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NUTRICION ENTERAL LIC. MIREILLA VILLEDA NUTRICION HUMANA  SOPORTE NUTRICIONAL También denominado nutrición artificial, es el aporte de nutrientes necesarios para mantener la funciones vitales, ya bien sea con nutrición parenteral total (NPT), nutrición...

NUTRICION ENTERAL LIC. MIREILLA VILLEDA NUTRICION HUMANA  SOPORTE NUTRICIONAL También denominado nutrición artificial, es el aporte de nutrientes necesarios para mantener la funciones vitales, ya bien sea con nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral, (NE) o ambas, y es indicado cuando no es posible o adecuado utilizar la alimentación adecuada de la manera convencional. El objetivo principal del empleo del soporte nutricional es reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición, mediante el suministro de nutrientes adecuados y de manera oportuna ORAL ENTERAL PARENTERAL  NUTRICIÓN ENTERAL Técnica terapéutica q consiste en la admon. de nutrientes a través del TGI en forma de dietas liquidad x medio de una sonda o tubo REQUISITO: TGI FUNCIONANTE  VENTAJAS + fisiológica Conserva la integridad funcional del TGI: función y estructura normal, permeabilidad del intestino, Mayor utilización de nutrientes Admón. mas fácil y mas segura - complicaciones + conveniente para el paciente Costos mas bajos EQUIPO  NASOGÁSTRICA Se utiliza mas frecuentemente Dura máximo 4- 6 semanas VENTAJAS: – El estómago es un reservorio – Rápida colocación – Se inicia inmediatamente – Uso de formulas artesanales o poliméricas DESVENTAJAS: – Se puede salir la sonda con facilidad – Riesgo de aspiración en paciente inconsciente – Irritación  NASOYEYUNAL Alteraciones de la función gástrica VENTAJAS –  riesgo de aspiración – Previene regurgitación – Menos complicaciones mecánicas DESVENTAJAS – Administración de formula debe ser continua – Se utiliza fórmula Elemental – Irritación  GASTROSTOMÍA Sonda llega a estómago x una técnica Qx o endoscópica TGI nl Alimentación x mas de 4 – 6 semanas Contraindicado en pc con riesgo alto de RGE VENTAJAS: – Estómago actúa como reservorio – Eliminación irritación naso esofágica – Disminución del riesgo de aspiración DESVENTAJA – Puede haber pérdida del contenido gástrico alrededor de la sonda  YEYUNOSTOMÍA Sonda va a yeyuno x técnica Qx Función gástrica alterada Por mas de 4 – 6 semanas VENTAJAS: – Disminución del riesgo de RGE – Mejor aprovechamiento del alimento – - complicaciones mecánicas DESVENTAJAS: – Fórmula Elemental, (alto costo)  FÓRMULAS ENTERALES Se reconoce como “fórmulas enterales” a cualquier tipo de alimentación con propósitos médicos especiales, diseñada para administrarse a través de sondas de alimentación o como suplemento nutricional por vía oral. Por lo general, 1,500 calorías de las fórmulas nutricionalmente completas son suficientes para cubrir al 100% los requerimientos de micronutrientes. La mayoría de las fórmulas enterales contienen una nutrición completa con macro y micronutrientes en la proporción correcta para cubrir los requerimientos nutricionales. CARBOHIDRATOS: aportan de 40 a 90% de sus calorías en forma de carbohidratos, mismos que contribuyen a la osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la fórmula. La mayor parte de las fórmulas contiene oligosacáridos o polisacáridos. Las fórmulas estándar utilizan principalmente jarabe de maíz como fuente de carbohidratos; las fórmulas hidrolizadas usan maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado. FIBRA: Se añade a algunas fórmulas enterales, por lo que es de gran importancia saber si la fuente de fibra es soluble o insoluble aunque gran parte de las fórmulas contiene una combinación de ambas. LIPIDOS: En las fórmulas enterales sirven como fuente concentrada de energía a base de ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico). Los triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM) pueden encontrarse en las fórmulas enterales dependiendo del tipo de aceite utilizado. Los aceites de maíz y soya son las fuentes más comunes de TCL; no obstante, los aceites de cártamo, canola y de pescado también pueden utilizarse. Las fuentes de TCM son el aceite de coco y palma,.  PROTEINAS: Actúan como fuente de nitrógeno y de energía en las fórmulas enterales, las cuales pueden contener proteínas intactas, hidrolizadas o incluso aminoácidos libres. Las proteínas intactas son proteínas completas o aisladas, como caseinato o proteína de soya. La lactoalbúmina, el suero de leche y la albúmina de huevo también son fuentes de proteínas intactas. Las fórmulas con proteínas hidrolizadas, di y tripéptidos y aminoácidos libres también se conocen como semielementales. Los péptidos de cadena corta son mejor absorbidos que los aminoácidos libres. VITAMINAS Y MINERALES: La mayoría de las fórmulas para adultos provee una cantidad adecuada de vitaminas y minerales para cumplir con la (IDR) cuando se suministra un volumen de 1 000 a 1 500 ml/día. La suplementación de vitaminas y minerales debe darse cuando la fórmula enteral no cumple con el volumen antes mencionado AGUA: Conforma un gran porcentaje del volumen total de las fórmulas enterales. En la mayoría de las fórmulas, el agua oscila entre 70 y 85% del volumen total. En general, entre más densidad calórica contenga la fórmula, posee menor cantidad de agua. Las fórmulas enterales no están diseñadas para cubrir los requerimientos de líquidos de los pacientes. FORMULAS POLIMERICAS COMERCIALES De 15 a 20% de energía como proteínas completas. 30% de energía como lípidos, su mayoría en forma de TCL. Entre 50 y 55% de energía como carbohidratos. 1 kcal/ml (energía normal). ~85% de agua. Fibra.  Las fórmulas con alta densidad energética son fórmulas estándar modificadas que contienen más de 1.2 kcal/ml. Usualmente esto se obtiene al remover agua de la fórmula estándar y aumentando un poco el porcentaje de lípidos. De esta manera puede obtenerse una densidad de energía de hasta 1.5 kcal/ml. Si el objetivo es tener una fórmula por arriba de 1.5 kcal/ml, el porcentaje de lípidos llega a alcanzar hasta un 50% Fórmulas altas en proteínas o hiperproteicas: Pertenecen a las fórmulas estándar modificadas; contienen 20% o más del total de la energía en forma de proteínas.  INDICACIONES En la mayor parte de los pacientes quirúrgicos. Pacientes con VIH. En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa. Pacientes oncológicos, excepto los que se encuentran en periodo perioperatorio. Cirrosis hepática. Posoperatorio de trasplante de hígado. En la mayor parte de los pacientes con falla renal aguda. Por periodos cortos en pacientes desnutridos y con falla renal crónica. Suplementación oral en pacientes con hemodiálisis.  FÓRMULAS ARTESANALES LECHE HUEVO CARNE VEGETALES FRUTA PAN ACEITE AZUCAR FORMULAS ELEMENTALES Cuando una fórmula con proteínas completas no es bien tolerada. Cuando la capacidad de absorción se encuentra alterada. Después de largos periodos de ayuno. En pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos con accesos a yeyuno. En pacientes con pancreatitis aguda con accesos a yeyuno (siempre y cuando las fórmulas con proteínas completas no sean toleradas). Síndrome de intestino corto. Enfermedad de Crohn más fístula, aunque las fórmulas estándar pueden ser utilizadas si el paciente las tolera. FORMULAS MODULARES FÓRMULAS ESPECIALES  CUIDADOS GENERALES PREPARACIÓN: Calculo, selección de fórmula, área especial para preparación fórmula, personal capacitado, Higiene, horarios, Etiqueta: nombre, servicio, nº de cama, fórmula, volumen, velocidad de infusión Manejar higiénicamente Goteo establecido Lavado: 50 cc de agua No administrar medicamentos en bolsa, se debe hacer por la sonda, lavar sonda con 20 cc de agua, diluir medicamento con 20 cc, lavar nuevamente con 50 cc Paciente Critico respaldo a 30º Lavar con 50 ml de agua  COMPLICACIONES Diarrea: variedad de factores, como intolerancia a los nutrientes, infecciones gastrointestinales o cambios en la flora intestinal. Por concentración osmótica muy alta: alto contenido de CHO, fibra, alto contenido de electrolitos, mala absorción intestinal Obstrucción del tubo de alimentación: pueden obstruirse debido a la acumulación de residuos de alimentos, medicamentos u otros materiales. Reflujo gastroesofágico: Puede ocurrir cuando el contenido del estómago regresa al esófago, lo que puede causar irritación y daño. Náuseas y vómitos: Algunos pacientes pueden experimentar náuseas o vómitos como resultado de la administración de nutrientes a través de la sonda de alimentación. Aspiración pulmonar: Si la sonda de alimentación no está colocada correctamente o si el paciente está en riesgo de aspiración, puede ocurrir la entrada de líquidos o alimentos en los pulmones, lo que puede llevar a neumonía u otras complicaciones respiratorias.  Desplazamiento del tubo de alimentación: Sonda Acodada Infecciones: Existe el riesgo de infección en el sitio de inserción del tubo de alimentación o en el tracto gastrointestinal debido a la introducción de la sonda y los nutrientes. Desequilibrios electrolíticos: La administración inadecuada de nutrientes puede provocar desequilibrios en los niveles de electrolitos en el cuerpo, lo que puede tener efectos adversos en la función cardíaca y neuromuscular. Erosión de la piel: por salida de contenido gástrico en gastrostomía Hiper o hipoglicemia Molestias nasofaríngeas  Erosión o necrosis nasal Deshidratación o sobre hidratación Nutrición Parenteral Curso avanzado de Soporte Nutricional Dr. Manuel A. Novoa Médico Nutriólogo Nutrición parenteral: Indicaciones y monitoreo Dr. Manuel A. Novoa Médico Nutriólogo Objetivos: 1. Conocer los diferentes accesos venosos para iniciar TPN. 2. Conocer los requerimientos de macronutrientes necesarios para constituir una adecuada TPN. 3. Conocer y manejar las complicaciones mas frecuentes al tener una paciente con TPN. Nutrición Parenteral ▪ Requiere una cuidadosa selección de los pacientes. ▪ Adecuado momento de la iniciación. ▪ Terapéutica individualizada. ▪ Dosificación. ▪ Seguimiento adecuados para maximizar los beneficios de la terapia. ▪ Minimizar riesgos Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Indicación TPN está indicada cuando un individuo no puede ser alimentado por vía enteral. Hay circunstancias en que la infusión de la nutrición por vía intravenosa puede ser más apropiado o necesario para proporcionar los nutrientes adecuados. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Accesos vasculares Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Diseño de TPN ▪ Los componentes utilizados en TPN típicamente incluyen la proteína como aminoácidos (AAS) sustratos de energía como hidratos de carbono y grasa, así como electrolitos, vitaminas, oligoelementos, minerales y agua. ▪ Requerimientos basados en peso: calorías que van desde 20 hasta 35 kcal/ kg/d y la proteína 0,8-2,5 g/kg/d. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Proteínas ▪ Ayuda a la formación y reparación de las estructuras del cuerpo tales como la piel, tendones, membranas, músculos, órganos y huesos, las proteínas son un componente importante de la masa y la estructura del cuerpo humano. ▪ TPN, una mezcla de los AA cristalinas se utiliza para proporcionar proteínas y, si se oxida para energía, el rendimiento de 4 kcal / g ▪AA estándar son una mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales que son disponible comercialmente de una variedad de fabricantes. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Carbohidratos ▪ TPN, el sustrato de hidratos de carbono utilizada es dextrosa monohidratada. ▪ A menudo constituye alrededor del 60% del total kcal / día o aproximadamente 70% -85% de las calorías no proteicas en la preparación. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Lípidos ▪ Los ácidos grasos ayudan a mantener la integridad estructural y la fluidez de las membranas celulares. ▪ Clasificado por la longitud de la cadena de hidrocarburos (corto, medio, largo), número de enlaces dobles (saturación), y la ubicación del dobles enlaces. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 ▪ Proporciona alrededor del 15% -30% de las calorías no proteicas en una mezcla de TPN. ▪ Es una fuente para evitar la deficiencia de ácido grasos esenciales Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Lípidos Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 ELECTROLITOS Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 MULTIVITAMINAS EV Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 ELEMENTOS TRAZAS Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 FORMULACIÓN DE TPN Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 MONITOREO Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Complicaciones metabólicas Hiperglicemia ▪ La hiperglucemia es una complicación frecuente de la TPN. ▪ Causa multifactorial: edad, la obesidad, la gravedad de la enfermedad, tasa de infusión de dextrosa, y la diabetes mellitus. ▪ Control glicémico entre 140 a 180 mg/dl. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Las estrategias para prevenir hiperglucemia incluyen : ▪ Limitar infusiones de dextrosa a tasas ≤4 mg/kg/min o 6g/kg /d. ▪ Limitar las infusiones de dextrosa a 2 mg / kg / min o 150 g/d hasta que se logre el control de la glucosa en suero. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Hiperglicemia ▪ Insulina se puede añadir directamente a la preparación de insulina regular a la TPN. ▪ Relación de 1 unidad por 20 g a 1 unidad por 15 g en pacientes con diabetes. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Hipoglicemia La hipoglucemia con TPN se ve típicamente en la siguientes situaciones: Niveles de insulina endógena no se ajuste a la abrupta retirada de dextrosa. Recuperación de una enfermedad aguda. Disminución de la dosis de corticosteroides o vasopresores. Sobredosis de insulina en la preparación PN. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Hipoglicemia ▪ Prevención: 12,5-25 g de una solución de dextrosa 50%, y detener cualquier fuente de insulina. ▪ Pacientes con riesgo son: pacientes con diabetes mellitus tratados con insulina, BMI menos de 20. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595 Recomendaciones: ▪ Reducción gradual de la infusión TPN, 1-2 horas antes de la interrupción. ▪ Iniciar dieta oral o enteral antes de retirar la TPN. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Deficiencia de ácidos grasos esenciales ▪ Los ácidos grasos esenciales, son aquellos que no pueden ser sintetizados por el cuerpo, estos son ácido linoleico (un ácido graso ω-6) y acido α-linolénico (un ácido graso ω-3). ▪ Estos son convertido en el cuerpo en ácido araquidónico y ácido eicosapentaenoico, esencial para la formación de segundo mensajero en el cuerpo. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Deficiencia de ácidos grasos esenciales ▪Signos y síntomas clínicos de deficiencia incluyen dermatitis escamosa, pérdida de cabello, anemia, trombocitopenia, hepatomegalia e hígado graso. ▪En la práctica, proporcionar aproximadamente el 5% de las calorías totales o alrededor de 100 g/sem de ácidos grasos es suficiente para la mayoría de los pacientes. Nutr Clin Pract. 2016;31:578-595  Hipertrigliceridemia ▪La hipertrigliceridemia se produce si la velocidad de infusión de la FIV excede la capacidad de aclaramiento plasmático de grasa. ▪Complicación ocurren entre el 6% -38% de las veces en pacientes que reciben TPN. ▪La hipertrigliceridemia secundaria a TPN puede alterar: respuesta inmune, aumenta el riesgo de pancreatitis y función pulmonar. ▪La concentración sérica de triglicéridos no debe de exceder de 250 g/día) , sobre todo en pacientes con patología pulmonar crónica previa. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Metabólico/Hidratos de Carbono Hipoglucemia de rebote al retirar la nutrición parenteral bruscamente, como consecuencia de los altos niveles de insulina generados por la estimulación pancreática prolongada. No retirar Nutrición Parenteral hasta que el paciente ingiera 50% de sus requerimientos calorías vía oral. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Metabólico/Lípidos Forma aguda: vómitos, taquicardia, sudoración y manifestaciones cutáneas de tipo alérgico. Síndrome de sobrecarga grasa. ◦ Puede aparecer a partir de las dos semanas de nutrición The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Metabólico/Lípidos ◦ Se caracteriza por elevación de los enzimas hepáticos y colestasis. se atribuye a un aporte excesivo de lípidos y glucosa. Mejora o desaparece al suprimir la nutrición. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Metabólico / Lípidos Déficit de ácidos grasos esenciales en nutriciones parenterales prolongadas con dosis/día insuficiente. Se manifiesta con: Diarrea por malabsorción Piel seca Pérdida de cabello Aumento de las infecciones Alteraciones hematológicas. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/hídricas, minerales y vitaminas Complicaciones se producen tanto por exceso como por defecto ◦ Sobrecarga hídrica ◦ Hipopotasemia ◦ Hipofosfatemia ◦ Hipomagnesemia ◦ Ferropenia e hipocincemia. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/hídricas, minerales y vitaminas ◦ La hipovitaminosis generalmente es a expensas de las vitaminas hidrosolubles que por su escaso o nulo depósito deben suplementarse de forma continua. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/hídricas, minerales y vitaminas ◦ En casos de NP prolongada pueden aparecer alteraciones óseas, especialmente osteoporosis y osteomalacia que se atribuyen a déficit de calcio y alteración del metabolismo de la vitamina D. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/Sépticas Son las más frecuentes y graves en nutrición parenteral. Se considera que existe sepsis por catéter cuando la puerta de entrada es la línea vascular, la clínica es significativa, no se aprecia otro foco de infección. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones / Sépticas Los cultivos en sangre y catéter son positivos. para el mismo germen y mejora o se resuelve totalmente al retirarlo. Su origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusión. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/Sépticas Contaminación del catéter: ◦ La primera eventualidad no suele darse si la punción y posterior mantenimiento se realiza en unas condiciones mínimas de esterilidad. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN  Complicaciones/Sépticas ◦ Secundaria, se trata de una diseminación hematógena de un foco a distancia que coloniza el catéter. Los gérmenes más frecuentes son gramnegativos, ocasionalmente, sobre todo en inmunodeprimidos, Cándidas. The Science and Practice of Nutrition Support / ASPEN Perlas de Nutrición Parenteral Dr. Manuel A. Novoa Medico Nutriólogo CONSECUENCIAS DE SOBRE ALIMENTAR A UN PACIENTE Nutrición Parenteral Periférica D R. M A N U E L A. N OVOA M E D I CO N U T R I Ó LO G O La desnutrición en pacientes hospitalizados es común y resulta de tener un balance negativo entre el aporte nutricional ( Energia y Proteinas ) y su capacidad para asimilar y/o utilizar nutrientes. Casi la mitad de todos los pacientes hospitalizados se encuentran desnutridos o en riesgo de desnutrición. Desnutrición resulta en una mayor duración de la estancia hospitalaria, el costo de la hospitalización, morbilidad y mortalidad  A través de una Administración vena central de Nutrición Parenteral A través de una vena periférica  Brinda una formula de menor osmolalidad Nutrición Minima concentración de nutrientes Parenteral Periférica Mayor volumen para apoyar la tolerancia por vena periférica. No está diseñado para cumplir con todas necesidades de nutrientes Nutrición Parenteral Premezcladas Las nutriciones parenterales listas para usar no requieren preparación en una central de mezclas. Los macronutrientes (proteínas, carbohidratos y lípidos) se encuentran en compartimentos sellados reversibles, las cantidades y porcentajes de los mismos han sido definidos por el fabricante, al igual que la presencia o no de electrolitos  Las nutriciones parenterales listas para usar que existen actualmente son trica mérales, es decir tienen los componentes en compartimentos separados, que se mezclan justo antes de iniciar el goteo activando de esta forma la preparación, es ese el momento donde empieza a correr el tiempo de vida útil de la fórmula.  Respecto a las nutriciones parenterales listas para usar periféricas, no requieren el uso de un catéter venoso central para su administración, sino que se pueden infundir por una vía periférica exclusive.  Falla intestinal Falla de la alimentación enteral Indicaciones Falla no funcional del tracto gastrointestinal (GI) (íleo, de uso obstrucción del intestino delgado), fístula de alto gasto) Tracto GI no accesible (lesiones faciales, mucositis oral, cáncer de cabeza y cuello). La NP también se puede utilizar como complemento de la alimentación enteral u oral.  No se puede cambiar los componentes de la Nutrición Parenteral lista para usar, pero si la velocidad de infusión. Como se El tiempo máximo de infusión será de 48 horas una vez reconstituida. usan? Inicialmente se hace el cálculo de 2 componentes, calorías totales y aporte de proteínas Ventajas de uso Menor incidencia de infecciones, Mayor seguridad Menores costos por compra y reducción de procesos  El principal problema, es que las nutriciones parenterales listas para usar, al tener una mezcla definida de elementos, puede ser Desventajas demasiado estandarizada, por lo anterior no cumplan con requerimientos específicos necesarios para el paciente.  Las nutriciones parenterales listas para usar no traen elementos traza o vitaminas. Esto es un factor que se debe considerar al Desventajas requerir de estas nutriciones por un periodo prolongado. El agregar electrolitos aumentan la osmolaridad.  Recomendaciones más antiguas de la Sociedad de Enfermería Americana fijó el límite superior para la osmolaridad de soluciones IV periféricas a 600 mOsm/L, pero esto ha sido abandonado y INS ahora apoya a (ASPEN)–aceptado límite de 900 mOsm/L. Osmolaridad Recomendaciones basadas en la opinión de expertos sugieren PPN puede usarse en pacientes que requieren NP durante