Clase 5: Mecanismos de Protección Miocárdica - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 5 | MIOCARDIOPATÍAS CLASE 5: MECANISMOS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Factores que determinan el tamaño del infarto 1...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 5 | MIOCARDIOPATÍAS CLASE 5: MECANISMOS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Factores que determinan el tamaño del infarto 1 Mecanismos de protección miocárdica 2 Precondicionamiento isquémico 3 - Precondicionamiento isquémico remoto 6 - Protocolos experimentales 10 Poscondicionamiento isquémico 17 - Mecanismos de poscondicionamiento 21 Comorbilidades y mecanismos de protección 24 Dislipidemia 24 Envejecimiento 27 Conclusiones 30 Bibliografía 30 CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS  INTRODUCCIÓN La cardiopatía isquémica en general y el infarto agudo de miocardio (IAM) en particular son la principal causa de mortalidad en el mundo. Con respecto al tratamiento del IAM, si bien nadie duda de que las terapias de reperfusión representan la mejor estrategia para esta patología, la restauración del flujo sanguíneo desarrolla, en ciertas circunstancias, una forma de alteración miocárdica denominada «daño por reperfusión». En este sentido, se sabe que durante la reperfusión existe un incremento de las especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno, que se acompaña de una alteración en la homeostasis del Ca2+ con sobrecarga de este ion y generando daño celular. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Conocer los factores que determinan el tamaño del infarto y su importancia. Describir los mecanismos de protección miocárdica y cómo funcionan. Indicar de qué manera las comorbilidades afectan el desarrollo de dichos mecanismos. FACTORES QUE DETERMINAN EL TAMAÑO DEL INFARTO La mayoría de las estrategias cardioprotectoras tienen como finalidad reducir el tamaño del infarto. En este sentido, se sabe desde hace tiempo que el tamaño de infarto depende de tres factores (figura 1): → Área de la zona isquémica, también llamada «área de riesgo». → Duración del tiempo que el individuo sufre la isquemia. → Flujo sanguíneo colateral. Figura 1. Factores que determinan el tamaño del infarto. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 1  MECANISMOS DE PROTECCIÓN MIOCÁRDICA Dado un mismo tiempo de isquemia, es importante realizar intervenciones que se conocen como «mecanismos de protección miocárdica» para reducir el tamaño de infarto y, de esta manera, sus complicaciones. El descubrimiento de mecanismos cardioprotectores de activación endógena ha fomentado la exploración de nuevas formas de proteger el miocardio isquémico y reperfundido y ha ampliado el conocimiento de las bases moleculares de la lesión celular y los mecanismos de supervivencia durante la isquemia/reperfusión (I/R) (figura 2). Figura 2. Mecanismo de protección frente al daño por isquemia/reperfusión. El precondicionamiento y el poscondicionamiento isquémico son mecanismos de protección bien descritos en los cuales se llevan a cabo episodios de ciclos cortos de I/R antes de la isquemia prolongada PC o en el inicio inmediato de la reperfusión PI. Estos mecanismos de condicionamiento aumentan notablemente la capacidad del corazón para soportar una lesión isquémica prolongada y, finalmente, reducen el tamaño de infarto. Comparando los mecanismos de protección, el PI posee mayores posibilidades de ser extrapolado al ámbito clínico si lo comparamos con el PC, ya que los ciclos cortos de PI se producen en la reperfusión, es decir, una vez que ocurre el episodio de isquemia. Esta situación es similar a la de aquellos pacientes sometidos a las diversas terapias de reperfusión después de un IAM, ya que no se puede predecir el momento exacto en el que va a ocurrir la oclusión coronaria y, por tanto, esto es una limitación en el caso del PC. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 2  Precondicionamiento isquémico En 1986, Murry y cols. observaron que el tamaño de infarto resultante de una isquemia de 40 minutos de duración, provocada por la oclusión de la arteria coronaria descendente anterior en el perro, podía ser reducido si el corazón era sometido a cuatro episodios breves (5 minutos) de isquemia seguidos por 5 minutos de reperfusión antes de la isquemia prolongada (40 minutos). Este fenómeno fue denominado precondicionamiento isquémico (PC) y es el mecanismo de protección fisiológica más poderoso que se ha descrito hasta el momento (figura 3). Figura 3. Precondicionamiento isquémico clásico. Su existencia fue demostrada en numerosas especies, incluido el hombre. Además, ha sido descrita una fase tardía, o segunda ventana de PC, que ocurre dentro de las primeras 24-72 horas después del episodio de isquemia. Desde su descripción hasta la actualidad, numerosos grupos de investigación han estudiado los mecanismos intracelulares del PC. Si bien el mecanismo intrínseco del PC continúa siendo un interrogante, una parte ha podido ser dilucidada. Los primeros trabajos que estudiaron los mecanismos responsables del PC demostraron que este fenómeno no involucra la apertura de circulación colateral, ni la inducción de sustancias antioxidantes, ni la síntesis de proteínas protectoras o cambios en las ATPasas mitocondriales. Uno de los hallazgos más importantes realizados en el estudio de esta entidad fue la determinación de que el precondicionamiento es mediado por la activación del receptor de adenosina. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 3  Figura 4. Precondicionamiento isquémico clásico. En 1995, el mecanismo era bastante sencillo; se sabía que durante estos periodos de isquemias cortas el ATP se degrada y como productos resultantes se obtiene ADP, AMP y adenosina. Esta última pasa al medio extracelular activando receptores de adenosina y, a través de los canales de potasio, produce protección miocárdica. (AMP: monofosfato de adenosina; ATP: adenosina trifosfato; PKC: protein kinase; PLD: estimula la fosfolipasa D) En la actualidad, se sabe que durante breves períodos de isquemia numerosos mediadores químicos son liberados por el miocardio. Entre ellos se encuentran la adenosina, la noradrenalina, la bradicinina, los opioides y la endotelina. Todos estos agentes ocupan receptores en la superficie de los miocitos cardíacos y podrían contribuir a activar el mecanismo del PC a través del acoplamiento de sus receptores a una proteína Gi. Por otro lado, fue evidenciado que, si bien la acetilcolina es liberada durante el PC, su liberación se produce en bajas concentraciones, insuficientes para que se active el mecanismo de protección del PC. A pesar de esto, ha sido muy utilizada para explorar la cascada de señales intracelulares que participan en el mecanismo protector del PC. La unión de la acetilcolina a su receptor produce un acople con la proteína Gi y esto activa la enzima fosfatidil- inositol-3-cinasa (PI-3-cinasa) a través de la transactivación del receptor del factor de crecimiento epidermoide. Los canales de potasio (K+ATP) han sido involucrados en el mecanismo del precondicionamiento isquémico, desde hace aproximadamente tres décadas, en diferentes especies y modelos experimentales. Los canales de K+ATP fueron descritos en diversos tejidos, tales como el páncreas (donde regulan la secreción de insulina), las neuronas, el músculo liso vascular, el músculo esquelético y los miocitos cardíacos. Estos canales son de conductancia intermedia y son inhibidos por concentraciones fisiológicas de ATP. Por eso, originalmente se los denominó K+ATP, dado que el ATP fue el primer modulador estudiado. Hoy en día, se sabe que otros moduladores endógenos modifican la actividad de este canal. Entre ellos podemos destacar el pH, los ácidos grasos, el óxido nítrico, varios nucleótidos, algunas proteínas G y varios ligandos (adenosina, acetilcolina, benzopirenos, cianoguanadinas, etc.) (figura 5). CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 4  Figura 5. Mecanismo de protección del precondicionamiento isquémico. (DAG: diacilglicerol; IP3R: inositol receptor trifosfato; NO: oxido nítrico; NOS: óxido nítrico sintasa; PIP2: fosfatidilinositol 4,5-bifosfato; PKC: proteína cinasa C; PL: fosfolipasa) En un primer momento, se creyó que los canales de K+ATP involucrados eran los sarcolemales. Posteriormente, Garlid y cols. y Liu y cols. mostraron que los K+ATP que participaban en el mecanismo del precondicionamiento eran los situados en la mitocondria. Durante varios años, se creyó que el efector final del mecanismo de protección del PC eran los canales de K+ATP mitocondriales (K+ATPm). En este sentido, Terzic y cols. demostraron que la apertura de estos canales previene el ingreso de grandes concentraciones de Ca2+ en la mitocondria. Por otro lado, Garlid y cols. evidenciaron que la «hinchazón» mitocondrial es producto de una pequeña entrada de K+ como consecuencia de la apertura de estos canales; esto permite que se preserve el acople de la creatinina cinasa mitocondrial y la adenina nucleótido translocasa en la membrana mitocondrial externa. Así, el ADP ingresa al espacio intermembrana, permanece allí y, por tanto, la mitocondria solo puede fosforilar creatinina, que es más eficiente y transfiere más energía al citoplasma. Posteriormente, varios autores evidenciaron que los K+ATPm eran mediadores y no efectores finales del PC. Forbes y cols. mostraron que la protección ejercida por el diazóxido, que produce la apertura de los K+ATP, podía bloquearse tras la administración de un barredor de radicales libres. Estos hallazgos fueron confirmados por Pain y cols., quienes demostraron que la apertura de los K+ATPm provoca la liberación de especies reactivas de oxígeno (ROS) por parte de la mitocondria. En relación con esto, Yao y cols. mostraron en un modelo de miocitos cardíacos de pollo que la administración de acetilcolina produce liberación de radicales libres a partir de la apertura de los canales de K+ATPm. Oldenburg y cols. mostraron resultados similares en células de músculo liso y en miocitos ventriculares de conejos adultos. La liberación de ROS por parte de la mitocondria fue mostrada en varios modelos experimentales. Estos ROS actúan como segundos mensajeros y activan la proteína kinasa C (PKC) y una cascada de cinasas que participan en el mecanismo de protección del PC. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 5  Existe evidencia experimental de que el PC ocurre en el corazón humano, ya que ha sido demostrado que este puede ser precondicionado. En este sentido, Ikonomidis y cols. observaron un aumento de la supervivencia de los miocitos en cultivo que habían sido sometidos a un protocolo de precondicionamiento simulado, y que esta protección dependía tanto de la adenosina como de la PKC, como había sido demostrado en modelos animales. Sin embargo, como consecuencia de las limitaciones obvias (la intervención tiene que ser realizada antes de la isquemia prolongada), ha sido difícil proporcionar evidencia convincente de que el PC salva al miocardio isquémico en el corazón humano intacto. Un intento inicial de proporcionar pruebas del precondicionamiento en el ser humano provino de pacientes sometidos a cirugía de revascularización. Yellon y cols. confirmaron que pequeños periodos de isquemia, antes de la isquemia prolongada por fibrilación, daban por resultado una preservación de los niveles de ATP del miocardio; a diferencia de los corazones no precondicionados, y que esta preservación del ATP podría considerarse como un mecanismo de protección miocárdica. Otra observación clínica que apoya el hecho de que el PC está presente en humanos proviene de estudios de pacientes con episodios de angina preinfarto. Esta reduce el tamaño del infarto a través de la medición de curvas de creatinina cinasa como índice de isquemia miocárdica. En este trabajo se evidenció que los pacientes con episodios de angina previa presentaban: → Mejoría de la función ventricular. → Reducción de frecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva clínica. → Reducción de arritmias y probabilidad de ruptura ventricular. Esas investigaciones concluyeron que estos episodios anginosos (y, por tanto, la isquemia supuestamente breve) precondicionaron al corazón disminuyendo el tamaño de infarto y evitando muchas de las complicaciones. A pesar de que el precondicionamiento isquémico tiene efectos protectores frente al tamaño de infarto y que puede estar presente o activarse en varias situaciones clínico-quirúrgicas, la aplicación como estrategia de protección miocárdica en el ámbito clínico es limitado. Es por eso por lo que otras estrategias como el precondicionamiento isquémico remoto o el poscondicionamiento isquémico han tomado mayor relevancia en los últimos años. Precondicionamiento isquémico remoto El precondicionamiento isquémico remoto (PCr) fue descrito por primera vez en 1993 por Przyklenk y cols. cuando demostraron que ciclos de isquemia/reperfusión realizados en la arteria coronaria circunfleja protegían al territorio de la arteria coronaria descendente anterior ante una isquemia prolongada (figura 6). En efecto, el tamaño del infarto después de una isquemia sostenida en el territorio de la descendente anterior se reducía cuando se aplicaban los ciclos precondicionantes en la arteria circunfleja en una magnitud muy similar al PC clásico. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 6  Figura 6. Precondicionamiento isquémico remoto. Tomado de: Przyklenk, et al. Circulation. 1993;87:893-9. (Cx: arteria coronaria cincunfleja; LAD: arteria descendente anterior izquierda; AN/AR: área de riesgo) Este precondicionamiento isquémico remoto (PCr) «intracardíaco» dio rápidamente origen a otros estudios donde los ciclos de I/R desencadenantes de la protección miocárdica se realizaban en un órgano remoto, alejado del corazón, antes de realizar una oclusión coronaria; es decir, un PCr «a distancia». Así, episodios breves de I/R realizados en el intestino delgado, en el riñón, en el hígado y en el miembro inferior redujeron el tamaño de un infarto de miocardio subsiguiente. De esta manera, el PCr es en la actualidad una forma particular de precondicionamiento isquémico, en la que los ciclos de isquemia y reperfusión inductores de la protección se realizan en un tejido u órgano alejado de la zona que sufre la isquemia prolongada. Aunque inicialmente fue descrito como «intracardíaco», habitualmente la mención del PCr hace referencia a la modalidad «a distancia», considerándolo como una verdadera estrategia de protección interórganos contra los efectos deletéreos de la isquemia. El concepto de que una isquemia breve aplicada en un tejido u órgano remoto puede proteger al corazón de un infarto es, de por sí, fascinante. Por si fuera poco, la demostración en animales experimentales de que una breve isquemia en un miembro, provocada mediante el inflado de un manguito de presión, es capaz de brindar protección miocárdica contra el infarto de miocardio generó un incremento aún mayor en el interés por esta estrategia de protección y en los esfuerzos para trasladarlo de los modelos experimentales a la clínica. El algoritmo óptimo para alcanzar la mayor protección miocárdica mediante el PCr aún no ha sido establecido. No obstante, el sitio y el momento de aplicación del estímulo condicionante son dos factores importantes. El estímulo que ha generado mayor interés, dada su potencial aplicación clínica, es la isquemia breve del músculo esquelético. En ese caso, el protocolo típico de PCr consta de 3-4 ciclos de 5 minutos de isquemia y 5 minutos de reperfusión en un brazo o una pierna. Sin embargo, en estudios en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía de bypass coronario el intervalo fue de 2-3 horas. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 7  El intervalo de tiempo más allá del cual el PCr pierde su efecto protector aún no ha sido determinado. Hasta el momento, el PCr ha sido aplicado en pacientes en el brazo o en la pierna antes de una isquemia planificada; se han publicado más de veinte estudios clínicos al respecto y se encuentran en desarrollo varios ensayos clínicos con resultados alentadores. En este aspecto, tuvo particular importancia un trabajo de Bøtker y cols., quienes aplicaron estímulos condicionantes en el brazo durante el traslado al hospital de pacientes que iban a ser sometidos a angioplastia primaria. Este estudio permitió establecer la seguridad de esta intervención y demostró que su aplicación incrementa el área de miocardio rescatado. Dada su probable eficacia en humanos, su fácil viabilidad utilizando una técnica no invasiva, su seguridad y su notable falta de interferencia con la lesión aterosclerótica culpable el PCr es una estrategia atractiva para el futuro de la cardioprotección. Pero, para que su aplicación pueda convertirlo en un valioso recurso terapéutico, deben resolverse cuatro aspectos principales: → Su eficacia debe ser establecida sin duda en un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado (esto está en ejecución). → Es necesario clarificar su interacción con la anestesia, en particular con los opioides. → Debe establecerse el algoritmo y el órgano óptimos (uso de un miembro o de ambos, en el miembro superior o en el inferior, cuántos ciclos de isquemia/reperfusión y con qué duración, duración del intervalo entre el estímulo remoto y el comienzo de la isquemia sostenida). → Identificar los mecanismos intracelulares involucrados y evaluar cuáles son las señales activadoras. En este sentido, es notable cómo la necesidad de nuevas estrategias cardioprotectoras ha propulsado la rápida aplicación clínica del PCr mientras que, a diferencia del PC clásico, pocos esfuerzos se han hecho para la comprensión de la biología y de los mecanismos involucrados en este fenómeno. Sin embargo, esto podría abrir nuevas avenidas para obtener una cardioprotección sostenida. El PCr posee una característica particular que lo distingue: la transferencia de una señal protectora desde un tejido u órgano distante hacia el corazón. Aunque las vías exactas y los mecanismos subyacentes aún no están completamente establecidos, el PCr puede ser considerado como el resultado de tres eventos interrelacionados: → Los eventos que ocurren en el órgano o tejido remoto en respuesta al estímulo precondicionante. Se cree que la aplicación de breves episodios de I/R en el órgano o tejido distante al corazón genera uno o más factores que pueden proteger al corazón de un daño subsiguiente. → La señal cardioprotectora que es transportada desde el órgano o tejido remoto hacia el miocardio. La evidencia actual sugiere dos hipótesis: una humoral y otra neural. La hipótesis de la vía humoral considera que la señal cardioprotectora es un factor transmitido por la sangre desde el tejido u órgano remoto hacia el corazón. La hipótesis de la vía neural considera que el efecto cardioprotector se transmite mediante la activación de una vía nerviosa. → Los eventos que ocurren en el corazón y que confieren el efecto cardioprotector. Muchos de los mecanismos que han sido implicados en el PC miocárdico clásico también se cree que desempeñan un papel en el marco del PCr. Esto incluye la liberación de autacoides como la adenosina y el óxido nítrico, la activación de la inmunidad natural, la activación de la vía RISK y acciones sobre la mitocondria. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 8  Para dilucidar cuál es la vía por la cual se activa el mecanismo de protección del PCr, el equipo de investigación del Instituto de Fisiopatología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) ha realizado algunos estudios al respecto. Entre las vías de conexión, se planteó la hipótesis de una vía neural, que presentaría un componente aferente, un centro integrador y un componente eferente. Este último podría ser el componente eferente del sistema nervioso parasimpático, de manera que la protección sería llevada a cabo a través de la liberación de acetilcolina y la activación de señales intracelulares en el miocito cardíaco. Además, existe poca información acerca de la participación de las proteínas del citoesqueleto asociadas a la membrana plasmática de los miocitos cardíacos en los mecanismos del PCr, aun cuando podrían representar un aspecto importante en la protección, ya que ellas están estrechamente relacionadas con la resistencia y viabilidad de los miocitos ante el daño. Para esclarecer estas cuestiones, se realizaron experimentos en conejos en quienes se efectuaron, in vivo, episodios de PCr en el miembro posterior seguidos inmediatamente de isquemia y reperfusión en el corazón aislado y perfundido según la técnica modificada de Langendorff para inducir infarto de miocardio. Para evaluar la participación de una vía neural aferente, se realizaron protocolos en los que antes del estímulo precondicionante se seccionaron los principales nervios (femoral y ciático) que transmiten las aferencias somáticas sensitivas desde el tejido remoto y también se realizó una sección transversal completa de la médula espinal. Para estudiar la participación de una vía neural eferente, se seccionaron ambos nervios vagos, se administró atropina y también se realizó estimulación vagal eferente, sin y con la utilización concomitante de un marcapasos. Una primera aproximación fue establecer los posibles cambios provocados por el PCr sobre variables hemodinámicas en los distintos protocolos del estudio. A continuación, se evaluó el tamaño de infarto y la función ventricular, tanto sistólica como diastólica. Para estudiar mecanismos por los cuales el PCr puede ejercer sus efectos protectores, se evaluó la expresión morfológica de distrofina mediante inmunomarcación y microscopía de fluorescencia. También se realizó evaluación cuantitativa de la expresión de distrofina, de β-distroglicano y de espectrina mediante Western blot. Adicionalmente, se estudió la posible inhibición de la metaloproteinasa de la matriz de tipo 2 (MMP-2) como parte del mecanismo de protección del PCr, evitando la degradación proteolítica de la distrofina y del β-distroglicano. La evidencia obtenida indica que ciclos breves de isquemia y reperfusión en el miembro inferior limitan el tamaño de un infarto de miocardio subsiguiente y preservan la contractilidad y atenúan la rigidez miocárdica. Además, en el mismo estudio se demostró que, para que los efectos benéficos del PCr puedan apreciarse, se requiere la integridad de una vía neural compuesta por aferencias sensitivas somáticas y de una vía eferente parasimpática vagal muscarínica. Los resultados obtenidos también indican que los efectos benéficos observados involucran una inhibición de la actividad de la MMP-2 durante la isquemia miocárdica, atenuando así la degradación de la distrofina y del β-distroglicano sin afectar a la espectrina. De esta forma, se postuló que parte de la protección que brinda el PCr está mediada por una preservación de la integridad de la membrana plasmática del miocito cardíaco, disminuyendo el daño producido durante la isquemia y pudiendo hacerla más resistente al daño causado por la reperfusión, hechos que sirven de base para los efectos benéficos mencionados sobre el tamaño de infarto y la función ventricular. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 9  El presente estudio podría ayudar a esclarecer algunos aspectos de las vías y de los mecanismos intracelulares involucrados en la cardioprotección brindada por el PCr, que podría ser un procedimiento factible de ser aplicado en el ámbito clínico. Protocolos experimentales El grupo de laboratorio se planteó de dónde provenía la señal de precondicionamiento isquémico remoto. Para saberlo, se realizó un modelo in vivo (figura 7). Las oclusiones pequeñas las realizaron en ratas in vivo obstruyendo la arteria femoral con varios ciclos; luego, las ratas fueron sacrificadas, se extrajo el corazón y se montó en un sistema de perfusión del Langerdorff (figura 8). Allí se provocaron 30 minutos de isquemia global y 2 horas de reperfusión. Figura 7. Modelo in vivo. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Figura 8. Modelo in vitro. Técnica de Langendorff. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 10  Tal como se esperaba, el precondicionamiento isquémico remoto redujo significativamente el tamaño del infarto (figura 9). Para indagar de dónde provenía esa señal, se realizó una sección del nervio vago bilateral, con el fin de saber si este tenía alguna acción en el precondicionamiento isquémico remoto y poder ver de qué manera el efecto protector se bloquea cuando se realiza la sección bilateral del nervio vago (figura 10). Figura 9. El precondicionamiento isquémico remoto redujo el tamaño de infarto. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Figura 10. La sección bilateral del nervio vago abolió completamente el efecto protector del precondicionamiento isquémico remoto. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Después de todos los protocolos, se administró atropina, un bloqueante de los receptores muscarínicos (figuras 11 y 12). Se observó que, al bloquear los receptores muscarínicos, el efecto protector del precondicionamiento isquémico remoto también se abolía. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 11  Figura 11. Administración de atropina. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Figura 12. La administración de atropina, como la sección vagal, eliminó completamente el efecto del precondicionamiento isquémico remoto en el tamaño del infarto. Adaptado de: Donato M, et al. Exp Physiol. 2016;101:708-16. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Una vez que se realizaron las primeras oclusiones en la arteria femoral, se tomaron muestras de tejido; después, se hicieron las oclusiones y se tomaron las muestras (figura 13). CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 12  Figura 13. Muestras de tejido. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Se observó que había un aumento de la liberación y de la fosforilación de la AKt. La AKt es una proteína que está involucrada en el mecanismo de protección. A partir de la activación o fosforilación de esta proteína, se activan intermediarios que finalmente producen que el miocito permanezca viable. En el precondicionamiento isquémico remoto se puede observar un aumento de la fosforilación de la AKt, pero, al realizar la sección vagal bilateral, esta fosforilación fue similar al grupo control, por lo cual esta proteína está involucrada en el PCr. Se puede señalar que los receptores muscarínicos están involucrados y que esta activación produce cambios en la AKt (figura 14). También se estudió qué pasaba con el óxido nítrico sintasa (mecanismo celular subyacente con respecto a la AKt), para lo cual antes de realizar el PCr, se administró L-name, un inhibidor de dicha proteína (figuras 15 y 16). Figura 14. Función del receptor muscarínico en el precondicionamiento isquémico remoto. (ACh: acciones de la acetilcolina; Akt: proteína cinasa B; eNOS: óxido nítrico sintasa endotelial; PI3K: asociaciones de fosfatidilinositol 3-cinasa) CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 13  Figura 15. Función del óxido nítrico sintasa: al administrar L-name, se observó que el efecto protector del precondicionamiento isquémico remoto también se veía abolido. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Figura 16. La administración del L-name bloqueó completamente la reducción del tamaño de infarto en las ratas sometidas a un protocolo de precondicionamiento isquémico remoto. Adaptado de: Donato M, et al. Exp Physiol. 2016;101:708-16. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Se evaluó lo que sucede con los canales de potasio mitocondriales. En el PCr ya se había visto que podían estar involucrados, motivo por el cual se administró 5 hd (hidroxidecanoato) y se observó un comportamiento similar: la administración de este compuesto bloqueó completamente la reducción del tamaño de infarto (figura 17). CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 14  Figura 17. Administración de 5 hd. Adaptado de: Donato M, et al. Exp Physiol. 2016;101:708-16. (eNOS: óxido nítrico sintasa endotelial; I/R:isquemia/reperfusión; Nx: normoxia; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) El PCr activa receptores muscarínicos, AKt, eNOS y canales de potasio mitocondriales. Se quiso saber si la apertura de los canales de potasio mitocondriales producía pequeñas liberaciones de radicales libres y estos actuarían como segundos mediadores, como había sido descrito en el precondicionamiento clásico (figura 18). Figura 18. Apertura de canales de potasio mitocondriales. (ACh: acciones de la acetilcolina; Akt: proteína cinasa B; eNOS: óxido nítrico sintasa endotelial; PI3K: asociaciones de fosfatidilinositol 3-cinasa) CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 15  Figura 19. Protocolos experimentales utilizados para demostrar la vía de activación del precondicionamiento isquémico remoto. (5-HD: 5-hidroxidecanoato; I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) En este sentido, después del estímulo del precondicionamiento remoto solamente in vivo, se evaluó qué pasaba con la producción de peróxido de hidrógeno (figuras 20, 21 y 22). Figura 20. El precondicionamiento isquémico remoto aumenta la producción mitocondrial de peróxido de hidrógeno, lo cual indica que estos mediadores actúan como segundos mensajeros. Adaptado de: Donato M, et al. Exp Physiol. 2016;101:708-16. (5-HD: 5-hidroxidecanoato; I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 16  Figura 21. Se tomaron muestras experimentales posterior al protocolo de precondicionamiento isquémico remoto, pero sin producir la isquemia prolongada de 30 minutos. (5-HD: 5-hidroxidecanoato; I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Figura 22. El precondicionamiento isquémico remoto aumenta la producción mitocondrial de H2O2. Se puede observar una traza representativa durante un período de estabilización inicial y después del aditamento de mitocondrias aisladas de ratas no precondicionadas y de animales sometidos a un protocolo de PCr. Adaptado de: Donato M, et al. Exp Physiol. 2016;101:708-16. (I/R:isquemia/reperfusión; PCr: precondicionamiento isquémico remoto) Poscondicionamiento isquémico En 2003, el grupo del Dr. Vinten-Johansen describió por primera vez el concepto de poscondicionamiento isquémico (PI). Estos autores utilizaron un modelo experimental de perros anestesiados, a los que ligaron la arteria coronaria descendente anterior durante 60 minutos, y después realizaron un protocolo de PI que consistió en ciclos cortos de reperfusión de 30 segundos seguidos de 30 segundos de isquemia producida por la reoclusión de la arteria. Este procedimiento se repitió tres veces antes de la reperfusión definitiva. El PI redujo el tamaño de infarto un 44%, produciendo un efecto comparable con el PC. En este estudio, los autores sugirieron que los mecanismos por los cuales tanto el PC como el PI confieren protección serían distintos, debido a que el PC estimula señales que activan mecanismos antes de la isquemia, mientras que el PI lo haría durante la reperfusión. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 17  Sin embargo, subsecuentes estudios demostraron que la protección del PI está mediada por la activación de señales intracelulares y, en muchos casos, mecanismos similares a los activados por el PC. Diferentes autores demostraron que la inhibición de la enzima PI3K y de la cinasa MEK1/2 durante los primeros minutos de la reperfusión bloquea los efectos protectores del PI. Estos datos fueron similares a los obtenidos por Mockridge y cols., quienes demostraron que la activación de la PI3K podía ser bloqueada por un inhibidor de las tirosinas cinasas, el PP2. Este inhibidor tiene la capacidad de bloquear la protección otorgada por el PC en corazones de ratas. Por otra parte, en el grupo de Kin y cols. demostraron que el PI era efectivo en ratas y evidenciaron que este mecanismo de protección disminuía la liberación de especies reactivas del oxígeno. Además, mediante la técnica de malondialdehído y fluorescencia por hidroetidina (dihidroetedium), evidenciaron menores niveles de moléculas oxidantes y menor producción de anión superóxido y, de esta manera, menor daño. Estas vías de señalización intracelular incluirían proteína G acoplada a receptores de membrana y serían activadas por moléculas liberadas al espacio extracelular al principio de la reperfusión. Se describió que una gran variedad de agentes farmacológicos tales como los agonistas de los receptores de adenosina, los inhibidores de la angiotesina II y los bloqueantes ß-adrenérgicos administrados durante la reperfusión son capaces de limitar el daño miocárdico, activando la cascada de cinasas de rescate activadas en la I/R denominada RISK, que incluye proteínas tales como la PI3K-Akt, las MEK1/2 y la ERK. Con respecto a esto, el equipo del Instituto de Fisiopatología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) previamente demostró que los receptores de adenosina A1 funcionaban como receptores activadores del mecanismo de protección del PI. En ese trabajo se administró un antagonista selectivo de estos receptores (DPCPX) y el efecto protector del PI se abolió, tanto en conejos normocolesterolémicos como en los hipercolesterolémicos. De manera similar, Yang y cols. habían demostrado que la adenosina participa en el mecanismo de PI, ya que bloquearon de manera inespecífica todos los receptores de este nucleósido. Entonces la protección miocárdica conferida por el PI es mediada, al menos en parte, a través de la activación de receptores de adenosina que activan la cascada RISK. Por otro lado, el Instituto ha demostrado en los últimos años que en el PI disminuye el tamaño de infarto después de una isquemia global en corazón aislado de ratones, a través de la fosforilación de la Akt y GSK3β, y que participan en la activación de la vía RISK. Además, en estos trabajos se observaron mejoras en el estado redox y la función mitocondrial en estos corazones. Resumiendo: en todos estos trabajos mencionados se usaron diferentes modelos de animales (conejos, ratas, ratones) y modelos experimentales (corazón aislado, miocardiocitos, etc.), observando que el PI era efectivo en diversas especies y modelos. Sin embargo, hay algunos resultados contradictorios, como el de Schwartz y cols., en el que no lograron reducir el tamaño de infarto en cerdos a los cuales se les realizó un protocolo de PI, consistente en tres ciclos de 30 segundos de R/I. Una posible explicación, quizá, sea la diferencia de especies, particularmente en el grado de circulación colateral, ya que este difiere entre cerdo y perro. Otra diferencia podría radicar en los tiempos de duración de la isquemia, en los diferentes números de ciclos realizados del protocolo del PI y en la duración de cada uno de los ciclos. Sin embargo, como se mencionó antes, el efecto protector del PI se observa en diversas especies y modelos experimentales e involucra diferentes vías de señalización, así como diversos receptores de membrana y mediadores intracelulares. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 18  Es importante destacar que la protección del PI es efectiva si la intervención ocurre desde el inicio de la reperfusión y que este efecto beneficioso se pierde si la intervención se demora apenas 1 minuto. De esta manera, es claro que el efector final del PI ejerce sus acciones inmediatamente al inicio de la reperfusión. En los últimos años se ha comprobado la función que cumple la mitocondria (y, en particular, el PPTm) en la protección de un órgano frente al daño por I/R; esto fue demostrado por primera vez en un modelo de daño por I/R hepática. Por otra parte, se sabe que las condiciones intracelulares ácidas producidas durante la isquemia miocárdica ejercen un fuerte efecto inhibitorio sobre la PPTm, manteniéndola cerrada durante la isquemia a pesar de la sobrecarga de Ca2+, el aumento de fosfato inorgánico, el estrés oxidativo y el agotamiento de ATP. En los primeros minutos de reperfusión, el lavado del lactato miocárdico y la activación del intercambiador de Na+-H+ y el cotransportador de Na+-HCO3 corrigen rápidamente la acidosis intracelular, liberando así la inhibición del PPTm y permitiendo que este último se abra en el momento de la reperfusión. Varios estudios experimentales informaron de que el PI puede prevenir la apertura de PPTm al retrasar la restauración del pH fisiológico al inicio de la reperfusión, aunque el mecanismo real a través del cual esto podría ser logrado no está del todo claro. En relación con este, algunos trabajos han logrado inhibir de manera farmacológica al PPTm durante los primeros minutos de reperfusión y observaron que disminuyen el daño por reperfusión, y, si la inhibición comienza después de los 15 minutos de iniciado este período, el efecto protector no se observa. El grupo de trabajo de Ovize evidenció que el poscondicionamiento reduce la sobrecarga de Ca2+ mitocondrial, comparado con su grupo control, en un modelo de mitocondrias aisladas de miocitos cardíacos de ratas. Por otro lado, se han propuesto varias vías de señalización potenciales a través de las cuales se logra la protección miocárdica: → La restauración tardía en el pH intracelular puede inhibir la apertura de PPTm. → La reducción en las especies reactivas del oxígeno generadas en la reperfusión puede prevenir la apertura de PPTm. → Las vías de señalización que se activan: una de las primeras que se describieron fue la vía RISK, por el grupo de Yellon en 2002, mientras evaluaba los mecanismos subyacentes al efecto protector inducido por la urocortina. El uso de este factor de crecimiento redujo el tamaño de infarto del miocardio y aumentó la fosforilación de ERK 1/2 cuando se administró en la reperfusión, y estos efectos se eliminaron mediante la administración conjunta de PD98059 (inhibidor de ERK 1/2) también en la reperfusión. La vía RISK, que en realidad es una combinación de dos cascadas paralelas, PI3K-Akt y MEK1-ERK1/2, se diseccionó completamente a través de una serie de estudios farmacológicos posteriores en los que se bloqueó el efecto protector de varias intervenciones con la administración conjunta de ambos inhibidores de PI3K y ERK en diferentes puntos temporales. En términos más amplios, la vía RISK se refiere a un grupo de proteínas cinasas prosupervivencia, que confieren protección cardíaca cuando se activan específicamente en el momento de la reperfusión. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 19  Se ha descubierto que la activación de esta vía es específica de las especies; por ejemplo, media la protección en corazones de ratas, pero no así en cerdos. Las razones de estas diferencias aún no están del todo claras; cabe destacar que la vía RISK se activa en el PI de células musculares de aurículas humanas extraídas de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Otras vías de señalización que se activan son la vía SAFE y NO-cGMP-PKG, que, al igual que la vía RISK, se activan al inicio de la reperfusión e inhiben la apertura de PPTm (figura 23). Figura 23. Vía de señalización celular que intervienen en el mecanismo de protección del poscondicionamiento isquémico. Imagen modificada de: Lacerda L, et al. Cardiovasc Res. 2009;1;84(2):201-8. Por lo tanto, se podría especular que el PPTm podría ser considerado como candidato a efector final en el PI, retrasando el lavado del lactato miocárdico, atenuando la producción de estrés oxidativo o activando la vía RISK o SAFE. Por otro lado, solo 2 años después del descubrimiento del PI se publicó el primer estudio clínico que prueba su protección en pacientes. En este estudio, el PI se llevó a cabo de forma directa colocando un balón. Se realizaron cuatro episodios de 1 minuto insuflación y 1 minuto desuflación en una angioplastia. Los investigadores demostraron que este procedimiento redujo el tamaño del infarto evaluado a través de la actividad de la creatina cinasa total en un 36% y mejoró la perfusión miocárdica en comparación con el grupo control. Además, estos resultados confirmaron la existencia de lesión por reperfusión miocárdica en humanos. Desde la publicación de este primer estudio clínico, varios estudios han confirmado los efectos de PI en la limitación del tamaño de infarto y han demostrado beneficios aparentes a largo plazo en la función cardíaca. Sin embargo, otros estudios no han podido demostrar un efecto beneficioso de PI y algunas investigaciones incluso informan de posibles efectos perjudiciales. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 20  Algunas de las diferencias planteadas para explicar estas controversias han sido el criterio de selección de los pacientes o el protocolo utilizado del PI (número de ciclos, duración de cada ciclo). Otro problema potencial podría ser la presencia de tratamientos farmacológicos (morfina, nitratos o inhibidores de plaquetas) y las comorbilidades (como la edad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la hipercolesterolemia), que podrían interferir con la activación del mecanismo de protección. Es por eso por lo que son necesarios más estudios para entender el mecanismo de señalización del PI. En resumen, se necesitan más estudios para dilucidar los mecanismos intracelulares de diferentes estrategias cardioprotectoras, particularmente del PI. Mecanismos de poscondicionamiento Se puede observar que parte de los mecanismos que se habían estudiado para el precondicionamiento también participan en la producción de radicales libres en el poscondicionamiento. En la figura 24 se observa que el área de riesgo es similar en todos los grupos, y la figura 25 muestra la producción de anión superóxido con la tinción de DHE. Esta tinción lo que hace es teñir en anión superóxido. En el panel A se puede ver un grupo sin intervención, en el B se ve isquemia y reperfusión (la tinción con DHE aumenta significativamente), hay precondicionamiento en el C y poscondicionamiento en el D, y estos dos últimos muestran que hay una disminución de la marcación de dihidroetidio (DHE). Esto significa que el poscondicionamiento genera menor producción de radicales libres, y esto en parte explicaría su mecanismo de acción frente a la protección miocárdica. Figura 24. Área de riesgo de miocardio después de la reperfusión recolectada y teñida con fluorescencia de dihidroetidio (DHE) para evaluar visualmente la generación de aniones superóxido. A: grupo IR; B y C: área de riesgo de IPC y poscondicionamiento, respectivamente; D: grupo de poscondicionamiento tardío. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 21  Figura 25. Fotomicrografías de fluorescencia con DHE que muestran la detección in situ de superóxido en el miocardio no isquémico (A, control; C, poscondicionamiento) e isquémico (B, control; D, poscondicionamiento) después de la isquemia y la reperfusión. Las flechas indican pequeños vasos en el miocardio. Además, el calcio está involucrado en el poscondicionamiento isquémico. En estudios realizados se puede observar marcación con calcio. Con un florocromo se observa que el grupo Sham o control tiene baja marcación de calcio; cuando se hace hipoxia y reoxigenación en estos miocitos hay un aumento en la tinción del calcio intracelular. Cuando se hace poscondicionamiento se obtienen valores similares a los controles, con lo cual el poscondicionamiento también reduciría la sobrecarga de calcio (figura 26). Figura 26. Consumo de calcio mitocondrial ([Ca2+]m) medida por tinción fluorescente de X-rod-1 AM. Se detectó un aumento significativo de la captación de [Ca2+]m en relación con el control Sham después de 3 h de hipoxia (H) y 6 h de reoxigenación (Re). El poscondicionamiento redujo significativamente [Ca2+]m en relación con H/Re. También se observó que la adenosina estaba involucrada; en estos experimentos se administró 8 Spt (bloqueante de los receptores de adenosina) y el efecto protector del poscondicionamiento se vio abolido (figura 27). CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 22  Figura 27. Adenosina. Modelo de rata. (Postc: poscondicionamiento; SPT: bloqueante de los receptores de adenosina) Lo mismo sucedió con los canales de potasio ATP dependientes. Se administró glibenclamida bloqueante de los canales de potasio en general y 5 HD, que es un bloqueante de los canales de potasio mitocondriales; en ambos casos, el efecto protector del poscondicionamiento se abolió (figura 28). Figura 28. Canales K+ATP. Modelo de conejo. (5-HD: 5-hidroxidecanoato; Glib: glibenclamida) También, las proteínas de la RISK (proteínas de salvataje activadas durante la reperfusión), como la AKt y la eNOS, se encuentran involucradas en el poscondicionamiento isquémico, ya que activan la fosforilación de estas proteínas cardioprotectoras y, al otorgar distintos bloqueantes de esta, el efecto protector se pierde. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 23  El poro de transición mitocondrial se encuentra en la membrana de la mitocondria, y cuando se produce la apertura de este poro aumenta la concentración de calcio intracelular y produce la muerte celular; es decir, que reducir la apertura del poro es un mecanismo de protección. En este protocolo (figura 29) se observa que en la reperfusión en el grupo control (marcado con la letra C) hay un rápido aumento de la apertura del poro mitocondrial con la cual hay una salida excesiva de calcio de manera más precoz. Sin embargo, cuando se hace el poscondicionamiento isquémico, esta apertura del poro se demora. Esto, durante los primeros minutos, evita la sobrecarga de calcio y produce una menor lesión y muerte celular. Figura 29. Poro de transición de permeabilidad mitocondrial. La carga de Ca2+ que indujo la apertura de PTPm en el grupo de poscondicionamiento fue significativamente mayor que en el grupo de isquemia y reperfusión. (Ca2+: calcio; PTPm: poro de transición de permeabilidad mitocondrial) COMORBILIDADES Y MECANISMOS DE PROTECCIÓN Dislipidemia En estudios epidemiológicos, se ha demostrado que existe una relación entre el aumento de la concentración sérica de colesterol y la morbimortalidad como consecuencia de un IAM. Anteriormente, esto fue atribuido únicamente al desarrollo coronario de aterosclerosis como resultado de la hipercolesterolemia. Sin embargo, en las últimas dos décadas un volumen significativo de evidencia se ha acumulado y muestra que la hiperlipidemia ejerce efectos directos sobre el miocardio y que estos pueden interferir en los mecanismos de protección miocárdica (figura 30). CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 24  Figura 30. La dislipidemia y el poscondicionamiento isquémico. Figura modificada de: Mazo T, et al. Adv Exp Med Biol. 2019;127:117-30. (PI: poscondicionamiento isquémico) Aunque hay algunos resultados contradictorios, la mayoría de los estudios experimentales, junto con algunos estudios clínicos a pequeña escala (es decir, con poco número de pacientes), han demostrado que la hiperlipidemia per se, en ausencia de aterosclerosis, conduce a un agravamiento significativo del daño por I/R en el miocardio y a la atenuación de los efectos protectores de los mecanismos de protección miocárdica endógenos, tales como el PC y el PI. Con respecto a este último, muchos estudios demostraron que esta intervención protectora no reduce el tamaño del infarto en diferentes modelos animales. En relación con esto, Iliodromitis y cols. mostraron que esta intervención protectora no redujo el tamaño del infarto en un modelo de conejos hipercolesterolémicos. De manera similar, Kupai y cols. no observaron el efecto protector del PI (seis ciclos de 10 segundos de reperfusión y 10 segundos de isquemia) en un modelo de ratas alimentado con 2% de colesterol durante 12 semanas. Estos autores demostraron que el PI implica un aumento temprano de la señalización nitrosativa inducido por peroxinitrito que desencadena la protección miocárdica, y observaron que en condiciones de hiperlipidemia podría interferir en la señalización contribuyendo a la pérdida de los efectos benéficos. Ambos grupos usaron 12 semanas de dieta hipercolesterolémica y, como consecuencia, un modelo en etapas avanzadas de la aterosclerosis, con una reducción significativa en la luz arterial. En una dirección diferente, el equipo de investigación del Instituto de Fisiopatología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) demostró previamente que un protocolo de PI de dos ciclos de R/I (30 segundos de isquemia y 30 segundos de reperfusión, por cada ciclo) reduce el tamaño del infarto en conejos alimentados con una dieta enriquecida en colesterol al 1% durante 4 semanas. Es importante destacar que, en el modelo, las lesiones ateroscleróticas en las arterias coronarias estaban ausentes, aunque se pudo detectar una clara disfunción endotelial. Resultados similares obtuvieron el grupo de Zhao y cols., quienes observaron que el PI fue efectivo en ratas con hiperlipidemia. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 25  En resumen, resulta claro el notable efecto protector del PI en el corazón y que este ha impulsado un importante interés en su investigación. En las últimas tres décadas, se ha identificado su estudio para encontrar mecanismos celulares claves y dianas farmacológicas para imitar los efectos protectores que se han encontrado en la investigación preclínica, así como protocolos clínicamente aplicables para la protección miocárdica. Dada la importancia a escala global de la cardiopatía isquémica, es sorprendente que exista poca claridad en los mecanismos moleculares por los cuales los principales factores de riesgo cardiovascular interfieren en la protección mediada por los mecanismos endógenos como es el PI. La mayoría de los ensayos clínicos con potencial efecto protector no han tenido del todo éxito hasta ahora. Una de las razones principales puede ser que las validaciones de los resultados obtenidos en las investigaciones preclínicas se han realizado en estudios de eficacia y seguridad en animales jóvenes y sanos sometidos a daño por I/R. Aquí se han presentado algunas publicaciones médicas que utilizaron modelos de animales con comorbilidades y los resultados al evaluar el PI fueron controvertidos. La discrepancia en los resultados podría atribuirse al uso de distintos modelos experimentales que involucraron diferentes especies animales, diferentes tipos de dietas desde el punto de vista del colesterol o de la concentración de grasa, así como diferencias en la composición de esta (presencia o ausencia de ácidos grasos). También podría interferir la duración de la administración y la diferencia en el número y el tiempo de los ciclos del protocolo del PI. Las diferencias entre todos estos factores mencionados podrían ser la causa de la discrepancia entre los resultados obtenidos. Por lo tanto, resulta imprescindible estudiar los mecanismos de protección relacionados con el estudio de los principales factores de riesgo cardiovascular, particularmente en aquellos asociados a la dislipidemia. En el Instituto de Fisiopatología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Argentina), se ha demostrado que la alimentación durante 12 semanas con una DAG (dieta alimenticia alta en grasas) en ratones genera un fenotipo compatible con las primeras etapas de la aterosclerosis, que se caracteriza por niveles altos de colesterol sin diferencias en los niveles de triglicéridos, acompañados de disfunción endotelial sin lesiones histológicas compatibles con enfermedad aterosclerótica. La presencia de esta dislipidemia inicial produjo un aumento en el tamaño del infarto e interfirió en la protección miocárdica conferida por el PI, impidiendo la reducción en el tamaño del infarto. Esta falta de protección del PI en los ratones dislipidémicos se acompañó de una inactivación de la Trx1 por tener un perfil más oxidado y, a su vez, se acompañó de un balance redox celular oxidado, disfunción mitocondrial y falta de activación de las proteínas relacionada con la supervivencia celular. Por todo lo expuesto, conocer con detalle el funcionamiento de los sistemas de defensa endógenos frente a situaciones de estrés, como lo es el infarto agudo de miocardio, resulta de gran relevancia, ya que permite prevenir y reducir las complicaciones de esta patología que, a pesar de los esfuerzos de los investigadores básicos y clínicos, aún sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo. Por eso, el estudio de los mecanismos involucrados en modelos experimentales con comorbilidades, como la dislipemia, sobre todo en los estadios iniciales cuando todos los sistemas de lesión celular crónicos no han sido del todo instaurados, resulta fundamental para entender la fisiopatología y su potencial extrapolación al ámbito clínico. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 26  Por lo tanto, evitar la pérdida de funcionalidad de las defensas antioxidantes endógenas, como el sistema de tioredoxina, podría ser un blanco de vital importancia para entender dos aspectos fundamentales (figura 31): por un lado, por qué no todas las terapias antioxidantes utilizadas para tratar la cardiopatía isquémica son exitosas; por otro lado, tratar de explicar por qué las estrategias de protección miocárdica en modelos animales sanos fallan en su mayoría cuando se llevan a la práctica clínica. De esta manera, se deberían profundizar los estudios de los mecanismos que llevan a la inactivación de los antioxidantes para intentar prevenir este fenómeno, sobre todo en las primeras etapas de la aterosclerosis (figura 31). Figura 31. Efecto de la dislipidemia sobre el poscondicionamiento isquémico y sobre los sistemas antioxidantes (en particular, sobre la tioredoxina-1). (ERO: especies reactivas del oxígeno; GSK3β: glucógeno sintasa cinasa n3 beta; Trx1: thioredoxina-1) Envejecimiento El poscondicionamiento isquémico o farmacológico atenúa el daño por I/R en corazones de animales jóvenes. Sin embargo, en la mayoría, aunque no todos los estudios, la protección se pierde en los corazones de edad avanzada. Comparando el PC con el PI, un estudio sugirió que el PI se vio menos afectado por el envejecimiento de PC. Sin embargo, características genéticas, una pequeña diferencia en la edad o el número de ciclos del PI son factores críticos para el éxito del efecto protector otorgado por el PI y que deben ser tenidos en cuenta. Aunque no hay duda de que el PI protege los corazones humanos, hay alguna evidencia de que el alcance de la protección podría depender de la edad. En un análisis retrospectivo, el PI aplicado en un corazón humano no logró reducir lesiones irreversibles en los pacientes mayores de 65 años. Un reciente metaanálisis, que usó la mejora de la función ventricular izquierda como punto final en lugar de la reducción del tamaño del infarto en un protocolo de PI, también sugiere un efecto beneficioso del PI solo en pacientes menores de 62 años. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 27  Al igual que con el precondicionamiento isquémico, los más recientes estudios experimentales han intentado definir alteraciones específicas en los mecanismos de señalización que conducen a la falta de protección por parte del poscondicionamiento de edad en comparación con los corazones jóvenes. El poscondicionamiento reduce el tamaño del infarto en los corazones de ratones jóvenes y la protección se asoció con una activación de cinasas reguladas por señal extracelular (ERK), pero no con la vía de señalización de Akt. Por el contrario, no logró reducir el tamaño de infarto en los corazones de edad avanzada, posiblemente como consecuencia de la disminución en la fosforilación de ERK y el aumento de la expresión de la proteína cinasa activada por mitógeno fosfatasa. De hecho, la inhibición de la proteína fosfatasa cinasa activada por mitógeno restaura la protección del PI en el corazón de ratones de edad avanzada. Del mismo modo, el poscondicionamiento farmacológico con isoflurano protege en el corazón joven, pero no en ratas senescentes. Probablemente, el fracaso para activar la vía RISK podría haber contribuido a la atenuación del efecto poscondicionamiento isoflurano inducido en ratas senescentes. En un estudio en el que se observó la reducción del tamaño del infarto por el protocolo de PI en corazones de ratas de edad avanzada (16-18 meses), la protección fue acompañada por un aumento de la fosforilación de Akt y GSK3β similar a la medida en los corazones de ratas jóvenes. Además de la vía RISK, la vía SAFE también parece estar afectada por la edad. El transductor de señales y activador de la transcripción-3 (STAT3), que está implicado en el daño por I/R y en la cardioprotección por protocolos condicionamiento, era menos expresado y activado en los corazones de ratones de edad avanzada. Posiblemente, el STAT3 desempeña un papel en la modificación de la función mitocondrial durante la I/R, como la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS) y la apertura del transición de permeabilidad mitocondrial (PTPm). Aunque muchas intervenciones de PI se ven afectadas por la edad, el poscondicionamiento farmacológico con esfingosina reduce el tamaño del infarto en la misma medida en corazones de ratas jóvenes y viejas. El bloqueo de PKG o PKA atenuó la cardioprotección por la esfingosina, lo que sugiere que la vía de señalización dependiente de nucleótidos cíclicos utilizada por la esfingosina no se ve afectada por la edad. Por todo lo mencionado, queda claro que el daño por I/R se agrava en poblaciones de edad avanzada y que muchos de los mecanismos de protección, como el PI, pierden su efecto durante el envejecimiento. Pero no está claro si esto también ocurre en la edad media, cuando los efectos perjudiciales del envejecimiento ya están teniendo lugar. Esta etapa de la vida ha cobrado importancia en las últimas décadas, debido a que el inicio de la cardiopatía isquémica ha disminuido en los últimos años, probablemente a causa de un incremento de los factores de riesgo asociados al estilo de vida occidental. Es importante estudiar qué ocurre con los mecanismos de protección miocárdica en esta etapa de la vida. En el Instituto se demostró que la sobreexpresión de tiorredoxina-1 (Trx1) específica cardíaca reduce el tamaño del infarto en ratones jóvenes, como era de esperar, sin producir cambios en la recuperación de la función ventricular. En cambio, en los ratones adultos en edad media de la vida, no se evidenció la protección con sobreexpresión de este antioxidante endógeno. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 28  Al evaluar los niveles de expresión de Trx1, en los ratones NTG jóvenes y en edad media de la vida se evidenció una disminución de los niveles de Trx1 después de la I/R. Sin embargo, en los ratones con sobreexpresión de Trx1 los valores de Trx1 después de la I/R fueron similares a los valores preisquémicos. Al evaluar la actividad de Trx1 en los ratones transgénicos, se encontró una disminución en el grupo de Trx1 de edad media con respecto al grupo Trx1 jóvenes ya en el estado basal antes de la isquemia. Es por esto por lo que la falta de protección frente al daño por I/R que experimentan los ratones en edad media no se debe a alteraciones en la expresión de la proteína Trx1, sino a una reducción de la actividad de Trx1. Esta reducción en la actividad de la tiorredoxina-1 se debe, entre otras causas, a un aumento de la nitración cardíaca, ya que se encontró un aumento significativo de 3-nitrotirosina en los ratones Trx1 de edad media en comparación con los Trx1 jóvenes, incluso antes de la isquemia; y, como fue mencionado, la nitración de Trx1 inhibe a la proteína de manera irreversible. En relación con el poscondicionamiento isquémico, los resultados del Instituto demuestran que el PI disminuye el tamaño del infarto en ratones jóvenes no transgénicos y que esta disminución, al menos en parte, está relacionada con un incremento en los niveles de Trx-1 comparado con el grupo I/R. Sin embargo, esta protección frente al tamaño de infarto en los ratones jóvenes fue abolida en los ratones en edad media de la vida. Esta falta de protección en los animales de edad media fue acorde con la ausencia de cambios en la expresión de Trx-1 durante la realización del protocolo de PI. La preservación de los niveles de Trx-1 en los corazones aislados sometidos a protocolo de PI permitió la activación de la Akt y la fosforilación e inhibición de la GSK-3b, ambas proteínas relacionadas con la supervivencia celular. Esta reducción del tamaño del infarto que ocurre en el PI fue abolida en el grupo de ratones con sobreexpresión de Trx1 inactiva (DN-Trx1). Por otro lado, la sobreexpresión de Trx1 disminuyó el tamaño de infarto, como ya habíamos demostrado previamente. Sin embargo, la realización de un protocolo de PI no potenció el efecto protector en estos ratones. Tanto el PI como la sobreexpresión de Trx1 ejercieron su efecto protector a través de la activación del pathway de supervivencia celular Akt/GSK3β. Estos hallazgos fueron corroborados por el hecho de que en los ratones DN-Trx1, en los que existe una sobreexpresión de Trx1 pero mutada en su sitio activo, el PI no produjo una reducción en el tamaño de infarto, ni tampoco una activación de la vía de supervivencia celular Akt/GSK3β. Por todo lo expuesto, conocer el modo en el que funcionan los sistemas de defensa endógenos frente a situaciones de estrés como lo es el infarto de miocardio resulta un hecho importante, ya que permitiría prevenir y reducir las complicaciones de esta patología que, a pesar de los esfuerzos de los investigadores básicos y clínicos, aún sigue siendo la primera causa de muerte en el mundo. Es por eso por lo que estudiar los mecanismos involucrados en modelos con comorbilidades como la edad claramente resulta fundamental para poder aplicarlos al ámbito clínico. Por lo tanto, evitar la pérdida de funcionalidad de las defensas antioxidantes endógenas, como el sistema de tioredoxina, podría ser un blanco para revertir el hecho de que, por un lado, no todas las terapias con antioxidantes que se utilizan para tratar las cardiopatías isquémicas son exitosas, y, por otro lado, los mecanismos de protección desarrollados en modelos animales fallan en su mayoría cuando se llevan a la práctica clínica. De esta manera, se deberían profundizar los estudios de los mecanismos que llevan a la inactivación de los antioxidantes para intentar prevenir este fenómeno, sobre todo a partir de la edad media de la vida. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 29  CONCLUSIONES A continuación, se presentan las conclusiones de la presente clase: → El precondicionamiento remoto tiene mayor aplicación clínica que el precondicionamiento clásico, ya que, si bien el precondicionamiento clásico fue evidenciado en pacientes, estos fueron estudios retrospectivos. → La cardioprotección del precondicionamiento isquémico remoto depende en gran medida de la actividad parasimpática. → El precondicionamiento isquémico remoto induce una fosforilación de Akt y eNOS cardíaca, la apertura de los canales de K+ATP y la liberación de H2O2 por parte de las mitocondrias. Todos estos fenómenos ocurren antes de la isquemia miocárdica; es decir, que podrían actuar como desencadenantes o «gatillos» del precondicionamiento isquémico remoto. → Poscondicionamiento isquémico: Es tan efectivo como el precondicionamiento para reducir el tamaño del infarto e involucra como parte de sus mecanismos la cascada de supervivencia celular RISK, el poro de transición mitocondrial y la disminución de moléculas oxidantes. Involucra los receptores de adenosina y los canales de K+ATP dependientes como mediadores de su mecanismo de protección. Los resultados del estudio realizado en el Instituto de Fisiopatología Cardiovascular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (Argentina) sugieren que la tioredoxina-1 participa del mecanismo de protección del poscondicionamiento isquémico, al menos en parte. BIBLIOGRAFÍA Addison PD, Neligan PC, Ashrafpour H, et al. Non-invasive remote ischemic preconditioning for global protection of skeletal muscle against infarction. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285(4):H1435-H1443. Alreja G, Bugano D, Lotfi A. Effect of remote ischemic preconditioning on myocardial and renal injury: meta-analysis of randomized controlled trials. J Invasive Cardiol. 2012;24(2):42-8. Banerjee A, Locke-Winter C, Rogers KB, et al. Preconditioning against myocardial dysfunction after ischemia and reperfusion by an alpha 1-adrenergic mechanism. Circ Res. 1993;73:656-70. Birnbaum Y, Hale SL, Kloner RA. Ischemic preconditioning at a distance: reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit. Circulation. 1997;96(5):1641-6. Boengler K, Buechert A, Heinen Y, et al. Cardioprotection by ischemic postconditioning is lost in aged and STAT3- deficient mice. Circ Res. 2008;102:131-5. Buchholz B, Donato M, D'Annunzio V, et al. Ischemic postconditioning: mechanisms, comorbidities, and clinical application. Mol Cell Biochem. 2014;392(1-2):1-12. Buchholz B, Pérez V, Siachoque N, et al. Dystrophin proteolysis: a potential target for MMP-2 and its prevention by ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307(1):H88-96. Cave A, Horowitz G, Apstein C. Can ischemic preconditioning protect against hypoxia-induced damage? Studies of contractile function in isolated rat hearts. J Mol Cell Cardiol. 1994;26:1471-86. D´Annunzio V, Peéez V, Mazo T, et al. Loss of myocardial protection against myocardial infarction in middle-aged transgenic mice overexpressing cardiac thioredoxin-1. Oncotarget. 2016;15(11):11889-98. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 30  D'Annunzio V, Donato M, Sabán M, et al. Hypercholesterolemia attenuates postischemic ventricular dysfunction in the isolated rabbit heart. Mol Cell Biochem. 2005;273(1-2):137-43. D'Annunzio V, Pérez V, Boveris A, et al. Role of thioredoxin-1 in ischemic preconditioning, postconditioning and aged ischemic hearts. Pharmacol Res. 2016;109:24-31. Donato M, D'Annunzio V, Berg G, et al. Ischemic postconditioning reduces infarct size by activation of A1 receptors and K+(ATP) channels in both normal and hypercholesterolemic rabbits. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;49(5):287-92. Donato M, Evelson P, Gelpi RJ. Protecting the heart from ischemia/reperfusion injury: an update on remote ischemic preconditioning and postconditioning. Curr Opin Cardiol. 2017;32(6):784-90. Ferdinandy P, Hausenloy DJ, Heusch G, et al. Interaction of risk factors, comorbidities, and comedications with ischemia/reperfusion injury and cardioprotection by preconditioning, postconditioning, and remote conditioning. Pharmacol Rev. 2014;66(4):1142-74. Ferdinandy P, Schulz R, Baxter GF. Interaction of cardiovascular risk factors with myocardial ischemia/reperfusion injury, preconditioning, and postconditioning. Pharmacol Rev. 2007;59(4):418-58. Forbes RA, Steenbergen C, Murphy E. Diazoxide-induced cardioprotection requires signaling through a redox- sensitive mechanism. Circ Res. 2001;88:802-9. Garlid KD, Paucek P, Yarov-Yarovoy V, et al. Cardioprotective effect of diazoxide and its interaction with mitochondrial ATP-sensitive K+ channels: Possible mechanism of cardioprotection. Circ Res. 1997;81:1072-82. Global Health Estimates 2016: Deaths by cause, age, sex by Country and Region, 2000-2016. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2018. Gross G, Auchampach J. Blockade of the ATP-sensitive potassium channels prevents myocardial preconditioning. Circ Res. 1992;70:223-33. Gross G, Fryer R. Sarcolemmal versus mithocondrial ATP-sensitive K+ channels and myocardial preconditioning. Circ Res. 1999;84:973-9. Hausenloy DJ, Tsang A, Mocanu MM, et al. Ischemic preconditioning protects by activating prosurvival kinases at reperfusion. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;288(2):H971-6. Heusch G, Kleinbongard P, Skyschally A. Myocardial infarction and coronary microvascular obstruction: an intimate, but complicated relationship. Basic Res Cardiol. 2013;108:380. Huda R, Chung DH, Mathru M. Ischemic preconditioning at a distance: altered gene expression in mouse heart and other organs following brief occlusion of the mesenteric artery. Heart Lung Circ. 2005;14(1):36-43. Ikonomidis JS, Tumiati LC, Weisel RD, et al. Preconditioning human ventricular cardiomyocytes with brief periods of simulated ischaemia. Cardiovasc Res. 1994;28(8):1285-91. Iliodromitis EK, Andreadou I, Prokovas E, et al. Simvastatin in contrast to postconditioning reduces infarct size in hyperlipidemic rabbits: possible role of oxidative/nitrosative stress attenuation. Basic Res Cardiol. 2010;105(2):193- 203. Iliodromitis EK, Zoga A, Vrettou A, et al. The effectiveness of postconditioning and preconditioning on infarct size in hypercholesterolemic and normal anesthetized rabbits. Atherosclerosis. 2006;188(2):356-62. Jennings RB, Steenbergen C Jr, Reimer KA. Myocardial ischemia and reperfusion. Monogr Pathol. 1995;37:47-80. Kharbanda RK, Mortensen UM, White PA, et al. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo. Circulation. 2002;106(23):2881-3. Kin H, Zhao ZQ, Sun HY, et al. Postconditioning attenuates myocardial ischemia-reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion. Cardiovasc Res. 2004;62(1):74-85. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 31  Kloner RA, Shook T, Przyklenk K; TIMI 4 Investigators. Previous angina alters in-hospital outcome inTIMI 4: A clinical correlate to preconditioning? Circulation. 1995;91:37-45. Krieg T, Cui L, Qin Q, et al. Mitochondrial ROS generation following acetylcholine-induced EGF receptor transactivation requires metalloproteinase cleavage of proHB-EGF. J Mol Cell Cardiol. 2004;36:435-43. Kupai K, Csonka C, Fekete V, et al. Cholesterol diet-induced hyperlipidemia impairs the cardioprotective effect of postconditioning: role of peroxynitrite. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009;297(5):H1729-35. Lee CY. Gating mechanisms of ATP sensitive potassium channels: implication in reperfusion injury and preconditioning. Cardiovasc Res. 1994;69:729-34. Leesar M, Stoddard M, Ahmed M, et al. Preconditioning of human miocardium with adenosine during coronary angioplasty. Circulation. 1997;95:2500-7. Li SJ, Wu YN, Kang Y, et al. Noninvasive limb ischemic preconditioning protects against myocardial I/R injury in rats. J Surg Res. 2010;164(1):162-8. Liu GS, Thornton J, Van Winkle DM, et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in rabbit heart. Circulation. 1991;84:350-6. Lønborg J, Kelbaek H, Vejlstrup N, et al. Cardioprotective effects of ischemic postconditioning in patients treated with primary percutaneous coronary intervention, evaluated by magnetic resonance. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3(1):34-41. Ma X, Zhang X, Li C, et al. Effect of postconditioning on coronary blood flow velocity and endothelial function and LV recovery after myocardial infarction. J Interv Cardiol. 2006;19(5):367-75. Mazo T, D´annunzio V, Zaobornyj T, et al. High fat diet abolishes the cardioprotective effects of ischemic postconditioning in murine models despite increased thioredoxin-1 levels. Mol Cell Biochem. 2019;452(1-2):153-66. Mazo T, D'annunzio V, Donato M, et al. Dyslipidemia in Ischemia/Reperfusion Injury. Adv Exp Med Biol. 2019;127:117-30. Mockridge JW, Marber MS, Heads RJ. Activation of Akt during simulated ischemia/reperfusion in cardiac myocytes. Biochem Biophys Res Commun. 2000;270(3):947-52. Nakagawa Y, Ito H, Kitakaze M, et al. Effect of angina pectoris on myocardial protection in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction: Retrospective clinical evidence of "preconditioning". J Am Coll Cardiol. 1995;25:1076-83. Oldenburg O, Critz SD, Cohen MV, Downey JM. Acetylcholine-induced production of reactive oxygen species in adult rabbit ventricular myocytes is dependent on phosphatidylinositol 3- and Src-kinase activation and mitochondrial K (ATP) channel opening. J Mol Cell Cardiol. 2003;35:653-60. Oldenburg O, Qin Q, Sharma AR, et al. Acetylcholine leads to free radical production dependent on K(ATP) channels, G(i) proteins, phosphatidylinositol 3-kinase and tyrosine kinase. Cardiovasc Res. 2002;55:544-52. Ottani F, Galvani M, Ferrini D, et al. Prodroinal angina limits infarct size: A role for ischemic preconditioning. Circulation. 1995;91:291-7. Ovize M, Baxter GF, Di Lisa F, et al. Postconditioning and protection from reperfusion injury: where do we stand? Position paper from the Working Group of Cellular Biology of the Heart of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Res. 2010;87(3):406-23. Oxman T, Arad M, Klein R, et al. Limb ischemia preconditions the heart against reperfusion tachyarrhythmia. Am J Physiol. 1997;273(4 Pt 2):H1707-H1712. Pérez V, D´Annunzio V, Mazo T, et al. Inhibition of endogenous thioredoxin-1 in the heart of transgenic mice does not confer cardioprotection in ischemic postconditioning. Int J Biochem Cell Biol. 2016;81(Pt B):315-22. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 32  Pérez V, D´Annunzio V, Mazo T, et al. Ischemic postconditioning confers cardioprotection and prevents reduction of Trx-1 in young mice, but not in middle-aged and old mice. Mol Cell Biochem. 2016;415(1-2):67-76. Przyklenk K, Bauer B, Ovize M, et al. Regional ischemic 'preconditioning' protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion. Circulation. 1993;87(3):893-9. Schulman D, Latchman DS, Yellon DM. Urocortin protects the heart from reperfusion injury via upregulation of p42/p44 MAPK signaling pathway. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002;283(4):H1481-8. Schwartz LM, Lagranha CJ. Ischemic postconditioning during reperfusion activates Akt and ERK without protecting against lethal myocardial ischemia-reperfusion injury in pigs. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;290(3):H1011-8. Somers SJ, Lacerda L, Opie L, et al. Age, genetic characteristics and number of cycles are critical factors to consider for successful protection of the murine heart with postconditioning. Physiol Res. 2011;60:971-4. Sörensson P, Saleh N, Bouvier F, et al. Effect of postconditioning on infarct size in patients with ST elevation myocardial infarction. Heart. 2010;96(21):1710-5. Staat P, Rioufol G, Piot C, et al. Postconditioning the human heart. Circulation. 2005;112(14):2143-8. Sun K, Liu ZS, Sun Q. Role of mitochondria in cell apoptosis during hepatic ischemia-reperfusion injury and protective effect of ischemic postconditioning. World J Gastroenterol. 2004;10(13):1934-8. Takaoka A, Nakae I, Mitsunami K, et al. Renal ischemia/reperfusion remotely improves myocardial energy metabolism during myocardial ischemia via adenosine receptors in rabbits: effects of "remote preconditioning". J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):556-64. Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, et al. Postconditioning: a form of "modified reperfusion" protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase-Akt pathway. Circ Res. 2004;95(3):230-2. Vander Heide R, Steenbergen C. Cardioprotection and myocardial reperfusion: pitfalls to clinical application. Circ Res. 2013;113(4):464-77. Vessey DA, Kelley M, Li L, et al. Sphingosine protects aging hearts from ischemia/reperfusion injury: Superiority to sphingosine 1-phosphate and ischemic pre- and post-conditioning. Oxid Med Cell Longev. 2009;2:146-51. Yang XM, Proctor JB, Cui L, et al. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways. J Am Coll Cardiol. 2004;44(5):1103-10. Yao Z, Tong J, Tan X, et al. Role of reactive oxygen species in acetylcholine-induced preconditioning in cardiomyocytes. Am J Physiol. 1999;277:H2504-2509. Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioningthe human myocardium. Lancet. 1993;342:276-77. Yellon DM, Opie LH. Postconditioning for protection of the infarcting heart. Lancet. 2006;367(9509):456-8. Ytrehus K, Liu Y, Downey J. Preconditioning protects ischemic rabbit heart by protein kinase C activation. Am J Physiol. 1994;266:H1145-H1152. Zhao H, Wang Y, Wu Y, et al. Hyperlipidemia does not prevent the cardioprotection by postconditioning against myocardial ischemia/reperfusion injury and the involvement of hypoxia inducible factor-1alpha upregulation. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2009;41:745-53. Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME, et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;285(2):H579-88. Zhou C, Yao Y, Zheng Z, et al. Stenting technique, gender, and age are associated with cardioprotection by ischaemic postconditioning in primary coronary intervention: a systematic review of 10 randomized trials. Eur Heart J. 2012;33:3070-7. CLASE 5 | MIOCARDIOPATÍAS 33