Koruyucu (PDF) - Epidemiyoloji Nedir?

Epidemioloji Nedir? 1 1. Bölüm Epidemioloji Nedir? Önemli Mesajlar Epidemioloji, halk sağlığının temel bilim alanlarından biridir. Epidemioloji, toplum sağlığının iyileştirilmesine büyük katkılar sağla mıştır. Epidemioloji, ortaya çıkan hastalıkların sap...

Epidemioloji Nedir? 1 1. Bölüm Epidemioloji Nedir? Önemli Mesajlar Epidemioloji, halk sağlığının temel bilim alanlarından biridir. Epidemioloji, toplum sağlığının iyileştirilmesine büyük katkılar sağla mıştır. Epidemioloji, ortaya çıkan hastalıkların saptanması ve haritalandırılma sı süreci için gereklidir. Epidemiolojik kanıtların elde edilmesi ile bu kanıtların sağlık politika sına uygulanması arasında geçen zamanda, çoğu kez, üzücü gecikme ler yaşanmaktadır. Tarihsel Bağlam Kökenler Epidemioloji, Hipokrat’ın, çevresel faktörlerin hastalık oluşumunu etkile- diğine ilişkin 2000 yıldan daha eski gözlemlerine dayanmaktadır. Buna kar- şın, 19. yüzyıla kadar, hastalığın, belirli insan topluluklarında yayılmasına ilişkin olarak kapsamlı herhangi bir ölçüm yapılamamıştır. Bu çalışma, epi- demiolojinin yalnızca resmi başlangıcını işaret etmemiş, bununla birlikte söz konusu bilim dalının en büyük edinimlerinden bazılarını da işaret etmiştir.1 John Snow’un (bk. Kutu 1.1) Londra’daki kolera riskinin bir şirket tarafından tedarik edilen içme suyu ile ilgili olduğu yönündeki bulgusu, konuya ilişkin herkesçe bilinen bir örnek teşkil etmektedir. Harita (bk. Şekil 4.1), vaka kü- melerinin altını çizmektedir. Snow’un yapmış olduğu epidemiolojik çalışma- lar, ilgili fiziksel, kimyasal, biyolojik, sosyolojik ve siyasal süreçleri inceleyen bir dizi geniş kapsamlı araştırmanın sadece bir yönünü oluşturmuştur.2 İnsan topluluklarının alt gruplarında görülen hastalık hızlarının karşılaştırıl- ması, on dokuzuncu yüzyılın sonu ile yirminci yüzyılın başında yaygın hale gelmiştir. Başlangıçta bu yaklaşım, bulaşıcı hastalıkların (bk. Bölüm 7) kont- rolü için uygulanmış; ancak daha sonra, çevresel koşullar ya da ajanların spesifik hastalıklarla ilişkilendirilmesi konusunda da yarar sağlamıştır. Yir- minci yüzyılın ikinci yarısında, bu yöntemler, özellikle orta ve yüksek gelir seviyesine sahip ülkelerde görülen kalp hastalıkları ve kanser gibi bulaşıcı olmayan kronik hastalıklar için uygulanmıştır. Epidemiolojideki Son Gelişmeler Bugünkü modern biçimiyle epidemiyoloji, nispeten yeni bir disiplin1 olup insan topluluklarında görülen hastalıkların incelenmesi ile bu hastalıkların önlenmesine ve kontrolüne yönelik çalışmalara bilgi sağlanması amacıyla ni- cel yöntemler kullanır. Örneğin, Richard Doll ve Andrew Hill, 1950’lerde, tütün/sigara kullanımı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır.4 Yaptıkları çalışma, tütün katranlarının karsinojenisitesi üzerine yapılan de- neysel çalışmalara ve tütün kullanımı ile diğer olası faktörleri akciğer kanse- riyle ilişkilendiren klinik gözlemelere öncülük etmiştir. Uzun süreli kohort çalışmalarla, sigara kullanımı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi ortaya çı- kartmışlardır (Şekil 1.1). 2 Bölüm 1 Kutu 1.1. İlk Epidemiolojik Gözlem John Snow, 1848-49 ve 1853-54 yılları arasında Londra’da koleradan ölen her kişinin ev adresini tespit etmiş ve içme suyu kaynağı ile ölümler arasında belirgin bir ilişki saptamıştır.3 Farklı kaynaklardan su tedariği sağlanan bölgelerdeki kolera ölümlerini (Tablo 1.1) karşılaştırmış ve su tedariği Southwark Şirketi tarafından sağlanan kişiler arasında hem ölüm sayısının hem de ölüm hızının yüksek olduğu- nu ortaya çıkartmıştır. Yapmış olduğu titiz çalışmaya dayanarak Snow, bulaşıcı hastalıkların yayılmasına ilişkin bir kuram geliştirmiş ve koleranın kontamine su ile yayıldığını öne sürmüştür. Koleradan sorumlu organizmanın bulunmasından çok önce, şehir suyu şebekesinin iyileştirilmesini teşvik etmiştir. Araştırması, kamu politikası üzerinde doğrudan ve uzun süreli etki sağlamıştır. Snow’un çalışması bize, su şebekesinin iyileştirilmesi ve sanitasyonu gibi halk sağlığı önlemlerinin toplumların sağlığına ne denli büyük katkılar sağladığını ve 1850’den bu yana görülen birçok vakada epidemiolojik çalışmaların, alınması ge- reken uygun önlemleri belirlediğini hatırlatmaktadır. Ancak, kolera salgınlarının fakir toplumlarda, özellikle de gelişmekte olan ülkelerde halen çok yaygın olması dikkate değerdir. 2006 yılında, Angola’da 40.000 kolera vakası ve koleradan kay- naklanan 1600 ölüm; Sudan’da ise yılın ilk bir kaç ayında 516 ölümle sonuçlanan 13.852 kolera vakası rapor edilmiştir. İngiliz doktorlar kohortu da sonraki onyıllar boyunca, sigara içmeyenler arasındaki ölüm hızının ciddi bir biçimde azaldığını ortaya koymuştur. 1900 ve 1930 arasında doğan ve sigara içen erkek doktorlar, sigara içmeyenlerden, ortalama olarak, 10 yıl daha erken ölmüştür5 (Şekil 1.2). Sigara kullanımı özellikle kesin ve net bir durumdur; fakat diğer birçok hastalık konusunda, çeşitli faktörler neden oluşturmaktadır. Bazı faktörler, bir hastalığın oluşumu için temel teşkil ederken, bazı faktörlerse hastalığın oluşma riskini artırır. Bu ilişkileri analiz etmek için, yeni epidemiolojik yön- temlere ihtiyaç duyulmuştur. HIV/AIDS, tüberküloz ve sıtmanın en yay- gın ölüm nedenleri olduğu düşük ve orta gelir grubu Tablo 1.1. Londra’nın İki Bölgesinde, 8 Temmuz - 26 ülkelerde bulaşıcı hastalık epidemiolojisi hayati önem Ağustos 1854 Arasında, İki Şirket Tarafından Tedarik arz etmektedir. Ani Akut Solunum Sendromu (SARS), Edilen Sudan Kaynaklanan Koleraya Bağlı Ölümler Sığır Spongioform Ensefalopatisi (BSE) ve Pandemik Grip gibi yeni bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkmasıy- Su Tedarik Nüfus Kolera Kolera Ölüm la birlikte, epidemioloji branşı bütün ülkelerde önem Şirketi 1851 Ölümleri Hızı (1000 kazanmıştır. Epidemioloji, geçen 50 yıl içinde dikkate (s) kişilik nüfusta) değer biçimde evrilmiştir. Şu anda esas zorluk ise pek Southwark 167.654 844 5.0 çoğu sağlık sektörü dışında yer alan sağlık ve hastalı- Lambeth 19.133 18 0.9 ğın sosyal belirleyicilerini keşfetmek ve bunlara uygun şekilde hareket etmektir.6-8 Epidemiolojinin Tanımı, Kapsamı ve Kullanım Alanları Tanım Last9 tarafından tanımlandığı şekliyle, epidemioloji, “belirli toplumlarda sağlıkla ilgili durum ya da olayların dağılımı ile belirleyicilerinin incelenmesi ve bu çalışmanın sağlık sorunlarının önlenmesi ve kontrolüne uygulanma- sıdır” (bk. Kutu 1.2). Epidemiyologlar, sadece ölüm, hastalık ve sakatlıkla değil, sağlık durumlarının daha olumlu bir seyre kavuşturulmasıyla ve daha önemlisi, sağlığı iyileştirmenin yollarıyla da ilgilenmektedirler.  Epidemioloji Nedir? 3 Şekil 1.1. İçilen Sigara Sayısına Göre Akciğer Kanserinden Kaynaklanan Ölüm Hızları (1000’de), İngiliz Erkek Doktorlar4, 1951 – 1961 4.0 Y ll k akci er kanserinden kaynaklanan ölüm h zlar (1000’de) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0.0 10 20 30 40 Gün ba na içilen ortalama sigara say s “Hastalık” terimi yaralanmalar ve akıl sağlığı da dahil olmak üzere istenme- yen sağlık değişikliklerinin tamamını kapsamaktadır. Kapsam Epidemiolojik çalışmanın odağında, coğrafi yönden ya da başka yönlerden tanımlanmış bir topluluk bulunmaktadır. Örneğin, belirli bir hastanedeki belirli bir grup hasta ya da belirli bir fabrikadaki belirli bir grup işçi, çalışma- nın birimi olabilir. Epidemiolojide yaygın olarak kullanılan topluluk, belirli bir alan ya da ülkeden belirli bir zamanda seçilen topluluktur. Bu, alt grupların, cinsiyet, yaş grubu ya da etnisite bakımından tanımlanmasına temel teşkil etmektedir. Şekil 1.2. Her On Yılda Hayatta Kalma Yüzdeleri İle Birlikte, 1900-1930 Yılları Arasında Doğan İngiliz Erkek Doktorlar Arasında Sürekli Sigara İçenlerle Hiç İçmeyenler Bakımından 35 Yaş Sonrası Hayatta Kalma5 1900–1930 aras nda do an doktorlar 100 97 35 ya sonras hayatta kalma yüzdesi 91 94 81 80 81 Sigara içmeyenler 58 59 60 Sigara içenler 10 y l 40 24 20 26 2 0 4 40 50 60 70 80 90 100 Ya (y llar) 4 Bölüm 1 Toplulukların yapıları, coğrafi alanlar ve zaman. Toplulukların yapısı coğrafi bölgeler ve zaman periyodları arasında farklılık göstermektedir Epidemiolojik analizler bu tür farklılıkları göz önüne almalıdır. Kutu1.2. Epidemiolojinin Tanımı9 “Epidemioloji” kelimesi Yunanca’da “hakkında” anlamına gelen “epi” kelimesi ile “insanlar” anlamına gelen “demos” ve “çalışma, bilgi” anlamına gelen “logos” kelimelerinden türetilmiştir. Epidemolojinin bu geniş tanımı aşağıdaki şekilde daha da ayrıntılandırlılabilir. Terim Açıklama Çalışma Sürveyans, gözlem, hipotez sınama, analitik araştırma ve deneyleri içermektedir. Dağılım Zamanların, kişilerin, yerlerin ve etkilenen insan sınıflarının analizine atıfta bulunmaktadır. Belirleyiciler Biyolojik, kimyasal, fiziksel, sosyal, kültürel, ekonomik, genetik ve davranışsal faktörler gibi sağlığı etkileyen faktörleri içermektedir: Sağlıkla İlgili Durumlar ve Olaylar Hastalıklar, ölüm nedenleri, tütün kullanımı gibi davranışlar, pozitif sağlık durumları, koruyucu rejimlere verilen tepkiler ile sağlık hizmetlerinin tedarik ve kullanımına atıfta bulunmaktadır. Belirli Topluluklar Meslek grupları gibi belirlenebilir karakteristik özellikleri olanları kapsamaktadır. Koruma ve Kontrol Uygulaması Halk sağlığının amaçları – sağlığın iyileştirilmesi, korunması ve yeniden tesis edilmesi. Epidemioloji ve Halk Sağlığı Halk sağlığı, genel olarak bakıldığında, toplum sağlığını iyileştirmek için ger- çekleştirilen kolektif eylemlere vurgu yapmaktadır.1 Halk sağlığını iyileştirmek için kullanılan araçlardan biri olan epidemioloji, çeşitli şekillerde kullanılmakta- dır (Şekil 1.3 – 1.6). Epidemioloji alanında yapılan ilk çalışmalar, bulaşıcı has- talıkların nedenleri (etiyoloji) ile ilgilenmiştir. Koruyucu yöntemlerin belirlen- mesini sağlayabilmeleri açısından bu çalışmalar günümüzde de önemini halen korumaktadır. Bu bağlamda epidemioloji, amacı insan topluluklarının, özellikle de dezavantajlı olanların sağlığını iyileştirmek olan bir temel tıp bilimidir. Hastalığın nedenselliği Kimi hastalıklar, yalnızca genetik faktörlerden kaynaklanırken, çoğu hastalık genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimden kaynaklanmak- tadır. Örneğin, diyabetin hem genetik hem de çevresel bileşenleri bulun- maktadır. Çevreyi, geniş şekilde, sağlığı etkileyebilecek her türlü biyolojik, kimyasal, psikolojik, ekonomik ya da kültürel faktörleri içerecek şekilde tanımlamaktayız (bk. 9. Bölüm). Kişisel davranışlar bu ekil 1.3. Nedensellik etkileşimi etkiler ve epidemioloji, sağlığın iyileştirilme- sinde davranışların ve koruyucu müdahalelerin etkile- Genetik Faktörler rini incelemek amacıyla kullanılmaktadır. (Şekil 1.3). Kötü sa l k Sa l n kötü Hastalığın Doğal Öyküsü Sa l n iyi olmas olmas Epidemioloji, ayrıca, bireyler ve gruplar arasında hastalıkların seyri ve oluşumuyla da (hastalığın doğal Çevresel Faktörler öyküsü) ilgilenmektedir (Şekil 1.4). (davran lar da dahil)  Epidemioloji Nedir? 5 Şekil 1.4. Hastalığın Doğal Öyküsü Ölüm Subklinik Klinik Sa l n iyi de i iklikler de i iklikler olmas yile me Toplulukların Sağlık Durumları Epidemioloji, sıklıkla nüfus gruplarının sağlık durumlarını tanımlamak için kullanılmaktadır (Şekil 1.5). Topluluklardaki hastalık yüküne ilişkin bilgiler, sınırlı kaynakları mümkün olan en iyi sonuçları elde etmek için kullanmanın yollarını arayan - hastalıkların önlenmesi ile bakıma yönelik öncelikli sağlık programlarının belirlenmesi yoluyla - sağlık yetkilileri açısından son derece önemlidir. Çevresel ve mesleki epidemioloji gibi kimi uzmanlık alanlarında ise belirli çevresel maruziyet türlerinin söz konusu olduğu topluluklara yö- nelik çalışmalar; esas teşkil etmektedir. Şekil 1.5. Toplulukların Sağlık Durumlarının Tasnifi Sa l n kötü olmas n n oran , zaman içinde ve ya a ba l de i mektedir Sa l n iyi olmas Sa l n kötü olmas süre Müdahalelerin Değerlendirilmesi Archie Cochrane, epidemiyologları, sağlık hizmetlerinin verimliliğini ve etkililiğini değerlendirmeleri konusunda ikna etmiştir (Şekil 1.6.).10 Bu, belirli koşullar için uygun olan hastanede kalma süresinin, yüksek tansiyon tedavisi değerinin, ishal hastalıklarının kontrol edilmesi için alınan sanitasyon ön- lemlerinin ve benzindeki kurşun katkı maddelerinin azaltılmasının yaratacağı etkinin tespit edilmesi anlamına gelmektedir. (bk. 10. Bölüm). Şekil 1.6. Müdahalelerin Değerlendirilmesi e erlendirilmesi Tedavi T bbi bak m Sa l n iyi Sa l n olmas kötü olmas Sa l n iyile tirilmesi Koruyucu önlemler Halk sa l hizmetleri 6 Bölüm 1 Epidemiolojik ilkelerin ve yöntemlerin, tıbbi uygulamalar sırasında karşıla- şılan sorunlara uygulanması klinik epidemiolojinin gelişmesini sağlamıştır (bk. 8. Bölüm). Benzer şekilde, epidemioloji, farmakoepidemioloji, moleküler epidemioloji ve genetik epidemioloji gibi diğer alanlara da yayılmıştır (Kutu 1.3.).11 Kutu 1.3. Moleküler ve Genetik Epidemioloji Moleküler Epidemioloji : Harici ajanlara cevap oluşturan konakçı özelliklerinin değerlendirilmesi Hastalık kategorilerini belirlemek için spesifik bir etkiye sahip biyo kimyasal markerların/ kullanılması yoluyla spesifik maddelere maruziyeti ve ilk biyolojik tepkiyi ölçümlemektedir. Genetik Epidemiyoloji: Akraba grupları içinde hastalığın etiyolojisi, dağılımı ve kontrolü ile toplumlarda görülen kalıtsal hastalıkların nedenleriyle ilgilenmektedir. Aile ya da topluluk çalışmalarındaki genetik epidemiolojik araştırmaların amacı, Bozukluğa ilişkin genetik bir bileşeni, Bu genetik etkinin, hastalık riskindeki diğer varyasyon kaynakları ile ilişkili olarak göreli büyüklüğünü ve sorumlu olan gen(ler)i tespit etmektir. Halk Sağlığı Genetiği : Toplum izleme programlarını, Genetik bozukluğu olan hastalara yönelik olarak hizmetlerin düzenlenmesi ve değerlendirilmesini, Genetiğin tıbbi uygulamalar üzerindeki etkisini kapsamaktadır Epidemioloji Alanındaki Başarılar Çiçek Hastalığı Çiçek hastalığının eliminasyonu özellikle de dünyanın en fakir toplumla- rında, milyonlarca insanın sağlığına ve iyilik haline ciddi katkılar sağlamıştır. Çiçek hastalığı, modern halk sağlığının hem başarılarını hem de hayal kırık- lıklarını göz önüne sermektedir. 1790’larda, kovpoks enfeksiyonunun çiçek hastalığı virüsüne karşı koruma sağlayabileceği düşünülmüş ancak bu keşfin yararlarının kabul edilmesi ve bütün dünya tarafından uygulanması ancak 200 yıl sonra mümkün olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), çiçek hastalığını elimine etmek için uzun yıllar süren yoğun bir kampanya başlatmıştır. Çiçek hastalığının epidemiolojisinin anlaşılması; Vakaların yayılması ile yayılma modeli, mekanizmaları ve seviyelerine ilişkin bilgi sağlamak, Hastalığın ortaya çıkışını haritalandırmak, Kontrol önlemlerini değerlendirmek suretiyle (Kutu 1.4) hastalığın eradi- kasyonunda esas teşkil etmiştir. Hiçbir hayvan konakçı bulunmaması, primer bir vaka ile enfekte olan sekon- der vaka sayılarının düşük ortalaması ile birlikte, kritik önem arz etmiştir.  Epidemioloji Nedir? 7 1967 yılında, DSÖ tarafından on yıllık bir era- Kutu 1.4. Çiçek Hastalığının Epidemiolojik Özellikleri12 dikasyon programı önerildiğinde, her yıl 31 ül- kede 10-15 milyon yeni vaka ile 2 milyon ölüm Çiçek hastalığının aşağıdaki özelliklerinin belirlenmesi için meydana gelmekteydi. 1967-76 döneminde, epidemiolojik yöntemler kullanılmıştır: vaka bildiren ülke sayısında hızlı bir azalma İnsan olmayan konakçı bulunmamaktadır, tespit edilmiş, 1976 yılı itibariyle yalnızca iki Subklinik taşıyıcı bulunmamaktadır, ülke çiçek hastalığı vakası bildirmiştir. Doğal İyileşen hastalar bağışıktır ve enfeksiyonu bulaştıramamaktadır, yollardan meydana gelen) son çiçek hastalığı Doğal yollardan meydana gelen çiçek hastalığı, vakası da bir kadının laboratuarda virüse maruz kızamık ya da boğmaca gibi diğer bulaşıcı hastalıklar kalması üzerine, 1997 yılında bildirilmiştir. Çi- kadar hızlı yayılmamaktadır, çek hastalığının tüm dünyadan eradikasyonu 8 Bulaşma genellikle uzun süreli insan - insan Mayıs 1980 tarihinde ilan edilmiştir. 13 Teması ile gerçekleşmektedir Pek çok hasta enfekte olduğunda yataktan Programın başarısına, çeşitli faktörler katkıda çıkmamaktadır. Bu da hastalığın bulaşmasını sınırlayan bulunmuştur: siyasal taahhütlere evrensel bağ- bir durumdur. lılık, belirli bir amaç, net bir zaman çizelgesi, iyi eğitilmiş personel ve esnek bir strateji. Bununla birlikte, hastalığın, elimine edilmesini mümkün kılan birçok özelliği ve ısıya dayanıklı etkin bir aşısı da mevcuttu. 1979 yılında, DSÖ’nün, 200 milyon insanı aşılamaya yetecek ka- dar çiçek hastalığı aşısı stoku bulunmaktaydı. Bu stok, daha sonra 2.5 milyon doza düşürülmüştür; ancak çiçek hastalığının biyolojik silah olarak kullanıl- masına ilişkin endişelerin yeniden gündeme gelmesini dikkate alan DSÖ, ye- terli dozda çiçek hastalığı aşısını stoklarında tutmaya devam etmektedir.14 Metil Civa Zehirlenmesi Kutu 1.5. Minamata Hastalığı Epidemioloji, çevre kirliliğinin neden olduğu rapor edilen ilk Civa, Orta Çağ’da tehlikeli bir madde ola- hastalık salgınlarının nedenlerinin belirlenmesi ve kontrol rak bilinmekteydi ancak son zamanlarda çev- edilmesinde önemli bir rol oynamıştır. İlk vakaların, enfek- re kirliliğinin sembolü olarak görülmeye baş- siyöz menenjit olduğu düşünülmüştür. Ancak, hastalığı landı. 1950’lerde, civa bileşenleri Minamata, taşıyan 121 hastanın, çoğunlukla Minamata Körfezi’ne Japonya’da bulunan bir fabrikadan küçük bir yakın yerlerde ikamet ettikleri anlaşılmıştır. Hastalıktan körfeze tahliye edilen suyun içine bırakılmıştır. etkilenen ve etkilenmeyen insanlar üzerinde yapılan bir araştırma, kurbanların, özellikle balıkçılıkla geçinen ve (Kutu 1.5). Bu da, balıklarda metil civa biriki- başlıca gıdaları balık olan ailelere mensup olduklarını or- mine ve bu balıkları yiyen insanlarda da ciddi taya koymuştur. Öte yandan, bu aile bireylerini ziyaret zehirlenmelere neden olmuştur.15 eden kişilerin ve az miktarda balık yiyen aile bireylerinin Bu, balıkların etkilendiği, bilinen ilk metil hastalıkla ilgili herhangi bir şikâyeti bulunmamıştır. Bura- civa zehirlenmesi olmuş ve kesin neden belir- dan hareketle, balıklarda bulunan bir şeyin zehirlenmeye leninceye kadar bir kaç yıl süreyle araştırmalar neden olduğu ve hastalığın bulaşıcı ya da 15genetik açıdan yapılmıştır. Minamata hastalığı, en iyi belgelen- saptanabilir olmadığı sonucuna varılmıştır. miş çevresel hastalıklardan biri olmuştur. Has- talık ikinci kez, 1960’larda Japonya’nın başka bir bölgesinde ortaya çıkmıştır. O zamandan bu yana, birkaç ülke tarafından, balıklarda, daha az ciddiyeti bulunan metil civa zehirlenmesi rapor edilmiştir15,16 Romatizmal Ateş ve Romatizmal Kalp Hastalığı Romatizmal ateş ve romatizmal kalp hastalığı, yoksullukla ve özellikle de streptokoksik üst solunum yolları enfeksiyonunun yayılmasını kolaylaştıran kötü barınma koşulları ve aşırı kalabalıkla bağlantılıdır. Ekonomik refaha sa- hip birçok ülkede, romatizmal ateş, sülfanomid ve penisilin gibi etkili ilaçla- rın kullanılmaya başlanmasından çok önce, yirminci yüzyılın başında azalma göstermiştir. (Şekil 1.7) Günümüzde hastalık, gelir seviyesi yüksek ülkelerin sosyal ve ekonomik yönden dezavantajlı topluluklarında halen göreli şekilde yüksek insidansla seyretmekle birlikte, bu ülkelerin genelinde neredeyse ta- mamen ortadan kalkmıştır. 8 Bölüm 1 Şekil 1.7. Danimarka’da Bildirilen Romatizmal Ateş Vakaları, 1862-196217 250 200 100.000’de romatizmal ate vakalar 150 100 50 0 1870 1900 Yl 1930 1960 Epidemiolojik çalışmalar, romatizmal ateş vakalarının ortaya çıkmasında ve streptokokal boğaz enfeksiyonunun yayılmasında etkili olan toplumsal ve ekonomik faktörlerin oynadığı role ışık tutmuştur. Açıkça görüldüğü gibi, bu hastalıkların nedenselliği çok faktörlü olup tek bir spesifik faktörden kay- naklanan metal civa zehirlenmesinden daha karmaşıktır. İyot Yetersizliği Hastalıkları Bazı dağlık bölgelerde yaygın olarak görülen iyot yetmezliği, iyot içeren tiroit hormonunun yetersiz üretimi ile ilişkili bedensel ve zihinsel enerji kay- bına neden olmaktadır.18 Guatr ve kretenizm, ayrıntılı olarak ilk kez 400 yıl kadar önce tanımlanmış ancak yirminci yüzyıla gelinceye kadar etkin koru- ma ve kontrol için gereken yeterli bilgi edinilememiştir. 1915 yılında, ende- mik guatr önlenmesi en kolay hastalık olarak adlandırılmış ve yine aynı yıl, İsviçre’de, guatr kontrolüne yönelik olarak iyotlu tuz kullanımı önerilmiştir. 18 Hemen sonrasında, iyot ile ilgili ilk geniş kapsamlı deneyler Ohio, ABD’de, yaşları 11 ile 18 arasında değişen 5000 kız üzerinde yapılmıştır. Profilaktik ve teröpatik sonuçlar etkileyici bulunmuş ve 1924 yılında, iyotlu tuz bir çok ülkede toplum bazında sunulmaya başlanmıştır. İyotlu tuz kullanımı etkilidir, zira tuz, toplumun bütün kesimlerinde yıl boyunca aşağı yukarı aynı seviyede tüketilmektedir. Başarı oranı, tuzun etkin üretimi ve dağıtımına bağlı olarak değişmekte ve yasal olarak icra ile kalite kontrolü ve kamu bilinci gerektirmektedir. (Kutu 1.6).  Epidemioloji Nedir? 9 Tütün Kullanımı, Asbest ve Kutu 1.6. İyot Yetersizliği Akciğer Kanseri Epidemiyologlar iyot yetersizliği sorununun çözümüne yardımcı olmuşlardır. Etkin kitlesel koruma önlemleri ve iyotlama programını izleme yolları bulunmaktadır. Bu- Akciğer kanseri, daha önceleri nadir görül- nunla birlikte, iyot yetersizliğinin halen endemik özellik müş; ancak, 1930’lardan bu yana hastalığın, sergilediği gelişmekte olan ülkelerdeki milyonlarca insanın özellikle erkeklerde görülmesinde ciddi bir ar- bu sıkıntısını hafifletmek için, bilginin kullanımında tış kaydedilmiştir. Şu anda, akciğer kanserin- birtakım gereksiz gecikmeler söz konusu olmaktadır. den kaynaklanan ölüm hızındaki artışın temel Dünyada okul çağında olan çocukların yaklaşık üçte biri, optimal miktarın daha altında iyot almaktadır.19 1990 nedeninin tütün kullanımı olduğu kesin olarak yılındaki % 20-30’luk oran ile karşılaştırıldığında, son on bilinmektedir. Akciğer kanseri ile sigara kullanı- yılda hane halkının iyotlu tuza erişiminin neredeyse % mı arasında bağlantı kuran ilk çalışmalar, 1950 70 oranına ulaşması ile birlikte bu konuda büyük gelişme yılında yayınlanmış; beş vaka kontrol çalışma- kaydedilmiştir.20 sında, tütün kullanımının erkeklerde akciğer kanseri ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. İngiliz doktorların içinde yer aldığı çalışmada ortaya çıkartılan güçlü ilişki (Şekil 1.1), diğer çalışma- ların da söz konusu ilişkinin varlığını geniş kit- leler üzerinde doğrulamasıyla birlikte, güçlü ve Tablo 1.2. Tütün Kullan m ve Mesleki Nedenlerle hızlı bir tepki geliştirilmesini sağlamıştır. Eğer, Asbest Tozuna Maruz Kalmayla Ba lant l ve Ya a olasılık oranları hesaplama ve yorumlama yön- Göre Standartla t r lm 22Akci er Kanseri Ölüm temleri o dönemde mevcut olsaydı, Şekil 1.1.’in H zlar (100.000 nüfusta) atıfta bulunduğu bu İngiliz çalışması, hiç sigara kullanmamış olanlara kıyasla sigara kullananlar- Asbeste Akci er Kanseri da -yanlılık olduğu gerekçesiyle göz ardı edile- Maruz Tütün Ölüm Oran meyecek kadar yüksek bulunacak- 14 lük bir Kalma Kullan m n n 100.000’de Geçmi i rölatif risk bildirirdi.21 Ancak, asbest tozu ve kentsel hava kirliliği Hay r Hay r 11 gibi diğer maruziyetler de akciğer kanseri yü- künün artmasında rol oynamaktadır. Bunun- Evet Hay r 58 la birlikte, sigara kullanımı ve asbeste maruz Hay r Evet 123 kalmadan kaynaklanan bileşik etki, hem sigara Evet Evet 602 kullanan hem de asbest tozuna maruz kalan iş- çilerde akciğer kanseri hızlarını çok daha yüksek bir düzeye çekerek, hastalığın etkilerini çoğaltıcı özellik göstermektedir. Epidemiolojik çalışmalar, farklı çevresel faktörlerin hastalığın nedenselli- ğine katkısı bakımından nicel önlemler alınmasını sağlayabilir. Nedensellik, 5. Bölüm’de daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Kalça Kırıkları Yaralanmalar ile ilgili epidemiolojik araştırmalar, sıklıkla, epidemioloji ala- nı ile toplum ve çevre sağlığı alanlarında çalışan bilim adamları arasında iş- birliğini gerektirmektedir. Düşmelerden kaynaklanan yaralanmalara özellikle yaşlı kimselerde femur boynunun kırılması (kalça kırıkları) yaşlanan nüfusun sağlık hizmeti ihtiyaçlarından dolayı son yıllarda büyük ölçüde dikkat çekil- mektedir. Proksimal femurda yaşa bağlı olarak azalan kemik yoğunluğunun ve düşmelerin sayısında yaşa bağlı olarak görülen artışın bir sonucu olarak, kalça kırıkları, yaşa bağlı şekilde katlanarak artmaktadır. Koruyucu önlemler almak üzere çaba sarf edilmez ise birçok toplumda, yaşlı bireylerin sayısının artmasıyla birlikte kalça kırığı insidansının orantılı şekilde artması beklene- bilir. 10 Bölüm 1 Kalça kırıkları, uzun süre hastanede kalmayı gerektirdiğinden, kalça kırıkları ile ilişkili ekonomik maliyetler dikkate değerdir.23, 24 Yaralanmaların maliyeti- ne ilişkin Hollanda’da yapılan bir araştırmada, yaralanmalardan kaynaklanan tüm maliyetlerin % 20’sini oluşturan kalça kırıkları –insidansa göre sıralanan 25 maddelik yaralanma listesinin yalnızca ondördüncü sırasında yer almak- tadır - maliyet bakımından en üst sırada yer alan yaralanmalar olarak tespit edilmiştir. Kalça kırıklarının çoğu düşme sonucu meydana gelir ve yaşlı kimselerde düşmeyle ilgili ölümlerin çoğunun nedeni, kalça kırıkları neticesinde görülen komplikasyonlardır.25 Kalça kırıklarını önlemek için, en uygun stratejinin ne olduğu açık değildir. Epidemiolojistler, kalça kırıklarının neden olduğu yükü azaltmak için hem değiştirilebilir hem de değiştirilemez faktörlerin incelen- mesinde hayati bir öneme sahiptir. HIV/AIDS Edinilmiş bağışıklık sistemi yetmezliği sendromu (AIDS), ayrı bir hastalık olarak, ilk kez 1981 yılında ABD’de tespit edilmiştir.26 1990 yılında, 10 mil- yon insanın, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olduğu tahmin edilmiştir. O zamandan bu yana, 25 milyondan fazla insan AIDS nedeniyle hayatını kaybetmiş ve 40 milyon insan da HIV virüsü ile enfekte olmuştur.27 Bu, AIDS’i, tarih kayıtlarına geçen en yıkıcı bulaşıcı hastalık salgınlarından biri haline getirmiştir. (Şekil 1.8).28 Şekil 1.8. Küresel AIDS Salgını, 1990–200328 50 5.0 HIV ve AIDS ile ya ayan insanlar n say s HIV ve AIDS ile ya ayan 40 % HIV prevalans , yeti kin (15—49) 4.0 insan say s milyon) 30 3.0 20 2.0 10 1.0 0 0.0 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 2003 Yl Yeti kinlerde HIV prevalans % 2005 yılında AIDS’den kaynaklanan 3.1 milyon ölümün yaklaşık olarak % 95’i düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, bunun da % 70’i Sahra altı Afrika’da ve % 20’si Asya’da meydana gelmiştir.27 2005 yılında HIV ile yeni enfekte olan 4.3 - 6.6 milyon insanın çoğu bu bölgelerde yaşamaktadır. An- cak, bölgelerin ya da ülkelerin kendi içinde, bulaşıcılık seviyeleri ve bulaşma yolu dikkate değer biçimde değişiklik göstermektedir (Kutu 1.7). AIDS’in uzun süren bir kuluçka dönemi vardır ve hastalığa neden olan insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile enfekte olan kişilerin yarısında, te-  Epidemioloji Nedir? 11 davi edilmemeleri durumunda, enfeksiyonu izleyen dokuz yıl içinde AIDS gelişmektedir (bk. 7. Bölüm). Virüs, kanda, spermde ve servikal ya da vajinal salgılarda bulunmaktadır. Bulaşma, genel olarak cinsel ilişki ya da kontamine iğnelerin ortaklaşa kullanımı ile gerçekleşmekte ancak virüs, kontamine kan ve kan ürünlerinin nakliyle ve gebelik sırasında, doğum esnasında ya da em- zirme yoluyla enfekte bir kadından bebeğine de bulaşabilmektedir. SARS Mortalite ya da hastalık yükü açısından düşünüldüğünde önemsiz olsa da ani akut solunum yolları yetmezliği sendromu (SARS) salgını, dünyaya, yeni enfeksiyonlara karşı savunmasız kalındığını anımsatmıştır.30, 31 Bununla birlikte, sadece Asya’da değil gelir seviyesi yüksek Kanada gibi ülkelerde de temel halk sağlığı hizmetlerinin zayıflamış olduğunu ortaya çıkartmıştır. SARS, ilk olarak 2002 yılının Kasım ayında, güney Çin’deki iki hastada ne- deni bilinmeyen atipik pnömoni şikayeti ile ortaya çıkmıştır. Hastalığın ya- yılımı – yüksek derecede enfekte kişilerin havayolu ile seyahatleri aracılığıyla - sonraki aylarda hız kazanmış, 12 ülkede 8000’den fazla vakaya ve yaklaşık 900 ölüme neden olmuştur.31 Ölüm hızları, SARS’ın toplum içinde görüldü- ğü yerlerde daha düşük, sağlık çalışanlarının sürekli olarak enfekte insanlarla yakın ya da tekrarlanan temas içinde olduğu hastanelerde ise daha yüksek kaydedilmiştir.30 Kutu 1.7. HIV, Epidemioloji ve Önleme Epidemiolojik ve sosyolojik çalışmalar, salgının belirlenmesinde, yayılma modeli- nin tespit edilmesinde, risk faktörlerinin ve sosyal belirleyicilerin saptanmasında; önleme, tedavi ve kontrol amaçlı müdahalelerin değerlendirilmesinde hayati rol oynamaktadır. Kan bağışlarının izlenmesi, güvenli cinsel alışkanlıkların teşvik edilmesi, cinsel yolla bulaşan diğer enfeksiyonların tedavi edilmesi, iğnelerin ortaklaşa kullanımından kaçınılması ve antiretroviraller aracılığıyla hastalığın anneden çocuğa bulaşmasının önlenmesi, HIV/AIDS’in yayılmasını kontrol altına almak için izlenmesi gereken başlıca yollardır. Kombinasyon halinde verilen yeni antiretroviral ilaçların geliştirilmesiyle birlikte, yüksek gelir grubu ülkelerde yaşayan HIV hastalarının yaşam süreleri uzamış ve yaşam kaliteleri artmıştır. An- cak, bu ilaçların maliyeti kullanımlarını kısıtlamakta, enfekte çoğu kimse halen bu ilaçlardan yararlanamamaktadır. HIV/AIDS tedavisinin iyileştirilmesi amacıyla uluslararası düzeyde başlatılan büyük bir çalışma - “3 x 5 kampanyası (2005 yılı sonunda 3 milyon kişinin tedavi altına alınması)- sayesinde 1 milyon insanın te- davi altına alınması sağlanmış ve 250.000 ila 350.000 ölüm engellenmiştir. Bir sonraki küresel amaç ise 2010 yılı itibariyle tedavi için evrensel boyutta erişim sağlanmasıdır. Epidemioloji, AIDS pandemisinin anlaşılmasına büyük katkıda bulunmuştur; ancak, tek başına bilgi, uygun koruyucu önlemlerin alınması için güvence oluşturmamaktadır. SARS salgınına karşı verilen mücadeleden önemli dersler çıkarılmıştır. Ör- neğin, SARS, bu gibi salgınların, sağlığın da ötesine geçebilecek şekilde eko- nomik ve sosyal sonuçlar doğurabileceğini gözler önüne sermiştir.32 Bu tür etkiler, ortaya çıkan ciddi hastalıkların, ülkelerin yakın ilişkilerle birbirine bağımlı olduğu ve ileri düzeyde hareketlilik yaşayan bir dünya için ne denli önemli olabileceğini de göstermiştir.30 12 Bölüm 1 Çalışma Soruları 1.1 Tablo 1.1, bir bölgede, diğer bir bölgeden 40 kat daha fazla kolera vakasının görüldüğünü ortaya koymaktadır. Bu durum, bölgelerin her birine yönelik olarak koleraya yakalanma riskini yansıtmış mıdır? 1.2 Su tedarikinin koleradan kaynaklanan ölüme neden olmadaki rolü, daha farklı nasıl test edilebilir? 1.3 Şekil 1.2.’de verilen araştırma sizce neden sadece doktorlarla sınırlı tutulmuştur? 1.4 Şekil 1.2.’den ne gibi sonuçlar çıkarılabilir? 1.5 Hastalığın coğrafi dağılımını yorumlarken hangi faktörler göz önüne alınmalıdır? 1.6 Şekil 1.7.’de gösterilen süre zarfı boyunca, Danimarka’da bildirilen romatizmal ateş vakalarının ortaya çıkmasında ne gibi değişiklikler olmuştur? Bunlar nasıl açıklanabilir? 1.7 Tablo 1.2, asbest maruziyetinin ve sigara kullanımının akciğer kan seri riskine katkıda bulunmasına ilişkin neler söylemektedir? Kaynaklar 1. Beaglehole R, Bonita R. Public health at the crossroads: achieve ments and prospects. Cambridge, Cambridge University Press, 2004. 2. Johansen PV, Brody H, Rachman S, Rip M. Cholera, Cholorform, and the Science of Medicine: a life of John Snow. Oxford, Oxford University Press, 2003 3. Snow J. On the mode of communication of cholera. London, Churchill,1855.(Reprinted in: Snow on cholera: a reprint of two pa- pers. New York, Hafner Publishing Company, 1965). 4. Doll R, Hill A. Mortality in relation to smoking: ten years’ observations on British doctors. BMJ 1964;1:1399-410. 5. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on British doctors. BMJ 2004;328:1519-28. Medline doi:10.1136/bmj.38142.554479.AE 6. Lee JW. Public health is a social issue. Lancet 2005;365:1005-6. Medline doi:10.1016/S0140-6736(05)66541-5 7. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson, R, Solar O, et al. The Com- mission on Social Determinants of Health: Tackling the social roots of health inequities. PLoS Med 2006;3:e106. doi:10.1371/journal. pmed.0030106 8. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365:1099-104. Medline 9. Last JM. A dictionary of epidemiology, 4th ed. Oxford, Oxford Univer- sity Press, 2001. 10. Zimmern RL. Genetics in disease prevention. In: Puncheon D ed, Oxford Hand- book of Public Health Practice. Oxford, Oxford University Press, 2001:544-549.  Epidemioloji Nedir? 13 11. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on He- alth Ser- vices. London: Nuffield provincial Provinces Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ; reprinted in 1999 for Nuffield Trust by the Royal Society of Medicine Press, London. ISBN 1-85315-394-X). 12. Moore ZS, Seward JF, Lane M. Smallpox. Lancet 2006;367:425-35. Medline doi:10.1016/S0140-6736(06)68143-9 13. Pennington H. Smallpox and bioterrorism. Bull World Health Organ 2003;81:762-7. Medline 14. Global smallpox vaccine reserve: report by the secretariat. Gene- va, WorldHealth Organization, 2004. http://www.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/EB 115/B115_36_en.pdf 15. McCurry J. Japan remembers Minamata. Lancet 2006;367:99-100. Medline doi:10.1016/S0140-6736(06)67944-0 16. Methylmercury (Environmental health criteria, No 101). Geneva, World Health Organization, 1990. 17. Taranta A, Markowitz M. Rheumatic fever: a guide to its recognition, preven- tion and cure, 2nd ed. Lancaster, Kluwer Academic Publishers, 1989. 18. Hetzel BS. From Papua to New Guinea to the United Nations: the pre- vention of mental defect due to iodine deficiency disease. Aust J Public Health 1995;19:231-4. Medline 19. De Benoist B, Andersson M, Egli I et al., eds. Iodine status: worldwide WHO data base on iodine deficiency. Geneva, World Health Organi- zation, 2004. 20. Hetzel BS. Towards the global elimination of brain damage due to iodine deficiency - the role of the International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Int J Epidemiol 2005;34:762-4. Medli- ne doi:10.1093/ije/dyi073 21. Thun MJ. When truth is unwelcome: the first reports on smoking and lung cancer. Bull World Health Organ 2005;83:144-53. Medline22. Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos exposure, cigarette smoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979;330:473-90. 23. Meerding WJ, Mulder S, van Beeck EF. Incidence and costs of injuries in the Netherlands. Eur J Public Health 2006;16:272-78. 24. Johnell O. The socio-economic burden of fractures: today and in the 21st cen- tury. [Medline]. Am J Med 1997;103:S20-26. Medline doi:10.1016/S0002-9343(97)90023-1 25. Cumming RG, Nevitt MC, Cummings SR. Epidemiology of hip fractures. Epi demiol Rev 1997;19:244-57. Medline 26. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in pre- viously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305:1425-31. Medline 14 Bölüm 1 27. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004 28. AIDS Epidemic Update: December, 2005. Geneva, UNAIDS/WHO, 2005. 29. Jong-wook L. Global health improvement and WHO: shaping the future. Lancet 2003;362:2083-8. Medline doi:10.1016/S0140- 6736(03)15107-0 30. SARS. How a global epidemic was stopped. Manila, WHO Regional Office for the Western Pacific, 2006. 31. Wang MD, Jolly AM. Changing virulence of the SARS virus: the epide- miological evidence. Bull World Health Organ 2004;82:547-8. Medli- ne 32. Assessing the impact and costs of SARS in developing Asia. Asian deve- lopment outlook update 2003. Asian Development Bank, 2003. http:// www.adb.org/ Documents/Books/ADO/2003/update/sars.pdf.  15 2. Bölüm Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi Önemli Mesajlar Sağlık ve hastalığın ölçülmesi epidemioloji uygulamasının temelini teşkil etmektedir Toplumların genel sağlığının nitelendirilmesinde kullanılan çok çeşitli ölçümler vardır Toplum sağlığının durumu dünyanın pek çok yerinde tam olarak ölçülmemekte ve bu bilgi eksikliği epidemiyologlar için önemli bir zorluk teşkil etmektedir Sağlık ve Hastalığın Tanımlanması Tanımlar Sağlıkla ilgili en iddialı tanımlama DSÖ tarafından 1948 yılında öneri- lendir: “Sağlık, sadece hastalık veya sakatlık durumunun mevcut olmaması değil, aynı zamanda fiziksel, sosyal ve ruhsal açıdan tam iyilik halidir.”1 Bu tanımlama iyilik halinin tanımlanması ve ölçülmesi ile ilgili zorluk nedeniy- le eleştirilmektedir- ideal olmayı sürdürmektedir. Dünya Sağlık Asamblesi 1977 yılında bütün insanların 2000 yılı itibariyle sosyal ve ekonomik açıdan üretken bireyler olmalarına izin verecek şekilde bir sağlık düzeyine erişmeleri gerektiğine karar vermiştir. Bu “herkes için sağlık” stratejisi taahhüdü 1998 yılında ve 2003 yılında yenilenmiştir.2 Sağlık ve hastalığa ilişkin pratik tanımlamalara, sağlığın kolayca ölçülebi- len ve gelişmeden etkilenen yönlerine odaklanan epidemiolojiye gereksinim duyulmaktadır. Epidemiyologlar tarafından kullanılan sağlık durumlarına ilişkin tanımla- malar basit olma eğilimindedir. Örneğin, “hastalık mevcut” veya “hastalık yok” (bk. Kutu 2.1). Bir hastalığın mevcut olduğunun tespitine ilişkin ölçüm- lerin geliştirilmesi “normallik” ve “anormallik” terimlerinin tanımlanmasını gerekli kılmaktadır. Bununla birlikte, neyin normal olduğunun tanımlanması zor olabilir ve genellikle normal ile anormal arasında net bir ayrım bulunma- maktadır. Bu durum, özellikle çeşitli hastalıklarla ilintilendirilebilecek normal şekilde dağıtılmış sürekli değişkenlerle ilgili olarak karşımıza çıkmaktadır (bk. 8. Bölüm). Örneğin, yüksek tansiyonun tedavi edilmesine ilişkin kesim noktaları hak- kındaki kılavuzlar isteğe bağlı niteliktedir, zira her düzeyde kardiyovasküler hastalık riskinde sürekli bir artış söz konusudur (bk. 6. Bölüm). Anormal de- ğere ait hususi bir cut-off noktası herhangi bir kesin eşiğe değil, operasyonel tanımlamaya dayandırılmaktadır. Benzer değerlendirmeler sağlık risklerine maruz bulunma ölçütlerine uygulanmaktadır. Örneğin, güvenli kan kurşun düzeyi ile ilgili kılavuz, mevcut kanıtlarla yapılan değerlendirmeye dayandırı- lacaktır ki bunların zamanla değişme olasılığı vardır (bk. 9. Bölüm). 16 Bölüm 2 Tanı Ölçütleri Tanı ölçütleri genellikle belirtilere, semptomlara, geçmişe ve test sonuç- larına dayandırılır. Örneğin, hepatit, kanda antikorların mevcut olmasıyla; asbestoz akciğer fonksiyonundaki belirli değişikliklere ilişkin semptom ve belirtiler, akciğer dokusu fibrozisi veya plevral kalınlaşmanın radyografisi ve asbest liflerine maruz kalma geçmişi ile belirlenebilir. Tablo 2.1.’de roma- tizmal ateş tanısı ile ilgili tanılamanın hastalığın çeşitli belirtilerine dayana- rak yapılabildiği gösterilmiştir. Belirtilerden bazıları diğerlerine kıyasla daha Kutu 2.1. Vaka Tanımları önemlidir. Epidemiolojide hangi tanımlar kullanılırsa kullanılsın, bu Bazı durumlarda, çok basit ölçütlerin doğ- tanımların açıkça ifade edilmesi, farklı insanlar tarafından, ruluğu ortaya çıkmaktadır. Örneğin, gelişmek- bir dizi farklı koşulda standart biçimde kullanımlarının te olan ülkelerde çocuklarda görülen bakteriyel ve ölçümlerinin kolay olması son derece gereklidir. Vaka olarak değerlendirilen şeyin ne olduğuna dair net ve kısa pnömoniye bağlı ölüm oranının azalması, hızlı bir tanımlama, söz konusu o şeyin farklı gruplarda veya tespit ve tedaviye bağlıdır. DSÖ’nün vaka yö- farklı bireylerde ölçülmesini sağlamaktadır3. Klinik uygu- netimi kılavuzlarında pnömoni vakası tespitinin lamada kullanılan tanımlar daha az kesinlik belirtmekte ve oskültasyon, göğüs radyografisi veya laboratuar genellikle klinik yargının etkisinde kalmaktadır. Bu durum testleri olmaksızın tek başına klinik belirtilere kısmen, tanı teyit edilene dek çoklukla bir dizi testten olu- dayandırılması tavsiye edilmektedir. Gerek du- şan aşamalı biçimde ilerlemenin söz konusu olmasından yulan tek ekipman, nefes alma hızı zamanlama- kaynaklanmaktadır. sının izlenmesidir. Çocuklardaki pnömoni şüp- hesinde antibiyotik kullanılması doktor muayenesine dayanarak bakteriyel pnömoni oranının yüksek olduğu ve kaynak sıkıntısının diğer nedenlerle ilgili tanı konulmasını olanaksız hale getirdiği ortamlarda tavsiye edilmektedir5. Benzer şekilde, yetişkinlerde AIDS ile ilgili klinik vaka tanımlaması, kısıtlı tanı kaynaklarına sahip ortamlarda kullanılmak üzere 1985 yılında gelişti- rilmiştir6. AIDS gözetimine ilişkin DSÖ vaka tanımlaması, sadece iki majör belirti (vücut ağırlığının ≥%10 oranındaki kilo kaybı, kronik diyare ve sürekli ateş) ve bir adet ikincil belirtinin (sürekli öksürük, zona, genelleşmiş lenfade- nopati) mevcut olmasını gerekli kılmaktadır. 1993 yılında Hastalık Kontrolü Merkezleri AIDS’i mikro litrede 200’den daha az CD4+ T-lenfosit sayısına sahip bütün HIV ile enfekte bireyleri içerecek şekilde tanımlamıştır7. Tablo 2.1.Romatizmal Ateşin İlk Epizodunun Tanısına İlişkin Kılavuzlar (Jones Ölçütleri, 1992)4 Eğer daha önce meydana gelen A Grubu streptokokal enfeksiyon ile destekleniyorsa, iki majör ya da bir majör ve iki minör manifestasyonun var olması, romatizmal ateşe ait yüksek olasılığı işaret etmektedir. Majör manifestasyonlar Minör manifestasyonlar Kardit Klinik bulgular Poliartrit Artralji Kore Ateş Eritema marginatum Laboratuar bulguları Subkütan nodülleri Yüksek akut evre reaktantları Eritrosit sedimantasyon hızı - C-reaktif proteini Uzun PR aralığı a Antesedan A Grubu streptokokal enfeksiyonun destekleyici kanıtları: - pozitif boğaz kültürü veya hızlı streptokokal antijen testi - yüksek veya artmakta olan streptokokal antikor titresi.  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 17 Bilgi birikimi arttıkça ya da tanı teknikleri ilerledikçe tanı ölçütleri olduk- ça hızlı bir değişimden geçebilmektedir. Tanı ölçütleri, ayrıca, kullanıldıkla- rı bağlama göre de sıklıkla değişiklik göstermektedir. Örneğin, epidemioloji araştırmalarında kullanılan miyokardiyal enfarktüs ile ilgili DSÖ’nün ilk tanı ölçütleri, elektrokardiyogramların değerlendirmesine ilişkin nesnel bir yön- temin 1980’lerde tanınmasıyla (Minnesota Yasası) değişikliğe uğramıştır. 8.9 Kardiyak enzimleri ölçümünün olanaklı hale geldiği 1990’larda ise bu ölçüt- ler daha fazla modifiye edilmiştir10. Hastalık Sıklığının Ölçülmesi Hastalık sıklığına ilişkin çeşitli ölçümler, prevalans ve insidans kavramla- rına dayandırılmaktadır. Maalesef, epidemiyologlar bu alanda kullanılan te- rimlere ait tanımlamalar hakkında henüz tam bir mutabakata varamamışlar- dır. Biz, bu metinde genellikle, Last’ın Epidemioloji Sözlüğü’nde tanımlanan terimleri kullanıyoruz11. Risk Altındaki Nüfus Hastalık sıklığı ölçümlerinin hesaplanmasındaki önemli bir faktör, araş- tırma kapsamında yer alan insan sayılarının doğru tahmin edilmesidir. İdeal olarak, bu sayılara sadece araştırılmakta olan hastalıklara, potansiyel olarak yatkın insanlar dahil edilmelidir. Örneğin, serviks kanseri sıklığı hesaplanır- ken erkekler buna dahil edilmemelidir (Şekil 2.1) Şekil 2.1. Serviks Karsinomu Araştırmasında Risk Altında Bulunan Nüfus Belirli bir hastalığa yatkın insanlar, risk altındaki nüfus olarak adlandırılır ve demografik, coğrafî veya çevresel faktörlerle tanımlanabilir. Örneğin, iş kazaları sadece çalışan insanlar arasında meydana gelir, yani risk altındaki nüfus burada iş gücüdür. Bazı ülkelerde bruselloz sadece enfekte olmuş hay- vanlarla çalışan insanlarda görülmektedir, yani risk altındaki nüfus çiftlikler- de ve mezbahalarda çalışanlardan oluşmaktadır. 18 Bölüm 2 İnsidans ve Prevalans Hastalık insidansı, belirtilen nüfusta belirli bir sürede ortaya çıkan yeni vakaların görülme hızını temsil etmekte iken, prevalans zaman içinde belirli bir noktada tanımlanan nüfustaki mevcut vakaların sıklığıdır. Bunlar, hasta- lığın ortaya çıkma sıklığının ölçülmesinde kullanılan temelde farklı olan yön- temlerdir (Tablo 2.2.) ve insidans ile prevalans arasındaki ilişki hastalıklara göre farklılık göstermektedir. Düşük insidans ve yüksek prevalans diyabette olduğu gibi veya yüksek insidans ve düşük prevalans soğuk algınlığında ol- duğu gibi söz konusu olabilir. Soğuk algınlığı, diyabete göre daha sık görül- mekle birlikte çok kısa zaman sürerken, diyabet yaşam boyu sürmektedir. Tablo 2.2.İnsidans ve Prevalans Arasındaki Farklar İnsidans Prevalans Belirtilen süre boyunca yeni Zaman içinde belirli bir noktadaki Pay hastalık vakalarının sayısı mevcut hastalık vakalarının sayısı Payda Risk altındaki nüfus Risk altındaki nüfus Bir hastalığın mevcut olması ya da Olgunun yeni bir vaka olup olmaması Odak olmadığı Zaman dilimi isteğe bağlıdır; Hastalığın başlangıç zamanı daha ziyade zaman içindeki bir “enstantane” dir. Hastalanma riskini ifade eder Araştırılmakta olan dönemde insanların hastalanma olasılığını Akut hastalıklar veya durumlara tahmin eder. Kullanımlar ilişkin ana ölçüdür, ancak kronik hastalıklar için de kullanılır Kronik hastalık yükünün ve Nedensellik araştırmalarında sağlık hizmetlerinin etkisinin daha yararlıdır araştırılmasında faydalıdır. Not: Eğer insidans vakaları çözüme kavuşturulmaz ve zaman içinde devam ederse, mevcut (prevalans) vakalar halinde gelir. Bu anlamda, prevalans = insidans x süre. Prevalans ve insidansın ölçümü, risk altında olarak tanımlanan insan gruplarında görülen vakaların sayılmasını gerektirmektedir. Risk altındaki nü- fusa atıfta bulunmaksızın vaka sayısının raporlanması, bir sağlık sorununun genel büyüklüğü veya bir nüfustaki kısa vadeli eğilimler, örneğin bir salgın sırasında, hakkında izlenim elde etmek amacıyla kullanılabilir. DSÖ’nün Haf- talık Epidemiolojik Kaydı insidans verilerini vaka sayıları biçiminde içermekte olup bu yöntem vakaların kabaca niteliği yerine bulaşıcı hastalıkların epide- mik gelişimi hakkında yararlı bilgiler sağlayabilir. “Atak hızı” terimi genellikle, belirli bir süre içinde, dar biçimde tanımla- nan bir nüfusta görülen hastalık salgını boyunca insidans teriminin yerine kullanılmaktadır. Atak hızı, hastalıktan etkilenen insanların sayısının has- talığa maruz kalanların sayısına bölünmesi yoluyla hesaplanabilir. Örneğin, gıdadan kaynaklanan bir hastalık salgını durumunda, atak hızı tüketilen her gıda türü ile ilgili olarak hesaplanabilir ve daha sonra bu oranlar enfeksiyon kaynağını tanımlamak üzere mukayese edilebilir. Prevalans ve insidans ile ilgili veriler, hızlara dönüştürüldükleri zaman çok daha faydalı hale gelirler (bk. Tablo 1.1). Hız, vaka sayısının risk altındaki nüfusta yer alan ilgili kişi sayısına bölünmesi ile hesaplanır ve 10n kişi başına düşen vaka şeklinde ifade edilir. Bazı epidemiyologlar “hız” terimini sadece zaman birimi (hafta, yıl, vs.) başına düşen hastalık vukuu ölçümleri ile ilgi-  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 19 li olarak kullanmaktadır. Bu kitapta biz “hastalık” terimini klinik hastalığı, olumsuz biyokimyasal ve psikolojik değişiklikleri, yaralanmaları ve zihinsel hastalıkları da içerecek biçimde kendi geniş anlamı ile kullanıyoruz. Prevalans Bir hastalığın prevalansı (P) aşağıdaki şekilde hesaplanır: Belirtilen zamanda hastalık veya duruma sahip kişi sayısı P = ----------------------------------------------- (x10n) Belirtilen zamanda risk altında bulunan nüfusta yer alan kişi sayısı Risk altında bulunan nüfusa ilişkin veriler her zaman bulunmamaktadır ve pek çok araştırmada, çalışma sahasında yer alan toplam nüfus, yaklaşık değer olarak kullanılmaktadır. Prevalans, genellikle 100 (yüzde) veya 1000 kişide görülen vaka olarak ifade edilir. Bu durumda, P uygun çarpan ile çarpılmak zorundadır:10n. Eğer veriler zaman içindeki bir nokta ile ilgili olarak toplanmışsa P “nokta preva- lans hızı”dır. Bazen “dönem prevalans hızı”nın kullanılması daha uygundur. Bu hız, belirtilen dönem esnasındaki herhangi bir zamanda görülen toplam vaka sayısı olarak hesaplanır ve dönem boyunca risk altında bulunan nüfusa bölünür. Benzer şekilde, “hayat boyu prevalans” hayatlarının en az bir bölü- münde hastalığa yakalanmış oldukları bilinen kişilerin toplam sayısıdır. Yaşın yanı sıra prevalansı belirleyen çeşitli faktörler vardır (Şekil 2.2.). Özellikle; Hastalığın ciddiyeti (eğer hastalığa yakalanan pek çok insan kısa süre içinde ölürse hastalığın prevalansı azalır) Hastalığın süresi (eğer hastalık kısa süre devam ederse hastalığın prevalan- sı, uzun süre devam etmesi durumuna kıyasla daha düşük olur) Yeni vaka sayısı (eğer hastalığa çok sayıda insan yakalanırsa hastalığın pre- valansı, az sayıda insanın yakalanması durumuna kıyasla daha yüksek olur) Şekil 2.2. Prevalansı Etkileyen Faktörler Daha uzun hastalık süresi Daha kısa hastalık süresi Hasta ömrünün tedavi olmaksızın Hastalıktan kaynaklanan yüksek uzaması vaka mortalite hızı Yeni vakalarda artış Yeni vakalarda azalma (insidans artışı) (insidans azalışı) Vakaların iç göçü Sağlıklı insanların iç göçü Sağlıklı insanların dış göçü Vakaların dış göçü Yatkın insanların iç göçü İyileştirilmiş vaka tedavi hızı İyileştirilmiş tanı imkanları (daha iyi raporlama) Prevalansı artırır Prevalansı azaltır Prevalans, hastalığın nedeni ile ilgili olmayan pek çok faktörden etkilene- bileceği için prevalans araştırmalarında genellikle güçlü nedensellik kanıtları 20 Bölüm 2 sunulmaz. Bununla birlikte, prevalans ölçümleri, koruma tedbirleri, sağlık hizmeti ve sağlık hizmetleri planlamasına duyulan ihtiyacın değerlendirilme- sinde yararlıdır. Prevalans, hastalık başlangıcının kademeli olabildiği erişkin tipi diyabet veya romatoid artrit gibi koşulların ortaya çıkması ile ilgili faydalı bir ölçümdür. Tip 2 diyabete ait prevalans, DSÖ tarafından önerilen ölçütler kullanılmak suretiyle çeşitli toplumlarda ölçülmüştür (bk. Tablo 2.3.). Bu hastalığa neden olan bir dizi sosyal ve çevresel faktörün önemi geniş bağlamda görülmekte ve farklı toplumların diyabetik sağlık hizmetlerine yönelik farklı ihtiyaçları ortaya konmaktadır. Tablo 2.3. Seçili Topluluklarda Tip 2 Diyabetin Yaşa Göre Düzenlenmiş Prevalansı (30-64 yaş)12 Yaşa Göre Düzenlenmiş Prevalans (%) Etnik Gruba Göre Topluluklar / Alt Gruplar Erkek Kadın Çin kökenli Çin 1,6 0,8 Morityus 16,0 10,3 Singapur 6,9 7,8 Hint kökenli Fiji Kırsal 23,0 16,0 Kentsel 16,0 20,0 Güney Hindistan Kırsal 3,7 1,7 Kentsel 11,8 11,2 Singapur 22,7 10,4 Sri Lanka 5,1 2,4 İnsidans İnsidans, bir nüfusta yeni olguların ortaya çıkma hızına atıfta bulunmak- tadır. İnsidansta, bireylerin hasta olmadıkları ve bu nedenle hastalığa yaka- lanma “riski” altında oldukları, değişen zaman dilimleri göz önünde bulun- durulmaktadır. İnsidansın hesaplanmasında pay, belirli bir zaman diliminde meydana ge- len yeni olguların sayısı; payda ise bu zaman diliminde o olguya maruz kalma riskini taşıyan nüfustur. İnsidansın hesaplanmasına ilişkin en doğru yöntem, Last’ın “kişi-zaman insidans hızı” adını verdiği hesaplamanın yapılmasıdır11. Araştırılan nüfusta yer alan her kişi, hastalık ortaya çıkmadan önce veya iz- lenen şahıs kaybedilmeden önce her inceleme yılına (veya gününe, haftasına, ayına) ait şahıs-yıl paydasına katkı yapmaktadır. İnsidans (I) aşağıdaki şekilde hesaplanır: Belirli bir zaman dilimindeki yeni olgu sayısı I = --------------------------------------------------------------- (x10n) Bu zaman diliminde riske maruz kalan kişi sayısı Pay, kesinlikle, sadece ilk hastalık olgularına atıfta bulunmaktadır. İnsi- dans hızı birimleri, daima bir zaman birimi içermek zorundadır (10n başına ve gün, hafta, ay, yıl, vs. başına düşen vakalar). Nüfusta yer alan her birey için, gözlem süresi kişinin hasta olmadığı za-  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 21 man dilimidir. Dolayısıyla, insidansın hesaplanması ile ilgili olarak kullanılan payda, risk altındaki nüfusa ilişkin gözlem dönemi boyunca hasta olmayan kişilerin tamamı zaman sürelerinin toplamıdır. Hastalıksız zaman dilimlerinin net olarak ölçülmesi mümkün olamaya- bileceği için, payda, genellikle, araştırılan nüfusun ortalama büyüklüğünün araştırma dönemi uzunluğu ile çarpılması suretiyle yaklaşık bir değerde he- saplanır. Eğer nüfus büyük ve sabit, insidans da örneğin felç ile ilgili olarak düşük ise bu hesaplama makul biçimde doğrudur. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1976 yılında yapılan bir araştırmada, 30- 55 yaş aralığında, koroner kalp hastalığı, inme ve kanser tanısı konmamış 118.539 kadında inmenin insidans hızı, ölçülmüştür (bk. Tablo 2.4.). Se- kiz yıllık takip esnasında toplamda 274 inme vakası belirlenmiştir (908.447 kişi yıl). Genel inme insidans hızı 100.000 kişi yıl gözlemde 30,2 idi ve bu oran sigara içenlerde sigara içmeyenlere kıyasla daha yüksekti. Eskiden sigara içenlere ait oran ise orta düzeydeydi. Tablo 2.4. 118 539 Kadından Oluşan Bir Kohortta Sigara Kullanımı İle İnme İnsidans Hızı Arasındaki İlişki13 Sigara Kullanma İnme Vakası Gözlenen İnme İnsidans Hızı Kategorisi Sayısı Kişi-yıl (100 000’de) (8 yıl boyunca) (kişi-yıl) Hiç sigara kullanmamış 70 395.594 17,7 Eskiden kullanmış 65 232.712 27,9 Halen kullanıyor 139 280.141 49,6 Toplam 274 908.447 30,2 Kümülatif insidans Kümülatif insidans, bir hastalığın veya sağlık durumunun meydana gel- mesiyle ilgili daha basit bir ölçüm yöntemidir. İnsidansın aksine, payda sade- ce araştırmanın başlangıcında ölçülür. Kümülatif insidans aşağıdaki gibi ölçülebilir: Belirli bir süre boyunca bir hastalığa yakalanan kişi sayısı Kümülatif insidans =-------------------------------------- (x10n) Sürenin başlangıcında risk altındaki nüfusta hastalığa yakalanmayan kişi sayısı Kümülatif insidans genellikle 1000 kişi başına düşen vaka olarak sunu- lur. Tablo 2.4’te sekiz yıllık izleme süresi boyunca inmenin kümülatif insi- dansının 1000 kişi başına 2.3 olduğu görülmektedir (274 adet inme vakası araştırmaya dahil olan 118.539 kadına bölünmüştür). İstatistiksel anlamda, kümülatif insidans, nüfusun içinde yer alan bireylerin belirtilen zaman dilimi esnasında, bu hastalığa yakalanması olasılığıdır. Bu süre herhangi bir uzunlukta olabilir; ancak genellikle birkaç yılı veya tüm ömrü kapsar. Dolayısıyla, kümülatif insidans hızı aktüeryal veya yaşam tablosu hesaplarında kullanılan “ölüm riski” kavramı ile benzerlik göster- mektedir. Kümülatif insidans hızlarının basitliği, kamuoyuna sağlık bilgileri aktarımını kolaylaştırmaktadır. 22 Bölüm 2 Vaka Ölümlülüğü Vaka ölümlülüğü, hastalığın ciddiyeti ile ilgili bir ölçümdür ve belirli bir za- man dilimi içinde ölen, belirli bir hastalığa veya duruma sahip vakaların oranı olarak tanımlanır. Genellikle yüzde olarak ifade edilir. Belirli bir sürede, tanı konmuş vakalarda görülen ölümlerin sayısı Vaka ölümlülüğü (%) =-------------------------------------------- x 100 Aynı sürede bu hastalığa ait tanı konmuş vaka sayısı Farklı Ölçümlerin Birbirleriyle Olan İlişkileri Prevalans hem insidansa hem de hastalık süresine bağlıdır. Prevalansın (P) düşük olması ve zaman içinde önemli değişiklik göstermemesi koşuluyla, aşağıdaki şekilde yaklaşık olarak ölçülebilir: P = insidans x ortalama hastalık süresi Bir hastalığın kümülatif insidansı hem insidansa hem de ölçüm süresi- nin uzunluğuna bağlıdır. İnsidans genellikle yaşla birlikte değiştiğinden, yaşa dayalı insidans hızlarının hesaplanmasına gerek vardır. Hız düşük ise veya araştırma dönemi kısa ise kümülatif insidans hızı, faydalı bir insidans yakın- laştırmasıdır. Şekil 2.3’te çeşitli hastalık ölçümleri gösterilmektedir. Bu kuramsal örnek yedi yıl boyunca yedi kişi üzerinde yapılan bir araştırmaya dayandırılmaktadır. Şekil 2.3. Hastalık Oluşumunun Hesaplanması Toplam izlem süresi (yıl) 5 Şekil 2.3.’te aşağıdaki hususlar görülebilmektedir: Yedi yıllık zaman dilimi boyunca hastalığa ait insidans, kişilerin (33 kişi yıl) hastalığa yakalanma riskine sahip olduğu süre uzunluklarının toplamına bölünen yeni vaka (3) sayısıdır. Yani, 100 kişi-yıl başına 9,1 vaka  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 23 Kümülatif insidans, risk altındaki kişiler arasında sürenin başlangıcın- da hasta olmayanların (7) sayısına bölünen, risk altındaki kişilerde görülen yeni vaka sayısıdır (3) Hastalığın ortalama süresi, vaka sayısına bölünen toplam hastalık yılı- dır. Yani, 10/3 = 3.3 yıl Prevalans, zaman içinde araştırmanın yürütüldüğü noktaya bağlıdır. Örneğin, 4. yılın başlangıcında, hastalıklı insanların sayısının (2) o zamanda gözlemlenen gruptaki kişilerin sayısına (6) olan oranıdır. Yani, 100 kişide 33 vaka. 22. sayfada prevalansla ilgili olarak verilen formül 100 kişi başına 30 vakanın tahmini bir ortalama prevalansını verecektir (9.1 x 3,3) Vaka ölümlülüğü %33’tür ve tanı konmuş 3 vakada 1 ölüme karşılık gelmektedir. Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesinde Mev- cut Bilgilerin Kullanılması Mortalite Epidemiyologlar genellikle halkın sağlık du- Kutu 2.2. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) rumunu araştırmaya rutin olarak toplanan bil- gilerle başlarlar. Gelir düzeyi yüksek olan çoğu ülkede olgu ve ölüm nedeni standart bir vefat ICD-10, 1992 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Bu sınıf- belgesine kaydedilir ve bu belgede ayrıca yaş, landırma 1850’lerde başlayan dizinin en sonuncusudur. cinsiyet ve ikamet yeri ile ilgili bilgiler de yer ICD, genel olarak tüm epidemiolojik amaçlar ile sağlık yö- alır. Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının netimine ilişkin bir çok amaç için standart bir tanı sınıflan- Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması (ICD), dırması haline gelmiştir. ölümlerin sınıflandırılmasına ilişkin kılavuzlar ICD-10 hastalıklar ile aralarında vefat belgeleri ile hasta- sağlamaktadır14. Vaka tanımlamalarındaki deği- ne çizelgelerinin de yer aldığı pek çok kayıt türüne geç- şiklikleri ve yeni hastalıkları dahil etmek üzere miş diğer sağlık sorunlarının sınıflandırılmasında kullanıl- prosedürler düzenli biçimde revize edilmekte maktadır. Bu sınıflandırma ülkelere klinik ve epidemiolojik ve ölüm nedenlerinin kodlanmasında kullanıl- amaçlar doğrultusunda tanı bilgilerini saklama ve alma ve maktadır (bk. Kutu 2.2.). Uluslararası Hastalık milli mortalite ve morbidite istatistiklerini derleme olanağı Sınıflandırmasının şu anda 10. revizyonu kul- sunmaktadır. lanımdadır ve bundan dolayı ICD-10 olarak ad- landırılmaktadır. Ölüm Belgelerinin Getirdiği Kısıtlamalar Ölüm istatistiklerinden elde edilen veriler çeşitli hatalara maruz kalmaya yatkındırlar; ancak, epidemiolojik bir perspektiften bakıldığında, genellikle bir nüfusun sağlık durumundaki eğilimler hakkında son derece önemli bilgiler sağlamaktadır. Verilerin yararlı olması pek çok faktöre bağlıdır. Bunlar arasın- da kayıtların tamlığı ve ölümlerin altında yatan nedenlerin saptanmasındaki doğruluk -özellikle otopsi hızlarının genellikle düşük olduğu yaşlılar için- yer almaktadır. Epidemiyologlar, hastalık yükünün değerlendirilmesinde ve aynı zamanda hastalıklarda zamanla görülen değişikliklerin izlenmesinde ölüm istatistik- lerine fazlaca güvenmektedir. Bununla birlikte, çoğu ülkede temel mortalite istatistikleri mevcut değildir ve bu durum genellikle rutin hayati kayıt sistem- lerinin tesis edilmesindeki kaynak yoksunluğundan dolayı ortaya çıkmakta- dır. Ölüm nedenine ilişkin doğru bilgilerin sağlanması, sağlık hizmetleri için bir önceliktir15. 24 Bölüm 2 Hayati Kayıt Sistemlerinin Getirdiği Kısıtlamalar DSÖ Mortalite Veritabanı, dünyadaki yetişkin ölümlerinin sadece üçte birini içermektedir ve bunlar genellikle yüksek ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde meydana gelen ölümlerdir 16, 17. DSÖ’ye mortalite verileri sağlaya- mayan ülkeler bulunmaktadır ve bazı ülkelerin olarak verilerinin doğruluğu hakkında kimi kaygılar söz konusudur. Bazı ülkelerde, hayati kayıt sistemi, ülkenin sadece bir bölümünü kapsamaktadır (kentsel alanlar veya sadece bazı şehirler). Diğer ülkelerde ise hayati kayıt sistemi, ülkenin tamamını kap- sıyorsa da bütün ölümler kayda geçmemektedir. Bazı ülkelerde nüfusa ait temsilî örneklemden elde edilen ölüm validasyonu esas alınmakta (Çin ve Hindistan’daki gibi), diğerlerinde ise demografik sürveyans alanları seçilen nüfus hakkındaki mortalite hızlarını sağlamaktadır18. Sözel Otopsi Sözel otopsi, ölen şahsın ailesinden elde edilen ölüm öncesi semptom, belirti ve koşullar hakkındaki bilgilerden, biyomedikal ölüm sebeplerinin ta- yin edildiği dolaylı bir yöntemdir19. Çoğu orta ve alt gelir grubu ülkede, sözel otopsi, ölüm nedenlerinin dağılımı hakkındaki tahminlerin yapılmasında kul- lanılan yegâne yöntemdir20. Sözel otopsiler, esas olarak demografik izleme ve örneklem kayıt sistemleri bağlamında kullanılmaktadır. Kullanılan araç ve yöntemlerin çeşitliliği, zaman içinde farklı yerlerde meydana gelen ölümlerin nedenlerine ilişkin verilerin karşılaştırılmasını zorlaştırmaktadır21. Karşılaştırılabilir Tahminlere Doğru Ölümlerin altında yatan nedenlerin kalifiye personel tarafından tespit edildiği ülkelerde bile hatalı kodlama yapılabilmektedir. Bunun asıl nedenleri şunlardır: Tanıda sistematik yanlılıklar Hatalı veya eksik vefat belgeleri Altta yatan nedenin seçilmesiyle ilgili ICD kurallarının yanlış yorumlanması Bilinmeyen veya iyi tanımlanmamış nedenlere ait kodlama kategorilerinin kullanılmasındaki değişkenlikler Bu sebeplerden dolayı, ülkeler arasında yapılan veri karşılaştırmaları ya- nıltıcı olabilmektedir. DSÖ, ülke düzeyindeki tahminlerin yapılması için ül- kelerle birlikte çalışmakta olup bu tahminler daha sonra bu farklılıklar hesaba katılacak şekilde düzeltilmektedir (bk. Kutu 2.3.). Kutu 2.3 Resmî İstatistiklerden Elde Edilen Karşılaştırılabilir Tahminler Ölüm nedeni verilerinin küresel durumuna ilişkin bir değerlendirmeye göre, 192 DSÖ Üye Ülkesinden sadece 23 tanesi, aşağıdaki gibi tanımlanan yüksek kalitede verilere sahiptir: Verilerin tamlığı %90’ın üzerindedir Eksik tanımlanmış ölüm nedenleri, toplam ölüm nedenlerinin %10’undan daha azını oluşturmaktadır. ICD-9 veya ICD-10 kodları kullanılmaktadır. DSÖ tarafından oluşturulan ülke düzeyindeki tahminler ülkeler tarafından sağla- nan verilerin tamlığı ve doğruluğunda görülen farklılıklar açısından düzeltilmekte- dir. Tahminler, yıllık yaklaşık 18,6 milyon ölümün kayda geçirildiği 112 adet hayatî kayıt siteminden elde edilen verilere dayandırılmaktadır. Numune kayıt sistemle- rinden, popülasyon laboratuarlarından ve epidemiolojik çalışmalardan elde edilen veriler de bu tahminlerin iyileştirilmesinde kullanılmaktadır.  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 25 Ulusal hayati kayıt sistemleri mevcut olan ve DSÖ Mortalite Veritabanına dahil edilen yerlerde: Vefat belgeleri tam olmayabilir Nüfusun daha fakir katmanları kapsam dahilinde olmayabilir Ölümler kültürel veya dinsel nedenlerle rapor edilmiyor olabilir Vefat yaşı doğru biçimde verilmiyor olabilir Kayıt sisteminin güvenilir olmamasını sağlayan diğer faktörler arasında, şunlar yer alır: Geç kayıt, eksik veri veya ölüm nedeninin bildirilmesinde veya sınıflandırılmasında yapılan hatalar19. Kaliteli hayati kayıt sistemlerinin kurulması ülkeler açısından uzun zaman aldığından dolayı, ölüm nedeninin tespitinde ve ölümlülüğün tahmin edilme- sinde alternatif yöntemler sıklıkla kullanılmaktadır. Ölüm Hızları Bütün ölümlerle veya belirli bir ölüm nedeni ile ilgili ölüm hızı (veya kaba ölüm hızı) aşağıdaki şekilde hesaplanır: Belirli bir zaman dilimindeki ölüm sayısı Kaba ölüm hızı =-------------------------------------------------- (x 10n) Aynı zaman diliminde ölüm riski altında bulunan kişilerin sayısı Kaba ölüm hızının asıl dezavantajı, ölüm riskinin yaş, cinsiyet, ırk, sosyoeko- nomik sınıf ve diğer faktörlere göre değiştiği gerçeğini hesaba katmıyor olma- sıdır. Farklı zaman dilimlerinin veya coğrafi bölgelerin mukayese edilmesinde kullanılması, genellikle uygun değildir. Örneğin, pek çok genç ailenin meskun olduğu yeni yerleşim birimlerindeki ölüm modellerimuhtemelen emekli in- sanların yaşamayı seçeceği deniz kenarındaki yerleşim yerlerinden oldukça farklı olacaktır. Farklı yaş yapısı grupları arasındaki mortalite hızı karşılaştır- maları, genellikle yaşa göre standartlaştırılmış hızlara dayandırılmaktadır. Yaşa Özel Ölüm Hızları Ölüm hızları yaş, ırk, cinsiyet, meslek veya coğrafi konum ya da spesifik ölüm nedenleri ile tanımlanan bir nüfusun içindeki özel gruplarla ilgili olarak ifade edilebilir. Örneğin, yaşa veya cinsiyete özgü ölüm hızı şöyle tanımlanmak- tadır: Belirli bir zaman diliminde, tanımlanmış bir alanda, belirli bir nüfusta belirli bir yaş ve cinsiyet gurubunda meydana gelen toplam ölüm sayısı ----------------------------------------------------------------------------- (x 10n) Aynı zaman diliminde, aynı alanda yaşayan nüfusta aynı yaş ve cinsiyet nüfusunun toplam nüfusu Orantılı Mortalite Bir nüfustaki mortalite, sıklıkla, gerçek bir oran olan oransal mortalite kullanılarak hesaplanır. Bu, aynı zaman diliminde meydana gelen 100 veya 1000 toplam ölüm arasında belirli bir nedenden kaynaklanan ölümlerin sa- yısıdır. Orantılı mortalite, nüfusta yer alan bireylerin bir hastalıktan ölme ya da bu hastalığa yakalanma riskini ifade etmez. 26 Bölüm 2 Gruplar arasındaki orantılı mukayeseler, ortaya ilginç farklılıklar çıkara- bilmektedir. Bununla birlikte, kaba veya yaş grubuna özgü mortalite hızları bilinmediği sürece, gruplar arasındaki farkın paydaki varyasyonlarla mı yoksa paydadaki varyasyonlarla mı ilgili olduğu netleşmeyebilir. Örneğin, kanserle ilgili orantılı mortalite hızları, yaşlı nüfusun fazla olduğu yüksek gelirli ül- kelerde yaşlı nüfusun az olduğu düşük ve orta gelirli ülkelere kıyasla yaşam boyu gerçek kanser riski aynı olsa bile çok daha fazla olacaktır. Bebek Ölümü Bebek ölüm hızı, bir topluluktaki sağlık düzeyi göstergesi olarak yaygın biçimde kullanılmaktadır. Bebek ölümü, yaşamın birinci yılında çocuklardaki ölüm hızını ölçmektedir ve payda aynı yıl meydana gelen canlı doğumların sayısıdır. Bebek ölüm hızı aşağıdaki şekilde hesaplanır: Bir yıl içinde, 1 yaşın altındaki çocuklarda görülen ölüm sayısı Bebek ölüm hızı =---------------------------------------------------- x 1000 Aynı yıla ait canlı doğum sayısı Bebek ölüm hızlarının belirli bir nüfusla ilgili genel sağlık durumunun öl- çülmesindeki bir araç olarak kullanılması, sosyoekonomik değişikliklere ve sağlık hizmeti müdahalelerine karşı özellikle hassas bir konu olması varsayı- mına dayanmaktadır. Bebek ölümü, dünyanın bütün bölgelerinde gerilemiş- tir. Ancak ülkeler dahilinde ve arasında halen büyük farklılıklar bulunmakta- dır (bk. Şekil 2.4.). Şekil 2.4. Bebek Ölümündeki Küresel Eğilimler, 1950-200022 Bebek ölümü Çocuk Ölüm Hızı Çocuk ölüm hızında (5 yaş altı mortalite hızı) 1 ile 4 yaş arası çocuk ölümleri temel alınmakta ve sıklıkla temel sağlık göstergesi olarak kullanıl- maktadır. Yaralanmalar, beslenme bozukluğu ve bulaşıcı hastalıklar bu yaş grubundaki ölümlerin ortak nedenleridir. 5 yaş altı mortalite hızı, bir çocu- ğun 5 yaşına ulaşmadan önce ölmesi olasılığını (1000 canlı doğum başına ifade edilir) betimlemektedir. Tablo 2.5.’te bir gelir kategorisi aralığını simge- leyen ülkelerle ilgili mortalite hızları görülmektedir. Orta ve alt gelir grubuna dahil olan ülkelerle ilgili tahminlerin etrafındaki belirsizlik alanları parantez içinde gösterilmektedir.  Sağlık ve Hastalığın Ölçülmesi 27 Tablo 2.5.’teki veriler ülkeler arasında bilgi karşılaştırması yapılabilecek şekilde hesaplanmıştır. Her 1000 canlı doğumda görülen mortalite hızları, erkekler için Japonya’da 4’ten (kesin verilere dayanılarak) Sierra Leone’de 297’ye (her 1000 canlı doğumda 250 ve 340 arasındaki geniş bir belirsizlik aralığı ile) kadar değişen bir biçimde görülmektedir23. Net bilgilerin toplan- ması kolay değildir ve alternatif yaklaşımlar geliştirilmiştir (bk. Kutu 2.4). Tablo 2.5 Seçili Ülkelerdeki 5 Yaş Altı Ölüm Hızları, 200323 Ülke 1000 canlı doğumda 5 yaş altı ölüm hızı (%95 CI) Erkek Kız Üst gelir grubu ülkeler Japonya 4 4 Fransa 5 5 Kanada 6 5 ABD 9 7 Orta gelir grubu ülkeler Şili 10 (9-11) 9 (8-10) Arjantin 19 (18-21) 16 (15-17) Peru 36 (31-42) 32 (27-39) Endonezya 45 (40-49) 37 (33-40) Alt gelir grubu ülkeler Küba 8 (7-10) 6 (5-7) Sri Lanka 17 (14-19) 13 (11-15) Angola 276 (245-306) 243 (216-276) Sierra Leone 297 (250-340) 270 (229-310) Kutu 2.4 Çocuk Ölümleri Konusunda Bilgi Edinilmesine İlişkin Alternatif Yaklaşımlar Doğru ölüm kayıtlarının mevcut olmadığı hallerde, bebek ve çocuk mortalitesi ilk olarak şu sorunun sorulduğu hane halkı anketlerinde derlenen bilgilerden tahmin edilebilmektedir: “Son iki yıl içinde, bu hanede beş yaş veya altında herhangi bir çocuk ölümü gerçekleşti mi?” Eğer cevap “evet” ise üç soru sorulur: “Ölüm kaç ay önce meydana geldi?” “Çocuk öldüğünde kaç aylıktı?” “Çocuk kız mıydı erkek miydi?” Eğer anket sırasında hayatta kalan çocukların sayısı ve yaşı ile ilgili bilgiler toplanıyorsa bebek ve çocuk mortalite hızları makul doğruluk sınırları içinde tahmin edilebilir. Doğru bilgilerin mevcut olmaması halinde, hane halkı anketlerinden yetişkin mortalitesi de tahmin edilebilmektedir. Ölümler hakkında bilgi almak amacıyla hane halkı anketlerinin kullanılmasında yaşanan sorunlar şunlardır: Katılımcı sorunun zaman süresini anlamayabilir Doğumdan kısa süre sonra ölen çocuklar atlanabilir Kültürel nedenlerle, kız çocuk ölümlerinden daha fazla erkek çocuk ölümleri bildirilebilir Bununla birlikte, bazı topluluklarda uygulanabilen tek yöntem budur. Alt gelir düzeyine sahip topluluklardaki çocuk mortalitesinin ölçümü, planlayıcılara sağlık hizmeti eşitliğinin ele alınmasında yardım edilmesi açısından özellikle önemlidir. Buna ek olarak, çocuk mortalitesi hızlarının azaltılması Binyıl Kalkınma Hedefleri’nden birisi- dir (bk. Bölüm 10). Anne Ölüm Oranı Anne ölüm oranı, çocuk doğurma, gebelik komplikasyonları veya doğumla ilgili nedenlerle annelerin karşı karşıya olduğu ölüm riskine atıfta bulunmak- tadır. Bu önemli istatistik genellikle ihmal edilmektedir. Çünkü tam olarak hesaplanması zordur. Anne ölüm oranı şu formülle elde edilir: 28 Bölüm 2 Belirli bir yılda belirli bir coğrafi alandaki anne ölümlerinin sayısı Anne ölüm oran=---------------------------- = (x 10n) Aynı yılda, aynı coğrafi alandaki nüfusta görülen canlı doğumların sayısı Anne ölüm oranı, üst gelir grubunda yer alan ülkelerde 100.000 canlı do- ğumda yaklaşık 3’ten, düşük gelir grubunda yer alan ülkelerde 100.000 canlı doğumda 1.500’ün üzerine çıkacak şekilde değişmektedir23. Bununla birlikte, bu karşılaştırma bile fakir ülkelerde hamilelikle ilgili nedenlerden kaynaklanan yüksek yaşam boyu ölüm riskini tam olarak yansıtamamaktadır. Yetişkin Mortalite Hızı Yetişkin mortalite hızı, 1000 kişide 15 ve 60 Tablo 2.6. Seçili Ülkelerdeki Yetişkin Mortalite Hızları25, 2004 yaşları arasındaki ölme olasılığı