Pooperacyjne zaburzenia czynności górnego odcinka przewodu pokarmowego PDF

7 e Przewód pokarmowy Pooperacyjne zaburzenia czynności górnego odcinka przewodu pokarmowego Uszkodzenia układu nerwowego po leczeniu operacyjnym (różne odmiany wagotomii) lub zabiegi resekcyjne żołądka mogą prowadzić do istotnych zaburzeń czynnościowych — tzw. zespół poresekcyjny obserwuje się po n...

7 e Przewód pokarmowy Pooperacyjne zaburzenia czynności górnego odcinka przewodu pokarmowego Uszkodzenia układu nerwowego po leczeniu operacyjnym (różne odmiany wagotomii) lub zabiegi resekcyjne żołądka mogą prowadzić do istotnych zaburzeń czynnościowych — tzw. zespół poresekcyjny obserwuje się po niektórych typach zabiegów u około 1/5, a biegunkę u około 2/5 chorych. Wagotomia prowadzi do upośledzenia relaksacji receptywnej. Wiąże się to z przyspieszeniem opróżniania żołądka z pokarmów płynnych, co przyczynia się do występowania wczesnego zespołu poresekcyjnego. Jednocześnie upośledza ona funkcję motoryczną anżrum i odźwiernika, co z kolei powoduje opóźnienie opróżniania żołądka z pokarmów stałych. Resekcje żołądka obejmujące część przedodźwiernikową prowadzą do przyspieszenia opróżniania żołądkowego i zespołów poresekcyjnych. Tak zwany wczesny zespół poresekcyjny (early dumping syndrome) występuje w czasie około 30 minut po spożyciu posiłku. Przyspieszone (a czasem gwałtowne) przejście hiperosmolarnej treści pokarmowej z żołądka do jelit prowadzi do nadmiernego wydzielania soku jelitowego (z następowym zmniejszeniem objętości łożyska naczyniowego) i rozdęcia początkowych pętli jelita cienkiego z następowym uruchomieniem autonomicznych odruchów nerwowych i wydzielaniem szeregu hormonów jelitowych (VIP, neurotensyna, motylina). Objawami powstającymi w wyniku tych zaburzeń są bóle brzucha, nudności i wy- mioty, biegunka, zaczerwienienie twarzy, kołatanie "SETCA, zawroty głowy, a nawet omdlenie. Późny zespół poposiłkowy występuje w czasie około 2-3 godzin po posiłku, a jego istotą jest reaktywna hipoglikemia, spowodowana nadmiernym wyrzutem ińsuliny w odpowiedzi na zwiększone wchłanianie węglowodanów. W leczeniu stosuje się dietę niskowęglowodanową z ograniczeniem objętości posiłków i rozdzieleniem przyjmowania posiłków stałych i płynów, co zmniejsza nasilenie objawów. Patomechanizm biegunki po wagotomii jest mniej jasny, choć jednym z podstawowych mechanizmów jest ponownie nieadekwatne wydzielanie hormonów (VIP?) w odpowiedzi na przyspieszone opróżnianie żołądkowe. Do innych mechanizmów zalicza się skrócenie czasu tranzytu jelitowego, zwiększenie wydzielania kwasów żółciowych oraz zaburzenia wchłaniania. Podstawowym zadaniem jelita cienkiego jest trawienie i wchłanianie spożytego pokarmu. Jelito cienkie wytwarza szereg enzymów trawiennych, które zlokalizowane są w rąbku szczoteczkowym enterocytów. Enzymy te rozkładają dwucukry (disacharydazy) i oligopeptydy (głównie 221 aminopeptydazy). Niektóre oligopeptydy podlegają także trawieniu śródkomórkowemu w obrębie enterocytów. Proces wchłaniania odbywa się głównie w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego. W odcinku środkowym kontynuowane jest wchłanianie cukrów i aminokwasów, natomiast w jelicie krętym wchłaniają się kwasy żółciowe i witamina Byą. Większość strawionych składników pokarmowych wchłaniania jest w drodze transportu aktywnego lub ułatwionego. Dotyczy to m.in. monosacharydów, aminokwasów i oligopeptydów, witamin rozpuszczalnych w wodzie, jonów wapnia i żelaza, kwasów żółciowych. Proces wchłaniania tłuszczów jest nieco bardziej skomplikowany. Glicerol oraz krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe wchłaniają się do enterocytów bez tworzenia tzw. miceli i są transportowane bezpośrednio do krążenia wrotnego. Kwasy długołańcuchowe i monoglice- rydy są wchłaniane z miceli, prawdopodobnie przy użyciu specjalnych białek transportowych. W enterocytach trójglicerydy są odtwarzane i w formie chylomikronów (razem z beta-lipoproteiną, cholesterolem i fosfolipidami) wydalane do układu limfatycznego kosmków. Woda wchłaniania jest w sposób bierny; objętość wody ulegającej wchłonięciu (z pokarmów i soków trawiennych) wynosi około 7-8 litrów na dobę. Funkcją jelita grubego jest wchłanianie wody i elektrolitów,. wydzielanie śluzu oraz gromadzenie i wydalanie niewchłoniętych resztek pokarmowych w postaci stolca.. Jelito grube wchłania na dobę około 1,5 litra wody, ale jego maksymalna zdolność wchłaniania wody sięga 4-5 litrów. Wchłanianie wody odbywa się dzięki gradientowi osmotycznemu wytwarzanemu przez Na/K ATPazę, czego pochodną jest wydalanie jonów potasowych do światła jelita grubego. Istotną rolę w fizjologii jelita grubego odgrywają bakterie jelitowe, które metabolizują niestrawione cukry do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, niezbędnych do odżywiania kolonocytów. Niekorzystnym aspektem bakteryjnego metabolizmu cukrów jest powstawanie gazów jelitowych. W warunkach fizjologicznych jelito wykazuje dwa wzorce czynności motorycznej. W okresie międzyposiłkowym jest nim wędrujący kompleks mioelektryczny (MMC), który pod wpływem jelitowej motyliny generuje cykliczną (co 90 minut) trójfazową aktywność elektryczną. Celem MMC jest ciągłe oczyszczanie jelita z niestrawionego ma- teriału, bakterii i złuszczonego nabłonka. Po posiłkach MMC zanika, a w jego miejsce pojawiają się skurcze odcinkowe i perystaltyczne, które zapewniają odpowiednio mieszanie i przesuwanie treści pokarmowej. W dystalnym odcinku jelita grubego skurcze perystaltyczne mają charakter tzw. ruchów masowych, przesuwających częściowo uformowany stolec. Czynnościowe zaburzenia motoryczne jelit Istotnym problemem gastroenterologicznym jest zespół je- lita drażliwego (irritable bowel syndrome — 1BS). Chorzy 222 Patofizjologia kliniczna z tym zespołem skarżą się na brzuszne dolegliwości bólowe o zmiennej lokalizacji, wzdęcia brzucha, biegunkę i/lub zaparcie. W badaniach dodatkowych nie stwierdza się organicznej patologii jelitowej. Patogeneza zespołu jelita drażliwego jest słabo poznana, lecz najważniejszymi czynnikami zdają się być obniżenie progu odczuwania bólu trzewnego (nadwrażliwość trzewna) i zaburzenia czynności motorycznej jelit. U części chorych IBS rozwija się po przebyciu biegunki zakaźnej. Nie można więc wyklu- czyć, że podłożem IBS jest organiczne uszkodzenie jelita (ap. układu nerwowego), które nie jest obecnie wykrywalne dostępnymi metodami. Naczyniowe choroby jelit Ostre niedokrwienie rozwija się w przypadku nagłego i całkowitego odcięcia dopływu krwi (tlenu) do jelita. Sytuacja taka ma miejsce w przypadkach zatoru lub zakrzepu tętnicy bądź żyły krezkowej oraz gwałtownego spadku przepływu "krwi w obrębie drożnych naczyń tętniczych (np. posocznica, wstrząs, zaburzenia rytmu serca). W tych przypadkach często dochodzi do zawału ściany jelitowej, ze względu na długotrwały deficyt tlenowy i brak czasu na wytworzenie krążenia obocznego z sąsiadującego obszaru naczyniowego. Zatorem tętnicy krezkowej są szczególnie zagrożone osoby z migotaniem przedsionków i' sztucznymi zastawkami serca, u których materiał skrzeplinowy może powstawać w jamach serca. Niedokrwienne uszkodzenie ściany jelita rozpoczyna się od błony śluzowej i postępuje na zewnątrz, prowadząc z reguły do pełnościennej martwicy jelita. Częściowa niedrożność naczyniowa jest zwykle spowodowana miażdżycowym zwężeniem pnia tętnicy krezkowej górnej. W warunkach tych rozwija się krążenie oboczne, które zapobiega rozwojowi martwicy. Objawem przewlekłej niewydolności naczyniowej jelit jest angina brzuszna, czyli ból brzucha pojawiający się po posiłku, oraz ubytek masy ciała, wynikający głównie ze świadomego eliminowania przez chorego wysokoenergetycznych posiłków. Poposiłkowy ból jest wynikiem zaburzenia równowagi między tlenowym zapotrzebowaniem jelita w fazie trawiennej a ograniczoną możliwością sprostania temu zapotrzebowaniu. W rzadkich przypadkach przyczyną przewlekłej niewydolności naczyniowej są choroby małych naczyń jelitowych (np. guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń związane z IgA, cukrzyca). Przewlekłe niedokrwienie jelita grubego może spowodować uszkodzenie błony śluzowej, która wykazuje dużą wrażliwość na niedotlenienie. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego, będące najczęściej spotykaną manifestacją niedokrwiennego uszkodzenia jelit, rozwija się z reguły w lewej poło- wie okrężnicy (od zagięcia śledzionowego do esicy), czyli w miejscu, gdzie istnieją najgorsze warunki anatomiczne dla wytworzenia krążenia obocznego. W chorobie tej występuje utrata szczelności małych naczyń jelitowych i przesięk osocza (co powoduje silny obrzęk błony śluzowej i podśluzowej jelita) oraz krwawienie do błony podśluzowej i śluzowej. Błona śluzowa ulegająca martwicy złuszcza się, pozostawiając owrzodzenia. Nieswoiste choroby zapalne jelit Nazwą nieswoistych chorób zapalnych jelit (inflammatory bowel disease — IBD) obejmuje się dwie odmienne fenotypowo choroby autoimmunologiczne o nieznanej etiologii, tj. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ulcerative colitis — UC) i chorobę Leśniowskiego-Crohna (Crobns disease - CD). Podłożem IBD jest nieprawidłowa (nadmierna i przetrwała) odpowiedź immunologiczna na antygeny prawidłowej mikroflory jelitowej, występująca u osób z predyspozycją genetyczną i poddanych dodatkowym czynnikom środowiskowym. W rozwoju obydwu chorób czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę. Częściej chorują ludzie określonych grup etnicznych (np. Żydzi aszkenazyjscy), a ryzyko zachorowania u rodzeństwa lub potomstwa chorych z IBD jest około 10 razy większe niżw populacji ogólnej. Szereg haplotypów HLA zwiększa lub zmniejsza podatność na wystąpienie jednej lub obu tych chorób. Mutacje genu NODYCARD15 (regulującego odpowiedź makrofagów na lipopolisacharydy bakterii) zwiększają ryzyko zachorowania na CD około _30-40 razy u homozygot i 3 razy u heterozygot. Jedno„cześnie mutacje te odpowiadają prawdopodobnie za mniej niż 1/5 wszystkich przypadków CD. W przypadku UC nie zidentyfikowano jeszcze genu tak ściśle powiązanego z chorobą. Trwają badania nad identyfikacją wielu innych genów związanych z IBD, są to m.in. dalsze geny związane z rozpoznawaniem patogenów (ILR4, OCTNI i 2), autofagią (ATG16L1, IRGM) czy różnicowaniem limfocytów (IL-23R, IL-12B, STAT3). Poszczególne geny, oprócz zwiększenia podatności na zachorowanie na IBD, wydają się determinować fenotypowe cechy choroby, np. jej lokalizację, rozległość, ciężkość przebiegu, podatność na leczenie itd. Na przykład mutacje genu NOD2/CARD15 zwiększają ryzyko wystąpienia CD u rasy białej, o lokalizacji w jelicie cienkim, prowadzącej do powstania zwężeń jelita. Z, kolei obecność haplotypu HILA DRB*0103 jest wiązana z wyjątkowo ciężkim przebiegiem UC i z lokalizacją CD w jelicie grubym. Czynnikami środowiskowymi mogącymi modyfikować podatność na IBD są: palenie tytoniu, stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, stan po resekcji wyrostka - robaczkowego, zakażenia patogenami jelitowymi i antybiotykoterapia. Nie zidentyfikowano do tej pory antygenów (mikro- organizmów) inicjujących nieprawidłową odpowiedź immunologiczną. Nie jest też znany mechanizm, w jakim składniki prawidłowego mikrobiomu jelitowego mogą powodować powstanie stanu zapalnego bądź przyczyniać. się do jego rozwoju. Przyjmuje się jednak, że stymulacja antygenami tegoż mikrobiomu u osób genetycznie predys- 7 e Przewód pokarmowy ponowanych prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia i uszkodzenia jelita w mechanizmie cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał i bezpośredniej. W obu chorobach dochodzi do wzmożonej aktywacji limfocytów T CD4*, choć w UC dominuje aktywacja limfocytów Th2 z odpowiednim profilem cytokin (IL-4, IL-5, IL-13) oraz komórek NKT (mających markery limfocytów T'i komórek NK) i wytwarzania IgG podklas IgG1 i IgG3, w CD natomiast aktywacja limfocytów Th1 i Th17 Zarówno w UC, jak i CD mogą występować 223 obja- wy pozajelitowe (będące w części przypadków chorobami współistniejącymi, o wspólnym podłożu genetycznym),. do których należą zapalenia stawów, tęczówki lub skóry o charakterze pyoderma gangrenosum czy erythema nodosum, a także pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. U niektórych pacjentów objawy te wyprzedzają chorobę jelita. z odpowiednim profilem cytokin (IL-12, IL-17, IL-23, Przewlekła biegunka robach dochodzi też do aktywacji makrofagów, z wytwarzania całego szeregu cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, interferon y). W jelitowych preparatach histopatologicznych obserwuje się nacieki zapalne złożone z neutrofilów, limfocytów, eozynofilów, a także makrofagów i mastocytów. Obecność tych komórek prowadzi do nagromadzenia w ścianie jelit histaminy, leukotrienów i prostaglandyn, czyli związków Biegunka jest związana ze zwiększoną objętością stolca, jego luźną konsystencją oraz zwielokrotnioną częstością wypróżnień. Przyczyny przewlekłych biegunek przedstawiono w tabeli 7.9. TNF-a) oraz synteza IgG podklasy IgG2. W obydwu cho- odpowiedzialnych za wzrost przepuszczalności naczynio- wej, obrzęk i zwiększenie wydzielania śluzu. Ważnym czynnikiem patogenetycznym w obu chorobach może być uszkodzenie bariery śluzówkowej, które umożliwia przenikanie toksyn bakteryjnych w głąb ściany jelitowej. Przebieg kliniczny UC i CD cechuje się okresowymi wzrostami aktywności zapalnej (zaostrzenia), po których dochodzi do remisji choroby, samoistnie lub w następstwie leczenia farmakologicznego.. Nieswoiste choroby zapalne wykazują odmienne umiejscowienie w jelicie. UC w większości przypadków ogranicza się do jelita grubego. Zmiany chorobowe mają charakter ciągły i symetryczny, u 95% chorych zmiany obejmują odbytnicę i mogą szerzyć się w kierunku proksymalnym: Zasięg choroby może być bardzo różny, od kilku centymetrów dystalnego odcinka odbytnicy (proctitis), do obejmującego całego jelito grube (pancofifis) i wyjątkowo końcowy odcinek jelita krętego (backwasb ileitis). CD może dotyczyć każdego. odcinka przewodu pokarmowego włącznie z przełykiem, lecz najczęściej umiejscawia się w dystalnym odcinku jelita cienkiego (ileitis terminalis) iw kątnicy. CD występuje w je- licie grubym u około 10% chorych i wymaga wtedy różnicowania z UC. W przeciwieństwie do UC zmiany zapalne w CD mają charakter nieciągły i niesymetryczny. Nieswoiste choroby zapalne jelit różnią się ponadto głębokością penetracji procesu zapalnego. UC jest zapaleniem powierzchownym, dotyczącym przede wszystkim błony śluzowej i ewentualnie podśluzowej, w której pojawiają się nadżerki, płytkie owrzodzenia, mikroropnie i pozapalne pseudopolipy. Z, kolei CD jest zapaleniem całej ściany jelitowej z tendencją do tworzenia przetok (często w okolicy odbytu), bliznowatych zwężeń jelita, szczelinowatych owrzodzeń. Typową cechą histologiczną CD jest obecność ziarniniaków w błonie śluzowej i podśluzowej jelita. Wieloletni przebieg obu chorób usposabia do rozwoju raka jelita grubego, dotyczy to zwłaszcza chorych z UC z zajęciem całego jelita grubego. W normalnych warunkach do światła przewodu po- karmowego dostaje się w ciągu doby około 9 1 płynu. Ślina, sok żołądkowy, żółć i sok trzustkowy dostarczają wspólnie około 7 | płynów, a 1,5-2 1 przypada na płyny zawarte w pożywieniu. Do jelita grubego dociera zaledwie 1,5 l płynu, a większość ulega wchłonięciu w jelicie cienkim, zwłaszcza w dwunastnicy i części proksymalnej jelita czczego. Podczas pasażu przez jelito grube, który trwa 24—48 godzin, wchłania się około 90% wody, tak więc jej zawartość w stolcu dobowym nie przekracza 150 ml. - W przypadku zaburzeń wchłaniania w jelicie cienkim jelito grube zwiększa 2—3-krotnie zdolności wchłaniania wody. Poza tym nabłonek jelita grubego jest wrażliwy na działanie aldosteronu, a więc w stanach hiperaldosteronizmu jelito grube wspomaga nerki w zatrzymywaniu sodu i wody oraz wydalaniu potasu. Zmniejszone wchłanianie jelitowe Jelito cienkie ma dużą rezerwę czynnościową w zakresie wchłaniania wody, jednak utrata znacznej powierzchni absorbcyjnej jest przyczyną biegunki. Najjaskrawszym przykładem takiej patologii jest rozległa resekcja jelita cienkiego, która w przypadku pozostawienia mniej niż 100 cm jelita czczego powoduje przewlekłą biegunkę i zespół wieloniedoborowy (tzw. zespół „krótkiego jelita”). Inną przyczyną zmniejszenia powierzchni absorpcyjnej jelita cienkiego są choroby zapalne z towarzyszącym zanikiem kosmków jelitowych, do których należą enteropatia glutenozależna (choroba trzewna), choroby pasożytnicze, np. giardiaza, zapalenie spowodowane rotawirusami oraz jelitowe reakcje immunizacyjne typu grafi-versus-bost. Jeżeli zanik kosmków dotyczy krótkiego odcinka jelita cienkiego, jak w chorobie trzżewnej, to biegunka może nie wystąpić, a choroba objawia się ubytkiem masy ciała lub niedokrwistością. Choroba trzewna (celiakia) Choroba trzewna jest enteropatią o mechanizmie autoimmunizacyjnym, która występuje u osób z predyspozycją genetyczną (posiadających haplotyp HLA-DQ2 lub HLA- "A 224 Patofizjologia kliniczna Tabela 7.9 Przyczyny biegunek w zależności od patomechanizmu Patomechanizm Zaburzenia wchłaniania przyczyny jelitowe utrata enterocytów — enteropatia glutenozależna — zapalenie radiogenne jelita — zakażenie bakteryjne, wirusowe — niedokrwienne zapalenie jelita przerost jelitowej flory bakteryjnej — uchyłki w.jelicie czczym — zwężenia jelita cienkiego — bezkwaśność żołądkowa niedrożność naczyń chłonnych (np. chłoniak, gruźlica) Zaburzenia wchłaniania: niedobór enzymów trzustkowych inaktywacja enzymów trzustkowych (np. przez HCI) zaburzenia wytwarzania żółci (brak kwasów żółciowych) Zwiększone wydzielanie jelitowe produkty guza endokrynnego (np. VIP, serotonina) leki przeczyszczające toksyny bakteryjne (np. Vibrio cholerae) kwasy tłuszczowe kwasy żółciowe (jelito grube) przyczyny pozajelitowe Zaburzenia motoryczne jelita | i ii i I Czynnik etiologiczny. nadczynność tarczycy cukrzyca twardzina układowa żołądkowo-jelitowe zabiegi chirurgiczne Czynniki osmotyczne niedobór disacharydaz jelitowych (np. laktazy) zaburzenia wchłaniania galaktozy i fruktozy leki przeczyszczające (np. mannitol, laktuloza) leki alkalizujące zawierające sole magnezu uogólnione zaburzenia wchłaniania (malabsorption) Stan zapalny błony śluzowej jelita nieswoiste zapalenie jelit bakteryjne zapałenie jelit (np. czerwonka) -DQ8) i jest spowodowana nietolerancją glutenu — białka zbóż zbudowanego w dużej części z glutaminy i proliny. Białko to występuje w pszenicy (gliadyna), życie (sekalina) i jęczmieniu (hordeina). Aktywację układu immunologicznego rozpoczyna fragment łańcucha alfa-gliadyny, który jest oporny na działanie enzymów proteolitycznych i w całości transportowany przez enterocyt do blaszki właściwej błony śluzowej. Tam, po częściowej deaminacji z udziałem transglutaminazy tkankowej (£TG), peptyd łączy się z rowkiem wiążącym antygen HLA-DQ2(DQ8) na komórkach dendrytycznych. Kompleks ten jest prezentowany limfocytom T CD4*, których aktywacja prowadzi odpowiedzi zapalnej typu Th1 i Th2, z wytworzeniem szeregu cytokin prozapalnych (IFN-y, IL.-4, IL-5, IL-6, TNF-o). Interferon gamma aktywuje makrofagi i fibroblasty do produkcji nasilających apoptozę enterocytów metaloproteinaz oraz pobudza limfocyty Tc CD8* do działaniu cytotoksycznego na komórki nabłonka jelitowego. Z kolei cytokiny limfocytów Th2 pobudzają limfocyty B do produkcji przeciwciał przeciwko gliadynie i £TG. Przeciwciała przeciwko tTG prawdopodobnie hamują różnicowanie enterocytów medio- wane przez transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-p) i przyczyniają się do zaniku kosmków. Uszkodzenie, a następnie zanik kosmków jelitowych prowadzi do drastycznego zmniejszenia powierzchni chłonnej jelita, z zaburzeniem wchłaniania m.in. żelaza, kwasu foliowego, wapnia, witaminy D. W postaci klasycznej (jawnej) dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, bóle brzucha, ubytek masy ciała), podczas gdy w postaci nietypowej lub niemej dominują objawy ze strony innych narządów (niedokrwistość, niedobór wzrostu u dzieci, niepłodność, osteoporoza i osteomalacja itd.). Powikłaniem nieleczonej celiakii może być rozwój T-komórkowego chłoniaka jelita cienkiego. Zespół złego wchłaniania (malabsorption syndrome) Ten etiologicznie niejednorodny zespół pojawia się w przypadku zaburzeń w procesie trawienia lub wchłaniania jelitowego. Przyczynami zespołu złego wchłaniania jest uszkodzenie kosmków jelitowych w chorobie trzewnej, niedobór enzymów trzustkowych w niewydolności egzokrynnej trzustki, utrata aktywności enzymów trzustkowych w warunkach obniżonego pH dwunastnicy, zaburzenia wchłaniania tłuszczówi związków w nich rozpuszczalnych 7 e Przewód pokarmowy «w chorobach cholestatycznych (niedobór kwasów żółciowych w jelicie), upośledzenie przepływu chłonki jelitowej w chorobach zajmujących trzewny układ limfatyczny oraz przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim. Objawami zespołu złego wchłaniania oprócz biegunek są objawy niedoborowe jak niedokrwistość (niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy B4), osteoporoza (niedobór witaminy D, wapnia, fosforanów), obrzęki obwodowe (niedobór albumin) oraz niskie ciśnienie tętnicze (odwodnienie, hiponatremia). Zwiększona sekrecja jelitowa Do wzrostu sekrecji jelitowej dochodzi w warunkach. ekspozycji nabłonka jelitowego na substancje sekretogeńne, łączące się ze swoistymi receptorami błonowymi enterocytów, przez co uruchamiają biochemiczne sygnały przekaźnikowe, których końcowym rezultatem jest wzrost aktywności cyklicznego monofosforanu adenozyny (AMP), stężenia wapnia, inozytolu, diacyl-glicerolu i trifosforanu inozytolu. Mediatory te powodują wzrost wydzielania soku jelitowego przez enterocyty na drodze otwierania kanałów jonowych (kanały chlorkowe i wodorowęglanowe). Substancje sekretogenne mogą działać na nabłonek od strony światła jelita (np. toksyny bakteryjne, sole żółciowe, kwasy tłuszczowe) lub od strony podstawnej enterocytów, jak w przypadku peptydów przekaźnikowych (np. VIP, CGRP, kalcytonina, prostaglandyny, serotonina, substancja P). Fizjologicznym bodźcem uwalniania substancji sekretogennych jest posiłek, lecz proces ten znajduje się również pod kontrolą czynników hormonalnych hamujących wydzielanie jelitowe, którymi są noradrenalina (działająca na receptory 0-adrenergiczne), somatostatyna, neuropeptyd Y oraz enkefaliny. Najjaskrawszym przykładem biegunki sekrecyjnej jest wyrzut dużej ilości jelitowych związków sekretogennych przez nowotwory neuroendokrynne, np. wazoaktywnego peptydu jelitowego przez VIP-oma oraz 5-hydroksytryptaminy (serotoniny) przez rakowiaka. Zwiększona sekrecja jelitowa jest częstym zjawiskiem w chorobach zapalnych jelita cienkiego. Bradykinina, która jest mediatorem stanów zapalnych, jest odpowiedzialna za uwalnianie prostaglandyn i leukotrienów z limfocytów i neutrofilów znajdujących się w błonie śluzowej i podślu- zowej. Prostaglandyny (PGE2, PGF2) pobudzają swoiste receptory komórek nabłonkowych, prowadząc do wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia cAMP. W pasożytniczych chorobach jelita (np. Trichinella spiralis, Strongyłoides sterco- ralis) reakcja immunologiczna przeciwciał IgE z antygenem pasożyta prowadzi do degranulacji mastocytów z uwolnieniem histaminy, która jest silnym czynnikiem sekretogen- nym. Wydzielanie soku jelitowego może być też wymuszone obecnością związków osmotycznie aktywnych w świetle jelita (biegunki osmotyczne). Przykładem takiego mecha- nizmu jest podaż leków przeczyszczających (np. laktuloza, mannitol, siarczan magnezu) bądź anomalie enzymatyczne 225 upośledzające transport jelitowo-nabłonkowy laktozy lub glukozy. Późna nietolerancja laktozy (u dorosłych) jest stanem dziedziczonym w sposób autosomalny recesywny i objawia się zmniejszeniem aktywności laktazy wytwarzanej przez nabłonek jelitowy. Stan ten trudno nazywać chorobą ze względu na jego rozpowszechnienie — dotyczy około 50% populacji w krajach śródziemnomorskich i 70-100% populacji Indian amerykańskich czy niektórych krajów Azji i Afryki. Wtórna nietolerancja laktozy jest wynikiem uszkodzenia rąbka szczoteczkowego, np. w wyniku procesów zapalnych (celiakia, zakażenia wirusowe). Przedostawanie się do jelita soli kwasów żółciowych w chorobach zaburzających ich wchłanianie w jelicie cienkim (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, resekcja jelita krętego) prowokuje odpowiedź sekrecyjną ze strony nabłon- ka jelita grubego (biegunka żółciogenna). Zaburzenia motoryki jelitowej Pobudzenie motoryki jelitowej przez leki prokinetyczne lub hormony (np. tyroksyna w nadczynności tarczycy) upośledza proces wchłaniania w wyniku skrócenia czasu kontaktu treści pokarmowej z nabłonkiem jelita cienkiego. W chorobach powodujących neuropatię lub miopatię trzewną (np. cukrzyca, twardzina układowa) mimo spowolnienia transportu jelitowego często obserwuje się biegunki, a najprawdopodobniejszą ich przyczyną jest przerost jelitowej flory bakteryjnej. Przerosty bakteryjne jelita mogą powodować biegunkę przez dekoniugację soli kwa- sów żółciowych i zaburzenia wchłaniania tłuszczów oraz przez uszkodzenie rąbka szczoteczkowego enterocytów ze zmniejszeniem aktywności disacharydaz. Zakażenia bakteryjne jelit Biegunka pochodzenia bakteryjnego może być wynikiem sekretogennego działania toksyny bakteryjnej wytworzonej poza organizmem (np. Bacillus cereus, Stapbylococcus aureus) lub w przewodzie pokarmowym (np. patogenne szczepy Escherichia coli, Vibrio cholerae, wczesne stadia zakażeń Sal- monella, Sbigella). Zakażenia tego typu zazwyczaj nie po- wodują uszkodzenia błony śluzowej jelita. Początkowym objawem choroby są nudności i wymioty, z którymi prawie jednocześnie pojawia się biegunka, a temperatura ciała jest „prawidłowa lub miernie podwyższona. Bakterie mogą też wykazywać właściwości inwazyjne, tzn. naruszać ciągłość bariery śluzówkowej i wnikać w głąb nabłonka jelitowego (np. Campyłobacier jejuni, Versinia enterocolitica, Escherichia coli, Salmonella, Shigella). WW takich przypadkach dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej, zaburzeń wchłaniania i zwiększonej sekrecji jelitowej. Od zakażenia do pojawienia się biegunki mijają 24—72 godziny (czas potrzebny „na namnożenie bakterii), a chorobie może towarzyszyć wysoka gorączka spowodowana bakteriemią. Wiele bakte- n 226 Patofizjologia kliniczna rii łączy dwa te mechanizmy działania i, jak w przypadku zakażenia Salmonella, Sbigella 1 Gampylobacier, miejscem sekretogennych efektów toksyn bakteryjnych jest śluzówka jelita cienkiego, a obiektem inwazyjności bakterii nabłonek jelita grubego. Bakterie różnią się między sobą siłą działania toksyn i stopniem inwazyjności. SZięełła flexneri, Cłostridium diffcile lub Escherichia coli (szczep 0157:H7) są odpowiedzialne za krwotoczne zapalenia jelit. C/ostridium difficile może być czynnikiem etiologicznym rzekomobłoniastego zapalenia jelita, które jest powikłaniem antybiotykoterapii (np. klindamycyna, linkomycyna, ampicylina, amoksycylina). loksyna Vibrio chołerae, otwierając kanały chlorkowe enterocytów krypt jelitowych, jest przyczyną wodnistych biegunek, których konsekwencją są zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie chorego. Osobami sźczególnie narażonymi na jelitowe zakażenia bakteryjne i ich pozajelitowe powikłania są chorzy ze zmniejszoną kwasotą żołądkową oraz z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami immunologicznymi. Choroba uchyłkowa jelita grubego Uchyłki są przepuklinowymi wypustkami błony śluzowej i podśluzowej poza ścianę jelitową przez naczyniowe kanały łącznotkankowe w błonie mięśniowej. Częstość występo- wania choroby uchyłkowej wzrasta wraz z wiekiem, a badania epidemiologiczne wskazują, że dieta ubogoresztkowa oraz przewlekłe zaparcie sprzyjają powstawaniu uchyłków. Patogeneza choroby uchyłkowej jest związana z nadmierną kurczliwością jelita i zwiększonym gradientem ciśnień między światłem jelita i jamą otrzewnową. Uchyłki występują najczęściej w esicy (ok. 95%). W wyjątkowych przypadkach przyczyną uchyłkowatości jelitowej u młodych ludzi są wrodzone choroby tkanki łącznej, jak zespół Ehlersa-Danlosa lub Marfana. U około 20% osób z uchyłkowatością jelitową występują powikłania, tzn. krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz ostre zapalenie uchyłków (diverticulicis). Krwawienie z uchyłków jest najczęstszą przyczyną krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u ludzi w wieku podeszłym. Trzustka produkuje enzymy trawienne — proteolityczne, lipolityczne i glikolityczne. W trzustce znajduje się też około miliona komórek endokrynnych, jednak stanowią one zaledwie 2% masy całego narządu. Komórki te tworzą skupiska średnicy 0,2 mm, zwane wyspami Langerhansa. Najliczniejszymi komórkami endokrynnymi są komórki B (wydzielające insulinę), pozostałe to komórki A (glukagon), komórki D (somatostatyna) oraz komórki PP (polipeptyd trzustkowy). Regulacja wydzielania trzustkowego Sok trzustkowy jest wydzieliną komórek pęcherzykowych i nabłonka przewodowego. Dobowe wydzielanie soku trzustkowego wynosi od 1 do 4 litrów i znajduje się pod kontrolą złożonych mechanizmów hormonalnych oraz nerwowych, które są skoordynowane z czynnością jelita cienkiego. : Trzustka wydziela z sokiem trzustkowym około 40 g białka na dobę, którego 80% stanowią enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, karboksypeptydaza A i B). Do enzymów lipolitycznych zaliczają się fosfolipaza A, lipaza z kolipazą i esterazy. Oprócz nich trzustka wytwarza także amylazę oraz rybonukleazę i dezoksyrybonukleazę. Białka nieenzymatyczne, jak albumina, laktoferyna lub immunoglobulina A, stanowią marginalny składnik soku trzustkowego. O wielkości wytwarzania soku trzustkowego decyduje stan pobudzenia receptorów błonowych komórek pęcherzykowych i nabłonka przewodowego. Podstawowymi mediatorami pobudzającymi wydzielanie enzymów trzustkowych przez komórki pęcherzykowe są acetylocholina, uwalniana z zakończeń eferentnych nerwu błędnego, oraz cholecystokinina, działająca poprzez receptory CCK-B komórek pęcherzykowych oraz CCK-A na aferentnych włóknach nerwu błędnego. Z kolei wydzielanie wody i jonów wodox1owęglanowych przez komórki nabłonka przewodowego pobudza sekretyna, wytwarzana przez dwunastnicze komórki S. Działanie sekretyny jest potęgowane przez CCK. i acetylocholinę. Podobnie jak CCK, sekretyna działa poprzez aferentne włókna czuciowe nerwu błędnego. Pozostałymi mediatorami pobudzającymi wydzielanie trzustkowe są: VIP, GRP oraz przysadkowy peptyd aktywujący cyklazę adenylową (pituitary adenylate cyclase activating peptide — PACAP). Większość soku wydzielana jest przez trzustkę w odpowiedzi na bodziec pokarmowy. Wydzielanie podsta- wowe, międzytrawienne stanowi jedynie 10-15% całości wydzielania trzustkowego i jest regulowane przez MMC. Najważniejszym- bodźcem pobudzającym sekrecję soku trzustkowego w okresie międzyposiłkowym jest acety- locholina, uwalniana z zakończeń nerwów cholinergicz- nych. Międzyposiłkowe wydzielanie trzustkowe zapewnia mechaniczne i enzymatyczne „oczyszczanie” ścian jelita z niestrawionych resztek pokarmowych i mikroorga- nizmów. Wydzielanie trzustkowe prowokowane posiłkiem rozpoczyna się w czasie spożywania posiłku (faza głowowa) i jest kontynuowane w fazie żołądkowej, na drodze pobudzenia nerwu błędnego oraz za pośrednictwem gastryny. Największe pobudzenie komórek pęcherzykowych i nabłonkowych trzustki (70% wydzielania poposiłkowego) jest jednak związane z obecnością kwaśnej treści pokarmowej w dwunastnicy, kiedy obserwuje się wzrost objętości alka„ licznego soku trzustkowego. W fazie jelitowej wydzielania trzustkowego najważniejszą rolę odgrywają jelitowe bodźce