Laboratory of Clinical Pathology and Pharmacology - Second Practice Exam PDF

1 LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA E FARMACOLOGIA AULA PRÁTICA N° 1 DOSAGEM B-HCG A dosagem do Beta-HCG é utilizada principalmente como auxiliar no diagnóstico precoce da gestação (no presente caso ao redor de 7 dias após a concepção). Outra utilização para a pesquisa imunológica do beta-GCH é com...

1 LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA E FARMACOLOGIA AULA PRÁTICA N° 1 DOSAGEM B-HCG A dosagem do Beta-HCG é utilizada principalmente como auxiliar no diagnóstico precoce da gestação (no presente caso ao redor de 7 dias após a concepção). Outra utilização para a pesquisa imunológica do beta-GCH é como auxilio no diagnóstico em alterações trofoblásticas de origem gestacional e não gestacional (Mola Hidatiforme) e tumores de testículo.  Qual a interpretação clínica dos exames laboratoriais realizados? Qual o possível diagnóstico? Menopausa precoce, decorrente de um trauma emocional devido ao que ocorreu com o seu pai. SITUAÇÃO CLÍNICA 02  Interprete o resultado laboratorial:  Homens sadios e mulheres sadias não grávidas não possuem níveis do hormônio detectáveis. A finalidade principal da assistência pré-natal é garantir a saúde da mãe e do bebê durante toda a gravidez e o parto, identificando situações que possam aumentar o risco de desfechos desfavoráveis.  Portanto, a abordagem de cada gestante tem que ser baseada no risco gestacional, nas características da população rastreada, na prevalência das doenças mais comuns e na avaliação das evidências disponíveis. Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico. ESTAÇÃO 1  Qual a condição clínica compatível com os resultados? SITUAÇÃO CLÍNICA 01 Paciente, 28 anos, sexo feminino, nuligesta, casada, há dois anos tenta engravidar sem sucesso. Refere Menarca aos 15 anos de idade, ciclos menstruais regulares com duração de 5 dias e intervalo de 30 dias, apresentado ausência de menstruação há 1 ano. Não utiliza nenhum método contraceptivo, suspendendo o uso de contraceptivo oral há 2 anos. Paciente refere que parou de menstruar há 1 ano, época em que seu pai foi assassinado. Ao mesmo tempo, ficou muito desanimada, passou a dormir mal e a ter medo de pessoas que não fossem os seus familiares. Procurou atendimento ginecológico apenas agora, por intervenção do acompanhamento psicológico e o desejo de ter um filho, pois não tinha vontade de sair de casa nem de tratar-se. Após avaliação física, foram solicitados alguns exames: O quadro sugere que houve uma diminuição na produção hormonal da paciente, devido a alguma condição clínica, seja ela pelo uso contínuo de anticoncepcionais ou por se tratar de um quadro de menopausa, dentre outras razões. OBSERVAÇÃO     Fase folicular: FSH; Fase ovulatória: LH e estrogênio; Fase lútea: progesterona e estradiol; Fase menstrual: cai estrogênio e progesterona. O estradiol é ativo nas mulheres em idade reprodutiva. MACETE  Soma o valor mínimo com o valor máximo de referência, depois divide por 2. Em seguida, compara o resultado do exame com o cálculo. Isso serve para ter uma estimativa se o valor está muito elevado ou não. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 2 SITUAÇÃO CLÍNICA 03 Paciente, sexo feminino, 24 anos, residia na cidade de Belo Horizonte, casada, comparece a UBS reclamando de atraso menstrual de 7 semanas, náuseas, vômitos e aumento do volume abdominal. Suspendeu o uso de anticoncepcionais orais há um ano devido ao surgimento de acnes e desde então não utiliza nenhum método contraceptivos. AULA PRÁTICA N° 2 PRÉ-NATAL O exame laboratorial detectou o valor da dosagem de BetaHCG igual a: Em seguida foi solicitada a ultrassonografia (USG), a qual a paciente aguarda o resultado.  Qual a interpretação clínica do exame laboratorial realizado? Qual o possível diagnóstico? Devido o beta-HCG estar alto, indica uma gravidez que será confirmada pela USG.  Só se pode fazer o diagnóstico de gravidez com bHCG alto, clínica e exames de imagem. TESTE DE COOMBS DIRETO SITUAÇÃO CLÍNICA 04 Paciente do sexo feminino, 26 anos, decidiu procurar ajuda em um hospital da região, devido o aparecimento de sinais e sintomas típicos de uma gestação como atraso menstrual, polaciúria, náuseas, vômitos e aumento do volume abdominal. Apresentava altura uterina incompatível para sua idade gestacional, além disso, os batimentos cardíacos fetais eram inaudíveis via sonar e os exames laboratoriais detectaram valor de B-HCG muito elevado. Na ultrassonografia, observou-se um perfil uterino com presença intracavitária de conteúdo amorfo em grande quantidade, heterogêneo. Logo ao ser examinada, paciente foi internada no hospital e após três dias de internação, foi realizado o primeiro procedimento. O teste de Coombs direto é um método que permite a identificação da presença de anticorpos fixados sobre as hemácias.   Qual a interpretação clínica do exame laboratorial realizado? Qual o possível diagnóstico? Após o procedimento, é necessário a realização da dosagem de beta-HCG? Se sim, justifique. O b-HCG está muito alto em relação ao valor de referência. Logo, o possível diagnóstico é de câncer de útero. Sim, uma vez que sua dosagem poderá servir para monitoramento, se houve ou não recidiva, e para mostrar se o tratamento está sendo eficaz. Tecnicamente, baseia-se no fato de que os anticorpos que recobrem as hemácias podem ser identificados pela adição de anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja, indicando a presença de anticorpos aderidos às hemácias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenômeno visível de aglutinação. Embora o teste de Coombs seja extremamente sensível, um resultado negativo não exclui a presença de anticorpos ligados às hemácias. REAGENTES NECESSÁRIOS  Na gravidez ectópica, o b-HCG se eleva, mas não  Reagente de antiglobulina humana (soro de muito (até 1.000). Coombs) – antiglobulina poliespecífica, anti-IgG ou  Nas condições benignas, o b-HCG sobe até a anti-complemento; retirada, enquanto nas condições malignas ele  Reagente controle negativo (salina ou albumina aumenta exageradamente. 6%);  B-HCG qualitativo (fita): aparece com doses altas  Reagente controle positivo (hemácias sensibilizadas do hormônio. com IgG ou complemento).  O B-HCG também é um marcador tumoral. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 3 TÉCNICA Prepare uma suspensão salina (2 - 5%) das hemácias a serem testadas (paciente); Lavagem: a) coloque 2 gotas (100 µL) desta suspensão em 1 tubo; b) Colocar duas gotas da suspensão em um tubo de 12 x 75 mm e lavar três vezes com solução salina; c) Adicionar duas gotas do soro a ser testado; d) Misturar e incubar em banho a 37oC, durante 30 a 45 minutos; b) adicione solução fisiológica até preencher 2/3 do tubo; e) A seguir, lavar as hemácias três vezes com solução salina e adicionar o soro anti-globulina humana (duas gotas); c) centrifugue a 3000 r.p.m. por cerca de um minuto; f) Agitar e centrifugar a 1.000 r.p.m. por 15 segundos; d) despreze o sobrenadante com cuidado para deixar o “botão” de hemácias no fundo do tubo; g) proceder a leitura. e) repita esse passo mais duas vezes (total = 3 lavagens); na última vez, com auxílio de um papel de filtro/toalha, despreze toda a salina; f) quando se tratar de sangue umbilical, lave as hemácias no mínimo oito vezes;  Adicione 2 gotas (100 µL) do reagente de antiglobulina humana e homogeneize;  Centrifugue em rotação baixa (~1000 r.p.m) por 15 segundos; Leitura: OBSERVAÇÃO Na eritoblastose fetal:   DIRETO: antígeno (feito no bebê); INDIRETO: anticorpo (feito na mãe). Quanto mais anticorpos na mãe, maior chance de a gestação não evoluir. Maior concentração = maior risco. TOXOPLASMOSE TRANSMISSÃO PELO PROTOZOÁRIO TOXOPLASMA GONDII a) agitar levemente o tubo; b) observe se há aglutinação das hemácias; c) faça a semi-quantificação do resultado (0, +, ++, +++). TESTE DE COOMBS INDIRETO  Hospedeiro definitivo gato e intermediário o homem;  Por cistos em carne ou os oocistos em água, solo e alimento. Gestação: 90% assintomáticas;  Necessidade da triagem sorológica INTERPRETAÇÃO Quando um soro que contenha anticorpos incompletos for incubado, em um ótimo de temperatura, com hemácias que contenham o antígeno correspondente, os anticorpos fixam-se à superfície destas hemácias e bloqueiam o antígeno. As hemácias assim bloqueadas (sensibilizadas) serão reveladas pelo soro de Coombs (soro antiglobulina humana). Através do teste de Coombs Indireto, pesquisa-se a presença de anticorpos incompletos ou imunes presentes no soro. TÉCNICA a) Preparar uma suspensão salina a 5% com hemácias conhecidas quanto ao antígeno e cujo anticorpo correspondente se deseja detectar (o mais comum é a detecção de anticorpos anti- Rh positivo, anti-D). As hemácias devem ser compatíveis com o soro quanto ao sistema ABO (comumente empregam-se hemácias do grupo O, Rh positivo);  IgG e igM não reagente: Gestante suscetível, nunca foi infectada;  IgG reagente e IgM não reagente: Imunidade (doença antiga);  IgG não reagente e IgM reagente: Doença recente;  IgG e IgM reagente Provável doença recente; Avidez de IgG: fraca = doença recente. GESTAÇÃO Não é possível afirmar, com certeza, que um fármaco é absolutamente seguro para uso durante a gestação.  O uso de medicamentos na gravidez é um fato real e de grande relevância na área da saúde. O uso de algumas classes medicamentosas durante a gestação pode gerar efeitos teratogênicos, induzindo à malformações congênitas levando até a morte fetal, fato que muitas vezes as gestantes desconhecem.  Cerca de 90% das gestantes tem medicamento prescrito durante a gravidez. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) algum 4 Um assunto de grande relevância é o potencial teratogênico das substâncias envolvidas, e a maior susceptibilidade é no 1° trimestre de gestação. A princípio, há que considerar que a própria gravidez é uma fase de profundas transformações fisiológicas.  Extrapolam de estudos em animais, que muitas vezes não é o que se observam nos humanos. Ao exame, ela é uma mulher branca de boa aparência, sem nenhum sofrimento. A PA é 100/65 mmHg, a FC, 90 bpm, a FR, 12 ipm, a temperatura, 36,6°C e o peso, 59 kg. O exame físico geral é normal. As mamas estão indolores e sem massas ou alterações cutâneas. O coração revela sopro de ejeção sistólica II/VI. Os pulmões estão limpos. O abdome é indolor e a altura do fundo de útero está ao nível do umbigo. O exame pélvico revela genitália externa normal, vagina e colo uterino de aspecto normal. Os exames laboratoriais pré-natais realizados, revelam o seguinte: ROTEIRO A finalidade principal da assistência pré-natal é garantir a saúde da mãe e do bebê durante toda a gravidez e o parto, identificando situações que possam aumentar o risco de desfechos desfavoráveis. Portanto, a abordagem de cada gestante tem que ser baseada no risco gestacional, nas características da população rastreada, na prevalência das doenças mais comuns e na avaliação das evidências disponíveis. Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde efetue os procedimentos técnicos de forma correta e uniforme durante, a realização dos exames complementares, assim como quando da realização dos exames clínico e obstétrico. O uso de medicamentos na gestação merece especial atenção pelos riscos potenciais ao feto em desenvolvimento, devendo ser, por princípio, evitada.  Os efeitos sobre o feto dependem do fármaco ou substância, da paciente, da época de exposição durante a gestação, da frequência e da dose total, resultando potencialmente em teratogenia ou com consequências farmacológicas e toxicológicas diversas. ESTAÇÃO I- PRÉ-NATAL  Hemograma: Hb 10,0 g/dL/ VCM 82 fL/ Plaquetas 150.000/mm3/ Leucócitos 8.000/mm3;  Glicemia em jejum: 89 mg/dL;  Rubéola: IgM: Não Reagente / IgG: Não Reagente;  Toxoplasmose: IgM: Reagente / IgG: Reagente;  Estudo para chlamydia: negativo;  Tipagem sanguínea: O. Rh-negativo;  Sorologia para HIV: negativo;  Estudo gonorreia: negativo;  HBsAg: negativo;  Coombs indireto (pesquisa de anticorpos): positivo;  Esfregaço de Papanicolau: dentro da normalidade;  Sumário de urina: todos os parâmetros dentro da normalidade. a) Qual o possível diagnóstico? Dos exames solicitados, quais se apresentam alterados? Justifique. O quadro indica uma possível infecção por toxoplasmose, uma vez que o IgM e o IgG estão positivos. Além disso, o coombs indireto está positivo, indicando que a mãe está sensibilizada com anticorpos Rh+. OBSERVAÇÃO Matergam corresponde à fração proteínica do plasma humano, com elevado teor de anticorpos anti-Rho (D). Quando administrado em tempo hábil, previne a isoimunização, impedindo o aparecimento da doença hemolítica do recém-nascido em gestações posteriores. Bloqueia a sensibilização. b) Quanto as sorologias prescritas, existe o risco de transmissão congênita? Se sim, qual o exame laboratorial a ser solicitado na avaliação? Sim, deve prescrever o teste de avidez de IgG, se o resultado for “fraca” indica que a doença é recente, se vier “forte” indica que a doença é uma infecção antiga. c) QUESTÃO 1 Uma mulher de 35 anos, G2P1, é vista na sua primeira consulta pré-natal. Com base na DUM ela está com 5 semanas de gestação; não tem queixas, e não tem história clínica importante. Ela nega disúria ou urgência urinária. A história cirúrgica apresenta apenas a colocação de "drenos na orelha" quando criança. Ela realiza um esfregaço de Papanicolau a cada ano, que recorda "terem sido normais". Quanto ao resultado do Coombs indireto, qual seria a conduta a seguir? Monitorar e acompanhar a gravida na gestação de alto risco, por meio do Coombs Indireto. QUESTÃO 2 Criança do sexo masculino, cor branca, nascido em 20/12/2020, procedente de Goiânia (GO). Primeiro filho de pais sadios e não consanguíneos. A mãe relata uso da isotretínoina por um período de seis meses, vindo a ter ciência MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 5 da gestação três meses após o encerramento do uso do medicamento. Nega exposição à radiação, infecções, traumas ou uso de outros medicamentos durante o período gestacional. Ao nascimento evoluiu com desconforto respiratório grave sendo transferido para UTI neonatal, onde permaneceu internado por 34 dias. Esta criança apresentava: ausência de pavilhão auricular bilateral, com agenesia de conduto auditivo externo bilateral e fácies característica de paralisia facial bilateral. a) O que são fármacos teratogênicos? Fármacos teratógenos são aqueles que possuem substâncias que podem causar defeitos congênitos por meio de um efeito tóxico em um embrião ou feto. b) Com o objetivo de orientar e auxiliar o prescritor na escolha terapêutica mais adequada para a gestante, desde 1979 a agência americana FDA adotou classificação de risco na gravidez que é o enquadramento em que os fármacos são categorizados de acordo com o risco de causar dano ao feto durante a gravidez, baseando-se em estudos em animais ou humanos. Os fármacos são categorizados em 5 categorias: A, B, C, D e X. Discuta sobre cada uma das categorias. Categoria A de risco na gravidez: em estudos controlados em mulheres grávidas, o fármaco não demonstrou risco para o feto no primeiro trimestre de gravidez. Não há evidências de risco nos trimestres posteriores, sendo remota a possibilidade de dano fetal; Categoria B de risco na gravidez: os estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas também não há estudos controlados em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram riscos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas; Categoria C de risco na gravidez: não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas; Categoria D de risco na gravidez: o fármaco demonstrou evidências positivas de risco fetal humano, no entanto, os benefícios potenciais para a mulher podem, eventualmente, justificar o risco, como, por exemplo, em casos de doenças graves ou que ameaçam a vida, e para as quais não existam outras drogas mais seguras; Categoria X de risco na gravidez: em estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente; Contraindicação: qualquer condição relativa a uma doença, ao doente ou a uma interação medicamentosa, que implique a não utilização do medicamento. Caso essa condição não seja observada, poderá acarretar efeitos nocivos graves à saúde do usuário do medicamento ou mesmo levá-lo a óbito. QUESTÃO 3 E.A.C, 16 anos, residente do Estado de São Paulo, estudante. Descobriu a gestação há 3 meses, com parece a emergência da Maternidade Mãe Pobre relatando sangramento frequente há dois dias. Após atendimento, confessou ao médico que fez uso oral e transvaginal do misoprostol, pois se tratava de uma gravidez indesejada. Foi realizada a curetagem e após 72 horas a paciente recebeu alta. a) Cite a classe farmacológica que o misoprostol, descreva o seu mecanismo de ação do misoprostol e por que esse fármaco apresenta efeito abortivo? O Misoprostol é um análogo sintético de prostaglandina E1 efetivo no tratamento e prevenção da úlcera gástrica induzida por anti-inflamatórios não hormonais e que tem utilidade em obstetrícia, pois dispõe de ação útero-tônica e de amolecimento do colo uterino, além de causar a dilatação e contrações uterinas em todas as idades gestacionais, facilitando assim a evacuação uterina. Ele tem ação direta sobre a célula parietal, inibindo a secreção basal de ácido gástrico, aumentando o fluxo sanguíneo da mucosa e estimulando, também, a secreção de muco e de bicarbonato. A ação anti-secretora do misoprostol decorre da competição deste com a PGE1 para o seu receptor. AULA PRÁTICA N° 3 CÂNCER DE MAMA CA 125 O CA 125 é uma proteína produzida naturalmente nos ovários, serosas, tubas uterinas e intestino, podendo estar aumentada no sangue devido à gravidez, período menstrual, endometriose e, algumas vezes, em casos de câncer, especialmente, o câncer de ovário.  Normalmente, a dosagem de CA 125 é indicada quando se suspeita de câncer de ovário, para acompanhar a resposta deste tipo de câncer ao tratamento e identificar o retorno do tumor após a cirurgia. CA 15.3 O exame CA 15.3 é o exame normalmente solicitado para monitorar o tratamento e verificar recidiva de câncer de mama.  O CA 15.3 é uma proteína produzida, normalmente, pelas células mamárias, no entanto, no câncer a concentração dessa proteína é bastante elevada, sendo utilizada como marcador tumoral. Apesar de ser muito utilizado no câncer de mama, o CA 15.3 pode estar elevado em outros tipos de câncer, como o de pulmão, pâncreas, ovário e fígado, por exemplo.  Por isso, deve ser solicitado junto com outros exames, como testes moleculares, para avaliação da MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 6 expressão gênica para o câncer de mama e exames que avaliam o receptor de estrogênio, o HER2. ESTAÇÃO I – MARCADORES TUMORAIS QUESTÃO 1 A) Qual a hipótese diagnóstica? Câncer de ovário. Uma mulher de 22 anos é examinada por seu médico para um exame físico de rotina. Ela parece estar em dia com suas imunizações e recebeu a vacina para HPV. Ela não tem história familiar de câncer de mama, negando secreção mamária ou problemas clínicos prévios. Ao exame, a PA é 100/60 mmHg. B) Qual o próximo passo para fechar o diagnóstico? Biópsia. AULA PRÁTICA N° 4 SÍFILIS O exame físico não apresenta alterações, exceto por uma massa de 1 cm, indolor, na mama direita. Revela massa firme, móvel, indolor e flexível, no quadrante superior externo. Não são observadas anormalidades cutâneas. A mama esquerda é normal à palpação. CLASSIFICAÇÃO EVOLUTIVA A) Qual a hipótese diagnóstica? A principal hipótese é câncer de mama. B) Qual o próximo passo para fechar o diagnóstico? Biópsia. C) Após fechar o diagnóstico, quais outros marcadores podem ser solicitados no prognóstico e tratamento? CA 15.3, CA 125 e CEA (marcador geral de câncer). Como também, pode solicitar o HER-2, RE e RP, K1-67 (imunohistoquímica e dosagem molecular). QUESTÃO 2 C.O.S, paciente com 54 anos de idade, casada. Paciente na pós-menopausa há 7 anos, com queixa de dor abdominal vaga em região de mesogástrio há 3 meses. Apresentou perda de apetite e emagrecimento de 4 kg no mesmo período. Hipertensão arterial sistêmica controlada (em tratamento). Ao exame físico, foi observado mucosas descoradas na região abdominal, distensão graduada em +++/4+, presença de ascite e massa palpável em hipogástrio, endurecida e fixa de, aproximadamente, 8 cm. Ao toque vaginal, colo uterino apagado sem tumorações, útero retrovertido fixo e presença de massa endurecida em topografia de anexos bilateralmente. Entre outros exames, foram solicitados os marcadores tumorais CA-125 e CA-19.9. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Por isso, é importante conhecer:  Evolução da doença;  Diferentes fases da evolução;  Indicação de cada teste laboratorial. Para o diagnóstico laboratorial da sífilis:  Exames diretos;  Testes imunológicos: testes treponêmicos e testes não treponêmicos. EXAME EM CAMPO ESCURO  Utiliza o exsudato seroso das lesões;  Sensibilidade: 74 - 86%;  Especificidade: pode chegar a 97%; RESULTADO NEGATIVO  Número baixo do treponema; MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 7  Lesão próxima da cura;  Paciente tratou;  Negativo - não exclui sífilis.  Falso-positivos mostram títulos, em geral, até 1:4, entretanto, títulos maiores podem ser encontrados. PESQUISA COM MATERIAL CORADO  Sensibilidades inferiores. De acordo com a Portaria N° 2012, de 19 de dezembro de 2016, o resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica. SOROLOGIA TREPONÊMICA SOROLOGIA NÃO TREPONÊMICA São testes que detectam anticorpos não treponômicos; Esses anticorpos não são específicos para Treponema pallidum;  Podem ser qualitativos e quantitativos. VDRL     Reativo a partir da segunda semana após o cancro; Ocorre redução após o primeiro ano; Negativação após 9 e 12 meses após o tratamento; Caso encontre títulos 1/16: • Sífilis muito recente; • Muito antiga; • Tratada.  Falso-positivo • Gravidez; • Lúpus eritematoso sistêmico; • Hanseníase e mononucleose. TESTE DE FLOCULAÇÃO São testes que empregam como antígeno o Treponema pallidum e detectam anticorpos anti-treponêmicos (geralmente, IgG e IgM).  Esses testes são feitos apenas qualitativamente.  São indicados para confirmação do diagnóstico, quando a triagem é feita com um teste não treponêmico. Ex: FTA-Abs, ELISA, quimiluminescência, imunocromatografia (teste rápido). TPHA, São exames qualitativos e muitos específicos.  Podem nunca negativar, mesmo após tratamento eficaz. IFI A reação de FTA-abs é uma técnica de imunofluorescência indireta (IFI). Essa técnica utiliza Treponema pallidum (da cepa Nichols) fixado em áreas demarcadas de lâminas de vidro em que são feitas as reações. A amostra de soro utilizada deve ser inativada, por 30 minutos, a 56ºC. Numa leitura e interpretação da reação de FTA-abs, os resultados possíveis são estes: Reagente – quando os treponemas ficam fluorescentes (emitem cor de maçã-verde) sob microscopia de imunofluorescência; Não reagente – quando os treponemas apresentam uma coloração avermelhada ou cor verde pálida, sem sinal de fluorescência; Material: Soro. Método: Suspensão Antigênica Estabilizada de Cardiolipina. Valor de Referência: Não Reagente. Inconclusiva – quando há presença de treponemas com baixa intensidade de fluorescência, quando se observa fluorescência descontínua na bactéria, normalmente em pontos esparsos, ou quando se observam, no mesmo campo, treponemas fracamente fluorescentes e treponemas com coloração avermelhada. Entre 1% e 40% dos resultados de VDRL são falso-positivos: idosos, portadores de doenças autoimunes, gestantes, malária, mononucleose, hanseníase, drogas de abuso, vacinações, brucelose, hepatites, portadores de HIV, leptospirose e outras infecções bacterianas.  Resultados falsamente negativos podem ser observados na presença de pró-zona.  Os títulos de VDRL se apresentam altos nas fases agudas da doença e tendem a se normalizar após tratamento, deixando cicatriz sorológica. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 8 TPHA Valores de Referência: Reagente ≥ 1,1; não reagente < 0,9 e indeterminado ≥ 0,9 e < 1.1. O teste de hemaglutinação indireta ou passiva baseia-se na ligação dos anticorpos treponêmicos presentes no soro com hemácias que contêm, na sua superfície, antígenos de Treponema pallidum (cepa Nichols). Os anticorpos presentes no soro ligam-se aos antígenos que estão na superfície das hemácias, resultando na hemaglutinação.  Na reação de aglutinação indireta, os antígenos de Treponema pallidum são adsorvidos à superfície de partículas de gelatina. Os anticorpos presentes no soro ligam-se aos antígenos de várias partículas de gelatina, resultando na aglutinação. De acordo com a Portaria N° 2012, de 19 de dezembro de 2016, o resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica. SEGUIMENTO É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de duas diluições em três meses, e três diluições em seis meses após a conclusão do tratamento.  Por exemplo, quando o título da amostra era de 1:64 e cai para 1:16 em três meses, ou 1:4 em seis meses no exame de controle pós-tratamento.  Numa leitura e interpretação da reação de hemaglutinação ou de aglutinação, os resultados possíveis são estes: Reagente: Quando há hemaglutinação (ou aglutinação), forma-se uma rede ou “tapete” de hemácias (ou de partículas de gelatina) unidas aos anticorpos, a qual se espalha por toda a superfície do poço da placa em que foi realizada a reação; Não reagente: Quando não há hemaglutinação, as hemácias (ou as partículas de gelatina) se depositam e formam um botão compacto no fundo do poço da placa em que a reação foi realizada; Inconclusiva: Neste caso, não há formação completa da hemaglutinação nem do botão, por isso se observa um misto dos dois, não sendo possível definir se a amostra é reagente ou não reagente. Quando isso ocorre, o teste deve ser repetido. Só se faz seguimento com testes não treponêmicos. HIV EVOLUÇÃO DA DOENÇA 2-4 SEMANAS  Período de incubação. Começa uma intensa replicação viral, apresentando sinais e sintomas de uma síndrome viral aguda, como febre, adenopatia e rash.  Duram cerca de 1-2 semanas.  Viremia e queda abrupta de CD4+. APÓS 3-12 SEMANAS ANTICORPO ANTI – TREPONEMA PALLIDUM (IgG E IgM) Material: Soro. Valor de Referência: Negativo. De acordo com a Portaria N° 2012, de 19 de dezembro de 2016, o resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou epidemiológica. ANTICORPO ANTI – TREPONEMA PALLIDUM Método: Quimiluminescência. do da ao da FASE ASSINTOMÁTICA Método: Imunocromatografia. Material: Soro.  Soroconverte, apresentando títulos detectáveis IgG anti-HIV, permanecendo positivo o resto vida.  Contém parcialmente a replicação viral.  CD4+ aumenta, mas, geralmente, não volta normal.  Entra na fase assintomática ou latência clínica doença. Pode durar de 2-20 anos, mas a média oscila em torno de 10 anos.  Replicação em pequena intensidade, apresentando latência clínica e não microbiológica.  CD4+ estável com uma contagem em queda de 50/ano. AIDS A fase assintomática evolui para uma fase de reativação viral, aumentando a capacidade de replicação viral. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 9  Queda de forma rápida dos CD4+.  Quando chega abaixo de 200  Estado imunodepressão.  Caracteriza-se a síndrome. Começam a aparecer doenças oportunistas  Levam ao óbito em 1,5 anos, sem doença é 3,7 anos. POSITIVO  Janela imunológica, repetir 30 dias após. ROTEIRO ESTAÇÃO I- DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS Avalie as situações clínicas apresentadas e responda: Situação Clínica 1: W.R, 30 anos, casada, do lar, em consulta com seu médico revela ter identificado ferimento em vulva e, ao examinar, o médico verificou que se tratava de um cancro duro, realizou exame VDRL, que se mostrou reagente com título 1:32, tratou a mulher com Penicilina e indicou que o seu esposo deveria ser testado para sífilis. Ela temente não comentou nada com seu marido, que alguns meses depois apresentou pápulas espalhadas pelo corpo e que desapareceu sem tratamento. Retornou a pedido de seu médico 3 meses depois e realizou novo VDRL, que revelou resultado reagente com título 1:64, estranhando, o médico pediu para repetir o exame e o resultado se confirmou. Situação Clínica 2: C.C.V, masculino, 32 anos e casado. Paciente com relato de ocorrência de ferida sem dor na região genital e que curou com uso de creme à base de corticoide, há, aproximadamente, 01 semana. Queixa-se, também, de manchas vermelhas pelo corpo, inclusive em palma das mãos e planta dos pés. Exame Físico: Paciente corado, hidratado e anictérico. Exames Laboratoriais: VDRL: Reagente 1: 128. TPHA: Reagente. A. De acordo com as manifestações e resultados laboratoriais, explique como acontece a patogênese e a evolução da doença (fases). Qual fase da doença os pacientes se encontram? DIAGNÓSTICO É feito pela sorologia  O teste anti-HIV.  Mede a presença de anticorpos anti-HIV contra os principais antígenos virais  anti-p24, gp41 e gp120.  Apresentam positividade sorológica após 6-12 semanas de contágio e quase todos após 6 meses. Janela imunológica acontece nos primeiros 3-6 meses da infecção.  Paciente pode transmitir o vírus, com sua sorologia negativa. O resultado é positivo quando Western-Blot reage com dois dos seguintes antígenos: P24, gp41 e gр120/160.  Negativo quando não reage contra nenhum.  Indeterminado quando reage apenas com um. NEGATIVO  Reação cruzada principalmente, contra o p24. com anticorpos, A bactéria entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais e se dissemina pelo corpo, logo, ocorre ativação do sistema imune. As fases são: primária, secundária, latente recente, latente tardia e terciária. Paciente 1: Primária, Paciente 2: Secundária. B. Quais os testes treponêmicos utilizados para o diagnóstico na prática laboratorial da sífilis? ELISA, FTA-Abs, quimioluminescência, teste rápido, TPHA. C. Como é realizado o diagnóstico laboratorial para sífilis? Diferencie testes treponêmicos de nãotreponêmicos. TESTE TREPONÊMICO: Avalia a presença de anticorpos contra a bactéria com a presença dela. Usa a própria bactéria para a reação antígeno-anticorpo. NÃO TREPONÊMICO (VDRL): Detectam anticorpos não específicos para a bactéria. Usa uma forma sintética da bactéria para a reação. D. Seguindo a portaria do Ministério da Saúde, o protocolo para o diagnóstico laboratorial da sífilis foi seguido nas duas situações clínicas? Justifique. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) 10 Na situação 2 seguiu, enquanto a situação 1 não, pois precisa dos dois exames (não treponêmico e treponêmico) para o diagnóstico certo. E. Explique a utilização do VDRL acompanhamento do tratamento da sífilis. no Para saber se os níveos de anticorpos do paciente estão caindo e se a terapia está sendo efetiva. É o único exame capaz de quantificar o anticorpo. ESTAÇÃO II- AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO HIV Avalie as situações clínicas e responda as questões: NOP, realizando o pré-natal na Unidade Básica de Saúde, realizou um teste de triagem para HIV, que apresentou resultado positivo. Porém, no momento, a paciente era assintomática. É sabido que a história natural da infecção pelo HIV apresenta algumas fases que podem ser necessários poucos até muitos anos para poder manifestar alguma alteração clínica. Esse período será determinado, principalmente, pela resposta imunológica do hospedeiro. A) Comente sobre o quadro clínico do paciente, discutindo qual possível patologia ele apresenta, tentando elucidar a etiologia, fisiopatologia, diagnóstico clínico e laboratorial. Deve apresentar o vírus do HIV, que infecta as células TCD4+ para se replicar, no qual seu diagnóstico pode ser feito através da história anterior desse paciente e dos sintomas que ele apresenta, além da dosagem de TCD4+ e da carga viral. AULA PRÁTICA N° 5 HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA E CÂNCER DE PRÓSTATA No Brasil, o câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais frequente em homens, após os tumores de pele. De acordo com a evolução do processo infeccioso e o diagnóstico clínico-laboratorial responda:  A doença pode demorar a se manifestar, exigindo exames preventivos constantes para não ser descoberta em estágio avançado e potencialmente fatal. Ela acontece quando as células deste órgão começam a se multiplicar de forma desordenada. A) Quais são as fases da evolução da doença? Explique cada fase, indicando qual exame laboratorial deve ser solicitado em cada uma. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o câncer de próstata é o sexto tipo mais comum de câncer no Brasil. INFECÇÃO AGUDA  fase gripal. Carga viral. LATÊNCIA CLÍNICA  Começa a declinar a quantidade de CD4+. Produção de anticorpos (soroconversão). Sorologia. AIDS  Aumento da carga viral e CD4+ abaixo de 200. Contagem de CD4+ e carga viral. B) Como é possível diferenciar o paciente soropositivo para HIV do paciente com a AIDS? Através da dosagem da carga viral e do CD4+. Se menor que 200, é indicativo de AIDS. C) O Ministério da Saúde permite que o laboratório clinico use qualquer um dos 6 fluxos diagnósticos para chegar à conclusão laboratorial de infecção pelo HIV. Sendo assim, escolha um fluxo para que feche o diagnóstico de NOP, explicando como chegar a confirmação diagnóstica. A sorologia deve ser repetida, uma vez que não se pode fechar o diagnóstico com um exame apenas. D) Após o diagnóstico de infecção pelo HIV quais exames devem ser solicitados para acompanhamento do tratamento com os antirretrovirais? Carga viral e TCD4+. Situação Clínica 02: Paciente jovem que apresenta múltiplos parceiros é encaminhado pelo neurologista para internação na clínica médica, com quadro de pancitopenia, febre de 38 °C, tosse seca, emagrecimento de 10 kg e astenia, iniciados há cerca de 40 dias. A recomendação da Sociedade Brasileira de Urologia é que:  Homens a partir de 50 anos procurem seu urologista para discutir a prática e a realização da avaliação.  Aqueles com maior risco da doença (história familiar, raça negra) devem procurar o urologista a partir dos 45 anos. Os exames consistem na dosagem sérica do PSA e no exame digital retal, complementares para o diagnóstico, com periodicidade anual. OBSERVAÇÕES  Condições benignas: PSA livre e total aumentam de forma proporcional; Quando a relação entre o PSA livre e o total é superior a 25% o paciente normalmente está desenvolvendo doenças benignas, como hipertrofia benigna da próstata ou infecção urnária e é tratado com a toma de antibióticos.  Condição maligna: PSA livre e total aumentam de forma desproporcional, < 25% maior chance de ser maligna. SEMPRE olhar o percentual, quando a próstata estiver alterada. O PSA é específico de próstata, por isso que ele se altera tanto em condições benignas quanto maligna. ESTAÇÃO I- AVALIAÇÃO LABORATORIAL (DOSAGEM DO PSA) MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC) QUESTÃO 1 11 Devido ao fato do paciente estar com a próstata aumentada, ele não vai conseguir fazer a micção normalmente, a urina ficará armazenada, além do jato urinário que se tornará fraco. Além disso, tais sintomas pode ter sido causada devido à compressão dos ureteres e dilatação da bexiga. a) Qual a indicação clínica da dosagem do antígeno prostático? Rastreio, monitoramento de câncer e alterações benignas da próstata. b) Explique quais as recomendações a serem informadas ao paciente antes da realização do exame?  Evitar a ejaculação, andar de bicicleta, motocicleta ou a cavalo, dois dias antes da coleta;  Evitar o uso de supositório, sondagem uretral ou a realização do toque retal três dias antes da coleta;  Não realizar cistoscopia cinco dias antes da coleta;  Evitar exame de ultrassonografia transretal um dia antes da coleta;  Evitar o exame de colonoscopia ou retossigmoidoscopia 15 dias antes da coleta;  Evitar o exame de estudo urodinâmico 21 dias antes da coleta;  Após a realização de estudo urodinâmico, respeitar o intervalo de 21 dias para a coleta de amostra;  Após biópsia de próstata, aguardar 30 dias para a coleta de amostra. c) b) Qual a principal hipótese diagnóstica deste paciente? Qual a conduta para fechar o diagnóstico? Câncer de próstata. Solicitar a biopsia para fechar o diagnóstico. QUESTÃO 2 Avalie a situação clínica 03 e responda à questão: a) Interprete o resultado laboratorial apresentando a condição clínica compatível com o resultado. O paciente realizou uma prostatectomia radical, por isso o PSA livre e a relação PSA livre/total não apresentou nenhum valor, já que a próstata foi retirada. Qual a diferença entre a Hiperplasia Prostástica Benigna e o câncer de próstata? A hiperplasia prostática benigna é uma condição em que há aumento do número de células (hiperplasia) da próstata, e é uma condição benigna, ou seja, não é uma neoplasia, por exemplo. Quanto maior a idade, maior chance de desenvolver a HPB. Por outro lado, o câncer de próstata é uma neoplasia na próstata, uma doença maligna. QUESTÃO 2 Avalie a situação clínica 02 e responda as questões: Paciente do sexo masculino, 70 anos, apresenta aumento da frequência miccional, noctúria e jato urinário fraco. Realizou a seguinte ultrassonografia do abdome inferior, por via abdominal. Na primeira imagem o órgão medido apresenta peso estimado em 155 gramas e foi solicitado a dosagem do PSA: a) Explique as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. MONICK LEBRÃO MEDICINA- TURMA XIV (FASAVIC)