Clase 6. Curso Superior de Cardiología (ESEM) PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 6: HIPERTENSIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES: HIPERTENSIÓN RESISTENTE E HIPERTENSIÓN SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ÍNDICE Objetivos...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 6: HIPERTENSIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES: HIPERTENSIÓN RESISTENTE E HIPERTENSIÓN SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ÍNDICE Objetivos 1 Introducción 1 Hipertensión resistente 1 Cardiografía por impedancia en hipertensión resistente 4 Denervación renal 5 Antagonistas de los mineralocorticoides 6 Tratamiento mediante instrumental específico 7 Conclusiones 7 Hipertensión severa en servicios de emergencia 9 El proyecto REHASE. El cambio de «urgencia hipertensiva» a «hipertensión severa 11 en servicio de emergencia» - Protocolo 11 - Resultados 15 - Datos de seguimiento 20 Conclusiones 23 Bibliografía 24 Hipertensión resistente 24 Hipertensión severa 24 CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir hipertensión resistente e hipertensión severa en servicios de emergencia. Reconocer cómo hacer el diagnóstico de hipertensión resistente y las alternativas terapéuticas. Analizar el proyecto REHASE sobre hipertensión severa en servicios de emergencia. Identificar los aspectos principales que se deben tener en cuenta relacionados con la hipertensión severa en servicios de emergencia. INTRODUCCIÓN Hay dos situaciones clínicas en hipertensión arterial (HTA) que tienen identidad propia, son suficientemente complejas y merecen un tratamiento particular: → HTA resistente. → HTA severa en servicios de emergencia, antiguamente denominada urgencia o emergencia hipertensiva. HIPERTENSIÓN RESISTENTE Se define como hipertensión arterial resistente a aquellos pacientes que no tienen controlada la presión arterial (PA) con tres fármacos incluyendo un diurético. Algunos también consideran a aquel paciente que requiere cuatro fármacos para controlarla. Uno de cada cinco pacientes tiene HTA resistente genuina. Dentro de ese grupo, un porcentaje mínimo requiere más de cinco fármacos y no controlan su PA; se conocen como «hipertensos refractarios». Es un fenotipo especial y poco frecuente. Antes de considerar el diagnóstico de HTA resistente, es muy importante descartar la «seudorresistencia». En general, se debe a mediciones inadecuadas de la PA, pobre adherencia al tratamiento o al «efecto de bata blanca». También, antes de considerar el diagnóstico de HTA resistente, debe considerarse el tratamiento insuficiente o inadecuado. Algunas de las causas de seudorresistencia pueden ser: → Falta de adherencia y cumplimiento del tratamiento por el paciente. → Falta de seguimiento por el médico. → Comorbilidades del paciente o uso de medicación concomitante. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  Es muy difícil valorar correctamente el cumplimiento del tratamiento por el paciente. En general, pueden ser útiles la dosificación de niveles de fármacos (plasmáticos o en orina), así como sistemas de monitorización de consumo y tomas de medicamentos, pero son complejos y costosos. En algunos casos, la internación del paciente y el control de la dieta y la medicación son suficientes para comprobar el incumplimiento terapéutico. Cuando se evalúa un paciente por HTA resistente, es importante una buena historia clínica que valore: genética, tiempo de evolución, estudios diagnósticos previos, esquemas terapéuticos, comorbilidades, costumbres y hábitos del paciente y medicación concomitante. Cuando se investiga una hipertensión resistente, es importante descartar las causas más comunes de seudorresistencia y de hipertensión secundaria. En general, los hipertensos resistentes son ancianos, con valores elevados de PA, obesos y consumen sal en exceso. Es más, con frecuencia son pacientes con diabetes o tienen disfunción renal (sobre todo, en estadios tempranos), presentan hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con más frecuencia y es más común en mujeres. En Estados Unidos, es más frecuente en sujetos de raza negra y en aquellos que viven en el sureste, conocido como el cinturón del ACV, que son los estados con mayoría de población negra (Misisipi, Luisiana). Dentro de las causas de HTA secundaria, se destacan cinco muy frecuentes: → Apnea obstructiva del sueño. → Enfermedad parenquimatosa renal. → Hiperaldosteronismo primario. → Estenosis de las arterias renales. → Feocromocitoma. Dentro de la historia clínica del paciente resistente, debe hacerse una revisión exhaustiva de la medicación y las sustancias que el sujeto consume o le son administradas. Las sustancias que se deben considerar son: → Analgésicos no narcóticos. → Antinflamatorios no esteroideos (incluye ácido acetilsalicílico). → Inhibidores selectivos de COX2. → Agentes simpaticomiméticos (legales e ilegales). → Estimulantes. → Alcohol. → Anticonceptivos. → Ciclosporina. → Eritropoyetina. → Gotas nasales. → Licorice (regaliz). → Compuestos de herboristería. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  El algoritmo para hipertensión resistente implica: → Determinar que realmente es resistente con monitorización domiciliaria de la presión arterial (MDPA) o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). → Excluir seudorresistencia. → Identificar y corregir el estilo de vida adverso para el adecuado control de la PA. → Interrumpir o controlar sustancias o medicamentos que interfieran con el control de la PA. → Descartar causas de hipertensión secundaria. → Ajustar el tratamiento farmacológico, desde el esquema (tipo de fármacos, dosis y frecuencia) hasta la adherencia y persistencia. → Derivar al especialista cuando todo lo anterior no da resultado. Dentro de las medidas para tratar al paciente hipertenso resistente, es importante: → Revisar la adherencia. → Restricción de la sal y el alcohol. → Actividad física aeróbica regular. → Tratar la apnea del sueño. → Evaluar terapia combinada de antihipertensivos. → Revisar el esquema de diuréticos, incluyendo los antagonistas de mineralocorticoides. → Revisar la dosificación de la medicación. En el consenso de 2013 de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina Cardiológica (FAC) había varios puntos importantes para destacar que fueron eliminados en el consenso de 2018. La hipertensión arterial se definía claramente resistente, seudorresistencia y refractaria. Se establecía sólidamente el uso de espironolactona. En caso de fallo después de la espironolactona, se sugiere la elección por el profesional de agentes centrales o alfabloqueantes e incluso, con nivel de evidencia 2b B, ablación renal. El uso de ablación renal aún hoy está muy discutido. En el consenso de 2013 el tema de hipertensión resistente se trató más extensamente considerando causas de la mal llamada «HTA refractaria» y recomendaciones en cada caso. Las medidas más importantes consideradas de clase I con nivel C (consenso de expertos) eran: → Descartar seudorresistencia con MAPA (aunque el diagnóstico además es clínico). → Evaluar con un especialista la presencia de HTA secundaria. → Valorar las medidas no farmacológicas, la adherencia y racionalidad del tratamiento. → Descartar interacciones medicamentosas y condiciones clínicas asociadas. En el último consenso de 2018 de las tres sociedades (dos de cardiología y una de hipertensión), si bien el punto está más resumido, se define mejor el papel del MAPA, la importancia de descartar seudorresistencia, el uso de antagonistas de mineralocorticoides y, en caso de falta de respuesta, esquemas alternativos incluyendo la denervación renal. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  En una revisión de 2014 sobre el tema, hay puntos en común con lo discutido previamente como la definición y la necesidad de excluir seudorresistencia. Como son países anglosajones, incluyen la clortalidona, una tiacida de acción prolongada. Asimismo, define algunas tendencias de tratamiento como IECA y antagonistas del calcio, cardioprotectores y antagonistas de los mineralocorticoides. Hace hincapié en dos causas frecuentes de resistencia de origen secundario, como la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el hiperaldosteronismo primario. Por último, establece que aún no hay evidencia sobre la denervación renal y los equipos de estimulación vasodepresora. En el esquema, se destaca: → El papel de la MDPA. → La confirmación por MAPA. → La valoración de la adherencia. → El agregado de espironolactona o eplerenona. Para alternativas ulteriores o esquemas especiales, se debe recurrir al especialista. Dentro de las causas secundarias de resistencia, se destacan: → Fármacos inductores de HTA. → Consumo importante de alcohol. → Patología tiroidea. Por último, un término utilizado con frecuencia, pero que no es intercambiable con resistencia, es refractariedad. La HTA refractaria incluye a un fenotipo de hipertensos muy particular que se caracteriza por valores muy elevados de PA, sin alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que con más frecuencia presentan complicaciones y en general usan más de 5 o 6 fármacos y no responden a la espironolactona. Cardiografía por impedancia en hipertensión resistente Una técnica diagnóstica que es muy útil en hipertensos resistentes es la cardiografía por impedancia. Esta técnica hace pasar una corriente de bajo voltaje por el tórax y detecta los cambios de la impedancia torácica inducidos por cada latido cardíaco. De esa manera, calcula el gasto cardíaco y luego, con la PA, se pueden calcular las resistencias periféricas, o sea, la poscarga. La resistencia también se relaciona, de forma inversa, con el contenido de líquido del tórax y puede interpretarse como indicadora de la precarga del sujeto. De esta manera, se puede reconocer el patrón hemodinámico de un paciente hipertenso e indicar o corregir el esquema terapéutico. En un primer trabajo, que es un clásico en el tratamiento y control de pacientes con HTA resistente, Taler y Textor demostraron dos puntos importantes: → Que los pacientes guiados por cardiografía controlaron mejor la presión arterial (en valores y porcentaje de controlados). → Que el mecanismo subyacente con frecuencia era la expansión de volumen. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4  En este estudio con un grupo pequeño de pacientes se demostró como la monitorización hemodinámica permitió mejorar más el gasto cardíaco y reducir la resistencia. Fundamentalmente, los cambios se produjeron en el uso de diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, ARA II y vasodilatadores en mayor proporción en el grupo de cardiografía por impedancia (figura 1). Figura 1. Características basales de los pacientes. La monitorización hemodinámica permitió mejorar más el gasto cardíaco y reducir las resistencias. (CI: insuficiencia cardíaca; PA: presión arterial; SVRI: resistencias vasculares periféricas) Denervación renal Uno de los avances más recientes en el tratamiento de HTA resistente ha sido la denervación renal. Se realizó un estudio muy interesante en un grupo pequeños de pacientes, que para calificar en el procedimiento conllevó una revisión del algoritmo diagnóstico de HTA resistente, reforzando la idea de confirmar la falta de control por MAPA, la definición con tres fármacos incluyendo diurético o control con cuatro fármacos y el agregado de antagonistas de mineralocorticoides fueron los cambios más notorios. Recientemente, se ha publicado un metaanálisis que resume la larga experiencia de aprendizaje, desarrollos tecnológicos y un grupo muy heterogéneo de experiencias, en cuanto al diagnóstico, tipo de pacientes y equipamiento utilizado, y la conclusión es que la denervación renal no mostró diferencias significativas desde el punto de vista de control de la presión considerando tanto mediciones de consultorio como ambulatorias. En el estudio realizado se comparó el control con monitorización hemodinámica con cardiografía por impedancia y la denervación renal, mostrando que un adecuado manejo hemodinámico era superior desde el punto de vista del control de la presión arterial a la denervación (figura 2). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5  Figura 2. Comparación del control de la hipertensión resistente por ablación renal o usando monitorización hemodinámica. (PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RDN: denervación renal) Antagonistas de los mineralocorticoides Respecto a los antialdosterónicos, el estudio PATHWAY 2 llenó un hueco de información muy necesario en el tratamiento de HTA resistente. Se trató de un estudio doble ciego, control placebo, cross over 314 pacientes entre 18 y 79 años con criterios de falta de control en la medición domiciliaria, con al menos 3 meses de tratamiento a dosis máximas toleradas. Fueron rotados cada 12 semanas a espironolactona, bisoprolol, doxazosina o placebo. El análisis de intención de tratar mostró la superioridad de espironolactona sobre los otros esquemas, con una tasa de episodios adversos similar al placebo (figura 3). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 6  Figura 3. Comparación entre grupos terapéuticos y controles en el estudio Pathway 2. (PAS: presión arterial sistólica) Tratamiento mediante instrumental específico Dentro de las técnicas en estudio no establecidas en la práctica clínica (según las guías europeas 2018, indicación IIIc), se encuentran los equipos de estimulación de los centros barorreflejos que ayudarían a controlar la presión estimulando centros vagales y restaurando, en cierto modo, la modulación autonómica. Conclusiones Para llegar al diagnóstico de HTA resistente, es importante revisar errores de medición, establecer si el diagnóstico fue correcto y se descartó seudorresistencia, y si el tratamiento es adecuado o insuficiente. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7  Uno de los problemas más frecuentes en el diagnóstico de HTA resistente son los errores de medición de la PA. La técnica y los equipamientos inadecuados, la valoración exagerada o ignorada de la reacción de alerta son causas frecuentes y puede subsanarse con el MAPA y con la monitorización domiciliaria de la PA en un paciente bien entrenado. Si bien el MAPA tiene contras como la incomodidad, los costos y que solo mide la PA en un día, permite un gran número de mediciones en la actividad cotidiana y el estudio de la presión nocturna; por ello, es un indicador pronóstico muy útil. Otro punto importante al considerar si un paciente tiene HTA resistente es si el diagnóstico ha sido completo, si se pudo determinar la fisiopatología de la HTA y si se descartaron las causas secundarias. Aunque todo esto parece obvio, es muy frecuente que se pasen por alto: → La carga genética del sujeto. → La calidad del sueño. → El consumo de medicamentos o sustancias hipertensinógenas. Algo similar sucede con las causas secundarias, siendo la apnea del sueño y las causas parenquimatosas renales las que más comúnmente se pasan por alto. Para definir a un sujeto como hipertenso resistente, lo importante es hacer un diagnóstico correcto de la HTA, determinar con precisión los mecanismos involucrados, tanto sinérgicos como contrarregulatorios, el sustrato genético y el fenotipo hipertensivo del sujeto, en particular, los rasgos principales: el equilibrio neurohormonal (sistema nervioso autónomo [SNA] y SRAA) y la retención hidrosalina. Cuatro órganos están involucrados en este equilibrio: cerebro, corazón, arterias y riñones. Figura 5. Árbol de decisión para el tratamiento de la hipertensión arterial. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 8  HIPERTENSIÓN SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Conocidas habitualmente como crisis hipertensivas, urgencias hipertensivas o emergencias hipertensivas, esta heterogénea entidad se caracteriza por un gran desconocimiento sobre la etiología, fisiopatología y, sobre todo, su enfoque terapéutico, dado que se trata de un grupo aún más heterogéneo de situaciones y de pacientes. En general, todo lo que trasunta emergencia o urgencia puede ser muy peligroso para estos pacientes, ya que, salvo un grupo muy reducido de ellos, la mayoría requiere un descenso prudente de la PA y no medidas intempestivas o intensivas para bajarla, que pueden producir algunas veces más daño que la misma elevación de la PA. Es importante definir qué es una crisis hipertensiva para luego dar lugar al concepto de hipertensión severa en servicios de emergencia mostrando una experiencia realizada en Argentina: el estudio REHASE. Este estudio da fundamento a esta definición y brinda pautas claras de los procedimientos que seguir en estas situaciones, que cambian por completo la interpretación fisiopatológica y los principios de tratamiento de este cuadro. Se define como crisis hipertensiva a un grupo heterogéneo de situaciones que llevan a la elevación aguda, severa y progresiva de la PA por encima 180 mmHg de PA sistólica o 110 mmHg de PA diastólica. Tienen características fisiopatológicas y evolutivas propias y, por lo general, se desencadenan mecanismos de adaptación y contrarregulación que se deben tener en cuenta en el momento de instaurar el tratamiento en estos pacientes. Reemplazando el término crisis hipertensiva por hipertensión arterial severa grado III en las clasificaciones, y dado que es raro ver valores tan elevados de PA de forma crónica, esta denominación es acorde para tomar medidas inmediatas, pero no intensivas o intempestivas como sugeriría la definición de crisis, emergencia o urgencia. Muchas veces, más que normalizar la PA se persigue un descenso prudente, de un 20%, aun cuando con ello no se alcancen valores que puedan ser definitivos, pero que no pongan en peligro al paciente, dado que pueden tener lesión de órganos diana o mecanismos contrarreguladores activados. La elevación severa de la PA puede producir lesión de órganos diana (fallo renal, accidente cerebral hemorrágico, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva, retinopatía hipertensiva o disección aórtica) y desencadena mecanismos de contrarregulación en diferentes órganos como el cerebro, el corazón y el riñón. Los factores del paciente que se deben considerar son: → Presencia de activación neurohormonal. → Sobrecarga de volumen. → Enfermedades de órganos diana. → Presencia de HTA maligna. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9  Entre los factores exógenos, son frecuentes: → Transgresiones alimentarias. → Abandono de medicación. → Alimentos. → Trauma. → Dolor. → Hipertensión endocraneana. Muchas veces la HTA severa se observa por la mañana, que coincide con el pico matutino del ritmo circadiano y encuentra al sujeto después del sueño, cuando no ha tomado líquido, contraído de volumen y está con los sistemas neurohormonales activados, con niveles elevados de adrenalina y cortisol y un estado hemorreológico protrombótico. Por ello, las crisis hipertensivas y los episodios CV son más frecuentes por la mañana (figura 6). Figura 6. Variación circadiana de la hemodinamia, electrólitos y neurohormonas. Otro dato importante son los sistemas de autorregulación de flujo en algunos órganos como el cerebro, el corazón y los riñones. Los riñones son un caso aparte por el SRAA, y el corazón también porque regula el flujo en parte por el régimen metabólico, pero el cerebro tiene una curva de autorregulación que permite asegurar un flujo constante dentro de un intervalo de PA determinado. Esta curva sigmoide se mueve a la derecha cuando la PA se eleva crónicamente; por tanto, cuando un sujeto tiene HTA severa y se trata de bajar la PA a niveles «normales» (120/80 mmHg), el flujo entra en la pendiente descendente de la izquierda de la curva y el cerebro entra en hipoflujo. Tanto el corazón como el riñón no escapan a este fenómeno frente a descensos bruscos y acentuados de la presión que podrían desencadenar episodios cardiovasculares (figura 7). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 10  Figura 7. Curva de autorregulación vascular cerebral. (FSC: función sistólica conservada; PV: presión venosa; RVC: resistencia vascular cerebral) El proyecto REHASE. El cambio de «urgencia hipertensiva» a «hipertensión severa en servicio de emergencia» A mediados de los años noventa del siglo xx, y a partir de un metaanálisis sobre la seguridad del uso de antihipertensivos de acción rápida, con esquemas heterogéneos y una población indefinida, se estableció el riesgo de estas medidas en la urgencia hipertensiva y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) lanzó una alerta sobre el uso de antihipertensivos de acción rápida en las urgencias hipertensivas. En la Fundación Favaloro (Argentina), en los mismos años, se llevó a cabo una experiencia que estableció por primera vez el valor del reposo y control del paciente en el servicio de emergencia, logrando el descenso de la presión arterial en la cuarta parte de ellos. Sobre estas bases se diseña el programa REHASE (Relevamiento de la Hipertensión Arterial en Servicios de Emergencia), destinado a conocer mejor la hipertensión severa en servicios de emergencia y a diseñar un enfoque terapéutico apropiado. Por último, se publicó la fase I del trabajo sobre las características de la población con HTA severa en servicios de emergencia y la estrategia de tratamiento (2006 y 2008). Protocolo Los pacientes ingresaban al estudio si en el servicio de emergencia presentaban tres mediciones, según técnica adecuada, por encima de 180/110 mmHg. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 11  Se realizaba: → Anamnesis. → Laboratorio. → Electrocardiograma. → Fondo de ojo. Fundamentalmente, se buscaba lesión de órgano diana definido como lesiones vasculares agudas en fondo de ojo, en corazón (infarto, isquemia o insuficiencia cardíaca crónica), en el riñón (fallo renal agudo) y en el cerebro (accidente cerebrovascular o signos de encefalopatía hipertensiva). De acuerdo con ello, se dividía a los pacientes en: → Sin lesión de órgano diana (hipertensión severa que podía ser aislada o con riesgo aumentado). → Con lesión de órgano diana (emergencia clínica con HTA o emergencia hipertensiva). El primer grupo podía ser controlado en consulta de guardia y era apto para el protocolo, y el segundo debía internarse para controlar la emergencia (figura 8). Figura 8. Protocolo en sala de emergencias. (ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 12  En esa época, se puede ver como en las guías argentinas rápidamente se adoptó esta nomenclatura mientras que las guías europeas y americanas seguían con el concepto de «emergencia hipertensiva» sin diferenciar lesión de órgano diana, posoperatoria, hipertensión secundaria o eclampsia (en Latinoamérica permanecen estas guías). Ya en las últimas guías europeas y americanas (2018) se observa la diferencia entre hipertensión severa aislada, urgencias y emergencias hipertensivas, incorporando los conceptos mencionados anteriormente, en especial la presencia de lesión de órgano diana y la modificación de la conducta según la situación. El estudio REHASE fue un estudio multicéntrico del que participaron 31 centros. Tuvo un período de enrolamiento de 1 mes, fue competitivo y se destacaron cuatro centros que enrolaron más de 50 pacientes y cinco con más de 40: debían ser pacientes consecutivos que concurrieran para controlar la PA y que esta fuera, en tres mediciones, mayor de 180/110 mmHg (figuras 9 y 10). Se consideraba a los pacientes respondedores cuando disminuían la presión arterial media un 20% y si la PA era menor de 180/110 mmHg. Se tuvo en cuenta como criterio de seguridad una tasa menor del 1% de episodios a las 72 horas (para la muestra calculada, ocho episodios). Figura 9. Información sobre integrantes del estudio REHASE. (Dr: doctor; Dra: doctora; Htal: hospital) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 13  Figura 10. Estudio REHASE. Enrolamiento al cierre, abril 2004. Los pacientes con HTA severa aislada (sin historia de episodios ni lesión de órgano diana) siguieron una estrategia con 30 minutos de reposo en aislamiento, y aquellos que no respondían recibían aleatoriamente uno de estos tres fármacos: amlodipina, labetalol o perindopril, y se evaluaba el resultado a la hora; si no respondían, se esperaba una hora más. En caso de no responder, salían del protocolo. En los pacientes con HTA severa que tenían historia de episodios o lesión de órgano diana, se consideraba que su riesgo era indeterminado, pero mayor que en el grupo anterior. En ellos se iniciaba tratamiento con los fármacos nombrados de inicio y se evaluaba la respuesta a la hora y las dos horas. Los pacientes que presentaban «emergencias hipertensivas» (HTA maligna, encefalopatía HTA, disección aórtica, edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio, angina inestable o eclampsia) o emergencias clínicas asociadas a HTA (angina de pecho, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal crónica) eran internados directamente y seguían el tratamiento convencional (figuras 11 y 12). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 14  Figura 11. Protocolo. (DAOB: daños de órganos blanco; HTA: hipertensión arterial) Figura 12. Datos de prevalencia. (HTA: hipertensión arterial) Resultados El primer hallazgo interesante fue que en un grupo de centros médicos se tomó el total de consultas de guardia (12.459 en un mes) y la hipertensión representó un 8,7% (1.093); de ellos, solo un 6% (66) fueron pacientes que calificaron para el protocolo REHASE. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15  De un total de 816 pacientes: → 549 (67%) fueron de clase I (HTA severa aislada). → 155 (19%) fueron de clase II (HTA severa de riesgo indeterminado). → 45 (6%) fueron emergencias HTA. → 67 (8%) fueron emergencias clínicas con HTA severa. Los valores de PA eran más altos en presencia de LOB (lesión de órgano blanco) o en las emergencias. Más del 80% eran pacientes hipertensos previos, recibían tratamiento farmacológico y referían una PA de control elevada. De todos ellos, salvo las emergencias HTA, un 40% habían consultado antes a consulta de guardia por HTA severa (figura 13). Figura 13. Características basales y de la presión arterial previa. (AH: antihipertensivo; FC: frecuencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; HTS: hipertensión arterial severa; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; * Kruskall Wallis; ** chi cuadrado, corrección comparaciones múltiples) Además de los descritos previamente: → El 50% referían estrés agudo. → El 20% habían abandonado el tratamiento. → El 10% habían hecho cambios en el mismo. Un 30% habían tomado AINE 7 días antes y un 25% reconocían haber consumido sal en exceso 48 horas antes (figura 14). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 16  Figura 14. Características basales de la población. (HT: hipertensión; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) Respecto al tratamiento, 581 (71%) constataron su medicación: → 55% recibían monoterapia. → 29% recibían dos fármacos. → Menos del 7% recibían tres fármacos. En cuanto a la medicación: → 55% recibían IECA. → 31% recibían betabloqueantes. → 22% recibían diuréticos. → 13,8% recibían ARA II. → 12,7% recibían antagonistas del calcio. Es notorio que un 55% recibían monoterapia aun cuando su PA referida estaba fuera de objetivo. Otros datos importantes fueron que el 50% de los pacientes reconocían que no hacían dieta restringida en sal y el 70% no practicaban actividad física (tabla 1). CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 17  Tabla 1. Tratamiento farmacológico. (AH: antihipertensivo; IECA: enzima convertidora de angiotensina) La clase REHASE 1 mostró una respuesta al reposo en el 32% de los pacientes y luego un 53,9% respondió con fármacos, alcanzando un 85,8% de pacientes controlados con la estrategia propuesta. Se observa que los pacientes que respondieron al reposo llevaron su PA de 188/103 a 160/89 mmHg que, si bien es subóptimo, es un descenso aceptable. Los no respondedores al reposo con tratamiento farmacológico llevaron la presión a 175/96 a la segunda hora, un valor superior al del reposo, mostrando sujetos con mayor resistencia (figuras 15, 16 y 17). Figura 15. Respuesta a la estrategia. (h: hora; HTA: hipertensión arterial) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 18  Figura 16. Respuesta al reposo. Figura 17. Respuesta al tratamiento farmacológico. (PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 19  Respecto a los sujetos con riesgo indeterminado (figura 18): → El 40% respondieron en la primera hora de administrados los fármacos. → El 17% lo hicieron al cabo de las dos horas. Figura 18. Respuesta a la estrategia. Datos de seguimiento Una información que no fue publicada, pero que es de suma importancia, fue el seguimiento de estos pacientes, ya que la información de seguimiento a largo plazo sobre estos pacientes es escasa y heterogénea. Se logró el seguimiento de 596 pacientes (73%) y, de ellos, 62 a más de un mes. Hubo un total de quince episodios (2,5%), de los cuales once fueron CV (1,4%), 6 de ellos accidente cerebrovascular; diez de los episodios CV (1,7%) ocurrieron dentro del mes y cinco (0,8%) alejados. Si bien la tasa es baja, es más elevada que la constatada y la mayoría se agrupan antes del mes, por lo que esos pacientes deben ser seguidos inmediatamente después de su consulta en el servicio de guardia (figura 19). Figura 19. Total de episodios adversos y mortalidad. Total n = 816. Seguimiento completo n = 596 (73%). (CV: cardiovascular; EA: eventos adversos) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 20  De los episodios, 64 fueron CV y once fueron muertes de origen CV (1,8%). De ellos 1,2% ocurrieron antes de las 72 horas, cinco fueron CV (0,9%) y una muerte de esta misma causa (0,2%). Estos hallazgos coinciden con lo proyectado en el protocolo de seguridad. Entre los episodios alejados de las 72 horas, pero dentro del mes, hubo treinta (5,3%) y siete muertes (1,2%). Después del mes, hubo diecinueve más (3,2%) y dos muertes (0,5%). Es decir, que la tasa mayor de episodios CV sucede entre las 72 horas y el mes (figuras 20 y 21). Figura 20. Total de episodios adversos y mortalidad. (CV: cardiovasculares; EA: eventos adversos) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 21  Figura 21. Total de episodios adversos por período. (ACV: accidente cerebrovascular; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; MTT: tiempo de tránsito medio) Dado el mayor tamaño del grupo I, es probable que por ello se produjeran en él la mayor parte de episodios CV, aunque proporcionalmente sean menores que en el grupo II y IV o en el caso de los episodios alejados del grupo III. Figura 22. Episodios adversos y mortalidad por grupo. Total seguimiento n = 596. Total episodios adversos n = 62 (10,4%). (CV: cardiovascular) CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 22  Las curvas actuariales de supervivencia libre de episodios muestran que los grupos de peor evolución son aquellos con riesgo indeterminado (II) (lo que justifica de nuevo iniciar tratamiento directamente) y el VI de emergencias clínicas con HTA severa, que es lógico (figura 23). Figura 23. Supervivencia por grupo (Kaplan Meier): punto final combinado accidente cerebrovascular, enfermedad arterial coronaria y muerte cardiovascular. Del análisis de las características de la población surgen por análisis multivariado aquellas que se asocian con más frecuencia a alto riesgo HTA severa: → PA sistólica en seguimiento >150 mmHg. → Monoterapia. → Pobre adherencia a medidas no farmacológicas. → Uso de medicación hipertensinógena. → Estrés. → Presión de pulso elevada. CONCLUSIONES Los mensajes más importantes frente a un paciente con HTA severa en el servicio de emergencia son: → Distinguir si es de bata blanca o no; si es HTA, si se trata de HTA esencial o secundaria. → Siempre identificar lesión de órganos diana y valorar las comorbilidades (síndrome metabólico, diabetes, interacciones medicamentosas). → Valorar indicadores de potencial respuesta a tratamiento: edad, sexo, intercurrencias, tratamiento insuficiente, alteraciones del ritmo circadiano y presión de pulso aumentada, sugestiva de rigidez arterial. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 23  Todo esto permitirá identificar el tipo de HTA severa y definir la m e jo r es tr at egia te ra pé utica. De sp ué s de al intervención en el servicio de emergencia, no se debe dejar al paciente sin seguimiento; este es un fallo frecuente en estos sujetos, que tienen una proporción elevada de episodios alejados y acuden a la consulta de guardia y no tienen seguimiento adecuado. BIBLIOGRAFÍA Hipertensión resistente Agasthi P, Shipman J, Arsanjani R, et al. Renal Denervation for Resistant Hypertension in the contemporary era: A Systematic Review and Meta-analysis. Sci Rep. 2019;9:1-9. Calhoun D, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008;117:e510-e526. Dudenbostel T, Acelajado M, Pisoni R, et al. Refractory Hypertension Evidence of Heightened Sympathetic Activity as a Cause of Antihypertensive Treatment Failure. Hypertension. 2015;66:126-33. Elmula F, Hoffmann P, Larstorp AC, et al. Adjusted drug treatment is superior to renal sympathetic denervation in patients with true treatment-resistant hypertension. Hypertension. 2014;63:991-9. Smith RD, Levy P, Ferrario CM; Noninvasive Hemodynamic Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension. 2006;47;771-7. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant Hypertension Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care. Hypertension. 2002;39:982-8. Vongpatanasin W. Resistant Hypertension A Review of Diagnosis and Management. JAMA. 2014;311(21):2216-24. Williams B, MacDonald T, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386:2059-68. Hipertensión severa Consejo Argentino de Hipertensión Arterial Dr. Eduardo Braun Menéndez, Sociedad Argentina de Cardiología. Normativas para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial severa en servicios de Emergencia. Rev Argent Cardiol. 2001;69:362-76. Esper RJ, Kotliar CV, Barontini M, Forcada PJ. Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. Buenos Aires: Intermédica; 2010. Grassi D, Flaherty M, Pellizari M, et al; REHASE study group. Hypertensive Urgencies in the Emergency Department: Evaluating Blood Pressure Response to Rest and to Antihypertensive Drugs With Different Profiles. J Clin Hypertens. 2008;10:662-7. Rodríguez P, Flaherty M, Forcada P, et al; Programa REHASE. Estudio REHASE (Relevamiento de Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencia): características de la población y respuesta a una estrategia de manejo. Rev Argent Cardiol. 2006;74:102-8. Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Sociedad Argentina de Hipertensión. Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol. 2018;86(2):1-56. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996;27:144-7. CLASE 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 24