Ischémie Digestive - Exam Paper PDF

UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Ischémies mésentériques aiguës et chronique...

UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Ischémies mésentériques aiguës et chroniques Items n°225 - Définition de l’ischémie intestinale aiguë et chronique 2C-225-DE-A03 - Connaître la sémiologie de l’ischémie intestinale aiguë et chronique : signes fonctionnels et signes physiques 2C-225-DP- A04 Le prof conseille les images du netter A SAVOIR (à peu près tout dans le cours pour les exams de P2) : - Qu’est-ce qu’une ischémie intestinale aiguë ou chronique ? - Comment reconnaître les signes fonctionnels et physiques de ces 2 maladies ? I. Généralités DÉFINITION : oblitération (vaisseau se bouche) chronique ou aiguë des artères digestives le plus souvent d’origine athéromateuse. 2 TABLEAUX : l’ischémie chronique et l’ischémie aiguë 1. Rappels Anatomiques Il y a trois artères qui donnent la vascularisation digestive : Le tronc cœliaque (ou «artère coeliaque» par les anglo saxons) L’artère mésentérique supérieur L’artère mésentérique inférieure (Artères iliaque internes = artères hypogastriques les axes iliaques internes ne rentrent pas trop dans les systèmes diagnostiques que l’on verra après) Circulation du tronc coeliaque Page 1 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Artères qui nous intéressent : (ne pas savoir en détail toutes les artères du schéma) Tronc coeliaque Artères hépatiques communes L’artère gastro duodénale (qui donne des branches qui s'immiscent avec l’AMS) L’artère mésentérique supérieure (AMS) (Images tirées du Neter qu’il trouve très bien fait et il nous conseille d’aller voir) Vue postérieure : Sur cette vue on voit le réseau de suppléance qui est un réseau artériel entre le tronc coeliaque et l’AMS : ici les artères pancréatico-duodénales (en bleu sur le schéma), il y a aussi l’artère grande pancréatique. Ce réseau artériel se nomme les arcades de Rio-Branco. (culture g) Sur cette vue on voit les branches (colique G et marginales) de l’AMS qui vascularisent par le biais du mésentère l’intestin grêle (duodénum puis l’iléon). Page 2 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Sur le schéma ci-dessus, on voit qu’un réseau de suppléance = réseau de Riolan se forme entre l’AMS et l’AMI. Les artères qui constituent ce réseau de suppléance sont variables. (Ça passe par la colique moyenne, par les artères marginales (l’artère marginale est l’artère qui est tout le long de la bordure du côlon ici, mais on a aussi les intestins/le grêle). Ça passe aussi par la colique gauche dans sa partie ascendante et ça relaie au niveau de la mésentérique inférieure. Pas dit cette année mais on vous le laisse pour mieux comprendre. Le schéma ci-dessus montre le réseau de Riobranco et de Riolan (entre AMI et AMS). Page 3 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Si on a un obstacle à l’entrée de l’AMS, on a une possibilité de suppléance par le réseau de Rio branco et Bühler (lui on s’en fiche) mais aussi par le réseau Riolan. On peut ainsi revasculariser dans le sens cranio-caudal (Rio branco) et dans le sens caudo-crânial (Riolan). Ces réseaux de suppléance, sont inter-communicants et s’adaptent, ils peuvent se faire soit dans un sens soit dans un autre en fonction des besoins. NB: On peut parler de relais mais on peut aussi appeler ça la suppléance, c’est toujours la même chose, le même principe. Les autres arcades (Drummond, Villemin) c’est un peu moindre. En dessous il y a le réseau des iliaques internes par les artères hémorroïdaires inférieures. Pas dit II. Physiopathologie 1. Généralités : Le débit sanguin splanchnique ou viscéral est, au repos, entre 10 à 20% du débit cardiaque (à peu près la même chose que le débit coronarien). Lorsqu’on va manger, on va avoir un hyperdébit qui représente alors 35% du débit cardiaque. L’augmentation de ce débit commence 10 à 30 min après le repas, maximum 1h après l’ingestion du bolus alimentaire. Ça s'arrête au bout de 3h. Donc si on a un obstacle artériel sur les artères digestives, les douleurs vont arriver à 1h max du repas et se prolongent jusqu’à 5h. 2. Ischémie mésentérique chronique : En cas d’ischémie mésentérique chronique, c'est-à-dire en cas d’oblitération progressive des artères digestives, on a : Une insuffisance d’apports artériels symptomatiques notamment au moment de l’effort que représente la digestion. ○ On considère que pour qualifier une ischémie mésentérique chronique, il faut avoir au moins 2 atteintes artérielles sur les 3 (ex : tronc coeliaque + AMS ou AMS+AMI) pour qu’on puisse évoquer une ischémie, une étiologie artérielle, présentée par le patient. C’est la règle de Mikkelsen. ○ Ou bien, il faut une atteinte significative isolée de l’artère mésentérique supérieure. (le prof dit de retenir la règle de Mikkelsen) On va ainsi avoir un angor mésentérique qui correspond aux phénomènes de claudication. Cela correspond avec des douleurs après alimentation qui surviennent à max 1h du repas. C’est une ischémie mésentérique d’effort : angor mésentérique : « claudication du grêle ». (→si les artères ne fonctionnent pas bien, les intestins ne vont pas avoir assez d’oxygène, les gens mangent et ont mal juste après car ils n’ont pas assez d’oxygène pour digérer). Ces douleurs à l’alimentation mènent à un refus d’alimentation. Ce sont des patients qui ont peur de s’alimenter parce que les douleurs sont trop importantes. Ils vont mettre en place des stratégies de fractionnement des repas, (manger de petites bouchées de temps en temps pour essayer de s’alimenter mais cela provoque de telles douleurs qu’au bout d’un moment, ils ne mangent plus), avec phénomènes de dénutrition progressive et amaigrissement majeur. L’évolution va aller jusqu’à ischémie aiguë sur artère pathologique digestive où on va avoir une thrombose possible avec infarctus digestif sous-jacent. Page 4 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Mentionné sur la diapo mais non évoqué : Ischémie permanente : progressive ou brutale -souffrance digestive -nécrose intestinale 3. Ischémie aiguë : En cas d’ischémie aiguë intestinale, on est aussi dans un contexte d’ischémie aiguë, c’est une interruption brutale de l’apport en sang donc en oxygène. Dans ce cas, on va avoir : 1) Phase de desquamation de la muqueuse (bcp plus rapide que sur les membres) 2) Rupture de la paroi de l’intestin 3) La flore bactérienne de l’intestin diffuse => foyers septiques => nécrose pariétale Lorsque c’est au niveau mésentérique supérieur (car c’est le tableau typique et c’est ce qu’on aura si on a des questions), il n’y a pas de suppléance (ou très peu) dans ces zones-là et donc on va avoir une atteinte de la muqueuse intestinale, c’est-à-dire une desquamation, puis rupture épithéliale de la muqueuse, translocation (bactérienne), sepsis, nécrose (pariétale), décès. L’EXPLICATION DE L'ANNÉE DERNIÈRE : L’occlusion artérielle aiguë ou un bas débit : (artères vont se boucher d’un coup) mène à une ischémie permanente (réversible) ou à un infarctus mésentérique (irréversible). Les intestins vont souffrir, on va avoir une ischémie aiguë de l'intestin. Au lieu d’être rosé les intestins vont devenir bleutés puis noir, ils vont se nécroser. Il faudra les enlever car ils ne sont plus fonctionnels et peuvent causer des infections. Quand l’intestin est nécrosé, c’est irréversible (intervention en chirurgie digestive). Il faudrait intervenir lors de l’ischémie permanente réversible avant que l’intestin se nécrose. La muqueuse = tunique la plus vulnérable. III. Étiologies 1. Ischémie intestinale chronique : Maladie athéromateuse : Majoritaire ++. C’est un Bourgeon qui protubère dans la lumière artérielle et qui fait obstacle. Dysplasie fibromusculaire des artères mésentériques sup : possible, provoque des sténoses Dissection aortique: peut provoquer des phénomènes d’ischémie intestinale chronique par mal- perfusion dû à la dissection. Cette déchirure va jusqu’à l’AMS et provoquer un obstacle. Dissection isolée de l’artère mésentérique sup : classique aussi (cette dissection va provoquer une malperfusion en rapport en aval). - Neurofibromatose - Syndrome du ligament arqué : très controversé mais possible. - Atteintes et pathologies inflammatoires : Takayasu ; Behçet - Maladie de Buerger : éventuellement - Post-radique : post d’un contexte de radiothérapie= une lésion post-radique Sur le diapo mais pas dit à l'oral → Ce qu’il faut retenir c’est essentiellement les maladies athéromateuses. 2. Ischémie intestinale aiguë: Embolie : +++, notamment l’arythmie complète par fibrillation auriculaire = ACFA ++ ce n’est pas simplement une « tueuse de cerveau », c’est aussi une grande pourvoyeuse d’ischémie intestinale aiguë. Page 5 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Thromboses : dissection aortique ou dissection de l’artère mésentérique isolée, donc chute de débit. Peuvent aussi se situer sur les athéromes chroniques. Spasmes : autre cause assez classique, c’est l’ischémie non occlusive qui correspond à un phénomène de spasmes artériels. L’AMS va spasmer dans un contexte de bas débit associé à des amines vasopressives qui vasoconstriction beaucoup, donc on va avoir un spasme et une symptomatologie d’insuffisance artérielle au niveau mésentérique. IV. Tableau clinique 1. Profil type de l’ischémie intestinale chronique Plus de 70 ans Femmes Terrain poly artériel : atteintes TSA/ coronaropathie/ AOMI Maladie athéromateuse très évoluée et diffuse : contexte de terrain poly-artériel (atteintes TSA, coronaropathie, AOMI…) avec présence d’un angor mésentérique avec amaigrissement progressif. NON REDIS CETTE ANNÉE : C’est la seule maladie athéromateuse qui touche les femmes plus particulièrement, elles arrivent souvent en consultation assez tard (pathologie féminine passent + à la trappe) -patients très fragiles parce qu’ils ont du mal à manger mais aussi puisque leurs artères sont très abîmées -peu fréquent 2. Profil type de l’ischémie intestinale aiguë Sujet jeune : cardiopathie emboligène (ACFA ou pathologie vasculaire autre) Profil d’ischémie ou contexte d’angor mésentérique premier qui a décompensé en ischémie aiguë Contexte spécifique : réa V. Ischémie digestive chronique 1. Signes fonctionnels: triade Triade diagnostique (important ++++) : 1) Douleur abdominale postprandiale : ▪ Claudication grêle = angor mésentérique ▪ Constante entre 15 minutes et 3h après ingestion avec max à 1h après l’ingestion ▪ Arrêt lent (symptômes durent longtemps) ▪ Variable en fonction de la quantité ingérée (plus on sollicite nos intestins plus on a mal) ▪ Se déclenche pour des apports de plus en plus légers donc on va manger de moins en moins de calories ▪ Élément de base, si le patient ne présente pas de douleur après une ingestion Page 6 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH d’aliments, ce n’est pas une ischémie mésentérique. 2) Éviction et fractionnement alimentaire : par petits bolus, cela conduira à une dénutrition 3) Amaigrissement (vient de la crainte de s’alimenter, s’alimente moins bien), s’il n’y en a pas, ce n’est pas une ischémie mésentérique chronique (car pour de simples douleurs abdominales rythmées par l’alimentation, des diagnostics, il y en a beaucoup) Autres signes possibles : diarrhées, hyper-péristaltisme au moment de l’alimentation, constipation dû à la faible alimentation, vomissements, nausées,... Ce sont des éléments constants: douleurs post-prandiales, éviction alimentaire, amaigrissement. 2. Signes physiques Souffle abdominal: inconstant c’est-à-dire que ce n’est pas parce qu’on ne le trouve pas que ce n’est pas un angor. On peut en effet avoir une oblitération de l’artère mésentérique supérieure, auquel cas on n’a plus de souffle. Une suppléance par la Riolan se met en place et ne souffle pas, donc on ne peut ne pas l’entendre. On a facilement des signes d’AOMI sous-jacents associés. PAS PRÉCISÉ CETTE ANNÉE: Ils sont très pauvres, on ne va pas pouvoir palper cette pathologie (c’est la triade diagnostique qui va permettre de poser le diagnostic). On peut tout de même faire un examen abdominal pour rechercher s’il y a d'autres traces de maladie athéromateuse autre part (membres inférieurs par exemple) qui peut nous mettre sur la voie de l’ischémie digestive. Globalement le diagnostic se fait lors de l’interrogatoire grâce à la triade vue plus haut. 3. Examens complémentaires Scanner : TDM (le seul qui « marche » selon le prof, le principal), exemple de reconstruction de plaque calcifiés au niveau de l’aorte qui englobe surtout l’artère mésentérique supérieure : Autre exemple de scanner : Histoire d’une patiente qui n’avait plus faim (pas à retenir), pas un signe clinique habituel. Pose de stent qui lui a permis d’avoir faim de nouveau. Page 7 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Le prof parle uniquement du scanner mais je vous laisse les autres examens complémentaires abordés l’année dernière. Echo-doppler : fait en 2ème intention, pour avoir une certitude du diagnostic. Il est assez compliqué à faire et difficile à explorer car les artères sont très profondes. Scanner TDM Angio-TDM : il va avoir un diagnostic de toutes les anses digestives et de tous problèmes digestifs ce qui permet de faire le diagnostic rapidement. Angio-IRM 4. Prise en charge de l’ischémie chronique : 1) Hospitalisation en milieu spécialisé, pas forcément en chirurgie vasculaire (pour l’optimisation, la réhydratation et la renutrition), 2) Bilan préopératoire : cardiaque 3) Hydratation et renutrition progressive : ne pas réalimenter brutalement car on peut avoir un syndrome de renutrition inapproprié, c’est-à-dire un hyperinsulinisme réactionnel qui va entraîner Hypophosphatémie, Hypomagnésémie, Hypokaliémie. Cela peut causer un décès (ex : énorme problème en sortie des camps de concentration, beaucoup ont été réalimenté trop vite ce qui a provoqué beaucoup de décès). 4) Lorsque le patient est de nouveau bien hydraté, que l’homéostasie est régulée et qu’on a débuté une renutrition on va proposer une revascularisation. On ne va pas aborder comment on fait pour revasculariser. On revascularise en priorité l’artère mésentérique supérieure, soit en chirurgie conventionnelle par pontage, soit en endovasculaire par stent, en ce moment endovasculaire plus utilisée 5) L’objectif est d’éviter que le patient se dénutrisse ou fasse une ischémie aiguë. 5. Conclusion sur l’ischémie chronique : On doit surtout retenir la triade diagnostique, que ça touche plutôt les femmes, c’est vraiment les signes cliniques à l’interrogatoire qu’on doit retrouver. VI. Ischémie digestive aiguë 1. Signes fonctionnels Diagnostic très difficile à faire ++ => retard de diagnostic Pas du tout reconnaissable à l’examen clinique (hyper bâtard dit la prof) Pathologie très grave Interruption brutale de l’apport en sang oxygéné En effet, si la tension est normale avec des lésions, ça suffit pour alimenter assez l’intestin pour qu’il vive encore. Mais si la tension est trop basse, y’a plus assez d’oxygène et donc nécrose des zones d’intestin = ce qu’on appelle le bas débit. Finalement soit sa se bouche d’un coup, soit c’est déjà bouché mais on a un bas débit, donc intestin soufre à la fin. o Dans un premier temps = Ischémie réversible Douleur abdominale brutale : crampe localisée au niveau de l’intestin grêle en péri ombilical ou au Page 8 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH niveau du côlon droit dans la fosse iliaque droite Absences de signes péritonéaux : l’intestin a encore son intégrité Diarrhées à cause d’un hyperpéristaltisme lié à l’ischémie. o En quelques heures = Ischémie irréversible Syndrome occlusif haut : vomissements, arrêt des matières et des gaz Signes péritonéaux : Défense abdominale dans un premier temps puis contracture. Différence entre défense et contracture : la défense c’est lorsque l’on provoque une douleur, une contraction à la palpation (la palpation provoque une contraction), la contraction c’est le ventre de bois d’emblée, quoi que l’on fasse le ventre est contracté. La contracture signe une péritonite. Hyperthermie (du fait de la péritonite) Signes métaboliques : acidose, hyperkaliémie, état de choc (le prof précise qu’on doit déjà connaître les signes métaboliques depuis la semaine dernière) État de choc (acidose) Défaillance multiviscérale A la fin de la phase d’ischémie réversible, on a l’impression d’une fausse amélioration car il y a moins de douleur lors de l’ischémie irréversible, ce qui est problématique car peut paraître moins urgent mais devient en fait irréversible. 2. Signes physiques Lors de la phase réversible la difficulté est qu’il n’y a pas de signes physiques, pas de signes péritonéaux, l’auscultation peut être normale. (Contrairement à la phase irréversible qui comprend des signes physiques). L’ischémie digestive aiguë est donc difficile à diagnostiquer alors que c’est une pathologie grave et urgente à prendre en charge. Ischémie réversible : pauvres, pas de signes péritonéaux Ischémie irréversible : défense, contracture, signes généraux Les patients à risque sont différents de l’ischémie intestinale chronique, on retrouve les patients avec un terrain : Les patients âgés > 60 ans Atteints de la maladie athéromateuse (maladie artérielle qui se caractérise par une accumulation de plaques de cholestérol dans la paroi artérielle). Souvent associés à des pathologies cardiaques en particulier les cardiopathies ischémiques (angors stables, instables et les infarctus). (Une fois qu’on a dit ça on n’a pas dit grand-chose, ça touche quand même pas mal de monde) URGENCE ABSOLUE Diagnostic à faire le plus tôt possible (intestins souffrent -, - de résections, + de chances de survie) Pronostic très mauvais, mortalité près de 30% dans les 30 jours Une fois le diagnostic établi, il faut une intervention très rapide Pathologie dans cet item car touches les artères, mais intervention en collab avec les chirurgiens digestifs. Côté vasculaire, ils libèrent les artères, en dig, regardent s’il y a des zones de nécrose à enlever. Les circonstances d’apparitions sont les mêmes que dans l’ischémie aiguë : Occlusion artérielle par 3 mécanismes : Page 9 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH Embolies, un caillot qui part de plus haut va venir boucher l’artère, peut être prévenu par arythmie cardiaque Thrombose, souvent une sténose (rétrécissement) présente auparavant qui va boucher complètement l’artère. Dissection (petit rappel : vaisseau constitué de l'intima du média et de l'adventice) Bas débit, l’artère ne se bouche pas forcément complètement mais il y a déjà des lésions sur les artères. Si le patient a une hypotension comme pour une grave infection par exemple, les intestins sont donc moins bien vascularisés on va se retrouver en ischémie intestinale aiguë. 3. Les signes fonctionnels/cliniques Ce qu’on doit rechercher à l’examen clinique et l’interrogatoire, sont très aspécifiques (ça pourrait être n’importe quoi) ; patient vient aux urgences car : o Mal au ventre en région ombilicale et fosse iliaque droit o Examen physique pauvre o État général assez conservé o L’examen clinique doit guider vers examen complémentaire o Si signes inquiétants = nécrose au niveau de l’intestin, à ce moment-là défense, c’est donc déjà un peu tard Ce qui va faire le diagnostic c’est le scanner (examen clinique conduit vers l’examen complémentaire) 4. Au bout de quelque temps… Les intestins souffrent donc se mettent en hyperstatisme ce qui mène à des épisodes de diarrhées puis des vomissements, on est arrivés trop tard. Quand l’ischémie au niveau de l’intestin progresse, qu’il se nécrose et devient noir, on peut avoir, des, douleurs supplémentaires, une défense, une contracture, un état occlusif, même un état de choc, (baisse de tension, augmentation du pouls). Il faut donc faire un angioscanner. A retenir : au départ, il y a juste des douleurs mais pas de signes péritonéaux, pas de défense ce qui rend le diagnostic très difficile mais ça évolue de manière irréversible vers la défense, l’état de choc et l’hypotension. 5. Examens complémentaires Biologie : (« pas grand-chose à se mettre sous la dent » selon le prof) Hyperleucocytose (augmentation anormale du nombre de globule blanc dans le sang), pas majeur (le prof passe très vite) D-dimères : ○ Lorsqu’ils sont négatifs il n’y a pas d’ischémie, ○ Non spécifiques ○ Sensibles ++. L-lactates (il existe aussi les D-lactates) : ○ Initialement normaux ○ Élévation = nécrose digestive ○ Marqueur non spécifique (métabolisation hépatique) IFAB urinaire (Intestinal Fatty Acid Binding Protein) : Page 10 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH ○ Marqueur précoce et sensible, ○ Non utilisé en pratique courante (coûte cher) Pas grand-chose à se mettre sous la dent en biologie Scanner = TDM : Le prof nous montre juste des exemples : au niveau de la flèche c’est l’artère mésentérique supérieure. Ces images proviennent d’un scanner injecté, donc si on voit un vaisseau non injecté c’est qu’il y a un problème. L’image D est une artériographie. On peut donc observer sur ces images que l’AMS possède une thrombose, on n’observe pas vraiment de suppléance depuis le tronc coeliaque. 6. La prise en charge : Urgence : ○ Pronostic vital ○ Hospitalisation en service spécialisé ○ Réanimation a minima (on traite l’hyperkaliémie, anticoagulant pour éviter l’extension de la thrombose) Revascularisation en urgence : ○ Désobstruction par voie chirurgicale (fogarty) ○ Résection digestive ○ Laparotomie transitoire (pour faire une chirurgie de Second look si jamais il y a encore des segments à réséquer) ○ Laparotomie exploratrice (ferme pas intestin et on revient 2 jours plus tard pour voir l’état de l’intestin ; on sait si on peut faire des anastomoses (intestin-intestin) ou des stomies (anus artificiels à la surface de la peau) Désobstruction endovasculaire : ○ Thrombo aspiration ○ fibrinolyse Le prof n’explique pas les différents types d'opérations. Les interventions sont réalisées avec des chirurgiens vasculaires et des chirurgiens viscéraux : c’est un travail en commun (qui a permis d’améliorer le pronostic vital des patients). L’urgence est de ramener du Page 11 sur 12 UE cardio-vasculaire – Sémio chirurgicale Binôme : Lentilles corails 10/10/2024 – 9h-10h Pr RINCKENBACH sang puis de retirer les segments intestinaux nécrosés. 7. Conclusion Page 12 sur 12