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M4t1 la población si bien el 80% se van a Bienvenidos. Soy la doctora Sonia clasificar como leves por la excelente lexic especialista en Diagnóstico por protección ósea que provee la calota Imágenes y en esta oportunidad les hay una mortalidad de 2...

M4t1 la población si bien el 80% se van a Bienvenidos. Soy la doctora Sonia clasificar como leves por la excelente lexic especialista en Diagnóstico por protección ósea que provee la calota Imágenes y en esta oportunidad les hay una mortalidad de 25 cada voy a presentar el tema trauma 100.000 y como les había encefálico seguramente es un tema mencionado los costos muy conocido por ustedes, pero que documentados en Estados Unidos por presenta algunas interesantes el trauma Crane actualizaciones ya sean su de dólares anuales clasificación es o métodos de estudio Como les mencioné el tema del por medio del Diagnóstico por traumatismo craneoencefálico es un Imágenes los cuales vamos a tratar de tema vigente y que continúa desarrollar en esta clase. actualizándose y es posible de Para ello tenemos que comprender la continuar estudiándose con algunas fisiopatogenia del trauma modificaciones como por ejemplo lo craneoencefálico reconocer también muestra este artículo recientemente los tipos de traumas según las publicado en la revista Radiology en clasificaciones vigentes reconocer los donde por medio de resonancia distintos tipos de daños cerebral magnética comparan el daño micro postraumático optimizar la estructural de la sustancia blanca de metodología y establecer protocolos jugadores de fútbol en donde como de evaluación como también así sabemos en Estados Unidos el establecer pronósticos y evaluar las deporte del fútbol femenino está en secuelas producidas por el trauma auge. Bueno, hacen una comparación craneoencefálico. de lesiones sufridas por jugadores de para entender la importancia de este fútbol masculinos y femeninos en tema debemos hablar un poco de donde muestran una mayor estadísticas esta entidad el trauma alteración de la microestructura de la craneoencefálico representa la sustancia blanca. primera causa de muerte y minusvalía en las pacientes femeninas en jóvenes y niños a nivel mundial el Si tomamos en cuenta las estadísticas 10% permanecerá con secuelas y esto publicadas de causa de daño producirá un importante detrimento encefálico por trauma vamos a ver económico por aceptar a población una alta incidencia de lesiones por joven la incidencia del trauma accidentes vehiculares alta incidencia encefálico es de 250 a 300 cada por lesiones por violencia y también 100.000 habitantes o sea, un 0.3% de una alta incidencia por lesiones por recreación donde aquí entra también cefalorraquídeo y del encéfalo, van a las lesiones deportivas. ser constantes ahora si se produce un Para comenzar a desarrollar el tema aumento de volumen por un debemos conocer bien la doctrina de incremento de volumen encefálico Monroe Kelly bien, sabemos que el que puede ser producido entonces encéfalo se encuentra contenido por la presencia de un hematoma dentro del cráneo que es una vamos a tener que compensar y la estructura rígida y no elástica que le compliance va a producir disminución brinda una gran protección, pero al los volúmenes de líquidos, no ser elástica también va a limitar la cefalorraquídeo y volúmenes compliance. Sabemos que ante sanguíneos. Esto tiene un límite. Está pequeños aumentos de volumen, se compliance, es muy baja, entonces, generan importantes aumentos de la aunque aumento del volumen presión intracraniana. encefálico. Llegamos a un límite de El volumen intracraneal está compliance y en el estado determinado por tres factores que en descompensado vamos a tener un ocasiones de normalidad son aumento de la presión intracraniana. constantes y son el volumen Con la doctrina de Monroe clara, encefálico volumen del cerebro que pasamos entonces a clasificar al constituye un 85 o 90% el volumen de traumatismo craneoencefálico líquido cefalorraquídeo y el volumen dependiendo sus mecanismos, sanguíneo volemia. Esto nos va a dar entonces vamos a tener al trauma un valor de 1500 mililitros. cerrado que va a depender de la Si uno de estos volúmenes aumenta indemnidad meningea y al trauma otro debe disminuir para mantener la penetrante en donde la duramadre homeostasis en caso contrario, se representa la frontera si existe produce el aumento de la presión compromiso de la dura madre la intracraniana la compliance va a ser lesión se considera penetrante y es entonces producida en la relación de seguro de que existan complicaciones cambios de presión con cambios de encefálicas. volumen, debemos tener en cuenta Vamos a tener entonces, por ejemplo, que la compliance encefálica es muy las heridas penetrantes que van a ser baja. aquellas que comprometen la dura Aquí tenemos ejemplos en esquemas, madre y presentan un alto riesgo de entonces como les había mencionado infecciones y sangrados tenemos un en un estado de normalidad, los ejemplo de un caso de una volúmenes de la volemia de líquido tomografía encefálica vista axial con una lesión penetrante que ingresa lesiones contralaterales al área de la por región orbitaria izquierda cruza la contusión o el golpe. línea media vemos un hematoma. Recordar que uno de los mecanismos Aquí tenemos otro ejemplo de herida más importantes de la lesión de golpe penetrante, pero esta es producida contra golpe es el producido en el por un arma de fuego donde vemos accidente automovilístico por el una reconstrucción 3D ventana ósea llamado movimiento del latigazo en vistas sagital y axial en ventana para donde debemos buscar no solamente una vista coronal en ventana ósea lesiones encefálicas sino también como podemos ver hay un trayecto probables lesiones cervicales. que va en dirección frontal También podemos clasificar al atravesando la región orbitaria traumatismo cráneo encefálico por derecha con múltiples trazos fracturas gravedad y para ello nos basamos en de alta densidad atribuibles al la escala de Glasgow que es una elemento que produjo la penetración, medida inicial clínica objetiva o sea el proyectil trazos fracturas dividiéndolo así en grados leve hematoma. moderado y severo vamos a recibir Y por supuesto esta lesión ha un mayor porcentaje de pacientes producido lesión de la dura madre, con un grado leve de traumatismo por lo tanto entra dentro de la craneoencefálico según lo que está clasificación de heridas penetrantes. documentado en la estadística y El caso de Cage fue el primer caso según la práctica diaria que tenemos documentado que permitió la escala de ingreso, igual o menor a 8 relacionar alteraciones de conducta indica coma o lesión cerebral grave. con lesiones anatómicas de regiones Repasemos entonces la escala de encefálicas específicas como es, por Glasgow la escala de Glasgow es una ejemplo, la lesión que sufrió en la escala que se basa en la evaluación región frontal gays está documentado de la apertura ocular la respuesta que luego del accidente se volvió a ir verbal y la respuesta motora. a simple y participaba de muchas Para eso le asigna una puntuación en riñas. el caso de la evaluación de la Otro de los mecanismos importantes apertura ocular si el paciente no abre que debemos tener en cuenta, es el nunca los ojos le damos un punto si de la lesión de golpe y contragolpe los ojos los abren ante el dolor la que por fuerzas longitudinales y provocación a la maniobra de la rotacionales producen lesiones, por lo provocación del dolor dos puntos, si tanto hay que buscar siempre la apertura ocular es a la voz, o sea, al llamar al paciente tres puntos y si la severa con un Glasgow de 3 a 8 se apertura se espontánea 4 puntos en indica directamente una tomografía cambio ante la respuesta verbal, si no encefálica en forma precoz. hay respuesta un punto si el paciente aquí les presento en un cuadro un más cuya alguna palabra dos puntos listado que indica factores de riesgo si hay una respuesta inapropiada 3 de potencialidad de lesión que ante respuesta confusa 4 y si la tenemos que tener en cuenta a pesar respuesta verbal está orientada cinco de que el trauma haya sido leve, si puntos ante la respuesta motora, si nuestro paciente posterior al trauma no hay respuesta a un punto si hay pierde el índice de la escala de extensión 2 flexión 3 retirada 4 Glasgow si persiste con un déficit localización del dolor 5. focal neurológico, si hay una Y si obedece órdenes 6 puntos sospecha clínica de fractura de entonces en base al score final vamos cráneo, si presenta una pérdida de a tener una escala de Glasgow de 15 conciencia prolongada mayor a 5 en 15 un paciente normal. minutos, si presenta amnesia Con una puntuación de 8 menos anterógrada o retrógrada si persiste estamos pensando infiriendo una con deterioro cognitivo o con vómitos lesión encefálica grave. frecuentes o persiste con una cefalea Con una puntuación de Glasgow de 6 severa, si conocemos que el paciente o inferior el paciente va a necesitar está anticoagulado, si es mayor a 65 intubación endotraqueal en forma años ya vamos a ahondar en este inmediata y ventilación mecánica. tema si también presenta trauma En la sistemática de manejo inicial del multisistémico, si está intoxicado ya paciente adulto con trauma sea por drogas o por al encefálico se establece que en el caso si tenemos conocimiento de algún de que el paciente haya sufrido una antecedente neuroquirúrgico, lesión encefálica leve con un Glasgow entonces todos estos son factores de de 14 a 15 en el caso de que el riesgo que nos indican una paciente disminuya este Glasgow 2 potencialidad de mayor lesión a pesar horas posterior a la lesión se le indica de que el trauma haya sido leve. una tomografía encefálica en el caso La radiografía de cráneo está de que el paciente haya tenido una descripta que no es sensible en un lesión encefálica moderada con un screening de investigación para Glasgow de 9 a 13 se indica una buscar lesiones encefálicas lo más tomografía en forma temprana y por indicado es la tomografía encefálica, supuesto en el caso de una lesión aunque debemos excluirla en lesiones traumatismo en pacientes mayores leves. de 65 años cuando tengan alteración La tomografía está indicada en de la coagulación o sepamos. pacientes con algún riesgo que Que están en tratamiento con incremente. anticoagulantes y cuando se haya La posibilidad de daño encefálico en producido por un mecanismo de alta lesiones leves como el cuadro que energía. estuvimos revisando hace unos Como uno de los factores de riesgos a segundos. tener en cuenta en los pacientes con Debemos siempre contemplar el trauma craneoencefálico es la edad y beneficio clínico si es costo efectivo. habíamos puesto como límite los 65 En la evaluación rutinaria de los años aquí les presento y les sugiero la pacientes contra encefálico. lectura de este artículo publicado en Aquí tenemos basados en la radioGraphics donde evalúa el trauma publicación de la guía de evaluación en pacientes mayores de 65 años no de lesiones encefálicas con un grado solamente en el área encefálica aquí de evidencia 3 en el caso de lesiones en el ejemplo tenemos vista axial de encefálicas leves con un alto riesgo unas tomografías encefálicas del van a necesitar tomografía encefálica mismo paciente a la izquierda, la como indicación inicial y aquí tomografía realizada inmediatamente tenemos repasando lo que vimos en posterior al trauma en donde se ve un el cuadro de la diapositiva previa. pequeño hematoma subdural donde Entonces, los pacientes con Tec leve está la flecha la evaluación horas van a tener indicación de tomografía posterior evidencia un gran encefálica cuando baje el Glasgow a incremento del volumen de este las 2 horas del incidente cuando hematoma con desviación de línea tengamos sospecha de fractura de media y colapso ventricular debemos cráneo abierta fractura hundimiento tener en cuenta que este paciente o de base de cráneo cuando presenta mayor a 65 años estaba una crisis convulsiva postraumática anticoagulado. cuando presente un déficit focal Por lo tanto este artículo nos va a neurológico dos o más vómitos revelar la importancia de la evidencia de traumatismo por encima evaluación tomográfica en los de la clavícula cefalea persistente pacientes con Tec mayores a 65 años generalizada amnesia anterógrada de independientemente del grado de más de 30 minutos pérdida de severidad con el que se haya conciencia o amnesia desde el clasificado la lesión inicialmente. dependiendo de la ubicación óseos que incrementan el riesgo de anatómica también podemos aumento de presión intracraniana y clasificar a las lesiones, vamos a tener pueden requerir resolución quirúrgica el scalp o cefalohematoma las las fracturas conminutas en donde los fracturas de cráneo las lesiones huesos se dispersan en muchas piezas intracraneales hematoma extradural y podemos encontrar alguna pieza hematoma subdural hemorragias migrada intraparenquimatosa la En el caso de la hemorragia es la que fracturas generales que pueden esos se ubica en el espacio subaracnoideo fragmentos producir lesiones en cuanto a la hemorragia subdural encefálicas con hematomas. es la que se va a ubicar entre la Las fracturas de base de cráneo que aracnoides y la duramadre en donde son raras y son severas van a tener tenemos que tomar en cuenta que la características como ojos de mapache dura madre permanece adherida, al etcétera ojo con los signos clínicos de cráneo en cambio en el hematoma fractura de base de cráneo pueden epidural es la hemorragia que se asociarse a disección trombosis o produce entre la dura madre y el lesiones carotídea? cráneo, por lo tanto la dura madre Según lo indica la TLS la presencia de está separada del cráneo. una fractura de cráneo lineal los cefalo es pericraneales con aumenta la posibilidad de presencia contenido hemático y de edema que de hematoma intracraneal en 400 se pueden asociar o no a fracturas de veces aquí tenemos un ejemplo de cráneo hematomas intracraniana una placa de cráneo perfil en donde Aquí tenemos el ejemplo de un caso la flecha muestra el trazo fracturario a de un paciente con una tomografía la derecha, una reconstrucción 3D en encefálica vista axial en ventana ósea ventana ósea con un trazo fracturario de parénquima en donde vemos su lineal abajo a la izquierda, una cefalohematoma en la región fronto fractura deprimida y una fractura temporo parietal derecha en la hundimiento. ventana ósea se evidencia a sí mismo Como nos indicaba la tele s la el trazo de fractura de calota presencia de fracturas de cráneo craneana. aumentan exponencialmente la Hablemos un poco de fracturas de posibilidad de tener también lesiones cráneo, podemos encontrar fracturas encefálicas. Aquí tenemos un caso de deprimidas que son muy serias que un paciente en donde en una presentan fragmentos con minutos reconstrucción un 3D ventana ósea con desplazamiento de fragmentos podemos ver claramente la fractura frontal como también lo podemos ver comunes observar seres secundarias, en la vista coronal ventana ósea aquí tenemos un ejemplo de una asociada a sí mismo a un voluminoso tomografía encefálica plano axial en cefalohematoma en las tomografías donde se ve claramente el hematoma encefálicas con vista de parénquima extradural y perdent y su esquema claramente se visualiza la contusión anatómico donde se correlaciona con frontal como así también la la ubicación de la arteria media hemorragia subhana. Aquí tenemos otros ejemplos de Hablemos ahora del hematoma hematomas. extradural o epidural es el que se Recordar que el 85 a 90% de los casos produce entre la duramadre y la tabla de hematomas extradural en una interna es poco frecuente entre el 1 al tomografía encefálica en vista de 3% de todos los traumas craneales, parénquima debemos visualizar la pero potencialmente letal 15 a 20% ventana ósea en búsqueda de la de mortalidad, el 90% se produce por fractura. Aquí tenemos un caso que lo lesión arterial en la arteria de Amena ejemplifica claramente. media el 80% y la arteria Atmos a 8 recordar también que casi la mitad de horas con un corto periodo lúcido los casos de pacientes con diseca la duramadre generando una hematomas extradural intensa cefalea y aumentando con un periodo lúcido y sin estudio intensamente riesgo de presión con tomográfico. compresión encefálica aquí en el El hematoma subdural se localiza esquema tenemos la diferencia entre entre la duramadre y la aracnoides y el hematoma epidural y el hematoma presenta una forma de semiluna o subdural según las ubicaciones con medialuna son más extensos que los respecto a la dura madre. hematomas extraduro de venas el hematoma extradural será corticales de un 10 a un 30% de los entonces una colección hemorrágica hematomas subdural. localizada entre el cráneo y la el hematoma subdural se va a ubicar duramadre con forma biconvexa o entonces entre la duramadre y la lenticular puede cruzar las aracnoides constituye el 15% de las inserciones de la dura madre, pero no lesiones que presentan los traumas así la suturas en el 85 a 90% de los encefálicos dependiendo de su casos se asocian la arteria meninge aparición se pueden clasificar en media o un seno venoso de la agudos subagudos o crónicos el 60 al duramadre 90% de los casos son 80% presentan mortalidad en los unilaterales y supratentoriales son estadios agudos las fuerzas necesarias para generar esta pequeños y de lento crecimiento hemorragia en agudos son mayores y pueden ser observados otros habitualmente se asocian a otras pequeños pueden ser drenados con lesiones cerebrales como contusiones catéteres los grandes y sintomáticos encefálicas el 90% habitualmente es van a requerir Kraneo más del 70% de de origen venoso mientras que un los hematomas culturales agudos 10% es por ruptura de arteriolas tienen lesiones en relevantes que piales corticales los síntomas pueden pueden asociarse con lesiones demorar hasta 2 semanas con un cerebrales con secuelas debemos largo periodo lúcido es de lento también tener en cuenta el aumento de presión con compresión diagnóstico diferencial con el higroma encefálica moderada aquí subdural que va a ser isodense con el nuevamente tenemos un esquema líquido cefalorraquídeo. Aquí que nos compara la tenemos algunos ejemplos en la ubicación anatómica de los parte superior tomografías hematomas epidural respecto de los encefálicas planos axiales, la del lado Comúnmente entonces presentan izquierdo tiene un efecto de edema una forma creciente ya que pueden que desplaza la línea media y atravesar suturas y expandirse por la comprime parcialmente el ventrículo convexidad los agudos pueden lateral mientras que la del lado comenzar en forma biconvexa, pero derecho mantiene la línea media sobrepasan suturas son más en la serie inferior vemos los tres frecuentes en niños y ancianos estos planos coronal sagital y axial en últimos por mayor espacio donde no solamente vemos el subcultural y por consumo de hematoma subdural, sino también anticoagulantes es común en el vemos los focos conducidos síndrome del jack Baby y se expande hemorrágicos frontales. lentamente hacia el tejido cerebral. Hasta ahora. Estuvimos viendo Aquí tenemos otro caso ejemplo de hemorragias y hematomas en una tomografía encefálica en vista de tomografía. Debemos tener algunas planos axial corona y sagital en donde consideraciones de sus aspectos en se ve un voluminoso cefalo resonancia magnética, la resonancia hematoma y subyacente a dicha área magnética a consecuencias de la presencia del hematoma subdural susceptibilidad magnética o eco de hipertenso. gradiente permiten detectar con El tratamiento de los hematomas mayor sensibilidad a las pequeñas subduct o no complicaciones los contusiones hemorrágicas. Esto se explica por su alta sensibilidad a los secuencia T2 permaneciendo hiper elementos con efectos intenso en secuencia T1 el hematoma paramagnéticos como lo son la de su agudo tardío del octavo al 14 días sostén en la fase aguda de una lesión pero hiper intenso en secuencia T2 hemorrágica y en la fase crónica lo es cambiando ya su señal el hematoma la hemosiderina las condiciones, no crónico el mayor a los 14 días. hemorrágicas se identifican en la Que se va a ver hipointenso tanto en resonancia magnética. Gracias a que la secuencia T1 como en secuencia T2 restringen en la difusión y caen sus aquí tenemos algunos ejemplos de señales mapa de ADC en una fase cómo cambia la señal en la secuencia subaguda debido al desarrollo de T1 axial que se ve abajo a la izquierda, dyko y vasogénico también existirá se ve un importante hematoma hiperintensidades de señal en las subdural hiperintenso que genera secuencias Flair y T2 con el tiempo la efecto de masa desplazando línea lesión produce una cicatriz oglio. media y comprimiendo estructuras que se denomina encefalomalacia y ventriculares. que se manifiesta y podés o en la en el plano coronal tenemos otro tomografía e hizo intenso con el hematoma en secuencia T1 la estrella líquido cefalorraquídeo en las nos marca perfectamente cómo se ve distintas secuencias de resonancia hiper intenso, entonces estaríamos magnética en una estadio su agudo, precoz o Es muy importante reconocer que el agudo tardío en la secuencia que hematoma va a cambiar de señal con continúa hacia el T2 vemos un el paso del tiempo dependiendo la hematoma pero con un efecto secuencia que estemos evaluando, hematocrito, o sea, con un nivel y la por ejemplo, el hematoma última secuencia nos presenta ya una hiperagudo, o sea, el de reciente imagen quística, podríamos estar inicio se va a ver y su intenso en la hablando de una encefalo, Malasia secuencia T1 e hiper intenso en la Aquí tenemos un ejemplo de un secuencia T2 el hematoma agudo paciente añoso secuencias T1 T2 y desde el primer día al tercer día va a Flair en donde vemos un pequeño variar de hipo a y su intenso en hematoma subdural frontal izquierdo secuencia T1 e hipo intenso en en el gráfico podemos observar secuencia T2 el hematoma de a su claramente la evolución de la señal agudo precoz del cuarto al séptimo con la cronología del pasar del día ya va a ser hiper intenso en tiempo. secuencia T1 e hipo intenso en En la tomografía encefálica se salvo la angio resonancia para observa la señal hipertensa de este búsqueda de aneurismas o Maps las hematoma subdural frontal complicaciones que podemos izquierdo? encontrar posteriores a las Aquí tenemos un ejemplo de un hemorragias Urano sexuales paciente con un hematoma subdural obstructivas vasos espasmo isquemia su agudo tardío con hiperintensidad y las hernias transistorized de señal tanto en secuencia T1 como recordar que los pacientes que T2 y su correlación en el gráfico para presentan hemorragias traumática que recordemos como evoluciona la pueden vincularse también a la señal con el pasar del tiempo en el presencia de fracturas. ejemplo inferior en la tomografía En este caso destacadas por la encefálica podemos ver el efecto presencia de neumoencéfalo, hematocrito en este paciente que también podemos visualizar edema presenta un hematoma subdural encefálico difuso y marcado de crónico. hematoma. Hablemos ahora de la hemorragia Aquí tenemos un caso ejemplo en subaracnoidea es la que encontramos resonancia magnética en donde entre la piamadre y aracnoides un podemos observar señales gran porcentaje se deben a la ruptura hiperintensas tanto en secuencias de aneurismática. Luego le siguen las dosis flare en secuencia T1 la flecha rupturas de malformaciones marca una sutil hiper intensidad de arteriovenosas frecuentemente se señal y fíjense en la secuencia de deben a lesiones de vasos susceptibilidad magnética como se leptomeníngeo, cuando se asocian a observa claramente la hipo intensidad traumatismo, se asocian también a asociada a la hemorragia suprana contusiones y podemos encontrar idea. vaso espasmos la sensibilidad de la Los hematomas intracraneales tomografía, es del 60 al 90% inferior o sea pronto basal temporal dependiendo siempre de la cantidad anterior y en proyección de ganglios de sangrado, va a ser más sensible basales muy frecuente es encontrar para su detección entre el cuarto y lesiones mixtas en pacientes con quinto día son hipertensos en traumas tenemos una reconstrucción estadios agudos, puede ser muy 3D ventana ósea en donde se ve una sutiles observándose solo en dos o fractura hundimiento frontal y en las tres fisuras la resonancia magnética tomografías encefálicas con ventana es insensible en las primeras 48 horas de parénquima vemos los extensos izquierda, vemos la ventana ósea en hematomas. donde se ve el trazo fracturario y Como signos de edema difuso y el también se asocian a contusiones de desplazamiento de la línea media a partes blandas en un gran porcentaje contralateral. un 70 que podemos ver burbujas del Como les mencionaba es muy neumoencéfalo, que esto va a ser un frecuente encontrar en pacientes que signo indirecto muchas veces de las han sufrido un traumatismo lesiones fracturas de cráneo. mixtas aquí claramente lo vemos en El daño axonal difuso es la segunda esta tomografía encefálica plano axial causa más frecuente de lesión ventana de parénquima en donde cerebral traumática. El paciente va a vemos extenso hematoma tener un cuadro clínico sugestivo de intraparenquimatoso volcado lesión cerebral grave, pero muchas hemático intraventricular y también veces en la tomografía encefálica podemos observar claramente la puede ser normal y podemos no hemorragia sub aracnoidea. encontrar ninguna lesión en En cuanto a las contusiones resonancia magnética en secuencias cerebrales son las lesiones dedos y flare podemos encontrar parenquimatosas más frecuentes un algunos signos de edema algunos 20 a 30% de los traumas cerebrales focos hiperintensos. graves, las van a presentar más Aquí tenemos ejemplos de pacientes frecuentemente se van a encontrar a con lesiones abdominales difusas en nivel de los lóbulos frontales y resonancia magnética a la izquierda, temporales y recuerden como ya les un paciente de 25 años con un había indicado buscar la lesión por trauma encefálico grave las flechas contragolpe un 20% puede muestran los extensos micro evolucionar a hematoma entre hemorragias a la derecha tenemos un parenquimatoso y recurrir drenaje paciente en secuencia flare las flechas quirúrgico en los pacientes que nos muestran áreas hiperintensas en encontramos contusiones sustancia blanca. hemorrágicas se sugiere repetir la Debemos tener en cuenta tomografía a las 12 o 24 horas para diagnósticos, diferenciales de evaluar, la evolución de la misma. lesiones, axonales. Difusas Las contusiones cerebrales se asocian hemorrágicas como ser micro en un 35% a fracturas de cráneo hemorragias, hipertensivas, como estamos viendo aquí en el angiopatía, amiloidea y ejemplo tomografía encefálica a la malformaciones cavernosas o pediátricos se sugiere la visualización capilares. de toda la calota en reconstrucción El síndrome de maltrato infantil o 3D en la búsqueda de algunos shaking baby, lo tenemos que pequeños trazos no desplazados. sospechar en cualquier niño que Una de las complicaciones conocidas presenta lesiones intencionales como de teología postraumática es la fístula resultados de actos realizados por dural que consta de la comunicación padres o tutores y la primer causa de anormal, o sea, fistulosa entre arteria muerte por lesiones traumáticas en el meningi o seno dural otra de sus primer año de vida. Debemos causas puede ser la trombosis de detectar la discrepancia entre la seno venoso? historia que nos relata el progenitor o Podemos clasificar los drenajes el tutor y el grado de lesión que venosos según su tipo el borde en estamos viendo podemos sospechar Tipo 1 drena a un seno venoso, el 1a la cuando encontramos equimosis un vaso arterial aferente el uno B multicolor que nos habla de múltiples vasos arteriales aferentes el diferentes estadios lesiones previas borde tipo 2 drena a un seno venoso. frecuentes cicatrices fracturas Que por falta de presión Antero consolidadas traumas genitales grada, drena en forma retrógrada perianales lesiones periodontales apenas puede formar varices y Ante la presencia de focos aneurismas el borde en Tipo 3 drena conducimos buscar también la directamente en forma retrograda a posibilidad de fracturas fracturas venas subaracnoideas y este debe antiguas y fracturas recientes como tratarse directamente. les mencioné estos pacientes pueden Tenemos una Flevo resonancia y en tener hematomas culturales múltiples este esquema anatómico su y en resonancia magnética como el correlación con el porcentaje de comportamiento de la sangre con drenajes. diversos estadios va a tener distintas según el esquema anatómico señales podemos encontrarnos, por las complicaciones de esta fístula ejemplo lo que estamos viendo aquí. siempre van a ser sangrados Tenemos el caso de un paciente con la fístula del seno cavernoso o fístula un maltrato infantil en donde vemos carotídeo es un tipo de fístula múltiples trazos fracturas con arteriovenosa que siempre desplazamiento. Esto es una lesión compromete al seno cavernoso la extrema, pero ante la sospecha de arteria aferente habitualmente es la fracturas de cráneo en pacientes arteria carótida al arteria venoso en el seno produce hipertensión venosa la derecha vemos cómo tenemos con innum la clínica incluye normalizada todo el árbol vascular. ingurgitación venosa eritema ocular Hablemos ahora de las lesiones soplo ocular protosistolico traumáticas secundarias, nos vamos a Aquí en el caso ejemplo, tenemos la encontrar herniaciones cerebrales ingurgitación ocular. Vemos la edemas cerebral difuso hemorragias exostosis derecha en estas secuencias secundarias e isquemias de resonancia secuencias de dos postraumáticas, los efectos plano axial y una angioresonancia en secundarios traumáticos pueden ser donde las flechas muestran en la más devastadores que las lesiones secuencia T2 el vacío de señal con la primarias. variabilidad de tamaño y en la Dentro de la asignaciones cerebrales, angioresonancia, la flecha nos vamos a encontrarnos más muestra claramente la fístula frecuentemente a la hernia Zof y carotídeo cavernosa en sentido a la luego le siguen en frecuencia la región orbitaria derecha. hernia transtentorial. La clasificación de las fístulas carotido En este esquema anatómico de corte cavernosas van a depender del tipo coronal, podemos ver con el número de aferentes que reciban por lo tanto uno está marcada la hernia Subal que el tipo A recibe aferentes de la arteria dijimos que era una de las más carótida interna el tipo B aferentes de frecuentes, luego tenemos con el las arterias durales ramas de la arteria número 2 en la hernia central con el carótida interna el tipo C aferentes de número 3, la hernia transtentorial del la arteria carótida externa y el tipo de temporal de lumpus del temporal y aferentes mixtos acá tenemos un con la 4 otra de las más frecuentes ejemplo de una angiotomografía que es la hernia tos y laro de vemos el contraste en esta fístula amígdalas cerebelosas. carotido cavernosa izquierda. En el esquema anatómico, entonces Aquí en este ejemplo de una fístula las flechas nos indican el sector, a carotídeo cavernosa, la dónde va a migrar el tejido angiotomografía la flecha nos horneado? muestra las dilataciones de las Como dijimos la hernia zocial, es la estructuras vasculares en el seno más frecuente causada por efecto de cavernoso en la angiografía digital se masa unilateral de cualquier causa observan los vasos tortuosos puede ser de origen traumático ensanchados que post embolización a producido por hematomas extraduro lo que va a hacer es sarna a través del margen libre inferior y va a desplazar pérdida de reflejo iridio constrictor estructuras vasculares. Aquí tenemos seguido de dilatación pupilar la un ejemplo una tomografía encefálica hernia? sin contraste plano axial en donde Aquí en este ejemplo presentamos vemos un voluminoso hematoma otro paciente con hematoma extradural que produce también el subdural agudo con extensión por el colapso ventricular en el ejemplo borde libre del tentorio y una inferior tenemos una resonancia de herniación. cerebro secuencia T2 en donde se ve En la hernia tonsilar, vamos a un aloe una masa con marcado encontrar herniación de las amígdalas edema perile que es la causa de cerebelosas a través del foramen origen de la hernia subfalcial. magno. Esto puede producirse por Aquí tenemos otro ejemplo un efecto de masa en fosa posterior ya paciente masculino de 33 años que sea por hematomas tumores etc. sufre un accidente automovilístico y En este caso en esta razón se presenta un gran hematoma de magnética podemos evidenciar una epidural que provoca la hernia sufal la lesión expansiva en fosa posterior cual estamos marcando con el círculo que tiene intenso refuerzo tras la amarillo en esta tomografía encefálica administración del contraste sin contraste endovenoso. endovenoso y que en la secuencias Importante que tengamos en cuenta coronal y sagital del sector inferior que los traumatismos pueden entro del círculo amarillo, podemos producir lesiones secundarias que van ver claramente como descienden las a ir progresando. Aquí tenemos un amígdalas cerebelosas a través del ejemplo de la tomografía con siete foramen occipital produciéndose la días de diferencia en donde vemos un herniación tonsila. incremento del hematoma como así En este otro ejemplo tenemos un también un incremento de la hernia paciente con un hemangioma subfalcial con secuelas vasculares en cerebeloso que presenta también dicha topografía herniación tonsilar. Aquí tenemos la la segunda hernia secundaria en secuencias coronales T1 y T2 en frecuencias, la hernia transexual donde dentro del círculo amarillo se descendente la dividimos en ve el descenso de esta amígdala temprana y tardía la temprana cerebelosa producida por esta lesión presente el desplazamiento medial de tumoral. Lucus y del Paraisito tensorial puede Otra de las lesiones secundarias o causar compresión del tercer par con complicaciones es el edema cerebral difuso que suele desarrollarse entre Otra de las lesiones secundarias las 24 o 48 horas posteriores al postraumáticas que podemos traumatismo radiológicamente el encontrarnos son las isquemias edema produce efecto de masa que secundarias aquí en el ejemplo de la borra los surcos y cisternas de la base izquierda, las flechas amarillas nos y condiciona una pérdida de interfaz muestran el área y podensac. entre sustancia gris y sustancia blanca Hablemos un poco de las evoluciones este aumento de presión intracraneal o la cronología de estas lesiones puede producir amianto es traumáticas los hematomas importante tener en cuenta dos cerebrales se reabsorben a las 6 signos relacionados uno es el signo semanas podemos también del cerebelo blanco en el que el encontrarnos como lesiones cerebelo está hiper denso en secundarias la hidrocefalia crónica. comparación con la hipo densidad Importante tener en cuenta que el supratentorial. Esto se debe a que los idioma no es la evolución crónica de fenómenos hipoxico isquémicos un hematoma subdural es una respetan parcialmente al cerebelo y colección de líquidos cefalorraquídeo es un signo de mal pronóstico otro de postraumático en el espacio los signos a tener en cuenta es el subcultural secuela de traumas signo de la falsa hemorragia menores mayormente lo subaracnoidea que se puede observar encontramos en pacientes ancianos en el Tec agudo cuando aproximadamente a los 30 días post se está produciendo edema cerebral y trauma asintomáticos la mayoría de herniación transgenero aparece las veces, aunque pueden cursar con hipodenso respecto a la dura madre y cefalea mareos confusión etc. la sangre circundante que aparecen Debemos realizar los diagnósticos inusualmente hipertensas. diferenciales de esta entidad con el Aquí tenemos otros ejemplos de pie más con la atrofia cerebral focal y lesiones secundarias en la tomografía con el hematoma subdural crónico. de la derecha se ve la pérdida de Fracturas y neumoencéfalo la relación entre sustancia gris y presencia de burbujas, aéreas nahu sustancia blanca y se insinúa el siempre nos tiene que hacer cerebelo más hiperdenso estos son sospechar la presencia de una los signos que hemos recientemente fractura de cráneo a veces pueden ser descripto dentro de lo que es edema tan evidentes como los ejemplos que cerebral secundario. estamos viendo aquí y en otros casos pueden ser más sutiles, pero siempre que encontremos alguna burbuja de Aquí tenemos un caso ejemplo con neumoencéfalo sin antecedente una extensa fractura de cráneo quirúrgico debemos ir en búsqueda parietal donde la podemos visualizar de esa fractura de cráneo. en la Rx cráneo perfil como así Recordemos que la presencia de también en la reconstrucción 3D fracturas de cráneo nos aumenta ventana ósea en la tomografía exponencialmente la posibilidad de encefálica con ventana de tener alguna otra lesión encefálica parénquima se puede observar la asociada. Aquí tenemos un caso de hemorragia soberano idea y los un paciente en que en la signos de edema difuso como así reconstrucción 3D ventana ósea también el extenso hematoma subca. vemos claramente una fractura de Aquí tenemos otro ejemplo de cráneo frontal en la tomografía fractura en la región frontón basal encefálica tanto en los planos axial derecha que involucra a la órbita en como coronal podemos evidenciar el donde hay desplazamiento de cefalo hematoma la contusión fragmentos óseos que están hemorrágica frontal como así dispersados en la región para en también la presencia de hemorragias climatosceptique. sub aracnoidea. Aquí estamos viendo otro caso en Aquí tenemos otro caso de fractura, donde hay una fractura desplazada esta vez una fractura de cráneo frontal con una solución de hundimiento claramente visualizada continuidad con un marcado en la reconstrucción 3D ventana ósea hematoma subgaleal algunas en ventana ósea tenemos en plano burbujas de neumoencéfalo y sagital el resalto claro que vemos a contenido hemático este paciente nivel del hueso de cráneo y en tuvo que ser sometido a una cirugía ventana de parénquima vemos la en donde se le realizó una canilla y colección hemática subyacente a la podemos ver la secuela bifrontal con fractura de la calota. la extensa área y potencia En este caso una fractura estallido seguramente va a quedar con unas donde vemos múltiples fragmentos áreas seculares vasculares e inclusive óseos desalineados algunos de ellos podemos observar el hematoma intra intraparenquimatosos en Topografía para inquima superior derecho. frontal izquierda, también podemos Como estuvimos hablando de observar el neumoencéfalo, fracturas de cráneo, me parece claramente y el contenido hemático pertinente presentarles este artículo asociado a los trazos de fractura. de reciente publicación que habla sobre una de las secuelas que con un trauma encefálico les traigo podemos llegar a encontrar en el este artículo que le sugiero su lectura traumatismo de cráneo, debemos en donde por medio de resonancia recordar que las fracturas del hueso magnética, pero distintas secuencias temporal tenemos que describir la algunas secuencias especiales dirección del trazo, la porción realizan la evaluación del daño afectada y el compromiso o no de la cognitivo en luchadores cápsula ótica. profesionales, por lo tanto pensemos en el ejemplo de esta fotografía que que estos luchadores profesionales pertenece al artículo que les son pacientes que tienen menciono vemos fractura longitudinal microtraumas repetitivos algunos bilateral, luxación indio maleolar, de traumas más severos y hay algún ambos lados con falta de contacto algoritmo de estudio propuesto para entre la cabeza del martillo señalada correlacionar estas micro lesiones con con la flecha blanca y el cuerpo del los daños encefálicos pero por medio Yunque que es la punta de la flecha se de estudios de mayor. identifica también otro trazo de fractura con dirección transversal en este caso estamos hablando de las puntas de flecha negra y ocupación parcial de ambos epitimpano si nos fijamos en el sitio del hematoma subcamarilla. Inclusive también es un claro, ejemplo de hernia Subal fíjense que en la vista basal vamos a tener también un contenido hemático cerebeloso derecho. En cambio en este paciente que tenemos múltiples hematomas. Ya hemos mencionado en varios casos, ejemplo los hematomas subcadena relacionar con el sitio de la contusión o el golpe. Hasta aquí estuvimos viendo los métodos de diagnóstico por imágenes en la evaluación aguda del paciente