Lecture 13 Neurocognitive Disorder PDF

LECTURE 13 Sensorik : 3,2,1 NEUROCOGNITIVE DISORDER Motorik : 4 dibantu 8 Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S (K) DOMAIN OTAK FUNGSI LUHUR MANUSIA Masih muda ak...

LECTURE 13 Sensorik : 3,2,1 NEUROCOGNITIVE DISORDER Motorik : 4 dibantu 8 Dr. dr. A.A.A. Putri Laksmidewi, Sp.S (K) DOMAIN OTAK FUNGSI LUHUR MANUSIA Masih muda akan masih baik baiak saja → Domain Kortikal Luhur ada 6 : gangguan kognitif ringan → demensia. 1. Atensi (Paling penting) Pasien tidak atensi, pemeriksaan lain tidak akan bisa dilakukan. GANGGUAN / DEFISIT NEUROLOGIS 2. Language Berbahasa verbal dan non verbal. 3. Memori / Daya ingat Jangka pendek dan jangka panjang. 4. Visospastial 5. Fungsi eksekutif Evaluasi banyak untuk anggota DPR, Presiden, dll. Defisit kognitif ini kerap kali tidak 6. Social Kognitif dihiraukan karena yang biasanya terlihat Penyebab Kelainan Otak itu hanya secara fisik. Infeksi FIT dan NON FIT TEST merupakan test Gangguan vaskuler untuk para calon pemimpin negara. Trauma Metabolik Aging Tumor DEMENTIA Secara umum, dementia dibagi menjadi, 1. Vascular Dementia (VAD) 2. Dementia (Alzheimer) Definisi Demensia Tipe Dementia Menurun dibandingkan yang lalu. Yang lalu bisa di tes yang sekarang juga di tes bagaimana evaluasinya. Dementia pasti ada penurunan ADL (Activity Daily Living). Pembuktian dementia alzeimer agak panjang. Biasanya karena Kriteia Diagnosis DSM V genetic atau ada protein beta amyloid. Dementia vaskuler, tanya pasien apakah ada penyakit sistemik seperti stroke, hipertensi, dan DM? Dementia banyak diteliti ke arah neuroinflamasi. Gejala Dementia Gangguan memori / gangguan daya ingat Disorientasi tempat, waktu, orang Gangguan berbahasa Gangguan konsentrasi Gangguan Visal-spatial dan persepti Susah belajar konsep baru Perubahan personality Dementia adalah penurunan fungsi kognitif dibandingkan dengan level sebelumnya Diagnosa Definitif Dementia dengan 1 atau lebih domain kognitif yang terlibat. Dementia ini juga menganggu ADL dari penderitanya. Diagnosis dementia berdasarkan history, neurocognitive examination, dan imaging dengan melibatkan paling tidak 2 domain kognitif terlibat. Dementia bukan bagian dari penuaan yang normal, bukan delirium atau penyakit psikiatri. Kuncinya : gangguan cognitive 1 atau 2 PERBANDINGAN VASKULER DAN dengan ADL terganggu. ALZHEIMER DEMENTIA Penegakkan Diagnosis Dementia Riwayat hipertensi, DM, pernah stroke → kemungkinan dementia vaskuler. VASCULAR DEMENTIA Pasien pikun, mulai pikunnya tidak Definisi terlalu jelas dan memburuk → kemungkinan dementia Alzheimer. Vascular Cognitive Impairment Semua pemeriksaan ini saling Apabila gangguan kognitif disertai melengkapi diagnosis dementia. dengan CVD (Stroke). Vascular Dementia Apabila CVD menyebabkan disfungsi kognitif disertai gangguan ADL. Pasien ngeluh, keluarga aman aja, dokter aman aja → Subjective Dementia. Vascular Dementia (VaD) MCI → Mild Cognitive Impairment ➔ Lebih banyak ke Alzheimer Dementia. Biasanya diawali dengan stroke, lalu 3-6 bulannya dementia.  E E E Etiologi VaD Dementia vaskuler harus didahului dengan adanya gangguan vaskuler seperti DM, hipertensi, dan stroke yang mengenai 2 fungsi kognitif yang mengakibatkan ADL. ZE E ’ E E Patofisiologi Gejalanya beda sesuai daerah yg kena. Endapan protein beta amyloid banyak ditemukan di korteks atau hippocampus. Dicurigai ada hubungan antara down syndrome dan Alzheimer. Progression dari Alzheimer Dementia Clinical Diagnosis Alzheimer Dementia Gejala Khas Dementia a. Definitive Alzheimer Kehilangan minat b. Probable Alzheimer Ketidakmampuan berpikir jernih c. Possible Alzheimer Substandard performance Variasi yang luas pada moodnya  Kehilangan recent memory Empat gen yang teridentifikasi Disorientasi antara lain, Penurunan Insight a. Tiga gen autosomal dominan Loss of all intellects (PSEN 1, PSEN 2, APP) yang Susah berbicara menyebabkan onset dini (onset sebelum usia 60 tahun) b. Satu gene apolipoprotein E e4 Patofisiologi (APOE e4) yang menyebabkan onset lambat. 2. Faktor Resiko Pengobatan AD Patology Berikan salah satu, jangan semua diberikan walaupun baru dementia ringan. Ketiga hal ini ditemukan paling banyak di Gejala Klinis AD korteks dan hippocampus. Patogenesis Penyebab penyakit belum diketahui dengan jelas. 1. Pengaruh Genetik Tes Untuk Dementia Subjective Cognitive Decline → pasien sangat mengeluh, tetapi saat dokternya periksa, semuanya baik dan aman. Genetik, wanita lebih banyak ke Alzheimer dengan onset yang kurang jelas. Algoritma Deteksi AD MCI bisa menjadi prodromal dementia kalau tidak diterapi dengan baik. MMSE >24 → menuju normal. Kalau pendidikan pasien di bawah SD, penilaian dengan menggunakan Mini Cog. Selama pasien masih bagus ADL, bukan dementia. MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Manajemen Pasien mengeluh gangguan memori, lalu diperiksa ada gangguan memori, tanpa gangguan ADL. Kalau pasiennya belum dementia, baru MCI aja suruh pasiennya neurocognitive jangan kasi obat. Suruh bernyanyi, melihat album, main alat music, dll. POST TRAUMATIC AMNESIA (PTA) PTA is a state of confusion that occurs immediately following a traumatic brain injury (TBI) in which the injured person is disoriented and unable to remember events that occur after the injury. The person may be unable to state their name, where they are and what time it is. ➔ The most prominent symptom of PTA is a loss of memory of the present time. ➔ Other Symptoms : Agitasi, Confusion, Disorientasi, Restlessness Amnesia Adalah kondisi terganggunya daya ingat/tidak mampu mengingat sebagian atau seluruh pengalaman masa lalu. Penyebab: gangguan organik di otak (trauma kapitis) atau psikologis. Pasca trauma, dapat terjadi kehilangan memori dan tidak mampu membayangkan masa depan (kerusakan di hipokampus).  Komplikasi Cedera Kepala Fungsi kognitif dan behaviornya harus dievaluasi bagaimana. AMNESIA Adalah kondisi terganggunya daya ingat/ tidak mampu mengingat sebagian atau seluruh pengalaman masa lalu. Penyebab: Gangguan organik di otak (trauma kapitis) atau psikologis. Pasca trauma, dapat terjadi kehilangan memori dan tidak mampu membayangkan masa depan (kerusakan pada hipokampus) Tipe Amnesia 1. Retrograde Post Concussion Syndrome Hilangnya kemampuan secara total atau parsial untuk mengingat kejadian yang telah terjadi dalam jangka waktu sesaat sebelum trauma kapitis. 2. Anterograde Suatu defisit dalam membentuk memori baru (memori jangka pendek) setelah kecelakaan tidak bisa diubah menjadi memori jangka panjang yang permanen, karena adanya penurunan atensi dan persepsi yang tidak akurat.  LECTURE 12 FISIOLOGI TRAUMATIC BRAIN INJURY Tekanan Intrakranial (TIK) Dr. dr. I Wayan Niryana, Sp.BS(K) o Peningkatan TIK mampu menurunkan perfusi serebral dan menyebabkan iskemik serebral. ANATOMI Cerebral Blood Flow o Idealnya ketika trauma, akan terjadi penurunan cerebral blood flow (CBF) dalam beberapa jam sejak trauma. o Penurunannya 75% terjadi kepala pada regio temporal. Perbandingan laki laki : perempuan Pada anak dapat terjadi di regio =4:1 temporal, oksipital, frontal, dan Rata rata umur penderita 20 – 30 posterior fossa. tahun. Epidural hematoma sering disertai fraktur tulang (tulang temporal Semakin bertambah usia (>40 tahun), tipis, meningeal media itu ada di duramater akan melekat pada tulang, temporal). makanya pada orang tua jarang terjadi EDH lebih sering SDH. Pada bayi juga Jika kondisi seperti edh terjadi di spinal, duramater melekat erat dengan tulang. maka disebut dengan spinal epidral hematoma. Patofisiologi Gejala Klinis Gejala Khas/Klasik : Lucid Interval (Periode dari tidak sadar → sadar → tidak sadar lagi). Penurunan kesadaran Lucid interval Jatuh → tidak sadar → sadar → tidak sadar lagi (Lucid Interval). Tidak semua pasien mengalami ini, EDH terjadi karena perdarahan tergantung volume pendarahan. arteri dari percabangan arteri  Dilatasi pupil ipsilateral, Pemeriksaan CT Scan tanpa Kontras kontralateral hemipharesis → (Penunjang) kalau hematomanya melebar. Gejala Klinis Lain Nyeri kepala Muntah Kejang Gelisah Darah → hyperdense (putih) Cushing response (Tekanan darah Tampak lesi fokal hyperdense. naik dan nadi turun) Kalau hitam hypodense. Penurunan kesadaran Bentuk lesinya bikonfesk Penurunan kesadaran dapat (cembung) terjadai dalam waktu cepat atau Pembacaan : Tampak lesi fokal lambat. Kalau lambat jarang terjadi hyperdense bentuk lesinya (biasanya disebabkan oleh bikonfeks / lenticular di daerah perdarahan vena). Penurunan mana. kesadarannya cepat → Sering disertai fraktur / pembesarannya cepat. diskontinyuitas tulang. ➔ CT Scan + Bone Window Setting Herniasi serebri (tanda lateralisasi) untuk memastikan fraktur. Pupil isokor, hemipharesis seringnya kontralateral (kernohan = ipsilateral), reflek cahaya mata kanan dan kiri beda, reflek Babinski positive pada satu kaki. Misalnya pendarahan kiri → pupil kiri midriasis kanan normal (anisokor), reflek cahaya kiri Ventex → di tengah hati” ada sinus negative, tangan dan kaki kanan sagitalis. lumpuh, Babinski kanan positive. Hiperdensi umumnya homogen, kalau ada hipo hipo berarti darahnya masih mengalir/sedang Pasien dengan TIK meningkat proses. a. sakit kepala b. mual muntah c. pusing d. penurunan kesadaran Perdarahan di otak → maka tensinya naik, nadi turun. Kalau pendarahan tempat lain nadinya naik, tensinya turun, misalnya syok hipovolemik. Tata Laksana Syarat Operasi : Duramater perlu digantung supaya Volume >30 cc tidak jatuh. Ketebalan >15mm (1,5 cm) Kranioplasti → tulang pasang. Midline Shift >5mm (Pergerakan garis tengah >5 mm) yang Monitoring menandakan adanya herniasi. Pemeriksaan Neurologi berkala Pengobatan Observasai produksi drain selama 4 jam dalam 8 jam pertama Pengobatan Simptomatik selanjutnya setiap 8 jam Posisi : Head Up 30 derajat Perawatan luka operasi Untuk mengurangi TIK agar venous Pasang drain harapannya gak ada drainagenya bagus. lagi perdarahan. Oksigenasi Analgetik standarnya paracetamol (3x1 gram dewasa) Profilaksis kejang (phenitoid dosis 5-7 ml/kg bb dikasi dalma 3 kali, 3x100 mg) ➔ Injeksi dan oral efeknya sama → dikasi dalam 7 hari → mencegah early post traumatic seizure. Stress Ulcer Profilaksis ➔ Kasi anti H2 antagonis. Pengobatan Pembedahan Perdarahan → herniasi → neken nervus III SUBDRUAL HEMATOMA merupakan → neken kortikospinalis kontralateral. penumpukan darah antara duramater dan arachnoid. Kalau di belakang lebih menekan cerebellum → hidrosefalus. Biasa terjadi pada usia lanjut karena pada Kalau besar pasti herniasai → bisa usia lanjut duramater sudah melekat erat neken brainstem. dengan tulang KESIMPULAN EDH SDH disebabkan oleh, EDH merupakan akumulasi darah di 1. Robeknya Bridging Vein ruang epidural akibat rupturenya 2. Robeknya pembuluh darah kortikal arteri meningeal media, sinus Sebagian dihubungkan dengan patah duramatris (sigmoid, transversum, tulang tengkorak. dan sagitalis), dan vena diploica. Disebabkan karena fraktur tulang Perluasan kondusio serebri → menjadi kalvaria. subdural. Trauma pasti multitrauma. Kalau Gejala khas EDH adalah lucid EDH bisa murni. interval o Lebih sering daripada EDH Tidak selalu ada lucid interval, o Usia tua berisiko lebih besar kalau ada → sangat mungkin o Terjadi akibat robekan / laserasi epidural hematoma. parenkimal atau pada bridging blood vessel. CT Scan tampak gambaaran hyperdense homogen biconvex Klasifikasi (Berdasarkana Waktu dan (cembung) di antara tabula interna Gambaran CT) dan duramater, yang dapat disertai dengan shift of the falx cerebri/midline shift. 1 strip → 1 cm, kalau >setengah strip → >5mm. SUBDURAL HEMATOMA (SDH) Akut → hyperdense bentuk bulan sabit Subakut → mulai mencair → isodense Kronis → sudah encer → hypodense. Akut subakut → buka, kalau kronis buat lubang aja.  SUBDURAL HEMATOMA AKUT perbaikan kondisi atau kondisi yang justru semakin memburuk ➔ Trauma kepala yang tidak membaik, makna dan minum menurun → SDH curiga. Penurunan kondisi seperti penurunan kesadaran atau kelemahan anggota gerak yang semakin bertambah meningkatkan kecurigaan terjadinya Subdural Hematoma Tanda-tanda peningkatan TIK Lebih sering dibanding epidural, otak ke belakang. Kalau TIK naik, semua gejala muncul Angka kematian lebih inggi karena jadinya overlapping, makanya perlu CT melibatkan otak juga. Scan buat mastiin. Pemeriksaan CT Scan (Tanda Kontras) Vena masuk ke sinus duramater, karena robek → darah kumpul di subdural. Etiologi Tanda dan Gejala Gambaran massa berbentuk bulan sabit karena mengikuti tulang dan Sering pada pasien dengan cedera korteks serebri (cresent shaped). kepala dimana tidak didapatkan  Otaknya edem, midline shiftnya perdarahan dengan CT Scan besar walaupun kecil lesinya. Kepala. Akumulasi darah di ruang subdural Tatalaksana Subdural Hematoma yang berada di antara dura mater dan arachnoid. Konservatif Bridging vein yang robek atau Operasi perdarahan pembuluh darah vena (terutama yang memasuki sinus sagitalis superior), dan juga perdarahan pada arteri/vena kortikal. CT-Scan menunjukkan gambaran hiperdense biconcave (cekung) seperti bentuk bulan sabit. Tebal >10 mm dan Midline Shift >5 mm Dapat disertai dengan shift of the atau 2 point, lateral ventricles. Dapat disertai atau ICF >20 mg → Harus Operasi → dengan adanya kontusio serebri. Hafalin. Pada pasien dengan kelainan jantung → mengkonsumsi antikoagulan. Antikoagulan + orang tua merupakan faktor risiko tinggi mengalami perdarahan intracranial. Antikoagulan akan meningkatkan risiko perdarahan secara umum, termasuk SDH. Pembeda EDH dan SDH Tanpa CT Scan 1. Anamnesis 2. Pemfis 3. Penunjang Biasanya pasien tidak bisa langsung dianamnesis, apalagi emergency. o EDH berhubungan dengan trauma Setelah buka kulit → buka tulang → buka kepala dan perburukannya lebih duramater → baru terlihat ada hematoma. cepat, EDH lebih sering di temporal dan temporoparietal. Morbiditas dan Mortalitas o Usia tua, penggunaan obat Mortalitas 50 – 90% cenderung SDH. 90 – 100% pada pasien dengan o Pasien dengan penurunan penggunaan antikoagulan kesadaran, hemipahresis pupil Variabel yang berpengaruh, anisokor → pastikan lokasi - Mekanisme cedera - Umur  - Kondisi neurologis saat datang o Tersering : Fraktur Fossa Anterior - TIK pasca operasi 50%, kalau mortalitas tertinggi yang posterior karena menekan batang otak. o CT San Kepala dengan Bone Window o Multiple Fracture. Prognosis lebih buruk apabila semakin ke dalam. Kalau EDH zero mortality, kecuali pasiennya apnea atau GCS 3. Kalau SDH ada Rule of Four, operasi 4 jam = 80% meninggal. Kalau pasiennya Semakin muda semakin bagus di SDH. Etiopatologi Kompikasi Kesimpulan SDH Atap : Calvarea Pada CT scan Dasar : tampak seperti bulat sabit (crescent) 1. Anterior efek masa yang signifikan 2. Middle jarang disertai fraktur 3. Posterior batas dalam ireguler tidak seperti Hanya ada 1 lubang besar → brainstem. EDH batasnya mulus. Kalau ada penekanan pasti neken Kalau EDH sering ada fraktur, kalau SDH brainstem → herniasi → tanda lateralisasi. jarang ada fraktur. EDH → Zero mortality Os pentrus, bisa patahnya transverse karena otak ga terlibat, kalau SDH ada role (melintang) atau longitudinal. Terutama of four. nervus VII, a. Transverse → kecelakaan mencong Fraktur Basis Cranii → langsung kena VII → tidak membaik Epidemiologi b. Longitudinal → karena udim kena o Suatu kondisi trauma kepala yang nervus VII, 3-4 hari baru mencong high velocity impact. → bisa membaik.  Fraktur Basis Cranii Middle Cranial Fossa Terdiri dari o Sphenoid Bone o Temporal Bone Tanda dan Gejala o CSF Ottorhea Dengan hallo tes, ambil tisu → merah di tengah bening di luar. Hasilnya hallo sign. o Kehilangan pendengarah o Disfungsi vestibular o Kelemahan nervys fasialis o Battle’s sign Fraktur Basis Cranii Posterior Cranial Fossa Terdiri dari o Clivus o Condilus o Os Temporal Pars Petrous o Tulang Oksipital Gejala Klinis Fraktur Basis Cranii Anterior Cranial Fossa Hal yang terkena : o Sinus Paranasal o Cibiform Plate o Orbital Plate Tanda dan Gejala o Gangguan penciuman o Kebocoran LCS / CSF o Periorbital ekimosis (Racoon Eye) - Kena satu sisi : periorbita Anterior ekimosis a. Nervus I, II, III - Kena dua sisi : racoon eye. I. Gangguan penciuman o CSF Rhinnorhea (keluar cairan CSF (anosmia), Rhinnorhea (CSF dari hidung) dari hidung) o Gejala : Lebih banyak klinis, jarang detail untuk cari sumbernya.  II. Gangguan visus / - Pupil penglihatan - Refleks Cahaya III. Gerakan bola mata yang o Paresis Nervus Kranialis terganggu. Misalnya lateralisasi di kanan (bagian tubuh kanan yang Midlle cenderung tidak bergerak) a. Nervus VII dan VIII o Pemeriksaan Motorik VII. Bells Palsy (otot wajah atas dan o Refleks Patologis bawah mencong), kalau langsung Setelah Semua Aman → Anamnesis dia transvere kalau 3-4 hari longitudinal. Mungkin tidak bisa semua dapat VIII. gangguan pendengaran atau informasinya, tapi karena settingan keseimbangan (vertigo) emergency, paling tidak tanyakan Posterior - mekanisme traumanya bagaimana? a. Brainstem dan Cerebelum - Konsumsi obat dalam jangka - Pasien bisa bradipneu, panjang → curiga SDH Spontan respiratory irregular. Pemeriksaan Imaging Seringnya anterior dan medial Pemeriksaan Pasien dengan trauma kepala sering dengan penurunan kesadaran. Primary Survey (ABCDE) o Airway Patenkan jalan nafas, kalau ada o Pneumosefalus → akibat ada muntahan miringkan pasien. fraktur udara masuk tidak bisa o Breathing keluar. Berikan oksigenasi yang baik, Diagnosis fraktur basis cranii pakai klinis, pastikan nafas dan saturasi jarang lebih lanjut untuk cari okseigen baik. penyebabnya. o Sirkulasi Tensi, termasuk resusitasi. Hindari hipoksia dan hipotensi. Tata Laksana Pemeriksaan Fisik Otorhae dan denorhae bisa o Inspeksi berhenti sendiri kalau pasiennya istirahat. o Palpasi → Cepalhematoma? Penanganan dasar pasien patah dasar Trauma Servikal? tulang tengkorak karena trauma adalah o Pemeriksaan Klinis Neurologis Primary Survey dan Secondary Survey. - Kesadaran dengan GCS Penangannya : o Disini tetep kasi antibiotic karena lingkungan yang tidak bebas bakteri → sebagai profilaksis. o Dengan bed rest → 85% membaik, rata” hari ketiga atau keempat membaik. o Kalau batuk → kasi obat batuk, obat pencahar. o 10 – 15% perlu operasi kalau setelah 2 minggu masih gejalanya. INTINYA DENGAN BED REST SUDAH BERHASIL. KESIMPULAN Kalau basis cranii tidak diobati → bakteri bisa masuk → infeksi → MENINGITIS (4-6 minggu antibiotic). CCF → rupture arteri kavernous → mata bengkak, kemerahan, gangguan visus → PALING DITAKUTI.  LECTURE 11 SPINAL CORD INJURY Prof. Tjokorda Gde Bagus Mahadewa, MD, PhD Minyak ikan untuk memperbaiki mikrosirkulasi di otak. Neurotransmitter adalah protein yang asalnya asam amino, kalau ini kurang akan menurun daya ingatnya. Harus perbanyak protein untuk daya ingat, terutama neurotransmitter. Neuroplastisitas → sel otak cabangnya banyak. Kalau terus dilatih akan bisa dan akan berkembang. Spinal Cord Di luarnya ada spinal column (cervical, thoracal, lumbal, sacral). Ada foramen intervertebralis → digabung → spinal column. Kalau ada lesi → 1. Diagnosis Spinal Cord 2. Diagnosis Tulang Epidemiology Trauma kendaraan dan jatuh yang tidak disengaja adalah mekanisme utama cidera sumsum tulang. a. Jatuh dari ketinggian, kecelakaan → curiga cidera tulang belakang. b. Nyeri tulang belakang → ada nyeri/kelemahan paraplegi → rusak cordnya → thoracal/lumbal c. Kalau tertraplegi → kemungkinan di cervical. d. Hemiplegi → di otak. Orang dewasa yang lebih tua lebih rentan terhadap cedera tulang belakang terkait dengan peningkatan risiko jatuh kecepatan yang rendah (fall), reumatik, dan osteoporosis. Clinincal Examination Lihat sensibilitas. Kalau terganggu, lihat dermatomenya dimana. a. Menentukan lokasi cordnya dengan menggunakan dermatome. b. Selaian dermatome bisa dengan sensibilitas kapas. c. Tes berkeringat, kalau di bawah lesi tidak akan ada keringan, di atas lesi ada keringat. ➔ Amilum + dipanaskan → amilum jadi biru pada tempat yang berkeringat, yang gak berkeringat lumpuhnya. Tulang → lihat hasil. Cord → dermatome atau myotome. Primary Survey Fokusnya airway, breathing, circulation, disability, dan exposure. Mempertahankan pergerakan cervical dan thoracolumbar sampai spine sudah dievaluasi lebih lanjut pada secondary survey. Tanda kemungkinan Spinal Cord Injury (SCI) yang ditemukan pada primary survey antara lain, 1. Pergerakan esktremitas atas dan/bawah itu hilang dan bisa dikombinsikan dengan deficit sensoris. 2. Komplit atau parsial kehilangan tonus otot dan kehilangan fungsi bladder atau bowel. 3. Priapism bisa ditemukan pada pasien laki laki. (proses ereksi dari penis yang lama tanpa ada gairah sex) Spinal Motion Restriction (SMR) biasanya dilakukan dengan menggunakan long spinak board, tandu, vacuum splint, ranjang ambulans, atau alat yang serupa. Indikasi SMR : Tingkat kesadaran yang berubah secara akut (GCS 5 : Operasi Thoracolumbarl Injury Classification System Interpretasi Skor d. 1-3 : Nonoperative e. 4 : Operasi Preference f. >5 : Operasi AO Spine Injury Classification System 1. Upper Cervical Spine - Occipital Condyle and Craniocervical Junction - C1 Ring and C1-2 Joint - C2 and C2-3 Joint 2. Subaxial Cervical Spine and Thoracolumbar Spine - Compression Injuries (Type A) → atas subaxial, bawah thoracolumbar - Tension Band Injuries (Type B) → Subaxial - Distraction Injuries (Type B) → Thoracolumbar - Translation Injuries (Type C) → atas subaxial, bawah thorakolumbar 3. Sacral Injuries - Lower Sacrococcgyeal Injuries (Type A) - Posterior Pelvic Injuries (Type B) - Spino-Pelvic Injuries (Type C) SPINAL CORD INJURY CLASSIFICATION - Injury daerah cervical : tetraplegia - Injury daerah thoracal / distal : paraplegia Incomplete : some residual function to the level of the injury a. Central Cord Syndrome Central Cord Syndrome ➔ Tipe cidera spinal cord yang incomplete yang paling sering muncul setelah jatuh dengan hiperekstensi tulang cervical. Karakteristik Kelemahan yang menonjol dari ekstermitas atas dan lebih sedikit lemah pada ekstremitas bawah. Fungsi bladder biasanya jarang, kalaupun ada gejala bladder biasanya itu retensi urin. Reflek tendon hilang pada level injury spinal cord. Sensasi nyeri dan suhu dipertahankan di bawah dan di atas tingkat lesi. b. Anterior Cord Syndrome Injury tipe ini akibat adanya tipe injury pada vascular (anterior spinal artery) yang merupakan suplai darah primer dari anterior spinal cord. Karakteristik Kehilangan fungsi motoric, nyeri, dan sensasi suhu pada bagian distal level dari injury Proprioseptif, vibrasi, dan diskriminasi dua titik, serta fine touch masih ada. c. Posterior Cord Syndrome Jarang terjadi, biasanya karena ada isolated injury dari columna dorsalis. Karakteristik Proprioseptif hilang Fungsi motoric dan semua sensorik masih baik.  d. Brown Sequard Syndrome Syndrome ini disebabkan oleh Sharp Hemi-Transection of The Spinal Cord yang berasal dari trauma tumpul dan cervical epidural hematoma. Prognosisnya balik baik diantaraa semua tipe incomple spinal cord injury. Karakteristik Fungsi motoriknya hilang pada bagian ipsilateral di level injurynya dan juga kehilangan proprioseptif, sensasi vibrasi karena dorsal collumnya kena. Kontralateral → kehilangan sensasi nyeri dan suhu. e. Conus Medullaris Syndrome Cidera atau kompresi pada bagian distal dari spinal cord, typically antara T12 dan L1 bisa menyebabkan syndrome ini. Karakteristik Disfungsi bladder dan bowel Disfungsi sexual Keholangan sensasi disekitar perineum Mild motor symptoms involving the lower extremities f. Cauda Equina Syndrome Syndrome ini berhubungan dengan cidera yang ada di intrathecal nerve roots distal to the conus that comprise the cauda equina. Karakteristik Bilateral Sciatica Variabel sensory dan motor deficits in the lower extremities Urinary and / or bowel retention or incontinence Complete : permanent lack of function distal to the level of injury Tetraplegia → tangan dan kaki lumpuh → dari cervical ke bawah. Cervical → ada benturan → gak ada perdarah / apapun → Shock/Pingsan → lumpuh total. 5% dari pasien mengalami perburukan neurologi ketika sudah sampai di rumah sakit. Harus diproteksi (hal utama) misalnya dengan long spine board, collar neck. Ketika di rumah sakit, long spine board ini harus segera dilepas supaya tidak menyebabkan kompresi. Pasien Suspect Spine Injury High Speed Crash Pasien tidak sadar dengan riwayat ngebut Multiple injury Defisit neurologis (kelemahan ekstremitas) Nyeri di spinal SCREENING UNTUK SPINE DAN SPINAL CORD INJURY Pasien sadar > tanyakan apakah ada paraplegia/quadriplegia/pentaplegia (tambahan kelumpuhan di pernafasan) > Presumsi ada instability > Identifikasi apakah ada fraktur, kalau ada segera rujuk ke ahli neurologi. Kalau tidak ada nyeri leher, coba diteken sedikit (palpasi) atau toleh kanan kiri > tidak nyeri > coba distraksi sedikit kepalanya > Lepaskan Collar Neck lalu tanya apakah ada nyeri, Jika tidak, pasien boleh pulang. Jika pasien merasa nyeri, pasang lagi collar neck dan lakukan pemeriksaan imaging, misalnya X-Ray / CT Scan. Pemeriksaan Eksklusi cidera lain selain spinal Palpasi spinous processes alma posisi log roll. Minta pasien untuk menggerakkan spine dalam batas nyeri Inspeksi motoric dan sensorik function. Lihat Horner’s Syndrome Tortikolis Pemeriksaan Sensoris dengan Dermatome Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Neurologis (Neurogenic Shock vs Spinal Shock) Spinal Shock Neurologic not Hemodynamic Phenomenon Muncul segera setelah injury cord Sarafnya yang shock Pasiennya lemes, flaksid Motorik hilang Tanpa gangguan tensi, atau tensi normal Tanpa resusitasi, tetapi pastikan proteksinya. Neurogenic Shock Hipotensi / Tekanan darah rendah yang berhubungan dengan spine injury (cervical/thoracal) Bradikardi (Nadinya rendah atau normal) Cairannya harus cukup dan berikan vasopressor. KLASIFIKASI INJURY Inkomplit Masih ada sisa sensasi Sensasi posisi Pergerakan yang volunteer di ekstremitas bawah Colok dubur masih ada refleks Masih bisa berkemih Komplit Tidak ada fungsi motoric / sensorik Colok dubur gak ada refleks Tidak ada refleks berkemih KLASIFIKASI INKOMPLIT INJURY Central Cord Syndrome Tangan lebih lemas dari kaki. Posterior Cord Syndrome Grasilis kuneatus, ada gangguan proprioseptif. Anterior Cord Motoriknya lemas (0/1/2/3/4) Brown Sequard (Hemisection) Motoriknya ipsilateral, sensoriknya kontralateral Complete Transection Kapan dicurigai tidak stabil X-ray ada fraktur Defisit neurologis sensoris/motoric/autonomy Nyeri berat pada pergerakan spine atau palpasi Membaca Foto X-Ray Kesimpulan Pemeriksaan Plain Spine X-Ray Jika diindikasikan Flexion Extension Views (by Specialist) MRI (oleh spesialis), sebagai gold standar dalam menentukan soft tissue injury. Cervical Spine Fractures are often best demonstrated on a high resolution CT Scan ACUTE MEDULLARY COMPRESSION Kompresi pada spinal cord yang terjadi secara tiba tiba karena fraktur, dislokasi, perdarahan yang menyebabkan hematoma atau penetrating injury. Termasuk luka tusuk, luka tembak langsung pada spinal cord. Bisa ditangani dengan segera. Kalau curiga tertra → cervical, kalau curiga para → thoracolumbal. Kalau evakuasi dengan long spine board harus segera dipindahkan ke matras ketika sampai rumah sakit. Steroid diberikan jika memang diperlukan. Hanya diberikan pada trauma tumpul bukan trauma tusuk/tembak. Komplikasi Ketidakmampuan hold in feces (fecal inkontinensia) atau urin inkontinensia > bisa mengarah ke infeksi Penurunan fungsi otot atau perasaan (worsening) Disabilitas permanen Pemulihan yang buruk Prognosis Pasien dengan permasalahan seperti ini akan mengalami long term symptomps. HNP → pemilihannya less invasive surgery tergantung fasilitas yang ada. Trauma tidak dilakukan penyedotan seperti di HNP. 72 jam pertama untuk trauma harus ditangani secara definitive untuk mencegah systemic inflammation. Kalau baru nyampai jam ke 90, stabilkan dulu ABCnya baru dilakukan penanganan biasanya minggu kedua. Kalau hari ke-5 baru sampai, tunggu sampai 1 minggu cek apakah ada inflamasi pasiennya. Kalau hal ini ada, tunggu puncak inflamasinya turun, kondisi memungkinkan baru dilakukan operasi.  LECTURE 10 GANGGUAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI dr. Ni Putu Witari PENDAHULUAN Balance (Keseimbangan) ➔ Merupakan kemampuan mempertahankan dan mengembalikan pusat gravitasi tubuh di atas basis penopang dalam lingkungan sensoris tertentu. ➔ Basis penopang adalah bagian tubuh yang mengalami tekanan akibat berat badan dan gravitasi. Semakin luas basis penopang, akan semakin seimbang. a. Berdiri, penopang : kedua kaki. b. Pusat gravitasi tubuh ada di dekat pusar, kalau semakin gemuk pusatnya akan semakin ke belakang. Koordinasi ➔ Kapasitas untuk bergerak melalui serangkaian gerakan yang kompleks. Keseimbangan dan koordinasai bergantung pada interaksi berbagai organ dan system. ANATOMI DAN FISIOLOGI KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Keseimbangan dan koordinasi adalah proses kompleks yang meliputi penerimaan dan integrasi masukan sensoris (sistem visual, vestibular, somatosensation) serta perencanaan dan pelaksanaan gerakan mencapai tujuan.  KESEIMBANGAN Pada sensory organization terdapat 3 sistem yang berperan : 1. Somatosensoris 2. Visual 3. Vestibular Input somatosensoris adalah input dominan untuk control postural tegak dan memicu automatic postural response. Porsi dari 3 sistem ini nanti akan berbeda tergantung lingkungannya. Outputnya akan motoric dan persepsi.  APARATUS SISTEM VESTIBULER PERIFER Vestibular perifer ada di telinga yang merupakan alat keseimbangan yang menerima impuls vestibular. Labirin terletak di area pars petrosa tulang temporal. Dibagi menjadi, a. Labirin Tulang Kanalis Semisirkularis Pembagian : anterior, posterior, lateral → menerima impuls sensoris dari gerangan angular (mengangguk, geleng kepala kanan kiri, toleh kanan kiri) Koklea Vestibulum b. Labirin Membrane → mengisi labirin tulang Membran kanalis semisirkularis  Organ otolith (utriculus dan sakulus) Menangkap gerakan atas bawah (sakulus), gerakan horizontal (utriculus) Pada labirin membrane ada cairna namanya endolymph. Antara labirin membrane dan tulang ada perilymph. Pada menniere’s disease, membrane labirin ini rusak, cairannya nyatu. Reseptor keseimbangan : kanalis semisirkularis, utriculus, dan sakulus. Kanalis Semisirkularis Di pangkalnya terdapat gelembung / pelebaran yang namanya Ampula. Setiap pangkal kanalis semisirkularis ada ampulanya, yang terdiri dari, 1. Cupula (Gelnya) 2. Sel Sel Rambut yang menyatu dengan membrane basalis membentuk nervus vestibularis. Utrikulus dan Sakulus di dalamnya ada Makula. Di bagian atasnya terdapat organ ototlith (partikel karbon). Ada sel rambut yang paling panjang namanya kinocilium. Kinocilium ini yang menangkap gerakan sesuai gravitasi (maju mundur atas bawah). ➔ Otokonia / ototlith ini akan terlepas dan masuk ke kanal posterior pada BPPV. Gerakan naik turun : kanal posterior Toleh kanan kiri : kanal lateral Miringkan kepala ke bahu : kanal anterior Organ Ototlit Organ ototlit meliputi utriculus dan sakulus. Neuroepitelium sensorik pada organ ototlit adalah macula. Sel Rambut Makula dan krista ampularis memiliki mekanoreseptor sensorik berbentuk seperti batang yang disebut sel rambut (hair cells). Akan membentuk nervus vestibularis (nervus VIII) dengan membrane basalis. Kalau bergabung dengan koklea akan menjadi nervus vestibulokoklea (nukleusnya ada di Pons) Juluran saraf dari reseptor – nucleus (pons) → Jaras Vestibular Perifer. Kompleks nucleus vestibular terdiri dari 4 nukleus utama, 1. Nukleus Vestibular Superior (Bekhterev) 2. Nukleus Vestibular Inferior (Roller) 3. Nukleus Vestibular Lateral (Deiters) 4. Nukleus Vestibular Medial (Schwalbe) Nukleus vestibular ini akan membentuk 4 konesik dengan, 1. Korteks serebri 2. Serebelum 3. Medulla Spinalis 4. Sistem Okulomotor (Nervus III, IV, VI yang berhubungan dengan pergerakan bola mata). Ini Penting : → ke korteks serebri memberikan informasi ada gerakan memutar lalu korteks kita sadar → vestibulospinal untuk menyiapkan kaki menahan supaya tidak jatuh. Dari vestibulospinal juga ke 3,4,6 → mata akan berlawanan arah. Ada juga dikirim ke serebelum. AFFERENT DAN EFFERENT FIBERS NUCLEUS VESTIBULARIS Bundel saraf nucleus vestibular → nukles vestibular, Superior, medial, dan inferior akan menuju cerebellum Lateral akan menuju spinal → tractus vestibulospinal → vestibulospinal reflex Medial akan menjadi tractus vestibulospinal medial yang akan berhenti di daerah otot leher. Nukleus lateral dan medial akan masuk nucleus yang mengatus pergerakan bola mata. Misalnya melihat mobil jalan, mata akan menoleh ke arah mobil, gerakan leher namanya input vestibular sehingga bola mata bisa digerakkan. Pada pasien tidak sadar kepala toleh kanan, mata akan toleh kiri. Hal ini bisa karena ada hubungan antara nucleus vestibular dan 4 area lainnya. Vestibulospinal akan mengatur mana yang kontraksi dan relaksasi. Sistem Vestibular, 1. Perifer → dari reseptor ke nucleus di pons 2. Central → dari pons ke hubungan”annya. Korteks kasi perintah → kasi feedback → proprioseptif → spinoserebellar supaya cerebellum tau ada yang kontraksi dan relaksasi. Ibaratnya cerebellum itu fungsi koordinas. Kalau ada paduan suara, cerebellum tukang ngemat. Memberikan umpan balik dan menerima feedback baik dari otot otot maupun dari nucleus vestibularis. Impuls visual, vestibular, propriosepsi leher, dan somatosensory dari kaki → informasi afferent → diolah → komando motoric → pergerakan → ada informasi baru → disesuaikan lagi sehingga movementnya selalu stabil dan terkoordinasi. GEJALA GANGGUAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI Vertigo ➔ Sensasi diri seolah bergerak (self motion) padahal sesungguhnya tidak terjadi gerakan atau sensasi gerakan diri yang salah / distprsi ketika terjadi gerakan kepala normal.  ➔ orang bali bilang kayak mesriut, oyog oyog kayak di kapal, melingser. Sense of self motion tanpa ada gerakan atau ada gerakan tapi persepsinya salah, misalnya jalan tapi kok kayak mesriyut. Ada sensasi rasa gerak yang salah pada gerakan sebenarnya Dizziness ➔ Sensasi orientasi spasial yang terganggu tanpa adanya sensasi gerakan yang salah/distorsi. ➔ Misalnya barisan lurus dilihat mencong. ➔ Mare ked di jembatanne jeg paling sing nawang ape. Tidak ada sensasi gerakan tetapi dia bingung dia dimana. Vestibulo Visual Symptom ➔ Gejala visual akibat gangguan vestibular. ➔ Misalnya : barang barang disekitarnya muter (external vertigo), osilopsia (lompat lompat, bounching), dan motion induced blurn (kalau kepala gerak / ngomong, bayangan langsung blur) ➔ Misalnya lingkungan sekitar terasa berputar, tetapi dia tidak merasa melingser, tetapi lingkungan sekitar terasa berputar ➔ Oscilopsia → kok pintunya maju mundur, pohonnya kok lompat”. ➔ Visual lag → udah nyampe tapi kok ada sensasi gerakan di belakang  ➔ Visual tear → lingkungan terlihat off dari bidang vertical, mencong semua kelihatannya. ➔ Movement induced blur → pas gerak semuanya blur atau gak jelas. Postural Symptom ➔ ganggaun keseimbangan, merasa tidak seimbang. Habis db lama diinfus merasa tidak stabil. - Unsetady : gak seimbang tanpa arah tertentu - Directional pulsion : gak seimbang tapia da arah tertentu, misalnya gangguan perifer vestibulo neuritis kanan ke kanan terus di jatuhnya. Gangguan Gaya Berjalan : wide bases gait Gangguan Gerak : tremor Vertigo dibagi lagi jadi berputar dan tidak berputar. Buisa muncul spontan bsia dengan trigger (ada Pencetus). PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI TES ROMBERG ➔ Mata dibuka dulu → Intinya : mata dibuka (visual), kaki dirapatkan (somatosensory), tanagn di rapatkan (somatosensory), telinga (vestibular) ➔ Lalu mata ditutup → otak harus mengambil data dari somatosensoris dan vestibular karena mata ditutup. Kalau ada gangguan vestibular, orangnya akan sway / jatuh beneran. Tujuannya : untuk membuktikan bahawa ada gangguan di vestibularnya. TEST ROMBERG DI PERTJAMA ➔ Proprioseptif di ganggu ➔ Vestibular masih berfungsi atau hipofunsgi ➔ Ketika tutup mata maka otak hanya menganadalkan vestibular. ➔ Maka akan lebih jatuh lagi pasiennya. FUKUDA STEP TEST ➔ proprioseptifnya diganggu giliran, matanya merem. Kalau ga ada gangguan vestibular gak akan jatuh. Kalau hipofungsi vestibular, maka tonus akan menurun maka akan deviasi ke yang terganggu. ➔ Kalau kedua duanya hipofungsi ga tentI ke kanan atau ke kiri. ➔ Kalau kejadinnya di sentral (batang otak dan cerebellum) → udah jatuh duluan gak bisa berdiri polos. Kaena koordinasinya gaka ada untuk kontraksi dan relaksasi otot. Fukuda dan Tandem → menentukan perifer mana yang terganggu. FENOMENA REBOUND ➔ Kayak main panco. Normal cerebellumnya sepersekian detik begitu tangan pasien di lepas → pasien bisa nahan dirinya. ➔ Kalau kordinasinya buruk → dipukul mukaknya sendiri. BEBERAPA PENYAKIT DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN DAN KOORDINASI Gangguan System Vestibular Perifer ➔ BPPV ➔ Neuritis Vestibularis ➔ Labirinthitis ➔ Menierre Disease Gangguan Sentral ➔ Stroke Batang Otak dan Serebelum (Penyumbatan maupun Perdarahan) ➔ Tumor metastasis di Serebelum ➔ CPA Tumor ➔ Migrain Vestibular