Curso Superior de Cardiología - Módulo 9 - Clase 4 PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 4: TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Epidemiología 1 Clasificación...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 4: TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Epidemiología 1 Clasificación 3 Cuadro clínico 6 Péptidos natriuréticos 7 Troponina 8 Disfunción renal 9 - Biomarcadores 10 Pronóstico 10 Tratamiento 12 Congestión 13 - Diuréticos intravenosos 13 - Ultrafiltración 16 Fármacos vasoactivos 16 - Vasodilatadores 16 - Serelaxina 18 - Inotrópicos 20 Conclusiones 21 Bibliografía 22 CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA  INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca (IC) aguda no es un cuadro uniforme y, por eso, se prefiere hablar de síndromes de IC aguda, por cuanto son diferentes las formas de presentación clínica, las etiologías y la fisiopatología involucrada. Aquello que caracteriza a todos los cuadros de IC aguda es que requieren tratamiento urgente. Un paciente con este cuadro no puede ser derivado a su domicilio, sino que debe ser tratado en el servicio de urgencias y emergencias o internado en unidad coronaria, terapia intensiva o en la sala de acuerdo con la gravedad. Hay diversidad en lo que tiene que ver con las etiologías, la fisiopatología, etc., ya que no es lo mismo la IC aguda debida, por ejemplo, a una endocarditis, a una rotura de cuerda tendinosa, a un síndrome coronario agudo, que la que tiene que ver con una IC crónica en un paciente con cardiopatía dilatada, con deterioro importante de la función ventricular que se descompensa porque transgrede la dieta o porque deja de tomar el tratamiento diurético. Sin embargo, todos son cuadros de IC aguda, pero, cada uno de ellos tiene sus características particulares y, probablemente, eso es lo que hace que suene utópico pensar en un tratamiento uniforme que asegure éxito en todos los pacientes. La IC aguda es un problema epidemiológico de notable importancia: cada vez se internan más pacientes por IC. Esto tiene que ver con el envejecimiento de la población y con el hecho de que patologías cardiovasculares y no cardiovasculares que antes se asociaban a mortalidad precoz ahora reciben tratamiento adecuado y los pacientes que sobreviven son pacientes en los que, probablemente, en el futuro podrá aparecer un cuadro de IC. Otro punto para remarcar es que los conocimientos sobre la IC aguda no deben remontarse exclusivamente a los estudios aleatorizados, por cuanto las características clínicas en la población general están muy lejos de ser las de los ensayos aleatorizados. OBJETIVOS Definir a la insuficiencia cardíaca aguda. Conocer la clasificación y las formas clínicas de presentación. Describir las opciones terapéuticas disponibles para esta enfermedad. EPIDEMIOLOGÍA El estudio ASCEND HF aleatorizó a pacientes internados con IC aguda y fracción de eyección menor del 40% a recibir nesiritida o placebo. Aquellos pacientes que eran sometidos a cribado pero que finalmente no ingresaban por diferentes razones (p. ej., no cumplían criterios de inclusión o su fracción de eyección estaba por encima del 40%), ingresaron a un registro. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 1  En la siguiente figura se observa una comparación entre parte de los pacientes que ingresaron al estudio aleatorizado y parte de los que ingresaron al registro. Claramente, los que entraron en el registro eran más añosos y la prevalencia de sexo femenino era mayor. Estas son dos características que se repiten en los diferentes registros sobre IC aguda (tabla 1). Tabla 1. Estudio ASCEND HF. Más allá de las diferencias en sexo y edad y del hecho de que, en general, los pacientes del registro tenían mayor tasa de comorbilidades, al focalizar en la evolución, se ve que la mortalidad de los pacientes del registro fue mucho mayor. De hecho, de forma no ajustada, dicha mortalidad fue del 9,3%, mientras que en el ensayo aleatorizado fue del 1,3%. Cuando se ajusta por la presencia de las distintas características basales y cotratamiento, los pacientes del registro tuvieron un riesgo seis veces mayor de morir que aquellos del ensayo aleatorizado, lo que confirma claramente que son mucho más graves los pacientes de la realidad que los que ingresan a un estudio aleatorizado. Diferentes registros de internación confirman que los pacientes internados por IC aguda son pacientes añosos, en general por arriba de los 70 años (de forma estimada la mitad de ellos tienen 75 años); aproximadamente la mitad son mujeres, y la mitad tiene fracción de eyección por encima del 40%. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 2  Son pacientes con elevada prevalencia de hipertensión, de dislipemia y aproximadamente, la tercera parte de ellas presenta fibrilación auricular. También, alta prevalencia de comorbilidades: → Enfermedad vascular periférica : el 10-20%. → Insuficiencia renal crónica : el 20-30%. → Diabetes: el 25-45%. Recuerde: se trata de pacientes de edad avanzada, alta prevalencia de factores de riesgo y comorbilidades y una fracción de eyección que solo la mitad de las veces está realmente deprimida. CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista de la clasificación, hay muchas y muy variadas clasificaciones de IC aguda; se pueden considerar dos que resultan de importancia clínica: → Según la historia: Aguda de novo: se trata de un paciente que debuta con su IC. Crónica descompensada: el paciente con una IC crónica compensada, en un momento determinado, por la aparición de una serie de factores, se descompensa. → Según la presión arterial (PA): Hipertensos: PA por encima de 140 mmHg. Normotensos: PA entre 90-140 mmHg. Hipotensos: PA menor de 90 mmHg. Vale la pena señalar que, a pesar de los conceptos que puede haber sobre el particular, solo entre el 5-10% de los pacientes que se internan con IC tienen presión arterial sistólica (PAS) baja (hipotensos). El grueso de los pacientes son normotensos o hipertensos. De acuerdo con la forma de presentación, una clasificación usual es la que idearon Nohria et al. Este equipo trabajó con 489 pacientes internados por IC (se supone que eran pacientes con IC avanzadas). En función de la presencia de congestión y de hipoperfusión, el grupo definió cuatro grupos polares. Se consideró que había congestión cuando el paciente tenía rales, ortopnea, distensión yugular, reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia o edema periférico, y que había hipoperfusión en presencia de hipotensión arterial, livideces, desasosiego, disminución de la presión del pulso, pulso alternante, si estaba obnubilado, si presentaba cianosis periférica, extremidades frías, confusión u oliguria. A partir de esto, se pudo definir pacientes que presentaron ambas características (congestión e hipoperfusión), aquellos que presentaron solo una de ellas o los que no presentaron ninguna. A los pacientes congestivos se los denominó «húmedos» y a los hipoperfundidos, «fríos» (figura 1). CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 3  Figura 1. Nohria et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804. → Grupo A: pacientes tibios y secos; no tienen ni congestión ni hipoperfusión. Se podría preguntar por qué estaban internados, pero representaron, aproximadamente, el 20% del total de los pacientes. → Grupo B: es el grupo más numeroso y se correspondió con los pacientes tibios y húmedos. Estos presentan manifestaciones de congestión, pero con perfusión normal (49% del total). → Grupo C: pacientes hipoperfundidos y congestivos, los que se diría claramente que están en shock. Estos pacientes fríos y húmedos representaron cerca del 20% del total de todos los pacientes. → Grupo L: muy pocos pacientes (16 de 489: el 3%, aproximadamente). Se trata de pacientes fríos y secos; hipoperfusión sin manifestaciones de congestión. Se puede suponer que las presiones de llenado del ventrículo izquierdo estaban bajas. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 4  Tabla 2. Nohria et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804. (ACEI: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARB: bloqueadores de los receptores de la angiotensina II) Dichos perfiles clínicos se vincularon con diferentes patrones de laboratorio, cuadro hemodinámico, diferente fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y distinto pronóstico. En efecto, a medida que empeoró el perfil clínico, aun cuando no hubo diferencias en edad, sexo ni etiología, se notó una caída de la FEVI, la tensión arterial sistólica y los valores de natremia, mientras que, por el contrario, la clase funcional fue cada vez más avanzada y la frecuencia cardíaca, mayor. En un subgrupo de pacientes en los que se realizaron mediciones hemodinámicas se notó que, al empeorar el cuadro clínico y al aumentar las manifestaciones de congestión aumentaba la presión capilar pulmonar; de igual manera, al crecer las manifestaciones clínicas de hipoperfusión caía el índice cardíaco. Ahora bien, un punto que llama la atención es que a un grupo de pacientes se le colocó catéter de Swann. Los pacientes del grupo A, lógicamente, tuvieron la mejor presión capilar (aproximadamente, una media de 15 mmHg). En los pacientes del grupo L (fríos y presuntamente secos) la presión capilar pulmonar promedio fue de 30 mmHg, no muy diferente de la de los pacientes fríos y húmedos, que presentaron una presión capilar promedio de 32 mmHg. El índice cardíaco fue peor mientras mayor fue el compromiso hemodinámico. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 5  Es decir, que parecía existir una buena relación entre parámetros hemodinámicos y clínicos, que sin embargo no alcanzó a ser perfecta. En los escasos pacientes secos y fríos, en los que no se debiera esperar manifestaciones de congestión, la presión capilar promedio fue de 30 mmHg. CUADRO CLÍNICO Desde el punto de vista clínico se pueden postular dos formas polares que llevan a la IC aguda: falla vascular o cardíaca. Se considera que tiene falla vascular cuando el paciente se presenta con hipertensión arterial (HTA), ha empeorado rápidamente, debido a esto no ha tenido tiempo de retener líquido, por lo que no ha variado el peso; tiene signos de congestión capilar pulmonar elevada, placa de tórax característica y se puede auscultar la presencia de rales. En general, se trata de pacientes cuya fracción de eyección está relativamente preservada y responderá rápidamente al descenso de la presión arterial. Con vasodilatadores es muy probable que alivie la congestión. El paciente con falla cardíaca presentará normotensión o hipertensión, ya que tiene el antecedente de IC y ha empeorado de forma gradual; progresivamente ha retenido líquidos, presenta signos de congestión sistémica y pulmonar y aumento progresivo de la presión pulmonar. Como el cuadro es crónico y de larga data, es probable que no haya rales; puede ser también que la placa no manifieste una gran congestionabilidad o redistribución de flujo, pero es cierto que la retención de líquidos se traduce en un aumento marcado del peso a lo largo del tiempo. Generalmente es un paciente con baja fracción de eyección y la respuesta al tratamiento es más gradual. Dos terceras partes de los pacientes presentan empeoramiento de su cuadro y se internan factores descompensantes: → Transgresión alimentaria. → Falta de adherencia. → Infección. → Cuadro isquémico agudo. → HTA mal controlada. → Fibrilación auricular (FA) y otras arritmias. → Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inotrópicos negativos. → Alcohol. → Endocrinopatías. → Tromboembolismo pulmonar (TEP) recurrente. Dos terceras partes de los pacientes presentan factores descompensantes; en una tercera parte de los casos, la IC simplemente progresa, y eso lleva a la internación. En promedio los pacientes se internan por: → Cuadro infeccioso: 15% (fundamentalmente infecciones respiratorias). → Isquemia: 12%. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 6  → Arritmias: 13%. → Hipertensión incontrolada: 9%. → Transgresión alimentaria: 13%. Prácticamente en el 60% de los casos, hay un factor descompensante. Diferentes estudios aleatorizados y registros de reinternación por IC muestran que la causa de la readmisión es cardiovascular en el 60-70% de los casos, y de ese porcentaje, a su vez, el 70% corresponde a IC. Hay un 30-40% de reinternaciones debido a causas no cardiovasculares, lo que confirma la importancia que tienen las comorbilidades en estos pacientes, generalmente ancianos. Péptidos natriuréticos Se plantea muy frecuentemente cuál es la utilidad del péptido natriurético, determinación de péptido natriurético tipo B (BNP) o de propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) en el contexto de la internación por IC aguda. La principal relación de los péptidos natriuréticos es con el estrés parietal de fin de sístole. Esto significa que el péptido natriurético elevado no representa automáticamente elevación de las presiones de llenado; es más importante su papel como expresión de aumento de la poscarga. El péptido natriurético BNP y el NT-proBNP no representan solo IC, sino que también a mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, en pacientes sin IC, mayores son los valores de NT-proBNP. Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de utilizarlo como factor diagnóstico o bien para decidir la respuesta al tratamiento. Diferentes condiciones pueden incrementar los valores de péptidos natriuréticos, a saber: → Cardiopatías. → Valvulopatías. → Arritmia. → Anemia. → Enfermedades críticas. → Accidentes cerebrovasculares (ACV). → Patología vascular pulmonar. → Insuficiencia renal. A la hora de hablar del valor de los péptidos natriuréticos, se debe recordar la importancia que tiene el sexo. Las pacientes de sexo femenino tienen mayor tendencia a presentar valores más elevados de péptidos natriuréticos. También la edad es importante: a medida que aumenta, también lo hacen, naturalmente, los valores. Por eso el valor de corte para diagnosticar IC es: → Menor de 50 años: 450 pg/ml. → Entre 50 y 75 años: aproximadamente, 900 pg/ml. → Mayores de 75 años: se recomienda considerar un valor de 1.800 pg/ml. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 7  Los pacientes obesos para el mismo monto de IC tienen un valor menor de péptidos natriuréticos que los delgados. La función renal tiene un papel fundamental. A medida que empeora el aclaramiento, aumentan los valores de los péptidos natriuréticos. Por eso, un valor aislado de péptidos natriuréticos en un paciente con IC tiene un valor relativo; cuando es bajo sirve para descartar, no tanto para diagnosticar. Su valor predictivo negativo es superior al positivo. En síntesis, el valor diagnóstico depende de la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la anemia, la función renal y la prevalencia o no de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Troponina Se ha popularizado la medición de troponina en los pacientes que llegan urgencias por cualquier razón. Cuando es positiva, muchas veces la medición es malinterpretada, ya que se considera la presencia de un síndrome coronario agudo y se realiza un estudio hemodinámico de urgencia. La realidad es que, aproximadamente, el 30% de los pacientes con IC aguda tiene elevación de los valores de troponina. El mecanismo responsable es diferente que en el síndrome coronario agudo. En pacientes con IC, la activación neurohormonal y de fenómenos inflamatorios y la presencia de isquemia crónica son mecanismos que pueden contribuir a elevar los valores. Es claro que el cuadro es diferente al del síndrome coronario agudo, en el que el paciente presenta dolor en el pecho y elevación brusca de los valores de troponina y una disminución también rápida. En el paciente con IC, hay una elevación de valores no tan significativa, pero mucho más persistente. Sí hay elevación de troponina en otros cuadros tales como vasculopatía periférica, insuficiencia renal, estrés respiratorio, etc. Por tanto, la elevación de la troponina no significa automáticamente la presencia de un síndrome coronario agudo. De cualquier manera, la elevación de la troponina siempre marca pronóstico. La cuestión es si dicha elevación lleva a tomar una conducta intempestiva. Aunque el 30% de los pacientes se interna con elevación de la troponina en el contexto de la IC, y aunque esa elevación señala peor pronóstico, sobre todo cuando no se da un descenso significativo hacia el fin de la internación, no está claro que a todos los pacientes haya que someterlos a un estudio hemodinámico de emergencia. Por tanto, no se está en presencia de un síndrome coronario agudo que deba resolverse con brevedad, sino en presencia de un paciente con daño miocárdico instalado por diferentes razones y que, por ende, debe ser considerado para que en algunos casos se realice por ejemplo un cateterismo y, en otros, realizar una evaluación más tranquila con búsqueda de isquemia, etc. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 8  Disfunción renal A partir de la función renal basal, fueron considerados 5 grupos de pacientes, con función renal progresivamente peor; el grupo 5 fue constituido por aquellos pacientes que ya estaban en diálisis (tabla 3). Tabla 3. Heywood et al. J Card Fail. 2007;13:422-30. Los niveles de BNP aumentaron del grupo 1 al 3, fueron algo menores en el 4 y mucho menores en el 5. Es cierto que los pacientes de este grupo estaban en diálisis y, por ello, se puede suponer en ellos mejor manejo de los volúmenes. De igual modo, aumentó el ancho del complejo QRS, de 103 ms promedio en el grupo 1, a 119 ms en el grupo 4, mientras que en el grupo 5 fue de 107 ms. Esto confirma la idea de que en los pacientes del grupo 5 lo predominante ra la disfunción renal, con la internación actual por insuficiencia cardíaca. Los pacientes de los grupos 1-4, en cambio, tenían insuficiencia cardíaca progresiva. En la internación aumentó progresivamente la necesidad de inotrópicos entre los grupos 1 y 4, (7-20%) y cayó bruscamente en los pacientes del grupo 5, que requerían mejor manejo de la congestión, más que inotrópicos. A medida que progresaba la disfunción renal se hizo cada vez menos cateterismo cardíaco, aun cuando la etiología coronaria era progresivamente más frecuente. La mortalidad hospitalaria fue del 1,9% en el grupo 1 y del 7,6% en el grupo 4 (cuatro veces más). De igual manera, la internación fue más prolongada cuanto mayor era la disfunción renal. Respecto a la medicación de alta, a peor función renal hubo menos indicación de inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de angiotensina II, mayor utilización de calcioantagonistas y nitratos. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 9  Fisiopatología del empeoramiento de función renal: → Bajo volumen minuto. → Hipovolemia. → Congestión. → Activación neurohormonal. → Adenosina. → Feedback tubuloglomerular. → Patología renovascular. → Fármacos. Biomarcadores Casi siempre se emplea creatinina, aunque esta no es claramente la mejor expresión de función renal. Para hablar verdaderamente de la disfunción renal se debe considerar el daño tubular. En ese sentido la cistatina C es mejor que la creatinina para hablar de glomérido porque es independiente de la masa muscular. Los marcadores verdaderos de daño tubular son, por ejemplo, la lipocalina asociada la gelatinasa de neutrófilos y la molécula renal 1 KIM-1. Algo a considerar es que el incremento de la creatinina no significa sistemáticamente disfunción renal si no va acompañado de un aumento de los biomarcadores de daño tubular. En muchos pacientes cuando se hace una sobrediuresis agresiva, se produce un incremento de la creatinina, y este «empeoramiento de la función renal» no se asocia a peor pronóstico, sino que, al contrario, está demostrado que se asocia a mejor pronóstico. En resumen, no alcanza con que se considere simplemente el incremento de la creatinina, ya que el problema no es el paciente que se va de alta seco con creatinina alta, sino el que se va con creatinina elevada y todavía congestivo. En ese caso el empeoramiento de la función renal señala peor evolución. Falta mucho entonces, todavía, para que se puede de alguna manera definir claramente si el movimiento de la creatinina expresa realmente un daño renal que llegó para instalarse o, por el contrario, es simplemente la expresión de un fenómeno hemodinámico. PRONÓSTICO El índice EFFECT, definido con más de 2.000 pacientes internados por IC, muestra que la edad, la presión arterial sistólica, la urea y el sodio son fuertes marcadores pronósticos; aunque también lo son la presencia de enfermedades acompañantes. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 10  Los autores del registro ADIR decidieron considerar tres factores pronósticos de los cuales dos tienen que ver con el riñón: → Nitrógeno ureico dicotomizado en un valor de 43 ml/dl, lo que corresponde a un poco más de 90 ml/dl de la urea. → Creatinina dicotomizada en 2,75 ml/dl. → Tensión arterial sistólica dicotomizada en 115 mmHg. Si un paciente tiene los tres factores bien (nitrógeno ureico bajo, creatinina baja, tensión arterial sistólica elevada), su mortalidad esperada en internación es solamente del 2%. Por el contrario, si los tres factores están alterados (elevación de los marcadores de función renal con caída de la tensión arterial sistólica) su mortalidad será de, prácticamente, el 22%. La mortalidad en el resto de los pacientes en el registro ADIR oscila entre el 2% y el 22% de acuerdo con la presencia de uno o más factores esperados. De acuerdo con el estudio NOHRIA, los diferentes perfiles clínicos tienen que ver con diferentes parámetros bioquímicos y hemodinámicos, y además aquellos perfiles señalan pronóstico. En comparación con los pacientes tibios y secos, los pacientes tibios y húmedos y los pacientes fríos y húmedos tienen una mortalidad de 2,2 y 2,7 veces mayor. En el caso de los pacientes fríos y secos también la mortalidad es más elevada, pero por escasa cantidad de pacientes (solamente 16), no alcanzó significaciones estadísticas. Según un registro europeo de internación por IC, si se toma como referencia al paciente que se interna con IC crónica descompensada y se le da un valor de 1, aquel que se interna con shock cardiogénico tiene un riesgo de entre 8 y 9 veces más de morir en la internación, mientras que el que se interna con edema de pulmón tiene 1,7 veces más. Nótese que aquel paciente que se internó con shock cardiogénico tiene un riesgo de mortalidad, hasta los tres meses, que es solamente dos veces más, ya que los casos más graves de shock cardiogénico han muerto en internación. Más allá de los tres meses, todas las otras formas de internación por IC o implican mejor pronóstico o pronóstico similar a la crónica descompensada. Las cosas han cambiado, porque el que tiene IC crónica descompensada es un paciente con IC y está claro entonces que mantendrá su mal pronóstico a lo largo del tiempo. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 11  TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: → Disminuir las presiones de llenado. → Aumentar el gasto cardíaco. → Disminuir las resistencias vasculares. → Iniciar tratamiento oral. También se propone evitar la aparición de isquemia, arritmia, necrosis y apoptosis y preservar la función renal. La evolución de los pacientes no depende solamente de la hemodinamia. Se debe recordar que el uso de inotrópicos y vasoconstrictores favorece la aparición de isquemia, arritmia, necrosis y apoptosis, mientras que el uso de diuréticos en dosis exageradas favorece la aparición de arritmias y empeora la función renal. De ahí que parte del objetivo del tratamiento sea evitar estos efectos colaterales de lo que es un tratamiento basado exclusivamente en la hemodinamia. En lo que tiene que ver con la ventilación no invasiva y a partir de los resultados del estudio 3CPO (estudio de grandes dimensiones con más de 1.000 pacientes), se discutió si la ventilación no invasiva es útil en los pacientes con edema agudo de pulmón o congestión marcada. En un metaanálisis que considera esos estudios más 17-20 estudios adicionales, se concluye que en pacientes con edema agudo de pulmón hay una reducción de la mortalidad del orden del 25% y, por tanto, se puede pensar que este es el subgrupo de pacientes en el que más está justificada la utilización de ventilación no invasiva; es decir, en aquellos que presentan edema agudo de pulmón y también aquellos con claros signos de congestión pulmonar que no responden adecuadamente al tratamiento farmacológico. Otro tipo de discusión es lo que tiene que ver con el catéter de Swan-Ganz. En una época se consideraba que a todo paciente que se internaba por insuficiencia cardíaca aguda había que colocarle un catéter de Swan-Ganz. Lo cierto es que el metaanálisis de distintos estudios aleatorizados demuestra que no es así. La utilización del catéter aplicado como estrategia para todos los pacientes no cambia el pronóstico de internación. Esto no significa que no haya que utilizar el catéter de Swan-Ganz, por ejemplo, en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con fármacos; su uso se debe tener en cuenta. Muchos postulan la utilización del ecocardiograma con ediciones hemodinámicas, ya que puede reemplazar muchas veces al catéter de Swan-Ganz sin el riesgo de una conducta invasiva; sin embargo, vale recordar que esto tiene que ver con situaciones particulares. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 12  Congestión Diuréticos intravenosos Los diuréticos intravenosos son el fármaco de primera elección: → Indicación I B (ESC/AHA-ACC) o I C (SAC). → Alivio sintomático, mejora hemodinámica. Sin embargo, se sabe que su utilización se vincula también con efectos adversos: → Hipotensión. → Alteración neurohormonal. → Trastornos electrolíticos. → Riesgo de arritmias. → Empeoramientos de la función renal. En consecuencia, la utilización de dosis altas de diuréticos parece ser un marcador pronóstico. Vale preguntarse si la utilización de dosis altas de diuréticos es, en realidad, un marcador pronóstico o verdaderamente un factor pronóstico. En un análisis multivariado en el que se consideran las comorbilidades que pueden contribuir a que un paciente tenga mayor uso de diuréticos, así, como la celeridad de insuficiencia cardíaca, resulta que dosis altas de diuréticos se vinculan a peor evolución coronaria. Entonces, se debe usar la dosis de diuréticos que permita descongestionar al paciente adecuadamente, pero tratando de evitar dosis excesivas y controlando los trastornos electrolíticos y la función renal. Pese a que se dijo que un empeoramiento de la función renal puede ser tolerado si coexiste con un tratamiento diurético intensivo, de cualquier manera, estará en cada uno de los casos la capacidad para saber determinar en qué momento se está dañando al paciente o cuándo se debe disminuir la intensidad del tratamiento instituido, y, quizás, tomarse más días para terminar de descongestionar al paciente. La utilización abundante de diuréticos tiene que ver muchas veces con resistencia al tratamiento diurético. Esta se puede explicar por: → Malabsorción. → Hipoperfusión renal. → Hipoalbuminemia. → Acidosis. → Aumento de reabsorción de sodio. → Hipertrofia del túbulo distal. Estudio DOSE Se ha discutido mucho si los pacientes deben recibir diuréticos en infusión continua o en bolos y si la dosis influye en la evolución. El estudio DOSE fue un estudio con más de 300 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que ya venían siendo tratados con diuréticos. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 13  Dicho estudio aleatorizó a los pacientes a recibir estos diuréticos en infusión continua o en bolos y, por otra parte, los aleatorizó a recibir dosis altas o dosis bajas. La dosis baja consiste en dar por vía intravenosa la misma dosis que venía recibiendo el paciente de forma oral. Por el contrario, la alta consiste en multiplicar dicha dosis por 2,5. Las dosis altas no fueron mejores que las dosis bajas; la infusión continua no fue mejor que en bolos. Sin embargo, se le puede criticar al estudio el hecho de haber puesto un esquema muy rígido en lo que tiene que ver con la decisión de las dosis que sí iban a emplear. Durante unos días el paciente no podía modificar la dosis de diurético y eso no tiene nada que ver con lo que se hace habitualmente cuando se trata a pacientes internados con insuficiencia cardíaca. Se puede concluir, entonces, que este estudio no parece haber resuelto satisfactoriamente el problema. Estudio Everest Otros diuréticos cuyo uso se ha postulado son los antagonistas de la hormona antidiurética, específicamente tolvaptán. Algunos estudios con baja cantidad de pacientes demostraron que tolvaptán era útil para generar una diuresis más importante sin generar trastornos electrolíticos, por lo cual presenta una ventaja frente a la tirosemida. Sin embargo, el estudio EVEREST, de más de 4.000 pacientes, no pudo demostrar que la utilización de tolvaptán mejorara el pronóstico de pacientes internados. Por eso no forma parte del esquema actual de tratamiento. Estudio UNLOAD Uno de los estudios más importantes fue UNLOAD, que aleatorizó poco menos de 100 pacientes a tratamiento convencional y otros 100 a tratamientos con ultrafiltración. Los pacientes ultrafiltrados tuvieron mayor pérdida de peso (5 kg frente a 3 kg promedio: una diferencia de 2 kg). Pese a ello, la disnea no se modificó significativamente en el grupo con ultrafiltración. Respecto al deterioro de la función renal, tampoco hubo una diferencia clara entre la ultrafiltración y diuréticos en dosis elevadas. Pero pareció sí que la rama de ultrafiltración se asociaba a la larga a mejor evolución y que a los 90 días había menor tasa de rehospitalización por insuficiencia cardíaca. Estudio CARRES Posteriormente, otro estudio de importancia fue el estudio CARRES, que seleccionó pacientes con disfunción renal que hubieran presentado un cuadro de IC por el cual debían internarse; a los pacientes que seguían congestivos, a pesar del mejor tratamiento médico, se los aleatorizó a ultrafiltración, tratando de obtener un volumen urinario de, aproximadamente, 250 ml/horarios frente al tratamiento farmacológico. Si el paciente recibía tratamiento farmacológico no podía recibir ultrafiltración y viceversa. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 14  El tratamiento farmacológico consistía en la utilización de diuréticos y, de no lograrse la respuesta adecuada, inotrópicos o dilatadores para conseguir una diuresis que estuviera entre los 3 y 5 litros. Los puntos finales del estudio fueron la pérdida de peso y la evolución de la función renal; el estudio fue suspendido porque no se pudo evidenciar con un poco más de 180 pacientes incluidos que hubiera diferencia en el peso (los pacientes perdieron entre 5,5 y 5,7 kg en ambos grupos). En cambio, hubo un incremento significativo de la creatinina en el grupo ultrafiltración respecto del grupo de tratamiento farmacológico. La creatinina bajó 0,04 mg/dl en el grupo con tratamiento farmacológico y aumentó 0,2 mg/dl en el grupo con ultrafiltración. En parte en el grupo con ultrafiltración hubo mayores incidencias de episodios adversos vinculados justamente con este tratamiento invasivo, problemas vinculados con anticoagulación, con el ciclo de punción, presencia de trombosis, infección, etc. De esta manera, no se ha podido evidenciar claramente en este estudio que la ultrafiltración sea mejor que el tratamiento médico, ni siquiera en pacientes que habían presentado empeoramiento de la función renal en el curso de la internación. Más recientemente se conocieron los resultados del estudio CARRESS, que comparó en forma aleatorizada tratamiento diurético frente a ultrafiltración en pacientes internados por insuficiencia cardíaca, en los que hubiera habido entre 12 semanas antes y 10 días después de la internación un aumento de la creatinina > 0,3 mg/dl y que en el momento de la inclusión presentaran signos de congestión. En la rama ultrafiltración se prescribió el uso de diuréticos, y se estableció un ritmo de remoción de fluidos de 200 ml/hora. En la rama diuréticos se estableció un algoritmo para que el volumen urinario se encontrara entre 3 y 5 litros diarios. El punto final fue un combinado de cambio en el peso (como expresión de la remoción de líquidos) y en la creatinina (como expresión de cambio en la función renal) a las 96 horas de la aleatorización. Cuando habían sido incluidos 188 pacientes, 94 por grupo, el estudio fue suspendido por falta de evidencia de diferencias en el peso, con empeoramiento de la función renal en el grupo ultrafiltración. La creatinina al ingreso estaba alrededor de 2 mg/dl; la mediana de tiempo de ultrafiltración fue 40 horas; el 50% la suspendió antes de las 96 horas por haber alcanzado el mejor estado posible de volumen, el 16% por aumento de creatinina, el 9% por dificultades con el acceso vascular y otro 9% por trombosis en el circuito. En la rama diuréticos el 72% suspendió antes la infusión por conseguir el mejor estado posible de volumen, el 12% por aumento de la creatinina y el 5% por hipovolemia o hipotensión. En la rama diuréticos la creatinina bajó un promedio de 0,04 mg/dl, mientras que en la rama ultrafiltración aumentó una media de 0,23 mg/dl a las 96 horas (p = 0,003). A los 30 días la creatinina estaba por debajo del valor basal en ambos grupos, lo que señala que el aumento en el grupo ultrafiltración fue transitorio. El descenso de peso en ambos grupos osciló entre 5,5 kg y 5,7 kg, sin diferencias significativas. Hubo exceso de episodios adversos en la rama ultrafiltración (el 72% frente al 57%) vinculados, sobre todo, con el procedimiento: infecciones, sangrados, falla renal. No hubo diferencia significativa en la incidencia de muerte o rehospitalización. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 15  Ultrafiltración ¿Por qué sería mejor la ultrafiltración que el tratamiento diurético? La ultrafiltración genera una orina isotónica, mientras que el diurético la genera hipotónica; también consigue la eliminación de líquido con escasa alteración electrolítica. Por tanto, hay menor riesgo de evento. Un metaanálisis reciente, considera 8 estudios aleatorizados (incluyendo CARRESS) con un total de 608 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, en los que se comparó ultrafiltración con tratamiento diurético intravenoso. La creatinina media basal osciló entre 1,4 mg/dl y 2,2 mg/dl. En general, la calidad de los estudios fue limitada. La duración de la ultrafiltración osciló entre 8 horas y 72 horas, y la dosis media de furosemida entre 153 mg y 314 mg diarios. La ultrafiltración se asoció a mayor remoción de fluidos (1,28 litros más) y mayor descenso de peso (1,44 kg más). Hubo marcada heterogeneidad de resultados y tendencia a la reducción en la incidencia de rehospitalización con ultrafiltración sin diferencia en mortalidad. Esas diferencias en pesos y líquido no se traducen en mejor guía pronóstica, en lo que tiene que ver con reinternación o mortalidad. En consecuencia, la ultrafiltración queda como una estrategia a considerar en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción renal cuando no se puede conseguir lo que se busca adecuadamente con la combinación de diuréticos vasodilatadores e inotrópicos. Fármacos vasoactivos Vasodilatadores Se han probado distintos vasodilatadores para el tratamiento. No hay evidencia de estudios aleatorizados con nitroglicerina o nitroprusiato, pero sí con nesiritida, bloqueantes de la endotelina y nuevos vasodilatadores. Los bloqueantes de la endotelina demostraron peor evolución que los placebos en los estudios que los testearon, de manera que no se trabajarán en esta clase. No hay evidencia aleatorizada de nitroglicerina o nitroprusiato. En el estudio NPS se señala que la utilización de nitroprusiato puede ser beneficiosa; en este estudio en particular se ha asociado a mejor evolución de pacientes internados por IC, probablemente porque el grupo de pacientes que no recibió nitroprusiato recibió más diuréticos inotrópicos. Nesiritida es un análogo sintético de los péptidos natriuréticos; como estos generan vasodilatación, diuresis, natriuresis y son antihipertróficos, se ha planteado que nesiritida podría mejorar la suerte de los pacientes. El estudio VMAC tomó pacientes internados por IC y los aleatorizó a placebo, nitroglicerina y nesiritida; se les colocó catéter de Swan-Ganz y, al cabo de tres horas, la presión capilar bajó a: → 2 mmHg con placebo. → 4 mmHg con nitroglicerina. → 6 mmHg con nesiritida. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 16  Al cabo de tres horas los pacientes a quienes les había tocado placebo fueron aleatorizados a su vez a nesiritida y nitroglicerina. Hasta las 48 horas se mantuvo cierta diferencia entre nitroglicerina y nesiritida, pero luego esa diferencia se perdió y lo que parecía una mejoría clínica en la disnea (en el grupo nesiritida respecto a nitroglicerina), no se vio después de las 24 horas. Sin embargo, debido a la diferencia de 2 mmHg en la presión capilar pulmonar y mejoría del cuadro clínico en las primeras 24 horas, la Food and Drug Administration (FDA) decidió autorizar el uso de nesiritida en el contexto de la IC. En 2005 un metaanálisis señaló que el empleo de nesiritida, considerando todos los estudios publicados y en diferentes dosis, se relacionaba con un incremento en el riesgo de presentar deterioro de función renal, entendida como un aumento de la creatinina mayor de 0,5 mg/dl: un 50% de riesgo adicional de desarrollar disfunción renal con nesiritida. Se planteó que este exceso de riesgo tendría que ver con el empleo de bolo, con la hipotensión que podría generar nesiritida y con el hecho de que si esta es un antagonista del sistema renina-angiotensina, su efecto puede equipararse al que generan inicialmente los inhibidores de la enzima convertidora: el aumento de las cifras de creatinina. Posteriormente, otro metaanálisis, sugirió que la nesiritida podía vincularse a mayor riesgo de mortalidad, con un riesgo relativo de 1,74. Un segundo metaanálisis fue más allá al referir cierto exceso de riesgo de mortalidad con el empleo de nesiritida respecto de otras drogas, un riesgo relativo (RR) de 1,74, en el límite de la significación estadística (p = 0,059). Se llevó a cabo un gran estudio con nesiritida: 7.000 pacientes, internados por IC, aleatorizados a nesiritida o placebo y en los que se buscaba la incidencia de nesiritida sobre el punto final muerte u hospitalización por IC como punto final primario, y cada uno de los componentes como punto final secundario. Como se puede observar en la siguiente figura, no hubo ninguna diferencia entre nesiritida y placebo, lo cual enfrió sensiblemente el entusiasmo que había por la utilización de este fármaco. Posteriormente, en el estudio TRU-HF, con otro análogo sintético de péptido natriurético, los resultados fueron similares (figura 2). CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 17  Figura 2. O´Connor et al. N Engl J Med. 2011;365:32-43. En consecuencia, la utilización sistemática de análogos de péptido natriurético en el contexto de la IC aguda está desaconsejada. El estudio Ascend-HF, que tenía como punto final primario muerte o rehospitalización, incluyó poco más de 7.000 pacientes internados por insuficiencia cardíaca que debían tener FEVI 1.000 pg/ml o evidencia de insuficiencia cardíaca en la placa de tórax, etc. Fueron asignados aleatoriamente a recibir placebo o nesiritida, primero en bolo y, posteriormente, en una infusión continua que podía durar hasta 7 días. Un punto final primario fue muerte o rehospitalización por insuficiencia cardíaca a 30 días y el otro fue alivio de la disnea a 6 y 24 horas. Hubo, además, puntos finales secundarios relacionados con deterioro de la función renal, incidencia de hipotensión, mortalidad en forma aislada, etc. No hubo diferencia estadísticamente significativa para ninguno de los puntos citados. Nesiritida apareció como un fármaco que puede cumplir su rol de vasodilatador, pero no ofrece ventajas respecto del tratamiento convencional. Serelaxina Otro vasodilatador al que se le prestó atención es serelaxina, un análogo sintético de la relaxina humana. Serelaxina es la forma recombinante de la relaxina humana 2. Sus receptores se encuentran en los vasos y el corazón. Se ha descrito su acción vasodilatadora, pero se le atribuyen, además, propiedades antirremodelado, antiapoptóticas y antiinflamatorias. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 18  El estudio Pre-RELAX-AHF, un ensayo clínico en fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que se testearon diferentes dosis de serelaxina intravenosa administrada durante 48 horas incluyó a 230 pacientes internados por insuficiencia cardíaca aguda dentro de las 16 horas del inicio del cuadro, definida por la presencia de disnea, congestión en la placa de tórax, BNP ≥350 pg/ml o NT-proBNP ≥1.400 pg/ml. La tensión arterial sistólica debía ser >125 mmHg y el aclaramiento de creatinina, calculado por fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) debía encontrarse entre 30 y 75 ml/min/1,73 m2. Los pacientes podían ser incluidos tras haber recibido al menos 40 mg de furosemida. Este estudio demostró un alivio rápido de la disnea con el fármaco, sobre todo en dosis de 30 μg/kg/día, y mostró tendencia a mejor evolución, considerando un punto final combinado de muerte cardiovascular y reinternación por insuficiencia cardíaca o falla renal. El ensayo RELAX-AHF tuvo criterios de ingreso similares a los de su predecesor. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir durante 48 horas infusión de serelaxina en dosis de 30 μg/kg/día o placebo. El estudio tuvo 2 puntos primarios de eficacia: cambio en la sensación de disnea evaluada en una escala analógica visual entre la inclusión y el día 5, y mejoría de la disnea reportada por el paciente en una escala de 7 puntos de Likert a las 6, 12 y 24 horas, respecto de la inclusión. Hubo, además, 2 puntos secundarios de eficacia: días vivo y fuera del hospital a los 60 días de la inclusión y proporción de pacientes que hubieran experimentado el punto final combinado de muerte cardiovascular, reinternación por insuficiencia cardíaca o falla renal antes del día 60. Entre los puntos adicionales de eficacia se contaron la duración de internación y la tasa de episodios a 180 días. Fueron incluidos 580 pacientes en la rama placebo y 581 en fármaco activo; la edad media era 72 años, la tensión arterial promedio 142/82 mmHg y la FEVI media del 38,7%. El uso de serelaxina se tradujo en mejoría significativa de la disnea evaluada por escala analógica visual; en cambio, no hubo diferencia significativa en el otro punto final primario ni en los 2 secundarios. En un análisis post hoc se encontró menos mortalidad cardiovascular y total a 180 días. De los 4 puntos finales más importantes, solo uno fue significativamente mejor con el fármaco, pero el hallazgo de disminución de mortalidad disparó una serie de hipótesis. En el estudio RELAX-HF se evaluó el empeoramiento de la función renal considerando un aumento de la creatinina de al menos 0,3 mg/dl (el 19,8% en la rama placebo, el 10,9% en la rama serelaxina) o bien un aumento del mismo monto de la cistatina C (el 23,2% en la rama placebo y el 16% en la rama serelaxina). Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas y, junto con los cambios favorables en otros biomarcadores (menor elevación de troponina T, mayor descenso de NT-proBNP) fueron esgrimidas como posibles explicaciones del presunto efecto sobre la mortalidad. El estudio RELAX AHF 2 se planteó la inclusión de 6.600 pacientes similares a los del RELAX AHF, con la idea de confirmar el efecto favorable sobre mortalidad de la serelaxina. De acuerdo con los datos presentados en el congreso europeo de insuficiencia cardíaca en París en mayo de 2017, no hubo diferencia entre fármaco y placebo. Se aguarda la publicación del estudio para hacer comentarios adicionales, pero el empleo de serelaxina no parece ofrecer ventaja pronóstica. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 19  Inotrópicos Los inotrópicos ejercen su acción por diferentes vías: → Agentes que aumentan el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc): Agonistas simpaticomiméticos (vitamina, adrenalina, noradrenalina). Inhibidores de la fosfodiesterasa. → Digitálicos: favorecen el intercambio celular sodio-calcio y la entrada de calcio a las células. → Sensibilizantes al calcio: levosimendán es un sensibilizante a la acción del calcio, favorece la unión del calcio a la troponina C. De esta manera, genera efecto inotrópico sin aumentar el consumo de oxígeno, ya que no aumenta AMPc. → Agentes con varios mecanismos de acción. Cuando se habla de inotrópicos se pueden considerar diferentes situaciones. En el shock cardiogénico o para soporte en condiciones cardíacas o extracardíacas (p. ej., neumopatías que empeoran el cuadro de un paciente con IC) no hay estudio aleatorizado, tampoco lo hay en pacientes que crecen en congestión e hipoperfusión. Estas son situaciones en las que se usa o no un inotrópico de acuerdo con el criterio clínico. En lo que tiene que ver con congestión y disfunción renal se ha postulado el empleo de dopamina en dosis bajas, la llamada dopamina diurética. Pero lo cierto es que en los estudios DAT I, DAT II y ROUSE no se pudo demostrar que el empleo de dopamina en dosis bajas 2 µg/kg/min se traduzca en mejoría de la función renal o exacerbación de la función renal respecto del uso convencional de diuréticos. El estudio OPTIME aleatorizó pacientes con IC con placebo milrinona; el estudio fracasó rotundamente. Con milrinona no hubo mejoría en ningún punto final y, muy al contrario, hubo exceso de arritmias y fibrilación auricular. El estudio LIDO comparó puntos finales hemodinámicos. Se fijaron pacientes internados con IC sin la utilización de levosimendán respecto de la utilización de dobutamina. Desde el punto de vista hemodinámico, levosimendán demostró ser mejor que la dobutamina; descendieron más el índice cardíaco, la presión capilar pulmonar, la diastólica pulmonar y estuvo en el límite de la significación para lograr una reducción mayor de la resistencia vascular periférica. En un análisis post hoc se vio que los pacientes tratados con levosimendán habían tenido mejor evolución que los tratados con dobutamina; no solamente habían ido mejor desde el punto de vista hemodinámico, sino que también habían tenido menor mortalidad. SURVIVE fue un estudio prospectivo que seleccionó a pacientes internados con IC con fracción de eyección menor del 35% que tuvieron requerimiento de inotrópico; los aleatorizó a levosimendán o dobutamina y no hubo ninguna diferencia en el punto final. La única diferencia fue que en las primeras 24 horas hubo mayor reducción de BNP con levosimendán que con dobutamina, pero fuera de eso no hubo mejoría pronóstica. La mortalidad a 5, 14 y 90 días fue similar en ambos grupos. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 20  En conclusión, se puede decir que los inotrópicos no tienen indicación sistemática en el tratamiento de los pacientes con IC aguda y que no hay una razón firme para preferir un inotrópico frente a otro. Una ventaja de levosimendán es que puede ser usado en el contexto de pacientes tratados con betabloqueantes, pero como no hay una diferencia pronóstica significativa como se vio, una estrategia adecuada puede ser emplear dobutamina durante las primeras 24-48 horas y si la respuesta es pobre, preferir entonces la utilización de levosimendán. Sin embargo, no hay evidencia para usar inotrópicos en todos los pacientes con IC, tampoco para utilizar dopamina como diurética. Por eso la utilización habitual de inotrópicos es la utilización con indicación de clase III en la guía de tratamiento de IC. CONCLUSIONES En lo que tiene que ver con el tratamiento de la patología se siguen empleando diuréticos; se prefieren los vasodilatadores frente a los inotrópicos; aunque en el 10-15% de los pacientes se deben emplear inotrópicos. No se ha demostrado hasta el momento que una intervención particular mejore el pronóstico de los pacientes. Probablemente, esto tiene que ver con que la insuficiencia cardíaca aguda no es un cuadro uniforme, sino diferentes etiologías y diferentes fisiopatologías, por lo que no se puede pretender un tratamiento uniforme. Se deben emplear juiciosamente los fármacos vasoactivos y conseguir mayor evidencia sobre las medidas que se están tomando. Probablemente, se deberá focalizar en cuadros específicos y en ellos valorar la diferencia pronóstica de los distintos fármacos. Un dato muy importante es la prevención de la reinternación (el 20-30% de reinternación en los primeros 3 meses y más del 50% de reinternación al año). Una parte del fenómeno de la reinternación se vincula con errores en la transición, es decir, el momento en que el paciente tiene el alta hasta el seguimiento correcto ambulatorio. Esta fase de transición de los primeros 15-30 días es una fase que debe ser adecuadamente estudiada. El hecho es que los pacientes se vayan adecuadamente tratados sin manifestaciones de congestión con la posibilidad de consultar tempranamente a aquellos médicos que los seguirán, sumado a que los médicos que los sigan en el ambulatorio los conozcan desde la internación y obtengan la información disponible. Por último, los pacientes deben estar tratados con todo lo que recomienda la evidencia. Si esto se hace correctamente, la internación puede dejar de ser vista como un fracaso y empezar a ser vista como una oportunidad. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 21  BIBLIOGRAFÍA Antohi EL, Ambrosy AP, Collins SP, Ahmed A, Iliescu VA, Cotter G, et al. Therapeutic Advances in the Management of Acute Decompensated Heart Failure. Am J Ther. 2019;26(2):e222-e33. Arrigo M, Jessup M, Mullens W, Reza N, Shah AM, Sliwa K, et al. Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):16. Butler J, Gheorghiade M, Kelkar A, Fonarow GC, Anker S, Greene SJ, et al. In-hospital worsening heart failure. Eur J Heart Fail. 2015;17(11):1104-13. Damman K, Valente MA, Voors AA, O'Connor CM, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(7):455-69. Ezekowitz JA, Hu J, Delgado D, Hernandez AF, Kaul P, Leader R, et al. Acute heart failure: perspectives from a randomized trial and a simultaneous registry. Circ Heart Fail. 2012;5(6):735-41. Feltner C, Jones CD, Cene CW, Zheng ZJ, Sueta CA, Coker-Schwimmer EJ, et al. Transitional care interventions to prevent readmissions for persons with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160(11):774-84. Fonarow GC, Corday E, Committee ASA. Overview of acutely decompensated congestive heart failure (ADHF): a report from the ADHERE registry. Heart Fail Rev. 2004;9(3):179-85. Hammond DA, Smith MN, Lee KC, Honein D, Quidley AM. Acute Decompensated Heart Failure. J Intensive Care Med. 2018;33(8):456-66. La Franca E, Manno G, Ajello L, Di Gesaro G, Mina C, Visconti C, et al. Physiopathology and Diagnosis of Congestive Heart Failure: Consolidated Certainties and New Perspectives. Curr Probl Cardiol. 2021;46(3):100691. Lescano A, Sorasio G, Soricetti J, Arakaki D, Coronel L, Cáceres L y col. Registro Argentino de Insuficiencia Cardíaca Aguda (ARGEN-IC). Evaluación de Cohorte Parcial a 30 días. Rev Argent Cardiol 2020; 88: 118-25 Psotka MA, Teerlink JR. Strategies to prevent postdischarge adverse events among hospitalized patients with heart failure. Heart Fail Clin. 2013;9(3):303-20, vi. Raj L, Maidman SD, Adhyaru BB. Inpatient management of acute decompensated heart failure. Postgrad Med J. 2020;96(1131):33-42. Rocha BML, Menezes Falcao L. Acute decompensated heart failure (ADHF): A comprehensive contemporary review on preventing early readmissions and postdischarge death. Int J Cardiol. 2016;223:1035-44. Teerlink JR, Alburikan K, Metra M, Rodgers JE. Acute decompensated heart failure update. Curr Cardiol Rev. 2015;11(1):53-62. Thierer J. Capítulos 15 Insuficiencia cardíaca aguda: de la fisiopatología al pronóstico. Capítulo 16 Insuficiencia cardíaca aguda: tratamiento. En Insuficiencia Cardíaca. Evidencia, Experiencia y Opinión. Buenos Aires. Editorial Intermédica 2013. Valente MA, Voors AA, Damman K, Van Veldhuisen DJ, Massie BM, O'Connor CM, et al. Diuretic response in acute heart failure: clinical characteristics and prognostic significance. Eur Heart J. 2014;35(19):1284-93. Zafar MR, Miller TW, Mustafa SF, Al-Khafaji N. Pharmacological and Non-pharmacological Strategies for Volume Overload in Acute Decompensated Congestive Heart Failure: A Review Article. Cureus. 2020;12(2):e6952. CLASE 4 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 22