Adaptación y Conservación de Prótesis Dentales PDF

PRÓTESIS DENTAL Es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una o varias piezas dentarias, restaurando también la relación entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensión vertical, y repone los dientes. El objetivo de mayor importancia en una prótesis, es recuper...

PRÓTESIS DENTAL Es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una o varias piezas dentarias, restaurando también la relación entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensión vertical, y repone los dientes. El objetivo de mayor importancia en una prótesis, es recuperar la funcionalidad de la boca para el bienestar del paciente. LAS FUNCIONES DE LA BOCA QUE ANTE TODO SE DEBEN RECUPERAR SON:  MASTICACIÓN EFICAZ: (eficiente trituración de los alimentos), puesto que influye directamente en algo tan fundamental como lo es la alimentación.  UNA FONÉTICA ADECUADA : que permita al paciente una correcta comunicación, sin que la prótesis interfiera en ella, sino todo lo contrario, que la posibilite. Además de esto, obviamente debe tenerse en cuenta que las prótesis no debe interferir en la respiración  LA ESTÉTICA FACTORES PARA LOGRAR LA FUNCIONALIDAD DE UNA PRÓTESIS RETENCIÓN: Toda prótesis, sea del tipo que sea, debe tener un sistema de retención eficiente, es decir, que la restauración se mantenga sujeta en la boca y no se caiga o salga de su posición, ya que de no ser así la masticación, deglución y fonética, se verán afectadas e incluso imposibilitadas. SOPORTE: Dentosoportadas : son soportadas por los dientes pilares, del paciente, que son dientes naturales que este aún conserva. Dentosoportadas son las prótesis fijas Mucosoportadas : Aquellas que se soportan sobre el proceso alveolar, en contacto con la encía que es un tejido fibromucoso. Las prótesis completamente mucosoportadas son las típicas "dentaduras postizas" Dentomucosoportadas: Aquellas que combinan los dos tipos de soportes anteriormente mencionados, es decir, se soportan tanto en los dientes del paciente como en el proceso alveolar. Son las prótesis de metal, las prótesis parciales de resina, y las prótesis mixtas. Implantosoportadas: Aquellas que son soportadas por implantes quirúrgicos ESTABILIDAD: La estabilidad de una prótesis es fundamental. La estabilidad deberá ser observada mientras se buscan el soporte y la retención más adecuadas, para lograr que los tres principios fundamentales estén interrelacionados y conseguidos equilibradamente.  TIPOS DE PRÓTESIS DENTAL TIPOS DE PROTESIS PROTESIS PROTESIS REMOVIBLES PROTESIS PROTESIS FIJAS MIXTAS ORTODONCIA COMPLETAS PARCIALES PIEZAS PIEZAS EN PUENTES RECUBRIMIENT UNITARIAS O ESTETICO Puente Coronas Carillas Incrustaciones RESINA METÁLICA Acrílica REMOVIBLE EXTRAORAL FIJA  PRÓTESIS REMOVIBLE COMPLETA Sustituye a todo el conjunto de piezas dentales que el paciente ha perdido y puede ser retirada e insertada en la boca por el propio paciente en cualquier momento. Estas piezas devuelven al paciente su función masticatoria, estética y fonética. Las prótesis completas se consideran siempre mucosoportadas. Pueden ser unimaxilares o bimaxilares. La Prótesis Removible Completa consta de dos elementos LA BASE DE LA PRÓTESIS Es la parte del aparato que apoya sobre los tejidos orales que llevan acabo la función del soporte. Está formada por una placa rígida que se encuentra perfectamente adaptada al área protética. El material debe reunir los siguientes requisitos: Reparable.  Mantener su estabilidad dimensional.  Duradero.  Radiopaco.  Impermeable.  Biocompatibles.  Estético.  El material que cumple mas condiciones es LA RESINA ACRÍLICA (polímetilmetacrilato) termopolimerizables. Compuesto por un líquido denominado monómero y por un polvo denominado polímero. El polímero puede tener un color rosa encía uniforme o bien estar mezclado con hilos de tinte rojo denominados vetas, que actúan simulando los capilares naturales de la encía. Esta resina fragua mediante una fuente de calor en agua a 90 °C Otro producto utilizado es LAS POLIAMIDAS (NYLON). Tiene una alta resistencia mecánica y al desgaste, una gran elasticidad y un considerable poder amortiguador aparte de ser hipoalergénicas, recomendables en pacientes alérgicos a otros plásticos. Se consideran muy estéticos por su alto mimetismo con los tejidos orales. Todas estas beneficiosas características está alzando su mercado en el mundo de la prostodoncia. Otro producto es MATERIALES METÁLICOS principalmente se usa el cromo-cobalto, típico de prótesis removible aunque en ocasiones puede utilizarse el cromo-níquel, más utilizado en prótesis fija.  LOS DIENTES ARTIFICIALES Son piezas sustitutas que unidas a la base de la prótesis llevan acabo las funciones de su análogo natural ausente. Existe una serie de características a tener en cuenta a la hora de seleccionar los dientes para una prótesis dental completa, MATERIAL DE LOS DIENTES ARTIFICIALES: Pueden estar fabricados en RESINA (generalmente termopolimerizable), PORCELANA O METAL. La elección de un material u otro esta determinada por la fuerza de masticación propia de cada paciente, junto con las patologías de apretamiento y parafunciones, si existe. El material más empleado en prótesis completa es la resina, debido a que tiene una mayor facilidad de ajuste y a que absorbe con más eficacia las cargas oclusales, logrando preservar de forma adecuada el tejido óseo alveolar remanente. COLOR : La variedad de colores ofrece la posibilidad de seleccionar aquel mas acorde con el color de la tez y ojos, principalmente. Para ello se selecciona el color de los dientes mediante una guía de colores. La selección se lleva a cabo entre el clínico y el paciente junto a una fuente de luz natural. TAMAÑO: Es otro factor a tener en consideración con respecto a la boca del paciente. Para ello, el clínico debe marcar la denominada línea de sonrisa en los rodetes de cera que se emplean en los primeros pasos de la elaboración, para delimitar el tamaño de los dientes anteriores. Se pide al paciente sonreír y donde finaliza la comisura de los labios se estipula el tamaño del sector anterior de los dientes. Esta línea de sonrisa suele abarcar de mesial a mesial de los primeros premolares. El tamaño de los dientes posteriores suele ser correlativo al tamaño de los dientes anteriores, pero en caso contrario se estipulará en función del arco dentario del paciente.  TIPOS DE OCLUSIÓN: Los dientes pueden engranar entre ellos de diferente forma existiendo así varios tipos distintos de oclusión. Elección de una o de otra vendrá determinada por la característica estomatognáticas del paciente. Existen tres tipos distintos de oclusión en diente artificial.  Normal o anatómica; simula la oclusión ideal natural es la mas utilizada.  Cruzada; los dientes inferiores ocluyen por vestibular de los superiores.  Plana; los dietes tiene cúspides mas cortas y las fosas menos profundas que sus análogos naturales Todo estos factores se deben tener en consideración para conseguir la mayor naturalidad, funcionalidad y estética para los pacientes. Antes de finalizar el trabajo en el material definitivo de resina, se hacen una serie de pruebas en cera, como la oclusión, ajuste, forma y color de los dientes para asegurar la satisfacción del paciente y su funcionalidad. Éste tipo de prótesis se retiene en la boca mediante diferentes mecanismos:  Mediante el vacío que se genera con el paladar cuando se trata de las prótesis superior.  Mediante el contacto con la saliva que actúa como adhesivo entre la mucosa y la superficie de la prótesis.  Mediante retención de la cresta alveolar. A mayor cantidad de cresta alveolar, mas superficie retentiva sobre la que se retiene la prótesis. La prótesis completa removible esta indicada en los siguientes casos:  Pacientes que han perdido todas sus piezas naturales y mantienen una buena cantidad de cresta ósea para un adecuado soporte y retención de la prótesis.  Paciente que por causa de enfermedad no puede acceder a la colocación de implantes.  Pacientes sin cantidad de hueso suficiente para la colocación de implante.  Paciente con dificultad económica. Estas prótesis son mas económicas que las mismas prótesis realizadas sobre implantes, proporcionando estos una mayor retención y estabilidad.  Como prótesis inmediatas. Antes de que se le realicen la extracciones al paciente, se elabora la prótesis de tal manera que el paciente puede llevar la prótesis en la boca después de haber realizado la extracciones. LA TERAPÉUTICA DE PRÓTESIS COMPLETA se lleva a cabo en una serie de fases clínicas que serán distribuidas Historia clínica en varias citas: Registros e impresiones preliminares Impresión vaciada en yeso (modelo de estudio) El modelo va al protésico para hacer cubeta individual Primera cita: Se recibe el paciente, se realiza la historia clínica y se toman todos los registros e impresiones preliminares necesarios para conseguir los modelos de estudio. Las impresiones se vacían y, con ayuda de los modelos, se estudia el caso. Tras esto, los modelos de estudio se envían al laboratorio protésico, donde se utilizarán para elaborar las cubetas individuales. Segunda cita: Se toman la impresiones definitivas con las cubetas individuales y se vacían para obtener los modelos de trabajo. Sobre estos se diseña el aparato protésico. Se envían al laboratorio, donde se llevará acabo la plancha de articulación o maqueta preprotésica (plancha base y rodillos de articulación). Cada prueba o registro enviado al laboratorio se acompañará de una receta protésica donde se especifican los detalles del diseño de la Con la cubeta individual se toma la impresión definitiva. Si es necesario se funcionalizan. prótesis Se vacían en yeso para obtener el modelo de trabajo Se diseña/plantea el aparato protésico o lo que se necesite Se envía al laboratorio, donde se hará la plancha de articulación o maqueta preprotésica Cada prueba o registro se lleva a cabo de una receta protésica (se le dice al protésico lo que quieres) Tercera visita: Se prueban las planchas de articulación en la boca y, con ayuda de las mismas, se toman los registros necesarios para poder montar los modelos sobre el articulador y elegir el tamaño y la posición de los dientes artificiales. Se realiza la toma de color. Se monta y ajusta el articulador y se envía al laboratorio, donde el protésico montará en cera los dientes artificiales sobre la plancha base siguiendo las indicaciones de posición obtenidas en la plancha de la articulación. Así se elabora la prueba de dientes en cera. Cuarta cita: Se coloca en la boca la prueba de dientes en cera y se comprueban una serie de parámetros como la vía de inserción, la estabilidad, la relación céntrica, la dimensión vertical, la dinámica, la oclusión, la fonación o la estética. Se llevan acabo los ajustes necesarios hasta conseguir que todos los parámetros citados sean correctos, para poder transferirlo a la prótesis definitiva. Si todo está bien se devuelve al laboratorio para que el protésico fabrique la prótesis definitiva en función de la indicaciones dadas por odontólogo en esta prueba. Quinta cita: Prueba, adaptación y ajuste definitivo de la prótesis terminada en boca. Se le entrega al paciente su aparato junto con la instrucciones de mantenimiento e higiene necesarias para la adecuada conservación del mismo. Próximas citas: revisiones que garantizan el éxito del tratamiento.  PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE. Es la prótesis dental que sustituye parte de las piezas dentarias naturales que ha perdido un paciente. Una manera de determinar el tratamiento de la edentación parcial es mediante el estudio de las diferentes opciones que pueden presentar las ausencias. LA CLASIFICACIÓN DE DR. EDWARD KENNEDY ES LA MAS ACEPTADA, DESCRIBIÓ LOS ARCOS PARCIALMENTE DESDENTADOS EN CUATRO CLASES PRINCIPALES. Conforme a la frecuencia con que se presentan estas clases se estableció la secuencia numérica, siendo la más común la clase I y la menos común la IV CLASE I: Áreas edentulas bilaterales, ubicadas posteriormente a los dientes remanentes (extensión distal bilateral) Faltan los dientes de atrás CLASE II: Área edéntula unilateral ubicada posteriormente a los dinentes remanentes (extensión distal unilateral) Faltan los dientes de atrás solo en un lado CLASE III: Área edéntula unilateral limitada por dientes remanentes anteriores y posteriores Está en medio de los de atrás y delante CLASE IV: Área edéntula única bilateral, localizada delante de los dientes remanentes y que cruza la línea media Tiene los de atrás y le saltarlos de delante Applegate y Kennedy añadieron también las clases V y VI, no aceptadas universalmente. En ambos casos, se planteara la extracción para transformarlas en prótesis completas. CLASE V: Presencia solo de molares unilateralmente CLASE VI: Presencia solo de dos incisivos centrales En 1960 OC Appelgate elaboró ocho reglas para la clasificación de Kennedy con el objetivo de considerar todas aquellas situaciones que eran difíciles de definir 1) La clasificación se hará después de realizar extracciones dentarias. 2) Si se carece de un tercer molar y no va a ser reemplazado, no debe considerársele para la clasificación 3) Los terceros molares se consideran en la clasificación cuando se utilizan como dientes pilares. 4) Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, no debe considerarse en la clasificación. Este caso se da cuando tampoco hay segundo molar antagonista y no va a ser reemplazado. 5) El área edéntula más posterior es la que determina siempre la clasificación 6) Las áreas edéntulas distintas de las que determinan la clasificación se denominan espacios de modificación y son designadas por su número. 7)La extensión del espacio de modificación no se considera en la clasificación, sino solamente el número de áreas edéntulas adicionales 8) La clase IV no acepta modificaciones, si acaso existiera una zona edéntula posterior ésta sería la que determina la clasificación LAS PROTESIS PARCIAL REMOBIBLE SE DIFERENCIAN PRINCIPALMENTE EN DOS TIPOS :  Prótesis parcial removible acrílica (PPRA), la cual esta compuesta por una base de resina o acrílico, dientes de resina y alambres denominados retenedores, responsables de retener la prótesis mediante sujeción en los dientes naturales del paciente.  Prótesis parcial removible metálica, también denominadas esqueléticos (PPRM). Estos dispositivos están elaborados principalmente en metal (cromo-cobalto y titanio, entre otros) con una parte de resina donde van alojados los dientes de acrílico y la base de resina. Las partes de una prótesis removible metálica son:  Conector mayor o estructura principal.  Conector menor encargado de absorber las fuerzas de masticación y transmitirlas al conector mayor.  Retenedores o ganchos. El retenedor retentivo va colocado en la cara vestibular del diente, mientras que el reciproco se coloca en la cara lingual del diente.   Sillas o rejillas o bases donde se asientan los dientes de resina y transmiten las fuerzas a la cresta alveolar.  Topes oclusales cuya función es evitar que la prótesis se clave durante las fuerzas de masticación. Las prótesis parciales removibles están indicadas en los casos siguientes  Pacientes que han perdido parte de sus piezas dentarias  Pacientes con economía comprometida para la colocación de implantes  Pacientes con problemas periodontales para poder añadir las piezas que se van perdiendo o extrayendo.  Pacientes con insuficiente cantidad de hueso para la colocación de implantes La adaptación de estas prótesis se basa principalmente en el ajuste de los retenedores sobre los dientes naturales que sirven de pilar para la retención y en el apoyo de la estructura sobre la base de la mucosa. Existen una serie de diferencias entre las prótesis removibles de resina o acrílicas y las prótesis removibles metálicas o esqueléticos, como:  Las prótesis removibles acrílicas se pueden rebasar en todo su conjunto, mientras que las prótesis removibles metálicas no pueden rebasarse por estar realizadas en metal. Existen zonas de la prótesis removibles metálicas donde se colocan dientes de resina y donde se apoya sobre la mucosa, donde si es posible rebasar.  En las prótesis removibles acrílicas se pueden añadir dientes a posteriori en caso de perdidas de dientes naturales por extracciones, enfermedad periodontal, etc.. mientras que en las prótesis removibles metálicas no es posible en la mayoría de los casos.  Los retenedores en las prótesis removibles acrílicas se pueden activar utilizando alicates universales o alicates de Angle, mientras que los retenedores de las prótesis removibles metálicas no se deben activar debido a la posibilidad que tienen de fracturarse.  Los retenedores deben estar perfectamente adaptados al contorno de la pieza y evitar que rocen la mucosa o los labios para no provocar heridas.  PRÓTESIS MIXTA Es la combinación entre una prótesis parcial removible metálica, prótesis fija y unos aditamentos de unión entre ambas denominados ATACHES : Se emplean para eliminar de las prótesis parciales la presencia de ganchos o retenedores. Estos ataches se dividen en dos partes muy bien diferenciadas. La parte hembra ( MATRIX O MATRIZ). suele estar alojada dentro de un receptáculo metálico en los contornos de una corona de recubrimiento total. La parte macho (PATRIX O PATRIZ) tiene la misma forma exactamente a la inversa, proporcionando una retención por fricción excelente. Los criterios que deben reunir los ataches son los siguientes: Permitir la activación o desactivación  Ser lo suficientemente rígidos.  Retentivos  Ser lo mas estéticos y menos visibles posible. Que los ganchos y retenedores  Proporcionar soporte  Permitir ser reemplazados o sustituidos en  Estabilidad. caso de fractura o desgaste TIPOS DE ATACHES EN PRÓTESIS MIXTA   INTRACORONARIOS. (dentro de la corona ) Son ataches denominados rígidos que distribuyen las fuerzas a lo largo del eje vertical del diente, lo que facilita la absorción de movimientos verticales y laterales. Recomendados en clases III y IV. Su mecanismo de acción retentiva se basa en dos paredes paralelas que se ajustan perfectamente entre sí. Existen dos tipos : activables y no activables.  Activables. Se pueden activar en caso de que pierdan su retención a causa del desgaste (Biloc, Mc Collum, Mini-SG).  No activables. Actúan principalmente como rompe fuerzas.  EXTRACORONARIOS. Están ubicados fuera del contorno de la corona. Son ataches resilentes, esto es, que permiten un mínimo movimiento de adaptación de la prótesis con respecto a la mucosa (diente-mucosa- hueso), tanto en movimientos de bisagra, verticales como rotacionales (Dalbo-S, Bisagra o bola Roach, ASC-52). Recomendados en las clases I y II de Kennedy.  SUPRARRADICULARES. Se ubican sobre la cofia realizada en una raíz que previamente ha sido instrumentada para el tratamiento. Los ataches están indicados cuando se quiere prescindir de los retenedores de las prótesis removibles para conseguir mayor estética. Para ello se debe combinar siempre la prótesis fija con la removible mediante el empleo de los ataches. La adaptación de las prótesis mixtas se basa principalmente en los aditamento retentivos de los ataches, los cuales están formados por elementos de plástico o teflón responsables de la fricción y retención entre ambas prótesis. Cuando estos aditamentos se desgastan con el paso del tiempo y por el uso se deben sustituir por otros nuevos.  Coronas No son removibles Carillas Soportan sobre diente natural ——> denominado diente pilar Tallado antes de poner la prótesis Tipos: Puentes Incrustaciones Protesis provisionales PRÓTESIS FIJA Son aquellas que van cementadas de forma permanente sobre los dientes del propio paciente. Las prótesis fijas reemplazan en parte o en su totalidad las piezas dentarias. Están soportadas directamente sobre la estructura del diente natural. Pueden sustituir una pieza o mas de una, al igual que pueden rehabilitar parte del diente o toda la corona. Pueden realizarse de diferentes materiales, siendo la principal la CERÁMICA, también denominada Porcelana. Cuando se trata de una corona se le denomina funda; cundo son mas de dos y van unidas, se le denomina puente. Las prótesis deben tener unos pilares sobre los que apoyar los puentes, recibiendo estos el mismo nombre, pilar. Cuando existe ausencia de un diente entre dos pilares, la pieza que va entre medias sustituyendo a la ausente se denomina póntico. Cuando las piezas se preparan para la colocación de prótesis fijas mediante la técnica de tallado, los pilares se deben proteger mediante la elaboración de prótesis provisionales. De este modo se evita al paciente una posible hipersensibilidad por la exposición dentinaria y se evitan posibles fracturas de los pilares tallados. 4. Protesis parcial fija o puente LAS PROTESIS FIJAS PUEDEN SER 1. Coronas 5. Protesis provisional 2. Incrustaciones 3. Carillas 1. CORONAS (FUNDAS): SEGÚN SU EXTENSIÓN Corona de recubrimiento parcial – CORONA METÁLICA ¾: corona que cubre toda la pieza excepto la cara vestibular – CORONA METÁLICA 7/8: corona que cubre toda la pieza excepto de la zona mesial de la cara vestibular (dientes posteriores) Las zonas no cubiertas por la corona se conservan al natural y sin tallar Corona de recubrimiento total – Es la mas empleada SEGÚN EL MATERIAL CORONA METÁLICA: cromo-níquel, cromo-cobalto o aleaciones de metales nobles con oro) CORONA CERÁMICA o JACKET: corona realizada íntegramente en cerámica. Caras CORONA ACRILICA O DE RESINA : resistencia muy pobre se usa como prótesis provisional CORONA METAL-PORCELANA: corona con base de metal y recubierta de porcelana o cerámica, la mas utilizada actualmente CORONA VENEER: corona de metal excepto el frente vestibular, que es estético y puede ser de composite, resina o cerámica OTRAS ESTRUCTURAS  CORONA RICHMOND: corona que lleva integrada los pernos PERNO: Estructura que se inserta en el conducto radicular como refuerzo. PERNO MUÑÓN: estructura que se inserta en el conducto radicular como refuerzo y donde sobresale un muñón donde se asentara la prótesis fija. 2. INCRUSTACIONES Son un tipo de restauración que se realizan en el sector posterior de la boca, se cementan al diente sustituyendo la estructura dental que se ha perdido anteriormente, ya sea por caries, diferentes fracturas o desgastes. Estas se realizan en un laboratorio, con modelos de trabajo de la boca del paciente previamente tomados, para su posterior cementación en el diente del paciente, ya en la clínica dental. Las incrustaciones dentales pueden clasificarse en varios tipos: Según el grado de extensión  INCRUSTACIONES INLAYS: estructuras que reconstruyen las caras oclusales sin afectar las cúspides. INCRUSTACIONES ONLAYS: estructuras que reconstruyen las caras oclusales con afectación de una o dos cúspides. INCRUSTACIONES OVERLAYS: estructuras que recubren en su totalidad la cara oclusal del diente. Según la técnica de elaboración  LA INCRUSTACIÓN DIRECTA es la que se hace sobre el propio diente del paciente.  LA INCRUSTACIÓN SEMIINDIRECTA, esta casi no se utiliza en la actualidad.  LA INCRUSTACIÓN INDIRECTA. Con este último tipo se toma una impresión con alginato o silicona y se manda al laboratorio para que se realice la restauración. También se deben tomar impresiones de la arcada antagonista para ajustar la oclusión. Las incrustaciones están confeccionadas con cerámicas o resinas, lo que les dará un color más natural y similar a los dientes naturales, esto dará una mejor estética al paciente. Se puede realizar incrustaciones dentales mediante el sistema digital CAD-CAM 3. CARILLAS También se denomina faceta, lamina, veneer o laminado vestibular estético: es un tipo de prótesis fija unitaria extracoronaria adhesiva que consiste en una fina capa de material que se adhiere, con cemento dental, al esmalte del diente. Se utilizan principalmente para enmascarar problemas estéticos en los dientes anteriores. Los materiales utilizados son resinas compuestas o las cerámicas feldespáticas. 4. PROTESIS PARCIAL FIJA O PUENTE El puente es un tipo de prótesis fija múltiple que sustituye a uno o mas dientes ausentes apoyándose sobre piezas pilares preparadas adyacentes a la brecha edentula, a las que se une mediante cemento. Un puente se compone de tres elementos : retenedor: parte de la restauración que se cementa sobre los dientes pilares ,  póntico : parte de la restauración que sustituye los dientes ausentes y conector parte de la restauración que une el póntico al retenedor El puente de Maryland es una prótesis fija adhesiva que se sujeta en la superficie interna de los dientes (caras palatinas y linguales) y que son empleadas de manera provisional para reponer un diente mientras cicatriza el implante dental. o en espacios pequeños... 5. PROTESIS FIJA PROVISIONAL Es un tipo de restauración temporal que sirve para proteger el diente tallado durante el tiempo que pasa entre la preparación de dicho diente y la colocación de la restauración definitiva. Hay dos tipos directa se lleva acabo por el propio odontólogo o indirecta en el laboratorio por el protésico dental LAS PRÓTESIS FIJAS ESTÁN INDICADAS:  Cuando la pieza ha sufrido una perdida sustancial de estructura dentaria y no puede ser reconstruida, o la reconstrucción puede verse comprometida.  Cuando se precisa del factor estético, tanto por el color, malposicion y forma.  Como refuerzo después de tratamientos endodoncicos.  En pacientes que no toleran las prótesis removibles.  En pacientes con poco soporte óseo para la colocación de implantes. La adaptación de las prótesis fijas requiere de una rigurosa precisión. Para ello se debe comprobar de forma minuciosa la oclusión mediante el empleo de papel de articular, ya que un contacto excesivo o no deseado entre una prótesis fija y un diente natural puede provocar daños importantes al diente natural. En el proceso de cementado se deben comprobar los ajustes entre el pilar y la corona para que no exista ninguna filtración que pueda provocar una caries. Igualmente, se debe comprobar que no se produzca un episodio isquémico en el ajuste con la encía. Así mismo, debe existir un punto de contacto entre las piezas adyacentes y la prótesis fija. Debe comprobarse mediante el uso de seda dental y apreciar el punto de contacto mediante la inserción de la seda entre ambas piezas 1º: historia clínica, exploración, toma de impresión preliminar para elaborar una prótesis provisional y tapar el muñón (evitar sensibilidad). Tomas de color… 2º: realización de tratamientos protésicos ——> tallado y se le cementa la prótesis provisional toma de impresión definitiva Vaciado en yeso Diseñamos los ttos protésicos y se llevan al protésico 3º: diseña placa preprotesica (se prueba si es necesario) 4º: prueba del colado en consulta (prueba de estructura de la prótesis en la boca del paciente, aunque aveces no es necesario) y se devuelve al protésico para la realización (prueba de bizcocho: colocación de dientes en esa estructura) 5º: prueba de bizcocho: comprueba la oclusión. Se hacen los ajustes necesarios, se manda al protésico 6º: se le coloca y se le cementa al paciente. También se le dan indicaciones 7º: revisiones PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES Las prótesis sobre implantes sustituyen a las piezas perdidas del paciente mediante el anclaje que se realiza en el hueso maxilar o mandíbula a través de un implante de titanio. Estas prótesis pueden ser coronas, puentes o sobredentaduras. Una vez que se ha colocado el implante mediante una cirugía y se han respetado los tiempos de osteointegración, se procede a realizar la prótesis sobre implantes. En función del número de piezas a reponer o rehabilitar, se determinará si se realizan fundas, puentes o sobredentaduras. Para reponer una pieza se realiza la colocación de un implante unitario. Cuando son varias las piezas a reponer, se pueden colocar varios Implantes para posteriormente realizar los puentes sobre los implantes. Cuando hay ausencia total de piezas, se realizan rehabilitaciones de cerámica enteras o bien las denominadas sobredentaduras o prótesis híbridas, que son prótesis completas de resina ancladas sobre una barra unida a los implantes. LOS IMPLANTES ESTÁN INDICADOS EN LOS CASOS QUE : El paciente tiene alergia a las resinas  El paciente presenta ausencia  Existe poca estabilidad y retención  Para evitar el desgaste o tallado de piezas  Debe tener un buen hueso alveolar  ADAPTACION Y AJUSTE FINAL DE LA PROTESIS Aunque la prótesis se elabore a medida y basada en una serie de registros muy específicos tomados de la propia anatomía del paciente, en su proceso de fabricación se producen errores inevitables que pueden provocar que no se adapte completamente a la anatomía oral a la hora de situarla en el lugar que le corresponde de la boca del paciente. Una vez que el protésico la envía ya terminada a clínica, después de haber realizado todas las pruebas necesarias y haber hecho todas las correcciones, es el momento de la cita de inserción de la prótesis, en la cual se instalará en la boca del paciente y se le dará a este el alta. Previamente a realizar la instalación definitiva habrá que llevar a cabo una serie de pruebas para asegurarse de que se adapta adecuadamente y de que cumple todas sus funciones sin entorpecer ninguna otra. En caso de existir algún problema habrá que realizar un ajuste final de la prótesis, garantizando así el éxito del resultado. El objetivo del procedimiento de adaptación y ajuste final será conseguir que la prótesis sea lo más funcional y confortable posible. No es recomendable dejar la visita de inserción del aparato para fin de semana, ya que al principio este puede provocar rozaduras e incomodidades que harán que el paciente requiera los servicios inmediatos del clínico. En caso de que el paciente sea ya portador de prótesis removible se recomendara que se la quite un día antes de acudir a la cita de inserción. Antes de la inserción del aparato se debe inspeccionar el mismo, observando que cumpla con el diseño previsto y que este en un estado óptimo. En caso contrario deberá devolverse al laboratorio protésico para que lo reparen o lo vuelvan a construir. Será de especial importancia inspeccionar y comprobar que no existan errores como Poros y grietas  Burbujas, perlas y salientes de material  Zonas sin pulir  Bordes afilados  Si son muy grandes los defectos será idóneo repetir el aparato sino se repara con micromotor y pieza de mano si son poros o grietas se devuelve al laboratorio Una vez colocada la prótesis en la boca se comprueban uno a uno los siguientes parámetros Estabilidad  Vía de inserción  Dimensión vertical  Adaptación  Oclusión  Ajuste marginal  Estética  Ajuste pasivo  Masticación  Puntos de contacto  Fonética  Zonas aliviadas  Retención   VÍA DE INSERCIÓN: se evalúa que no existan trabas, puntos dolorosos ni molestias a la hora de insertarla. En caso de existir debe identificarse y repararse la causa. La vía de inserción debe ser única. Antes de introducir la prótesis en la boca puede evaluarse la vía de inserción utilizando el modelo de trabajo. ADAPTACIÓN: se presionará con los dedos en los extremos de la prótesis para observar si esta se desestabiliza. Una prótesis bien adaptada permanecerá inmóvil y una mal adaptada se balanceara. Una mala adaptación puede deberse a un punto de presión provocado por un exceso de material en algún punto de la cara interna de la prótesis. Para buscar este punto de presión pueden utilizarse pastas indicadoras de presión. Estas se colocan en la cara interna de la prótesis y, una vez situada en su posición, se le indica al paciente que ocluya. La pasta se desplaza alejándose de la zona donde existe más presión, mostrando así la localización exacta del punto de presión, que debe rebajarse con el micromotor. Si la adaptación es excesivamente incorrecta habrá que recurrir a un rebase, si es posible (materiales resinosos), o rehacer el aparato protésico. AJUSTE MARGINAL (EN PRÓTESIS FIJA DENTOSOPORTADA E IMPLANTOSOPORTADA): se observa que la corona quede perfectamente adaptada a la línea de terminación del muñón dentario o del pilar. En caso de no se ser así habrá que repetir la restauración, ya que un error en el ajuste marginal compromete todo el tratamiento. AJUSTE PASIVO (EN PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES): se observa que se suceda un contacto simultáneo entre todos los pilares con sus respectivos implantes y entre todas las prótesis con sus respectivos pilares sin que existan tensiones, de lo contrario estas pueden provocar problemas tanto protésicos como implantaríos. En caso de existir deberá rehacerse la prótesis. PUNTOS DE CONTACTO: se pasa un hilo dental entre los dientes artificiales y sus adyacentes naturales para comprobar que existe punto de contacto ya que, en caso contrario, los huecos existentes entre los dientes serán almacenes de desechos que provocarán caries y patología periodontal y de mucosa. En caso de existir huecos habrá que repetir la prótesis. ZONAS ALIVIADAS: se comprueba que aquellos elementos protésicos que no deben estar en contacto con la mucosa (pónticos, conectores menores, conectores mayores mandibulares) se encuentren aliviados, con un ajuste pasivo y sin presión. En caso contrario se retoca con un micromotor RETENCIÓN: se tracciona suavemente de la prótesis tratando de desinsertarla. Si permanece fija en su posición el resultado será positivo, en caso contrario habrá que evaluar los diferentes sistemas de retención para encontrar el error. En el caso de las prótesis parciales removibles puede ser necesario utilizar alicates de ortodoncia para cerrar los brazos retentivos de los retenedores, mejorando así su agarre al diente pilar. En caso de no conseguir retención habrá que rediseñar y repetir el aparato u optar por otra opción protésica. ESTABILIDAD: se realizan dos pruebas:  Se presiona digitalmente en diferentes puntos de la prótesis aplicando diversas fuerzas oblicuas y horizontales para observar si existen o no movimientos. En caso de existir pueden deberse a puntos de presión.   Se pide al paciente que realice diversos movimientos con la musculatura perioral como la deglución, la fonación o la masticación (prueba dinámica), observando si esto moviliza la prótesis. En caso afirmativo puede deberse a una sobreextensión de los bordes de la prótesis que invaden mucosa móvil, frenillos, músculos peribucales o paladar blando (prótesis que restauren volúmenes alveolares). Deberán rebajarse con el micromotor para evitar estas invasiones. DIMENSIÓN VERTICAL: observar si esta alta o baja, ya que las alteraciones de esta causarán problemas en la masticación, la fonética, la deglución y la estética facial. Si está alta habrá dificultad al deglutir, castañeo de las prótesis al hablar y tensión en los labios durante el reposo. Si está baja se observarán arrugas periorales y el paciente se morderá las mucosas al masticar. Es un problema difícil de arreglar que muchas veces requiere volver a fabricar el aparato. OCLUSIÓN: para evaluarla se utiliza el papel de articular, lámina fina de papel tintado que se coloca entre ambas arcadas en oclusión y tiñe las zonas donde existe contacto dentario. Se pedirá al paciente que abra la boca, se colocará el papel de articular entre ambas arcadas y entonces se le animara’ a que muerda repetidas veces y rechine sus prótesis, quedando así marcados los contactos dentarios existentes. Podemos encontrar tres tipos de contactos marcados:  Puntos poco marcados: contactos débiles.  Puntos muy marcados: contactos fuertes.  Puntos sin marcar pero rodeados por un halo de tinta: contactos extremadamente fuertes. Según el tipo de prótesis se buscará un tipo de oclusión u otro (balanceada bilateral, mutuamente protegida, etc). Todo contacto que resulte una prematuridad o interferencia debe ser rebajado con ayuda del micromotor y la pieza de mano recta, utilizando pequeñas fresas de bellota de tungsteno. Solo se podrán tallar elementos protésicos (dientes artificiales, topes oclusales, etc), nunca dientes naturales. Se repetirá la prueba del papel de articular hasta lograr la oclusión deseada, tanto en posición de relación céntrica como en los movimientos excéntricos En ocasiones es necesario llevar a cabo un remontaje y ajuste oclusal, que consiste en volver a montar los modelos en el articulador y ajustar la oclusión de las prótesis en este, lo cual resulta más efectivo y cómodo que ajustarla en boca. ESTÉTICA: se evalúan, en conjunto con el paciente, el color, la forma, el tamaño y la posición de los dientes y de las encías artificiales (si la prótesis en cuestión las incluye), así como el soporte labial que genera la prótesis junto con su resultado en el perfil facial, en los surcos nasogenianos y en las líneas de expresión. Por otro lado, si la prótesis está afectando al sector anterior habrá que evaluar la sonrisa. Se observa si algún elemento de la prótesis (retenedores) interfiere en la estética. En ocasiones el paciente tarda en acostumbrarse a su nueva forma facial. En caso de errores estéticos será necesario enviar el aparato al laboratorio para que lo reparen. MASTICACIÓN: se evalúa que se suceda de forma correcta. Hay que recordar siempre al paciente que nunca será igual la fuerza ejercida con una prótesis que la ejercida por los dientes naturales. En los casos de prótesis removible se recomendara’ que tome alimentos blandos y poco adhesivos y que haga una masticación lenta y protética (masticación bilateral del bolo alimenticio para evitar alterar la estabilidad protésica), sobre todo al principio. FONÉTICA: se evalúa en varias citas, ya que el paciente debe acostumbrarse a sus nuevas prótesis. En el primer momento es deficiente, pero con el tiempo el paciente sufrirá una gran adaptación. Se le recomendarán ejercicios como la lectura en voz alta. Tras llevar a cabo todas las comprobaciones necesarias se educa al paciente en lo referente a la inserción y desinserción de los aparatos en caso de ser removibles. Es importante advertirle que debe insertarse y desinsertarse su prótesis siempre con las manos y nunca haciendo fuerza con la arcada antagonista, ya que podría fracturarse. Se recomendará que la desinserción la lleve a cabo traccionando con ambos dedos índices al mismo tiempo, cada uno colocado en una hemiarcada. La primera vez será el profesional quien lo coloque, para indicar al paciente la vía de inserción y la forma de hacerlo. Tras esto se le pedirá que realice varias veces la acción de insertársela y desinsertarsela en la consulta, para observar si ha aprendido el movimiento Antes de darle el alta se le explican al paciente, tanto de forma oral como escrita, las instrucciones de higiene y mantenimiento de su nuevo aparato. Además se le informa sobre las limitaciones del mismo, ya que nunca será tan eficaz como la dentición natural, y sobre los fenómenos que podrá experimentar los primeros días, como la sensación de cuerpo extraño, la hipersalivación, los problemas de fonación, etc. Para evitar problemas con el paciente es ideal hacerle comprender la individualidad de cada persona y de cada tratamiento. Para ello, el clínico debe explicar los siguientes principios:  Nunca debe comparar sus progresos con los de otras personas portadoras de prótesis, ya que la biología de cada paciente es diferente.  Las personas tienen umbrales de dolor muy diferentes.  A mayor edad del paciente, mayor dificultad en la adaptación de sus prótesis. Así mismo, se le transmitirá la importancia de acudir a las citas de revisión y se le indicará que acuda inmediatamente a la consulta si tiene algún problema. Será ideal que existan revisiones en los siguientes periodos de tiempo:  24 horas después de la inserción. 3 meses después de la inserción  72 horas después de la inserción.  A partir de aquí, cada 6 meses  7 días después de la inserción.  En todas las citas se revisara el estado de la prótesis y de los tejidos remanentes y se evaluara la higiene del paciente. También se escucharan las diversas quejas que tenga y trataran de corregirse. Las quejas mas comunes son:  Puntos dolorosos causados por sobreextension del borde protésico o por maloclusion  Irritación o ulceras en la mucosa causadas por el mal asentamiento de la prótesis, sobreextensión de la base, burbujas, bordes cortantes…….  Dolores en las piezas pilares causados por presión excesiva de los retenedores, interferencias, prematuridades o sobrecargas por contactos con partes metálicas (topes).  Inestabilidad protésica causada por falta de retención, falta de equilibrio oclusal, soporte inadecuado, falta de adaptación de la prótesis o falta de equilibrio muscular.  Mordisqueo yugal o lingual causado por dimensión vertical baja, por invasión de los corredores bucales o por macroglosia y perdida del tono muscular (típicas en pacientes que llevan mucho tiempo desdentados).  Alteraciones fonéticas persistentes causadas por sobreextensión palatina de las prótesis superiores (invaden el paladar blando) o por mala posición de los dientes protésicos (sonidos labiodentales y linguodentales).  Nauseas causadas por sobreextensión palatina de las prótesis superiores (invaden el paladar blando) o de causa psicológica.  Problemas estéticos causados por la presencia de arrugas periorales, modificación en la forma labial, estética no deseada de dientes o encías artificiales, asimetría facial o sonrisa inadecuada.  Castañeo (en prótesis removible) causado por inestabilidad o por dimensión vertical alta.  Reacciones alérgicas causadas por contacto con el material de prótesis. Destacan las reacciones alérgicas al acrílico mal polimerizado.  Problemas masticatorios causados por la mala coordinación del paciente al masticar o por dimensiones verticales inadecuadas.  MANTENIMIENTO E HIGIENE PARA LA APARATOLOGIA PROTESICA Para un buen mantenimiento de las prótesis, así como para preservar una buena salud oral, es fundamental que el paciente lleve a cabo una correcta y minuciosa higiene de todos los aparatos, de la mucosa y de los dientes. La clínica debe facilitar al paciente por escrito un protocolo de actuación en función de la prótesis que se le haya recomendado para un correcto mantenimiento. Las prótesis, al igual que los dientes naturales, acumulan placa y sarro, provocando halitosis, procesos inflamatorios de la encía y situaciones en implantes de difícil solución, como la periimplantitis. Dependiendo del tipo de prótesis que tenga el paciente, se le recomendará el tipo de limpieza que sea más efectiva. PRÓTESIS REMOVIBLES Las prótesis removibles, al poder ser retiradas por el paciente, tienen más facilidad de limpieza que las fijas. Estas prótesis, bien sean totales como parciales, se limpiaran después de cada comida empleando un cepillo específico para prótesis dentales removibles. Consta de dos partes con filamentos opuestos de distinto tamaño y grosor para acceder a zonas de difícil acceso. La prótesis se limpia con el cepillo por todas las zonas, tanto por la de contacto con la mucosa como por la vestibular. Se limpiará con agua bajo el grifo con el cepillo y jabón neutro, eliminando cualquier resto que haya podido quedar adherido a la prótesis. Otra manera es mediante el empleo de pastillas limpiadoras que se insertan en un recipiente o vaso con agua con la prótesis y se deja actuar, según fabricante. Estas pastillas o tabletas contienen antisépticos, lo que facilita la eliminación de bacterias. Existen en el mercado aparatos de ultrasonidos específicos para la limpieza, desinfección y esterilización de prótesis dentales, aparatos de ortodoncia removibles, cepillos dentales y similares. En las sobredentaduras o prótesis mixtas se tendrá especial precaución en la limpieza minuciosa de los ataches o mecanismos patrix – matrix. PRÓTESIS FIJAS La limpieza de prótesis fijas se realizará directamente en la boca. Para la limpieza de coronas o fundas se empleará el cepillo de dientes normal o eléctrico, pasta dentífrica, seda dental para zonas interproximales, irrigadores y cepillos interproximales. Se debe prestar especial atención a zonas de mayor retención de restos alimenticios, como son los pónticos, por su zona de contacto con la mucosa. La limpieza de prótesis sobre implantes se realizará de la misma manera que en las prótesis fijas, pero haciendo especial hincapié en la zona de ubicación de los pilares de los implantes para evitar el acúmulo de placa bacteriana y calculo. Dicho acúmulo puede provocar mucositis y derivar en una periimplantitis, lo que puede causar la pérdida de inserción del implante y la consecuente pérdida de la prótesis.  PROTOCOLOS DE ACTUACION ANTE URGENCIAS PROTESICAS Las urgencias protésicas se pueden considerar como actuaciones en las que se sucede una situación que altera el estado de la prótesis, bien por fractura, por desajuste o por modificación de ella. Los arreglos de las prótesis se denominan COMPOSTURAS. PRÓTESIS COMPLETAS Las urgencias protésicas características de las prótesis completas son los denominados REBASES. Con el paso del tiempo el hueso, al no tener piezas dentarias, tiene tendencia a menguar, provocando un desajuste entre la prótesis y el hueso-mucosa-reborde alveolar. Este desajuste provoca que la prótesis tenga holgura y el paciente no pueda ocluir bien, le resulte difícil el habla y le provoque roces en la mucosa con la consiguiente formación de heridas. Para ello es necesario rellenar en la prótesis la cantidad de resina acorde con la pérdida de hueso que ha sufrido. Este relleno de la prótesis es el denominado rebase. El procedimiento para ver la cantidad de material que es necesario reponer en la prótesis o, lo que es lo mismo, poder observar la cantidad de hueso perdido, es mediante la toma de impresión con Silicona, empleando para ello su propia prótesis. Se prepara silicona fluida y se aplica sobre la zona de la prótesis que está en contacto con la mucosa. Se adapta la prótesis a la boca del paciente y se le pide que ocluya durante unos minutos, hasta el fraguado de la silicona. Transcurrido ese tiempo, se retira y se observa la cantidad de silicona adherida sobre la superficie de la prótesis. Esa cantidad de silicona será la cantidad de material acrílico necesario para el reajuste. Se procede al vaciado de la impresión y una vez fraguado se retira la silicona de la prótesis. A continuación se rebaja con una fresa y micromotor la zona donde se encontraba la silicona para preparar el material acrílico nuevo que se va a añadir. Este procedimiento se puede realizar de forma directa con el paciente en la clínica o se puede realizar de forma indirecta enviando la prótesis al laboratorio. Igualmente se puede realizar con material acrílico duro autopolimerizable o con material blando como siliconas/resinas. Otra urgencia común en este tipo de prótesis SON LAS FRACTURAS. Se pueden clasificar en fracturas sin ausencia de material, cuando la fractura es limpia y no se ha perdido ninguna parte de la prótesis, o fracturas con ausencia de material, donde sí hay pérdida de alguna zona de la prótesis.  En el primer caso la reparación se lleva a cabo uniendo las zonas fracturadas de la prótesis, para seguidamente realizar un molde de la boca del paciente empleando la misma prótesis como referencia de su anatomía bucal. En el segundo caso, para poder recuperar la zona de la prótesis que se ha perdido, se debe tomar una impresión de arrastre. Un impresión de arrastre es aquella que se toma con el aparato en la boca y, al retirarlo, el aparato queda incrustado en la cubeta. Seguidamente se procede al vaciado; al retirar el molde de escayola, la prótesis queda adaptada al molde, pudiéndose rehacer la zona de la prótesis perdida. Las reparaciones de las prótesis se denominan composturas y se realizan con resina o acrílico autopolimerizable, que fragua en una olla con agua y presión de aire entre 2,5 y 4,5 bares, a 40 °C durante 12-15 minutos aproximadamente (según fabricante). PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES En estas prótesis lo más común son las composturas por fracturas de la propia prótesis, rebases, fracturas de dientes, fracturas de retenedores y procedimientos en los que por pérdida de una pieza natural, ya sea por problemas periodontales o por fractura o extracción del propio diente, es necesario añadir una pieza nueva a la prótesis. En los casos de composturas para añadir o reparación de retenedores, añadir piezas o fracturas con ausencia de material, es necesario tomar impresión de arrastre. PRÓTESIS FIJAS Las fracturas en prótesis fijas suelen afectar principalmente a los recubrimientos cerámicos o de composite. En los casos de pérdida de recubrimiento cerámico, existen en el mercado composites de última generación que se adhieren a la cerámica solucionando el problema estético y de adherencia que supondría una cerámica nueva, ya que para añadir cerámica nueva es necesario cocerla en hornos a muy alta temperatura junto con la cerámica antigua pudiendo provocar efectos de deformidad de la cerámica. En los casos de fractura de recubrimiento en composite, la reparación es más sencilla debido a que el composite puede adherirse con mayor facilidad tanto a la estructura base como al composite antiguo mediante una fuente de luz. Cuando la fractura se ha producido en la estructura base, como puede ser el cromo-níquel, cromo-cobalto, titanio, etc., se debe proceder a soldar, bien mediante la técnica con soplete o bien mediante el empleo de láser. En las fracturas en las prótesis sobre implantes, el método de reparación es el mismo que en las convencionales. La diferencia está en las situaciones en las que se produce una fractura del implante, provocando la necesidad de extraerlo del propio hueso