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La prothèse fixée supra-implantaire Pr El Figuigui Loubna Département de prothése fixée  PLAN 01 BASES FONDAMENTALES 02 EXAMEN PRE IMPLANTAIRE 03 LA RÉALISATION CLINIQUE INTRODUCTION  INTRODUCTION Aujourd’hui, les implants dentaires so...

La prothèse fixée supra-implantaire Pr El Figuigui Loubna Département de prothése fixée  PLAN 01 BASES FONDAMENTALES 02 EXAMEN PRE IMPLANTAIRE 03 LA RÉALISATION CLINIQUE INTRODUCTION  INTRODUCTION Aujourd’hui, les implants dentaires sont devenus une options de traitement largement utilisée pour le remplacement des dents perdues. Pour toute réhabilitation prothétique par implants, les deux principaux objectifs que le dentiste doit atteindre, sont : Obtenir une bonne ostéo-intégration de l’implant pour répondre au besoin fonctionnel. Créer des dents aux proportions agréables, les unes par rapport aux autres avec un agencement dentaire en harmonie avec la gencive, les lèvres et le visage du patient. Notions fondamentales en implantologie 1-DEFINITION Selon Batarec (1980) un implant est un élément artificiel mis chirurgicalement à la place d’une dent absente dans le but de supporter une prothèse, il est constitué d’une base et d’un moignon émergeant dans la cavité buccale 2-DESCRIPTION DU COMPLEXE « IMPLANT-PILIER-PROTHÈSE » a) Les différents composants : Les principaux éléments d’une prothèse implanto-portée sont au nombre de trois. On distingue: - l’implant en lui-même, - le pilier, - l’élément prothétique.  L’implant est la partie qui permet d’ancrage du complexe au niveau du tissu osseux, une fois qu’il a été foré. Ils sont généralement en titane ou en alliage de titane et parfois en zircone. Le pilier permet de réaliser la jonction entre l’implant et la prothèse implantaire.Il se fixe à l’implant par l’intermédiaire d’une vis ou non suivant le type de connexion La prothèse vient se fixer sur le pilier et a pour but de remplacer une dent manquantes 2-DESCRIPTION DU COMPLEXE « IMPLANT-PILIER-PROTHÈSE » b)Piliers Implantaires Le pilier implantaire permet de réaliser la jonction entre l’implant et la prothèse implantaire. Il comprend plusieurs parties : x une partie connectique qui s’insère dans l‘implant, par l’intermédiaire d’un cône morse et d’une vis, à laquelle peut s’ajouter un crénelage ( dispositif anti rotationnel), le plus souvent hexagonal ou octogonal. x une partie transgingivale qui permet de placer la limite prothétique au niveau gingival et qui, pour certains type de piliers, forme les tissus gingivaux supra- implantaires x une partie coronaire qui assurera la fixation prothétique par scellement ou par trans- vissage 2-DESCRIPTION DU COMPLEXE « IMPLANT-PILIER-PROTHÈSE » c) l’implant 2-DESCRIPTION DU COMPLEXE « IMPLANT-PILIER-PROTHÈSE » c) l’implant L’implant peut être divisé en trois parties de coronaire à apical : le col, le corps et l’apex. Col de l’implant : Le col est la partie de l’implant qui réalise la connexion avec le pilier.Son positionnement au niveau de la crête osseuse est dit (« bone level», ou au niveau gingival est dit « tissue level ». Le col peut être droit ou évasé, étroit ou large, à conicité inversée, permettant ou non « platform switching ». Corps de l’implant : Le corps est la partie la plus étendue de l’implant situé entre le col et l’apex. Il est en général de forme cylindrique ou conique. Le corps comprend les spires qui vont assurer la stabilité primaire de l’implant. Apex de l’implant : L’apex prolonge et termine le corps de l’implant. Cette partie peut être active (implant auto-taraudant) ou passive, plate ou arrondie, présenter des spires ou non, être perforée, être compressive ou contenir un « réservoir ». 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE a) Histologie osseuse: L’architecture de l’os s’organise en quatre compartiments. On distingue de l’extérieur vers l’intérieur : x Le périoste : enveloppe externe x L’os cortical(os compact) : formé par la juxtaposition d’ostéons X L’os spongieux (os trabéculaire) : constitué d’un réseau tridimensionnel de travées osseuses 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE b) Interface os/implant et ostéointégration: La réponse osseuse autour d’un implant est différente selon qu’elle a lieu dans l’os cortical ou dans l’os spongieux, car les environnement osseux ou cellulaires sont distincts.  classification de Lekholm et Zarb (1985) , basée sur la distribution entre tissu osseux cortical et spongieux : x Os de type I : os dense composé principalement d’os compact. La partie d’os spongieux est quasiment inexistante. x Os de type II : composé d’une partie d’os cortical et d’une partie d’os spongieux. x Os de type III : la partie de la corticale est fine et la partie spongieuse est consistante. x Os de type IV : la corticale est inexistante et la partie spongieuse est très réduite. 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE Tout au long de la vie, l’os est le siège de remaniements permanents. Ce processus, qui permet de préserver les propriétés biomécaniques du tissu osseux, débute par une phase d’activation des ostéoclastes qui conduit à la résorption osseuse. Après une phase de transition conduisant au recrutement des cellules ostéoblastiques ostéoprogénitrices qui synthétise une nouvelle matrice puis se minéralise. Une séquence de remodelage dure en moyenne entre 4 et 6 mois. 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE A l’origine, Brånemark définit l’ostéointégration comme « une apposition osseuse directe sur la surface implantaire sans interposition de tissu fibreux » (1977). Plus tard, en 1985 , cette définition s’est modifiée en «une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface de l’implant mis en charge». 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE L’ostéointégration des implants dentaires se déroule en deux phases : x La stabilisation primaire est une phase d’ancrage mécanique de l’implant dans le site préparé. Elle est un facteur déterminant pour l’ostéointégration. Elle est obtenue essentiellement par la portion implantaire au contact des tables osseuses corticales. L’os cortical offre un meilleur ancrage primaire que l’os spongieux. x La stabilisation secondaire qui est caractérisée par la formation d’une cohésion biologique entre le tissu osseux et l’implant. 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE c) Facteurs conditionnant ostéointégration: 1. Les facteurs liés à l’hôte -L’état de santé du patient (affections cardio-vasculaires, affections endocriniennes...), -Age -les habitudes de vie (alcool, tabac...), -la qualité et la quantité des tissus mous et des tissus durs doivent être analysés avec rigueur 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE 2. Les facteurs liés à l ’implant: Matériau: Le titane commercialement pur est aujourd’hui le matériau le mieux adapté (du fait de ses propriétés mécaniques, biocompatibilté...) et le plus documenté. Etat de surface : les surfaces rugueuses présentent de nombreux avantages par rapport aux surfaces lisses : -la formation de tissu osseux est plus précoce, -le remodelage osseux plus rapide - le pourcentage de contact os/implant plus important. L’obtention d’état de surface rugueux peut se faire selon différents procédés exp (sablage, mordançage, oxydation électrolytique). 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE Forme de l’implant: La forme de l’implant permet d’optimiser la stabilité primaire et la répartition des contraintes dans le tissu osseux. Plus les implants sont coniques plus ils ont une meilleure stabilité primaire 3-PHYSIO-HISTOLOGIE IMPLANTAIRE 3-Facteur lié à la technique chirurgicale: Asepsie : Brånemark préconisait une hygiène stricte pour la pose d’implant. les chirurgies implantaires peuvent être effectuées dans une salle où l’incidence de la contamination aérienne est faible. Protocole de forage: Le respect du protocole de forage (vitesse de rotation, irrigation abondante, forets tranchants et de diamètre croissant) permet de limiter le traumatisme au niveau du site implantaire et donc la zone de nécrose osseuse 4- CRITÈRES DE SUCCÈS Selon ZARB et ALBREKTSSON, les critères permettant d’apprécier une bonne ostéo-intégration sont les suivants : L’immobilité de l’implant Son clair à la percussion L’absence de zones radioclaires péri-implantaires, La perte osseuse cervicale moyenne ne devant pas au total Excéder 0,2 mm par an après la première année absence de douleurs et d’inconfort. Absence d’infection absence de paresthésie permanente EXAMEN PRE IMPLANTAIRE  1-Sélection des patients: a) Indications Tous les types d'édentations unitaires, plurales, partielles encastrées (uni et bilatérales) , partielles terminales, et totales Instabilité d'une prothèse adjointe Inconfort fonctionnel et / ou psychologique avec les prothèses adjointes Localisation et nombre inadéquats de piliers résiduels Absence de pilier dentaire pour réaliser une prothèse fixée dents bordant l’édentement saines dont le but d’une thérapeutique conservatrice Agénésies dentaires 1-Sélection des patients: b) Contre-Indications : - C.I ABSOLUE: On considère comme contre-indication absolue à la pose d’implant toute pathologie, qui peut induire chez le patient un risque vital ou tout état de santé, qui peut être responsable d’un échec systématique de l’acte implantaire, c’est à dire d’une non intégration osseuse de l’implant. 1-Sélection des patients: b) Contre-Indications : -C.I ABSOLUE: - Cardiopathies à Immunodéprimés Pathologies haut risque cancéreuses traité infectieux : sévères :exp traitements Des patients à par biphosphonates prothèse valvulaire, immunosuppresseurs ou risque par voie antécédent hémorragique intraveineuse ou d’endocardite chimiothérapie voie orale depuis infectieuse, aplasiante… plus de 3 ans cardiopathie congénitale cyanogène 1-Sélection des patients: b) contre-Indications - C.I relatives: On considère comme contre-indication relative toute pathologie qui permet la pose d’implants uniquement après sa stabilisation et son traitement par la thérapeutique adéquate. L’intervention sera alors différée et l’indication implantaire réévaluée. 1-Sélection des patients: b) contre-Indications - C.I relatives: Les facteurs généraux Le diabète Les pathologies cardiovasculaires à risque moyen ou faible d’endocardite infectieuse Il n’existe aucune preuve scientifique que les pathologies cardiovasculaires sont une contre-indication à la chirurgie implantaire. Trouble psychiatrique L’ostéoporose Le tabac : protocole de sevrage  Les facteurs médicamenteux Les biphosphonates La radiothérapie : la chirurgie ne doit pas avoir lieu entre les 21 jours, qui précédent l’irradiation et les 8 mois, qui suivent l’irradiation La chimiothérapie  1-Sélection des patients: b) Contre-Indications - Contre-indications loco-régionales La maladie parodontale : les patients susceptibles aux maladies parodontales sont à risque de développer des péri-implantites. Il est donc primordial de supprimer tous les foyers infectieux. Par conséquent, un protocole strict paro-implantaire doit être suivi chez ces patients à risque. 1-Sélection des patients: b) Contre-Indications - Contre-indications loco-régionales Le bruxisme: N’ interfére ni sur la période l’ostéo intégration ni sur le pronostic à moyen terme mais constitue un facteur de complication prothétique (fractures…) Attention particulière doit être porté à l ‘occlusion. Les faces occlusales doivent être réduite et aplatie pour diminuer Les composantes latérales des forces nocives. Le port de la gouttière est essentiel. 1-Sélection des patients: b) Contre-Indications - Contre-indications loco-régionales Volume osseux limité et proximité des structures anatomiques. Occlusion défavorable : L'absence de calage postérieur ou de guide incisif doit être corrigée avant d'envisager une thérapeutique implantaire ceci afin de répartir harmonieusement les contacts occlusaux. Ouverture buccale limitée peut contre indiquer la mise en place d'implants 2- Examen clinique pré-implantaire La décision implantaire est le résultat d’une analyse rigoureuse où différents critères vont être considérés. Un examen clinique endo et exo-buccal, et radiologique est nécessaires. 2- Examen clinique pré-implantaire a) Interrogatoire: Première consultation : - L’analyse de la demande du patient : pour évaluer son profil psychologique. - Constitution du dossier médical matérialisées par le questionnaire médical sous forme écrite. Ce document est alors daté et signé par le patient. Il s’agit de prendre en considération des facteurs comme : (l’âge, l’état général, les conduites à risques (le tabac), les antécédents médicaux et chirurgicaux…) 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen exo-buccal: Il concerne les parties visibles du visage. Il s’agit d’étudier notamment : - La symétrie faciale - Le sourire : très important dans le cas de reconstitutions esthétiques antérieures - Le soutien des joues et des lèvres, l’harmonie des étages faciaux - La dimension verticale - L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) - L’ouverture buccale : qui peut, dans les cas de très faibles ouvertures, constituer une véritable contre-indication. 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Bilan parodontal Analyse de l’occlusion Évaluation esthétique 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Bilan parodontal: Hygiène buccale : capacité du patient à assurer une hygiène buccodentaire. 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Bilan parodontal: Evaluation du parodonte et des tissus mous : à l’aide des moyens de diagnostic classiques (sondage, bilan radiologique, indices), il permet de déterminer les pertes osseuses et donc de diagnostiquer et traiter toutes atteintes parodontales, avant la mise en place d’implants. 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Analyse de l’occlusion La relation inter-maxillaire (RIM) en statique et en dynamique, ainsi que la relation centrée (RC) Les interférences et/ou les prématurités. l’espace prothétique disponible au niveau de l’édentement. Espace prothétique hauteur et largeur 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Examen esthétique Le profil gingival péri-implantaire est un élément très important qui participe à l’obtention du résultat esthétique de la prothèse implanto-portée. Ainsi, l’aspect des tissus péri-implantaires (quantité, texture, couleur, absence ou présence de papilles…) est à considérer.. 2- Examen clinique pré-implantaire b) Examen endo-buccal: Examen esthétique On examine aussi : - la ligne du sourire - la forme et la concordance des collets - Le soutien labial - La symétrie faciale 2- Examen clinique pré-implantaire c) Examen radiologique: En implantologie orale nous avons comme arsenal des techniques d’imagerie conventionnelles et des techniques dites modernes. Mais avant d’entreprendre des examens longs et coûteux on se doit de s’assurer par des moyens simples de n’avoir aucune contre-indication manifeste à la pose d’implants rendant inutile la poursuite du bilan. 2- Examen clinique pré-implantaire c) Examen radiologique:  Les techniques radiologiques conventionnelles La radiographie panoramique un seul cliché la totalité du système dento-maxillaire Estimation approximative de la hauteur de l'os La radiographie rétro-alvéolaire Examiner attentivement le site d’implantation et évaluer les trabéculations Racines résiduelles, le parodonte et l’angulation des dents adjacentes. 2- Examen clinique pré-implantaire c) Examen radiologique:  Les techniques radiologiques dite modernes Scanner ou le dentascan - Avec un guide radiologique - prévoir le nombre, la répartition, le diamètre, la longueur et l’orientation des implants - localiser les structures vitales : le canal alvéolaire inférieur, le foramen mentonnier, le canal incisif, et le sinus maxillaire - Analyse radiographique en 3-D du volume et de la qualité de l'os disponible avant la pose de l'implant Cone beam une visualisation en 3-D avec une haute précision de l’anatomie maxillo-faciale évaluer la hauteur, la largeur et la qualité de l'os, visualiser les pathologies existantes, l'espace inter arcade, le rapport inter maxillaire et les articulations temporo-mandibulaires Evaluer les caractéristiques anatomiques de la mandibule, du maxillaire et des os de la face.. 3- Etude prothétique pré-implantaire a) Photographie endo et exo buccale: Elle est indispensable et sera réalisée à l’aide de photographies pré et postopératoires qui vont permettre de suivre et de faire suivre au patient les progrès du traitement et d’évaluer les résultats 3- Etude prothétique pré-implantaire b) Analyse des modèles: Ces modèles, en plâtre dur, vont nous servir pour l’étude occlusale et prothétique. L’étude pré implantaire permet d'analyser : les rapports occlusaux des dents présentes, la dimension verticale d’occlusion, l’espace prothétique disponible l’analyse des para fonctions et les pathologies occlusales. 3- Etude prothétique pré-implantaire c) Wax-up: Le wax up est une maquette de diagnostic en cire ajoutée. Il préfigure la future prothèse sur implants au niveau des dentes absentes. Dans la confection de la maquette de cire il faut d'abord tenir compte des impératifs implantaires : les différents diamètres des implants disponibles, Préfigurer les résulats esthétiques. 3- Etude prothétique pré-implantaire d) Guide radiologique : Le guide radiologique peut être en forme de gouttière en résine qui comporte des repères radio opaques (gutta, sulfate de barium..) ou parfois en forme de prothèse avec des dents en sulfate de barium… 3- Etude prothétique pré-implantaire d) Guide radiologique : Il permet de situer avec exactitude sur les clichés radiologiques (scanora, scanner…) l’emplacement des dents absentes, la position précise et l’axe de forage souhaité de chaque implant. 3- Etude prothétique pré-implantaire e) Guide chirurgical: Le principale objectif du guide chirurgical est de communiquer à l’équipe chirurgicale la position et l’axe souhaité pour les implants de manière la plus précise et la plus fidèle de la prévision faite par le plan de traitement.  3- Etude prothétique pré-implantaire e) Guide chirurgical: Les différents types de guides chirurgicaux selon la surface d’appui : Guide chirurgical à appui osseux Ce type de guides chirurgicaux nécessite une élévation de lambeau muco- périosté importante afin de le mettre en place et le stabiliser, il est peu utilisé car il s’oppose à la philosophie de la chirurgie guidée qui vise à promouvoir les techniques mini-invasives. Le guide à appui muqueux Ce guide est indiqué dans les cas d’édentement total. La surface d’appui sur laquelle repose le guide est la muqueuse Le guide à appui dentaire Il est indiqué dans les cas d’édentement partiel antérieur ou postérieur encastré mais aussi dans les édentements terminaux ne dépassant pas les 30mm de zone édentée.  3- Etude prothétique pré-implantaire e) Guide chirurgical: Les différents types de guides chirurgicaux selon la manière de guider les forets : douilles métalliques livrés avec une douille large, et livrés avec des douilles standards, servant au douilles métalliques diamètres métalliques propres au guidage d’un seul foret croissants système implantaire 3- Etude prothétique pré-implantaire e) Chirurgie implantaire guidée: Depuis quelques années, la chirurgie implantaire guidée est une association de trois éléments à savoir l’évolution de l’implantologie moderne, des techniques d’imagerie, et la révolution du numérique a permis le développement d’un nouveau protocole qu’est l’implantologie assistée par ordinateur (IAO) ou l’implantologie guidée. Cette technique innovante permet de poser les implants dentaires au moyen d’un guide confectionné numériquement. Le but premier de cette technique est préserver les structures anatomiques des maxillaires en étant moins invasif. 3- Etude prothétique pré-implantaire e) Chirurgie implantaire guidée: Le Principe La chirurgie implantaire guidée utilise un logiciel de planification qui permet le « Matching » ou la superposition des données radiologiques (fichier DICOM) et cliniques (fichier STL) du patient. Les fichiers DICOM sont issus d’une radiographie cone beam ou encore d’un scanner. Les fichiers STL sont issus des empreintes numériques de la bouche du patient. La superposition de l’ensemble de ces fichiers numériques peut se faire de façon automatique ou manuelle. Le Matching a pour but de faire correspondre les données radiologiques avec les surfaces dentaires et gingivales sur lesquelles reposera l’intrados du guide. 3- Etude prothétique pré-implantaire e) Chirurgie implantaire guidée: Les étapes de la planification implantaire Cylindres virtuels sont modélisés en regard des implants au-dessus de la crête gingivale pour ne pas entraver l’insertion du guide en bouche. Le guide chirurgical est enfin prêt à être modélisé sur le fichier STL de l’arcade édentée, en choisissant précisément les surfaces d’appuis. Le guide est créé virtuellement et un fichier STL de celui-ci peut être exporté afin d’être imprimé. REALISATION CLINIQUE 1-Sélection et positionnement de l’implant a) Choix du diamètre implantaire: Le choix de diamètre implantaire va dépendre des paramètres suivants : - Profil d’émergence prothétique et anatomique de la dent à remplacer - Surface d’ancrage de la dent à remplacer - Espace disponible (mésio-distal, vestibulo-lingual) - Volume osseux résiduel - Facteurs biomécaniques 1-Sélection et positionnement de l’implant a) Choix du diamètre implantaire: La plupart des systèmes préconisent les implants de petit diamètre pour les incisives mandibulaires et certaines incisives maxillaires latérales ; les implants standard pour les incisives supérieures, canines et prémolaire ; les implants de gros diamètre pour les molaires 1-Sélection et positionnement de l’implant b) choix de positionnement de l’implant: Le positionnement implantaire tridimensionnel intéresse à la fois le plan frontal, sagittal et horizontal Dans le plan frontal (soit dans le sens apico- coronaire) : l’implant doit se situer à 1mm de la crête osseuse, soit environ. En terme d’esthétique, il est plus judicieux de le positionner 3mm apicalement par rapport au rebord gingival des dents adjacentes, cette distance permet la création d’un espace biologique et d’un sulcus péri-implantaire. 1-Sélection et positionnement de l’implant b) choix de positionnement de l’implant: Dans le plan sagittal (soit dans le sens vestibulo-lingual) Selon les auteurs il est préférable de positionner l’implant en situation légèrement lingualés pour ménager une épaisseur d’os vestibulaire suffisante. 1-Sélection et positionnement de l’implant b) choix de positionnement de l’implant: Dans le plan horizontal (soit le sens mésio-distal) :. On préconise 2 mm au minimum entre les spires et les racines des dents naturelles adjacentes, et 3 mm entre les spires de deux implants adjacents, pour ménager un septum et une embrasure physiologique ; aussi l’implant doit être parallèle à l’axe des dents naturelles. 2-Techniques chirurgicales: a)localisation de l’interface implant-pilier: L’interface entre pilier/implant est une zone déterminante dans le succès des restaurations implanto-portées car elle est la principale source de complications pour le maintien du niveau osseux crestal. En effet, c’est justement la localisation de l’interface implant-pilier qui détermine les deux niveaux de repères pour implanter. Ces niveaux correspondent aux noms commerciaux de deux implants de la marque Straumann® : Le Bone Level et le Tissue Level. Les implants peuvent donc être soit juxta-osseux (enfouis) c’est-à-dire au niveau osseux, ou trans-muqueux (non-enfouis) c’est-à-dire au niveau des tissus et ce au moyen d’un pilier de cicatrisation ou d’un col trans-muqueux. 2-Techniques chirurgicales: Ainsi ;Il existe deux techniques standard de pose d’implants : a) Protocole en 2 temps: Encore appelée « système enfoui » Elle comporte deux phases : - la première phase chirurgicale : consiste ouvrir un lambeau vestibulaire et mettre en place l’implant après forage de l’os, adjoindre ensuite une vis de couverture sur le col de l’implant en position juxta- crestale et repositionner le lambeau pour enfouir l’implant et l’isoler de la cavité buccale. Le temps de cicatrisation de l’os est de 3 à 4 mois à la mandibule et 6 mois au maxillaire. - la deuxième phase chirurgicale : celle de chirurgie muqueuse pendant la quelle la vis de couverture est déposée puis remplacer par les vis de cicatrisation. 2-Techniques chirurgicales: b) Protocole en 1 temps Cette technique non-enfouie permet un contact direct entre l’os et l’implant non-enfoui exposé au milieu buccal lors de la période de cicatrisation. Le protocole opératoire est le même que la technique enfouie sauf qu’il n’y a pas de deuxième phase chirurgicale. Les implants non-enfouis trouvent leurs meilleures indications chez les patients avec une bonne hygiène dentaire, dans les édentements mandibulaires postérieurs ou lorsque l’esthétique ne prime pas. Dès que l’implantation est complexe (greffe osseuse, R.O.G), l’utilisation des implants non-enfouis doit être réalisée avec une grande prudence. 3-Les empreintes en prothèse implantaire a) Particularités de l’empreinte en prothèse implantaire : On utilise pour enregistrer la position des implants des transferts d’empreinte. Les transferts sont des pièces usinées en métal qui se transvissent directement sur les implants ou sur les piliers. Ils sont disponibles pour chaque diamètre implantaire et peuvent présenter, selon les systèmes d’implants, des profils d’émergence plus ou moins évasés pour chaque diamètre. Il en existe deux types, standard ou pick-up, à utiliser, selon la technique d’empreinte indirecte ou directe, qui sont les deux techniques les plus communément décrites 3-Les empreintes en prothèse implantaire b)Empreinte indirecte, fermée ou de repositionnement L’empreinte est réalisée en un seul temps, avec un porte-empreinte individuel ou standard 1. Les transferts sont vissés sur les implants. 2. Réalisation de l’empreinte normalement 3. Après la prise, lors de la désinsertion de l’empreinte, les transferts restent fixés aux implants. 4. Les transferts sont récupérés, puis 5. Les transfert sont vissés ou transvissés sur les répliques ou analogues des implants 6. l’artifice c transfert-analogue est replacé dans l’empreinte. Le repositionnement est guidé grâce aux méplats et aux cannelures du transfert. 3-Les empreintes en prothèse implantaire C) Empreinte directe, ouverte ou pick-up 1. Une première empreinte globale à l’alginate de l’arcade 2. Réalisation au laboratoire d’ un P.E.I. en résine avec une poignée de préhension, fenêstré en regard des transferts ou des piliers qui apparaissent sur le modèle en plâtre. 3. Les piliers de cicatrisation sont retirés 4. les transferts de type pick-up sont transvissés sur les implants. 5. L’empreinte est réalisée en un seul temps. Avant la polymérisation du matériau, on vérifie que les vis de transfert sont accessibles. 6. Lorsque la prise du produit d’empreinte est effective, les transferts sont dévissés pour être emportés lors du retrait de l’empreinte. 7. Les répliques d’implants sont ensuite transvissées sur les transferts solidaires de l’empreinte. Technique Technique ouverte Technique fermée 3-Les empreintes en prothèse implantaire Avantages  Plus de précision car solidarisation des  Simplicité de mise en œuvre Comparaison des deux techniques d’empreinte : transferts avant de faire l’empreinte  Hauteur importante occupée par les  Précision moindre transferts  Contraintes sur le matériau lors de la désinsertion Inconvénients  Insertion délicate de l’empreinte et de la réinsertion des transferts  Impossibilité de désinsérer l’empreinte sans  Risque d’erreur lors de la réinsertion des piliers dévisser tous les transferts, ce qui impose de dans l’empreinte revisser toutes les vis de cicatrisation en  Technique inadaptée si les implants sont très même temps divergents  Nombres importants de pilier  Patients anxieux ou réflexes nauséeux qui Indications  Axes implantaires très divergents nécessitent une désinsertion de l’empreinte rapide  Implants très enfouis  Couronne unitaire ou faible nombre d’implants 3-Les empreintes en prothèse implantaire C-Empreinte de pilier usiné avec transferts clipés « snap-on » Réaliser à l’aide des transferts en plastique qui se clipent directement sur les piliers préalablement mis en place. Ces transferts permettent de réaliser des empreintes selon la technique dite « snap-on » Les étapes 1. -Dévisser la vis de cicatrisation, 2. -Visser définitivement le pilier plein à 35 Newton, 3. -Clipser sur le pilier le transfert snap-on qui sera englobé dans le matériau à empreinte, 4. -Désinsérer l’empreinte, le capuchon restera dedans, 5. -Clipser un analogue de pilier plein dans le capuchon avant de couler l’empreinte en plâtre.. - 3-Les empreintes en prothèse implantaire D-Empreinte optique intra-orale sur implant Le matériel nécessaire : Le scanner inta-oral Le scanner intra-oral appelé aussi caméra optique, est un équipement qui permet la numérisation directe de la situation clinique en bouche. Il s’agit d’une empreinte numérique visualisée en 3D grâce à un logiciel informatique. Certains de ces dispositifs nécessitent le poudrage de la zone à numériser. Le format des fichiers issus de l’acquisition est.STL. Le scanbody Le Scanbody est un corps de numérisation. C’est un dispositif fixé à l’implant afin d’indiquer la position spatiale de la connexion de l’implant. Il joue le rôle du transfert d’empreinte par analogie avec les techniques conventionnelles. Le logiciel informatique dentaire : C’est un logiciel qui permet la visualisation et la création d’objets virtuels grâce à une représentation graphique. Dans notre cas, il sert à visualiser l’empreinte numérique de la bouche en 3D et à concevoir la prothèse définitive. 4- La temporisation en prothèse implantaire -Intérêts : La prothèse provisoire permet de réaliser la transition prothétique en attendant l'ostéo-intégration des implants, mais constitue également une meilleure protection du site implantaire, guide la cicatrisation tissulaire et permet le maintien des papilles. Elle pourra être : - Immédiate : mise en place le jour de la pose des implants - Précoce : mise en place quelques jours après la pose des implants - Différée : mise en place quelques semaines après la pose des implants. 4- La temporisation en prothèse implantaire Elle peut être : prothèses provisoires amovibles ou prothèses provisoires fixes - Techniques De Temporisation fixes Dans le cas d’une prothèse unitaire, nous avons la possibilité de sceller, de visser ou de coller la couronne provisoire. - Prothèse provisoire unitaire vissée : la couronne provisoire est vissée sur la tête de l’implant. - Prothèse provisoire unitaire scellée : la couronne provisoire est scellée avec un ciment de scellement provisoire sur le pilier prothétique définitif -Prothèse provisoire unitaire collée (bridge collé) : la couronne provisoire est réalisée de la même manière qu’un bridge collé traditionnel et collée à la résine sur la face palatine des dents adjacentes 5- Le choix du pilier : Le pilier prothétique implantaire doit répondre à un certain nombre d’impératifs : x Prothétiques : le pilier sert de jonction entre l’implant et la prothèse implant-portée. On distingue globalement deux types de pilier : ceux pour prothèse scellée (ils ont alors les mêmes impératifs de morphologie que les préparations corono-périphériques sur dents naturelles) et ceux pour prothèse transvissée (ils sont alors plus courts, la rétention étant due à la vis). x Muqueux : Pour certains implants ,le pilier comporte une partie transgingivale qui assure la stabilité du manchon fibreux, première barrière contre le bio film, donne la morphologie infra prothétique (profil d’émergence) et positionne la limite cervicale prothétique à distance de la crête osseuse. x Mécaniques : Le pilier doit répartir les forces de façon harmonieuse entraînant ainsi un blocage plus fort de l’assemblage prothétique. Il doit résister à l’ensemble des contraintes occlusales subies, et tissulaires, et être biocompatible. Il doit également empêcher la rotation de la prothèse (système anti rotationnel au niveau coronaire) ou sa propre rotation sur l’implant (système antirotationnel au niveau connectique). A propos du switching platform : son principe est celui d’un diamètre sous dimensionné du pilier par rapport à l’implant : un espace biologique horizontal est alors créé (par rapport à l’espace biologique vertical habituel). 5- Le choix du pilier : 6- L a prothèse supra-implantaire La prothèse vissée : Ce type de prothèse est défini comme une restauration transvissée soit directement sur les implants, soit sur des éléments intermédiaires (piliers) eux-mêmes transvissés sur les implants. Avantages La dépose est facilitée en cas de nécessité (changement de vis, mobilité du pilier) Le recul clinique est important (nombreuses publications) L’absence de ciment de scellement lors de la pose de la prothèse empêche tout risque d’agression péri-implantaire (fusion de ciment sous la muqueuse). Inconvénients L’anatomie occlusale est altérée par la présence des puits d’accès aux vis. La morphologie occlusale est altérée. Il existe un différentiel d’usure des matériaux entre le composite (fermeture du puits d’accès) et la céramique (surface occlusale). Risque élevé de dévissage pour la vis de prothèse. 6- L a prothèse supra-implantaire La prothèse vissée : Les indications -Dans les restaurations où la hauteur inter-arcade ou espace inter-occlusal (espace entre le plateau implantaire et la surface occlusale antagoniste) est limité