Clase 3 Final - Curso Superior de Cardiología - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 3: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Clínica 1 Examen...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 3: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Clínica 1 Examen físico 3 Medición de la presión arterial 4 Diagnóstico 7 Conclusiones 10 Bibliografía 10 CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  INTRODUCCIÓN Antes de comenzar, es muy importante establecer que la hipertensión es una enfermedad y, además, el principal factor de riesgo cardiovascular. Su prevalencia es alta (el 35% de la población es hipertensa). Se asocia, con elevada frecuencia, a los principales factores de riesgo cardiovascular (CV): diabetes, dislipidemia, tabaquismo y obesidad, con los cuales se potencia y facilita. También tiene un papel preponderante en la génesis de aterosclerosis y directamente en las complicaciones CV mayores como infarto y accidente cardiovascular (ACV), así como en las complicaciones crónicas tales como insuficiencia cardíaca, cerebral y renal. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Definir a la hipertensión arterial como una enfermedad. Indicar cómo se debe diagnosticar y tratar clínicamente a un paciente hipertenso. Establecer los métodos diagnósticos que definen el posterior tratamiento. CLÍNICA Se calcula que en Argentina, por ejemplo, hay cerca de 14 millones de hipertensos; de ellos, 5 millones saben que lo son, 4 millones reciben tratamiento y solo 3,5 millones están en niveles objetivo. Para tratarse de un factor de riesgo de esta magnitud que está relacionado con algo más de 100.000 muertes anuales y casi el triple de episodios invalidantes, el nivel de control es muy malo y tiene magnitud de emergencia sanitaria. Para entender las manifestaciones clínicas y realizar el diagnóstico adecuado de este temible factor de riesgo CV, que produce la mayor parte del daño de órganos diana de forma silente (también conocido como el «asesino silencioso»), es importante que tanto el médico como el paciente tengan un objetivo y un plan común, que es diagnosticar y tratar correctamente la hipertensión arterial. Frente a un paciente hipertenso, el médico debe desencadenar una cascada de pensamientos y acciones y explicar al paciente qué es lo que busca y por qué para constituir un equipo desde el comienzo. ¿Cómo orientarse frente a un paciente hipertenso? ¿El paciente es realmente hipertenso? ¿Tiene una causa para ser hipertenso? ¿Su hipertensión tiene una causa reconocible? CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  ¿Tiene genética para ser hipertenso? ¿Presenta antecedentes clínicos? ¿Presenta lesión de órgano diana? ¿Cuál es su riesgo cardiovascular? ¿Cuál es el plan de trabajo y esquema terapéutico? ¿Entendió lo que le expliqué? En primer lugar, mediante una adecuada anamnesis y medición de la presión arterial (PA), se debe determinar si el paciente es hipertenso. Más tarde, saber si tiene una causa para ser hipertenso (obeso, fumador, diabético, depresivo, etc.) o si esta es evidente, como enfermedad renal, enfermedad vascular periférica o alguna causa secundaria (endocrinopatías, feocromocitoma, hiperaldosteronismo). Indagar sobre la carga genética puede ser muy importante cuando la medición de la PA indica que el paciente es hipertenso, pero su historia y la evaluación de antecedentes no explican la hipertensión arterial (HTA). Uno o ambos progenitores hipertensos con epigenética desfavorable es suficiente como factor desencadenante. A continuación, se indican los puntos importantes que se deben tener en cuenta en la anamnesis de un paciente hipertenso: → Tiempo de evolución y niveles previos de PA. → Grado de conocimiento de su enfermedad. → Tratamientos antihipertensivos previos: Fármacos usados, eficacia y efectos adversos (EA). → Factores de riesgo: Antecedente personal y familiar de: - HTA y ACV. - Enfermedad renal crónica (ERC). - Dislipedemia. - Diabetes mellitus (DM). Tabaquismo. Obesidad. Hábitos dietarios: consumo de sal, grasa y alcohol. Escasa actividad física. → Síntomas de daño de órgano diana: Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión. Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas. Riñón: polidipsia, poliuria, nicturia, hematuria. Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  → Sospecha de HTA secundaria: Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico). Proteinuria/albuminuria, hematuria, aumento de creatininemia, oliguria, edemas, anemia, infecciones urinarias altas (enfermedad renal parenquimatosa). Episodios de sudoración-diaforesis, cefaleas, palpitaciones, hipotensión postural, palidez, enrojecimiento facial (feocromocitoma). Episodios de calambres musculares, arritmias, debilidad muscular y tetania, síntomas inducidos por diuréticos (aldosteronismo primario). Aumento rápido de peso, debilidad, fatiga, oligo/amenorrea, polidipsia, poliuria, arritmias, fragilidad de la piel, giba dorsal y estrías cutáneas (síndrome de Cushing). Fatiga, letargia, ganancia de peso, caída de cabello, confusión, debilidad muscular (hipotiroidismo). Palpitaciones, pérdida de peso, piel caliente y húmeda (hipertiroidismo). Somnolencia diurna, ronquido, cefaleas matinales, inversión del ritmo circadiano, HTA nocturna (apnea obstructiva del sueño). → Aspectos psicosociales. → Actividad laboral. La búsqueda de antecedentes clínicos tanto de la HTA como de sus complicaciones es muy importante, al igual que enfermedades que pueden favorecer el desarrollo de HTA (autoinmunes, endocrinopatías, etc.) y hábitos insalubres como fumar, drogas hipertensógenas o ilegales, mala alimentación y sedentarismo. De la interacción entre los valores de PA, la presencia de otros factores de riesgo CV y la presencia de lesión de órgano diana se estimará el riesgo CV global. La presencia de lesión de órgano blanco (cerebro, corazón, arterias y riñón) agrava considerablemente el riesgo. Una vez hecho el diagnóstico de situación del paciente, es momento de explicarle: Su diagnóstico. Su situación clínica. El riesgo emergente. El plan terapéutico. Claramente, la adecuada comprensión por el paciente de estos puntos es crucial para lograr un buen resultado con las medidas no farmacológicas y una buena adherencia a las intervenciones farmacológicas y lograr un tratamiento adecuado, sostenido y eficaz. Examen físico El examen físico de un paciente hipertenso es un amplio ejercicio clínico que comienza con la inspección buscando lesión de órgano diana y causas secundarias de hipertensión como hábitos típicos de endocrinopatías (tiroideopatías, acromegalia, Cushing, manchas café con leche, etc.), obesidad y aspectos sugestivos de apnea obstructiva del sueño (macroglosia, desviación del tabique nasal), presencia de edemas, etc. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  En la palpación deben reconocerse todos los pulsos accesibles y sus características, palpar el abdomen buscando agrandamiento renal, aneurismas de aorta, frémitos en abdomen (estenosis renal), mesocardio (estenosis aórtica) y dorso (coartación aórtica), verificar la consistencia de los edemas (mixedema, insuficiencia cardíaca o renal). Por último, buscar los signos de los grandes síndromes de complicación de órgano diana: alteraciones neurológicas (cerebro), insuficiencia cardíaca o renal e insuficiencia vascular periférica. A continuación, se establece una guía para el examen físico del paciente hipertenso: → Manifestaciones sugestivas de HTA secundaria: Obesidad central, cara de luna llena, giba dorsal, atrofia muscular, acantosis, estrías, hiperpigmentación (síndrome de Cushing). Estigmas en piel de neurofibromatosis, manchas café con leche, tumores cutáneos (feocromocitoma). Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico). Auscultación de soplo sistodiastólico abdominal (HTA renovascular). Disminución de los pulsos femorales y PA sistólica en tobillo, asimetría de pulsos y PA de miembros superiores (coartación de aorta). → Otras causas identificables de HTA: Hipotiroidismo: HTA diastólica, bradicardia, bocio, mixedema. Hipertiroidismo: taquicardia, HTA sistólica. AOS: desviación del tabique nasal, escala de Mallampati III-IV. Acromegalia: aumento de choques de punta, acromegalia. → Indicadores de daño de órgano diana: Cerebro: déficit motor o sensitivo. Retina: anomalías en el fondo de ojo. Cuello: soplos carotídeos. Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope, rales pulmonares, edema periférico. Riñón: nicturia, edemas en miembros inferiores, abotagamiento facial, palidez de piel y mucosas, calambres, trastornos del sueño, pérdida de peso. Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en piel por isquemia. Medición de la presión arterial Un apartado de especial relevancia es la medición correcta de la PA en consultorio, ya que el diagnóstico erróneo y la subestimación de la presencia de HTA pueden tener consecuencias serias a corto y largo plazo. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4  Se comienza por contar con el equipamiento adecuado, de preferencia tensiómetro automático de brazo, con el manguito adecuado a la circunferencia y largo del brazo del paciente (muy importante por la elevada frecuencia de obesos y para tomar la presión en niños y adolescentes). Los tensiómetros de mercurio han sido prohibidos por ley; el tensiómetro aneroide requiere de calibración semestral y un operador calificado para hacer la medición, lo que limita considerablemente la exactitud de sus mediciones y las hace complejas; los tensiómetros de muñeca son imprecisos, dada la característica de las arterias periféricas con menor sección y mayor rigidez. El paciente debe estar en situación de reposo por lo menos 3 minutos antes de realizar la medición, tener la vejiga vacía y no haber consumido sustancias que aumenten la presión arterial (café, bebidas cola, estimulantes) o fumado por lo menos 3 horas antes. Debe estar sentado, con la espalda y los pies apoyados, brazos en pronación y el brazo que se va a medir debe estar también en pronación y a la altura del corazón, tratando de disminuir todos los estímulos que aumenten la presión arterial. El paciente no debe hablar y tampoco el profesional con él, y deben realizarse por lo menos dos mediciones, excepto si la diferencia entre ambas supera el 10% y se requiere una tercera. La fibrilación auricular es una de las pocas indicaciones de uso del tensiómetro aneroide y auscultación, aunque los equipos automáticos hoy detectan la arritmia y pueden realizar las mediciones señalando su presencia. Las indicaciones para el paciente son: No hablar durante la medición. Colocar el brazo a la altura del corazón. Vaciar la vejiga. Apoyar la espalda. No cruzar las piernas. Apoyar los pies en el suelo. Las claves para una correcta medición son: Mediciones por duplicado. Promedio y sin redondeo (tensiómetros aneroides). Si hay más de 10% de diferencia, considerar más mediciones. Mediciones de pie (ancianos y diabéticos). Mediciones en miembros inferiores (niños y adolescentes). Medición de la frecuencia cardíaca. La medición de consultorio es la piedra fundamental para el diagnóstico de la HTA; sin embargo, tiene innumerables limitaciones, por ejemplo: las condiciones de la medición, la reacción de alerta y el equipamiento con el que se realiza. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5  Lo más importante es que muchas veces la medición de consultorio no refleja lo que sucede en la vida diaria del paciente: el paciente es hipertenso en el consultorio, pero fuera de él no (HTA de bata blanca) o viceversa (HTA oculta). Frente a esto, se utilizan las mediciones «fuera del consultorio». Hay dos formas de realizarlas: → Monitorización domiciliaria de la PA (MDPA): consiste en la automedición por el paciente en domicilio. Tiene un protocolo establecido y ha demostrado una buena capacidad diagnóstica y valor predictivo, es una herramienta excelente para comprometer y concienciar al paciente en el control de su PA. Las limitaciones son la relativa fijeza de las mediciones, los errores técnicos y la falta de registros durante el sueño. → Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o registro Holter de presión arterial: es un registro ambulatorio con un equipo automático, que registra durante 24 horas la PA del paciente a intervalos variables (por lo general, cada 15 minutos de día y cada 20 minutos de noche) y que permite estudiar ochenta o más registros durante la vida cotidiana del paciente. El costo y las molestias que ocasiona al paciente son las únicas limitaciones de este método sumamente útil para confirmar el diagnóstico de HTA, sobre todo cuando el paciente es de alto riesgo o presenta complicaciones, y también ajustar el tratamiento. Los valores para determinar HTA son 135/85 mmHg de promedio y valores diurnos para el MAPA y el MDPA y 120/70 para MAPA por la noche. Tabla 1. Ventajas y limitaciones de la PAC (presión arterial clínica), monitorización ambulatoria y monitorización domiciliaria. (CV: cardiovasculares; DOB: daño de órgano blanco; PA: presión arterial; PAC: presión arterial clínica) Tabla 2. Protocolo de mediciones de la monitorización domiciliaria de la presión arterial. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 6  Los valores aceptados para HTA limítrofe (PA sistólica [PAS] 130-139 mmHg y PA diastólica [PAD] 80-89 mmHg) y de hipertensión grado I (140-159 mmHg y 90-99 mmHg) son las que mayormente requieren de estudio con MDPA Y MAPA para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA. El estadio II (160-179 mmHg y 100-109 mmHg) y el estadio III (mayor de 180 mmHg y 110 mmHg) ya son casi diagnósticos tanto para comenzar estudios como para decidir tratamiento. Incluso algunas guías unifican los estadios II y III directamente en II. Los estadounidenses, en sus guías de 2018, establecieron como límite para HTA grado I 130 mmHg y 80 mmHg, pero esto ha sido cuestionado no solo por la forma en que miden la presión para determinar ese valor (equipos y protocolo SPRINT), que es más bajo que el método habitual, sino que el aumento del número de hipertensos es tal que se presentarían serias dificultades para darles atención adecuada, si ya no se puede con 140 y 90 mmHg. Figura 1. Esquema para el diagnóstico de hipertensión arterial. (HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) DIAGNÓSTICO En el momento de establecer el diagnóstico, una vez que se confirma que el paciente es hipertenso, es importante descartar la presencia de HTA secundaria, ya que se suele presentar en las edades extremas, con valores muy elevados de presión y lesión de órgano diana precoz. El tema será extensamente tratado en la clase de HTA resistente. La apnea obstructiva del sueño, la HTA renovascular (especialmente, en mujeres jóvenes) y la HTA nefrogénica (por enfermedad renal parenquimatosa), el hiperaldosteronismo primario y el feocromocitoma son las más frecuentes. Cabe esperar por lo menos un 10% de casos de HTA secundaria por año de trabajo de un médico o un consultorio dedicado al diagnóstico y estudio de la HTA. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7  Figura 2. Sospecha diagnóstica de hipertensión arterial secundaria. (ACV: accidente cerebrovascular; EAP: enfermedad arterial periférica; HTA: hipertensión arterial; HTR: hipertensión resistente; IR: insuficiencia renal; SRAA: sistema-renina-angiotensina aldosterona) El estudio del paciente hipertenso después de definir por la medición de la PA que es hipertenso tiene como objetivo detectar causas subyacentes de la HTA, la probable fisiopatología y la presencia de lesión de órgano diana para determinar el riesgo cardiovascular y orientar el tratamiento. El laboratorio, el ECG y el ecocardiograma son de regla en todos los hipertensos, y en el paciente diabético se suma el fondo de ojo. Cuando el riesgo es intermedio, la relación albúmina/creatinina, la oligoalbuminuria y la velocidad de onda del pulso carótido-femoral permiten reestratificar correctamente al paciente, si bien pueden ser estudios limitados por el costo y la complejidad. Figura 3. Estratificación del riesgo vascular. (DOB: daño de órgano blanco; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; RAC: relación albúmina/creatinina) CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 8  Existen otros estudios más complejos, tales como: Índice tobillo-brazo: detectar enfermedad vascular periférica. Ecocardiograma Doppler color: detecta la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Presión aórtica central: detecta rigidez arterial. Cardiografía por impedancia: determina el patrón hemodinámico del paciente. Estudios cognitivos: determinar la lesión microvascular cerebral (leucoaraiosis). Si bien son limitados por el costo y la complejidad, sirven para reestratificar el riesgo cardiovascular con más precisión y determinar lesiones de órgano diana sutiles, que están asociadas a un mayor riesgo de complicaciones mayores. Tabla 3. Estudios adicionales al estudio básico del paciente hipertenso. (DOB: daño de órgano blanco; HTA: hipertensión arterial; HTR: hipertensión resistente; SNC: sistema nervioso central; VI: ventrículo izquierdo) Una vez que se ha estudiado al paciente hipertenso, se cruza el nivel de PA con la presencia o no de factores de riesgo y lesión de órgano diana y con el riesgo mayor los pacientes con antecedentes clínicos de complicaciones. Esto se conoce como estratificación del riesgo CV global. Tabla 4. Estratificación del riesgo cardiovascular global. (DOB: daño de órgano blanco; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) Por último, según el nivel de PA y el uso o no de tratamiento, se definen los plazos para la evaluación del paciente y la toma de decisiones. En las siguientes clases, se definirán las estrategias de tratamiento en función de un diagnóstico correcto que incluya la interpretación etiológica y fisiopatológica. CLASE 3 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9  Tabla 5. Frecuencia recomendada para los controles clínicos (clase I, nivel de evidencia C). (HTA: hipertensión arterial) CONCLUSIONES A continuación, se señalan los puntos más importantes trabajados en esta clase: → La hipertensión es una enfermedad y el principal factor de riesgo cardiovascular. → Frente a un paciente hipertenso, el médico debe desencadenar una cascada de pensamientos y acciones y explicar al paciente qué es lo que busca y por qué, y así constituir un equipo desde el comienzo. → En primer lugar, mediante una adecuada anamnesis y medición de la presión arterial, se debe determinar si el paciente es hipertenso. → La búsqueda de antecedentes clínicos tanto de la HTA como de sus complicaciones es muy importante, al igual que de enfermedades y hábitos insalubres que pueden favorecer el desarrollo de HTA. → El examen físico de un paciente hipertenso es un amplio ejercicio clínico que comienza con la inspección buscando causas secundarias de hipertensión, sigue con una palpación en la que deben reconocerse todos los pulsos accesibles y sus características para, finalmente, buscar los signos de los grandes síndromes de complicación de órgano diana. → La correcta medición de la presión arterial en consultorio es el punto de atención principal, ya que el diagnóstico erróneo, así como la subestimación de la presencia de HTA, pueden tener consecuencias serias a corto y largo plazo. → En el momento de establecer el diagnóstico, es importante descartar la presencia de HTA secundaria. → El estudio del paciente hipertenso después de definir por la medición de la PA que es hipertenso tiene como objetivo detectar causas subyacentes de la HTA, la probable fisiopatología y la presencia de lesión de órgano diana para determinar el riesgo cardiovascular y orientar el tratamiento. 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