Insuficiencia Respiratoria PDF

Insuficiencia respiratoria Guillermo Arenas Valencia La función del sistema respiratorio es oxigenar la sangre y en segundo lugar eliminar el anhídrido de carbono. Para cumplir con esta función el sistema respiratorio lo hace a través de dos procesos que son la ventilación y el intercambio de gases....

Insuficiencia respiratoria Guillermo Arenas Valencia La función del sistema respiratorio es oxigenar la sangre y en segundo lugar eliminar el anhídrido de carbono. Para cumplir con esta función el sistema respiratorio lo hace a través de dos procesos que son la ventilación y el intercambio de gases. La ventilación es el proceso mediante el cual el aparato respiratorio intercambia aire entre la atmosfera y el espacio alveolar. La ventilación alveolar se realiza mediante el ciclo respiratorio que cuenta con la inspiración y la espiración. En cada ciclo respiratorio el aparato respiratorio mueve un volumen corriente de aproximadamente 400 cc. de aire y lo hace a una frecuencia respiratoria de entre 12 a 14 veces por minuto. Con esto asegura la ventilación alveolar que ofrece oxigeno (O2) al alveolo y saca el anhídrido de carbono (CO2) que ha difundido de la sangre al alveolo. El O2 está en el aire a una concentración de 21% y debe ser introducido hasta el alveolo para que después difunda a la sangre y sature a la hemoglobina y de ahí sea transportado al resto del organismo por el bombeo cardiaco. El O2 al difundir del alveolo a la sangre se disuelve en el plasma y ejerce una presión arterial de oxígeno (PaO2) que es la que permite que el oxígeno pase al interior del glóbulo rojo, y sature la hemoglobina. La saturación de oxígeno normal de la hemoglobina es cercana al 100%. El aire inspirado al entrar a la vía aérea se humedece agregándose otro gas que es el vapor de agua y en el alveolo se agrega el CO2 presente en la sangre venosa bajando un más la concentración de oxígeno alveolar comparada con la que existía en el aire inspirado. La ventilación ocurre gracias a la contracción muscular del diafragma en la inspiración que aumenta el volumen torácico disminuyendo la presión intraalveolar respecto a la atmosférica permitiendo que el aire se desplace desde la atmosfera hacia el alveolo. El diafragma se contrae periódicamente por mandato del centro respiratorio que descarga el estímulo inspiratorio a través del nervio frénico hacia el músculo diafragma para que se contraiga. La ventilación está gobernada entonces por un motor automático neuromuscular que permite llenar de oxígeno los alveolos y sacar de ahí el CO2. El compromiso de la ventilación siempre se expresara como baja del oxígeno disuelto a nivel plasmático (hipoxemia) y aumento del anhídrido carbónico (hipercapnia). El oxígeno que ha llegado al alveolo mediante la ventilación alveolar debe ahora difundir hacia la sangre que rodea los alveolos y entrar al glóbulo rojo y saturar la hemoglobina. Este proceso se llama intercambio de gases a nivel alveolar y comprende la difusión del O2 del alveolo a la sangre, del CO2 en forma inversa y la relación entre la ventilación alveolar y la perfusión sanguínea alveolar (V/Q). El intercambio de gases ocurre a través de la membrana alveolocapilar por medio de la difusión de los gases y el oxígeno tiene mayor resistencia en su difusión que el CO2, por lo que el compromiso a este nivel, compromete siempre la oxigenación dando hipoxemia y en cambio no da hipercapnia por que el CO2 es 200 veces más difusible que el oxígeno. La relación V/Q es muy importante en el intercambio de gases. Es óptima cuando existe la misma ventilación que perfusión, pero en general en el pulmón, la relación V/Q es de aproximadamente 0,8, provocando que no todo el oxígeno alveolar este en contacto con la sangre y pueda difundir hacia la sangre venosa convirtiéndola en arterial existiendo una diferencia alveolo arterial de entre 5 y 25 mmHg, que aumenta con la edad. La insuficiencia respiratoria ocurre cuando el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar la sangre. Puede ser aguda si es secundaria a alguna enfermedad aguda del sistema respiratorio como una neumonía extensa, o crónica cuando es secundaria a una enfermedad respiratoria crónica como en el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además la insuficiencia respiratoria podría afectar solo la oxigenación (insuficiencia respiratoria parcial o hipoxémica) o global cuando además se retiene CO2 (insuficiencia respiratoria global o hipercápnica). En la insuficiencia respiratoria hipoxémica el mecanismo involucrado alterado es el intercambio de gases ya sea por trastorno de la difusión como es el caso de la fibrosis pulmonar o alteración de la relación V/Q, como es el caso del EPOC, asma y las neumonías. Cuando la insuficiencia respiratoria es global el mecanismo involucrado alterado es el de la ventilación, que impide entrar oxígeno y sacar anhídrido de carbono. Este es el caso de las enfermedades neuromusculares y del EPOC en estadios avanzados que se presentan con hipoxemia e hipercapnia. Los gases arteriales se miden con una muestra de sangre arterial y convencionalmente se habla de insuficiencia respiratoria, cuando la presión parcial de oxígeno (PaO2) está bajo 60 mmHg. Si no existe retención de CO2 será insuficiencia respiratoria hipoxemia o parcial y si además de la hipoxemia, la PCO2 es mayor de 49 mg de mercurio se denomina insuficiencia respiratoria hipercápnica o global. Un paciente con insuficiencia respiratoria generalmente esta cianótico especialmente peri oral y de territorios periféricos como las uñas. El diagnóstico se hace con una PaO2 menor de 60mg de mercurio o con una saturación de la hemoglobina bajo 90%. La falta de oxígeno corporal lo hace estar además con todas sus funciones orgánicas disminuidas y si la hipoxemia es aguda el paciente esta con una descarga adrenérgica que se expresa en taquicardia, sudoración y pilo erección. El paciente insuficiente respiratorio crónico suele adaptarse a la hipoxemia y la tolera mejor, pero cuando se descompensa por alguna infección como podría ser una neumonía sobre su enfermedad crónica, puede profundizar la hipoxemia llamando a esta condición reagudización de la insuficiencia respiratoria crónica descompensando y agravando la condición del paciente. La insuficiencia respiratoria se trata controlando la causa, mejorando el mecanismo involucrado y administrando oxigeno suplementario. En una insuficiencia respiratoria aguda producida por una neumonía en el cual el mecanismo es una alteración del intercambio de gases se trata con antibióticos para controlar la causa infecciosa, y se administra oxigeno suplementario que puede ser de hasta el 100 % del aire inspirado. El oxígeno se puede dar por una cánula nasal que aportara hasta 26% del aire inspirado o por mascarillas de administración de oxígeno con el principio de Venturi que aportaran hasta un 50% del oxígeno inspirado. Si es necesario mayor aportación de oxígeno a las máscaras se les adiciona una bolsa de recirculación con lo que puede aportar hasta el 70% de oxígeno, y si es necesario llegar al 100% de oxígeno en el aire inspirado es necesario intubar traquealmente al paciente y conectarlo a una máquina para asistirlo con ventilación mecánica. Si se trata de un paciente con una enfermedad crónica con insuficiencia respiratoria crónica como es el caso de los pacientes con EPOC, pueden requerir oxígeno domiciliario. El oxígeno domiciliario se puede dar durante las 24 horas o intermitentemente o preferentemente durante la noche. El objetivo de la administración de oxígeno cualquiera sea la enfermedad del paciente y la forma de administración es lograr una saturación de oxígeno de la hemoglobina al menos de un 90%. El oxígeno se puede administrar con una cánula nasal o con una mascarilla en la cual se puede graduar el porcentaje de oxígeno que se quiere administrar. El aire inspirado de debe humedecer y el oxígeno se saca de un reservorio que puede ser un tanque de oxígeno de distintas capacidades o una maquina concentradora de oxígeno.