LIBRO Manual de Psicoterapia Breve Intensiva y de Urgencia - LEOPOLD BELLAK (1).pdf

Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia SEGUNDA EDICION L. Bellak  Manual de psicoterapia brey.e. intensiva y de urgencia LEOPOLD BELLAK Profesor Clínico de Psiquiatría Albe'ft Einstein C.9l.l.~g...

Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia SEGUNDA EDICION L. Bellak  Manual de psicoterapia brey.e. intensiva y de urgencia LEOPOLD BELLAK Profesor Clínico de Psiquiatría Albe'ft Einstein C.9l.l.~ge of Medicine Montefiore Medical Center Profesor Clínico de Psicología Programa Post-Doctoral en Psicoterapia New York University y HELEN SIEGEL Traducido por Psic: Ma. Elba Arizmendi Espinoza Facultad de Psicología Universid,ad Nacional Autónoma de México Revisado por Psic. Herlinda Juárez Ramírez Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México Editorial El manual moderno, S. A. de C. V. méxico  Prólogo Este manual espera hacer ~an sencillos los principios y técnicas básicas de la psicoterapia breve y de urgencia que aun las personas que no disfrutan leyendo libros d.e texto:Io encontrarán accesible y cómodo de usar. Diez TItulo original de la obra: de los trastornós psicógenos más f~e.cuentes, tratados en la clínica y con- Uandbook or Inlenslve Br1er ud EmergeDcy PS)'Cbotberapy (8.E.P.) sultorio privado 'se discuten en un estilo sistemático. 01983 Se enumeran primero 10 factores para cada trastorno en la Segunda C.P.S.,lnc. Parte, ya sea para su memorización o para tenerlos enfrente en tanto se Manual de Pslcolerapla Breve Inlenslva y de Urgencia entrevista a un paciente, por ejemplo, uno con depresión. Cada una de las 01986 10 variables se discute después, ya sean factores dinámicos para tener en Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.Y. mente o métodos de intervención. Sonora 206, col. Hipódromo A partir de los 10 trastornos principales discutidos, es posible extrapo- Deleg. Cuauhtimoc 06100 - M~, D.F. lar el tratamiento a otros que no se mencionan aquí. Aunque un amplio conocimiento teórico y práctico del clínico experi- Miembro de la Cámara Nacional mentado hará la lectura de éste más fácil, también podrá ser un marco de de la Industria Editorial, Reg. núm. 39 ISBN 968426-368-6 referencia útil para los menos experimentados. Tendrá un valor especial para el psiquiatra en la clínica de urgencia, el trabajador social y el psicólo- Impreso en M~co en los talleres de. '". , go clínico que se enfrentan cada día a innumerables problemas de diagnós- Impresora Azteca, S.A. de c.y. PonienteJ.40 No. 681~1, col. Industrial Yallejo tico y terapia. Dcleg; Azcapotzalco Ya que un enfoque claro, conceptuación concisa y moderación en la 02300 - M~co, D.F. intervención son esencíales para que la psicoterapia breve sea efectiva, se Tlraje (en miles) 2/86, 1m, 1188,2/89,2/90,1/92 ha procurado organizar. el manual tomando en cuenta estos factores. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de Se anexa una entrevista Con algunos comentarios para demostrar lo esta publicaci6n puede ser reproducida, almace- que es, en concreto, upaentrevista de entrada. Naturalmente, una entrevis- nada en sistema alguno de tarjetas perCoradas o ta no demuestra el amplio espectro de problymas y técnica,y queda sujeta transmitida por otrq,medio -electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo· a deficiencias como en el presente caso. por escrito de la editorial En la conducción de seminarios de enseñanza,.-:ncontré de gran valor las demostraciones ftlmograbadas de diferentes pacientes y varias sesiones AII rights re5CM:d. No part oC this publicalion con el mismo. Las técnicas de video permiten suspender en puntos crucia- may be rcproduced, storcd in I rctricval SjStem, or transmillcd, in aoy Corm or by any mcans, les para discutir y formular el proceso; esto mejora el aprendizaje de la elcctronic, mcchanical, photocopying, rccording P.B.I.U. or otherwisc, without the prior permissiOD in Al presentar ésta enfatizo el aspecto que la separa virtualmente de writing Crom lbe publisher. otros métodos d.;; terapia breve: se desarrolló en el contexto de psiquiatría 6dito,iel El manuel moderno. S.A. de C.v. ~ y salud mental comunitarias y se basa en las necesidades de esta última. Por tanto, está diseñada para utilizarse en cualquier circunstancia oprobie-- ma del amplio escenario humano. Puede abordar trastornos crónicos gra- ves, urgencias agudas o problemas relativamente nienores~ Lo importante. al tratar el mal específico que trae al paciente a nuestra atención. es el entendimiento de la persona total. Este entendimiento ayuda a diseñar técnicas de cierto apoyo con cual- Contenido quier problema de cualquier persona. Se decía de un viejo doctor de pue- blo: "¡El es doctor para los sanos, Dios ayude a los enfermos!" ¡El no es, definitivamente, el modelo para la P.B.I.U.! L.B. l. Propósitos Generales Capítulo 1. Panorama general............................. 1 Capítulo. 2.' Los 10 principios básicos de la psicoterapia breve in- tensiva y de urgencia (P.B.I.U.)................... 7 Capítulo 3; El perfil básico de la P.B.I.U...................... 16 Capítulo 4. La sesión inicial............................... 19 Capítulo S. Segunda a sexta sesión de la P.B.I.U............... , 30 Capítulo 6. El proceso terapéutico en la P.B.I.U................ 34 Capítulo 7. Métodos de intervención en la P.B.I.U.............. 40 ll. Diez Trastornos Psiquiátricos más Frecuentes' ·como Paradigma La idea original de un manual fue la de un libro lo suficien- temente pequeño pina sostenerse en la mano -manuable-o Capítulo 8. La psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.) Ese es el propósito literal y figurativo; queremos que sea de la depresión... :........................... 44 manuable en formato y contenido. Capítulo 9. La P.BJ. U. del "acting out".................... , S4 L.B. Capítulo 10. La P.B.I.U. del suicidio..................... ".. 60 H.S. Capítulo 11. Condiciones que pe~iten la P.B.I.U. ambulante en psi- cóticos...................................... 67 Los autores desean agradecer al Dr: $¡tul ~~~~idlinger Capítulo 12. La P.B.I. U. de los estados psicóticos agudos......... 76 sus sugerencias constructivas al manuscrito -y su a!l1istad-. Capítulo 13. La P.BJ.U. de las enfermedades físicas o cirugía. :.... 81 Capítulo 14. LaP.B.I.U. de sucesos catastróficos en la vida........ 92 Capítulo 15. La P.B.I.U. de las fobias (e histerias de ansiedad)..... 104 l Propósitos Generales Capítulo 16. La P.B.I.U. del pánico.......................... 114 Capítulo 17. La P.B.I.U. de los sentimientos de irrealidad del yo y del mundo................................... 121 1 Apéndice: Entrevista muestra............................... 131 Referencias............................................ , 147 Panorama general Indice, de autores....................................... " 151 Indice. ,..................... '........................... 153 Algunas notas históricas Mi enfoque hacia la terapia breve. se desarrolló' en respuesta a necesi- dades existentes. En 1946, después de la guerra, la Veterans Administra- tion permitió a los 'paCientes ver únicamente tres veces, 'en forma privada, a los psiquiatras contratados por ésta. Después el número de sesiones au- mentó a seis (y eventualmente a múltiplos de éste). Quería ayudar a estos veteranos aun con el periodo limitado de tres o seis sesiones, y traté de idear algún' método de psicoterapia que fuera más una contribución que s610 ofrecertranquiJidad, apoyo o consejo; y en realidad, en muchos ca- sos, parecía sólo capaz de eso. En este tiempo tenía un entrenamiento considerable en pSiéoáná'lisis, adquiridQ.~.Il.Yiena, lugar donde mejoré mis conceptos en la Haivard Psychological Oinic,2, 15 Y aprendí psicoterapia con psicóticos en el s~. Elizabeths Hospital en Washington, D.C. Iniciando en 19413, era el único psiquiatra en ALTRO, luegó en una agencia de rehabilitaLión de cardiacos y tuberculosos, y cuatro' años des- pués, principalmente de pacientes psiquiátricos. Siendo el único psiquiatra para todos éstos, intenté usar lo aprendido en mi trabajo anterior con vete- ranos de guerra y désarróllémás precisión, por ejemplo, en el cuidado de cardiópatas y tuberculosos crónicos y, en forma posterior neuróticos y psicóticos. Ast, eJl.1252 publiqué el primer artículo sobre psicoterapia breve en el contextó d¡;' psicoterapia d~ urgencia para depresi6n. 3 En 1958, siendo.director del Departament of Psychiatry at Elmhurst City Hospital, establecí la Trouble-Shooting Clinic, la cual fue la primera clínica psiquiátrica en E.U.A., con el personal necesario y funcionando las 24 horas del día. Pronto se convirtió en parte integral del hospital como un Centro Comunitario de Salud Mental: Unos años después, 'el Communi- 1 2 Panorama general (Capítulo 1) Panorama general 3 ty Mental Health Act of President John F. Kennedy hizo de estas clínicas o discutir sólo su ansiedad por la separación. En lugar de eso, comienzo un patrón a seguir en la mayor parte de estos Centrqs. En es.te tiempo. tam- por entender que la reciente pérdida de trabajo del esposo ha disminuido bién inicié lo que fue, probablemente, la primera colocación de profesio- precipitadamente su ya precaria autoestima, incrementando también su nales de la salud mental en una clínica de urgencia médico/quirúrgica. 18 tendencia a ser celoso. En su particular postura étnica esto presenta una Continué puliendo mi técnica de terapia breve en t9dos estos sitios y los amenaza a su posición como "pater familias". Comprendiendo esto, mis in- fondos del National Institute of Mental Hygiené (NIMH) hicieron posible tervenciones dirigifán a la pareja en forma directa a estos problemas. que me ocupara de investigaciones exhaustivas y a grán escala, en el área Con unas cuantas sesiones, el esposo será capaz de relacionar sus dificulta- de terapia breve, con el propósito de validarla como un método de tera- des ccm la regulación de su autoestima, su infancia y sus celos presentes p~~~ , con los problemas (le lá escena primaria, cuando él compartía la recámara La historia precedente es importante para el entendimiento y razón paterna. Hablando en un leguaje y estilo apropiados, algunas de estas inter- fundamental de mi método de psicoterapia breve intensiva orientada psi- venciones pueden ir más allá de, sencillamente, calmar la situación inme- coanalíticamente (P.B.I.U.): el método fue una respuesta pragmática a los diata y pueden, cuando menos, iniciar unos cuantos cambios dinámicos y recursos limitados ofrecidos a los veteranos de la Segunda Guerra Mundial. estructurales, los cuales, en mi experiencia, han durado a veces varios Mis limitaciones de tiempo en el cuidado de los pacientes. en ALTRO fue años. Por otro lado, para algunos pacientes en los cuales el "insight" po- una detenninante adicional para este método, en tanto que la Trouble' dría no ser posible o tolerable, la terapia conjunta con énfasis en la modifi· Shooting Clinic at Elmhurst era, para ese entonces, de lo único que se dis- cación de conducta, basada en mi entrenamiento dinámico e "insight", po- ponía en la población de Queens con dos millones de habitantes. De estas dría ser el método a escoger. realidades se deriva una aproximación que trataba de ayudar a ese gran nú- En una ocasión, traté a un mecánico automotriz, que se presentó en la mero de personas que lo necesitaban. Este se diferencia claramente de los clínica con miedo de morir de un ataque cardiaco. Pudimos, en cinco se- métodos de tratamiento cortos que preseleccionan pacientes adecuados, siones, trabajar en problemas dinámicos, como 'una dependencia excesiva como el enfoque ST APP de Sifneoss4 o de aquéllos que ofrecen una tera- hacia su madre sobreprotectora. Este paciente respondió a la terapia breve pia excelente, pero relativamente larga, como la de 30 sesiories de Ma- lo suficientemente bien para regresar a la clínica hasta después de 10 años, lan,38 o terapias con limitaciones teóricas como las de Mann,39 las' que cuando ciFcunstancias similares causaron una recaída breve. Aun después principalmente se limitan al tratamiento de separación de la ansiedad. De de 10' años, el paciente pudo utilizar los "insights" que había adquirido manera similar, el método confrontacional de Davenloo,22 es, en mi opi- hacía una década." A otro paciente, estudiado bajo un contexto psiquiátri- nión, más de lo que pueden soportar algunos' pacientes' muy perturbados, co con p~nico sobre una cirugía inminente, se le ayudó a explorar. sus dis- dejando a un, lado el factor de que la mayoría de loS" programas accesibles torsiones aperceptivas, las cuales le hacían ver más temerosa de lo necesa- y los practicantes privados podrían ser incapaces de solventar los gastos' rio a la operación. l;a clásica ansiedad de castración (de la cual por que implicaría una rutina de videograbación intrínseca a esta aproxima- supuesto, relevo al paciente, en términos y estilo adecuados [se qiscutirá ción. ampliamente en un capítulo posterior D, el miedo de pasividad y la pérdida En esencia, a pesar del mérito de otras aproximaciones a la psicotera- de control bajo anestesia, fueron ventilados en forma satisfactoria en cinco pia breve, mi enfoque particular es un intento más amplio de abordar to- sesiones. La educación de este paciente con los procedimientos quitÍírgicos dos y cada uno de los problemas traídos a la clínica o consultorio. Esta involucrados y las expectativas postoperatorias, proporcionaron un gran aproximación se basa principalmente en las teorías psicoanalíticas, del alivio y, probablemente, un paciente con un mejor pronóstico. aprendizaje y de sistemas. Al hablar de la teoría de sistemas, por ejemplo, En esencia, podría delinear mi enfoque de la Psicoterap;a Breve Inten- para comprender a un paciente agorafóbico, sería importante entender los siva y de Urgencia (P.B.I.U.) como sigue:. lazos familiares de un paciente italiano y compararlos con' uno de un gru- l. La P.B.l U. se enfoca a los rasgos cruciales del trastorno que se po étnico diferente, de alcoholismo en un paciente irlandés, dependencia presenta. Por tanto, intento encontrar el mejor punto de ventaja de drogas de un puertorriqueño en Nueva Yor~óla'necesidad de logro, desde el cual entender al paciente sentado frente a mi. Como psi- del primer hijo varón; en una familia judía inIÍligrañte~ coanalista, he enéontrado que la teoría psicoanalítica de Id perso- Si una pelea marital ocasiona que una pareja vaya a la Clínica de Ur- nalidad, de psicopatología y tratamiento se ha concebido amplia- gencia, no puedo ofrecer psicoanálisis a cadll Vl}q d!;:Ílllos, como sugerirían mente co¡no la más útil en términos de entendimiento (viendo algunos de mis colegas, ni rechazarlos si no están preparados para la tera- conexiones casuales), predicción y control de la conducta (en un pia de excitación de la ansiedad, tampoco ofrecerles 30 sesiones de terapia sentido terapéutico). Esta orientación psicoanalítica no excluye un 4 Panorama general (Capítulo 1) Panorama general 5 sistema teórico, aproximación cognoscitiva o terapia conductual, la persona a obtener mejores recursos para enfrentar la realidad en vez de terapia de "insight", cuand~ siento que la primera es la con los confictos que.existen entre ésta y las fantasías, y con intro- indicada. En lo que. insisto es en entender al paciente desde todos yecciories defectuoSas (por ejemplo: imágenes significativas inter- los punto de ventaja. tan completamente como sea posible y, des- nalizadas de otros). pués, introducir las variables que lograrán la adaptación más eficaz. 5. En ese sentido, veo a la psicoterapia como una forma de aprendiza- 2. En cualquier circunstancia, intento establecer un enfoque a través je, desaprenc.lizaje y reaprendizaje, La psicoterapia breve intensi.va del entendimiento. preciso del por qué el paciente vino a verme y de urgencia (P. B. !. u.J. se enfoca en lo que ha sido aprendido particularmente el día que lo hizo, en qué tiempo empezó el pro- en forma deficiente y que necesita ser desaprendido y reaprendido blema en su pasado inmediato, y cuándo y de qué forma existió en de la maner.a más eficaz. su historia. ' 6. La terapia breve, incluyendo la' terapia breve psicoanalítica, tiene 3. Reconozco que la principal contribución del psicoanálisis' es el es- una gran historia. De hecho, se ha dicho algunas veces, que lo que tablecimiento de causalidad -continuidad- entre el presente y el Freud originalmente practicó fue, con más frecuencia, psicoterapia pasado, y las muchas conexiones de sistemas teóricos en el pIeSen- breve. Existen dos ejemplos de casos famosos en los que él practi- te. En la psicoterapia orientada, intentamos salvar la discontinui- có una terapia muy breve (y efectiva), y son sus tratamientos del dad entre la infancia y la edad adulta, entre el pensamiento de conductor Bruno Walter:s por parálisis de su brazo en seis sesio- despertar JI dormir, y consciente e inconsciente, también intenta- nes, y del compositor Gustav Mahler,34 a quien curó de impotencia mos entender la zona intermedia de estos factores y de los compo- en una sesión de sólo cuatro horas. El uso de la terapia breve de nentes biológicos, sociales, familiares y físicos de la vida de los pa- Freud se cita con frecuencia, en un intento por denigrar a ésta, se- cientes. fialándola como el retorno a lo que Freud hizo hace mucho tiem- Sobre todo, intento establecer una continuidad entre los sínto- po. Es un hecho, que lo que él realizó a principios de siglo no tuvo mas que se presentan o problemas de personalidad y conflictos o los beneficios de la psicología del yo, que desarrolló después, los' defectos (en términos de las representaciones del yo y del objeto), conocimientos de las defensas que Anna Freud,25 y otros formula- encontrando que. el análisis clásico y la teoría de las relaciones oh- ron más tarde, l1i los beneficios de las contribuciones de Hart- jetales 'son valiosas y compatibles. man 2a y otros en esta área. El concepto de causalidad, determinismo y sobredeterminismo La psicoterapia breve intensiva y de urgencia una vez probada. es crucial para la psicoterapia orientada. ¿Por qué un síntoma par- procede contando por completo con las proposiciones psicológicas ticula{, por ejemplo, un sentimiento aterrador de que las figuras re- ael yo y de las defensas. trocedían súbitamente en la pared, se produce en una noche parti- 7. La P.B.!. U. se orienta y selecciona los síntomas principales más cular a las 8: 151 ¿Por qué otro paciente, un despachador de gas, perturbadores y sus causas. dentro del mayor marco posible y des- desarrolla el pánico que siente de tener un ataque cardiaco en una pués. proporciona la conceptualización más clara probable de las mañana de sábado exactamente a las 10:301 Para entender la pre- intervenciones psicoterapéuticas necesarias y suficientes. sentación específica de los síntomas, es necesario entender todas 8. La esencia de la P.B.!. U. no descansa en seis. cuatro ni ocho sesio- las fuerzas que intervienen para producir éstos en la forma especí- nes. sino en la aproximación sistemática. Cinco o seis sesiones fica que toman. pueden ser más prácticas, porque' la experiencia demuestra que la 4. La fo~ulación más útil de una teoría de desarrollo de síntomas, y mayor parte de los pacientes externos no desean regresar por más de estructura de la persomilidad en general, es que los síntomas que eso: basados,. probablemente, en sus experiencias con trata- son intentos de resolver el problema, conformados de ansiedad, miento médico. conflicto JI déficit. Mientras más deficiente sea la habilidad para 9. Los beneficios de la P.B./. U. pueden extenderse más allá del enfo- adaptarse, más trastornos existirán en la personalidad, y viceversa. qúe inmediato de la terapia. ya que la estructura adaptativa com- La conducta adaptativa es aprendida, basada en un substrato bioló- pleta del paciente puede cambiar de forma favorable en una espe- gico y dentro de un medio social, étnico y familiar. De esa manera, cie de reacción en cadena psicodinámica, como resultado de las el punto hasta el cual la conducta es aprendida, por ejemplo, de- intervenciones limitadas. bida a factores experimentales, puede ser cambiado por reaprendi- 10. Las indicaciones para la P.B.I.U. son amplias. Seleccionamos el zaje en psicoterapia. El tratamiento es un intento para ayudar a problema por el tratamiento. no por el paciente. En ese sentido és- 6 Panorama general (Capítulo 1) ta puede usarse para la prevención primaria, secundaria (condicio- nes agudas) y, también, terciaria (cronicidad) en un amplio rango de trastornos. En realidad, para algunos pacientes) la terapia breve es imposi- ble. Por tanto, los muy pasivos, con póca'capacidad de "insight", sin considerar su sintomatología, pueden ser los más difíciles de 2 tratar, al menos con la terapia de "insight" orientada. A partir de un entendimiento de la dinámica del pac~ente; éste puede, sin em- Los 10 principios básicos de la bargo, ser tratado a través de alguna ottá"fuódalidad, por ejemplo, terapia de apoyo, conductual y reconstructiva edu'cacional o me-.. pSlcoterapla breve intensiva dioambiental. Algunos, po'r supuesto, no pueden ser ayudados por terapia breve o a largo plazo. Para ellos puede ser que la farmacote- rapia sea lo único que quede por hacer. y de urgencia (P.B.I.U.) 1. La P.B.I.U. se relaciona con la terapia tradicional a largo plazo, de la misma f~rma que una historieta con una nove- la 2. Es esencial una conceptualización aproximada 3. En lugar de seleccionar pacientes, se seleccionan objetivos y problemas. 4. La P.B.I.U. se basa en una historia exhaustiva, guiada por conceptos formulados de manera clara, usando un estilo de comunicación adecuado. 5. Personas con conocimientos de psicodinamia relativamente limitados pueden ser enseñad~s a realizar la P.B.I.U. con éxito.~: Guía esquemática: el concepto de medicina de urgencia como paradigma de la P.B.I.U. 7. La psicoterapia de urgencia no se limita, necesariamen- te, a la eliminación del sín·toma. A pesar de las restricciones de tiempo, puede haber una oportunidad para reconstituir al paciente en ún nivel superior al premórbido 8. Eficacia para la prevención primaria, secundaria y terciaria 9. Aspectos administrativos e indicaciones para la P.B.I. U. 10. Papel del terapeuta y resistencia a la P.B.I.U. 7  8 Principios básicos de la P.B.I U. (Capl'tulo 2) Principios básicos de la P.B.I U. 9 1. La P.B.I.U. se relacionll con la terapia tradicional a largo plazo, de ansiedad o depresiones y muchas otras Condiciones agudas se prestan de la misma forma que una historieta con una novela' satisfactoriamente a la terapia breve. ~~mo una mod~lidad, veo que la P.B.I.U. se relaciona con la terapia Sugiero que la terapia breve se considere el primer método a elegir, y tradIcIonal, de la mIsma manera que una historieta con una novela. Cada sólo cuando falle o haya una razón para desear cambios más extensos, pue- género tiene sus experiencias y méritos propios. Aquéllos que aprecian de emplearse la psicoterapia a largo plazo o el psicoanálisis. las historietas saben el tremendo'impacto que pueden tener y qUienés en realidad, han tratado de escribir una, reconocen que es tina tarea muy exi- 4. La P.B.I.U. se basa en una historia exhaustiva, guiada por gente y, de seguro, nada de lo que un escritor necesite disculparse. Cierta- conceptos formulados de manera clara, usando un estilo mente, la novela también necesita talentos especiales y puede ofrecer una de comunicación adecuado ceremonia suntuosa, iniguq1ada por la historieta, pero las dos no están en Fundamentalmente, la P.B.I.U. funciona desde el entendimiento del competencia, y cada una tiene su mérito e indicación propios. Así tam- paciente en términos de su historia, de la situación prevaleciente en su vi- bién, la terapia breve requiere una habilidad y experiencia especiales. El te- da, su entorno cultural y étnico, su experiencia humana total, y cualquier rapeuta debe entender que él hace un trabajo valioso y no sólo elige medi- cosa que pueda aprender acerca de su "Anlage" y predisposiciones genera- das momentáneas. les. Conceptualizo esta información combinada psicoanalíticamente y ayudo al paciente a reaprender y reestructurar con la ayuda de una alianza 2. Es esencial una conceptualización aproximada terapéutica, contrato de tratamiento y un conjunto de intervenciones téc- La proposición básica para la terapia breve es, que es importante en- nicas. La técnica se basa en series de intervenciones cuidadosamente for- tender todo, saber bastante y, entonces hacer algo que pueda marcar la di- muladas, casi codificadas. [Las preguntas sobre la historia se discutirán con ferencia definitiva. amplitud en La Entrevista inicial (ver cap. 4)]. Una de mis historias favoritas se refiere a un general cuyo carro sufrió Para resumir,.la terapia breve intensiva debe involucrar una anamnesis un desperfecto en maniobras. Como ninguno de los mecánicos del ejército completa. una apreciación psicodinámica y estructural de la persona, tan fue capaz de arreglarlo, llamaron a un viejo herrero del pueblo para ayu- completa como sea posible, y unacons;deración de los aspectos sociales y dar. E! levantó el cofre? e~a~inó la máquina y entonces dio un golpe médicos. Con base en el mayor entendimiento y conocimiento posible del repentmo a la tapa del dIstnbwdor. El motor arrancó de inmediato. El ge- paciente, deben planearse activamente las áreas, métodos, secuencia de és- neral preguntó" ¿cuánto le debo?", el herrero respondió "100 dólares". El tas y métodos de intervención. general preguntó" ¿100 dólares por un golpe?" "No" contestó el herrero "un dólar por. el golpe, 99 por saber dónde golpear". ' 5. Personas c:on conócimientos de psic"odinamia relativamente De esa manera veo a la P.B.I.U. limitados pueden seHnseñadas a realizar la P.B.I.U. con éxito. Para realizar esto, ~no hace ~uchas cosas, piensa, planea y conceptua- Teóricamente, sería óptimo que la Psicoterapia Breve Intensiva y de bza. Esta es la concepCIón aproxtmada que hace posible la terapia breve. Urgencia se realizara por clínicos y, de preferencia, psicoanalistas bien entrenados. La.única desventaja de esto, es que la personalidad adquirida 3. En lugar de seleccionar pacientes, se seleccionan objetivos por muchos años, al hacer psicoanálisis puede interferir con el tipo de acti- y problemas vidad necesaria para la psicoterapia breve. Pero, por supuesto, el tener un ~o consi~ro necesario seleccionar especialmente a los pacientes para vasto conocimiento clínico es en realidad una ventaja. Sin embargo, persa- la pSIcoterapIa breve. Este proceso también deja muchas cosas de lado. En nas con una infonnación relativamente limitada de la psicodinamia pueden lugar de eso, deben establecerse objetivos en cada caso particular. Por ser enseñadas a usar la psicoterapia breve. ejem~lo, l~ terap~a breve intensiva puede usarse para algunos psicóticos La analogía es la del papel de un paramédico en medicina de urgencia. crómcos, SI la mejoría se define como el permitirles permanecer en la ca- Sin haber ido a la escuela de medicina, él o ella pueden aprender los funda- munid~~ sin ser hospitalizados o retomar al trabajo después de que por mentos de la fISiología y otros aspectos básicos de medicina. En muchos una cnslS.aguda ~e su enfermedad necesitaron hospitalizarse. No se espera casos, en especial si han adquirido experiencia, pueden realizar procedi- que la pSIcoterap13 breve cure una neurosis de carde ter grave, pero con mientos de urgenCia, mejor que un médico promedio debido a sus cono- frecuencia, es posible cambiar el rasgo más perturbador de tal neurosis o de cimientos especializados. De manera similar, una persona entrenada espe- algunos síntomas, en particular, disruptivos. Además, los ataques agudos cíficamente en P.B.l.U. puede ser más efectiva que otra con un mayor  10 Principios básicos de la P.B.I U. (Capítulo 2) Principios básicos de la P.B.l U. 11 entrenamiento, pero sin conocimiento y principios específicos de la tera- Para la terapia breve, el cumplir su promesa como una modalidad de pia breve intensiva. tratamiento útil y accesible para un gran número de personas, debe ser una técnica adecuada para cualqUier circunstancia. 6. Guía esquemática: el concepto de medicina de urgencia como Con respecto al logro de niveles superiores de resolución de problemas, paradigma de la P.BJ.U. quiero hacer notar que el símbolo chino para la crisis significa peligro más Me agrada el concepto de la medicina de urgencia como paradigma de (+) oportunidad y, en este caso, el peligro ofrece la oportunidad para una la psicoterapia breve y de urgencia. La medicina de urgencia se basa en mejor reintegración. el uso pragmático de un conjunto amplio de conoéirtíientos de anatomía En crisis y Urgencias, es importante considerar que los pacientes en fisiología, patología, cirugía y medicina. Las irite.tVeneiones de urgenci~ crisis, a rnenudósufreiide una especie de visión en túnel, como discutiré, son, de hecho, definidas y conceptualizadas más €lspecíficamente que otras en particular, con respecto al peligro de suicidio. Ellos perciben con fre- ramas del campo de la medicina. Tómese, por ejempló, la reanimación car- cuencia sólo una visión muy estrecha y dos alternativas. Con frecuencia, diopulmonar, como se enseña cada año a los miembros de una facultad una de las primeras tareas, al convertir una situación de crisis o de ur- por técnicos médicos, en seguida se presentan algunos pasos precisos y de- gencia a una más manejable, es ayudar ai paéiente a tener una visión más finidos: amplia que la que podría garantizar su visión en túnel y ser capaces de ver l. Si el paciente tiene pérdida de la conciencia, permeabÜizar las vías sus alternativas y opciones. respiratorias, con hiperextensión del cuello.y la cabez~. En especial, en estos días de restricciones económicas, mucha gente 2. Si el paciente no respira, inici~r ,respiración artificial,cuatro exha- siente con pesimismo que la terapia breve es un substituto barato de la te- laciones rápidas. Si las vías Téspiratorias están bloqueadas, golpee rapia a largo plazo. El hecho es que la terapia breve tiene una indicación la espalda. legítimamente útil por sí misma, independiente de los recursos financie- 3. Compruebe el pulso de las carótidas. ros, y la practico en ocasiones en privado con pacientes que pueden, muy 4, Si nO hay pulso, iniciar la circulación artificial; oprimiendo el es- bien, pagar una terapia a largo plazo. Esto no niega que los aspectos del ternón de 1.5 a 2 segundos. poder humano y recursos financieros sean tomados en cuenta. En ocasio- De alguna manera, baso algunas sugerencias concretas para el manejo nes, la terapia breve es tódo lo que se puede ofrecer, aun donde la terapia de ciertas condiciones psiquiátricas que ocurren o se presentan con fre- a largo plazo sería preferible. cuencia, en este modelo médico de urgencia. 8. Eficacia para la prevención primaria, secundaria y terciaria 7. La psicoterapia de urgencia no ~ limita, necesariamente, a la La psicoterapia breve puede ser útil para la prevención primaria en di- eliminación del síntoma. A pesar de las restricciones de versas circunstancias. Cuando la gente se encuentra en riesgo psicológico, tiempo, puede haber una oportunidad para reconstituir la psicoterapia breve puede usarse para trabajar con los problemas por ade- alpaciente en un nivel su~erior al premórbido lantado, es decir, de manera preventiva. Por ejemplo, los pacientes que van Para mí, los principios de la P.B.tU. son los mismos que los de la psi- a someterse a cirugía mayor o enfrentar algún duelo, pueden beneficiarse coterapia de urgencia, excepto que en la 'lera'pia breve debE) definirse el con las intervenciones preventivas breves. Quienes han sido víctimas de objetivo, en tanto que en la segunda el obje,livo se define con claridad"por violencia, en forma de violación o asalto, pueden también ser auxiliados de lo que se presenta como la urgencia, ya sea 'un J?eligro de suicidio, homi- manera preventiva antes de que comprendan que tienen un problema psi- cidio, ataqUe de pánico o alguna otra crisis. En la literatura, hay algunas cológico, ayudándolos a trabajar con el impacto mientras se encuentran en diferencias entre la terapia de urgencia e intervenyión en crisis,43 ellos el proceso de negación choque. sostienen que en la intervención en crisis, el objetivo principal es restituir La prevención secundaria trata con las condiciones, agudas ya existen- al paciente al estado de precrisis, sin ningún int~IJtQ.pºrJograr un nivel'su- tes; las 'Cuales pueden. detenerse antes de que se desarrollen condiciones perior de resolución y funcionamiento. Resulti cr¡¡-ro'que en el proceso de mas graves y cróniéa~, a' través de la psicoterapia breve. Las personas que resolver una situación particular, los pacientes con frecúenQia, aun en la te- se encuentran agudamente perturbadas por eventos traumáticos, podrían rapia más breve, alcanzan, por lo general, un ri~vel superior de 'resolución, quedax:en esta categoría. de problemas y tienen la ventaja de adqUirir algo semejante a una vacuna-. Por ejemplo; la prevención secundaria temprana puede ser la de un ni· ción, cierta fuerza por haber sobrevivido a una situáción particular que los flo traído a l~clínita de urgencia por mojar la cama y tener pesadillas. proveerá de cierta inmunidad. 12 Principios básicos de la P.B.l U. (Capítulo 2) Principios básicos de la P.B.l U. 13 Su madre relató que una hermana más joven se había instalado en su casa El detalle es, que en este caso, el paciente pudo haber sido hospitaliza- y creado cierto desequilibrio en los patrones familiares. Su pequéño hijo, do largo tieJIlpo antes de ser capaz de regresar a la comunidad, a no ser por quien dormía en un cuarto pequeño, ahora ocupado por su tía, tuvo que una intervención psicolerapéutica breve. A pesar del éxito terapéutico in- dormir en la recámara de sus padres y, de hecho, compartía su cama. Este mediato, él permaneció, por supuesto, siendo un esquizofrénico crónico, arreglo fue inadecuado ya que produjo mojar la cama y pesadillas. pero alguien que podía vivir en la comunidad y continuar estudiando, sub- Dadas las circunstancias, creí innecesario explicar a 'la madre el com- jetivamente mejor y no como una carga para la comunidad. plejo de Edipo, o la importancia de la escena primaria. Todo lo sugerido fue que el niño estaría mejor en una bolsa de dormir en la cocimi, 'que 9. Aspectos administrativos e indicaciones para la P.B.I.U. compartiendo la cama conyugal. Fue gratificante escuchar que cuando se Las opiniones acerca de las indicaciones apropiadas para la terapia bre- hizo el cambio cesaron las pesadillas y el mojar la cama. ve varían para diferentes practicante~. Es posible que se deba a mis antece- En realidad, este caso está entre la prevención primaria y secundaria. dentes en este campo; tomo en primer lugar, una visión de la salud mental Los síntomas no habían madurado en una estructura y, por tanto, fueron comunitaria. Leighton sugirió, "El acto a favor de uno debe estar dentro reversibles con facilidad. Los terapeutas han visto adultos que se criaron de la estructura del cuidado de la mayoría".35 bajo circunstancias semejantes, desarrollando una estructura de carácter Recomiendo ampliamente la terapia breve intensiva como el procedi- relacionada principalmente con defensas excesivas en contra de la pasivi- miento de entrada a elegir en las clínicas y agencias sociales, y sugiero te- dad, adaptados con tendencias homosexuales o bien, con miedo a éstas. nerla presente en la práctica privada,' aunque el paciente pueda pagar un La prevención terciaria tiene que ver con la curación de las condicio- tratamiento más largo. nes crónil:as. En la práctica psiquiátrica, esto significa tratar con las exas- Para. instituciones de salud mental comunitarias, la terapia breve hace peraciones agudas de los psicóticos crónicos, o con sus síntomas más per- posible, a menudo, eliminar largas mas de espera y ver a la gente en forma turbadores. rápida, antes que, desarrollen una cronicidad y resistencia posteriores a la Por lo general, no recuerdo que gran parte de psicóticos crónicos se las terapia. Con respecto a las clínicas, hay estadísticas que indican que el pa- arreglen para vivir cierto tiempo en la comunidad, algunas veces empleados ciente promedio por lo general, no regresa a la terapia más de cinco veces, por complet.o o contribuyendo con sus familias, pero que tienen episodios ya que no está acostumbrado al concepto de la psicoterapia a largo plazo. de alucinaciones e ilusiones agu~as y pánico en ocasiones. A menudo SOl) Entre otras cosas, la mayoría de la gente está acostumbrada al modelo mé- hospitalizados por un periodo considerable de tiempo. La psicoterapia bre- dico de tratamiento rápido y breve. Diría que es mejor planear ser tan ve puede tratar con las circunstancias que provocaron tales episodios agu- efectivo, como sea posible, dentro de esas sesiones, que gastar práctica- dos como alucinaciones, ilusiones y otras perturbaciones, y posibilita man- mente esas horas de entrada sólo para que el paciente nunca regrese. tener al paciente en la comunidad o limitar la hospitalización a una corta De hecho, veo a la terapia breve como la piedra angular de la salud estancia. mental comunitaria Un ejemplo particular; un joven estudiante universitario fue 'visto por tercera ocasión en un hospital, se admitió por un pánico agudo de que iba Algunos aspectos administrativos especiales a ser asesinado. No estaba seguro acerca del por qué ni por quién. La histo- ria reveló que tuvo una infancia muy traumática en la cual los sueños y Existen dos posibles maneras de usar la terapia breve como una inter- fantasías sobre dinosaurios, jugaron un papel importante. Parece que se vención en todas las clínicas públicas: (1) un director médico puede ver a volvió psicótico agudo alrededor de los 12 años de edad, cuando estaba ilu- todos los pacientes de entrada y asignarlos a la persona apropiada y (2) soriamente temeroso de que los dinosaurios le hicieran algún daño, y tenía cualquier miembro disponible puede tratar al próximo paciente. alucinaciones dolorosas de ser hervido por caníbales, entre otras. El ingre- Ambos métodos tienen ventajas y desventajas. En el primero, es venta- so actual, al parecer, se relacionó al hecho de que una novia lo había re- joso para la persona con la mayor experiencia hacer la evaluación inicial. chazado. Esto provocó una furia intolerable en él, lo proyectó en términos También, si el terapeuta elegido se enferrriara, saliera de vacaciones o deja- de alguien tratando de matarlo, y fueron revividas sus antiguas alucina- ra su puesto, el director puede automáticamente servir como un terapeuta ciones e ilusiones sobre los dinosaurios y diversas torturas. auxiliar, ya que él ha conocido y establecido alguna relación con el pacien- Fue posible trabajar con la mayor parte de los traumas recientes en te. La desventaja de este método es la discontinuidad: la primera relación dos sesiones; lo bastante bien para permitirle regresar a la comunidad y a se forma con la cabeza de la clínica y después, debe establecerse otra con la universidad, en tanto que continuaba con otras sesiones terapéuticas. el terapeuta. Para minimizar esta interrupción en la relación terapéutica, el 14 Principios básicos de la P.B.l U. (Capítulo 2) Principios básicos de la P.B.L U. 15 director puede hablar con el terapeuta al finalizar el procedimiento de en- tiva. De hecho, pudieron escoger la profesión debido a una cierta cantidad trada, y en presencia del paciente, revisar los rasgos sobresalientes del pa- de pasividad inherente en el papel maternal tan importante en la vida de decimiento principal, historia y logros. Al final de la presentación, el pro- un "curador". En otras palabras, un papel activo no viene a menudo con fesional puede hacer algunas preguntas del paciente y del director de la naturalidad. Sin embargo, es claro que una cierta cantidad de optimismo clínica; por tanto; se inicia un diálogo entre paciente y terapeuta, y la en- terapéutico es útil para alcanzar resultados. Sin que esto implique que los trevista termina con la programación de la próxima sesión. terapeutas están utilizando sencillamente sugerencias o que se dejan llevar Si los pacientes son asignados con base en la disponibilidad del tera- por el síndrome del "Dr. Kildare". Por lo general, se acep~a que las expec- peuta la continuidad no se rompe y el periodo_de ~sperá inclusive para los tativas del terapeuta tienden a influenciar los resultados terapéuticos. pacientes que entrán es, por lo general, menotde ün11 hora. La desventaja de este método, es que no se toma ninguna medida para seleccionar al te- rapeuta más adecuado: Además nadie está directamente familiarizado con el paciente en éáso de que el terapeuta actual no esté disponible. Sobre ta- do, puede haber desventajas médicas que suIjan apartir de esta estructura administrativa: muchas clínicas están organizadas con un médico a la cabe- za y la mayoría de los terapeutas son psicólogoS'o·trabajadores sociales. Si el paciente no es consultado por el médico a cargo, existe una gran posibi- lidad de trastorno, el cual tendrá un papel primario o secundario en los síntomas del paciente que está siendo examinado. La protección médica puede ser un requisito legal en muchas circunstancias. Además, si el direc- tor médico tiene cuando menos un trato de entrada breve con el paciente, posee, si es necesario posteriormente, un fundamento para la prescripción de medicamentos psicotrópicos que si sólo tuviera información de segunda mano. 10. Papel del terapeuta y resistenci~ a la P.B.I.U. Es importante que el terapeuta no pierda su autoestima debido a su entrega a la terapia breve; por ejemplo, debe entender que está realizando un trabajo valioso y no sólo tomahdo medidas momentáneas. Este punto es, en particular, relevante para los terapeutas entrenados en psicoanálisis y terapia psicoanalítica. Aquéllósentrenados en psiquiatría dinámica y psicoanálisis han aprendido a respetar las declaraciones del paciente y ju- gar, en la terapia, un papel relativamente pasivo; receptivo y expectante. Sin embargo, es necesaria una mayor actividad mental por parte del profe- sional en la terapia breve. En tanto que uno escucha, tiene que conceptua- lizar de manera activa y planear intervenciones más extensas que en la terapia a largo plazo. Debe hacerse una hipótesis, no sólo por interpreta- ción, sino por formas de intervención utilizadas con menor frecuencia en la psicoterapia dinámica ordinaria. Este requerimiento contradice a menudo. al entrenamiento Y persona- lidad de gente experimentada en la psicoterapia tradicional. No es sólo que estén desacostumbrados a las necesidades de la terapia breve, sino.que pue- den haberse hecho psicoterapeutas y debieron ha~~r-rül'!cionado bien en el campo, precisamente por haber sido capaces de tolerar tina pasividad rela-  Perfil básico de la P.B,l U. 17 El perfil básic?, como todas las proposiciones en este texto, pretende 3 servir sólo como ~(a. no como algo obligatorio. Los pasos se mencionan en fonna breve p'orqueéasi todos se discuten ampliamente en contextos más específicos. Se sugieren cinco sesiones porque este número parece adecuarse a la mayoría de los pacientes y, en mi experiencia, ha funcionado bien. La sex- ta sesión, como diScutiré después, es de seguimiento. ' El perfil básico de la Sugiero una duración de 50 minutos porque es lo que he usado en los últimos 40 años, la encuentro útil y me he acostumbrado a ellli, parece ser la cantidad de tiempo necesaria y suficiente. Ni el núm"éro' de sesiones, psicoterapia breve intensiva arreglos o duración son inalterables. En pacientes con pánico es deseable verlos más de una'vez' a la semana. AlgUnos necesitan ocho sesiones. Otros y de urgencia (P.B.I.U.) ~ncuentr!ln qu'e una se~ión de 50 minutos es muy larga, en tanto que los obsesivos difícilmenlte ,funcionarán con 50 minutos y, por lo menos, para el contacto inicial, se rc::comienda una sesión doble.. La anamnesis c;ompleta y apreciación dinámica y estructural se discu- ten con detalle, en'la SesÍón inicial. Las consideraciones teóricas sociales, étnicas, econólnicas y de siste- mas son, en general, muy importantes, ya que determinan el estilo de co- 1. Cinco o seis sesiones de 50 minutos, una vez a la semana municación que deberá tenerse en mente con respecto a lo que es patológi- 2.Sesión de seguimiento un mes después co y está dentro de la nonna para un paciente en particular. Estos factores 3.Anamnesis completa pueden determinar las fonnas de intervención (por ejemplo, si la colabora- 4.Una apreciación psicodinámica y estructural ción de un representante religioso es indicada) y también ayudan a enten- 5.Consideración de los aspectos sociales y médicos der la patogénesis. 6.Plan para áreas de intervención Los aspectos médicos incluyen la consideración de una serie de trastor- 7.Plan para métodos de intervención nos que pueden presentarse como problemas psiquiátricos, o que pueden 8.Plan para la secuencia de las áreas y métodos de interven- complicar el cuadro psiquiátrico. Las drogas "callejeras"; la prescripción ción de fánnacos, condiciones tóxicas y neurológicas o factores premenstruales 9. Decisión sobre una terapia sólo diádica o combinada con necesitan considerarse como una parte del cuadro total. sesiones conjuntas o familiares Las áreas y métodós de intervención, y la secuencia y métodos de las 10. Consideraciones de condiciones favorecedoras como drogas mismas, variarán de paciente a paciente, aun si padecen. la misma condi- u hospitalización breve ción manifiesta. En un' paciente "acting out", la primer área a tratar pue- de ser su agresión, la cual deberá intervenirse con interpretación; de igual manera en otro paciente con las mismas características puede ser su senti- miento de omnipotencia, el cual tratará de detenerse. Este plan para áreas y métodos de intervención debe permanecer flexible, y ser revisado cada vez que se tiene más conocimiento y especificid'ad respecto al paciente. Parte del plan de intervención es la decisión de si el paciente es el más adecuado para una terapia exclusivamente diádica, si puede sacar prove- cl\Q de la terapia conjunta con alguien importante en su vida, cuando me- nos durante una o dos de las cinco sesiones, o si podría beneficiarse mejor 16 con una sesión de terapia familiar. El uso que hago de los fánnacos como condiciones favorecedoras del proceso psicoterapéutico en vez de exclusivamente "terapia blanco" es 18 Perfil básico de la P.B.L U. (Capttulo 3) probable que se encuentre con la desaprobación de algunos psicofarmacó- logos. Discuto el uso de fármacos en forma más específica en secciones posteriores. El punto de vista, sin embargo, persiste en que el efecto de los neurolépticos, ansiolíticos y antidepresivos deben ser entendidos psicodi- námicamente en la terapia de cada paciente. Algunos tópicos como el uso de fármacos y hospitalización, el papel 4 de la interpretación, catarsis y otros, sé tratan en varills secciones del ma- nual Para no ser repetitivo, no se discuten por completo en cada ejemplo. La sesión inicial Serta mejor si el lector se familiarizara con e/libro entero para saber dón- de encontrar la obra terminada de un punto dado. 1.· Síntoma principal 2. Evolución del síntoma principal 3.. Sfntomas secundarios 4. Antecedentes personales 5..An teceden.tes familiares 6. Formulación dinámica y estructural: Evaluación de la fun- ción del yo (EFY) 7. Transferencia } 8. Alianza terapéutica Los tres factores en la 9. Contrato terapéutico relación terapéutica 10. Revisión yo planea ció n 19 20 La sesión inicial (Capítulo 4) La sesión inicial 21 1. ~íntoma principal de los 10 factores que he considerado cruciales en ésta (ver parte II cap. 8). En el caso de síntomas obsesivos, indago el papel de la agresión en con- La primera sesión es indudablemente la más importante y la que com- flicto con el superyo y el mecanismo de defensa de la represión entre prende el trabajo más duro para el terapeuta y el paciente. otros. En las agorafobi~s, averiguaré la relación pre-edípica con la madre, y Yo trato de obtener mi primera impresión de éste, cuando lo veo en la en el caso de síntomas de eyaculación'precoz y eritrofobia, voyerismo in- sala de' espera, y de preferencia unos segundos antes de que él me mire. En fantil, exhibiCionismo, sobreestimulación y mojar la cama entre otros. ese tiempo, la máscara social no habrá aparecido todavía. Tengo una 'opor- En un paciente que sufre de ansiedad aguda, cuyo tratamiento encon- tuniregunto si por casualidad tuvo un suefto la noche pSIcoterapIa breve intensiva después de nuestra primera sesión o la noche anterior a esta 2a. Si el pa- ciente refiere'unsuefto, esto es muy útil para entender la naturaleza de la relación tera~éutica y las dinámicas generales de su problema. y de urgencia (P.B.I.U.) Considero muy importante la secuencia entre sesiones, en especial para enlazar al paciente de sesión a sesión. Esto incrementa la función sintéti- co-integrativa del yo respecto a la alianza terapéutica.. Esta s.esión con frecuencia proporciona datos históricos adicionales y 'cotjtpleta el cuadro dinámico. Es la oportunidad para familiarizar al pa- Segunda sesión ciente con lo que se espera de él, si la psicoterapia de "insight" es el méto- 1. Enlace con la primera do e}egido. Le doy al paciente la idea de referir lo que sucede dentro de él 2. Pensamientos sobre la sesión inicial. suellos, posición entre e ~ncremento su disposición psicológica, "insight" y habilidad de estar sesiones consciente -~i es posible con un'paciente particular. 3. Enlace de las sesiones para mantener el enfoque e incre- Discutiré~otros aspectos que afectan el proceso terapéutico (ver cap. 7) mentar el funcionamiento sintético-integrativo pero en esencia veo este proceso como un intento de formular hipótesis 4. Exploración adicional de sintomatología e historia más adecuad:;ts de manera progresiva y establecer continuidad para el pa- ciente y para mí. Tercera sesión 5. Enfoque especial para trabajar mediante "insights" previos Tercera seSión 6. Empiece a hablar sobre la separación inminente En la tercera sesión se hace un int~nto especial para trabajar con lo aprendido además de las posibles causas. Esta puede ser la ocasión para Cuarta sesión una entreyista conjunta si.es que parece ser lo más útil para acumular in- 7. Como en la sesión anterior, ,pero haciendo más énfasis en la formación adicional entre dos personas, que pueden ser esposos, o el tera- terminación ' peuta puede,considerar que una'sesión familiar puede ser útil en este mo- mento. Quinta sesión , A partir de la tercera sesión, eiripiezo a referirme a la separación inmi- 8, Haga que el paciente repase verbalmente todo el periodo nfmte. De manera específica afmnoqu~ es muy probable que el paciente de tratamiento se sienta peor la próxima vez y que esto puede ser por el miedo a la separa- 9. Termine el tratamiento con un comentario positivo ción y al abandono. Si esta sesión es diádica debe usarse para anticipar la termináción y trabajar con los problemas de la separación. Sexta sesión 1O. Sesión de seguimiento: Cuarta sesión Evalúe los logros terapéuticQs y decida si será necesario un trabajo posterior o no, deje al paciente con una transferen-.,La cuarta sesión ~~tá ~e.dicada a lograr un mayor entendimiento sobre cia positiva los problemas del Paci~nte, agregando "¡nsights" e interviniendo de alguna otra manera necesaria. De nuevo habrá una discusión sobre la terminación 30  Segunda a sexta sesión de la P.B./. U. 33 32 Segunda a sexta sesión de la P.B./. U. (Capítulo 5) de que si se necesita, yo o cualquier substit4to estará disponible para él. y reacción a ésta. Los problemas de separación juegan un papel muy im- Oberndorf 42 hace tiempo puntualizó el valor de la transferencia positiva portante en las relaciones humanas bajo cualquier circunstancia, y es út~ para el mantenimiento 'de los buenos resultados con una terapia mínima. trabajar con ellos en la terapia breve. Mi propia experienc;:ia clínica, incluyendo aquella en la que vi pacientes Trato de mantener continuidad entre todas las sesiones -pidiendo al hace 25 años en ALTRO, concuerda con esta afirmación. paciente que las interrelacione- llenando los espacios necesarios Y. :ltili- zando esta ocasión para enfocar áreas específicas. Quinta sesión La quinta y última sesión regular, la inicio preguntando al paciente có· mo pasó la sema:naanterior. Después le pido que repase todo el periodo de tratamiento y trabajamos con cualquier material adicional que hayamos obtenido, en especial respecto a la terminación o algunos otros planes. Pretendo terminar en una relación positiva. No pienso en una "cura transferencial" por su naturaleza inestable. Por otro lado, si ~os problemas han sido bien ventilados, es útil para el paciente dejar la terapia como UJla señal de tránsferencia positiva, en virtud 'de que así lo han encontrado va- rios analistas~2... Para facilitar una transferencia positiva, cambio mi estilo en la quinta sésión, desechando cierta neutralidad terapéutica, tornándome más ~'hu­ mano". Platico con el paciente quizá de un pasatiempo qu.e compartamos.E:omo la fotografía o acerca de cierto interés común sobre determinado evento actual o deporte. También hablo un poco sobre' mí y de alguna ac- tividad que esté realizando de momento, con el fin de disminuir la distan- cia de la relación doctor~paciente. De este modo trato de indicar que lo considero un igual. Como se ha visto, lo que con más frecuencia pido al paciente es que se ponga en contacto conmigo por teléfono o carta cuando menos un mes 'después de que concluyó la terapia, o en persona si lo desea. Por supuesto, deseo saber acerca de él antes de que termine el mes, Si es qué no se siente bien. Sin embargo, trato de prevenir una dependetlcia posterior, indican~o que la tenrunación de la terapia por sí misma, puede causar algunos pro- blemas. Señalo que si.procura tole~ la inco,Il1J~~9~" ~med!ata, fortalec.c- rá los logros terapéuticos. En realidad doy uñ"{lob~'fuensaJe: "Estoy dIS- ponible si. pd. en realidad me necesita, pero trate de no necesitarme porque es bueno para Ud. continuar solo en vez de ser dependiente". Al mismo tiempo, él está seguro de que si ll~~{3lA nQcesitar una terapia pos- terior, ésta será proporcionada, por mí o por alguien más, que yo le pre- sentaré.. Sexta sesión En la sexta sesión, un mes después, trato de revisar la calidad de los lo- gros terapéuticos y hago los cambios pertinentes. Otra v~z, hay un intento por dejar al paciente con una transferencia positiva y con un sentimiento  Proceso terapéutico en la P.B.L U 35 1. Guiar y controlar la intensidad del 6 proceso terapéutico En gran medida, la P.B.l.U. puede ser eficaz por la naturaleza y manera de guiar el proceso terapéutico. Pienso que un terapeuta debe tener tanto control sobre el proceso terapéutico como un conductor de su auto. Debe poder acelerar, frenar y conducir la terapia en direcciones óetimas. Al pro- El proceso' terapéutico en' la longar el proceso de terapia, uso el método de la atención selectiva o desa- tención para enfooaráreasque considerO apropiadas e importantes. Inten- to regular la cantiaad 'de'-ansiedad sentida por el paciente incrementándola psicoterapia breve intensiva a través de la interpretación de defensas. disminuyéndola con una serie de medidas incluyendo la discusión de temas neutrales o di~lviendo la at- 'Y de urgencia (P.B.I.U.) mósfera con una interVención relativamente corta. De nuevo, veo este con- trol del proceso terapéutico, análogo al del automóvil. En ocasiones, quizá sea necesario abandonar la posición de "neutrali- dad terapéutica" para permitir una actitúd más relajada entre dos iguales o asumir el papel de ayudante activo. 2. Facilitar la comunicación: un estilo apropiado l. Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico es esencial 2. Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es esencial Para empezar, es obligación del terap'euta asegurar que hay un proceso 3. Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión incial terapéutico. Para ese fin, debe hacer posible que el paciente contribuya en términos sencillos con su parte a la alianza terapéutica. Para la psicoterapia dinámica, esto 4. Facilitar el aprendizaje: estilo intelectual, conceptual y liR- significa sobre' todo, que el paciente sea.capaz de comunicarse. Por lo ge- güístico adecuado 'neral, tengo que introducirlos, al concepto de autorreporte. Con anteriori- S. Técnicas proyectivas dad relaté la historia del delincuente. que veía esto como "delatarse a sí 6. La importancia de la educación: en tratamientos de urgen- mismo". Algunas veces platico una variante de la historia de Freud sobre cia. de reacciones emocionales a enfermedades físicas, haga dos hombres viajando en un' tren, uno sentado cerca de la ventana y pu- que el paciente describa el órgano enfermo diendo ver h¡tcia afuera; y el otro dell~'do opuesto. El primero, tiene una 7. Comunicación entre paciente y terapeuta vista perfectá, pero no está familiarizado con el panorama. El segundo 8. Interpretación muy familiaTizado con el área particúlar por la que pasan. Ambos llegan a 9. "Insigh t" un acuerdo: el que se encuentra junto a la ventana dirá todo lo que vea, y 1O. Trabajando en ello el de alIado intentará con esto situ'ái su 'localización. El hombre de la ven- tana dice: "veo una pequeña plaza :de.pueblo con un monumento a la iz- quierda y una posada detrás"; el otro cpntesta: "ajá, en ese caso espero que haya también una pequeña iglesia a la derecha y estaremos en Peters- burgo", el primero dice:."no, no hay un iglesia a la derecha, pero hay un cine", a lo que el otro responde: "ah, en ese caso estamos en el norte de Walden". El hecho es ,que debe haber colaboración entre paciente y tera- peuta para formular laméjor hipótesis sobre la naturaleza y signifi~do de los síntomas y pensamientos del paciente. (Este proceso es en realidad más 34 útil que la asociació!1libr:e,.la cual sólo es útil en ocasiones en terapia bre- ve). ,. Como es natural, muchos pacientes no son capaces de tener."insight" o aprenderlo lo suficientemente rápido para utilizarlo en la terapia breve 36 Proceso terapéutico en la f,Q.l U. (Capítulo 6) Proceso terapéutico en la P.B.l U. 37 intensiva. En este caso, pido al paciente que me diga de modo concreto tarlo haciéndolo tan concr~to, vívido y vistoso como sea posible. Creo que qué es lo que hizo en una situación particular, y cómo se sintió en dife- al paciente puede comqnicársele casi todo, con tal de que se encuentre el rentes puntos. También le preguntaré sobre eventos reales que hayan ocu- estilo apropiado paiá'C'lídal1no, aun la interpretación "más profunda" se rrido con anterioridad a la sesión terapéutica, respecto a su familia, trabajo puede hacer después de. un tiempo relativamente corto, dado que se hizo y otras áreas de su vida. Esto me proporciona, y también al paciente, algu- en el estilo inteÍectual, conceptual y lingüístico apropiado. na idea de lo que está sucediendo dentro de él, y esto es más fácil que re- Para la interpretación es muy útil usar ejemplos vívidos para explicar portar a través de verdadero "insight" sobre sí mismo, lo cual requiere dis- los conceptos. Por ejemplo, la ambivalencia se püéde deséribir humorístF posición psicológica. : camente como ese sentimiento mezclado que alguien siente cuando ve a su A menudo haré preguntas. muy específicas para obtener i~fonnación suegra dentro de Su nuevo Cadillac cayendo por un acantilado. Puedo ilus- de qué es lo que está sucediendo dentro del paciente: por ejemplo, qué trar una conducta de autodaño con la historia del hombre que está parado pensó mientras salía de la última sesión, qué es lo que tenía en mente rip~dose frente a su casa que se está incendiando, su vecino se le acerca y cuando se dirigía al lugar de la sesión. Como se mencionó, hago Un parti- }.; dice "Joe, ¿estás loco? tu casa se está quemando, ¿de qu~ te ríes?" cUlar hincapié sobre lo que puede estar sucediendo en algún lugar de Ja "oh", dice Joe, "así es. Al fin se van a morir las chinches". Para ilustrar mente durante la ejecución de procesos semiautomáticos, como rasurarse, una ccnducta narci~ista egodistónica puedo relatar la historia del pordiose- manejar, maquillarse, cocinar. Por lo general aprendo mucho de estos pro- ro que'fcl a ver a un hombre rico y le cuenta su desafortunada historia. Al cesos de pensamiento. Además, es común que pregunte al paciente qué parecer logra causar compasión porque las lágrimas ruedan por las mejillas pensó justo antes de donnirse, después de despertar y cuando se levantó del multimillonario. Toma una campana y llama a su mayordomo, el por- de la cama. Siempre pregunto acerca de los sueños. Si el paciente me dice diosero piensa que lo va a' ayudar. El mayordomo llega y el multimillona- que no puede recordar su sueño, lo ayudo preguntándole si cuando menos rio le dice: "echa al pordiosero, me está rompiendo el corazón". puede recordar una parte del mismo, algún sentimiento, palabra o 'imagen, con lo que el paciente muy a menudo 10 reporta entero, y esto por lo ge- 5. Téc~cas proyectivas neral produce un material muy útil para trabajar terapéuticamente. En' ocasiones, como mencioné, encuentro útil emplear técnicas proyec- tivas como vehículo de comunicación e interpretación. Por ejemplo, usan- 3. Explicar el proceso terapéutico al fmal de la do láminas del Test de Apercepción Temática o 'manchas del Rorschach se sesión inicial en términos sencillos pueden obtener respuestas que indican agresión latente. Es posible que el Para hacer el proceso terapéutico entendible al paciente, a menudo lo terapeuta señale al paciente que en cada una de sus respuestas existe algu- explicaré en ténninos sencillos al final de la sesión inicial o en alguna otra na fonna de agresión, y por este medio hacer consciente al paciente de su oportunidad. Prefiero utilizar el concepto de distorsión aperceptiva.' En :?ropia agresión excesiva. En ocasiones puede ser útil señalarle que otras esencia, explico al paciente que su experiencia pasada se ha almacenado ?ersonas ven en la lámina cosas muy diferentes. De este inodo las técnicas como un gran número de imágenes. Cuando él contempla una escena ac- proyectivas pueden usarse para incrementar la disposición psicológica y tual, por ejemplo su capataz. en el trabajo, es probable que lo vea a través :'lacer egodistónico 1.0 que a menudo es egosintónico para él. de un "collage" de apercepciones del pasado dé.figuras masculinas supe- riores como su padre, tíos, hermano mayor, maestro,-ébmo en un caleidos- 6. La importancia de la educadón: en tratamientos de urgencia de copio. La nellrosis u otras distorsiones patológicas son el resultado de una reacciones emocionales a enfermedades físicas, haga que "el paciente influencia excesiva de apercépciones del pasado sobre la cognición actual. describa el órgano enfermo La misión de la psicoterapia es identificar y entenderla naturaleza de la En especial en ettrátari1,íento de urgencia de reacciones emocionales distorsión de la cognición presente por experiencias del pasado y, de este a enfermedades físicas, es útil pedir al paciente que describa el órgano en- modo, producir algo parecido a una corrección perceptual y cambio es- fermo. Esto permite al terapeuta observar una demostración concreta de la tructuraL distorsión de la realidad del paéiente. Este enf6que también proporciona una oportunidad para informarle sobre las realidades de su trastorno, lo 4. Facilitar el aprendizaje cual siempre es más ,fácil· de tolerar que las fantasías e ideas irracionales Sobre todo, debe recordarse que la psicoterapia es un proceso de que ha imaginado. aprendizaje, desaprendizaje y reaprendizaje y es labor del terapeuta facili- Puede ser útil cQnceptualizar con claridad los pasos básicos en la psico- terapia breve intensiv"a!  Proceso terapéutico en lti P.B.l U. 39 38 Proceso terapéutico en la P.B.l U. (Capítulo 6) consciente de aplicación de "insights" puede convertirse en automático y 7. Comunicación entre paciente y terapeuta preconsciente hasta que la reestructuración ideal se ha dado. Este es bási- Ya he discutido algunas maneras de facilitar este proceso. Una vez que camente, un método de aprendizaje por condicionamiento, es decir, si el el paciente empieza a comunicarse; "el'terapeuta ~e hace 'una idea de los d~. paciente se encuentr.a u~a vez más en una situación que puede conducirlo nominadores comunes entre la conducta presente, la historia pasada y la a un "acting out" o.sentimiento de pánico, aplicará sus "insights" adquiri- relación terapéutica. Cuando el terapeuta retórioé~ tos denominadores co- dos. Para detalles adicionales sobre el proceso de trabajando en ello con- munes y cuando la toma del tiempo es correcta, según los criterios técni- súltese mi artículo sobre asociación libre. 4 cos, el terapeuta debe informar al paciente sobre éstos. 8. Interpretación Al proceso de indicar los denominadores comunes entre los patrones afectivos y conductuales del paciente en el pasado, presente y la situación transferencial, en general se le conoce como interPretación. Clínicamente ésta puede incluir varios. pasos preparatorios y diferentes formas de expre- sión. Una afirmación preparatoria hecna por el terapeu!a puede sei'íalar una conducta dicie'ndo: "esto es notable". Algunas veces confrontar al pa- ciente con un acto 'conductual es una forma de interpretación, por ejem- plo, "cada vez que se menciona a su hermana, Ud. ha dado una patada". Esta es una forma de inter¡;retación que dice: "parece que Ud. está enojado con su hermana';. La confrontación, sin embargo, puede tener mucho más impacto emocionaL Alg~nos como Davenloo,ll utilizan la confrontación principal o de manera exclusiva, para lo cual no veo razón: al contrario, és- ta puede ser una interverición muy traumática para algunos pacientes. Aunque la interpretación es el proceso clásico de intervención en la psicoterapia dinámica, no es el único, como se discutirá más adelante. Sin embargo, una vez más, hílblando en un sentido estrictamente esquemático, si el paciente vé estos denominadores comunes, entonces el próximo paso es el "insighí'.'. 9. "Insight" Si el paciente puede reconócer los denominadores comunes, está apli- cando "insight". Esta es una experiencia "ah", muy semejarite a la expre- sión de conocer súbitamente más que descubrir una respuesta de un cruci- grama o una pieza de un rompecabezas. La respuesta debe tener fuertes componentes afectivos y no existir sólo como un proceso intelectual. 10. Trabajando en ello Cuando el paciente puede aplicar su "i!1~i~hr' 9~tenido a situaciones su cotidianas, se considera que ya está trabajando hl'l problema. Trabajan- do en ello, puede definirse como la aplicación de los "insights" aprendidos en una situación, a una variedad de situaciones distintas: un "insight" res- pecto a una situación en la infancia pue{le,JlPU~a.t~e a la conducta en la si· tiJación transferencial y también en una' slfi'tacióti de trabajo actual. Este proceso puede suceder muchas veces. Lo que empieza como un sistema  Métodos de intervención en la P.B./. U. 41 7 MElODOS DE INlERVENCION' Estos métodos útiles eripsicoanálisis o cualquier otra forina de psico- terapia son aplica~les, en espe~ial, al proceso intensivo de la terapia breve. M¿~odos. de int~rvenClon en la., 1. Interpretación La interpretación es el método clásico de intervención en la psicotera- psicoterapia breve intensiva pia dinámica, pero 60 significa que sea el único (véase el Proceso terapéu- tico). y de urgencia (P.BJ.U.) 2. Catarsis y catarsis me~iata Lá catarsis puede ser una intervención importante,sin embargo, su pa- pel se ha exagerado en las terapias raras come;> principal recurso. Un error frecuente es creer que la catarsis por sí sola tendrá un efecto terapéutico, cuando con frecuencia es insuficiente.. La catarsis mediata es un término que me gusta utiliz.ar cuando expre- so proposiciones emocionalmente cargadas para el paciénte. Por ejemplo, 1. Interpretación en un paciente depresivo con un superyo severo y una \meria dosis de agre- 2. Catarsis y catarsis mediata sión, puedo decir: '~en realidad si el capataz me hubiera hecho eso a mí, lo 3. Prueba auxiliar de la realidad hubiera pateado". 'En este ejemplo estoy expresando sentimientos que po- 4. Aplicación de represión drían ser muy fuertes para su superyo sensitivo pero,. al momento que los 5. Sensibilización a las señales digo, asumo la responsabilidad del superyopor ellos~ También trato de 6. Educación transmitir al paciente:que si una autoridad como yo, él terapeuta, puede 7. Intelectualización permitirse tal sentimiento agresivo, éste quizá no sea inaceptable. La iden- 8. Apoyo tificación e introyeccióri de la imagen del terapeuta como la parte más be- 9; Sesiones conjuntas y sistema de terapia familiar nigna del superyo'juega un papel importante en este aspecto del proceso 10. Fármacos psicoactivos terapéutico..'. Otra.forma d~ Clltarsis mediata o indirecta se podría considerar el de- cir: "Claro, una persona,cOnSciente como Ud. no se permitiría pensar esto, pero alguien más_ podría sentir ganas de matar a ese miserable". Con esta afrrmación el terapell,taproporciona un mensaje doble: primero, la afrrma- ción de que él jani~Iiei\,Í~ría el control, es una persona de conciencia es- tricta, y segQndo )alde"a'>'de"i¡Ue en esfe ejemplo tal sentimiento agresivo no es inapropiado. 3. Prueba auxiliar~Mlarealidad Es necesaria para informar qué tan perturbado se encuentra un pacien- te y qué tán necesario es que el terapeuta asuma el papel de examinador auxiliar de la realidad, clarificando sus distorsiones de ésta y funcionando 40 como un yo puxiliar para él. 42 Métodos de intervención en la P.B.l U. (Capítulo 7) Métodos de intervención en la P.B.l U. 43 4. Aplicación de represión paciente soportar la ansiedad. Hacer aftrmaciones se~r~s es im~ortante en Puede utilizarse con Un paciente quien en el caso de una mujer siente algunas ocasiones en la terapia, pero no puede ser la umca ~edlda tom~da que debe ceder a la presión de grupo -por ejemplo, respecto a la promis- si se espera proporcionar algo más que ayuda para un propósIto determma- cuidad- pero que ha reacCionado o puede reaccionar predictivamente. a tal do. conducta con pánico. Por ejemplo, en el caso de una adolescente que sien- te que tiene que involucrarse con cierta cantidad de promiscuidad para 9. Sesiones conjuntas y sistema de terapia familiar tener posición social en su preparatoria, yo sólo le diría, que no debe ha- Las sesiones conjuntas y la terapia fa~i1iarl, 41 son técriicas especiales cerlo. Después le ayudo a aceptar la idea de que uno rio tiene.que ser pro- que no pueden discutirstfen detalle aquí, excepto que se pueden usar en la miscuo para ser aceptado en su propio grupo: CQn eSfa:,c1ase d~ orienta- terapia intensiva breve de una manera muy específica. ~l terapeu.ta debe ción pretendo descargar su mente, o al menos que haga una pausa en la' conceptuar.con claridad lo que quiere abarcar en las.se~lones.conJunt.as y cual se pueda reconstituir. Con la desatención selectiva se pueden decre- después arreglarse para que esa sesión alcance los objetIvos crrcunscntos. mentar algunas formas de conducta e incrementar.otras, produciendo re- El papel del terapeuta es el de un catalizador. presión selectiva en el paciente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la represión juega un papel normal en el funcionamiento cotidiano y que 10. Fármacos psicoactivos una represión insuficiente, por supuesto, es tan problemática como una excesiva. Para. m·!, los fármacos psicoactivos como una forma de interv~nción, son una ayuda para el terapeuta en la misma forma que la anestesIa l~ es 5. Sensibilización a las señales