Cuestionario Funcional Femenino PDF

**CUESTIONARIO FUNCIONAL FEMENINO** **TODA LA INFORMACIÓN AQUÍ PROPORCIONADA SERÁ ONFIDENCIAL PARA USO MÉDICO Y SE MANTENDRÁ EN EXPEDIENTE CLÍNICO** **ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS** ¿Tiene usted alguna de estas enfermedades? Diabetes: Si / No Cuándo (fecha): \_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento:...

**CUESTIONARIO FUNCIONAL FEMENINO** **TODA LA INFORMACIÓN AQUÍ PROPORCIONADA SERÁ ONFIDENCIAL PARA USO MÉDICO Y SE MANTENDRÁ EN EXPEDIENTE CLÍNICO** **ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS** ¿Tiene usted alguna de estas enfermedades? Diabetes: Si / No Cuándo (fecha): \_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Hipertensión arterial: Si/No Cuándo (fecha): \_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Apnea obstructiva del sueño Si/No Cuándo (fecha): \_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué operaciones ha tenido a lo largo de su vida? (Agregar hace cuanto y el diagnóstico antes de la operación) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez lo han diagnosticado con cáncer? ¿En qué parte del cuerpo? :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Recibió quimioterapia? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Recibió radioterapia? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS** ¿Ha requerido de un psiquíatra o psicólogo en algún momento de su vida? Si / No ¿Qué le diagnosticaron?: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué tratamientos tiene o ha tenido?: (Antidepresivos, ansiolíticos, etc) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES GASTROINTESTINALES** ¿Tiene antecedente de estreñimiento? Si / No ¿Tiene salida involuntaria de popo o no puede retenerla? Si / No ¿Alguna vez le diagnosticaron con intestino irritable? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS :** ¿Ha tenido que acudir a un médico (neurólogo) por problemas del cerebro en algún momento de su vida? Si/No Diagnostico (Ejemplo: Esclerosis múltiple/ Parkinson/ Alzheimer / Migraña): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez tuvo algún infarto cerebral? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Tiene problemas de columna? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES SEXUALES** ¿Tiene dolor cuando tiene relaciones sexuales o posterior a las mismas? Si / No ¿Alguna vez ha tenido una infección de transmisión sexual? Si / No ¿Cuál? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez sufrió de una agresión sexual? Si / No **ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS** Número de embarazos\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Partos\_\_\_\_\_\_ Cesáreas\_\_\_\_\_\_ Abortos\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez tuvo problemas para embarazarse o no se pudo embarazar por cuestiones médicas? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Aún tiene matriz / útero? Si / no Año de operación: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Por qué se la quitaron / diagnóstico? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Aún menstrua o sangra mes con mes? Si / No Era usted regular o irregular en los días de sangrado: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Cada cuántos días tenía su periodo?: \_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Cuantos días duraba el sangrado? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Sus periodos eran muy dolorosos que impedían continuar con sus actividades diarias? Si / No Fecha de última menstruación (ya sea reciente o hace años): \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Cuándo fue su ultimo papanicolaou?:\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Resultado: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Siente o ha sentido cuerpo extraño en la vagina? Si / No ¿Ha recibido tratamiento hormonal ya sea tomado inyectado o en la vagina? Si / No ¿Cuál? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Resequedad o ardor en la vagina en el último año? Si / No ¿Alguna vez la han diagnosticado con endometriosis? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Tuvo alguna vez salida de orina a través de la vagina? Sí / No **SÍNTOMAS URINARIOS** ¿Alguna vez orino piedras? Si / No ¿Alguna vez ha sangrado por la orina? Si / No ¿Alguna vez se ha tapado / no ha podido orinar? Si / No ¿Alguna vez le han colocado sondas por donde orina? Si / No ¿Cuánto tiempo la tuvo puesta? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Por qué se la pusieron? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Ha cursado con infecciones de vías urinarias? Si / No ¿Cuántas en el último año? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué tratamientos ha recibido? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Los cultivos de orina han sido positivos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Se orinaba durante las noches en cama mientras dormía durante la infancia (posterior a los 5 años)? Si / No ¿Le han dicho durante sus visitas al médico que se queda con mucha orina en su vejiga o que sus riñones se están llenado de orina? Si / No **CUESTIONARIO INTEGRADO PARA DIAGNOSTICO DEL PUDENDO** ¿Tiene una profesión donde pasa mucho tiempo sentado? (maestro, informática, secretaria, chofer) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Practica alguno de los siguientes deportes? - Bicicleta - Correr - Cross Fit or Bodybuilding - Monta a caballo - Tenis, Squash, Badminton, Ping-pong ¿Tiene historia previa de problemas posturales? - Haber utilizado plantillas en los zapatos - Consultas con fisioterapuetas - Asimetría de piernas Sin ver diagnóstico médico claro usted presenta: - Dolor de espalda baja crónico - Dolor en la cadera - Dolor de cabeza Evolución de Síntomas: \- Los síntomas mejoran en la noche? Si ( ) No ( ) Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación entre el ano y los genitales: Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación en las piernas: Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación en brazos y manos o el cuello: \- Empeora durante el día? Si ( ) No ( ) \- Empeora en posición sentada? Si ( ) No ( ) \- Presenta mejoría cuando está sentado en el inodoro? Si ( ) No ( ) \- Empeoran los síntomas después de actividad sexual? Si ( ) No ( ) \- Empeoran los síntomas después de defecar? Si ( ) No ( ) \- Presenta síntomas en alguna pierna cuando pasa mucho tiempo sentado? Si ( ) No ( ) \- Los síntomas incluyen al menos uno de las siguientes zonas?: Si ( ) No ( ) - el clitoris - glande del pene o el orificio por donde orina - entrada vaginal o Tiene la sensación de cuerpo extraño en recto o ano? Si ( ) No ( ) o Intenta ir a defecar más de 3 veces al día? Si ( ) No ( ) o Presenta estreñimiento crónico? Si ( ) No ( ) o Tiene historia actual o pasado de hemorroides? Si ( ) No ( ) o Le han diagnosticado Anismo? (espasmos del ano) Si ( ) No ( ) o Tiene urgencia urinaria? Si ( ) No ( ) o Tiene chorro débil? Si ( ) No ( ) o Tiene sensación de ardor (quemazon ) cuando orina ? Si ( ) No ( ) o Presenta infecciones urinarinas o de prostáta recurrentes? Si ( ) No ( ) o Presenta fuga líquido por el orficio donde orina que no sea orina? o Tiene dolor durante las relaciones sexuales Si ( ) No ( ) o Presenta sensación espontánea de orgasmos? Si ( ) No ( ) o Siente que tiene una vagina estrecha o que no se distiende durante las relaciones sexuales? Si ( ) No ( ) **Esto lo interroga el médico:** ¿Has observado una o más de las siguientes condiciones?: o Mejoría en las primeras horas o después de la infiltración o Empeoramiento transitorio al día siguiente la semana a después de la infiltración o Mejoría después de unas varias semanas. **CUESTIONARIO FUNCIONAL MASCULINO** **TODA LA INFORMACIÓN AQUÍ PROPORCIONADA SERÁ ONFIDENCIAL PARA USO MÉDICO Y SE MANTENDRÁ EN EXPEDIENTE CLÍNICO** **ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS** ¿Tiene usted alguna de estas enfermedades? Diabetes: Si / No Desde cuándo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Hipertensión arterial: Si/No Desde cuándo: \_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Apnea obstructiva del sueño Si/No Desde cuándo: \_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Otras enfermedades? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué operaciones ha tenido a lo largo de su vida? (Agregar hace cuanto y el diagnóstico antes de la operación) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez lo han diagnosticado con cáncer? ¿En qué parte del cuerpo? :\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Recibió quimioterapia? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Recibió radioterapia? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS** ¿Ha requerido de un psiquíatra o psicólogo en algún momento de su vida? Si / No ¿Qué le diagnosticaron?: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué tratamientos tiene o ha tenido?: (Antidepresivos, ansiolíticos, etc) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES GASTROINTESTINALES** ¿Tiene antecedente de estreñimiento? Si / No ¿Tiene salida involuntaria de popo o no puede retenerla? Si / No ¿Alguna vez le diagnosticaron con intestino irritable? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS:** ¿Ha tenido que acudir a un médico por problemas del cerebro en algún momento de su vida? Si / No Diagnostico: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez tuvo algún infarto cerebral? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Tiene problemas de columna? Si / No Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **ANTECEDENTES SEXUALES** ¿Tiene dolor cuando tiene relaciones sexuales o posterior a las mismas? Si / No ¿Alguna vez ha tenido una infección de transmisión sexual? Si / No ¿Cuál? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Tratamiento: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Alguna vez sufrió de abuso sexual? Si / No **ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS** ¿Ha tenido dolor al eyacular o molestia posterior a la relación sexual? Si / NO ¿En los últimos 6 meses ha notado cambios en la coloración del semen o en su olor? Si / No ¿Cuáles? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Tiene dolor al tener relaciones sexuales? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿En los últimos 6 meses ha presentado disfunción eréctil? Si / No ¿Ha tenido diagnóstico de infección en la próstata? Si / No ¿Ha tenido diagnóstico de crecimiento en la próstata? Si / No ¿Lo han operado de la próstata? Si / No ¿Cuándo? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué reportaron en el estudio de patología, estudio de la próstata? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **SÍNTOMAS URINARIOS** ¿Alguna vez orino piedras? Si / No ¿Alguna vez ha sangrado por la orina? Si / No ¿Alguna vez se ha tapado / no ha podido orinar? Si / No ¿Alguna vez le han colocado sondas por donde orina? Si / No ¿Cuánto tiempo la tuvo puesta? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Por qué se la pusieron? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Ha cursado con infecciones de vías urinarias? Si / No ¿Cuántas en el último año? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Qué tratamientos ha recibido? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Los cultivos de orina han sido positivos? \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Se orinaba durante las noches en cama mientras dormía? Si / No ¿Le han dicho durante sus visitas al médico que se queda con mucha orina en su vejiga o que sus riñones se están llenado de orina? Si / No **CUESTIONARIO INTEGRADO PARA DIAGNOSTICO DEL PUDENDO** ¿Tiene una profesión donde pasa mucho tiempo sentado? (maestro, informática, secretaria, chofer) \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ¿Practica alguno de los siguientes deportes? - Bicicleta - Correr - Cross Fit or Bodybuilding - Monta a caballo - Tenis, Squash, Badminton, Ping-pong ¿Tiene historia previa de problemas posturales? - Haber utilizado plantillas en los zapatos - Consultas con fisioterapuetas - Asimetría de piernas Sin ver diagnóstico médico claro usted presenta: - Dolor de espalda baja crónico - Dolor en la cadera - Dolor de cabeza Evolución de Síntomas: \- Los síntomas mejoran en la noche? Si ( ) No ( ) Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación entre el ano y los genitales: Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación en las piernas: Se acompaña con dolor, hormigueo o no sensación en brazos y manos o el cuello: \- Empeora durante el día? Si ( ) No ( ) \- Empeora en posición sentada? Si ( ) No ( ) \- Presenta mejoría cuando está sentado en el inodoro? Si ( ) No ( ) \- Empeoran los síntomas después de actividad sexual? Si ( ) No ( ) \- Empeoran los síntomas después de defecar? Si ( ) No ( ) \- Presenta síntomas en alguna pierna cuando pasa mucho tiempo sentado? Si ( ) No ( ) \- Los síntomas incluyen al menos uno de las siguientes zonas?: Si ( ) No ( ) - el clitoris - glande del pene o el orificio por donde orina - entrada vaginal o Tiene la sensación de cuerpo extraño en recto o ano? Si ( ) No ( ) o Intenta ir a defecar más de 3 veces al día? Si ( ) No ( ) o Presenta estreñimiento crónico? Si ( ) No ( ) o Tiene historia actual o pasado de hemorroides? Si ( ) No ( ) o Le han diagnosticado Anismo? (espasmos del ano) Si ( ) No ( ) o Tiene urgencia urinaria? Si ( ) No ( ) o Tiene chorro débil? Si ( ) No ( ) o Tiene sensación de ardor (quemazón) cuando orina? Si ( ) No ( ) o Presenta infecciones urinarias o de próstata recurrentes? Si ( ) No ( ) o Presenta fuga de líquido por el orificio donde orina que no sea orina? o Tiene problemas para eyacular? Si ( ) No ( ) descríbalo: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ o Tiene una pobre sensación de orgasmo? Si ( ) No ( ) o Tiene disfunción eréctil? Si ( ) No ( ) o Observa su pene corto en posición flácida? Si ( ) No ( ) o Tiene la sensación de tener el glande frío ? Si ( ) No ( ) o Tiene sensación de erección del pene continua ? Si ( ) No ( ) \- Síntomas Sexuales Femeninos: o Tiene dolor durante las relaciones sexuales Si ( ) No ( ) o Presenta sensación espontánea de orgasmos? Si ( ) No ( ) o Siente que tiene una vagina estrecha o que no se distiende durante las relaciones sexuales? Si ( ) No ( ) **Esto lo interroga el médico:** ¿Has observado una o más de las siguientes condiciones?: o Mejoría en las primeras horas o después de la infiltración o Empeoramiento transitorio al día siguiente la semana a después de la infiltración o Mejoría después de unas varias semanas.