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CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 7: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 7: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Mortalidad vascular 1 Fisiopatología 2 Consecuencias clínicas 2 Impacto a nivel cerebral 3 Impacto a nivel miocárdico 4 Desarrollo de fibrilación auricular 4 Prevalencia y control 5 Tratamiento 12 Reducción de la presión arterial 12 Mecanismos de acción de los fármacos antihipertensivos 15 - Sistema renina-angiotensina-aldosterona 16 Algoritmo terapéutico 22 Conclusiones 23 Bibliografía 24 CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES  INTRODUCCIÓN En esta clase se trabajará sobre la hipertensión arterial y cuál es el punto de corte para definir que un paciente presenta dicha patología. También se abordarán los métodos diagnósticos y las herramientas terapéuticas disponibles. OBJETIVOS Conocer la fisiopatología de la hipertensión arterial. Señalar el impacto clínico de la hipertensión arterial. Indicar las medidas terapéuticas disponibles. Describir el algoritmo terapéutico a modo de prevención y control. MORTALIDAD VASCULAR Tanto en países desarrollados como en desarrollo, la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo muy alto en cuanto a mortalidad, cuando se compara con el tabaco, el colesterol, etc. Evidentemente, es una situación compleja porque conlleva mortalidad y morbilidad y, sobre todo, accidente cerebrovascular (ACV) o ictus (figura 1). Figura 1. Mortalidad global año 2000: impacto de la hipertensión y otros factores de riesgo. Ezzati J. Lancet. 2002;360:1347-60. (IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial) CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 1  FISIOPATOLOGÍA La HTA se debe a causas genéticas y ambientales (tales como el sobrepeso o el consumo exagerado de sal), renales, hemodinámicas, humorales, enfermedades endocrinas, anatómicas, adaptativas y enfermedades neurológicas (figura 2). El mecanismo fisiopatológico y las etiologías generadoras de la hipertensión arterial son muy complejas. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la HTA se vinculan con fenómenos relacionados con la resistencia periférica, el aumento de la constricción, la hipertrofia estructural del gasto cardíaco, el aumento de la contractilidad y de la presión arterial que es la precarga. Figura 2. Esquema de la fisiopatología de la hipertensión arterial. (GC: gasto cardíaco; RP: resistencia periférica) CONSECUENCIAS CLÍNICAS Las consecuencias clínicas de la HTA no controlada son (figura 3): → ACV. → Infartos. → Miocardiopatías dilatadas. → Enfermedades vasculares de miembros inferiores. → Insuficiencia renal (generando dependencia con diálisis). CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2  La HTA realmente lesiona todas las arterias del organismo, transformándolas en una enfermedad sistémica y grave para el individuo. Figura 3. Eventos clínicos relacionados a la hipertensión arterial. Una de las consecuencias más impactantes, debido a la alta morbimortalidad y mortalidad, son los accidentes vasculares: → Cada año, 15 millones de personas en el mundo sufren ACV (casi el 10% fallecen). → Aproximadamente, 5 millones quedan con incapacidad permanente. Dentro de los ACV, en su gran mayoría se producen ACV isquémicos (más del 80%) y un porcentaje menor de ACV hemorrágicos; ambos con importantes consecuencias, en cuanto a las incapacidades que producen. Impacto a nivel cerebral En el análisis del estudio Interstroke, se observa el impacto de la HTA a nivel cerebral: se incrementa por tres la cantidad total de ACV; 2,5 veces la cantidad de ACV isquémico y más de cuatro veces las posibilidades de riesgo de ACV hemorrágico (figura 4). CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 3  Figura 4. Interstroke. O’Donnell MJ, et al. INTERSTROKE study. Lancet. 2010;376:112-23. (ACV: accidente cerebrovascular; OR: odds ratio) Impacto a nivel miocárdico Más allá de las lesiones coronarias y de las posibilidades de infarto o síndrome coronario agudo, a nivel del músculo cardíaco la HTA genera hipertrofia concéntrica con incapacidades diastólicas e insuficiencia cardíaca o deterioro progresivo de la función sistólica, generando insuficiencia cardíaca. La HTA no controlada es la segunda causa más frecuente en el mundo de trasplante cardíaco y miocardiopatía dilatada secundaria. Desarrollo de fibrilación auricular Otra de las consecuencias de la HTA no controlada es el desarrollo de fibrilación auricular. Las altas presiones intraventriculares generan distensión de la pared auricular, con el consiguiente estiramiento y la alta probabilidad de desarrollar fibrilación auricular. Ese ritmo caótico, productor de trombos y de embolias en la mayoría de los casos, también genera secuelas cerebrales. En más de 34.000 pacientes, se observa que, a mayor presión, más posibilidades de desarrollar fibrilación auricular (figura 5). CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 4  Figura 5. Conen D. Circulation. 2009;119:2146-52. (FA: fibrilación auricular) PREVALENCIA Y CONTROL La prevalencia incrementa anualmente (figura 6). Existen múltiples causas, pero fundamentalmente lo son el aumento de la obesidad y la utilización de sal en los alimentos. Figura 6. Kearney PM. Lancet. 2005;365(9455):217-23. En la figura 7 se presentan datos a nivel mundial. La prevalencia se encuentra aproximadamente en un 40%. El número de pacientes que están realmente controlados es un 13%. CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 5  Figura 7. Yusuf S. Lancet. 2011;378:1231-43. Existe una relación muy franca, continua y compatible entre la HTA y la enfermedad vascular (figura 8). A mayores valores de HTA, mayor riesgo de infarto, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrales y enfermedad renal. Figura 8. Relación entre los valores de hipertensión arterial, los factores de riesgo y los eventos cardiovasculares. (ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteína de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica) CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 6  En el extremo izquierdo de la figura 9 se encuentran los pacientes hipertensos con distintos grados de hipertensión sistólica pero sin factores de riesgo. A la derecha, se observan los pacientes mayores de 60 años que tienen muchos más riesgos, simplemente por su edad, o los diabéticos o quienes tienen colesterol HDL bajo. En el caso de los fumadores o quienes tienen el colesterol elevado, la presión arterial no es un factor independiente, sino que está muy relacionado con otros factores para hacer exponenciales los riesgos a cualquier presión arterial sistólica (PAS). Diversas guías dan distintos valores que pueden fluctuar entre 150-90 mmHg y 130-80 mmHg (tabla 1). El valor más aceptado a nivel internacional para indicar que un paciente es hipertenso, o cuya meta tiene que ser la ideal, es 140-90 mmHg. Tabla 1. Cifras de presión arterial normal consideradas por distintas entidades científicas. (ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica) El estudio Accord investigó cuál es la presión arterial ideal para un paciente diabético. Tomó dos grupos de pacientes, uno con un estándar de tratamiento para mantener una presión sistólica por debajo de 140 mmHg y otro con un tratamiento muy intensivo para mantener la presión por debajo de 120 mmHg. El seguimiento a 5 años y el punto final primario fue muerte por infarto o ACV (figura 9). El tratamiento intensivo para mantener una presión muy baja, menos de 120 mmHg, no mejoró la evolución en cuanto a muerte, infarto o ACV, comparado a una presión de 140 mmHg. Lo que sí generó en los pacientes con un tratamiento intensivo es mayor daño renal y mayor número de pacientes con síncope. CLASE 7 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 7  En pacientes diabéticos, la presión arterial ideal o el objetivo terapéutico tiene que ser menor de 140 mmHg y se cuidará de no bajar por debajo de 120 mmHg. Figura 9. Estudio Accord investigó cuál es la presión arterial ideal para un paciente diabético. N Engl J Med. 2010;362:1575-85. El estudio Sprint investigó cuál es la presión ideal en pacientes no diabéticos: ¿cuál era el resultado con una presión menor de 140 mmHg con un tratamiento estándar o un tratamiento intensivo con una presión arterial más cerca de 120 mmHg? (figura 12): → 9.361 pacientes: Tratamiento estándar: 4.678 pacientes; PAS