Manuel de cours M202 : Réaliser les explorations radiologiques ostéoarticulaires - PDF

Office de la formation professionnelle et de la promotion du travail Direction de la Recherche et Ingénierie de formation Secteur : Santé Manuel de cours M202 : RÉALISER LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE PROJECTION OSTÉOARTICULAIRE 2ème...

Office de la formation professionnelle et de la promotion du travail Direction de la Recherche et Ingénierie de formation Secteur : Santé Manuel de cours M202 : RÉALISER LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE PROJECTION OSTÉOARTICULAIRE 2ème Année Filière : Radiologie diagnostique Technicien spécialisé Direction de la Recherche et L’Ingénierie de Formation Digital I Infrastructure digitale Version 01/12/2022 version :: 01/07/2022 01/12/2021 1 Concevoir un réseau informatique  SOMMAIRE COMPETENCES-CIBLES ET OBJECTIFS OPERATIONNELS................................................................. 04 CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE OSTEOARTICULAIRE............ 07 CHAPITRE II : MEMBRE SUPERIEUR............................................................................................. 09 LA MAIN..................................................................................................................................... 09 LES DOIGTS................................................................................................................................. 13 LE POUCE.................................................................................................................................... 14 LE POIGNET................................................................................................................................ 16 L’AVANT BRAS............................................................................................................................ 22 LE COUDE................................................................................................................................... 26 L’HUMERUS................................................................................................................................ 34 CHAPITRE III : EPAULE................................................................................................................. 40 L’EPAULE.................................................................................................................................... 40 L’OMOPLATE.............................................................................................................................. 55 LA CLAVICULE............................................................................................................................. 60 L’ACROMIO-CLAVICULAIRE......................................................................................................... 64 STERNO-CLAVICULAIRE............................................................................................................... 67 CHAPITRE IV : GRIL COSTAL......................................................................................................... 69 GRIL COSTAL............................................................................................................................... 69 STERNUM................................................................................................................................... 72 CHAPITRE V : LE RACHIS.............................................................................................................. 75 LE RACHIS CERVICAL................................................................................................................... 75 LE RACHIS DORSAL...................................................................................................................... 81 LA CHARNIERE CERVICO-DORSAL................................................................................................ 86 LE RACHIS LOMBAIRE.................................................................................................................. 87 LOMBO-SACRE............................................................................................................................ 92 CHAPITRE VI : LE BASSIN............................................................................................................. 95 LE BASSIN................................................................................................................................... 95 LA HANCHE............................................................................................................................... 104 CHAPITRE VII : MEMBRE INFERIEUR.......................................................................................... 117 LA CUISSE................................................................................................................................. 117 LE GENOU................................................................................................................................. 123 LA ROUTULE............................................................................................................................. 135 LA JAMBE................................................................................................................................. 140 2 LA CHEVILLE.............................................................................................................................. 145 LE PIED..................................................................................................................................... 153 LE CALCANEUM........................................................................................................................ 163 L’ASTRAGALE............................................................................................................................ 166 LES SESAMOIDES...................................................................................................................... 168 CHAPITRE VIII : LE CRANE......................................................................................................... 169 LE CRANE.................................................................................................................................. 169 LA PYRAMIDE NASALE............................................................................................................... 185 LES MAXILLAIRES...................................................................................................................... 189 LES ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES...................................................................... 196 LE MALAIRE.............................................................................................................................. 201 L’ARCADE ZYGOMATIQUE......................................................................................................... 202 LA PYRAMIDE PETREUSE........................................................................................................... 204 L’ORBITE................................................................................................................................... 210 LES FENTES SPHÉNOIDALES....................................................................................................... 214 LA SELLE TURCIQUE................................................................................................................... 216 LE CAVUM................................................................................................................................ 220 3 1 COMPETENCES-CIBLES ET OBJECTIFS OPERATIONNELS Module : REALISER LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES DE PROJECTION OSTEOARTICULAIRE Code : RD 13 Durée : 50 heures ENONCE DE LA COMPETENCE Pour démontrer sa compétence, le stagiaire doit utiliser des savoirs scientifiques pour réaliser les explorations radiologiques de projection ostéoarticulaire selon les conditions, les critères et les précisions qui suivent. CONTEXTE DE REALISATION  Individuellement.  A l’aide : - Des données consignées dans le Référentiel de métier et le programme de formation ; de ressources documentaires variées. CRITÈRES GÉNÉRAUX DE PERFORMANCE  Participation active au partage d’informations.  Participation active aux mises en situation.  Travail personnel d’acquisition de connaissances. 4 OBJECTIF OPÉRATIONNEL ÉLEMENTS DE LA COMPETENCE CRITÈRES PARTICULIERS DE PERFORMANCE A. Appliquer des  Utilisation adéquate des connaissances en connaissances en matière de mathématique, maths et physique physique fondamentale et  Mise en œuvre pertinente des éléments de physique appliquée physique radiologique  Exploitation exacte des connaissances en physique appliquée B. Déterminer les positions des  Mobilisation pertinente des savoirs patients, du rayon  Mise en relation efficace des savoirs des directeur et de l’appareillage activités radiologique C. Assurer les explorations  Connaissance juste des appareils et leur mise radiologiques prescrites en respectant les en route renseignements cliniques  Savoirs exacts en termes de radioprotection de chaque patient  Exploitation pertinente des protocoles et procédures d’imagerie diagnostique  Utilisation des protocoles de scanographie 5  Objectifs du module  Connaître les différents types d’explorations radiologiques ostéoarticulaires.  Réaliser les incidences et savoir les critiquer et reconnaître les critères adéquats de leur réussite. 6  Chapitre I : Généralités sur la radiologie conventionnelle ostéoarticulaire Introduction : La radiologie conventionnelle essentiellement ostéoarticulaire représente plus de la moitié des actes radiologiques effectués en pratique quotidienne libérale ou hospitalière. Dans sa réalisation, cette activité est de la dépendance exclusive des manipulateurs en imagerie. L’imagerie ostéoarticulaire est devenue un outil incontournable pour comprendre l’origine des douleurs vertébrales, articulaires ou musculaires, qui peuvent survenir après un traumatisme, après une hyper sollicitation sportive, avec l’âge, ou de manière spontanée. 7  Définition, principe : Il s'agit d'un examen d'imagerie médicale utilisant les rayons X. Elle permet d'obtenir des images par atténuation d'un faisceau de rayons X traversant le corps. L'atténuation est proportionnelle à l'épaisseur et à la densité des tissus. La radiologie est particulièrement adaptée à l'observation des tissus durs, ainsi que des structures pleines, des os et des dents. C'est une technique couramment utilisée pour observer les os et le squelette, et notamment pour déceler les fractures en cas de traumatisme. 8  Chapitre II : Membre supérieur LA MAIN I – RAPPELS ANATOMIQUES - Métacarpe - Phalanges Métacarpe : Il est formé de 5 os longs, pair et non symétriques. Les métacarpiens ont un corps prismatique concave en avant. La base proximale est volumineuse et la tête distale est arrondie et convexe. Phalanges : Elles prolongent les métacarpiens et forment le squelette des doigts. - Phalange proximale - Phalangine - Phalangette II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Petit foyer - Distance Foyer Film (DFF) 1m - Format des cassettes 18*24 ou 24*30 - Lettres de côtés - Identification - En direct - Constantes : 45 kV 5 mAs 9 III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE en PA - Patient assis parallèlement à la table (pour protéger les genoux) - L’avant-bras repose sur la table pomme de la main à plat sur la cassette - Les doigts sont légèrement écartés - Pouce en semi-abduction RAYON DIRECTEUR - Centré sur la tête du 3ème métacarpienne - Parallèle au film CRITERES DE REUSSITE - Voir l’ensemble de la main - Les métas et les phalanges doivent être bien individualisés - Voir les parties molles, la corticale, la médullaire. - Voir les interlignes métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes ANATOMIE RADIOLOGIQUE - Les os sésamoïdes - Le 2ème méta est le plus long - Le pouce est vu de ¾ sur l’incidence de la main de face 10 OBLIQUE Ou 3/4 - Assis de la même manière - Inclinaison de 45° de la face palmaire de la main par rapport au plan d’appui - Maintenir la main semi-abduction avec une cale RAYON DIRECTEUR Centré sur la tête du 3ème méta CRITERES DE REUSSITE Carpe vu de ¾ 5 doigts vus de ¾ 5 métacarpiens vu de ¾ Interlignes des articulations métacarpo-phalangiennes visibles Absence de superposition des phalanges et des métacarpiens Profil Utile en traumatologie (en per-opératoire et en postopératoire) On doit avoir une superposition parfaite des métas sauf celui du pouce pour juger d’un éventuel décalage antérieur ou postérieur. 11 –Le patient assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude fléchi à 90°, avant-bras sur son bord ulnaire RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur la tête du 2ème métacarpien CRITERES DE REUSSITE –Superposition : 4 doigts / 5 métacarpiens –Pouce vu de face –Carpe vu de profil 12  LES DOIGTS Face –Assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude fléchi –Avant-bras à plat dans l’axe de la main RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur l’articulation interphalangienne proximale ou sur la tête métacarpienne CRITERES DE REUSSITE –Doigt de face avec apparence symétrique des condyles des têtes phalangiennes –Articulations interphalangiennes et métacarpo-phalangiennes dégagées Profil Position du patient –Assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude fléchi à 90° –Avant-bras à plat dans l’axe de la main RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur l’articulation interphalangienne proximale ou sur la tête métacarpienne CRITERES DE REUSSITE –Interlignes des articulations interphalangiennes de profil strict –Absence de superposition avec les autres doigts (notamment pas de dédoublement des têtes phalangiennes) 13  POUCE Face –Assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude en extension et en rotation interne –Face dorsale du poignet contre la plaque ; pouce positionné de face et reposant parallèlement contre la surface du détecteur ; doigts (2 à 5) en extension RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce CRITERES DE REUSSITE –Interlignes de l’articulation interphalangienne et métacarpo-phalangienne dégagés –Pouce de face = aspect symétrique des corticales diaphysaires Profil Position du patient –Assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude en extension et en rotation interne –Face ventrale du poignet contre la plaque ; pouce positionné de profil strict ; doigts en flexion RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce CRITERES DE REUSSITE –Pouce de profil = superposition des condyles –Phalange et métacarpien libres de toute superposition 14 QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES LUXATION DE L’ARTICULATION FRACTURE D’UNE PHALANGE INTER-PHALANGIENNE PROXIMALE 15  LE POIGNET I -RAPPELS ANATOMIQUES Il est composé de l’extrémité inférieure du radius, du cubitus et la base des 5 métacarpiens. Seul le radius prend part à sa constitution, le cubitus ne descend pas jusqu’au carpe, car il est séparé par le ligament triangulaire. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Petit foyer - Film 18/24 ou 24/30 - Technique en direct - DFF 1m - Utilisation des lettres D et G - Identification du patient - Constantes : 45 kV 5 mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE dorso-palmaire - Patient assis parallèlement à la table - Bras en abduction à 90° - Coude plié à 90° - Main en pronation - Paume de la main au contact de la cassette - Main en légère inclinaison cubitale RAYON DIRECTEUR Vertical centré sur le milieu de la ligne bi-styloïde VARIANTE - Palmo-dorsale : main en supination (en fonction de l’état du patient), légère inflexion cubitale - Bilatérale CRITERES DE REUSSITE - On doit avoir tout le poignet - L’interligne radio-cubitale doit être bien enfilé - L’interligne carpo-métacarpienne doit être nette - Le grand os doit être en position centrale 16 PROFIL - On réalise un profil cubital - Le patient est assis - Le bras dans un même plan horizontal - Coude à 90° - Le dos de la main est dans l’alignement de l’avant-bras RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur la tête du 2ème métacarpien, au niveau de la tabatière anatomique VARIANTE - On peut réaliser un profil radial - Profil Avec le rayon horizontal chez un patient couché et ayant la main sur le ventre par exemple - Il peut être bilatéral et symétrique CRITERES DE REUSSITE - On doit voir tout le carpe ainsi que le radius, le cubitus et la base des métacarpiens - Les 2 styloïdes doivent être superposées - Les métacarpiens superposés sauf 1, celui du pouce - L’axe de l’avant-bras doit passer par le centre du semi-lunaire - Le grand-os prolonge l’axe des métacarpiens 17 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES EN DYNAMIQUE - De FACE On réalise une inflexion cubitale puis une inflexion radiale - De PROFIL On réalise une inflexion dorsale puis une inflexion palmaire 18 OBLIQUES - On réalise un ¾ radial et un ¾ cubital RADIO-CARPIENNE Ou PROFIL GLENOIDIEN MEDIAN - Permet de voir l’interligne radio-carpienne - La main est posée paume à plat sue la cassette - L’avant-bras est posé RAYON DIRECTEUR - Incliné de 30° vers le coude INTERET - Voir l’interligne radio-scaphoïdienne 1 – Radius 2 – scaphoïde 3 – Semi-lunaire 4 – Interligne radio- scaphoïdienne LE SCAPHOIDE FACE Ou Schreck I - C’est une incidence antéro-postérieure - Le poing est demi-fermé - Le poignet est à plat sur le film - La main est en inclinaison cubitale, ce qui permet de dégager le scaphoïde 19 –Le patient assis en bout de table, genoux parallèles à la table –Coude fléchi à 90°, avant-bras sur la table RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : en inclinaison crâniale de 15-20°ou vertical, centré au niveau de la tabatière anatomique CRITERES DE REUSSITE - On doit voir le scaphoïde de face ANATOMIE RADIOLOGIQUE Image normale PROFIL ou Schreck II - C’est la même position mais en obliquité de 45° par rapport à la face 20 RAYON DIRECTEUR - Il est doit être centré sur le scaphoïde (au fond de la tabatière anatomique, soit 20 mm en dedans de la styloïde radiale CRITERES DE REUSSITE –Scaphoïde centré et projeté de profil –Trapèze entièrement visible Image normale 21  L’AVANT-BRAS I – RAPPELS ANATOMIQUES Il est formé du Radius et du Cubitus. Ils sont articulés en haut comme en bas et leur diaphyse est séparée. Le radius : Il occupe la partie externe. En haut il s’articule avec le condyle huméral et à sa partie interne se trouve l’articulation avec le cubitus. L’épiphyse inférieure est plus volumineuse et s’articule avec le scaphoïde et le semi-lunaire. Le cubitus : Il est à la partie interne de l’avant-bras. Son épiphyse supérieure très volumineuse présente une apophyse verticale : l’Olécrane. Il possède aussi une apophyse horizontale : le Coroné ou apophyse coronoïde. Dans cette cavité s’articule la trochlée humérale. L’épiphyse inférieure est mince et s’articule avec le radius. 22 II – TECHNOLOGIES ET MATERIELS UTILISES - Films 24/30 ou 30/40 - On travaille en direct - En petit foyer - DFF 1 m - Constantes : 45 kV 20 mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est assis en position basse - Le membre supérieur, en extension doit reposer sur le plan de la table à l’horizontale - L’avant-bras repose au milieu de la plage de la cassette par sa face dorsale - L’axe épicondyle/épi trochlée est parallèle au film - La main est en supination - Le pouce est au contact de la table RAYON DIRECTEUR - Centré parallèlement au film au milieu de la face antérieure de l’avant-bras CRITERES DE REUSSITE - Voir les 2 os dans leur totalité - La tubérosité bicipitale mort en dedans sur l’ombre du cubitus - Le cubitus se superpose à l’humérus au niveau de l’olécrane 23 PROFIL - Le coude est demi-fléchi - L’avant-bras repose sur l’autre moitié du film par son bord interne - L’axe épicondyle-épi trochlée est perpendiculaire au film - La main de profil appuie par son bord cubital, le pouce est au zénith RAYON DIRECTEUR –Rayon Directeur : vertical centré sur le milieu de l’avant-bras (équidistance du processus styloïde et de l’épicondyle latéral) CRITERES DE REUSSITE - Les 2 diaphyses ne se superposent pas - Le poignet doit être de profil ainsi que le coude 1-Olécrane 2-Trochlée 3-Processus coronoïde 4-Ulna 5-Lunatum 6-Scaphoïde 7-Triquetrum 8-Pisiforme 9- Art. radio-carpienne 10- Styloïde ulnaire 11-Radius 12-Membrane interosseuse 13-Col radial 14- Tête radiale 15- Fosse coronoïdienne 16-Humérus 17-Fossette olécranienne 24 IV – QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE DEPLACEE DU RADIUS 25  LE COUDE I – RAPPELS ANATOMIQUES On peut compter 3 articulations : - Huméro-cubitale - Radio-cubitale - Huméro-radiale Anatomiquement le coude est une seule et unique articulation avec une seule cavité synoviale et une seule cavité articulaire. Coude en extension Vue antérieure Vues antérieure et postérieure Vue postérieure II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Films 24/30 - Technique en direct - Petit foyer - Constantes : 45 kV 25 mAs 26 III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est assis en position basse - Tout le membre repose sur la table à l’horizontale - L’axe épicondyle/épi trochlée est parallèle au plan de la table - La main est en supination RAYON DIRECTEUR - Il est perpendiculaire au film - Centré sur l’interligne articulaire, soit 1cm en dessous du pli cutané CRITERES DE REUSSITE –Interligne capitulo-huméral bien dégagé –Interligne trochléo-huméral visible –Epicondyles latéral et médial projetés de face –Légère superposition du tubercule du radius avec le bord latéral de l’ulna 1 – Corticale 2 – Région mince des fossettes 3 – Epi trochlée 4 – Olécrane superposé à la trochlée 5 – Interligne 6 – Coronoïde 7 – Superposition du radius et du cubitus 8 – Tubérosité bicipitale 9 – Col 10 – Tête radiale 11 – Condyle 12 - Epicondyle 27 ANATOMIE RADIOLOGIQUE IMAGE NORMALE PROFIL - Même position que pour la face - Le coude est à 90° - Il repose sur le bord cubital, pouce au zénith - L’axe épicondyle/épi trochlée est perpendiculaire au plan du film RAYON DIRECTEUR - Il est vertical et perpendiculaire au film - Centré sur l’articulation, c’est-à-dire 1cm en dessous de l’épicondyle et en avant de celui-ci 28 CRITERES DE REUSSITE - Bon centrage - Bonne vision des parties molles - On doit voir la corticale et la médullaire - L’extrémité cubitale et le bec de l’olécrane doivent être visibles, donc l’interligne doit être enfilée - Superposition du condyle et de la trochlée - Superposition de l’épicondyle et de l’épi trochlée - La fossette olécranienne doit être visible - L’axe du col du radius doit passer par le milieu du condyle ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Fossette olécranienne 2 – Superposition du condyle, de la trochlée, de l’épicondyle et de l’épitrochlée 3 – Olécrane 4 – Superposition partielle de la tête, du col et de la coronoïde 5 – Tubérosité bicipitale IMAGE NORMALE 29 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES ¾ INTERNE OU FACE MAIN EN PRONATION - Main en pronation RAYON DIRECTEUR - Même centrage que pour une face normale CRITERES DE REUSSITE - Ce mouvement de pronation permet d’une étude du coroné IMAGE NORMALE 30 ¾ EXTERNE - Même position que pour la face - Mais inflexion latérale du corps du patient CRITERE DE REUSSITE - Dégager la tête radiale IMAGE NORMALE PROFIL INTERNE MAIN EN PRONATION - Permet de voir la tubérosité du biceps INCIDENCE DE VILLEMIN Position du patient - C’est un profil externe ou radial qui est utilisé chez les patients appareillés - Le patient est debout - En postéro-antérieur - La main doit être sur la hanche - Le pouce en avant 31 RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal et perpendiculaire au film - Centré 1cm en dessous de l’épi trochlée INCIDENCE DE LAQUERIERE ET PIERQUIN - Le patient est assis parallèlement à la table - Le siège est en hauteur - L’avant-bras repose sur la cassette par sa face postérieure - La main est en supination - Le bras et l’avant-bras sont dans un même plan vertical à 90° RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur la zone articulaire, la partie distale de l’humérus - 10° Vers la main 1 – Diaphyse radiale 2 – Superposition des diaphyses humérales et cubitales 3 – Epi trochlée 4 – Olécrane 5 – Trochlée 32 VARIANTE - Même position - L’humérus est fléchi sur l’avant-bras V – QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE/LUXATION 33  L’HUMERUS I – RAPPELS ANATOMIQUES L’humérus est un os long. - Son extrémité supérieure s‘articule avec la cavité glénoïde. La base de la tête est constituée par le col anatomique oblique en bas et en dedans. En dehors du col anatomique, le trochin et le trochiter. Ces 2 saillies délimitent la gouttière bicipitale. - La diaphyse est séparée par le col chirurgical de la partie supérieure - En bas, la palette anatomique. L’humérus s’aplatie d’avant en arrière et s’évase transversalement. En dedans, l’épi trochlée, la trochlée, le condyle, l’épicondyle en dehors. Au- dessus de la trochlée et du condyle se trouvent 2 fossettes : une antérieure, la coronoïde, 1 postérieure, la fossette olécranienne. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Format 30/40 - Diaphragme - Petit foyer - Constantes : 45 kV 20 mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est torse nu - Il est debout ou assis - En antéro-postérieur - Légère inflexion latérale du coté à explorer - La face postérieure de la main est contre la table - Le membre supérieur pendant, main en supination - L’axe épicondyle/épi trochlée est parallèle au plan d’appui RAYON DIRECTEUR - Perpendiculaire au grand axe de l’humérus - Centré à mi-distance entre l’épaule et le coude VARIANTE - On peut réaliser une face en décubitus dorsal 34 CRITERE DE REUSSITE - Voir la totalité de l’humérus - On doit voir l’articulation sus et sous-jacente - Corticale et médullaire doivent être individualiser - Les parties molles doivent être visibles - La palette humérale doit être visible : C’est-à-dire que l’épicondyle et l’épi trochlée doivent être visibles ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Tête humérale 2 – Trochiter 3 – Diaphyse humérale 4 – Epi trochlée 5 – Epicondyle PROFIL - La palette humérale doit être de profil - Même position que pour la face - L’axe épicondyle/épi trochlée doit être perpendiculaire au plan du film - La bras et l’avant-bras doivent faire 90° - La main est dans le dos RAYON DIRECTEUR - Même centrage que pour la face 35 VARIANTES - On peut aussi réaliser cette incidence en position couché CRITERES DE REUSSITE - On doit voir l’humérus dans sa totalité - On doit voir l’articulation sus et sous-jacente - L’épicondyle doit être superposé à l’épi trochlée - On doit voir la corticale et la médullaire ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Tête humérale 2 – Trochiter 3 – diaphyse humérale 4 – Epi trochlée 5 – épicondyle 6 – Olécrane 7 – Palette humérale IMAGE RADIOLOGIQUE NORMALE IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES TRANSTHORACIQUE - Le patient est assis ou debout - Il est de profil strict - L’humérus est contre le plan d’appui - Le bras et l’avant-bras du côté opposé est relevé et la main posée sur la tête 36 RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Centré sur la tête humérale CRITERES DE REUSSITE - La tête humérale est vue de profil en avant du rachis dorsal et en arrière de la fourchette sternale - Cette incidence permet d’étudier la partie supérieure de l’humérus INCIDENCE DE LA COULISSE BICIPITALE INCIDENCE DE DIAN ET DENIS - Le patient est en décubitus dorsal ou assis - A hauteur voulue pour qu’il puisse poser le coude sur le plan de la table - Le bras restant vertical - L’avant-bras est sur la table - La main en supination - Le bras est mis en adduction - En laissant déborder l’épaule pour éviter une projection axiale de l’humérus sur le coude - Rotation externe de l’humérus, avant-bras à 45° - La cassette est posée sous le coude 37 RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Perpendiculaire à la cassette - Centré sur la coulisse bicipitale - DFF 1.5m GOUTIERE BICIPITALE EN DEFILE - Le patient est assis ou debout - Incidence antéro-postérieure - Le patient est de face stricte - Il est installé en hyper-lordodose modérée - Le bras est en écharpe - La main sur le ventre RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant et forme avec l’axe de l’humérus un angle de 10° - Centré sur la coulisse bicipitale CRITERES DE REUSSITE - C’est une vue axiale de la coulisse bicipitale et de ses berges - On doit voir les parties molles ANATOMIE RADIOLOGIQUE 38 COULISSE BICIPITALE INCIDENCE DE SACHO - En décubitus dorsal ou assis - Le bras est le long du corps - La main en supination - Le coude est en dehors de la table et en dessous du coude RAYON DIRECTEUR - Incliné vers le milieu du corps de 25° à 30° et relevé vers le haut de 15° à 30° - Il est centré sur la coulisse bicipitale - Le film est perpendiculaire au rayon et sur le moignon de l’épaule 39  Chapitre III : Epaule L’EPAULE I – RAPPELS ANATOMIQUES L’articulation scapulo-humérale est une énarthrose très mobile. La tête humérale mesure 30 mm de diamètre de rayon et qui est calé à 130° sur l’axe diaphysaire. La base est le col anatomique, qui est oblique en bas et en dedans. En dehors se trouvent 2 saillies : le trochiter qui est externe et postérieur, l’autre saillie est antérieure c’est le trochin. Entre ces 2 saillies se trouve la coulisse bicipitale où passe la gêne du long biceps. La cavité glénoïde est supportée par le col de l’omoplate, elle regarde en dehors, en avant et en haut. Au-dessus se trouve l’apophyse coracoïde. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - On utilise le petit foyer - DFF 1m - Constantes : 55 kV 50 mAs 40 III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE ROTATION NEUTRE - Le patient est assis ou debout - Elle est réalisée en antéro-postérieur - L’épaule à radiographier est au contact de la table - L’épaule opposée est avancée en oblique postérieur de 35 à 40° - Le bras est le long du corps et la main est posée contre la cuisse, de telle sorte que l’axe épicondyle/épi trochlée soit parallèle au plan de la table - La tête doit être tournée du côté opposé RAYON DIRECTEUR - Il est descendant de 15 à 20° - Et il est centré sur la dépression sous-acromiale VARIANTE - En décubitus dorsal corrigé CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la partie supérieure de l’humérus, la glène, l’apophyse coracoïde de l’omoplate, l’acromion, et la partie distale de la clavicule - Grâce à l’obliquité du patient on doit avoir L’interligne gléno-huméral dégagé - Grâce à l’obliquité du patient on doit avoir superposition de la clavicule et de l’acromion (c’est à dire que l’on doit voir l’espace sous-acromial) - Il doit y avoir un respect du cintre omo-huméral (on doit avoir une courbure régulière) - En rotation neutre (ou rotation 0) : le trochiter est de profil, c’est à dire qu’il doit être bien visible ; le trochin est vu de face, c’est à dire non visible ; la goutière est en position para- médiane externe - Les berges antérieure et postérieure de la glène doivent être superposées - Les parties molles doivent être analysable 41 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Acromion 2 – Bec de l’acromion 3 – Col anatomique 4 – Trochiter 5 – Trochin 6 – Gouttière bicipitale 7 – Col chirurgical 8 – Sommet de la coracoïde 9 – Cavité glénoïde 10 – Col de l’omoplate 11 – Epine de l’omoplate 12 – Clavicule 13 – Implantation de la coracoïde IMAGE NORMALE 42 FACE AVEC ROTATION VARIEES DU BRAS - En rotation interne : Même position que pour la rotation neutre sauf que le bras doit effectuer une rotation interne maximale, c’est à dire que la face dorsale de la main doit être au contact de la cuisse - En rotation externe : C’est la même position que les 2 autres sauf que le bras doit effectuer une rotation externe maximale, c’est à dire que la face dorsale de la main doit aussi entrer en contact avec la cuisse du patient 43 FAUX PROFIL - Le patient est assis ou debout - C’est une incidence antéro-postérieure - Le dos est contre la table, le plan frontal est parallèle au plan de la table - Le bras est en abduction et en rotation externe - La main est derrière la nuque - Mais le plan bras/avant-bras doit rester parallèle au plan de la table RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal et perpendiculaire au plan du film - Il est centré au milieu de la glène CRITERES DE REUSSITE - On doit avoir la tête humérale, l’omoplate, la glène, la clavicule - L’articulation acromio-claviculaire doit être enfilée - La pointe de l’apophyse coracoïde doit être en dessous ou au contact de la clavicule - Les parties molles péri-articulaires doivent être explorables ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Coronoïde 2 – Epine de l’omoplate 3 – Trochin 4 – Acromion 44 5 – Articulation acromio-claviculaire IMAGE NORMALE PROFIL OU PROFIL AXILLAIRE On a 2 types de profils : axiale ascendante et l’axiale descendante AXIALE ASCENDANTE - Le patient est assis ou debout - Il est en légère inflexion latérale du coté à radiographier - La main repose sur un support - Le bras est en abduction à 90° - La cassette est maintenue par la main opposée sur la partie supérieure de l’épaule - Le tube est vertical de bas en haut - DFF 1m 45 RAYON DIRECTEUR - Il est centré au milieu du creux axillaire VARIANTE - Couché chez un poly trauma en décubitus dorsal avec l’épaule surélevée par un coussin AXIALE DESCENDANTE - Le patient est assis en bout de table - La paroi latérale du thorax est au contact de la table - Le bras est le plus possible en abduction - Le coude est fléchi - Le creux axillaire repose sur une cassette courbe si possible RAYON DIRECTEUR - Il est vertical de haut en bas - Il est incliné de dehors en dedans de 15° - Il est centré 4 à 5 cm en dedans de la pointe de l’acromion VARIANTE - Si l’abduction est impossible, on utilisera une cassette courbe CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la tête humérale, la clavicule, l’omoplate - L’acromio-claviculaire doit être enfilée de face - La tête humérale doit avoir le trochin bien visible - Les rebords glénoïdaux antérieur et postérieur doivent être bien visible ainsi que le corps de l’omoplate - La glène doit être bien visible - L’apophyse coracoïde doit être bien déroulée en avant de la glène - L’acromion est en arrière de la glène 46 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Apophyse coracoïde 2 – Clavicule 3 – Trochin 4 – Gouttière bicipitale 5 – Acromion 6 – Articulation acromio-claviculaire 7 – Glène 8 – Epine de l’omoplate INCIDENCE DE BERNAGEAU Ou profil glénoïdal - C’est une incidence postéro-antérieure - Le patient est assis ou debout - Le patient est positionné de profil strict, épaule à radiographier contre la plaque, le bras est à 180° à la verticale, la tête est penchée vers l’avant, le creux axillaire est alors au contact de la table - On fait pivoter le patient en arrière pour dégager la colonne de l’omoplate d’un angle de 20° RAYON DIRECTEUR - Il est descendant de 20 à 30° - Il est centré sur la base du moignon de l’épaule 47 VARIANTE - Si l’abduction à 180° est impossible, on peut le faire à 90° CRITERES DE REUSSITE - On doit avoir l’image de la casquette : visière et calot - On doit voir la tête humérale, la clavicule, l ‘omoplate - L’omoplate est vue de profil - Le grand axe de la cavité glénoïde est perpendiculaire à l’axe de l’humérus/omoplate - La visière : elle est formée par la partie inférieure de la glène - La partie inférieure : c’est la partie inférieure de la glène - Le rebord supérieur : c’est le bord supérieur de la glène ANATOMIE RARIOLOGIQUE 1 – Glène 2 – Clavicule 3 – Acromion 4 – Coracoïde 5 – Tête humérale INCIDENCE DE NEER Ou sous-acromiale de profil - C’est la même position que pour l’incidence de Bernageau, mais le bras est positionné le long du corps - C’est une incidence postéro-antérieure - Le patient est en oblique antérieur du coté à explorer d’un angle de 30 à 40° 48 RAYON DIRECTEUR - Il est descendant de 15 à 30° CRITERES DE REUSSITE - L’espace sous-acromial doit être dégagé afin de voir la coiffe des rotateurs - L’omoplate est en profil strict - L’omoplate doit faire un Y avec la tête humérale du centre - L’articulation acromio-claviculaire est visible ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Clavicule 2 – Acromion 3 – Apophyse coracoïde 4 – Glène 5 – Tête humérale A – Tendon du sus-épineux B – Tendon du sous-épineux C – Tendon du petit rond IMAGE NORMALE 49 SOUS ACROMIALE DE FACE - Le patient est assis - C’est une incidence antéro-postérieure - Le patient doit se pencher en avant, on doit avoir un alignement horizontal de l’épine et de la clavicule RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur l’espace sous-acromial - Il est descendant de 15° VARIANTE - En décubitus dorsal strict - La tête penchée en avant - Le bras le long du corps - Rayon directeur : descendant de 30°, centré sue l’espace sous-acromial CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la clavicule, l’omoplate, le tête humérale - On doit avoir un alignement horizontal du bord interne de l’épine et de la clavicule ANATOMIE RADIOLOGIQUE 50 PROFIL DE LAMY FROFIL AXIAL DE LA COIFFE - C’est une incidence postéro-antérieure - La position est la même que pour le profil de NEER RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal CRITERES DE REUSSITE - L’omoplate doit être de profil strict - Elle doit être vue dans sa totalité - La tête humérale et la glène doivent être superposées ANATOMIE RADIOLOGIQUE 51 PROFIL DE BLOOM ET OBATA C’est un profil axillaire - Le patient est assis sur la table - Le bras replié et plaqué sur l’abdomen - Le patient se penche en arrière pour dégager l’épaule de toutes superpositions - Il est en légère oblique du coté à explorer - La cassette est sur le plan de la table RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Et centré sur le milieu de l’épaule VARIANTE - C’est l’incidence de CHEVROT : - Le patient est assis - La cassette repose sur le moignon de l’épaule et est maintenue par un système mécanique - Le rayon directeur est ascendant et oblique en avant CRITERES DE REUSSITE - L’omoplate est vue de profil - L’acromion est dégagé en arrière - L’apophyse coracoïde est rejetée en arrière - La glène est pratiquement médiane 52 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Glène 2 – Tête de l’humérus 3 – Clavicule 4 – Acromion 5 – Cote 6 - Coracoïde INCIDENCE DE GARTH - Le patient est positionné en oblique postérieur du coté à explorer de 45° - Coude le long du corps - Le bras en rotation interne (l’avant-bras sur le ventre) RAYON DIRECTEUR - Il est descendant de 45° CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les 3 os : humérus, omoplate, clavicule - L’interligne gléno-huméral doit être visible - La tête humérale est en rotation interne, le trochiter est vu de profil - Le bord inférieur de la glène est dégagé de toutes superpositions et bien visible 53 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES INCIDENCE DE FACE EN DYNAMIQUE - On réalise des faces avec des différents degrés d’abduction : 0°, 30°, 60° et 90° INCIDENCE DE FACE EN ABDUCTION CONTRARIEE Manœuvre de LECLERC - On met une bande velcro non élastique au-dessus du coude et on colle le bras au contact du thorax V - QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE/LUXATION DE L’EPAULE 54  L’OMOPLATE L’omoplate est un os difficile à explorer surtout dans la partie interne qui se superpose au grill costal. C’est un os très mince. I – RAPPELS ANATOMIQUES Elle se trouve sur la partie postéro-supérieure de la cage thoracique en regard des 7 premières côtes. Elle est concave en avant et en forme de triangle. L’angle supéro-externe est le col de l’omoplate qui est en avant et en dehors. Il existe 2 formations osseuses sur le col : le bord supérieur où s’insère l’apophyse coracoïde, sur la face postérieure se trouve l’acromion qui se prolonge par l’épine de l’omoplate II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - On utilise le petit foyer - DFF 1m - On fera cette exploration à la table - Constantes : 60 kV III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est assis, en antéro-postérieur - Il est positionné en oblique postérieur du coté à explorer de 20° - L’épaule opposée est donc éloignée du plan de la table - L’omoplate à radiographier est alors parallèle au plan de la table - Le coude est surélevé et la main est posé sur la tête 55 RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Tangentiel au thorax - Il est centré dans le creux axillaire VARIANTES - On peut réaliser cette incidence en décubitus dorsal corrigé CRITERES DE REUSSITE - On doit avoir la totalité de l’omoplate - On voit l’articulation gléno-humérale - On a une superposition de l’apophyse coracoïde et de l’acromion - Le bord axillaire de l’omoplate doit être dégagé du thorax osseux - La pointe de l’omoplate est au niveau de la 7ème cote 56 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 –1ère cote 2 – Clavicule 3 – Apophyse coronoïde 4 – Articulation acromio-claviculaire 5 – Acromion 6 – Tête humérale 7 – Glène 8 – Col 9 – Bord axillaire 10 – Projection de l’épine 11 – Bord spinal 12 – Pointe 13 – Angle supéro-interne PROFIL - C’est une incidence postéro-antérieure - Le patient est en oblique antérieur dépassé du coté à explorer - Le bras est à la verticale, l’avant-bras est sur la tête - Le creux axillaire est au contact du point d’appui - L’omoplate doit être perpendiculaire au plan de la table 57 RAYON DIRECTEUR - Il est perpendiculaire au plan de la table - Centré en dedans du milieu du bord interne de l’omoplate VARIANTE - Si l’abduction est impossible, on prend la même position mais en laissant le bras le long du corps, dégagé du thorax - En pro cubitus oblique : Le bras est le long du corps et dégagé du thorax CRITERES DE REUSSITE - On doit voir l’ensemble de l’os - La glène est vue de face - La pointe de l’omoplate doit être visible - Les bords spinal et axillaire sont superposés - L’acromion doit être bien dégagé de la glène - L’articulation acromio-claviculaire doit être au centre de la tête humérale ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Acromion 2 – Cavité glénoïde 3 – Epine 4 – Fasse sus-épineux 5 – Bord externe 6 – Pointe 7 – Articulation acromio-claviculaire 8 – Apophyse coracoïde 9 - Clavicule 58 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRE INCIDENCE DE L’EPINE - Le patient est en décubitus dorsal strict RAYON DIRECTEUR - Il est incliné de 45° vers les pieds - Et il doit raser le sommet de l’épaule à l’aplomb du 1/3 externe de la clavicule V - QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE RARE DE L’OMOPLATE 59  LA CLAVICULE I – RAPPELS ANATOMIQUES La clavicule est un os long qui est à la partie antéro-supérieure du thorax et transversalement oblique en dehors et en arrière. Elle s’étend du sternum à l’acromion. Elle présente 2 courbes : une convexe en avant dans ces 2/3 interne, l’autre concave en avant dans son 1/3 externe. Elle est anatomiquement variable d’une personne à l’autre. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - On utilise le petit foyer - DFF 1m - Des cassettes 24/30 en travers - Constantes : 55 kV 20 mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - C’est une incidence antéro-postérieure - Debout ou assis au contact antérieur avec la cassette - La tête est tournée du côté opposé - La face antérieure de l’épaule doit être au contact de la cassette RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal et perpendiculaire à la cassette - Il est centré au-dessus de l’angle supéro-interne de l’omoplate - En apnée - Ne pas trop diaphragmer en travers car on doit avoir l’articulation sus et sous-jacente 60 VARIANTES - En fonction de l’état du patient, on peut faire une incidence antéro-postérieure en décubitus dorsal - On peut faire une face en comparatif sur un même film en en une seule exposition. Le rayon directeur est alors centré sur D3 CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la totalité de la clavicule avec l’articulation acromio-claviculaire et sterno- claviculaire - L’articulation sterno-claviculaire doit se projeter sur le bord externe du rachis dorsal - L’extrémité externe de la clavicule laisse voir le canal médullaire ANATOMIE RADIOLOGIQUE - On voit au niveau du 1/3 externe une légère opacité en bande de 5mm d’épaisseur, ce sont les parties molles 1 – 1ere cote 2 – Extrémité interne de la clavicule 3 – Ombre des téguments sus-claviculaires 4 – Face sup. de la clavicule 5 – Face inf. de la clavicule 6 – tubérosité conoïde 7 – Extrémité ext. de la clavicule 8 – Art acromio-claviculaire 9 – acromion 10 – Tête humérale 11 – omoplate IMAGE NORMALE 61 DEFILE=Profil claviculaire - C’est une incidence antéro-postérieure - Le patient est debout, assis, ou en décubitus dorsal - Le patient est de face - Le bras est le long RAYON DIRECTEUR - Il est incliné de 30 à 45° vers la tête CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la clavicule en totalité et dégager des ombres costales IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES INCIDENCE DE PORCHER - C’est une incidence qui est réalisée en urgence - La cassette est sur le bord supérieur de l’épaule et perpendiculairement à la table 62 RAYON DIRECTEUR - Il est à 20° par rapport à l’horizontale INCIDENCE DE CLARK Ou profil - C’est une incidence qui est réalisée en double obliquités - Le patient est en décubitus dorsal strict - La cassette est sur le bord supérieur de l’épaule et fait 70° avec la table RAYON DIRECTEUR - Il est perpendiculaire à la cassette et oblique de dedans en dehors de 10 à 15° 63  L’ACROMIO-CLAVICULAIRE I – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - On l’explore de face sur un profil franc de l’épaule ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Tête humérale 2 – Apophyse coracoïde 3 – Face antérieure de la Clavicule 4 – Clavicule 5 – Articulation acromio-clavicule 6 – Acromion 9 – Articulation gléno-humérale 10 – Glène 11 - Acromion PROFIL - Sur l’incidence de face de la clavicule - La seule différence vient du centrage : le rayon directeur est horizontal et centré sur l’articulation acromio-claviculaire - C’est une incidence postéro-antérieure 64 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – 1ère cote 4 – Clavicule 6 – Espace sous-acromial 7 – Bord externe de la clavicule 8 – Articulation acromio-claviculaire 9 – Acromion 12 – Coracoïde II – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES INCIDENCE DE ZANCA Ou défilé claviculaire - Même incidence que le défilé claviculaire - Le patient est debout, assis ou couché - C’est une incidence antéro-postérieure RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 30 à 35° - Il est centré sur l’articulation ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Bord externe de la clavicule 2 – Articulation acromio-claviculaire 3 – Acromion 5 – Tête humérale 65 VUE SYMETRIQUE ET COMPARATIVE - Sur un thorax de face - DFF 1m RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal et centré sur D3 66  LA STERNO-CLAVICULAIRE I – INCIDENCES FONDAMENTALES PROFIL - Le patient est positionné en oblique du côté opposé à explorer : OAD pour l’articulation Gauche, et OAG pour l’articulation droite RAYON DIRECTEUR - Il est perpendiculaire à la cassette - Il est centré sur la face postérieure du thorax a mis distance entre D3 et l’angle supéro- interne de l’omoplate du côté opposé ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Clavicule opposée 2 – Vertèbre dorsale 3 – Bord antérieur de la clavicule examinée 4 – Articulation sterno-claviculaire 5 – Extrémité sternale de la clavicule examinée 6 – Clavicule examinée 7 – Articulation acromio-claviculaire 8 – Sternum 9 – Omoplate 10 – Tête humérale 67 II – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES TRANSTERNALE OU INCIDENCE DE KIMBERLIN - Le patient est assis ou debout en Profil strict - Le coté à explorer le plus près de la table - Légère inflexion latérale du coté à examiner - Le bras du coté à explorer est positionner le long du corps - L’autre est en antépulsion - Le cliché est pris en apnée RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Il est centré sur le manubrium sternal 68  Chapitre IV : Gril costal GRILL COSTAL I – RAPPELS ANATOMIQUES Il existe 12 cotes par hémi-thorax, dont 7 vrais cotes qui sont unies au sternum par leur cartilage propre, les 3 fausses ont un cartilage commun et aucune communication sternale, 2 sont flottantes. La cote à une tête, un corps et un col. La tête s’articule avec les 2 demi facettes costo-vertébrales. Une autre articulation avec l’apophyse transverse, c’est l’articulation costo- transversale. Les 2 cotes flottantes sont de longueur très variable. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - DFF 1.5 m - Au Potter - En apnée III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Comme un cliché de thorax de face - Debout en postéro-antérieur - Les épaules en avant 69 RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur D5 en inspiration forcée, bloquée VARIANTE - En décubitus dorsal ANATOMIE RADIOLOGIQUE - Les cartilages inter-costaux sont parfois enfilés chez des sujets très jeunes - On doit voir les culs de sacs pleuraux 1 – 1ère vertèbre dorsale 2 – Clavicule 3 – Arc postérieur 4 – Portion axillaire 5 – Arc antérieur 6 – Ombre cardiaque 7 - Diaphragme OBLIQUES - En OPD : on voit les arc postérieurs et moyens des cotes droites - En OPG : on voit les arcs postérieurs des cotes gauches 70 CRITERES DE REUSSITE - On doit voir la cage thoracique en totalité ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Clavicule 2 – Articulation costo-vertébrale 3 – Cotes gauches déroulées 4 – Segment axillaire 5 – Ombre cardio-vasculaire 6 – Cotes droites superposées 7 - Diaphragme INCIDENCE DES COTES BASSES - En décubitus dorsal - En expiration forcée et bloquée RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 10° INTERET - Permet de projeter les 4 ou 5 dernières cotes au-dessous du diaphragme 71  STERNUM I – RAPPELS ANATOMIQUES Le sternum est un os aplati d’avant en arrière et mince. Sa structure est surtout spongieuse. Il est oblique en bas et en avant.Il est formé de 3 parties : - Le manubrium sternal - Le corps sternal - L’appendice xiphoïde Le manubrium présente 3 encoches à sa partie supérieure. Le corps est séparé du manubrium par une interligne bien visible La xiphoïde est peu visible, de forme variable et souvent percée d’un trou II – INCIDENCES FONDAMENTALES PROFIL - Le patient est de profil strict - Il est debout ou assis - Il doit bomber le torse - Les épaules sont rejetées en arrière - Le cliché doit être pris en inspiration forcée et bloquée 72 RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Et tangentiel à la paroi du thorax - On doit diaphragmer latéralement CRITERES DE REUSSITE - On doit voir le manubrium sternal, le bord interne des clavicules, le corps, la xiphoïde - Le corps est de profil - L’extrémité interne des clavicules doivent être superposées ANATOMIE RADIOLOGIQUE 5- Extrémité de la clavicule 6 – Manubrium sternal 7 – Jonction manubrio-sternale 8 – Corps 9 – Appendice xiphoïde OBLIQUE - En OAD pour projeter l’image du sternum sur l’ombre cardio-vasculaire à 25 ou 30° 73 RAYON DIRECTEUR - Il est centré à mi-distance de D5 et le bord spinal de l’omoplate A NATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – 1ère cote gauche 2 – 1ère cote droite 3 – Bord droit du sternum 4 – Ombre du rachis 74  Chapitre V : La colonne vertébrale LE RACHIS CERVICAL I – RAPPELS ANATOMIQUES Les vertèbres cervicales sont au nombre de 7. De C3 à C7, elles ont des apophyses transverses qui sont bifides. C1 ou atlas : Elle possède 2 masses latérales, en avant pour former le tubercule antérieur ou arc antérieur, en arrière l’arc postérieur. Il s’articule avec le crane par les condyles occipitaux (ou cavités glénoïdes). Sur sa face antérieure et interne se trouvent les surfaces articulaires. C2 ou axis : C’est l’apophyse odontoïde qui s’articule avec l’articulaire antérieure de C1 en avant et le ligament transverse en arrière 75 II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Petit foyer - DFF 1 m - Constantes : 65 kV 25 mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES PROFIL - Le patient est assis ou debout - En profil droit ou gauche - La tête est en légère déflexion - Le plan sagittal médian du crane est dans le prolongement du crane - Les épaules sont tombantes - La cassette déborde au-dessous des épaules RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur C4 (milieu de la ligne passant par le maxillaire inférieur et l’épaule) VARIANTES - En décubitus dorsal : la cassette est verticale et posée contre l’épaule, on doit surélever la tête CRITERES DE REUSSITE - On doit voir de C1 à C7 - On doit voir les parties molles - Le bord postérieur des corps doit être superposé, donc non dédoublé IMAGE NORMALE 76 FACE - Le patient est assis ou debout - En antéro-postérieur - La tête est en légère inflexion RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 15 à 20° en fonction de la lordose - Il est centré sur C6 VARIANTE - En postéro-antérieur, avec un rayon directeur ascendant - En décubitus dorsal IMAGE NORMALE C1/C2 BOUCHE OUVERTE - Le patient est assis ou debout - Il est antéro-postérieur - Il doit ouvrir la bouche le plus possible RAYON DIRECTEUR - Il est centré au raz des incisives supérieures 77 VARIANTES - En décubitus dorsal OBLIQUES - Le patient est assis ou debout - En antéro-postérieur - Le patient est en oblique de 55 à 60° du côté opposé à explorer, en OPG on voit les trous de conjugaisons droits, et en OPD on voit les trous de conjugaisons gauches RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 20° - Il est centré à l’horizontale de la paume d’Adam, et à la verticale du CAE VARIANTES - En postéro-antérieur, avec un rayon descendant CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les trous de conjugaisons bien ronds IMAGE NORMALE DROIT GAUCHE 78 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES FLEXION/EXTENSION - 1 cliché de profil en flexion - 1 cliché de profil en extension FLEXION EXTENSION 79 INCIDENCES DES APOPHYSES ARTICULAIRES INCIDENCE DE BUETTI - C’est une incidence symétrique - Le patient est assis ou debout - Il est tourné de 20° du côté que l’on veut explorer RAYON DIRECTEUR - Il est descendant de 10° - Centré sur les apophyses articulaires V – QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE DE L’EPINEUSE DE C1 ENTORSE CERVICALE (Inversion de la courbure physiologique) 80  LE RACHIS DORSAL I – RAPPELS ANATOMIQUES Elles sont au nombre de 12. L’étage dorsal est convexe en arrière : c’est une cyphose. Quelques repères anatomiques : - D2 : Bord supérieur du manubrium sternal - D8 : Ligne bi-mammelonaire - D9-D10 : Appendice xiphoïde 81 II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Petit foyer - DFF 1 m - Au Potter III – INCIDENCES FONDAMENTALES PROFIL - Le patient est positionné en rectitude de profil - Au contact droit ou gauche contre la table - Epaule et bassin contre la table - Les talons sont joints - Le plan sagittal médian est parallèle par rapport au plan de la table - Les bras sont croisés en avant RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Il est centré sur la ligne bi-mamelonnaire et sur la ligne axillaire moyenne ou légèrement en arrière : D8 VARIANTES - Décubitus latéral droit ou gauche : pour avoir le rachis en rectitude, on doit mettre un oreiller sous la tête, une cale sous le creux du flanc et un coussin entre les genoux - Décubitus, avec un rayon directeur horizontal CRITERES DE REUSSITE - On doit voir 12 dorsales, de C7 à L1 - Les murs postérieurs doivent être superposés pour être sûr que le patient est de profil - Les disques doivent être enfilés 82 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Corps vertébral 2 – Pédicule gauche 3 – Apophyse épineuse 4 – Apophyse transverse et articulation costo-transversaire 5 – Articulaires 6 – Trou de conjugaison IMAGE NORMALE 83 FACE - Le patient est positionné en rectitude de face - En antéro-postérieur - Le dos contre la table - Il doit être déchaussé et les talons contre le plan de la table - Il est debout - Le plan sagittal médian est perpendiculaire au plan de la table RAYON DIRECTEUR - Il est centré au milieu de la ligne bi-mamelonnaire : D8 VARIANTE - Décubitus dorsal, avec un rayon directeur horizontal CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les 12 vertèbres - Les apophyses épineuses doivent être sur une même ligne - Les interlignes doivent être enfilées ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Corps vertébral 2 – Pédicule gauche 3 – Apophyse épineuse 4 – Apophyse transverse gauche et articulation costo-transversaire 84 IMAGE NORMALE IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES Si la courbure dorsale est importante, on peut être amené à réaliser plusieurs incidences. Par exemple une face haute et une face basse, on peut faire de même pour les profils. 85  CHARNIERE CERVICO-DORSALE POSITION DU SKI NAUTIQUE INCIDENCE DE ROUQUEL ET LAURENCE INTERET - Dégager les épaules de la colonne dorsale INCIDENCE DE BARSONY ET KAPPENSLEIN RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal et centré derrière les têtes humérales PROFIL OBLIQUE - Le patient est en oblique de 70 à 75° - En antéro-postérieur 86  LE RACHIS LOMBAIRE I – RAPPELS ANATOMIQUES Les vertèbres lombaires sont au nombre de 5. L’étage lombaire est concave en arrière : c’est une lordose. Repères anatomiques : - C4 : ligne bi-crête II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - On utilise un cache plombé chez les jeunes garçons - Des sangles chez les sujets forts - On utilise le grand foyer 87 III – INCIDENCES FONDAMENTALES PROFIL - Le patient est positionné en rectitude de profil - Il est positionné en profil droit ou gauche - L’épaule est contre la table et le bassin contre la table - Les talons sont joints et en appuis symétrique - Le plan sagittal médian est parallèle au plan de la table - Les bras sont croisés en avant RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur L3 : c’est à dire 2 cm au-dessus des crêtes iliaques VARIANTES - En décubitus latéral droit ou gauche avec l’aide de cales - Décubitus dorsal, avec un rayon directeur horizontal CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les 5 lombaires - Les disques doivent être enfilés 88 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Articulaire supérieure 2 – Pédicule 3 – Apophyse transverse 4 – Articulaire inférieure 5 – Epineuse 6 – Bord postérieur du canal rachidien 7 – Bord supérieur des lames 8 – Bord inférieur des lames 9 – Isthme IMAGE NORMALE 89 FACE - Le patient est en position rectitude de face - Il est en antéro-postérieur - Le dos contre la plaque - Il est déchaussé, les talons contre le plan de la table - Il est debout - Le plan sagittal médian est perpendiculaire au plan de la table RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur L3 VARIANTES - En postéro-antérieur, qui permet de mieux enfiler les interlignes - En décubitus dorsal, on soulève les jambes pour diminuer la lordose physiologique CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les 5 vertèbres - Les apophyses épineuses doivent être alignées - Les articulation inter-vertébrales doivent être bien enfilées 90 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Articulaire supérieure 2 – Pédicule 3 – Apophyse transverse 4 – Articulaire inférieure 5 – Epineuse 6 – Bord postérieur du canal rachidien 7 – Bord supérieur des lames 8 – Bord inférieur des lames 9 – Isthme IMAGE NORMALE 91  CHARNIERE LOMBO-SACREE PROFIL - Le patient est positionné comme pour une lombaire de profil RAYON DIRECTEUR - Il est centré 2 cm au-dessous de la crête iliaque, sur L5 INTERET - Cette incidence permet une mesure de l’angle du bord postérieur de L5 par rapport à l’horizontale : 25 à 30° (+/- 5°) ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Corps de L4 2 – Corps de L5 3 – Pédicule de L5 4 – Apophyse de L5 5 – Disque L5/S1 IMAGE NORMALE 92 FACE - Le patient est positionné comme pour une face normale RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 25 à 30° et il est centré plus bas que pour le profil VARIANTE - En décubitus dorsal CRITERES DE REUSSITE - Le disques L5/S1 doit être enfilé ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Corps de L4 2 – Corps de L5 3 – Pédicule de L5 4 – Apophyse transverse de L5 5 – Apophyse épineuse de L5 6 – 1er trou sacré 7 – Apophyse articulaire de L5 8 – Interligne de L5/S1 IMAGE NORMALE 93 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES INCIDENCE DE DE SEZE Incidence dorso-lombo-pelvi-fémorale - C’est une incidence postéro-antérieure - Le patient est en position verticale RAYON DIRECTEUR - Il est horizontal - Centré sur L3 INTERET - Permet de calculer la bascule du bassin - C’est un cliché de 1ère intention ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Corps vertébral 2 – Pédicule 3 – Apophyse transverse 4 – Articulaire supérieure 5 – Apophyse épineuse 6 – Articulaire inférieure 7 - Sacrum OBLIQUE OU ¾ - C’est une incidence bilatérale - Le patient est debout - Il est en oblique postérieur droit puis gauche à 45° 94 RAYON DIRECTEUR - Il est centré sur L3 : 2 cm au-dessus de la crête iliaque et à la verticale du mamelon du coté surélevé - Il est horizontal VARIANTE - En décubitus dorsal - Pour voir le petit chien de L5, on peut mettre le patient à 30° d’obliquité et le rayon directeur ascendant de 20° CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les petits chiens de la chapelle ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Pédicule 2 – Apophyse articulaire supérieure 3 – Apophyse transverse 4 – Apophyse articulaire inférieure 5 – Isthme 6 – Lame 7 – Apophyse épineuse 8 – ½ arc opposé IMAGE NORMALE OPD OPG DYNAMIQUE On peut réaliser des clichés en flexion extension de profil, et des clichés en inflexion latérale de face 95  Chapitre VI : Le bassin LE BASSIN I – RAPPELS ANATOMIQUES Le bassin est la réunion de 2 os iliaques et du sacrum. Il y a 2 types d’articulations : les sacro-iliaques et la symphyse pubienne. Anatomie de l’os iliaque : Il comporte 2 faces : interne et externe. 96 Face interne 1 – Ligne innominée 2 – Trou obturateur 3 – Aile iliaque 4 – Crête iliaque 5 – Epine iliaque antéro-supérieure 6 – Epine iliaque postéro-supérieure 7 – Grande échancrure innominée 8 – Epine iliaque antéro-inférieure 9 – Petite échancrure innominée 10 – Epine iliaque postéro-inférieure 11 – Grande échancrure sciatique 12 – Epine sciatique 13 – Petite échancrure sciatique 14 – Ischion 15 – Epine du pubis 16 – Surface articulaire du sacrum 17 – Branche ischio-pubienne 1 – Ligne innominée 2 – Trou obturateur Face externe 3 – Aile iliaque 4 – Crête iliaque 5 – Epine iliaque antéro-supérieure 6 – Epine iliaque postéro-supérieure 7 – Grande échancrure innominée 8 – Epine iliaque antéro-inférieure 9 – Petite échancrure innominée 10 – Epine iliaque postéro-inférieure 11 – Grande échancrure sciatique 12 – Epine sciatique 13 – Petite échancrure sciatique 14 – Ischion 15 – Epine du pubis 16 – Cavité cotyloïde 17 – Branche ischio-pubienne 97 18 – Ame quadrilatère 19 – Tubérosité ischiatique La cotyle : Il comprend l’articulation coxo-fémorale. Seule la partie périphérique de la cotyle est articulaire, le fond de la cotyle ne l’est pas, la partie supérieure est renforcée et s’appelle le sourcil. L’articulation est maintenue par le bourrelet cotyloïdien. II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - 36/43 en travers - Au Potter - DFF 1m - On peut faire uriner le patient avant le clicher III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est en décubitus dorsal - L’axe du rachis est dans le prolongement de la symphyse pubienne - Le bassin est à plat sur la table, les épines iliaques antéro-supérieures sont à égale distance du plan de la table des 2 cotés - Les talons sont écartés de 10 à 15 cm - Les pointes des orteils sont au contact l’une de l’autre RAYON DIRECTEUR - Il est centré 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne - Il est vertical VARIANTE - En charge CRITERES DE REUSSITE - Avoir les crêtes iliaques en haut, et en bas la branche ischio-pubienne - De face, les trous obturateurs sont symétriques - Les cols fémoraux sont déroulés - Le coccyx est au-dessus de la symphyse pubienne - Les ailes iliaques et les grands trochanters doivent être explorables IMAGE NORMALE 98 IV – INCIDENCES COMPLEMENTAIRES ¾ ALAIRE - Le patient est en décubitus dorsal - Il est en rotation du coté à radiographier de 40 à 45° - Il plie le genou qui est au contact de la table, celui soulevé est en extension RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Centré 2 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure CRITERES DE REUSSITE - On doit voir l’aile iliaque en entier - L’aile ne doit pas être trop pénétrée ANATOMIE RADIOLOGIQUE ¾ OBTURATEUR - Le patient est dans la même position - Il soulève le coté à radiographier RAYON DIRECTEUR - Il est centré 2 cm en dedans et au-dessus de la tête fémorale du côté surélevé CRITERES DE REUSSITE - Le trou obturateur est bien rond - Les branches ilio et ischio-pubienne sont déroulées 99 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Trou obturateur 2 – Branche ilio-pubienne 3 – Branche ischio-pubienne 4 – Tête fémorale 5 – Sourcil 6 – Sacro-iliaque 7 – Aile iliaque 8 – Epine sciatique SACRUM DE FACE - Le patient est en décubitus dorsal - Les genoux sont fléchis - Le patient à un coussin sous les épaules RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 15° - Il est centré au niveau des 2ième trous sacrés : 3 cm au-dessous du pubis VARIANTES - Debout CRITERES DE REUSSITE - On doit voir les trous sacrés : les 2 premiers sont bien enfilés - On doit voir du promontoire au coccyx COCCYX DE FACE - Le patient est dans la même position que pour le sacrum sauf qu’il ne faut pas soulever les épaules et les jambes RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 10° 100 CRITERES DE REUSSITE - On doit voir le coccyx dégagé de la symphyse pubienne SACRUM ET COCCYX DE PROFIL - Le patient est en décubitus latéral - Dans la même position que pour les lombaires de profil RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Il est centré 3 cm au-dessous de la crête iliaque CRITERES DE REUSSITE - Le sacrum et le coccyx sont vus en totalité - On doit avoir superposition des ailerons sacrés - On ne doit pas griller le coccyx PUBIS DE FACE - Le patient est en pro cubitus RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 20°, afin de passer sous le sacrum et le coccyx - Il est centré sur le pubis : 4 cm sous les épines iliaques postéro-supérieures VARIANTES - En décubitus dorsal : ceci permet un agrandissement - Tomographie en décubitus dorsal ARTICULATIONS SACRO-ILIAQUES FACE BILATERALE - La position est la même que pour le sacrum de face - On met un ballon de compression RAYON DIRECTEUR - Il est ascendant de 15 à 20° - Il est centré au milieu des 2 interlignes sacro-iliaques - Seulement la partie externe de l’articulation est visible 101 FACE UNILATERALE - C’est une incidence symétrique - Le patient est incliné de 25° du côté opposé à celui radiographié RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Centré sur l’interligne sacro-iliaque CRITERES DE REUSSITE - On voit l’articulation mieux enfilée - Elle n’est jamais enfilée entièrement ANATOMIE RADIOLOGIQUE TOMOGRAPHIE DE FACE - On peut les réaliser le dos contre la table ou comme pour les faces unilatérales 102 V – QUELQUES IMAGES PATHOLOGIQUES FRACTURE D’UNE BRANCHE ILIO-PUBIENNE 103  LA HANCHE I – RAPPELS ANATOMIQUES Articulation coxo-fémorale : C’est une énarthrose (sphère dans une cavité sphérique). L’articulation est formée de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde de l’os iliaque. La cavité cotyloïde est agrandie par un bourrelet (le bourrelet cotyloïdien). 104  1 – Synoviale 2 – Tente du ligament de la tête fémorale 3 – Capsule articulaire 4 – 5 – Ligament de la tête fémorale 6 – Ligament transverse 7 – Insertion du ligament rond B – Bourrelet cotiloïdien C – Col fémoral La cavité cotyloïde : Elle se trouve sur la face latérale de l’os coxal au point de réunion des 3 os primitifs (cartilage en Y). Il est orienté en bas, en avant et en dehors. A sa périphérie se trouvent 3 incisures (ou échancrures) à l’union des pièces osseuses. L’inférieure est la plus large, c’est l’échancrure ischio-pubienne. Elle est formée de 2 parties différentes : - La dépression centrale qui est non articulaire, rugueuse : c’est l’arrière fond du cotyle. Elle est comblée par un bourrelet adipeux. - La partie périphérique : c’est un croissant articulaire s’ouvrant en bas par l’échancrure ischio-pubienne et présente 2 cornes, une antérieure et une postérieure. L’échancrure est fermée par un ligament transverse, pour fermer l’articulation. Bourrelet : C’est un fibrocartilage en forme d’anneau situé au pourtour de la cavité cotyloïde. Il permet d’agrandir la surface articulaire, en étendue et en profondeur. Il a une surface externe convexe donnant insertion à la capsule articulaire. La surface interne est lisse, concave, recouverte de cartilage et qui répond à la tête fémorale. Moyens d’union : Ce sont les ligaments et la capsule. La capsule est un manchon fibreux, résistant en forme de tronc de cône à base iliaque. La face profonde est tapissée par la membrane synoviale. Les ligaments sont au nombre de 4 : Le ligament ilio-fémoral, ischio-fémoral, pubo-fémoral, ligament rond. 105 Physiologie articulaire : L’articulation doit répondre à un double impératif : solidité et mobilité dans les 3 dimensions autour d’un axe qui est le centre de la tête fémorale. - Dans le plan sagittal : flexion/extension : cuisse sur abdomen=120°, cuisse en arrière=20° - Dans le plan frontal : abduction/adduction : abduction=45°, adduction=30° - Dans le plan horizontal : rotation interne/externe : externe=35°, interne=15° II – TECHNIQUES ET MATERIELS UTILISES - Au Potter - Grand foyer - DFF 1 m - Constantes : 70 kV 30mAs III – INCIDENCES FONDAMENTALES FACE - Le patient est en décubitus dorsal - Le bassin est de face - Le pied est en rotation interne RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Il est centré 4 cm au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure (au milieu du plis de l’aine) CRITERES DE REUSSITE - On doit avoir des critères photographiques correct - L’articulation doit être au milieu du film - L’interligne doit être visible - Le col doit être déroulé - Le petit trochanter est vu au travers de la diaphyse fémorale 106 ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Toit de la cotyle 2 – Bord externe du toit 3 – Bord interne du toit 4 – Ligne innominée 5 – Epine sciatique 6 – U radiologique 7 – Arrière fond du cotyle 8 – Fossette du ligament rond 9 – Bord antérieur de la cotyle 10 – Bord postérieur de la cotyle 11 – Grand trochanter 12 – Petit trochanter 13 – Cintre cervico-obturateur 14 – Corne postérieur du sourcil cotyloïdien 15 – Branche ilio-pubienne 16 – Trou obturateur 17 - Ischion IMAGE NORMALE 107 PROFIL URETRAL Ou faux profil - Décubitus dorsal - La cuisse du coté à radiographier est en flexion et en abduction, le talon doit être au niveau du genou du côté opposé - Le bassin est en oblique de 45° du coté à examiner et calé - La jambe opposée est allongée RAYON DIRECTEUR - Il est vertical - Centré au milieu du plis inguinal CRITERES DE REUSSITE - Critères photographiques - L’articulation coxo-fémorale est de profil et centré sur le film - L’interligne doit être visible - Le grand trochanter est sur le col et déborde de part et d’autre - Le petit trochanter est visible à la partie inféro-interne du col - Les branches ilio et ischio-pubiennes sont superposées ANATOMIE RADIOLOGIQUE 1 – Epine iliaque antéro-supérieure 2 – Sourcil cotyloïdien 3 – Toit de la cotyle 4 – Lèvres de la cavité cotyloïde 5 – Tête fémorale 6 – Col fémoral 7 – Grand trochanter 8 – Petit trochanter 9 – Epine sciatique 10 – Branches ilio et ischio-pubiennes 108 11 - Ischion PROFIL DE LEQUESNE ET DE DE SEZE - Le patient est debout - Il est en oblique postérieur du coté à radiographier - Le patient est d’abord positionné de profil, le pied du coté à radiographier est parallèle au plan de la table, ensuite on fait tourner le patient vers l’arrière de 25° sans bouger les pieds RAYON DIRECTEUR - Il est hor