LEZIONE 12 ANATOMIA 18.05.21.pdf

Sbobina di Anatomia del 18/05/2021 APPARATO GENITALE FEMMINILE L’apparato riproduttore femminile è costituito dai genitali interni e dai genitali esterni. Gli organi genitali interni sono situati nella piccola pelvi e comprendo...

Sbobina di Anatomia del 18/05/2021 APPARATO GENITALE FEMMINILE L’apparato riproduttore femminile è costituito dai genitali interni e dai genitali esterni. Gli organi genitali interni sono situati nella piccola pelvi e comprendono: ovaie tube uterine utero vagina Gli organi genitali esterni sono in posizione antero-inferiore alla regione pubica e sono costituiti da: monte del pube  grandi labbra piccole labbra clitoride bulbo vestibolare grandi ghiandole vestibolari secondo alcuni autori si potrebbero includere tra i genitali esterni femminili anche le mammelle poiché producono latte per la nutrizione di un neonato, concepito ed alimentato negli organi della riproduzione In quest’immagine si nota la “commessura labiale” cioè il punto in cui un labbro e l’altro labbro vanno ad unirsi. (per l’apparato genitale femminile si parla di commessura labiale anteriore e posteriore delle piccole e grandi labbra, per le labbra della bocca si parlerà di commessura destra e sinistra; si parla di commessura anche per le palpebre nei punti in cui quella superiore ed inferiore vanno ad unirsi nei due lati e in quel caso si chiamerà “commessura palpebrale mediale”, vicina al naso, e l’altra “commessura palpebrale laterale”). L’ovaia (o ovaio) ,organo pari, è la ghiandola genitale femminile, omologa al testicolo. Adempie alla duplice azione di produzione di ovocellule nonché secrezione ormonale. In una giovane adulta, ciascuna ovaia ha la forma di una mandorla o di un “ovoide appiattito” e misura, in media, 4 cm di lunghezza, 2 di larghezza e meno di 1 cm di spessore. Le dimensioni dell’ovaia possono variare a seconda delle condizioni fisiologiche. Durante il ciclo mestruale la ghiandola può raddoppiare il suo volume, così come negli ultimi mesi di gravidanza dove l’aumento di volume dell’ovaia può essere ancora più “vistoso” come si può visualizzare in quest’immagine: Anche condizioni patologiche, quali ad esempio tumori o cisti, possono determinare un aumento di volume dell’organo. Il peso di ciascuna ovaia varia in media dai 2 ai 3 gr nella bambina, ai 6-8 in un soggetto anatomicamente adulto e ritorna intorno ai 2 gr dopo la menopausa. Il colore è grigio-roseo, che vira verso una caratteristica tinta vinaccia durante la seconda fase del ciclo mestruale. Durante la gravidanza l’ilo ovarico assume un colore violaceo che contrasta con la restante parte dell’ovaia. (il mediastino testicolare corrisponde all’ilo del testicolo) La consistenza dell’ovaia é soda durante l’età fertile e tende, dopo la menopausa, al duro-ligneo, caratteristico dei corpi fibrosi ,cioè dopo la menopausa si ha una “involuzione” di tipo fibroso. Nella bambina, la superficie ovarica si presenta liscia, per assumere, alla pubertà, un aspetto irregolare e quasi mammellonato per la presenza, nella corticale, di follicoli ovarici in diverso stadio di evoluzione che possono agevolmente rendere più scabrosa la superficie ovarica. Questa è un’ovaia di una scimmia che per molti è ritenuta simile a quella umana ed è utile per evidenziare la presenza di un’asse centrale rappresentata dalla midollare con caratteristiche specifiche che verranno trattate nel corso delle lezioni. Tutto quello che si distribuisce attorno viene definita parte “corticale” dell’organo che in quest’immagine appare vistosamente caratterizzata dalla presenza in contemporanea di un all’elevato numero di follicoli maturi. Nel momento in cui un follicolo diventa maturo e, quindi, prossimo a scoppiare, la superficie viene sollevata a mò di una vescichetta sporgente, a parete traslucida. Il periodico scoppio di un follicolo, durante l’età fertile della donna, produce, nel sito dello scoppio del follicolo, la formazione del corpo luteo che successivamente cicatrizza re-traendo la superficie dell’ovario, con conseguente formazione di stigmi, cioè insolcature irregolari su base cicatriziale responsabili della rugosità dell’ovario, che viene paragonato al seme di una mandorla. Sono proprio queste cicatrici posto-ovulatorie che rendono la superficie dell’ovaia irregolare e rugosa. All’epoca della menopausa, cessata la funzione ovulatoria, l’ovaia tende ad atrofizzarsi e a divenire sclerotica, assumendo l’aspetto di un nocciolo di pesca. Nella vecchiaia la superficie ridiventa liscia ed anche le cicatrici vengono coinvolte nel processo di atrofia. L’ovaia è un organo abbastanza mobile e la sua posizione cambia in rapporto allo stato degli organi circostanti, in particolare, in rapporto alla dislocazione dell’utero nel corso della gravidanza. In condizioni normali, nella nullipara sessualmente matura, l’ovaia è situata nella sezione posteriore della piccola pelvi (cavità retro-uterina), al di dietro del legamento largo dell’utero e della tuba uterina, al davanti e di lato al retto. Un margine anteriore (margine mesovarico), conosciuto anche con il nome di Ilo dell’ovaia, piuttosto acuto, volto in avanti e infuori , il quale dà attacco ad una breve piega del peritoneo, il mesovario, che concorre a formare l’ala posteriore del legamento largo dell’utero. Nell’ovario si definisce anche un margine posteriore, libero, più arrotondato e convesso di quello anteriore, il quale è rivolto verso il sacro, due facce o superfici, una mediale e l’altra laterale. Nella posizione abituale, l’ovaia è disposta in maniera che la sua faccia laterale corrisponda ad una depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, la fossetta di Krause (immagine sopra). La posizione è variabile perché durante la gravidanza, come già detto, serve agli spostamenti dell’utero posizionandosi posteriormente. L’albuginea verrà affrontata anche quando, nel corso delle lezioni, si parlerà del testicolo. I follicoli vanno incontro a processi maturativi che prevedono non solo un incremento del numero di cellule non-uovo, ma anche “di contorno“ e che determina anche un aumento volumetrico del follicolo. In poche parole, i follicoli a ridosso del versante interno della capsula albuginea, vanno incontro al processo di ingrandimento e di migrazione verso la midollare, quindi verso la profondità dell’organo, per poi, una volta acquisite le loro dimensioni, la loro matura morfologia , tornano a riacquistare un posizionamento molto superficiale ponendosi ad immediato ridossò dell’albuginea come visibile nella seguente figura: In pratica, i vasi artero-venosi, vanno a costituire quasi un corpo erettile nell’organo e all’atto della coagulazione, lo “farciscono“ di sangue provocando un inturgidimento generale dell’organo e ponendo in tensione l’organo stesso. Quando i follicoli maturi si pongono superficialmente all’albuginea, venendo posta in tensione la tonaca albuginea stessa, si finisce per avere un cedimento di quest’ultima che favorisce la rottura del follicolo e la sua fuoruscita: si ha quindi l’ovulazione. VASCOLARIZZAZIONE L’ovaria è irrorata dall’arteria ovarica (omologa dell’arteria spermatica interna) e in piccola parte uterina mediante il suo ramo ovarico. Le vene, originano dalla corticale, raggiungono la midollare in corrispondenza dell’Ilo e del mesovario, formano un fitto plesso accompagnato da fasci di cellule muscolari e da fibre elastiche. Questo plesso ingloba le arterie formando il bulbo ovarico che scarica nelle vene uterine e nelle vene ovariche. Lo sviluppo delle formazioni venose e tali da configurare nella midollare una sorta di struttura erettile (bulbo dell’ovaia). La vena ovarica di destra si drena direttamente nella vena cava inferiore, mentre la sinistra si drena nella vena renale di sinistra. I vasi linfatici che drenano l’ovaia salgono lungo i vasi sanguigni ovarici per raggiungere i linfonodi aortici laterali e preaortici. I linfatici dell’ovaia sono in libera comunicazione con quelli della tuba uterina e dell’utero. L’innervazione dell’ovaia è fornita da fibre nervose vegetative provenienti dal plesso preaortico, le quali giungono all’ovaia seguendo le arterie ovariche e con queste penetrano attraverso l’ilo. Si tratta di fibre tanto vasomotorie, quanto sensitive. Queste ultime trasportano le sensazioni dolorose dagli ovaie ai mielomeri dorso-lombare attraverso le radici spinali posteriori degli ultimi nervi toracici e del primo lombare. Queste connessioni toraco-lombari spiegano le irradiazioni dolorose, a partenza ovarica, ai territori cutanei dorso-lombare innervati dal X,XI, XII nervo intercostale. Lo stroma corticale ovarico comprende numerose fibre reticolari e cellule fusate (fibroblasti) con spiccata capacità di transdifferenziamento. Nell'età fertile tali elementi cellulari subiscono un continuo rimaneggiamento, in concomitanza con l'evoluzione dei follicoli. Nella corticale si annidano, in ordine sparso, numerosi corpuscoli, i follicoli, che contengono le cellule sessuali femminili od ovociti. Questi follicoli, nell’età prepubere, si trovano prevalentemente allo stadio di follicoli primordiali. Un follicolo primordiale è costituito da un ovocita circondato da un unico strato di cellule, le cellule follicolari. Nella midollare, di consistenza molle e spugnosa e detta anche zona vascolare per la ricchezza di vasi, riscontriamo un tessuto connettivo lasso, ricco di fibre elastiche e cellule muscolari lisce. Queste ultime, a provenienza dal mesovario e dal legamento uteroovarico, si spingono nell'ilo. Nell'ilo ovarico possono sono presenti residui embrionali, quale la rete ovarii, che ricorda alquanto la rete testis del testicolo, e grosse cellule epitelioidi in stretto rapporto con i vasi, le cellule dell'ilo. Le cellule ilàri sono molto simili alle cellule del Leydig del testicolo, sono particolarmente evidenti durante la gravidanza e nel periodo del climaterio e loro tumori o iperplasia si associano a mascolinizzazione. CICLO OVARICO Alla pubertà e durante tutto il periodo fertile della donna normale non gravida, nelle ovaie e negli organi accessori della riproduzione si verificano dei cambiamenti ciclici, ad intervalli quasi e mensili, che, nell'insieme, partecipano al ciclo riproduttivo. Nell'ambito di questo ciclo riproduttivo deve essere distinto ciò che accade a carico dell'ovaia (ciclo ovarico) e ciò che accade a carico dell'utero (ciclo uterino o mestruale). Il ciclo ovarico è dovuto a quelle modificazioni che si verificano a carico della struttura dell'ovaia nel corso del ciclo riproduttivo. Consiste di due fasi, normalmente di durata quasi uguale, che prendono rispettivamente la denominazione di fase follicolare, la prima, e di fase luteinica, la seconda. La fase follicolare, che comprende i primi 12-14 giorni del ciclo, è caratterizzata dalla crescita, dalla maturazione e dallo scoppio di un follicolo ovarico con l'espulsione della cellula uovo. La fase luteinica, che comprende i secondi 14 giorni del ciclo, è caratterizzata dalla formazione, dallo sviluppo e dalla involuzione del corpo luteo (si fa riferimento a quanto si verifica in una donna non gravida), il quale deriva dalla parete connettivo-epiteliale del follicoli liberatosi della cellula uovo. Ciascuna fase è caratterizzata anche dalla produzione di specifici ormoni destinati ad influenzare sensibilmente la struttura e la funzione di organi dell'apparato riproduttivo accessorio (tube, utero, vagina). FASE FOLLICOLARE I follicoli costituiscono il parenchima delle ovaie e nella donna giovane sessualmente matura non tutti si trovano allo stesso stadio di sviluppo. Quelli più numerosi sono i follicoli primordiali; se ne possono contare, nelle due ovaie, sino a 400.000. Durante tutto il periodo fertile della donna, periodo che va dalla pubertà alla menopausa, solo un migliaio di questi follicoli giunge a maturazione, mentre i rimanenti degenerano (atresia follicolare). É generalmente all'epoca puberale che, internamente ad alcuni follicoli primordiali, comincia un processo di trasformazione che ha come prima tappa la formazione di un follicolo primario. Il follicolo primario segna l'inizio di un rapido processo di sviluppo che, in breve tempo, conduce alla tappa finale del follicolo maturo o follicolo vescicoloso del De Graaf. Nella specie umana questo processo impiega 10-14 giorni e culmina con lo scoppio di un follicolo vescicoloso e la espulsione della cellula uovo (ovulazione). Con la pubertà, congiuntamente a modificazioni O. a carico dell'ovocita, avvengono anche modificazioni a carico dell'epitelio che lo circonda: il monostrato di cellule follicolari del follicolo primordiale passa da piatto ad isoprismatico, poi batiprismatico. Successivamente interviene un attivo processo di moltiplicazione che dà origine a più strati cellulari, le cellule della granulosa, le quali conferiscono un aspetto pluristratificato al follicolo, che diviene ora un follicolo multilaminare o primario. Le cellule follicolari si moltiplicano fino a che il follicolo diviene un corpo ovoidale solido, all'interno del quale l'ovocita tende ad assumere una posizione eccentrica. In pari tempo si deposita tutt'intorno all'ovocita, tra esso e le cellule più interne della granulosa, un materiale amorfo chiaro che va a formare la cosiddetta zona pellucida, costituita da un gel glicoproteico amorfo. A grado a grado che procede il processo maturativo, in pieno epitelio follicolare, tra le singole cellule inizia a depositarsi del liquido, il liquor folliculi, che crea qua e là numerosi spazi irregolari che, gradualmente, diventano lacune tendenti a confluire tra loro. Si giunge, così, alla fase del follicolo secondario, che possiede una cavità a forma semilunare (a ferro di cavallo), denominata antro. Poi, per l'aumento della quantità di liquido, la cavità si ingrandisce sempre più sino alla forma sferica, del diametro di circa 1 cm conferendo un aspetto vescicoloso al follicolo, il quale prende così il nome di follicolo vescicoloso. Un tipico follicolo vescicoloso presenta una cavità contenente liquido follicolare con la cellula uovo sospinta contro la parete del follicolo, circondata da cellule che compongono il cumulo ooforo. TUBE UTERINE Le tube uterine, o trombe del Falloppio, o ovidutti, sono due condotti, uno per ciascun lato dell'utero, con la funzione di convogliare verso il corpo dell'utero la cellula uovo. Consentono inoltre la progressione degli spermatozoi, che, deposti in vagina durante l'inseminazione, devono risalire dalla cavità uterina per incontrare l'uovo nella tuba. La fecondazione, di regola, ha luogo in una sola delle tube, vicino all'estremità ovarica di essa. Le tube si distendono tra l’utero e l’ovaia, coperte dall’ala media del legamento largo. Innanzi a loro, e più in basso, si tende il legamento rotondo avvolto dall’ala anteriore del legamento largo. L’ovaia sta in dentro e in fuori. L’ala posteriore del legamento largo avvolge il legamento utero-ovarico. Ciascuna tromba si svolge dall’angolo supero-laterale della cavità uterina verso la parete laterale del bacino. La tuba misura in lunghezza circa 12 cm. Questa lunghezza supera, di molto, la distanza che corre tra l’utero e l’ovaia, perché la tuba non sta tesa. Mentre l’estremità mediale della tuba si continua con l’utero, l’estremità laterale fa capo ad un sottile cordone muscolo-connettivale che unisce una fimbria del padiglione della tuba all’ovaia e stabilisce il legamento tubo-ovarico. Le tube sono molto mobili nella loro porzione laterale. Vengono, tuttavia, mantenute nella loro normale posizione dalla continuità con l'utero medialmente, dalla continuità con il legamento tubo ovarico lateralmente e dall'avvolgimento che loro offre l'ala media del legamento largo. Quando la vescica si dilata notevolmente, esse tendono a portarsi in dietro. Tendono, invece, ad abbassarsi, quando su di esse premano le anse intestinali dilatate (gas o materiale fecale). In particolari condizioni, la gravidanza, seguendo l'ingrandimento ascensionale dell'utero, tube ed ovaie si sollevano nella cavità addominale per ridiscendere poi, a parto avvenuto, da come prima nella fossa iliaca e, in seguito, della piccola pelvi. La direzione della tromba dipende, per gran parte, da quella dell'utero. Quando l'utero mantiene la sua normale posizione mediana, antiversa, la tromba corre orizzontalmente al davanti del legamento utero-ovarico; poi si alza in fuori, puntando verso l'estremità supero-laterale dell'ovaia, quindi la circonda piegando in basso e poi in dentro, per modellare attorno all'ovaia l'ansa tubarica. Ad utero retroflesso e retroverso, la direzione ed il cammino della tuba si modificano invece anche profondamente. PORZIONI DELLA TUBA Distinguiamo, nella tromba, varie porzioni: un tratto interstiziale (o intrauterino, o intramurale) e cioè la porzione che è infitta nello spessore della parete uterina; una porzione media (o corpo), distinta in istmo ed in tratto ampollare; una estremità laterale, detta padiglione, o infundibolo. L'istmo è la porzione meno mobile della tuba. La posizione di ampolla e padiglione tubarici è condizionata da quella dell'ovaia. ORGANIZZAZIONE ANATOMO-MICROSCOPICA DELLA TUBA UTERINA Ciascuna tuba è costituita da una tonaca muscolare, ricoperta esternamente da peritoneo e rivestita internamente da una complessa tonaca mucosa. La muscolatura della tuba si confonde con quella dell'utero, cosicché un'onda di contrazione che parta dalla tuba, passa senza interruzioni all'interno dell'utero. La tonaca muscolare è costituita di uno strato longitudinale esterno, incompleto, e di uno strato interno di fibre disposte circolarmente; ambedue gli strati sono collegati da fasci di fibre disposte a spirale. La tonaca mucosa si solleva in numerose pieghe ramificate in maniera complessa, che diventano progressivamente più pronunciate verso l'estremità laterale dalla tuba. Su tagli trasversali la tuba sembra avere il lume costituito da un certo numero di grandi compartimenti intercomunicanti. Verso l’estremità mediale le pieghe si fanno meno marcate e il lume centrale si fa più facilmente distinguibile. Le pieghe della mucosa sono ricoperte da epitelio batiprismatico (colonnare) semplice e composto di cellule ciliate e di cellule ghiandolari secretorie predominanti nell’istmo e nella porzione intramurale. La lamina propria della mucosa è ben alimentata da piccoli vasi sanguiferi e comprende fibre sottili e molte cellule fusiformi. Durante la fase desquamativa del ciclo endometriale compaiono nella tuba le cosiddette cellule a cuneo (peg-cells), con nucleo fortemente ipercromico e scarso citoplasma. Dopo la menopausa, o a seguito di ovariectomia, le tube uterine vanno incontro a graduale involuzione. UTERO L’ùtero è un organo muscolare cavo, impari e mediano che accoglie l’uovo fecondato per poi espellere il frutto del concepimento al termine della gravidanza. È posto nella piccola pelvi, tra la vescica, anteriormente, ed il retto, posteriormente. In sopra è ricoperto dalle anse intestinali e, in basso, si protende nella vagina con la quale stabilisce anche rapporti di continuità. Lateralmente, riceve lo sbocco delle tube. L’utero ha la forma di un cono appiattito con il vertice tronco rivolto in basso. Il suo aspetto esteriore varia a seconda che venga considerato nella donna nullipara (che non ha avuto gravidanza), nella donna pluripara (che ha avuto più gravidanze), nella donna in periodo post-menopausa. Si consideri la donna in posizione ortostatica, con bacino e perineo normali, vescica e retto moderatamente distesi. In generale, si distinguono nell’utero un corpo, un collo ed un istmo, quest’ultimo è un leggero strozzamento che segna, in superficie, il limite tra corpo e collo. Il corpo presenta una faccia antero-inferiore, piana o leggermente convessa; una faccia postero-superiore, sempre convessa; un margine superiore (o base), convesso nel senso antero-posteriore e rettilineo in senso trasversale Presenta inoltre due margini laterali, destro e sinistro, per i quali penetrano nell'organo i vasi ei nervi; due angoli laterali (o corni uterini), tra base e ciascun margine laterale, dove si inseriscono le tube uterine, i legamenti rotondi e i legamenti utero-ovarici. Il collo, o cervice, pressoché cilindrico con lieve rigonfiamento della parte centrale, ha una forma “ a barilotto”. La vagina si inserisce sul collo, del quale si descriveranno quindi una porzione sopravaginale, che si continua con il corpo dell’utero ed una porzione vaginale (o intermedia), ossia la porzione di collo su cui la muscolatura vaginale si salda con quella dell’utero. Questa linea di inserzione della vagina sul collo comprende una zona circolare, alta circa 0,5 cm. Essa è obliqua in basso ed in avanti: posteriormente viene a trovarsi al punto di unione di terzo superiore e due terzi inferiori del collo; anteriormente, al punto di unione di terzo medio e terzo inferiore. In sintesi, la vagina si spinge quindi più in alto sulla faccia posteriore del collo che non sulla faccia anteriore. C’è poi una terza porzione, la porzione intravaginale, che sporge completamente nel lume della vagina e per il suo aspetto viene denominata muso di tinca. La porzione intravaginale è visibile, all’osservazione ginecologica, mediante lo speculum ed è accessibile al dito nell’esplorazione manuale della vagina. L’altezza intravaginale del collo, per le ragioni appena descritte, è maggiore posteriormente (16-18 mm) che non anteriormente (6-8 mm). La porzione intravaginale è a forma di cono tronco e mostra, all’apice, un orifizio a contorno circolare, l’orifizio esterno del collo, che immette in un canale che percorre tutto il collo, canale cervicale, e si apre mediante l’orifizio interno (ostium uteri) nella cavità del corpo dell’utero. L’istmo, generalmente segnato da un lieve solco sulla superficie esterna, corrisponde all’orifizio interno del canale cervicale. Nella pluripara si modifica sensibilmente l’aspetto sia del corpo che del collo: nel corpo si solleva un fondo, cioè la base diviene cupoliforme, convessa in tutti sensi e i margini laterali si arrotondano conferendo al corpo dell’utero un aspetto globoso; il collo si accorcia assumendo un aspetto clavato e l’orifizio esterno del canale cervicale perde il suo normale contorno circolare per divenire labiato nella donna primipara e a mò di fessura irregolare nella pluripara. Dopo la menopausa non si apprezza più la divisione tra corpo e collo, l’istmo, cioè, scompare; il muso di tinca si atrofizza e l’orifizio cervicale esterno talora si oblitera. Nelle nullipare la lunghezza generale dell’utero è di circa 67 mm, contro una larghezza di 40 mm. Nelle multipare la lunghezza di circa 91 mm ca.; la larghezza, 60mm ca. Lo spessore dell’utero vuoto è di circa 25-30 mm. La capacità dell’utero, nella donna che non ha partorito oscilla tra i 3 e i 4 cm3, tra i 5 ed i 6 cm3 nella donna che abbia partorito. Il peso dell’utero, nella nullipara varia tra i 40 e 50 g, nella donna che abbia partorito, raggiunge i 60-70 g. La consistenza dell'utero può essere dura nel cadavere per la rigidità post-mortem comune a tutti gli organi muscolari; è molle e trattabile nel periodo fertile; durante la gravidanza l'utero assume una consistenza di "fico maturo". L'utero internamente presenta una cavità appiattita in senso antero-posteriore. La cavità uterina si continua, in alto e lateralmente, con quella delle tube e, in basso, con quella della vagina. La presenza dell'istmo consente di descrivere una cavità del corpo ed una cavità del collo. In uno spaccato frontale la cavità del corpo ha forma triangolare con superficie liscia, mentre la cavità del collo è fusiforme con superficie irregolare e spesso colmata da un tappo di muco. L’irregolarità della superficie interna del collo è dovuta al fatto che sia anteriormente e posteriormente si sollevano due sporgenze longitudinali, le colonne principali. Di lato a ciascuna colonna principale si sollevano delle pieghe, le pieghe palmate, dirette obliquamente in fuori in alto. Le colonne principali e le pieghe palmate compongono, nell’insieme, ciò che gli antichi anatomisti denominavano albero della vita. Nelle donne anziane che hanno avuto più parti, i rilievi dell’albero della vita si attutiscono sensibilmente. L’utero non gravido in condizioni normali assume una posizione la cui conoscenza è fondamentale in clinica perché le sue modificazioni comportano, quasi sempre, situazioni patologiche. Normalmente, l’utero assume nello scavo pelvico una posizione che viene definita antiflessa ed antiversa. Per comprendere il significato di questi termini occorre stabilire che cosa si intende per flessione e che cosa per versione dell’utero. Per flessione si intende l’angolo che si stabilisce tra l’asse del corpo e l’asse del collo. Si parla di antiflessione quando l’angolo formato da questi due assi è aperto in avanti verso la sinfisi pubblica. Si parla di retroflessione quando l’angolo si stabilisce dalla parte opposta. Normalmente, l’utero è in antiflessione con un angolo che misura all’incirca 140°. Il vertice di questo angolo rappresenta il punto centrale dell’utero e cade a livello dell’istmo. È questo un punto quasi immobile e funge da cerniera negli spostamenti del corpo e del collo, spostamenti che possono effettuarsi anche in modo indipendente l'uno dall'altro. Il punto centrale dell'utero corrisponde al centro dello scavo pelvico, su un asse che va dall'ombelico al coccige. Lo spostamento del punto centrale in avanti, indietro o lateralmente, conduce sempre ad una nuova posizione di esso che viene denominata rispettivamente: anteposizione, retroposizione, lateroposizione dell'utero. Per versione si intende l’angolo che si determina tra l’asse del corpo e l’asse dello scavo pelvico che si trova sulla direttrice dell’asse ombelico-coccigeo. Si parla di antiversione quando il corpo si sposta in avanti, di retroversione quando il corpo si sposta indietro rispetto alla cerniera del punto centrale. L’utero mantiene la sua posizione grazie ad un certo numero di strutture che sono principalmente il diaframma muscolare pelvico con la fascia pelvica associata e anche grazie ai legamenti fibromuscolari (veri) dell’utero. Inoltre, con un ruolo secondario e conferendo uno scarso sostegno, vi sono dei legamenti peritoneali (falsi). La componente pubo-coccigea del muscolo elevatore dell’ano si dirige, su ciascun lato, proprio ai lati della parete vaginale, per inserirsi poi nel corpo perineale, fra vagina e retto. Alcune delle fibre di questo muscolo non raggiungono il corpo perineale, ma si inseriscono nella parete vaginale laterale e posteriore. Questi muscoli si comportano così come una fionda di sostegno e uno sfintere nei riguardi della vagina, ed anche per l’utero e la vescica. Se il muscolo pubo-coccigeo viene stirato o lacerato in occasione del parto, la vagina perde il suo supporto e tende a spostarsi in basso, attraverso il pavimento pelvico. All’interno del vestibolo, trascinando con sé anche l’utero. Questa caduta dell’organo prende il nome di prolasso uterino. La parete vaginale anteriore è più soggetta a prolassi che non quella posteriore, a causa del più lasso rapporto che prende con il muscolo. Si deve anche tenere presente che, in aggiunta al muscolo elevatore dell'ano, anche i muscoli perineali si inseriscono nel corpo perineale; di conseguenza, se essi si lacerano o riportano comunque danno, il corpo perineale cessa di essere saldamente ancorato e il muscolo elevatore dell'ano perde la sua capacità di fungere efficacemente da supporto all'utero. I legamenti dell'utero sono: - i legamenti pubo-cervicali; - i legamenti cervicale laterale e trasverso; - i legamenti utero-sacrali; - i legamenti rotondi. I legamenti rotondi, uno per lato, sono due cordoni fibro-muscolari che vanno dagli angoli della base dell’utero, immediatamente sotto la congiunzione tubo-uterina, alle grandi labbra. Al loro punto di inserzione all’utero si fondono con il legamento dell’ovaia. Ciascun legamento rotondo si dirige lateralmente all’interno delle pieghe del legamento largo per raggiungere la parete laterale della pelvi Il peritoneo parietale anteriore, ricoperta la faccia vescicale superiore, ripiega sulla superficie anteriore dell’utero, circa a livello dell’istmo. Posteriormente, il peritoneo copre tutta la superficie posteriore dell’utero, ad eccezione della porzione vaginale della cervice Dopo che il peritoneo ha rivestito le superfici anteriore e posteriore dell’utero, si porta lateralmente, formando i legamenti larghi, i quali, a loro volta, formano dei nessi laterali che connettono i margini laterali dell’utero alle pareti pelviche.