ITEM 42- TUMEFACTION PELVIENNE_V2.pdf

Ref. CNGOF 2018 ITEM 42 : TUMEFACTION PELVIENNE  Chez la femme ménopausée : éliminer en priorité un cancer de l’ovaire  Chez la femme en période d’activité génitale : éliminer en priorité une GEU  2 principales causes (en dehors de la grosse...

Ref. CNGOF 2018 ITEM 42 : TUMEFACTION PELVIENNE  Chez la femme ménopausée : éliminer en priorité un cancer de l’ovaire  Chez la femme en période d’activité génitale : éliminer en priorité une GEU  2 principales causes (en dehors de la grossesse) : fibrome utérin et kyste de l’ovaire - Fièvre, amaigrissement, AEG - SF urinaires : pollakiurie, urgenturie, dysurie, hématurie - SF gynécologique : douleur pelvienne, dyspareunie, aménorrhée, métrorragie, leucorrhée, signes de grossesse SF - SF digestifs : trouble du transit (constipation, dyschésie), rectorragie… - SF vasculaires : claudication intermittente, œdème - Caractéristique de la tuméfaction : ancienneté, mode de survenue ou de découverte, sensibilité… - Palpation abdominale : localisation, taille, consistance, sensibilité de la tumeur - Examen des orifices herniaires - Inspection vulvaire et examen au spéculum (avec et sans poussée abdominale) - TR : muqueuse rectale, caractéristiques de la tumeur = Examen essentiel : caractéristiques et origine de la tumeur (utérine ou annexielle) Augmentation - Fibrome interstitiel ou sous-séreux (unique ou multiples) : dimensions en cm, globale du régularité des contours ou existence de voussures déformant les contours volume utérin - Utérus gravide :  de volume, mou, contexte de retard de règles = Solidaire des mouvements de l’utérus (sauf en cas de fibrome sous- SC séreux pédiculé), sans signe du sillon Dépendante - Contours réguliers : fibrome sous-séreux sessile de l’utérus TV - Contours irréguliers : pathologie adhérente à l’utérus, cancer de Diagnostic Masse latéro- l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux utérine = Signe du sillon (espace entre la masse et la paroi utérine), non solidaire des mouvements de l’utérus Annexielle - Masse régulière mobile : kyste ovarien, fibrome pédiculé - Masse irrégulière fixée : cancer de l’ovaire, endométriose, infection Masse du cul de - Fixée, contours mal limités : cancer de l’ovaire, endométriose, cancer digestif sac de Douglas - Régulière ± mobile : lésion bénigne prolabée - Dosage quantitatif du taux d’hCG chez la femme en âge de procréer - Solide : fibrome ++, polype, masse cancéreuse Tumeur - Hétérogène, mixte ou multiloculaire solide : dégénérescence de utérine myome (nécrobiose ou après traitement), sarcome, adénomyome Bilan - Solide (suspect ++) : cancer ovarien, tumeur séreuse, fibrome minimal Echographie ovarien, fibrothécome PC pelvienne - Hétérogène, mixte ou multiloculaire solide : tumeur maligne, ou Tumeur kyste dermoïde, bloc adhérent de dystrophie ovarienne annexielle - Liquide (uni- ou multiloculaire) : kyste sous-tubaire ou vestigial, hydrosalpinx, kyste fonctionnel, tumeur bénigne de l’ovaire, cystadénome séreux ou mucineux, endométriome Selon le - CA 125 en cas de masse ovarienne : lésion évocatrice et  CA 125 > 65  80% de tumeur maligne contexte - Selon l’examen clinique ou en 2nd intention : IRM ou TDM abdomino-pelvien… CODEX.:, S-ECN.COM  Ref. CNGOF 2018 - Fibrome utérin = cause la plus fréquente de tuméfaction pelvienne (20-30% des femmes > 35 ans) : unique ou multiple, de type sous-séreux ++ (type 5,6 et 7), interstitiel, ou plus rarement sous-muqueux (type 2-5) - Sarcome utérin (1/2000 myomes) : tumeur maligne de mauvais pronostic, diagnostic souvent fortuit (sur examen histologique de myomectomie ou hystérectomie)  Doit être évoqué de principe devant tout fibrome utérin augmentant rapidement de volume, surtout Utérine après la ménopause - Adénomyose : rarement palpable (l’utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle) - Cancer de l’endomètre : exceptionnellement découvert par une tuméfaction pelvienne (tumeur évoluée), tumeur endocavitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine entrainant la palpation d’une masse Etiologie pelvienne par hématométrie et/ou pyométrie - Grossesse Tumeur ovarienne découverte dans 50% de manière fortuite, dans les autres cas les signes principaux sont des douleurs pelviennes unilatérales modérées, des métrorragies, une pollakiurie - Maligne : cancer de l’ovaire (cf item) - Bénigne : Ovarienne. Kyste fonctionnel : cause la plus fréquente en période génitale, kystes folliculaires ou lutéinique dont la régression est spontanée. Kyste organique : 80% sont bénins Cancer de l’ovaire (rare avant la ménopause) Endométriome ovariens - GEU - Pyosalpinx : complication de salpingite aiguë (fièvre, leucorrhées purulentes) Tubaire - Hydrosalpinx : séquellaire d’une infection génitale haute - Cancer de la trompe : rare, de diagnostic difficile - Kyste vestigial sous-tubaire ou du mésosalpinx - Cancer du colon Etiologie Masse - Tumeur péritonéale digestive - Sigmoïdite Masse - Globe vésical aigu ou chronique vésicale/ - Tumeur vésicale à un stade très avancé urétrale - Autres (rares) : kyste de l’ouraque ± ADK, diverticule urétral, abcès urétral sur diverticule. Origine - Anévrisme iliaque (associé ou non à un anévrisme de l’aorte sous-rénale) vasculaire - ADP néoplasique ou infectieuse : principalement iliaque CODEX.:, S-ECN.COM  Ref. CNGOF 2018 FIBROME UTERIN  50% des fibromes sont asymptomatiques  Symptômes : - Ménorragies : signe pathognomonique ++ (soit en rapport avec le fibrome s’il est sous muqueux, soit suite à la modification de la cavité utérine) - Métrorragies : rarement isolées (souvent des ménométrorragies) Clinique - Syndrome de masse pelvienne :. pesanteur ou signes de compression des organes de voisinage (pollakiurie, constipation). Masse abdominale d’apparition progressive ou augmentation du volume abdominal. Douleurs pelviennes liées aux complications des myomes - Dysménorrhées  Hémorragique : Des fibromes sous muqueux (surtout en présence de DIU)  Algiques : en cas de nécrobiose aseptique - Douleurs pelviennes ± intenses - Fièvre entre 38 et 39°c - Quelques fois métrorragies noirâtres - Fibromes douloureux à la palpation et augmenté de volume - Image en cocarde à l’échographie avec une hyperéchogénicité centrale - Prise en charge : repos au lit et glace sur le ventre + AINS (si BHCG négatif) ± ATB si suspicion d’infection Complicatio  Mécanique : par compression vésicale (RAU), rectale (faux besoins), veineuses pelvienne (TVP), nerveuses ns (Sciatalgies), urétérale (urétéro-hydronéphrose voire des coliques néphrétique ou des PNA)  Transformation maligne : en sarcome ? pas de lien démontré à ce jour  Gravidiques : - Stérilité et fausse couche à répétition (++ si sous muqueux) - Nécrobiose avec MAP et risque de prématurité - Localisation preavia - Présentation dystocique en cas de fibrome interstitiel volumineux - Dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétractation utérine Abstention si : asymptomatique et < 10 cm (pas de surveillance par imagerie non plus) Progestatifs de J15 à J25 (du 5e au 25e J si un effet contraceptif est souhaité)  Dérivés de la 17-OH progestérone (Lutéran) ou les dérivés de la 19-norprogestérone (norprégnane, Lutényl, Surgestrone) ± associés à l’acide tranexamique (Exacyl) pendant les règles Traitement pré-chirurgical si volume trop important ou d’anémie sévère : - Agnostique de la GnRH pendant 2 à 3 mois - Réduction de la taille de 10 à 40% Traitement chirurgical : - Indications :. Ménométrorragies fonctionnelles résistantes aux ttt médical (++ si retentissement). Compression des organes de voisinage. Myome sous séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose responsable de douleurs pelviennes - Conservateur :. Myomectomie par voie abdominale pour les myomes non sous-muqueux, ou pour les sous-muqueux de Prise en plus de 4 cm charge. Résection du fibrome endo- cavitaire sous hystéroscopie si myomes de type 0, 1 ou 2 dont la taille est < 4cm - Non conservateur :. Hystérectomie par voie vaginale si la taille le permet. Si impossible, coelio-chirurgie (++ si masse annexielle associée ou si adhérences) -Myolyse : - Indications : (ne nécessite pas l’absence de désir de grossesse). A visée thérapeutique seule. A visée préopératoire afin de diminuer le saignement - 2 méthodes :. Embolisation des artères utérines +++ : - Succès dans 80 à 90% des cas à 5 ans - A proposer systématiquement en cas de myome sous muqueux interstitiels ou séreux Pas une bonne indication pour les types 0, 1 et 2. Myolyse par thermo coagulation (ultrasons, radiofréquence, coagulation ou cryothérapie) CODEX.:, S-ECN.COM  Ref. CNGOF 2018 COMPLICATIONS DES KYSTES DE L’OVAIRE - Sur kystes lourds (dermoïdes, mucineux), ou si pédicule très fin (kyste du para-ovaire) - Douleur pelvienne aiguë à type de coup de tonnerre, avec une tendance à s’amplifier associées à des nausées, vomissements (souvent tableau de sub-torsion en amont de l’épisode) - Défense abdomino-pelvienne généralisée Torsion - Au TV : cul-de-sac extrêmement douloureux - A l’échographie : image liquidienne latéro-utérine ± arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens - Pas de troubles de l’hémostase - Prise en charge chirurgicale conservatrice (même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant) - Syndrome douloureux pelvien à début rapide - Défense dans l’une des 2 fosses iliaques Hémorragie - Un cul-de-sac douloureux intrakystiqu - A l’échographie : kyste à contenu finement échogène (hétérogène si examen réalisé à distance) e ± épanchement péritonéal associé - Prise en charge médicale suffisante (sauf si doute avec une torsion, ou troubles de l’hémostase) - Complique l’hémorragie ou la torsion Rupture du - Tableau superposable à l’hémorragie intra-kystique kyste de - Echographie : épanchement péritonéal peu abondant, voire un hémopéritoine l’ovaire - Amélioration progressive sans déglobulisation, surveillance de 24H nécessaire si doute sur un hémopéritoine - Cœlioscopie en cas d’hémopéritoine diagnostique et thérapeutique - Très rare (contrairement à l’abcès tubaire) Infection - Secondaire à une pelvi-péritonite d’origine génitale ou à une ponction ovarienne échoguidée ovarienne - Hyperthermie, contractures pelvienne, syndrome inflammatoire biologique - Traitement chirurgical : toilette péritonéale et drainage de l’abcès Compression - Compression des organes de voisinage rare Complicatio - Obstacle preavia si un gros kyste est enclavé dans le cul-de-sac de Douglas ns N.B : En cas kyste ovarien découvert lors d’une grossesse : abstention thérapeutique jusqu’à 16 SA, en cas de obstétricales persistance avec critères de malignité, exploration par coelioscopie à partir du 2e trimestre Abstention : si kyste uniloculaire liquide < 7 cm et asymptomatique (surveillance échographique à 1 et 3 mois puis à un an) Traitement médical : En cas de kyste sous Tamoxifène  Agoniste de la GnRH pendant 2-3 mois Traitement chirurgical : - Indications : Prise en. Kyste symptomatique ou compliqué charge des. Kyste > 5 cm kystes. Kyste complexe ou suspect de malignité ovariens - Conservateur : kystectomie par voie abdominale, par laparotomie ou pas cœlioscopie (possible aussi en cas de kyste borderline) - Radical : Ovariectomie simple avec conservation tubaire si tumeur borderline ou annexectomie si tumeur maligne ou borderline par coelioscopie Destruction : ponction simple pour les endométriomes, et ponction avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose et éviter la reproduction du kyste CLASSIFICATION FIGO DES MYOMES - 0 : pédiculé intra-cavitaire Sous muqueux - 1 : > 50% intra-cavitaire - 2 : < 50% intra-cavitaire - 3 : contact avec l’endomètre Interstitiel - 4 : intramural - 5 : > 50% intramural Sous séreux - 6 : < 50% intramural - 7 : Pédiculé sous-séreux Sous muqueux et sous séreux - < 50% sous muqueux et sous séreux Autres - 8 : cervicaux ectopiques CODEX.:, S-ECN.COM  Ref. CNGOF 2018 TROUBLE DE STATIQUE PELVIENNE : PROLAPSUS Prolapsus = chute d’un organe ou d’une partie d’un organe par suite du relâchement de ses moyens de fixité - Colpocèle = saille anormale d’une ou de plusieurs faces vaginales - Cystocèle = prolapsus vésical : colpocèle antérieure contenant la vessie  prolapsus de l’étage antérieur du périnée - Hystérocèle = prolapsus utérin (ou hystéroptose : allongement de l’utérus)  prolapsus de l’étage moyen du périnée - Elytrocèle = prolapsus du cul-de-sac de Douglas et des anses digestives  prolapsus de l’étage postérieur du périnée - Rectocèle = prolapsus du rectum  prolapsus de l’étage postérieur du périnée Plancher pelvien = ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le pelvis - 2 points de faiblesse chez la femme : hiatus uro-génital et hiatus rectal Physiopathologie Statique pelvienne = maintien des organes pelviens en place : soutènement, suspension et angulation - Soutènement : parois du bassin osseux (insertion des muscles piriformes, obturateur interne et élévateur de l’anus) - Suspension : ligaments viscéraux sagittaux (pubo-vésicaux, vésico-utérins, utérosacrés) et latéraux (latéro-vésicaux, latéro-rectaux, paramètre, paracervix), et septas (vésico-utérin, vésico-vaginal, urétro-vaginal, recto-vaginal) - Angulation : angulation de 60° du vagin par rapport à l’horizontal, antéversion de l’utérus sur le dôme vésical Trouble de la statique pelvienne : rupture de l’équilibre anatomique et mécanique entre la pression abdominale et la force de résistance périnéale - Terrain : âge > 50 ans, obésité - FdR gynécologiques : ménopause, hypo-œstrogénie (atrophie des tissus de soutien) - FdR obstétricaux : multiparité, accouchement par voie basse d’enfant(s) macrosome(s), accouchement par extraction FdR instrumentale (spatule, forceps) et manœuvres obstétricales - Régime amaigrissant massif - Constipation chronique et ancienne - Antécédents de chirurgie pelvienne (chirurgie par voie vaginale, hystérectomie…) - Sensation de perte des organes pelviens, tuméfaction vulvaire, pesanteur pelvienne - SF urinaire : incontinence urinaire d’effort (dans 70% des cas), dysurie, résidu post-mictionnel, infections urinaires récidivantes, jusqu’à la rétention urinaire avec mictions par regorgement - SF digestifs : constipation terminale (dyschésie : nécessité de manœuvre digitale pour l’exonération), faux SF besoins, incontinence fécale, fausse diarrhée du constipé - SF génito-sexuelles : dyspareunie, sensation de béance vulvaire, arrêt de l’activité sexuelle  Un prolapsus génital est normalement indolore : rechercher une pathologie pelvienne en cas de douleurs  Evocateur : majoration des symptômes en position debout et en fin de journée = Patiente en position gynécologique, vessie pleine, puis debout, au repos puis lors d’un effort de poussée (toux) Diagnostic - Stade : - Stade 1 = prolapsus intravaginal - Stade 3 = prolapsus extra-vulvaire - Stade 2 = prolapsus affleurant l’orifice vulvaire - Stade 4 = déroulement complet du vagin SC  Classification de Baden-Walker : cotation de chaque compartiment prolabé (C x H x R) - Recherche d’incontinence urinaire masquée par le prolapsus : test d’effort vessie pleine et prolapsus réduit - Touchers pelviens (TV-TR) systématiques : qualité de la musculature périnéale (testing des releveurs de l’anus)  Non systématique : le diagnostic est clinique - Echographie pelvienne : volume utérin, recherche de pathologie utéro-annexielle, recherche d’ascite aggravante PC - Bilan urodynamique : recherche/exploration de troubles urinaires associés - Bilan dynamique pelvien : - Colpo-cysto-défécographie dynamique = examen de référence - IRM dynamique : moins invasive mais moins performante Abstention = Surtout chez la femme âgée, en cas de prolapsus ancien et bien toléré - RHD : réduction de l’obésité, régularisation du transit, hygiène de vie - TTT hormonal substitutif (en l’absence de contre-indication) ou œstrogènes locaux TTT médical (Colpotrophine®…) : traitement de l’atrophie cutanéo-muqueuse et musculaire - Rééducation pelvi-périnéale : renforcement musculaire (ne corrige pas le prolapsus mais améliore la fonction périnéale)  inefficace aux stades 3 et 4 TTT = Indiquée : - En 2nd intention après échec de rééducation pelvi-périnéale TTT - D’emblée si prolapsus sévère (stade ≥ 2) et/ou gêne fonctionnelle importante chirurgical - Par voie abdominale (femme active physiquement et sexuellement) : promonto-fixation - Par voie vaginale (femme plus âgée) : fixation, prothèse de soutien, hystérectomie = A proposer en alternative à la chirurgie pour les prolapsus de stade ≥ 2 Pessaire - En anneau : mis en place par le médecin, changement tous les 2 à 6 mois intra-vaginal - En cube : mis en place par la patiente le matin et enlevé le soir CODEX.:, S-ECN.COM