Koronare Herzkrankheit - AMBOSS.pdf

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06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Koronare Herzkrankheit Zuletzt bearbeitet: 30.06.2024 Redaktionsprinzipien FRAGEN KLINIK Ä RZTIN/ARZT Gelernt Zusammenfassung Die koronare Herzkrankheit (KHK) gehört zu den wichtigsten Volkskrankheiten und stellt weltweit die führende Ursache kardiovaskulärer Todesfälle dar. Sie beruht auf atherosklerotisch bedingten Stenosen der Herzkranzgefäße, die zu einer Minderperfusion der Kardiomyozyten führen können. Klinisch kann dies zu Angina pectoris mit retrosternalen, ggf. ausstrahlenden Schmerzen führen. Nicht selten ist jedoch auch ein akutes Koronarsyndrom (inkl. Myokardinfarkt) Erstmanifestation der KHK. Die Angina pectoris als Leitsymptom tritt häufig erst bei Belastung auf. Auch pathologische elektrokardiografische Veränderungen zeigen sich analog zum klinischen Erscheinungsbild meist erst bei Belastung. Daher wird im Rahmen der Diagnostik häufig ein Belastungs- EKG durchgeführt. Ergeben die nicht-invasiven Untersuchungen einen pathologischen Befund oder persistiert die Angina-Symptomatik auch unter leitliniengerechter Therapie (Lifestyle-Änderung, optimale Blutdruck-, Blutzucker- und Cholesterineinstellung sowie Thrombozytenaggregationshemmung), kann eine invasive Diagnostik mittels Herzkatheteruntersuchung und ggf. gleichzeitiger therapeutischer Intervention (Angioplastie, PTCA) erfolgen. In diesem Kapitel werden pathophysiologische Grundlagen und Therapieoptionen der koronaren Herzkrankheit sowie der Angina pectoris aufgezeigt, während das akute Koronarsyndrom (inkl. Myokardinfarkt), die Atherosklerose sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren (Risikofaktoren der Atherosklerose) in eigenen Kapiteln behandelt werden. Du möchtest diesen Artikel lieber hören als lesen? Wir haben ihn für dich im Rahmen unserer studentischen AMBOSS-Audio- Reihe vertont. Den Link findest du am Kapitelende in der Sektion “Tipps & Links". NOTIZEN FEEDBACK Definition Koronare Herzkrankheit: Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien, die mit Verhärtung, Elastizitätsverlust sowie Lumeneinengung einhergeht und zu einer Minderperfusion und somit zu einer Diskrepanz zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf des Myokards führt. Einteilung in: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Chronisches Koronarsyndrom (CCS) Asymptomatische KHK Einteilung nach Stromgebiet: Am Herzen werden klinisch die Stromgebiete von RIVA (Ramus interventricularis anterior), RCX (Ramus circumflexus) und RCA (A. coronaria dextra) unterschieden Ein-Gefäß-Erkrankung: Eine der drei Arterien bzw. ihr Stromgebiet ist von mind. einer Stenose betroffen Zwei-Gefäß-Erkrankung: Zwei der drei Arterien bzw. ihre Stromgebiete sind von mind. einer Stenose betroffen Drei-Gefäß-Erkrankung: Alle drei Arterien bzw. ihre Stromgebiete sind von mind. einer Stenose betroffen Hauptstammstenose: Der Hauptstamm der A. coronaria sinistra (vor der Aufzweigung in RIVA und RCX) ist von mind. einer Stenose betroffen NOTIZEN FEEDBACK Epidemiologie Lebenszeitprävalenz :♀65 Jahre Frauen: 19,1% https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 1/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Männer: 28,3% Kardiovaskuläre Erkrankungen sind in Deutschland die führende Todesursache! Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland. NOTIZEN FEEDBACK Ätiologie Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien (siehe: Atherosklerose) NOTIZEN FEEDBACK Symptomatik Allgemeine Symptomatik Leitsymptom: Angina pectoris (AP) Ggf. belastungsabhängige Dyspnoe Asymptomatische Verläufe möglich Typische Klinik eines CCS Zuordnung der Patienten zu einem der folgenden Szenarien: 1. Verdacht auf KHK bei stabiler Angina pectoris und/oder Dyspnoe 2. Verdacht auf KHK bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz oder linksventrikulärer Dysfunktion 3. Stabile Symptomatik oder asymptomatische Patienten mit Z.n. ACS vor 1 J. nach Erstdiagnose oder Revaskularisation 5. Angina pectoris und V.a. vasospastische oder mikrovaskuläre Erkrankung 6. Asymptomatische Patienten, bei denen per Screening eine KHK diagnostiziert wird Häufig fällt die KHK erstmalig durch einen Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod auf! Bei Diabetikern, älteren Menschen und Frauen sind asymptomatische Verläufe häufig! Typischer und atypischer Thoraxschmerz bei… NOTIZEN FEEDBACK Leitsymptom: Angina pectoris Allgemein Begriffserklärung: Von lat. angor = "Enge; Beklemmung" und pectus = "Brust; Herz" https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 2/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Definition: Anfallsartige reversible Schmerzen infolge einer Myokardischämie Klinik Retrosternale Schmerzen oder Druckgefühl Ausstrahlung der Schmerzen in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch oder Rücken Unruhe, Angst, vegetative Begleitsymptomatik Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK bei AP-Beschwerden Typische Angina pectoris → Hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK Retrosternale Schmerzen Beschwerden sind durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress provozierbar Besserung der Symptome durch Ruhe und/oder Gabe von Nitroglycerin Atypische Angina pectoris → Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes sollten stärker berücksichtigt werden Thorakale Schmerzen, die keinen der o.g. Punkte einer typischen Angina pectoris aufweisen Eine KHK kann auch bei einer atypischen Angina pectoris vorliegen, die Differenzialdiagnosen bei Thoraxschmerzen sollten jedoch verstärkt in Betracht gezogen werden! Bei etwa 8–11% der Patienten, die sich mit Brustschmerzen bei ihrem Hausarzt vorstellen, ist eine chronische KHK die Ursache. Typischer und atypischer Thoraxschmerz bei… Verlaufsformen Stabile Angina pectoris Definition: Reproduzierbare Symptomatik einer Angina pectoris ohne Anhalt für eine klinische Progredienz Auslöser Psychische oder körperliche Belastungen Kälteexposition Geblähter Magen (Roemheld-Syndrom) Verlauf: Beschwerden klingen i.d.R. nach kurzer Zeit (10 min) oder ggf. nach Gabe von Nitroglycerin innerhalb von 2 min ab Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris (Canadian Cardiovascular Society) Grad 0 - Asymptomatische Ischämie Grad I - Beschwerden bei schwerer körperlicher Belastung Grad II - Geringe Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität Grad III - Erhebliche Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität Grad IV - Beschwerden bereits bei geringer Belastung und/oder in Ruhe Instabile Angina pectoris (IAP) Klinik Retrosternale Schmerzen, die auf eine rasch progrediente, bedrohliche Ischämie hinweisen (siehe auch: Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt) Infarkttypische Symptomatik (in Ruhe oder bei geringster Belastung) Länger anhaltende Beschwerden als bei stabiler Angina pectoris (>20 min) Verzögertes oder fehlendes Ansprechen auf Nitrate Spezielle Pathophysiologie Plaqueruptur mit thrombotischer Auflagerung und Freisetzung vasokonstriktorischer Substanzen → Fokaler Gefäßspasmus und Induktion einer Thrombozytenaggregation Wechselspiel: Thrombusbildung ↔︎Endogene Thrombolyse (verhindert komplette Gefäßokklusion) Kritische Herabsetzung der Koronardurchblutung → Übergang in stabile Situation oder akuten Myokardinfarkt möglich Formen Ruhe-Angina: Angina pectoris in Ruhe De-novo-Angina: Jede neu aufgetretene Angina pectoris Crescendo-Angina: Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität bei ungenügender Medikamentenwirkung https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 3/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Postinfarktangina: Angina pectoris nach Myokardinfarkt Angina decubitus: Angina pectoris während der Nacht im Liegen Diagnostik Klinische Chemie: Troponin T negativ EKG: Prinzipiell rückbildungsfähige ST-Streckensenkungen oder T-Negativierungen, Normalbefunde aber häufig Verlauf: In ca. 20% Übergang in Myokardinfarkt NOTIZEN FEEDBACK Pathophysiologie der Angina pectoris Koronarinsuffizienz Definition: Arterielle Ischämie als Folge eines Missverhältnisses von O2-Angebot und O2-Bedarf der Kardiomyozyten Ursachen Vermindertes O2-Angebot Hauptursache (>95%): Stenosierende Atherosklerose Weitere Ursachen Abnahme der Diastolendauer bei erhöhter Herzfrequenz: Die Koronararterienperfusion erfolgt während der Diastole und ist somit bei kürzeren Diastolen infolge von Tachykardien vermindert Erniedrigter O2-Gehalt des Blutes, bspw. bei Anämie oder Ventilationsstörung Verminderter Perfusionsdruck durch starken Blutdruckabfall (z.B. Schock) Arteriitis der Koronararterien Erhöhter O2-Bedarf , z.B. durch Fieber Hypertone Entgleisung Hyperthyreose Einteilung: Entsprechend der Verminderung des Durchmessers (in %) werden verschiedene Schweregrade der Koronarstenosen unterschieden Grad I: 25–49% Grad II: 50–74% (signifikante Stenose) Grad III: 75–99% (kritische Stenose) Pathophysiologische Folgen: Hämodynamische Veränderungen Diastolische Relaxationsstörung Systolische Kontraktionsstörung → Linksventrikulärer Füllungsdruck↑ Eingeschränkte Koronarreserve → Unter Belastung keine ausreichende Steigerung der Perfusion möglich Pathologische Veränderungen Hydropische Zellschwellung Makroskopische Tigerung des Myokards durch dystrophische Verfettung Herdförmige Nekrosen und Fibrosierung → Gefügedilatation der Herzmuskelfasern Klinische Auswirkungen Passagere Koronarinsuffizienz → Ischämien und Läsionen → Angina pectoris Persistierende akute Koronarinsuffizienz → Myokardnekrosen (irreversibel) → Myokardinfarkt (siehe auch: Myokardinfarkt) Übersicht: Koronardurchblutung NOTIZEN FEEDBACK Sonderformen der Angina pectoris Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina pectoris) https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 4/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Ätiologie: Passagere Koronarspasmen Epidemiologie ♂>♀ Krankheitsmanifestation meist im 3.–4. Lebensjahrzehnt Symptomatik Typische Beschwerdesymptomatik einer (belastungsunabhängigen!) Angina pectoris Auftreten v.a. in den frühen Morgenstunden Diagnostik EKG: Reversible ST-Hebung Klinische Chemie: Kein Anstieg von Troponin T oder I Koronarangiografie: Passagere Koronarspasmen, oft im Bereich von Koronarstenosen Therapie 1. Wahl zur Therapie und Prophylaxe Calciumantagonisten Alternativ oder in Kombination: Nitrate Nur Anfallsprophylaxe: Molsidomin Kontraindikation: Betablocker! Prognose (innerhalb der ersten 6 Monate nach Beginn der Symptomatik) Risiko eines Herzinfarkts: 20% Risiko eines plötzlichen Herztods: 10% Walking-through-Angina Definition: Angina-pectoris-Beschwerden, die zu Beginn einer Belastung auftreten, bei Fortführung der Belastung jedoch wieder verschwinden Pathophysiologie Lokale Freisetzung vasodilatierender Metabolite, die aufgrund des anaeroben Stoffwechsels entstehen → Verbesserung der myokardialen Perfusion und Sistieren der Beschwerden NOTIZEN FEEDBACK Diagnostik Basisdiagnostik Indikation Abklärung des V.a. eine chronische KHK (siehe auch: Scores zur kardiovaskulären Risikoabschätzung) Ausführliche Anamnese Körperliche Untersuchung Bei weiterbestehendem V.a. eine KHK Echokardiografie EKG Verlaufsbeobachtung bei asymptomatischen Patienten mit chronischer KHK Sorgfältige Anamnese und Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren Bei unauffälligen Befunden: Keine weitere spezielle kardiale Diagnostik indiziert Anamnese und körperliche Untersuchung Anamnese Art der Beschwerden Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit Erfassung der Risikofaktoren (siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose, Prävention der Atherosklerose) Körperliche Untersuchung Kardiale Untersuchung meist unauffällig Evtl. andere Hinweise auf atherosklerotische Gefäßerkrankung, z.B. Fehlen der Fußpulse Strömungsgeräusche über den Karotiden Siehe auch: Körperliche Untersuchung in der Kardiologie https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 5/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Labor Indikation: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht Generell Blutbild Nüchternglucose, HbA1c Lipidstatus Nierenwerte Zusätzlich (je nach Klinik) TSH Troponin T oder Troponin I Ruhe-EKG Indikation: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht Befund: Bei stabiler Angina pectoris meist unauffällig, falls keine weitere Pathologie vorliegt Siehe auch: EKG, EKG bei Myokardinfarkt Ein normaler EKG-Befund schließt eine KHK nicht aus! Ruhe-EKG schreiben (12-Kanal-EKG) | Praktische… Transthorakale Echokardiografie Indikation: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht Fragestellungen Globale und regionale Myokardfunktion Abklärung von Differenzialdiagnosen Die transthorakale Echokardiografie dient sowohl der Diagnosestellung einer KHK als auch der Erkennung weiterer kardialer Erkrankungen (z.B. Klappenvitien), die oft zusätzlich zu einer KHK bestehen oder sich im Zuge dieser entwickeln können! Auswahl weiterführender Diagnostik Indikation: Bei V.a. eine KHK Auswahl des nicht-invasiven Verfahrens: Abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit Definition: Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Befundes vor der Diagnostik Bestimmung Basiswahrscheinlichkeit: Tabelle, die auf Basis epidemiologischer Daten die Wahrscheinlichkeit einer KHK angibt Modifikation je nach individuellem Risikoprofil des Patienten Der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test Testbezogenen Risiken, z.B. Strahlenexposition bei Anwendung von Röntgen- und Radionuklid-Techniken Vortestwahrscheinlichkeit Ziel: Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK zur Einordnung der weiterführenden Diagnostik Kriterien: Alter, Geschlecht, Symptomatik VOLLBILD TABELLEN-QUIZ https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 6/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik Typische Angina pectoris Atypische Angina pectoris Nicht-anginöse Brustschmerzen Dyspnoe Alter Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer 30–39 5% 3% 3% 4% 1% 1% 3% 0% 40–49 10% 22% 6% 10% 2% 3% 3% 12% 50–59 13% 32% 6% 17% 3% 11% 9% 20% 60–69 16% 44% 11% 26% 6% 22% 14% 27% 70+ 27% 52% 19% 34% 10% 24% 12% 32% Interpretation Hohe Vortestwahrscheinlichkeit (>15%) Nicht-invasive Verfahren zur weiterführenden Diagnostik Bei gleichzeitig hoher Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Ereignisse : Ggf. direkt invasive Diagnostik mittels Koronarangiografie Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit (5–15%) Weitere (nicht-invasive!) Diagnostik in Abhängigkeit patientenspezifischer klinischer Merkmale Weitgehende Eingrenzung des V.a. eine stenosierende KHK Niedrige Vortestwahrscheinlichkeit (5%) Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen V.a. eine Progredienz der Erkrankung Bevorzugung bildgebender, funktioneller, nicht-invasiver Verfahren Übersicht nicht-invasiver Verfahren Morphologische Verfahren Kardio-CT: Primäres Verfahren, das initial in der weiterführenden Diagnostik genutzt werden sollte CT-Calcium-Scoring CT-Koronarangiografie Ruhe-MRT Funktionelle Verfahren Stress-Echokardiografie Myokard-Perfusions-SPECT Myokard-Perfusions-PET Kardio-MRT Dobutamin-Stress-MRT Stress-Perfusions-MRT Belastungs-EKG Die Wahl des initialen nicht-invasiven Verfahrens ist von den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise abhängig zu machen! Morphologische Verfahren Kardio-CT inkl. CT-Koronarangiografie Indikation: Bei mittlerer und hoher Vortestwahrscheinlichkeit als primäres Verfahren zur weiterführenden Diagnostik Kontraindikation Tachyarrhythmien, häufige Extrasystolen Adipositas Kontraindikationen gegen iodhaltiges Kontrastmittel https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 7/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Verfahren CT-Calcium-Scoring CT-Koronarangiografie Bei asymptomatischen Personen mit niedrigem Risiko für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit soll keine „Vorsorge“- Computertomografie der Herzkranzgefäße (Koronar-CTA) durchgeführt werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie) Koronarsklerose Arteriosklerose der Hochgradige RIVA- Stent im proximalen CT- CT- Herzkranzgefäße Stenose RIVA Koronarangiografie Koronarangiografie (Normalbefund) Funktionelle Verfahren Stress-Echokardiografie Indikation: Verdacht auf KHK Insb. bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit: Als primäres Verfahren anzuwenden anstelle der Kardio-CT Bei mittlerer-hoher Vortestwahrscheinlichkeit: Zum Ischämienachweis bei nicht eindeutig relevanter Stenose in der Kardio-CT Prinzip: Echokardiografische Prüfung der Pumpfunktion unter Belastung mit Augenmerk auf regionale Wandbewegungsstörungen Nachteil: Zeitaufwendige, schwierige Untersuchung Beurteilung: Nachweis einer durch Belastung induzierbaren, reversiblen regionalen Wandbewegungsstörung als Folge der Myokardischämie Kardio-MRT Indikation Zum Nachweis einer Ischämie bei V.a. koronare Herzkrankheit oder V.a. Progredienz einer bekannten koronaren Herzkrankheit Wandbewegungsanalyse Beurteilung der myokardialen Vitalität Exakte Beurteilung von Ventrikelgröße und -funktion Verfahren: Stress-MRT Dobutamin-Stress-MRT Stress-Perfusions-MRT Myokard-Szintigrafie/-SPECT Indikation Zum Ischämienachweis: Bei nicht eindeutig relevanter Stenose in der Kardio-CT Zum Vitalitätsnachweis: Bei Z.n. Myokardinfarkt zur Unterscheidung zwischen Infarktnarbe (irreversibel) und Myokardischämie (reversibel) Definition: Verfahren zur bildlichen Darstellung der myokardialen Stoffwechselaktivität durch Injektion eines Radiopharmakons und Detektion über eine Gammakamera Technik Planare Szintigrafie (Summationsbild) Myokard-Perfusions-SPECT (Schnittbildgebung) Prinzip Injektion eines Radiopharmakons , das sich unter Belastung in Abhängigkeit von Vitalität und Perfusion im Herzmuskelgewebe anreichert (sog. Funktionsstoffwechsel) Aufnahmen unter einer Gammakamera 15–60 min nach Injektion Beurteilung Normalbefund: Homogene Aufnahme des Radiopharmakons unter Belastung Differenzierung zwischen Infarktnarbe und Myokardischämie Infarktnarbe (irreversibel): Fehlende Anreicherung sowohl in Ruhe als auch unter Belastung Myokardischämie (reversibel): Regelrechte Anreicherung in Ruhe, verminderte Anreicherung unter Belastung Sonderfall: „Hibernierendes Myokard“ https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 8/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Noch vitales Myokard mit verminderter Perfusion in Ruhe bei hochgradiger Stenose Unterscheidung mittels Szintigrafie in diesem Fall schwierig Differenzierung über FDG-PET möglich Bedeutung: Standardverfahren zur bildlichen Darstellung der myokardialen Durchblutungssituation Myokard-Perfusions- Myokard-Perfusions- Szintigrafie bei Szintigrafie bei Belastungsischämie… Belastungsischämie… Myokard-Perfusions-PET (FDG-PET) Indikation Zum Ischämienachweis: Bei nicht eindeutig relevanter Stenose in der Kardio-CT Zum Vitalitätsnachweis: Bei Z.n. Myokardinfarkt zur Unterscheidung zwischen Infarktnarbe (irreversibel) und Myokardischämie (reversibel) Zusätzlich Differenzierung zwischen Infarktnarbe und hibernierendem Myokard möglich Prinzip: Schnittbilduntersuchung, die die Stoffwechselaktivität des Herzmuskels darstellt (siehe auch: PET) Vorteile gegenüber Myokard-Perfusions-SPECT Höhere räumliche Auflösung Äußerst genaue Schwächungskorrektur Niedrigere Strahlenexposition aufgrund kürzerer Halbwertszeiten Günstigere kinetische Eigenschaften der verwendeten Radiopharmaka Vitalitätsdiagnostik zwischen Infarktnarbe und hibernierendem Myokard gut möglich Nachteile Geringe Verfügbarkeit Hohe Kosten Aufgrund ihrer limitierten Verfügbarkeit hat die FDG-PET eine geringe Bedeutung im klinischen Alltag! Belastungs-EKG (Ergometrie) Prinzip: Testet die Fähigkeit des Koronarkreislaufs, sich unter dynamischen Belastungsbedingungen dem erhöhten kardialen Sauerstoffbedarf anzupassen Indikationen (Auszug) Bei V.a. KHK und einer mittleren bis hohen Vortestwahrscheinlichkeit als Alternativverfahren, wenn eine Kardio-CT oder andere nicht-invasive Verfahren nicht verfügbar sind Abklärung der altersadaptierten Belastbarkeit Bei KHK zur Überprüfung des medikamentösen oder koronarchirurgischen Therapieerfolgs Bei V.a. Belastungshypertonie Bei V.a. belastungsabhängige Herzrhythmusstörungen Nachteile Geringe diagnostische Aussagekraft im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren Große Spannweite der Sensitivität und Spezifität Durchführung Kontrollierte körperliche Belastung, meist mittels Fahrradergometer Monitoring der Belastbarkeit mittels kontinuierlicher 12-Kanal-EKG-Ableitung sowie Messung von Blutdruck und Herzfrequenz Steigerung der Belastung i.d.R. bis zum Erreichen der max. altersgerechten Herzfrequenz Formel zur Abschätzung der max. altersgerechten Herzfrequenz: "220 - Alter des Patienten" Abbruchkriterien bzw. pathologische Befunde Neuauftreten/Verstärkung von Angina-pectoris-Beschwerden Schwere Dyspnoe/Zyanose Blutdruckabfall um >10 mmHg im Vergleich zum Ausgangswert RR systolisch ≥200 mmHg ST-Hebungen ≥0,1 mV, ST-Senkungen ≥0,3 mV Erschöpfung des Patienten Weitere pathologische Befunde (Auswahl) https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 9/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Deszendierende oder horizontale ST-Streckensenkungen von ≥0,1 mV in den Extremitätenableitungen und ≥0,2 mV in den Brustwandableitungen Überschießender oder verzögerter Herzfrequenzanstieg Kontraindikationen (Auswahl) Instabile Angina pectoris Akuter Infarkt mit erhöhten Troponin-Werten Akute Herzinsuffizienz RR >220/110 mmHg ST-Senkungen/-Hebungen in Ruhe Peri-/Myokarditis Bedrohliche Herzrhythmusstörungen Frische Thromboembolie Durchführung eines Belastungs-EKG- Formen der ST- Belastungs-EKG Abbruchkriterien Senkung Invasive Diagnostik: Herzkatheteruntersuchung Grundvoraussetzung: Patient könnte von einer Revaskularisation profitieren und ist mit dieser einverstanden! Indikationen Sehr hohe klinische Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK und hohe Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse Hohe klinische Wahrscheinlichkeit und therapierefraktäre Beschwerden Pathologisches Ergebnis der nicht-invasiven Untersuchungen oder Nicht-invasive Verfahren ohne konklusive Ergebnisse bei klinischem V.a. eine KHK Verfahren: Koronarangiografie inkl. Lävokardiografie Goldstandard zur Diagnostik einer KHK: Hochsensitiver Nachweis von Koronarstenosen Möglichkeit zur unmittelbaren therapeutischen Intervention mittels PTCA/PCI (siehe auch: Therapie) Bestimmung der linksventrikulären Funktion sowie des Stenosegrades Siehe auch: Herzkatheteruntersuchung Eine Koronarangiografie sollte nur dann angeboten werden, wenn eine therapeutische Konsequenz im Sinne einer Revaskularisation zu erwarten ist! Perkutane Diagnostik der KHK transluminale Angioplastie (PTA)… Bei asymptomatischen Patienten ohne Nachweis einer myokardialen Ischämie respektive ohne Nachweis eines hämodynamisch signifikanten Stenosegrades soll auf eine Behandlung von Koronarstenosen mittels perkutaner Koronarintervention verzichtet werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Kardiologie) NOTIZEN FEEDBACK AMBOSS-Pflegewissen: Koronare Herzkrankheit Die Pflege bei Patient:innen mit koronarer Herzkrankheit konzentriert sich auf die Überwachung der Vitalparameter, die Beratung zur Optimierung von Risikofaktoren und das Einleiten von Erstmaßnahmen bei akuter Angina pectoris. https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 10/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS NOTIZEN FEEDBACK Pflege bei koronarer Herzkrankheit Überwachen/Beobachten Vitalzeichenkontrollen: Regelmäßig, Intervall nach ärztlicher Anordnung Blutdruck Herzfrequenz Atmung Auf Symptome einer Angina pectoris achten: Insb. im Zusammenhang mit auslösenden Faktoren Retrosternale Schmerzen oder Druckgefühl Ausstrahlung der Schmerzen in den linken Arm, Hals, Unterkiefer, Oberbauch oder Rücken Unruhe, Angst, vegetative Begleitsymptomatik Asymptomatische Verläufe möglich: Bei Diabetes mellitus (aufgrund einer ggf. bestehenden kardialen autonomen diabetischen Neuropathie) Unspezifische Beschwerden möglich : Insb. bei älteren Menschen, Diabetiker:innen und Frauen Bei Diabetiker:innen können anhaltend erhöhte Blutzuckerwerte mit einer kardialen Nervenschädigung einhergehen, die ggf. dazu führt, dass keine kardialen Symptome mehr wahrgenommen werden. Durchblutungsstörungen des Herzmuskels können dann unspezifische Symptome auslösen oder ggf. sogar vollständig asymptomatisch sein! Auch bei Frauen und älteren Menschen kann eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels zu weniger spezifischen Symptomen führen (bspw. Bauchschmerzen, Übelkeit oder zunehmende Luftnot)! Ernährung Ballaststoffreiche Kost: Insb. Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte Ungesättigte Fettsäuren bevorzugen: Bspw. Olivenöl, Nüsse, Fisch Ggf. auf stark blähende Speisen verzichten Spezielle Pflegekommunikation bei KHK Senkung des kardiovaskulären Risikos Nikotinverzicht (siehe auch: Nikotin (Abusus und Abhängigkeit) Stressabbau Gewichtsreduktion Körperliche Betätigung (bspw. in Herzsportgruppen) Gesunde Ernährung (ballaststoffreich, ungesättigte Fettsäuren vermeiden) Ggf. Möglichkeit einer Anschlussheilbehandlung (Rehabilitation): In Absprache mit Ärzt:innen, ggf. Notwendigkeit erläutern Sensibilisierung für progrediente Erkrankung: Insb. auf regelmäßige Medikamenteneinnahme hinweisen Beratung zum Verhalten im Notfall Sensibilisierung für Symptome einer Angina pectoris und mögliche auslösende Faktoren Korrekte Anwendung des Nitrosprays Verständigung des Notrufs Ggf. weitere Informationen zu Notfallsystemen bereitstellen: Insb. Hausnotruf und Ambient-assisted-Living-Systeme Auf Disease-Management-Programme (DMP) hinweisen NOTIZEN FEEDBACK Pflege bei Angina pectoris Bei akuter Angina pectoris https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 11/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Arzt/Ärztin informieren Beengende Kleidung entfernen: Um das Engegefühl in der Brust zu lindern, ggf. Fenster öffnen Positionierung: Herzbettlage , Oberkörperhochlage Basismonitoring Herzfrequenz Blutdruck spO2 Atmung Psychische Unterstützung: Patient:in beruhigen, nicht alleine lassen Ggf. Sauerstoffgabe: Bei spO2 60/min) unter Betablocker-Gabe Trimetazidin DOSIS Nicorandil DOSIS Langwirksame Nitrate Medikamentöse Prävention Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg Siehe auch: Antithrombozytäre Therapie bei KHK Gabe eines Statins (unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte) zur optimalen, risikoadaptierten LDL-Cholesterineinstellung (siehe: Zielwerte für LDL-Cholesterin) Ggf. optimale Diabetes-Einstellung: HbA1c von 6,5–7% (48–53 mmol/mol Hb) Ggf. Therapie der arteriellen Hypertonie Senkung des Blutdruckes bei mittlerem/niedrigem Risiko auf 12 Monate, nach 12 Monaten Therapie Niedriges Blutungsrisiko, gute Verträglichkeit der DAPT mit Ticagrelor (Einzelfallentscheidung) Stenting bei ACS Standard (niedriges/normale Blutungsrisiko) 12 Monate Hohes Blutungsrisiko 6 Monate Ggf. >12 Monate, nach 12 Monaten Therapie Niedriges Blutungsrisiko und Z.n. Myokardinfarkt mit Ticagrelor (Einzelfallentscheidung) CABG bei ACS Standard (niedriges/normales Blutungsrisiko) 12 Monate Hohes Blutungsrisiko 6 Monate Eine Verlängerung der DAPT über die Standarddauer (12 Monate nach ACS, 6 Monate bei CCS) senkt die kardiovaskuläre Ereignisrate auf Kosten einer Erhöhung der Blutungsrate. Eine individuelle Abwägung ist erforderlich! DAPT Score (Rechner) DAPT Score https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 17/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Thrombozytenaggregationshemmung und orale Antikoagulation bei KHK Besteht zusätzlich zur KHK eine Indikation zur Antikoagulation, muss die Therapie anders gestaltet werden. Zu unterscheiden sind hier die Fälle ohne und mit Indikation zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung. Orale Antikoagulation ohne Indikation zur DAPT Situation KHK: CCS, kein kürzlich erfolgtes Stenting und Zusätzlich Indikation zur oralen Antikoagulation (bspw. Vorhofflimmern oder Thrombophilie mit Z.n. LAE) Therapie: Orales Antikoagulans (keine zusätzliche antithrombozytäre Therapie empfohlen!) Eine erforderliche Therapie mit einem oralen Antikoagulans ersetzt die Monotherapie mit ASS bzw. Clopidogrel bei CCS! Orale Antikoagulation mit Indikation zur DAPT (Dual- und Triple-Therapie bei KHK) Indikation zur Dual-/Triple-Therapie KHK: Instabil bzw. Z.n. Stenting (d.h. Indikation zur temporären DAPT besteht) und Zusätzliche Erkrankung mit Indikation zur oralen Antikoagulation (bspw. Vorhofflimmern oder Thrombophilie mit Z.n. LAE ) Optimales Vorgehen ungeklärt, Gegenstand der Forschung Therapie: Direkt postinterventionell erfolgt die Triple-Therapie, danach temporär die Dual-Therapie Dual-Therapie: OAK plus Thrombozytenaggregationshemmer = OAK + Clopidogrel Triple-Therapie: OAK plus zwei Thrombozytenaggregationshemmer = OAK + Clopidogrel + ASS Wirkstoffe Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) Clopidogrel: Mittel der 1. Wahl ASS: Kombinationspartner von Clopidogrel, als erstes abzusetzen Keine Anwendung von Ticagrelor/Prasugrel Orales Antikoagulans DOAK: Bevorzugt bei dualer-Therapie einsetzen, niedrige Dosierungen soweit möglich Phenprocoumon: Bevorzugt bei Triple-Therapie einsetzen, niedrig-therapeutischen INR anstreben Siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - klinische Anwendung Dauer: So kurz wie möglich Komplikationen: Stark erhöhte Blutungsgefahr Strenge Indikationsstellung der OAK → Nutzung von Scores (bspw. HAS-BLED ) Reduktion aller beeinflussbarer Faktoren für eine Blutungsneigung VOLLBILD TABELLEN-QUIZ Differenzialtherapie - Übersicht zur TAH und OAK bei KHK Situation Risikoprofil Therapie Orale Antikoagulation erforderlich, keine Keine Stratifizierung OAK-Monotherapie Intervention 1. Triple-Therapie (ASS, Clopidogrel und OAK) für Monate 1–6 Hohes ischämisches Risiko bei 2. Dann Dual-Therapie (Clopidogrel und OAK) niedrigem Blutungsrisiko für Monate 6–11 3. Nach 12 Monaten OAK-Monotherapie 1. Triple-Therapie (ASS, Clopidogrel und OAK) Orale Antikoagulation erforderlich und für 1 Monat Koronarstenting Standard 2. Dann Dual-Therapie (Clopidogrel und OAK) für 11 Monate 3. Nach 12 Monaten OAK-Monotherapie 1. Triple-Therapie (ASS, Clopidogrel und OAK) nur periprozedural Hohes Blutungsrisiko 2. Dann Dual-Therapie (Clopidogrel und OAK) für 1 Monat 3. Nach 1 Monat OAK-Monotherapie https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 18/19 06.10.24, 11:10 Koronare Herzkrankheit - AMBOSS Bei zusätzlich zur KHK bestehender Indikation zur Antikoagulation ist Clopidogrel der erste Kombinationspartner und ASS der zweite! NOTIZEN FEEDBACK Komplikationen Myokardinfarkt Plötzlicher Herztod Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen NOTIZEN FEEDBACK Prognose Stabile Angina pectoris Jährliche Mortalität: ca. 5% Risiko für Myokardinfarkt innerhalb von 5 Jahren: 25% Höhergradige Stenose geht mit schlechterer Prognose einher NOTIZEN FEEDBACK Fahrtauglichkeit bei koronarer Herzkrankheit VOLLBILD TABELLEN-QUIZ Verlaufsform Private Fahrer Berufskraftfahrer Fahruntauglichkeit bei Stabile Angina pectoris Keine Einschränkung symptomatischer Angina pectoris unter geringer Belastung Guter Verlauf Keine Einschränkung Fahruntauglichkeit für mind. 6 Wochen mit LVEF >35% Akutes Schlechter Verlauf mit Koronarsyndrom akut dekompensierter Herzinsuffizienz oder Ggf. Fahruntauglichkeit für 4 Wochen Fahruntauglichkeit LVEF ≤35% Gutes Ergebnis nach PCI Fahruntauglichkeit für 4 Wochen Keine Einschränkung Jährliche kardiologische Kontrolluntersuchungen PCI Schlechtes Ergebnis Fahruntauglichkeit Fahruntauglichkeit nach PCI Koronare Bypass-Operation Fahruntauglichkeit für 2–4 Wochen Fahruntauglichkeit für 3 Monate https://next.amboss.com/de/article/DS01bf?q=khk 19/19