el peso corporal total y el agua corporal total (TBW) es principalmente por los cationes potasio y magnesio, los aniones fosfato y relativamente constante para un individuo y es principalmente un reflejo de la sulfato y proteínas. El gradiente de concentración entre los compartimentos se grasa corporal. Los tejidos magros, como los músculos y los órganos sólidos, mantiene mediante bombas de sodio-potasio impulsadas por trifosfato de tienen un mayor contenido de agua que la grasa y los huesos. Como resultado, adenosina ubicadas dentro de las membranas celulares. La composición del los hombres jóvenes y delgados tienen una mayor proporción de agua en su plasma y del líquido intersticial difiere solo ligeramente en la composición peso corporal que las personas mayores u obesas. En un hombre adulto joven iónica. El contenido de proteína ligeramente más alto (aniones orgánicos) en el promedio, el TBW representa el 60 % del peso corporal total, mientras que en plasma da como resultado una composición de cationes de plasma más alta en una mujer adulta joven promedio es el 50 %.1El menor porcentaje de ACT en relación con el líquido intersticial, como se explica por la ecuación de equilibrio las mujeres se correlaciona con un mayor porcentaje de tejido adiposo y un de Gibbs-Donnan. Las proteínas se suman a la osmolalidad del plasma y menor porcentaje de masa muscular en la mayoría. Las estimaciones del contribuyen al equilibrio de fuerzas que determina el equilibrio de líquidos a porcentaje de TBW deben ajustarse hacia abajo aproximadamente entre un 10 través del endotelio capilar. Aunque el movimiento de iones y proteínas entre % y un 20 % para las personas obesas y hacia arriba en un 10 % para las los diversos compartimentos de fluidos está restringido, el agua se difunde personas desnutridas. El porcentaje más alto de TBW se encuentra en los libremente. El agua se distribuye uniformemente en todos los compartimentos recién nacidos, con aproximadamente el 80 % de su peso corporal total de líquidos del cuerpo, de modo que un volumen dado de agua aumenta el compuesto por agua. Esta disminuye a aproximadamente el 65% al año de volumen de cualquier compartimento. edad y, a partir de entonces, permanece bastante constante.  Puntos clave 1 El manejo adecuado de líquidos y electrolitos facilita la homeostasis crucial 5 Aunque continúa la investigación activa, los fluidos de reanimación que permite la perfusión cardiovascular, la función de los sistemas de alternativos tienen una utilidad clínica limitada, aparte de la corrección órganos y los mecanismos celulares para responder a la enfermedad de anomalías electrolíticas específicas. quirúrgica. 6 Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por sus 2 El conocimiento de la compartimentación de los fluidos corporales siglas en inglés) han cambiado notablemente el manejo de fluidos perioperatorios forma la base para comprender los cambios patológicos en estos y se usan con más frecuencia. ERAS minimiza la administración de líquidos espacios de fluidos en estados patológicos. Aunque es difícil de perioperatorios y se centra en la ingesta enteral temprana para reducir la cuantificar, una deficiencia en el compartimento de líquido extracelular morbilidad asociada con la administración de líquidos por vía intravenosa. funcional a menudo requiere reanimación con líquidos isotónicos en 7 La mayoría de las enfermedades quirúrgicas agudas se acompañan de pacientes quirúrgicos y traumatizados. algún grado de pérdida o redistribución de volumen. En consecuencia, 3 Las alteraciones en la concentración de sodio sérico tienen efectos la administración de fluidos isotónicos es la estrategia de fluidos profundos en la función celular debido a los cambios de agua entre los intravenosos inicial más común, mientras que se presta atención a las espacios intracelular y extracelular. alteraciones en la concentración y composición. 4 Las diferentes tasas de compensación entre los componentes 8 Algunos pacientes quirúrgicos con enfermedad neurológica, desnutrición, respiratorios y metabólicos de la homeostasis ácido-base requieren insuficiencia renal aguda o cáncer requieren atención especial a anomalías bien frecuentes reevaluaciones de laboratorio durante la terapia. definidas y específicas de la enfermedad en el estado de líquidos y electrolitos. relativamente poco El sodio, sin embargo, está confinado al 2 mEq. El número de miliequivalentes de cationes debe equilibrarse con compartimento ECF y, debido a sus propiedades osmóticas y el mismo número de miliequivalentes de aniones. Sin embargo, la eléctricas, permanece asociado con el agua. Por lo tanto, los líquidos expresión de equivalentes molares por sí sola no permite una que contienen sodio se distribuyen por todo el LEC y aumentan el comparación fisiológica de solutos en una solución. volumen de los espacios intravascular e intersticial. Aunque la El movimiento del agua a través de una membrana celular administración de líquidos que contienen sodio expande el volumen depende principalmente de la ósmosis. Para lograr el equilibrio intravascular, también expande el espacio intersticial osmótico, el agua se mueve a través de una membrana aproximadamente tres veces más que el plasma. semipermeable para igualar la concentración en ambos lados. Este movimiento está determinado por la concentración de los solutos a Presión osmótica cada lado de la membrana. La presión osmótica se mide en La actividad fisiológica de los electrolitos en solución depende del unidades de osmoles (osm) o miliosmoles (mOsm) que se refieren al número de partículas por unidad de volumen (milimoles por litro o número real de partículas osmóticamente activas. Por ejemplo, 1 mmol / L), el número de cargas eléctricas por unidad de volumen mmol de cloruro de sodio contribuye a 2 mOsm (uno de sodio y otro (miliequivalentes por litro o mEq / L) y el número de iones de cloruro). Los principales determinantes de la osmolalidad son las osmóticamente activos por unidad de volumen (milliosmoles por litro, o concentraciones de sodio, glucosa y urea (nitrógeno ureico en mOsm/L). La concentración de electrolitos generalmente se expresa en sangre o BUN): términos de la actividad de combinación química o equivalentes. Un equivalente de un ion es su peso atómico expresado en gramos dividido Osmolalidad sérica calculada = 2 sodio + (glucosa / 18) por la valencia: + (BOLLO / 2.8) Equivalente = peso atómico (g) / valencia La osmolaridad de los fluidos intracelular y extracelular se Para iones monovalentes como el sodio, 1 mEq es lo mismo que 1 mantiene entre 290 y 310 mOsm en cada compartimento. Debido a mmol. Para iones divalentes como el magnesio, 1 mmol equivale a que las membranas celulares son permeables al agua, cualquier % del peso corporal total Volumen de TBW Macho (70 kg) Hembra (60 kg) plasma 5% Volumen extracelular 14.000ml 10.000ml intersticial Plasma 3500 ml 2500 ml fluido 15% intersticial 10.500ml 7500ml Volumen intracelular 28.000 ml 20.000ml intracelular volumen 40% 42.000 ml 30.000 ml Figura 3-1.Compartimentos de fluidos corporales funcionales. TBW = agua corporal 84 total.  200 mEq/L 200 mEq/L 85 cationes ANIONES CAPÍTULO 3FLUIDO Y ELEGIDO 154 mEq/L 154 mEq/L 153 mEq/L 153 mEq/L k+ 150 HPO43– 150 cationes ANIONES cationes ANIONES SO42– na + 142 IC− 103 na + 144 IC− 114 HCO-3 27 SO 2– 4 HCO-3 30 HCO-3 10 3 ROLYTE M PO43– SO42– k+ 4 3 PO43– k+ 4 AGESTIÓN DE EL mg2 + 40 Proteína 40 Orgánico 5 Orgánico Ca2 + 5 ácidos Ca2 + 3 5 ácidos mg2 + 3 Proteína 16 mg2 + 2 Proteína 1 na + 10 intracelular Figura 3-2.Composición química de los Plasma intersticial QUIRÚRGICO PACIENTE líquido líquido compartimentos de fluidos corporales. El cambio en la presión osmótica en un compartimento va acompañado de una Clasificación de los cambios en los fluidos corporales redistribución del agua hasta que la presión osmótica efectiva entre los Los trastornos del equilibrio de líquidos se pueden clasificar en tres categorías compartimentos es igual. Para propósitos clínicos prácticos, las ganancias y generales: alteraciones en (a) el volumen, (b) la concentración y (c) la pérdidas más significativas de líquido corporal provienen directamente del composición. Aunque cada uno de estos puede ocurrir simultáneamente, cada compartimento extracelular. uno es una entidad separada con mecanismos únicos que exigen una corrección individual. La ganancia o pérdida isotónica de solución salina da como resultado cambios en el volumen extracelular, con poco impacto en el CAMBIOS DE LÍQUIDO CORPORAL volumen del líquido intracelular. Si se agrega o se pierde agua libre del ECF, el agua pasará entre el ECF y el líquido intracelular hasta que la concentración de Intercambio normal de líquidos y electrolitos solutos o la osmolaridad se igualen entre los compartimentos. A diferencia del La persona sana consume una media de 2000 mL de agua al día, sodio, la concentración de la mayoría de los otros iones en el líquido aproximadamente un 75% por vía oral y el resto extraído de alimentos extracelular se puede alterar sin cambios significativos en el número total de sólidos. Las pérdidas diarias de agua incluyen de 800 a 1 200 ml en orina, partículas osmóticamente activas, produciendo solo un cambio en la 250 ml en heces y 600 ml en pérdidas insensibles. Las pérdidas composición. insensibles de agua ocurren a través de la piel (75%) y los pulmones (25%) y pueden aumentar por factores como fiebre, hipermetabolismo e Alteraciones en el balance de fluidos hiperventilación. Las pérdidas sensibles de agua, como la sudoración o la El déficit de volumen extracelular es el trastorno de fluidos más pérdida patológica de líquidos gastrointestinales (GI), varían mucho, pero común en pacientes quirúrgicos y puede ser agudo o crónico. El incluyen la pérdida de electrólitos además de agua (tabla 3-1). Para déficit de volumen agudo se asocia con signos cardiovasculares eliminar los productos del metabolismo, los riñones deben excretar un y del sistema nervioso central, mientras que los déficits crónicos mínimo de 500 a 800 ml de orina al día, independientemente de la muestran signos tisulares, como disminución de la turgencia de cantidad de ingesta oral. la piel y ojos hundidos, además de signos cardiovasculares y del El individuo típico consume de 3 a 5 g de sal en la dieta por día, sistema nervioso central (tabla 3-2). El examen de laboratorio manteniendo el equilibrio los riñones. Con hiponatremia o hipovolemia, puede revelar un nivel elevado de BUN si el déficit es lo la excreción de sodio puede reducirse a tan solo 1 mEq/d o maximizarse suficientemente grave como para reducir la filtración hasta 5 000 mEq/d para lograr el equilibrio, excepto en personas con glomerular y la hemoconcentración. La osmolalidad de la orina riñones perdedores de sal. El sudor es hipotónico y, por lo general, generalmente será más alta que la osmolalidad del suero, y el produce solo una pequeña pérdida de sodio. Las pérdidas GI son de sodio en la orina será bajo, típicamente sodio extracelular en relación con el agua. 20 mEq/L, y la osmolaridad de la orina es > 300 mOsm/L. La hipernatremia normovolémica puede Los signos y síntomas de hiponatremia (tabla 3-4) dependen del deberse a causas renales, incluida la diabetes insípida, el uso de diuréticos y la enfermedad renal, o grado de hiponatremia y de la rapidez con que se presenta. Las por la pérdida de agua no renal del tubo digestivo o la piel, aunque las mismas condiciones pueden manifestaciones clínicas tienen principalmente un origen en el sistema provocar hipernatremia hipovolémica. Cuando hay hipovolemia, la concentración de sodio en orina es nervioso central y están relacionadas con la intoxicación por agua celular