Syllabus Hygiène Infirmier Responsable de Soins Généraux 2024-2025 (PDF)

Département santé Bachelier Infirmier Responsable de Soins Généraux Sécurité physique du patient et du soignant 1 IPSP1002-1 Hygiène et prophylaxie Référent : Graulich Elisabeth Syllabus rédigé par CORNETTE Marie-P...

Département santé Bachelier Infirmier Responsable de Soins Généraux Sécurité physique du patient et du soignant 1 IPSP1002-1 Hygiène et prophylaxie Référent : Graulich Elisabeth Syllabus rédigé par CORNETTE Marie-Paule Année académique 2024-2025 Table des matières Introduction 3 I. L’infection associée aux soins (IAS) 4 1. Définition 5 2. Situation actuelle, incidence des IAS 5 3. Conséquences des IAS 7 4. Principales causes de maintien du taux d’IAS 7 4.1. Utilisation des antibiotiques 7 4.2. Etat déficitaire des personnes hospitalisées 10 4.3. Techniques invasives 11 4.4. Soins pluridisciplinaires 12 4.5. Brassage de population 12 4.6. Mobilité des patients 12 4.7. Manque d’information, de motivation, routine 12 4.8. Architecture 12 II. Epidémiologie des infections associées aux soins 13 1. Définitions 13 2. Sources de contamination 15 2.1. Êtres humains 15 2.2. Supports 16 3. Modes de transmission 17 3.1. Air 17 3.2. Gouttelettes 17 3.3. Contacts 18 3.4. Vecteurs 18 3.5. Véhicules communs 18 4. Chaîne de transmission de l’infection 19 4.1. Maillons de la chaîne 19 4.2. Interruption de la chaîne 24 5. Infections les plus fréquentes 26 5.1. Infections urinaires 26 5.2. Infections respiratoires 28 5.3. Infections de plaies opératoires 29 5.4. Infections intravasculaires 31 III. Précautions standards 33 1. En quoi consistent-elles ? 33 IV. Circuits et circulations – Séparation propre/sale 36 1. Matières 36 2. Personnes 37 V. Hygiène du personnel 38 1. Nécessité d’une hygiène corporelle 38 2. Hygiène des mains 38 2.1. Les mains, milieu favorable à la prolifération microbienne 39 2.2. Flore cutanée 39 2.3. Indications de l’hygiène des mains 40 2.4. Efficacité des produits 41 2.5. Lavage des mains 42 2.6. Désinfection hydro-alcoolique (DHA) des mains 44 2.7. Prendre soin de ses mains 47 1  3. Tenue de travail 49 3.1. Ongles, cheveux, bijoux 49 3.2. Vêtements de travail 49 VI. Asepsie, antisepsie et désinfection 57 1. Asepsie et antisepsie 57 1.1. Asepsie 57 1.2. Antisepsie 57 2. Désinfection 57 2.1. Définition 57 2.2. Niveaux de désinfection 59 2.3. Que désinfecter ? 60 2.4. Moyens de désinfection 60 3. Antiseptiques et désinfectants 63 3.1. Définitions 63 3.2. Efficacité 64 3.3. Précautions d’utilisation 65 4. Antiseptiques les plus utilisés 66 4.1. Dérivés halogénés 66 4.2. Alcools 72 4.3. Phénols et dérivés 73 4.4. Biguanides 73 5. Conservation des antiseptiques 78 VII. Biofilm 79 VIII. Accidents d’exposition au sang et aux autres liquides biologiques 81 IX. Traitement du linge 84 1. Collecte du linge sale 84 2. Transport du linge sale 84 3. Transport externe vers la blanchisserie 85 4. Traitement en blanchisserie 85 5. Vêtements de travail 85 6. Rôle des soignants 85 7. Contrôle 86 X. Entretien ménager 89 1. Objectifs 89 2. Méthodes 89 3. Organisation 89 4. Formation du personnel 89 XI. Hygiène des repas 90 XII. Prélèvement bactériologique de plaie 92 1. Objectif 92 2. Indication 92 3. Procédure 92 Liste des références 94 2 Introduction L' hygiène consiste en un ensemble de mesures ayant pour but de préserver et d’améliorer la santé. Le respect des règles d’hygiène occupe une place essentielle dans la prévention des maladies infectieuses et, plus particulièrement en tant que soignant, des infections associées aux soins (IAS). Celles-ci sont susceptibles de survenir quel que soit le lieu de délivrance des soins, en milieu hospitalier ou extrahospitalier [maisons de repos (M.R.), maisons de repos et de soins (M.R.S.), soins à domicile, visites chez le médecin ….]. Les règles d’hygiène sont dès lors d’application lors de tout soin, en tout temps et en tout lieu. L’hôpital constitue le lieu le plus à risque de contracter une infection associée aux soins. Il s’agit en effet du lieu de rencontre privilégié de patients, de techniques d'examens et de traitements complexes, de professionnels de la santé,... et de microbes malheureusement invisibles à l’œil nu. Chaque personne hospitalisée apporte avec elle d'innombrables germes, le plus souvent non pathogènes dans des conditions normales, mais responsables d'infections chez des patients affaiblis. D’autre part, de nombreux microorganismes, hôtes permanents de l'hôpital, sont susceptibles d'engendrer des infections associées aux soins ; les patients hospitalisés y sont particulièrement sensibles. Le rôle de chacun est donc de lutter contre la propagation de ces germes. 3 I. L'INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS (IAS) Auparavant, les pathologies infectieuses étaient classées selon deux types : infection communautaire, survenant en dehors d’un établissement de soins, et infection hospitalière ou nosocomiale, acquise au sein d’un de ceux-ci. Même si ces termes sont toujours utilisés, cette classification a été revue notamment en raison de la multiplication des dispensateurs, des structures et des parcours de soins. Le terme « infection associée aux soins », qui concerne toutes les infections contractée dans le cadre des soins, peu importe l’endroit de dispensation, correspond mieux à la réalité actuelle. 1. Définition Une infection associée aux soins est une infection acquise dans le cadre de la dispensation de soins (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative), que ce soit à l’hôpital ou en milieu extrahospitalier. Il s’agit d’une maladie d'origine microbienne qui atteint le plus souvent un patient à qui l’on a dispensé des soins. Elle peut également toucher les professionnels de la santé si toutes les précautions ne sont pas prises. En cas d’infection contractée à l’hôpital, les symptômes peuvent se manifester durant l’hospitalisation ou après la sortie. Cette infection n’était pas présente, ni en incubation lors de la dispensation de soins. Pour qu’il s’agisse d’une infection associée aux soins, il faut que les symptômes apparaissent dans un délai d’au moins 48h après le soin ou après l’admission à l’hôpital. Ce délai est porté à 30 jours en ce qui concerne les infections du site opératoire et à un an dans le cas de prothèses et implants (Bernier, 2018, p.26) Sont également des IAS : - toute infection acquise lors d'un précédent séjour à l'hôpital; - toute nouvelle localisation clinique de l’infection; - toute apparition d'un nouveau germe dans une infection déjà présente à l'entrée. 4 2. Situation actuelle, incidence des IAS Dans les pays industrialisés, en moyenne 5% à 7% des patients hospitalisés sont victimes d’une infection durant leur séjour à l'hôpital. Certains services sont plus touchés que d’autres (Ex. : soins intensifs  20-25 %).  Belgique (Paqs, 2019) Enquête de prévalence ponctuelle organisée par l’ECDC en collaboration avec Sciensano (47 sites hospitaliers de septembre à novembre 2019) En 10 ans : 3 enquêtes de prévalence des IAS (photographies de la situation à un moment donné  grandes tendances : Prévalence 2007 : 6,2 % (KCE en collaboration avec la Plateforme Fédérale d’hygiène hospitalière) 2011 : 7,1% (ECDC) 2017 : 7,3 % (ECDC) Prévalence par spécialités Les résultats par spécialités tendent à rester stables avec le maintien d’une prévalence très élevée pour les soins intensifs. 5 Principaux types d’infections Ordre d'importance en 2017 : - infections des voies respiratoires - infections des voies urinaires - infections du site opératoire - les infections sanguines - infections du système gastro-intestinal. Ces cinq groupes d’IAS représentent environ 84% des infections totales observées dans les trois grandes enquêtes. France (Deniau et al, 2019) La dernière enquête nationale de prévalence des IN rapporte que : - un patient hospitalisé sur 20 est atteint d’une infection nosocomiale - ces infections sont associées à une létalité importante (7%). Elles constituent la 4 e cause la plus fréquente de décès à l’hôpital. On estime ainsi que ces infections sont à l’origine de 3 500 à 9 000 décès par an en France. - La létalité varie beaucoup selon le type d’infection et le microorganisme : les bactériémies sont associées à une forte létalité et Staphylococcus aureus est l’un des principaux agents pathogènes responsable de bactériémies. Au total, les bactériémies à S. aureus sont responsables d’une part importante de la mortalité liée aux IN. Répartition des sites et germes rapportés dans les signalements avec le critère « décès », France 2008-2017 6 3. Conséquences des IAS  Différents types de préjudices liés aux infections - Physiques Préjudices fonctionnels temporaires ou permanents, douleur, inconfort, préjudices esthétiques, décès... - Psychologiques Préjudice moral, anxiété, difficultés liées à l’allongement de la durée d’hospitalisation (séparation, isolement,...) ; problèmes liés à une incapacité de travail à plus ou moins long terme, à des modifications des conditions et du mode de vie, … - Economiques Augmentation de la durée d'hospitalisation, frais médicaux supplémentaires, … Augmentation du coût pour la collectivité (sécurité sociale). Frais de logement, de véhicule adapté, d’appareillages, de soins à plus ou moins long terme ; perte de gain professionnel, préjudice scolaire, … 4. Principales causes de maintien du taux d’IAS Si toutes les mesures de prévention étaient respectées, une seule infection associée aux soins sur trois pourrait malheureusement être évitée. Il est cependant primordial de tout mettre en œuvre pour en diminuer au maximum la survenue (Service Public Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement) Différents facteurs développés ci-dessous peuvent expliquer le fait que l’on ne puisse pas toutes les éviter. 4.1. Utilisation des antibiotiques a) Sélection de germes résistants liée à l'abus d'antibiotiques La mortalité liée aux maladies infectieuses a reculé de façon considérable au cours du 20ème siècle, grâce à l’utilisation des antibiotiques. Malheureusement, leur utilisation massive et répétée, à l’hôpital et en milieu extrahospitalier, en santé humaine et animale, a conduit à l’apparition de phénomènes de résistance au sein des populations bactériennes. En effet, lorsque l’on utilise un antibiotique, seules survivent et se multiplient les bactéries résistantes. 7 D’après l’OMS, plus de la moitié des antibiotiques produits dans le monde sont destinés aux animaux. Ils ont notamment été utilisés comme facteurs de croissance, pratique interdite en Europe depuis 2006. Les bactéries résistantes issues de l’élevage peuvent se transmettre à l’homme directement ou via la chaine alimentaire. Ces bactéries peuvent également se retrouver dans les cours d’eau et les nappes phréatiques via les déjections humaines et animales. La résistance bactérienne est devenue massive et préoccupante. La mauvaise utilisation de ces médicaments est ici pointée du doigt. Certaines souches sont devenues multi-résistantes, voire parfois résistantes à quasi tous les antibiotiques disponibles sur le marché. Ceci risque d’entrainer les médecins dans une impasse thérapeutique ; en effet, si une bactérie devient résistante à tous les antibiotiques, ils ne disposeront plus d’aucun traitement pour lutter contre l’infection. (Inserm) Types de résistance acquise Une bactérie peut acquérir une résistance aux antibiotiques par deux mécanismes génétiques. L’un d’eux a, pour support, le chromosome (résistance chromosomique) et l’autre, des éléments extra-chromosomiques (résistance extra- chromosomique).  Résistance chromosomique Elle résulte d’une mutation au niveau du chromosome de la bactérie. Il s’agit d’une résistance à un antibiotique donné ou à une famille d’antibiotiques, transmissible selon le mode vertical, de la bactérie-mère aux bactéries-filles.  Résistance extra chromosomique Elle est liée à l’acquisition de matériel génétique étranger (plasmide ou transposon) porteur d’un ou plusieurs gènes de résistance en provenance d’une autre bactérie. Exemple de la résistance plasmidique (Gram -) Plasmide = ADN non chromosomique. Les plasmides peuvent se dédoubler et se transmettre à une autre bactérie par conjugaison. Cette transmission peut se faire vers une bactérie d'une espèce différente (transmission horizontale). Elle est donc plus préoccupante que la résistance chromosomique qui ne se transmet que de façon verticale. Une bactérie peut héberger un plasmide résistant à plusieurs antibiotiques, voire à plusieurs familles d’antibiotiques. 8  Il s’agit du mécanisme de résistance le plus répandu et concerne 80% des résistances acquises (Inserm). Il est donc impératif d’utiliser les antibiotiques avec réserve, uniquement lorsqu’ils sont nécessaires ! Il est préférable de réaliser un antibiogramme pour bien orienter le choix d'un antibiotique. N.B. : Quelques bactéries hospitalières préoccupantes au niveau résistance : Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, MRSA (Staphylocoque doré résistant à la méticilline) … Certaines bactéries multirésistantes se retrouvent chez des porteurs sains dans la communauté [Ex. : MRSA communautaire (CA-MRSA), Entérobactéries productrices de carbapénémases (CPE), …]. Ce portage risque d’être à l’origine d’infections associées aux soins en milieu hospitalier notamment ce qui explique le dépistage systématique des patients admis à l’hôpital : recherche de portage qui pourrait être à l’origine d’infections croisées. 9  b) Modification de la flore du patient Les antibiotiques s’attaquent aux bactéries pathogènes mais perturbent également l'équilibre de la flore du patient (ex. : flore intestinale), prédisposant à sa colonisation par des germes résistants pouvant être sources de contamination de l'environnement et d'infections croisées. Ex. : Les antibiotiques détruisent les bactéries non pathogènes de l'intestin, germes indispensables à l’équilibre de vie (flore commensale). Ceux-ci risquent d’être remplacés par des germes pathogènes.  Les colibacilles de la flore intestinale sécrètent des colicines (substances protéiques et antigéniques freinant l'apparition et la multiplication de germes pathogènes comme le Pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique) ou le Proteus. Ces colibacilles vont être atteints par les antibiotiques, ce qui favorisera le développement du Proteus et du Pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique) qui risquent de se répandre partout : peau, vêtements, lit, chambre, siphons d’éviers,... 4.2. Etat déficitaire des personnes hospitalisées De nombreux bénéficiaires de soins présentent un terrain favorable à l'infection du fait de la diminution de leurs défenses immunitaires.  Infections plus fréquentes.  Infections plus graves car elles entraînent une décompensation de la pathologie de départ ou prennent une allure plus sévère que chez le sujet sain. Ex. : Les infections urinaires sont fréquentes chez des diabétiques porteurs d'une sonde vésicale. Ceci entraîne un déséquilibre du diabète (acidocétose). Ex. : La varicelle, bénigne chez l'enfant sain, est mortelle chez l'enfant atteint de maladie de Hodgkin ou traité par corticoïdes à fortes doses. QUI ?  Patients immunodéprimés 2 origines : - maladies : Hodgkin, lymphomes, sida,... - traitements Radiothérapie, chimiothérapie (diminution de globules blancs intervenant dans la lutte contre l'infection). Corticoïdes : ils diminuent l’inflammation mais aussi les mécanismes de défense et entraînent un risque d'invasion de l'organisme à bas bruit. 10   Patients avec atteinte cutanée Brûlures, plaies, fractures ouvertes, escarres, ulcères... constituent des portes d'entrée pour les microorganismes (altération de la surface cutanée, barrière efficace contre la pénétration de germes).  Opérés, patients des unités de soins intensifs,...  Personnes âgées et prématurés - Diminution des anticorps et de leur efficacité vu l’âge avancé. - Augmentation du nombre de prématurés (vu les progrès en obstétrique et en pédiatrie). Les prématurés ont un système immunitaire immature.  Dénutris, cachectiques (hypoprotéinémie)...  Malades atteints de troubles métaboliques. - Insuffisants rénaux - Insuffisants hépatiques - Diabétiques : risque d'infection car : - Augmentation du glucose dans le sang (hyperglycémie) et élimination par l'urine (glycosurie)  Bouillon de culture idéal. - Phagocytose ralentie et réaction plus lente des globules blancs dans la lutte contre l'agresseur. - Diminution des défenses naturelles. - Atteinte respiratoire : Bronchite chronique, antécédents de tuberculose, trachéotomie,... augmentent le risque d'infection. 4.3. Techniques invasives Cela entraîne un risque d'introduction des germes dans l’organisme. o Voies urinaires : cathétérisme vésical. o Voies respiratoires : intubation, trachéotomie, aspirations endotrachéales,... o Circulation sanguine : cathéters, perfusions,... o Endoscopies. o Matériaux étrangers : pacemaker, prothèse de hanche, clou, plaque, greffon,... 11 4.4. Soins pluridisciplinaires Un grand nombre de personnes dispensent des soins aux patients : infirmier(e)s, médecins, assistants, stagiaires, kinésithérapeutes, techniciens de radiologie, diététiciennes,... 4.5. Brassage de population Il est très important à l'hôpital : personnel, malades, visiteurs,... 4.6. Mobilité du patient Celui-ci subit des examens dans divers services techniques. 4.7. Manque d'information, de motivation, routine, … Les médecins et soignants sont parfois mal informés en ce qui concerne la prévention des infections ou ne se recyclent pas. Une charge de travail trop importante, le manque de temps peuvent porter préjudice au respect des règles d’hygiène. La routine, les habitudes, le fait de ne plus trop se poser de questions constituent également un frein aux mesures d’hygiène. 4.8. Architecture Les hôpitaux et services plus anciens ne répondent pas toujours à toutes les normes prescrites en matière d'hygiène hospitalière. 12 II. EPIDEMIOLOGIE DE L'INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS 1. Définitions Infection Elle est due à la pénétration et à la multiplication, dans l’organisme, d’agents infectieux (germes pathogènes) ; ceux-ci peuvent rester localisés, diffuser par voie sanguine, ou répandre leurs toxines dans l'organisme. Cela implique souvent la rupture d'une barrière tissulaire (peau, muqueuse,). Elle se traduit par différents symptômes : phénomènes suppuratifs, hyperthermie, hyperleucocytose, … Incubation Intervalle de temps séparant le contact avec l’agent infectieux de l’apparition des symptômes. Contamination Présence de germes sur un objet ou une surface, y compris la peau sans qu’il y ait envahissement des tissus. La contamination peut être à l’origine d’une colonisation. Colonisation Envahissement d’une partie de l’organisme par des germes dont la présence ne provoque pas l’apparition de signes cliniques. La plupart des patients infectés ont d’abord été colonisés. La colonisation sera suivie d’une infection si : - le nombre de germes est important ; - les résistances de l’hôte sont affaiblies. Dans les zones à haut risque ou en présence de germes posant des problèmes au niveau épidémiologique, en raison d’une antibiorésistance pas exemple (Ex. : MRSA), les précautions à prendre sont les mêmes que le patient soit infecté ou colonisé. 13 Porteur sain Tout sujet (membre du personnel, visiteur, malade), hébergeant ou excrétant un germe pathogène, sans signes de maladie, et qu’il peut transmettre à une autre personne dont les résistances sont affaiblies. Il peut s’agir de : - une personne période d’incubation - un porteur convalescent - un porteur chronique… Endémie Une infection endémique est une infection dont la présence est habituelle dans une région ou une population déterminée. Plus précisément, en institution de soins, il s’agit d'infections dont la survenue est régulièrement espacée dans le temps (succession de cas sporadiques causée par le même agent infectieux, au même site, ou à des sites différents) Epidémie Augmentation rapide d’une infection en un lieu donné sur une période donnée.  Infections à allure épidémique dans les établissements de soins : peu de cas suffisent. Pandémie Atteinte simultanée d’un grand nombre d’individus par une maladie contagieuse, sans limite dans le temps ni dans l’espace. Incidence Mesure l’apparition d’une maladie, dans ce cas, de l’infection. Dénombre tous les nouveaux cas d’infections survenus durant une période donnée, le plus souvent un an. Prévalence Mesure la présence d’une maladie, dans ce cas, de l’infection. Dénombre tous les cas (anciens et nouveaux) existant au moment de l’observation. 14  Flore commensale Flore microbienne composée d’organismes non pathogènes et nécessaires à l’être humain, mais qui peuvent devenir pathogènes s’ils quittent leur milieu naturel. Ex. : flores cutanée, ORL, digestive Flore pathogène Flore composée de germes responsables d’infections. Infection opportuniste Infection causée par des micro-organismes normalement non pathogènes mais qui peuvent le devenir dans le cas de défenses immunitaires affaiblies. 2. Sources de contamination 2.1. Etres humains Ils jouent le rôle le plus important au niveau de la transmission. Il peut s'agir de :  Patients  Auto-infection ou infection endogène Dans un certain nombre de cas, l’infection est acquise via un mécanisme endogène. Le malade s'infecte à partir de sa propre flore. Ex.: infection urinaire à partir de bactéries du tube digestif.  Infection croisée ou infection exogène Infection transmise d’une personne à une autre ; le bénéficiaire de soins s’infecte à partir de la flore d’une autre personne ou de l’environnement, par l’intermédiaire des soignants, de visiteurs ou d’autres patients. (Bernier, 2016, p.26)  Membres du personnel  par leur propre flore - personnes malades - porteurs sains = portent des germes sans pour autant être malades, développer une infection. Ex. :porteurs de streptocoques, staphylocoques dorés, salmonelles,...  port de masque lors de la réalisation de soins à haut risque, hygiène des mains,...  transport de micro-organismes d'un patient à un autre. 15   Visiteurs Certains visiteurs ne respectent pas les règles élémentaires d’hygiène ; ils viennent en visite alors qu’ils sont malades, s'asseyent sur les lits ou y déposent leurs objets, ne pratiquent pas l’hygiène des mains,... 2.2. Supports et environnement Des germes sont déposés au hasard des manipulations sur les supports. Certains survivent dans l’environnement. Ex. :  Surfaces : murs, poignées de portes, robinets, lavabos, téléphones, rideaux de séparation...  Environnement des patients : tables de nuit, thermomètres, couvertures, aérosols,...  Gros matériel : incubateurs, respirateurs,...  Linge : tenues du personnel, literie,...  Chaussures.  Déchets ménagers : restes de repas,...  Bouquets de fleurs et plantes ; ils constituent de véritables nids à microbes (terre, humidité). Les fleurs coupées et plantes constituent des réservoirs environnementaux et devraient être interdits dans les établissements de soins. Selon Bernier (2018) , 1mL d’eau stagnant dans un vase contient autour de 100 millions de germes après seulement 24 à 48 heures à l’air libre ! Et parmi cette culture, le Pseudomonas aeruginosa qui se développe dans les milieux humides, dans les fruits, les plantes, les fleurs. Révélant sa présence par des pigments verts qu’il émet lors de sa croissance, il est souvent responsable d’infections dans les établissements de soins.  Circuits de circulation d’eau, systèmes de climatisation ; ils peuvent être le réservoir de bactéries telles que les Legionella. Certains facteurs favorisent sa prolifération : eau entre 20°C et 45°C, stagnation de l’eau favorisant la formation d’un biofilm, défaut d’entretien des systèmes de climatisation et de distribution d’eau. Certaines espèces peuvent être à l’origine d’infections pulmonaires graves (Légionelloses).  Réservoir environnemental d’Aspergillus ; ce champignon, très présent dans l’environnement, peut être à l’origine d’une infection opportuniste, l'aspergillose. Celle-ci affecte généralement les voies respiratoires inférieures et peut occasionner 16  des infections pulmonaires graves chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Les êtres humains et l’environnement peuvent donc constituer des RESERVOIRS de microorganismes. Il s’agit d’endroits dans lesquels ces derniers survivent ou se multiplient, et à partir desquels s’effectuent la dispersion et la contamination, pouvant dès lors être à l’origine d’infections associées aux soins. 3. Modes de transmission 3.1. L'air - Les poussières peuvent véhiculer des bactéries pathogènes (venant de plaies, de nébuliseurs...). L'air véhicule des squames cutanées. - Par des particules de petites dimensions : des gouttelettes d'eau, contenant des agents infectieux, sont rapidement desséchées par l'air ambiant et réduisent leur volume par évaporation jusqu'à une taille de 2 à 3 microns, constituant ainsi des droplets nuclei (noyaux de gouttelettes). Leur petite taille empêche leur sédimentation naturelle sur les surfaces horizontales, mais leur permet, au contraire, de se maintenir en suspension dans l'air et de devenir ainsi des vecteurs potentiels de l'infection. Ex. : bacille de Koch (responsable de la tuberculose) 3.2. Les gouttelettes Particules de taille supérieure à 5 microns, trop lourdes pour rester en suspension dans l’air. Ex. : grippe, COVID-19 17 3.3. Les contacts - Contact direct  d'un malade ou d'un porteur de germes à une autre personne sans intermédiaire. - Contact indirect  par un intermédiaire : personnel, visiteurs, matériel.  objets inanimés contaminés par : - le patient lui-même - les mains du personnel - les visiteurs - le personnel malade ou porteur sain - l'eau, la nourriture contaminée,... Ex. : - Infection urinaire transmise d’un patient à un autre par les mains du personnel. - Transmission via du matériel mal désinfecté, du linge contaminé, des déchets … 3.4. Les vecteurs Les insectes sont exclus de l'hôpital. Ex. : mouches qui se posent partout et vont, par exemple, d'une panne contaminée à un set à pansement stérile. 3.5. Les véhicules communs Eau contaminée : salmonelles,... Viande avariée : clostridium perfringens,... L'HOMME EST DONC AU CENTRE DU PHENOMENE : - comme RESERVOIR et SOURCE de germes ; - comme disséminateur (VOIE DE TRANSMISSION) ; - comme RECEPTEUR ou cible devenant un nouveau RESERVOIR. 18 4. Chaîne de transmission de l’infection Principe Les divers maillons du processus infectieux doivent être présents, selon une suite logique, pour qu’apparaisse une infection. La transmission de l’infection s'effectue au travers de la chaîne épidémiologique qui se compose de six maillons. Elle se traduit par l'accomplissement complet du cycle et peut se reproduire indéfiniment jusqu'à ce qu'un élément interrompe le cycle. Les mesures d’hygiène visent à prévenir la transmission des infections en posant des barrières sur les différents éléments de la chaîne épidémiologique, grâce à l'intervention de divers services hospitaliers. " La chaîne n'est pas plus forte que son maillon le plus faible" 4.1. Les maillons de la chaîne a) L'agent contaminant Les principaux agents concernés sont : - des bactéries (le plus souvent, à l'hôpital) - des virus (+ 5% des IAS) - des champignons et levures (quelques fois) - des parasites (vers,) (exceptionnellement). A l'hôpital, il s'agit souvent de germes pathogènes. Des germes opportunistes, inoffensifs pour les personnes saines, peuvent devenir pathogènes quand les défenses de l'individu sont altérées. (Cf. cours de microbiologie) N.B. : Facteurs influençant la survenue des infections Au niveau des micro-organismes : - nombre de germes ; - espèce de germes ; - virulence et résistance aux antibiotiques. Au niveau des malades : - sensibilité aux infections (cf. ci-dessus). 19 b) Le réservoir Il peut s’agir : - d’un malade atteint d’une infection classique ou d’une infection associée aux soins (patient, visiteur, personnel) - d’un porteur sain (malade, visiteur, personnel...). Ex. : Porteurs de Staphylocoques (porteurs sains nasaux …), Streptocoques, virus de l'hépatite B, Salmonelles,... - de l’environnement (Cf. supra) c) La porte de sortie La porte de sortie du produit infecté peut être : - un orifice naturel : expectorations, selles, urine,... ; - un orifice "artificiel" : plaie, drainage,... d) La voie de transmission - Directe : contact, gouttelettes de salive, muqueuses,... - Indirecte : mains contaminées, vêtements, instruments non stériles, objets contaminés, personnes, air, insectes,... e) La porte d'entrée - Effraction de la peau ou des tissus mous. Ex. : plaies, ponctions,... - Effraction du réseau circulatoire. Ex. : cathéters, perfusions,... - Effraction d'une cavité naturelle stérile. Ex. : vessie (sonde vésicale) - Pénétration : - par un orifice naturel non stérile ; Ex. : système digestif, voies respiratoires,... - par un orifice artificiel. Ex. : trachéotomie,... f) L’hôte réceptif Personnes avec un état déficitaire (maladies, traitements,),... 20 21 22 23 4.2. Interruption de la chaîne 6 grands points : * Suppression de la transmission de personne à personne par : - hygiène des mains, - tenue vestimentaire adéquate, - règlement des visiteurs, - politique de santé du personnel. * Suppression de la contamination par les objets : - nettoyage, - désinfection, - stérilisation, - hygiène du linge, des aliments, des médicaments (antiseptiques), des déchets,... * Suppression de la transmission par l'environnement : - entretien des locaux, - aéro-biodécontamination, - désinsectisation, - architecture et circuits. * Suppression de la contamination à partir des malades : - isolement septique des malades infectés, - isolement protecteur des malades hypersensibles. * Suppression de la contamination par les actes diagnostiques et thérapeutiques : - techniques aseptiques : cathétérismes, sondages, endoscopies, pansements,... * Protections spéciales dans les secteurs à haut risque. - bloc opératoire, soins intensifs, quartier d’accouchements, secteur des prématurés,... 24 HAXHE J.J. 25 5. Infections les plus fréquentes Les infections associées aux soins les plus fréquentes sont, par ordre d’importance : - les infections des voies respiratoires inférieures (24%) - les infections urinaires (18%); - les infections de plaies opératoires (18%); - les infections intravasculaires (14%). (SPF Santé publique) 5.1. Infections urinaires La majorité de ces infections sont liées au cathétérisme vésical. MESURES DE PREVENTION (Cf. PPT) 26 27 5.2. Infections respiratoires L’âge, l’intubation endotrachéale, la présence d’une trachéotomie, l’administration d’aérosols, d’O2, l’utilisation d’humidificateurs… sont autant de facteurs de risque. La surinfection est courante chez les personnes âgées soumises à une antibiothérapie ; leur flore pharyngienne se modifie permettant aux bacilles gram – de proliférer. Des mesures de prévention seront prises en présence de facteurs de risque. MESURES DE PREVENTION (Cf. PPT) 28 5.3. Infections de plaies opératoires Les causes des infections du site opératoire sont presque toujours liées aux phases pré- et / ou per- opératoires. Le type d’intervention, sa durée ainsi que l’état général du patient influencent la survenue d’infections post-opératoires de plaies. Classification d’Altemeier (Classification des interventions en fonction de leur risque infectieux) CLASSE DEFINITION EXEMPLES Propre - Pas de traumatisme Hernie inguinale I - Pas d’ouverture de viscère Prothèse de hanche creux : Chirurgie mammaire o Tube digestif Chirurgie vasculaire o Voies respiratoires o Appareil génito-urinaire o Voies biliaires - Pas de rupture d’asepsie - Pas d’inflammation constatée dans le site opératoire Propre contaminée - Appendicectomie Cholécystectomie II - Ouverture d’un viscère creux Résection colique avec contamination minime Gastrectomie o Oropharynx o Tube digestif o Voies respiratoires o Appareil génito-urinaire o Voies biliaires - Rupture minime d’asepsie Contaminée - Plaie traumatique datant de III moins de 4h - Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée - Contamination importante avec contenu intestinal - Rupture d’asepsie Sale ou infectée - Inflammation Péritonite IV - Pus - Plaie traumatique datant de plus de 4h et/ou avec tissus dévitalisés ou corps étranger - Contamination fécale - Viscère perforé (Haxhe et Zumofen, 2002) Des mesures de prévention seront prises en pré-, per-, et postopératoire. 29 5.4. Infections intra-vasculaires 30 à 50 % des personnes hospitalisées reçoivent des perfusions. Celles- ci constituent une voie d’entrée pour les micro-organismes, vu l’effraction de la barrière cutanée. Les micro-organismes peuvent atteindre le réseau circulatoire via le cathéter, le point de ponction, les trousses de perfusion et les liquides administrés. Ils peuvent être à l’origine d’infections graves, de septicémies, principalement chez les patients aux défenses affaiblies. Les infections intra-vasculaires peuvent également être secondaires, c’est-à-dire se propager à partir d’un organe infecté. La prévention de ces infections doit se faire au niveau du cathéter, du point de ponction, des trousses et tubulures ainsi que des liquides administrés. MESURES DE PREVENTION (CF. PPT) 30 INFECTIONS HOSPITALIERES ET GERMES LES PLUS FREQUENTS Staphylocoque Streptocoque Escherichia Pseudomonas Klebsiella Proteus Serratia Enterobacter INFECTIONS doré faecalis Coli Aeruginosa Pneumoniae Mirabilis Marcencens Cloacae = staphylococcus = = = = et proteus = et Aureus streptocoque du Colibacille bacille bacille de vulgaris bacillus enterobacter groupe D pyocyanique Friedländer prodigiosus hafniae = enterocoque URINAIRES + + + + + + + + PULMONAIRES + + + + DE PLAIES + + + + + + SEPTICEMIES + + + + + + + + (Ducel, s.d.) 31 III. PRECAUTIONS STANDARDS Les précautions standards (parfois appelées précautions générales) sont un ensemble de mesures visant à réduire le risque de transmission croisée des agents infectieux entre soignant, soigné et environnement, OU par exposition à un produit biologique d’origine humaine (sang, sécrétions, excreta…). (Aggoune et al., 2017) Il s’agit notamment de mesures de prévention à respecter lorsque l’on risque d’entrer en contact avec du sang ou des liquides biologiques, lors de tout contact avec une peau lésée ou une muqueuse. TOUT SANG OU LIQUIDE BIOLOGIQUE EST POTENTIELLEMENT INFECTANT (Contaminé par le virus du Sida (VIH) ou par d’autres agents pathogènes transmissibles par voie sanguine, comme les virus des hépatites B et C). Ces précautions sont à respecter systématiquement : - Par tout professionnel de santé - En tout lieu - Lors de tout soin - Pour tout patient quel que soit son statut infectieux (Aggoune et al., 2017) 1. En quoi ces précautions consistent-elles ? (Aggoune et al., 2017) Quelles sont-elles ? - Hygiène des mains - Equipements de protection individuelle (EPI) si risque de contact (ou de projection) avec de liquides biologiques - Hygiène respiratoire (toux et/ou expectorations) - Gestion des excreta et déchets - Manipulation du matériel contaminé et du linge - Désinfection du matériel et de l’environnement - Prévention des accidents d’exposition aux sang et à des liquides biologiques (AES). La plupart de ces précautions seront développées dans les chapitres ultérieurs 33  Hygiène des mains - En temps opportun, avec un produit adapté à la situation, durant un temps. Peau lésée - Les lésions, même minimes de la peau des mains et des avant-bras doivent être protégées par un pansement imperméable, voire des gants.  Equipements de protection individuelle (EPI) - A revêtir en cas de risque de projection ou de contact avec des liquides biologiques (sang, expectorations, selles, urine, salive …) - Porter des gants lors de tout risque de contact avec du sang ou des liquides biologiques, lors de contacts avec la peau lésée ou des muqueuses ainsi que si les mains du soignant présentent des lésions. - Porter un tablier de protection lorsque l’on craint de souiller sa tenue de travail avec du sang ou des liquides biologiques. - Porter des lunettes/visière si risque de projection de liquides biologiques au niveau du visage ou risque d’aérosolisation. - Porter un masque si risque de projection de liquides biologiques au niveau du visage ou risque d’aérosolisation.  Hygiène respiratoire (toux et/ou expectorations) (Aggoune et al., 2017) - « Faire porter un masque à toute personne (patient, résident, visiteur, professionnel de santé, intervenant extérieur, aidant…) présentant des symptômes respiratoires de type toux ou expectoration » (si suspicion de processus infectieux). Si cela pose des difficultés au patient, le masque est porté par le(s) professionnel(s) de santé (ou toute autre personne exposée), et dans la mesure du possible le patient est tenu à distance des autres personnes. - Couvrir le nez et la bouche lors de la toux ou d’éternuement (mouchoir en papier). - Jeter les mouchoirs immédiatement après usage. - En l’absence de mouchoir ou de possibilité de pratiquer l’hygiène des mains, tousser ou éternuer au niveau du coude ou en haut de la manche plutôt que dans les mains. 34  - Réaliser une hygiène des mains après chaque contact avec des sécrétions respiratoires ou des objets contaminés. - Ne pas toucher les muqueuses (yeux, nez, bouche) avec des mains contaminées. - En cas de réanimation, utiliser une barrière pour prévenir le contact avec la bouche ou le sécrétions - Mettre en place une information sur les mesures d’hygiène respiratoire à prendre et mettre à disposition le matériel nécessaire (masques, mouchoirs jetables…) dans les lieux stratégiques. -  Gestion des déchets et excreta - Eviter les procédures manuelles de vidange des contenants - Proscrire le rinçage des pannes … avec un système de douchette en raison du risque d’aérosolisation ; utiliser le lave-panne de l’unité. - Eliminer les déchets dans les poubelles adéquates  Manipulation du matériel contaminé et du linge Souillures - Les souillures évidentes de sang ou de liquide biologique doivent être éliminées immédiatement. Les éponger à l’aide d’un papier absorbant après avoir mis des gants et éventuellement un tablier de protection. - Appliquer ensuite un détergent désinfectant. Matériel servant aux soins - Le matériel souillé servant aux soins des patients doit être manipulé de manière à prévenir toute exposition de la peau et des muqueuses du soignant ainsi que la contamination des vêtements et de l'environnement. Linge - Le linge sale est collecté et transporté de telle sorte que l’exposition du personnel, des patients ou de l’environnement au linge soit évitée.  Désinfection du matériel et de l’environnement - Désinfecter le matériel collectif après utilisation chez un patient. - Procéder au nettoyage et/ou à la désinfection de l’environnement proche du patient (table de chevet, lit, …) et de surfaces fréquemment touchées (poignées de portes, sanitaires, …) ainsi que des locaux (personnel d’entretien). 35 IV. CIRCUITS ET CIRCULATIONS – SEPARATION PROPRE/SALE 1. Matières  Eviter d'entrer dans un local "propre" avec du matériel sale.  Eviter d'entrer dans un local "sale" avec du matériel propre. Locaux propres : salle de soins, lingerie, local de rangement du matériel propre, … Locaux sales : utility (local d'entretien et de désinfection du matériel où sont en général éliminés les déchets), local pour le linge sale, …  Eviter de mettre du matériel sale en contact avec du matériel propre (Ex : matériel de soins, repas, linge...)  Installer un parcours allant toujours DU PROPRE AU SALE N.B. : (l'inverse est d'application dans un seul cas, s'il s'agit de nettoyer, de désinfecter du matériel  du sale au propre après nettoyage et désinfection). EXEMPLE : Exécution de soins  Réfection d'un pansement - Le matériel nécessaire (stérile, propre) est déposé sur la tablette inférieure d’un chariot de soins. - Il est acheminé au chevet du patient. - Le soin est exécuté. - Les déchets sont placés dans un sac en plastique fermé, sur la tablette supérieure du chariot ainsi que les pinces souillées emballées. - Le matériel propre ou stérile (éventuellement) non utilisé reste sur la tablette inférieure du chariot. - Le matériel propre ou stérile non utilisé est rangé (le chariot ne pénètre pas, à ce moment, dans un local propre !). - Le sac à déchets est évacué à l'utility (sale). - Le chariot est désinfecté et rangé dans un local propre. - Le circuit peut recommencer. 36   Réalisation d'une injection - L'injection est préparée dans la salle de soins et placée dans un set à injection ou dans un paquet de compresses déposé sur un plateau par exemple. - Elle est réalisée dans la chambre du patient. - Les déchets (compresses, seringue, aiguille, set éventuel) sont éliminés dans les poubelles et conteneurs adéquats situés dans l'utility sale).  L'installation de circuits condamne définitivement l'emploi de chariots collectifs à pansements, sources de nombreuses infections croisées. ATTENTION ! - Ne jamais déposer du matériel collectif sur les lits (sparadrap, ciseaux, tensiomètre, …). - Ne rien déposer directement sur le sol (présence de nombreux germes !) (linge, déchets, pannes, sacs à diurèse, pots récolteurs d'urine lors de la vidange de ces sacs, …). 2. Personnes La circulation des personnes influence la propagation des infections. C'est pour cette raison que les services à haut risque d'infection doivent être protégés (bloc opératoire, chambres stériles, soins intensifs, …).  Ils se trouveront en cul-de-sac et ne seront donc pas un lieu de passage.  Des vestiaires avec passage obligé se trouveront à l'entrée de ces services. 37 V. HYGIENE DU PERSONNEL 1. Nécessité d’une hygiène corporelle Elle est indispensable car elle : - Elimine les odeurs de transpiration ; - Prévient les démangeaisons ; - Evite la pullulation microbienne. Le sébum se charge de substances diverses venant de l’extérieur et d’un nombre considérable de micro-organismes en provenance des cavités naturelles (intestin, nez, pharynx, …) qui hébergent souvent, chez les porteurs de germes, de nombreux microbes pathogènes ; - Prévient les maladies de la peau, tant microbiennes que parasitaires (impétigo, intertrigo, gale, poux, …) ; - Permet une respiration adéquate de la peau ; - Assure un bon « fonctionnement » des sécrétions cutanées ; - Prévient la transmission de maladies contagieuses par les mains (ainsi que l’infestation vermineuse chez l’enfant qui met les doigts en bouche (oxyures, …). 2. Hygiène des mains L’hygiène des mains est la première mesure : - de précaution générale visant à protéger le soignant ; - de prévention de la transmission de l’infection d’une personne à l’autre. Les mains constituent la voie la plus importante de transmission des infections croisées ; des micro-organismes indésirables sont en effet transportés d’une personne à une autre par voie manuportée. La prévention des infections associées aux soins commence, dès lors, par une hygiène des mains rigoureuse. Quelle que soit la méthode d’hygiène des mains choisie, il est impossible de stériliser la peau ; tout au plus peut-on réduire le nombre de micro-organismes. 38 2.1. Les mains, milieu favorable à la prolifération microbienne Il s’agit, en effet, d’une surface : - chaude et humide ; - riche en « aliments » : transpiration, sébum, squames, poussières ; - accidentée : plis, pores, anfractuosités, ongles, espaces interdigitaux, poils ; - exposée aux coupures, gerçures, crevasses, propices à la contamination microbienne ; - souvent encombrée : bijoux, vernis, faux ongles. Ceux-ci constituent de véritables nids à microbes et sont donc interdits lors de la dispensation de soins. - 2.2. Flore cutanée a) La flore résidente = flore de protection (102 à 103/cm2) - Elle vit et se multiplie dans les couches supérieures de l’épiderme, dans les follicules pileux, les pores, les anfractuosités de la peau, au niveau des glandes sébacées. De là, elle se développe vers la surface et se confond à la flore transitoire qui se trouve sur les couches épithéliales superficielles. - Elle est stable : équilibre entre multiplication et élimination par desquamation. - Elle est essentiellement composée de bactéries Gram + : Staphylocoques epidermidis, Microcoques, Corynébactéries,... - Elle n’est diminuée que de moitié par un lavage au savon simple de 5 à 6 minutes. - Elle est peu virulente. - Elle est rarement à l’origine d’infections croisées, si ce n’est lorsqu’elle est introduite dans l’organisme lors de procédures invasives (intervention chirurgicale, cathétérisme, ponction, …). - Elle peut cependant comporter des germes potentiellement pathogènes (porteurs de Staphylocoques dorés). - Elle est indésirable lors de la réalisation de soins chez des patients sensibles aux infections, lors d’interventions chirurgicales, de techniques invasives, … b) La flore transitoire - Elle est constituée, outre d’une « émergence » de la flore résidente, de micro- organismes recueillis dans l’environnement ou lors de contacts avec des patients, des objets,... - Sa composition est très variable. Elle est le reflet de l’écologie microbienne hospitalière. 39  - Elle est composée essentiellement de Gram – (entérobactéries, pseudomonas, …) mais aussi de Gram + (staphylocoques dorés, …), de virus, de levures… , pathogènes pour le patient. - Elle se situe en surface, sur les couches en voie de desquamation. - Elle constitue la principale source d’infections croisées. - Sa pathogénicité dépend :  du type de germe  de la quantité de germes  de sa virulence  de la résistance de l’hôte 2.3. Indications de l’hygiène des mains (OMS) ( = Quand la pratiquer)  Avant tout contact avec un patient.  Après tout contact avec un patient.  Avant un acte propre ou invasif.  Après exposition à des liquides biologiques.  Après contact avec l’environnement du patient. 40  2.4. Efficacité des produits (Pittet et Widmer, 2009) SALETE FLORE RESIDENTE FLORE TRANSITOIRE SAVON (Ex. : Anios® savon doux, …) + - + (90 %) SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE (Ex. : Sterillium®, Softa Man®…) Aniosgel®, - + + (99 %) (99,999 %) SAVON ANTISEPTIQUE 1 ((Ex. : Hibiscrub®, Iso-bétadine® savon germicide, …) + + + (50 %) (99,9 %) Selon la situation, on peut avoir recours à différentes méthodes :  lavage des mains  savon liquide doux  désinfection hydro-alcoolique (DHA)  solution hydro-alcoolique (SHA)  désinfection chirurgicale solution hydro-alcoolique (SHA) 1 Le savon antiseptique n’a plus sa place dans le processus d’hygiène des mains en raison d’une efficacité moindre que la SHA et de son caractère irritant pour la peau. 41 2.5. Le lavage des mains a) Objectifs - Eliminer les souillures. - Eliminer une grande partie de la flore transitoire. b) Indications - En arrivant dans le service, avant de commencer à travailler. - Quand les mains sont visiblement souillées [y compris si souillées par un produit médicamenteux ou chimique ou si elles sont humides (Ex. : introduction d’eau de la toilette du patient dans les gants protecteurs). - Après contact avec des matières organiques sans gants. - Après contact avec ses propres sécrétions (après être allé au WC …). - [Après contact avec des germes sporulés (Clostridium difficile) et après dispensation de soins à un patient atteint de gale (Cf. précautions additionnelles dans le cours du bloc 2)]. c) Technique de lavage des mains Quelques points importants  Avant tout - Manches courtes. - Pas de bijoux (montre, bracelet, bague y compris alliance). - Ongles courts, non rongés, propres. - Pas de vernis (nid à microbes), ni d’ongles en résine. - Peau non écorchée : foyers inflammatoires  risque d’infection croisée.  Le lavabo - Avec pente suffisante (évite la stagnation de l’eau). - Non poreux, sans trop-plein, sans bouchon ni chainette mais éventuellement une bande transparente en acrylique.  Les robinets - Avec commande au pied ou cellule photoélectrique (idéalement mais rarement rencontrés). - Munis d’un dispositif anti-éclaboussures. 42   L’eau - Courante et non stagnante. - Tiède. - Bactériologiquement pure (non stérile).  Le savon - Savon liquide en distributeur (Pains de savon interdits car nids à microbes).  Le moyen de séchage - Serviette à usage unique en papier doux non irritant pour la peau. Les serviettes collectives sont proscrites : nids à microbes (prolifération microbienne favorisée par l’humidité). Le système de séchage à air pulsé ne peut être utilisé que dans des locaux administratifs ou accueillant du public. Il n’est pas adapté à l’ensemble des services cliniques, médico-techniques et techniques de l’hôpital. L’air chaud sèche les mains lentement et le cycle de séchage n’est pas toujours suffisant. Au niveau environnemental, ce système génère de fortes turbulences qui mettent les particules de poussière en suspension dans l’atmosphère et la production de gouttelettes de condensation, ce qui induit un risque de dissémination de germes par aérosolisation.(Bernier, 2018, p.82) Technique proprement dite - S’écarter suffisamment du lavabo afin de ne pas le toucher avec la tenue (ne doit être ni contaminée, ni mouillée). - Ouvrir le robinet - Se mouiller les mains - Prendre une dose de savon - Savonner toute la surface des mains (sans oublier les ongles, espaces interdigitaux, dos des mains, le bord cubital, …) et des poignets, en maintenant, si possible, les mains vers le bas. (Cf. technique de DHA). L’efficacité du lavage des mains, par action mécanique, est directement proportionnelle à la durée du lavage (frottement). Plus celui-ci est long, plus la réduction des germes est importante. La SFHH recommande un savonnage au minimum de 15 secondes. Le mouillage des mains avant l’application du savon est important car s’il est mis sur une peau sèche, il agresse l’épiderme et favorise l’apparition de problème cutanés. (Bernier, 2018, p.82) 43  - Rincer soigneusement et abondamment afin d’éliminer la mousse et les microorganismes et afin de prévenir toute irritation de la peau. Maintenez les mains au-dessus des coudes pour éviter que l’eau des avant-bras ne coule sur les mains et ne les contamine. - Sécher complètement car l’humidité favorise les irritations et la prolifération microbienne (utiliser autant de serviettes que nécessaire). Procédez en tamponnant pour ne pas irriter la peau. - Fermer le robinet avec le papier qui a servi à se sécher les mains afin d’éviter de les recontaminer. - Eliminez la (les) serviette(s) dans une poubelle sans couvercle ; si elle en comporte un, l’actionner à l’aide de la pédale. Ne pas toucher le couvercle après un acte d’hygiène des mains ! 2.6. La désinfection hydro-alcoolique (DHA) des mains  Solution hydro-alcoolique (SHA) « L’utilisation de distributeurs pour les produits de friction est recommandée. Leur installation est nécessaire dans les chambres de patients et dans tous les lieux où des soins sont réalisés. » (Bernier P 83) Des flacons de poche peuvent être utilisés dans certaines situations (absence de distributeur dans les chambres, équipe mobile, …). Flacon de poche : utilisation - Doit être placé dans une poche qui leur est réservée. Il ne peut, en aucun cas, se trouver en contact avec un autre matériel ; rien d’autre ne peut se trouver dans cette poche. - Sera sorti de la poche au moment de la DHA, gardé en main le temps de verser de la solution dans l’autre main et remis immédiatement dans la poche réservée à cet effet. - Ne peut en aucun cas être déposé dans l’environnement du patient (table de nuit, table de la chambre …). 44 a) Objectifs - Eliminer la flore transitoire particulièrement virulente. - Réduire légèrement la flore résidente. b) Indications Cette technique est à utiliser la plupart du temps. Elle ne peut être pratiquée que sur des mains propres car ces solutions ne contiennent pas d’agent nettoyant !  Si les mains sont visiblement sales ou souillées par des liquides organiques, il est indispensable de les laver avant de les désinfecter. AVANT TOUT SOIN, les mains doivent être désinfectées. Cette désinfection peut être, dans certains cas, précédée d’un lavage des mains (cf. indications du lavage). c) Technique - Friction des mains et des poignets avec une solution alcoolisée contenant un émollient - Utilisation de la quantité de SHA recommandée par la firme ou d’une quantité nécessaire pour permettre une friction d’une durée suffisante Ex. Sterillium : 3 mL minimum. Si gel, 2 coups de pompe ; si liquide, 1 coup de pompe. (Vivalia, 2012) Softa Man : 3 coups de pompe - Friction jusqu’à séchage complet pour permettre l’efficacité du produit et la pénétration de l’émollient dans la peau afin de la protéger des irritations. Ex. Sterillium® 30 secondes, répétition de chaque mouvement 5 fois. (Vivalia, 2012) - Respect strict de la technique décrite ci-dessous. Remarque Les patients et visiteurs peuvent également être à l’origine d’infections croisées. Il est donc important de leur préciser quand avoir recours à l’hygiène des mains et de leur expliquer comment utiliser les solutions hydro-alccoliques. Des affiches sont apposées au sein des hôpitaux, des unités de soins, et parfois dans les chambres afin d’inciter patients et vsisiteurs à pratiquer l’hygiène des mains notamment à l’entrée et à la sortie de la chambre. 45 ! Compléter la technique en terminant par les poignets ! 46 d) Avantages de la DHA  Plus efficace que le lavage avec un savon.  Plus rapide que le lavage des mains.  Toujours à portée de mains.  Meilleure observance de l’hygiène des mains.  Mieux supporté, moins irritant pour la peau que les savons doux. 2.7. Comment prendre soin de ses mains  Choisir la méthode d’hygiène des mains adaptée à la situation.  Respecter rigoureusement les indications de l’hygiène des mains, mais ne pas y avoir recours lorsque ce n’est pas nécessaire.  Avoir recours le plus souvent possible à une désinfection à l’aide d’une solution hydroalcoolique (SHA). Le lavage des mains est en effet plus agressif que l’utilisation d’une SHA qui contient un émollient, protecteur de la peau.  Ne pas utiliser de savon antiseptique (Hibiscrib® ou iso-Betadine® savon). Un lavage au savon doux suivi d’une désinfection hydroalccolique (DHA) est moins irritant que l’utilisation d’un savon antiseptique.  Mouiller les mains avant d’y appliquer le savon  Utiliser de l’eau tiède (ni trop chaude, ni trop froide).  Rincer abondamment pour éliminer toute trace de savon.  Sécher complètement la peau en tamponnant délicatement, sans oublier les espaces interdigitaux.  Lors de la DHA, faire pénétrer à fond la solution afin que l'émollient soit efficace. Dans le cas contraire, seul l'alcool agira et sera agressif pour la peau.  Eviter de porter des gants de façon prolongée (sauf si nécessaire) car ils favorisent le maintien de la peau en milieu humide (sudation)  Utiliser une crème nutritive et réparatrice aussi souvent que nécessaire en dehors des périodes de travail (à moins que des crèmes adaptées soient mises à disposition à l'hôpital). Privilégier une crème non parfumée, hypoallergénique.  Soigner rapidement toute plaie et la couvrir afin de la protéger de toute contamination.  Protéger ses mains contre le froid (porter des gants).  Se protéger lors de l’utilisation de produits d’entretien ménager souvent irritants. 47 48 3. Tenue de travail 3.1. Ongles, cheveux, bijoux  Cheveux attachés ou coupés courts.  Barbe et moustache coupés courts.  Ongles courts et non rongés, sans faux ongles ni vernis, même transparent.  Pas de bijoux (alliance proscrite, même lisse) : nids à microbes difficiles à décontaminer, traumatisants pour le patient. 3.2. Vêtements de travail - La tenue vestimentaire des soignants peut constituer une source de contamination par transmission croisée. a) Tenue vestimentaire - Ensemble tunique pantalon pouvant être lavé à haute température, à manches courtes pour permettre une bonne HDM, avec un minimum de poches, sans ceinture. - Changement de tenue 2 à 3 fois par semaine minimum, voire chaque jour dans les secteurs à haut risque (bloc opératoire, soins intensifs, …) La tenue vestimentaire doit être adaptée à l’activité pratiquée, changée chaque jour et chaque fois qu’elle est souillée (Bernier, 2018, p.51) - Tenue à revêtir au vestiaire. - Vêtements de travail entretenus par l’employeur. - Proscrire les vêtements civils car ne peuvent être lavés à haute température, peuvent être gênants, sont ramenés au domicile. b) Poches - Les poches constituent de véritables nids à microbes. L’idéal serait de ne rien y mettre. - Le plus souvent, pour une question d’organisation, on accepte d’y trouver un minimum de matériel : stylo, document avec renseignements utiles concernant les bénéficiaires de soins, ciseaux. 49  - Ne doivent en aucun cas se trouver dans les poches :  des objets personnels (mouchoirs, cigarettes, GSM…),  des objets de soins collectifs (garrot, sparadrap…),  du matériel de réserve (bouchons pour robinets de perfusions…). - La montre doit être munie d’un système de fixation à la tenue vestimentaire, au niveau de la poitrine. c) Chaussures - En cuir, si possible. - Commodes et confortables. - Faciles à entretenir. - Réservées à l’hôpital. d) Sur blouse Elle doit être revêtue par dessus la tenue s’il existe un risque de souillure par des liquides corporels et lors de la prise de précautions additionnelles en isolement. Cette protection doit être adaptée au risque et à l’acte de soin. Surblouse imperméable à longues manches 50 e) Masque - Doit être porté en cas de risque de projection de liquides biologiques au niveau du visage ou risque d’aérosolisation. - Doit être porté dans certains services (bloc opératoire) ou en présence de malades contagieux par voie respiratoire ou de patients immunodéprimés, lors de la réalisation de certains soins (soins au niveau d’une chambre implantable, pansement de cathéter en voie centrale …). Durant la pandémie « Covid », il doit être porté en permanence dans les établissements de soins ainsi que par les soignants lors de la dispensation de soins en dehors de ceux-ci. Des précautions sont à prendre car la zone rhino-pharyngée est un milieu de prolifération de bactéries d’une grande densité :  il doit couvrir la bouche et le nez ;  il doit être hermétique au niveau des joues ;  les mains doivent être désinfectées après l’avoir posé ;  il ne faut pas le toucher lorsqu’il est en place ; si c’est le cas, il est important de se désinfecter les mains ;  il doit être ôté et jeté dès que les soins sont terminés chez le patient ; il ne peut être conservé en poche, ni réutilisé ;  l’hygiène des mains doit être pratiquée après l’avoir ôté. - La durée de port permanent généralement conseillée est de 4 heures. Un masque humide ou souillé doit être remplacé immédiatement. - Il en existe différents modèles avec des niveaux de filtration plus ou moins élevés (chirurgicaux, FFP1, FFP2, … - Cf. P. suivante) Masque  Chirurgical - tout le personnel au travail (depuis COVID) - les patients qui sortent de leur chambre (depuis COVID)  FFP2 - Pour TOUT acte avec aérosolisation (aspiration des voies aériennes, prélèvement d’expectorations …) chez TOUT patient (depuis COVID) (Avant COVID : masque chirurgical si risque de projection au niveau du visage) 51  Pour vérifier l’ajustement d’un masque de protection respiratoire, il existe un test appelé Fit-Check : en l’absence de fuite, à l’inspiration forcée, avec une feuille plastique ou les mains en coquille sur le masque, le masque se plaque légèrement sur le visage. 1 - Quelle est la différence entre un masque chirurgical et un masque FFP ? « Un masque chirurgical est un dispositif médical (norme EN 14683). Il est destiné à éviter la projection vers l’entourage des gouttelettes émises par celui qui porte le masque. Il protège également celui qui le porte contre les projections de gouttelettes émises par une personne en vis-à-vis. En revanche, il ne protège pas contre l’inhalation de très petites particules en suspension dans l’air. On distingue trois types de masques :  Type I : efficacité de filtration bactérienne > 95 % d’un aérosol de taille moyenne 3 µm.  Type II : efficacité de filtration bactérienne > 98 % d’un aérosol de taille moyenne 3 µm.  Type IIR : efficacité de filtration bactérienne > 98 % d’un aérosol de taille moyenne 3 µm et résistant aux éclaboussures. Un masque FFP (Filtering Facepiece particules = pièce faciale filtrante contre les particules) est un appareil de protection respiratoire (norme NF EN 149). Il est destiné à protéger celui qui le porte contre l’inhalation à la fois de gouttelettes et de particules en suspension dans l’air. Le port de ce type de masque est plus contraignant (inconfort thermique, résistance respiratoire) que celui d’un masque chirurgical. Il existe trois catégories de masques FFP, selon leur efficacité (estimée en fonction de l’efficacité du filtre et de la fuite au visage). Ainsi, on distingue :  Les masques FFP1 filtrant au moins 80 % des aérosols de taille moyenne 0,6 µm (fuite totale vers l’intérieur < 22 %).  Les masques FFP2 filtrant au moins 94 % des aérosols de taille moyenne 0,6 µm (fuite totale vers l’intérieur< 8 %).  Les masques FFP3 filtrant au moins 99 % des aérosols de taille moyenne 0,6 µm (fuite totale vers l’intérieur < 2 %) ». (INRS) 52 f) Lunettes Pour TOUT acte à risque de projection ou d’aérosolisation pour TOUT patient. g) Visière Pour TOUT acte à risque de projection ou d’aérosolisation pour TOUT patient. h) Coiffe - Comme le masque, il doit être porté dans certains services (bloc opératoire, chambres stériles, …). - Il doit couvrir l’entièreté de la chevelure. - Les mains doivent être désinfectées après l’avoir mis, l’avoir touché et après l’avoir ôté en raison des microbes présents dans les cheveux. i) Gants - Port de gants non stériles à usage unique à porter  en cas de risque de contact avec : - des liquides biologiques - une peau lésée ou une muqueuse - des objets ou surfaces souillés par des liquides biologiques  lors des soins si les mains du soignant présentent des lésions cutanées Il devrait y avoir un distributeur de gants dans chaque chambre. 53  Important ! - Ne pas contaminer le reste de la boite en les prenant (hygiène des mains avant) - Ils doivent être remplacés chaque fois qu’une indication d’hygiène des mains se présente (exemple : entre un massage et l’aspiration des voies aériennes du patient) - L’utilisation des gants ne remplace pas l’hygiène des mains ; les mains doivent être au minimum désinfectées après chaque retrait de gants (les gants peuvent être microperforés lors des soins et favorisent la multiplication des germes). - Il est interdit de superposer plusieurs paires de gants afin de pouvoir éliminer la paire supérieure chaque fois qu’il faudrait en changer ! - Ils ne peuvent en aucun cas être lavés, ni désinfectés. - Ils doivent être retirés dès que l’indication se termine. - Ils doivent être ôtés de manière à ne pas se contaminer. 1 paire de gants = 1 soin = 1 patient 54 2 2 Campagne nationale « vous êtes en de bonnes mains » 55 56 VI. ASEPSIE, ANTISEPSIE ET DESINFECTION 1. Asepsie et antisepsie 1.1. Asepsie = "Ensemble de mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro- organismes." (Haxhe et Zumofen, 2002) = Méthode de travail qui consiste à prévenir les maladies septiques ou infectieuses en empêchant, par des moyens appropriés, l'introduction de microorganismes (bactéries, virus, champignons) dans l'organisme. « Les procédés employés sont appelés : techniques aseptiques. Le niveau d’asepsie doit être adapté au niveau de risque de la tâche… » (Bernier, 2018, p.63) = Méthode préventive. 1.2. Antisepsie « Application d’un antiseptique sur des tissus vivants, entraînant une action sur la structure ou le métabolisme de micro-organismes à un niveau jugé approprié pour prévenir et/ou limiter et/ou traiter une infection de ces tissus ». (Le Bâcle et al., 2014) = Opération au résultat momentané = Méthode préventive et curative. « Le terme asepsie est souvent employé à tort à la place du terme antisepsie : c’est un contresens. En effet, l’asepsie consiste à faire obstacle à l’afflux de micro-organismes, alors que l’antisepsie consiste à les inactiver là où ils se trouvent » (Bernier, 2018, p. 63) 2. Désinfection 2.1. Définition "La désinfection est une élimination dirigée de germes, destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes indésirables, en altérant leur structure ou leur métabolisme, indépendamment de leur état physiologique." (UCL) Son but est de réduire le nombre de micro-organismes à un niveau tel que le risque de transmission d'une infection puisse être éliminé dans une application particulière. La désinfection entraîne une diminution au moins égale à 105 germes.  = destruction partielle de germes.  Elle intéresse les milieux inertes. 57 58 2.2. Niveaux de désinfection (Le Bâcle et al., 2014) Trois niveaux de désinfection sont définis selon : - la destination du matériel - le niveau de risque infectieux. On distingue ainsi le matériel non critique, semi-critique ou critique et on parle de désinfection de bas niveau, de niveau intermédiaire ou de haut niveau selon l’objectif à atteindre. « Une désinfection de bas niveau vise à tuer les microorganismes végétatifs, sauf Mycobacterium tuberculosis, certains champignons microscopiques et certains virus. Une désinfection de niveau intermédiaire vise à tuer les microorganismes végétatifs, y compris Mycobacterium tuberculosis, tous les champignons microscopiques, et inactiver les virus. Une désinfection de haut niveau vise à tuer les microorganismes végétatifs et désactiver les virus, mais pas nécessairement les spores bactériennes en nombre élevé. » 59 2.3. Que désinfecter ? (exemples) - Le matériel de soins qui ne nécessite pas une stérilisation : ciseaux, pannes, bassins, urinaux, plateaux de soins, pieds à perfusion, appareil de mesure de la glycémie, stéthoscope et tensiomètre, … - L'équipement lourd (appareils de radiologie,...). - Les surfaces : plan de travail de la salle de soins, table de nuit du patient, chaise sur laquelle du linge sale a été déposé, … - Le matériel utilisé qui ne peut être stérilisé … 2.4. Moyens de désinfection a) Immersion Utilisation de désinfectants (cf. ci-dessous) après nettoyage ou simultanément si produit détergent-désinfectant. b) Désinfection de surfaces Utilisation de spray de produits détergents-désinfectants pour la désinfection des surfaces : plan de travail (avant la préparation d’une injection par exemple), chariot de soin, surface contaminée dans la chambre du patient, … Il est impératif, avant d’utiliser un désinfectant de surface, de se renseigner sur son mode d’emploi et de le laisser agir durant le temps indiqué. Ce type de produit ne soit pas être mis en contact avec la peau en raison de son caractère irritant (port de gants). Ex : Surfa’safe® Mousse détergente et désinfectante des surfaces et dispositifs médicaux à large spectre antimicrobien. Efficacité antimicrobienne rapide : 3 minutes. Mode d’emploi : - Appliquer la mousse détergente désinfectante sur la surface ou de préférence sur un non-tissé. - Répartir la mousse sur la surface à traiter. Respecter le temps de contact selon l'activité antimicrobienne recherchée. - Laisser sécher. 60 (http://109.0.39.49/prochilab_materiel_produit_laboratoire/adl/pdf/ANIOS_Fiche_d_utilisation_Surfasafe.pdf) (Firme nmmedical : https://www.nmmedical.be/surfa-safe-premium-mousse-detergente- et-desinfectante.html) 61 c) Vapeurs désinfectantes  Nocolyse (Nocospray®, Sterinis®…) Désinfectant composé de peroxyde d’hydrogène et d’une faible quantité d’ions argent. Avantages o Bactéricide, fongicide, virucide, sporicide o Aérosol : brouillard sec atteignant tous les recoins... o Non toxique o Non allergisant o Biodégradable (99,8%) o Rapide : désinfection d’une chambre en quelques minutes o Procédé utilisé notamment pour la désinfection des chambres d’isolement (précautions additionnelles) d) Chaleur humide Ex. : linge, vaisselle, pannes,... Température > 80°C pendant 1 minute : matériel sanitaire, instruments, vaisselle,... Ex. : Laveurs, décontaminateurs pour pannes : rinçage à l'eau froide puis à l'eau chaude à 90°C pendant 1 minute. N.B. : Spores bactériennes et virus de l'hépatite ne sont pas détruits. IMPORTANT - Un nettoyage mécanique, avec ou sans détergent, doit toujours être associé à la désinfection (action préalable ou simultanée). Il permet de détacher les souillures et élimine une partie de la flore microbienne. - Le nettoyage réduit de 50% le nombre de germes retrouvés sur le matériel. 62 3. Antiseptiques et désinfectants 3.1. Définitions a) Antiseptique Pour le CEN/TC 216 (Comité européen de normalisation), un antiseptique est « une substance ou une préparation qui permet le traitement des tissus vivants en tuant et/ou inhibant les bactéries, les champignons ou les spores et/ou en inactivant les virus avec l’intention de prévenir ou de limiter la gravité d’une infection sur ces tissus ». (Le Bâcle et al., 2014) Les antiseptiques ne sont pas stérilisants ; ils réduisent temporairement le nombre de micro-organismes. Les solutions d'antiseptiques sont des médicaments et relèvent de la responsabilité du pharmacien hospitalier. b) Désinfectant Produit de désinfection destiné aux matières inertes, au matériel.  Possibilité d'utiliser des agents plus agressifs qui seraient trop irritants, trop toxiques pour l'organisme vivant. 3.2. Efficacité L'action d'un produit sur un germe donné peut être : - nulle, - bactériostatique, - bactéricide, - sporicide, - virucide, - fongicide. Cette efficacité dépend de différents paramètres  La durée, le temps de contact Pour chaque procédé, il y a un temps de contact minimum; il ne peut être raccourci par un rinçage prématuré ou une évaporation du produit. Cela dépend : - de la température, - du produit et de sa concentration, - du nombre et du type de germes. 63  La température L'action du produit dépend de la température de la solution préparée ; certains produits sont à utiliser dans de l’eau froide, d’autres dans de l’eau chaude ou tiède (cf. notice des désinfectants).  La concentration du produit Il est impératif de respecter les dilutions recommandées car : - Un produit trop concentré entraîne la coagulation en surface des matières organiques et empêche la pénétration du produit en profondeur. Il peut aussi devenir corrosif et coûteux. - Un produit trop dilué est moins actif.  Le PH Chaque produit présente un PH qui lui est propre. Sur une plaie infectée, l'efficacité de l'antiseptique sera d'autant plus grande que son PH sera proche de celui de la plaie.  Les inhibiteurs L'action des antiseptiques et désinfectants peut être inhibée par : - la dureté de l'eau (Ca + Mg) - les savons - les matières organiques (pus, sang, sérosités) La présence de protéines (présence de sang, pus, sérosités…) nuit à l’action des désinfectants. Il est donc indispensable d’utiliser préalablement un détergent ou bien d’utiliser des produits combinant détergent et désinfectant. (Le Bâcle et al., 2014) Les matières organiques inhibent également la plupart des antiseptiques ; il est donc important de nettoyer les plaies avant d’appliquer ces produits. - La présence d’un biofilm - d'autres antiseptiques ou désinfectants :  incompatibilités. On ne peut associer que des produits de la même famille ou de familles compatibles entre elles. 64   La nature et le nombre de germes Les spores du tétanos ou de la gangrène gazeuse, le bacille de koch, le virus de l'hépatite B … sont très résistants. Les Gram - sont plus résistants que les Gram +. IL EST IMPORTANT DE LIRE LA NOTICE DES PRODUITS UTILISES ! 3.3. Précautions d'utilisation UNE SOLUTION ANTISEPTIQUE OU DESINFECTANTE NE SE STERILISE PAS ELLE-MEME Elle peut être contaminée, des germes peuvent y survivre !  Il convient de : - Respecter les critères d'efficacité repris ci-dessus. - Préparer les solutions antiseptiques de manière aseptique : elles doivent être stériles. Les préparations sont de plus en plus rares et se font en pharmacie. Il peut arriver que l’on doive diluer un antiseptique au sein d’une unité de soins (ex. : iso- Betadine®). - Ne jamais remplir un flacon entamé : nid à microbes. - Eviter la multiplication de flacons entamés. - Ne jamais mélanger le contenu de plusieurs flacons. - Ne jamais stocker des récipients non fermés. - Ne jamais transférer les bouchons d'un flacon à un autre. - Avant utilisation, vérifier le nom du produit, sa concentration, son aspect, sa date de péremption,... - Ne jamais dépasser les limites de validité des solutions. - Utiliser idéalement des solutions en conditionnements individuels (doses unitaires). 65  - Lors de l'utilisation d'une solution, veiller à déposer le bouchon sur le plan de travail, ouverture vers le haut. - Ne pas mettre la compresse en contact direct avec le flacon, verser l’antiseptique de plus haut. Doivent figurer sur les flacons : nom du produit, concentration, date de mise en route ou mieux date de péremption après ouverture 4. Antiseptiques les plus utilisés 4.1. Dérivés halogénés a) Dérivés chlorés  Très bons produits : actifs contre les bactéries y compris les mycobactéries, les virus, les levures.  Solutions de DAKIN COOPER® stabilisé (0,5 %) ?