Nutrición Artificial PDF

CFGS: Dietética Dietoterapia UNIDAD 12 NUTRICIÓN ARTIFICIAL 1. Introducción. Soporte nutricional. 2. Nutrición enteral 2.1. Indicaciones 2.2. Ventajas de la NE....

CFGS: Dietética Dietoterapia UNIDAD 12 NUTRICIÓN ARTIFICIAL 1. Introducción. Soporte nutricional. 2. Nutrición enteral 2.1. Indicaciones 2.2. Ventajas de la NE. 2.3. Tipos de fórmulas de NE 2.4. Composición de las fórmulas de NE 2.5. Vías de administración 2.6. Métodos de administración. 2.7. Recomendaciones 2.8. Complicaciones 2.9. Control 3. Nutrición parenteral. 3.1. Indicaciones 3.2. Tipos de NP 3.3. Fórmulas de NP 3.4. Controles de NP 3.5. Complicaciones 4. Soporte nutricional domiciliario. 1. Introducción. Soporte nutricional o Nutrición artificial (NA) El soporte nutricional es el conjunto de técnicas diversas que se usan cuando no se satisfacen las necesidades nutricionales por la ingestión normal de alimentos. La ASPEN (Sociedad americana de nutrición parenteral y enteral, una de las sociedades médicas internacionales más importantes en el campo de la nutrición clínica) definió la nutrición artificial (o soporte nutricional) como la administración de nutrientes y de otras sustancias terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral o directamente en el estómago o en el intestino, y/o por vía intravenosa, con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente. Encontramos las siguientes modalidades: - Nutrición enteral (NE) - Nutrición parenteral (NP) - Nutrición mixta (combinación de las dos últimas) Todas las modalidades tienen el mismo objetivo: mantener o restaurar el estado nutricional Su uso se justifica por dos motivos principales: - Incidencia muy alta de malnutrición en los pacientes hospitalizados, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad. - Mayor riesgo de complicaciones, retraso en la recuperación, mayor mortalidad. En la nutrición enteral (NE) los nutrientes ingresan directamente en el tubo digestivo. En la nutrición parenteral (NP) se aportan soluciones de macro y micronutrientes directamente al torrente circulatorio. Nutrición mixta: la NE y la NP no son excluyentes, pueden usarse simultáneamente en un paciente. También es posible combinarlas con la alimentación oral. Los suplementos dietéticos son preparados nutricionales que complementan una alimentación oral insuficiente. Su finalidad es mejorar la alimentación habitual, no sustituirla. Sería más apropiado llamarlos complementos nutricionales, pues su finalidad es mejorar la alimentación habitual, no sustituirla. Deben recibir soporte nutricional especializado los pacientes que no consumen > 60% de sus requerimientos: ▪Durante 3-5 días, para aquellos pacientes en situación crítica o desnutrición previa ▪Durante 7-14 días en el resto de los casos. 2. Nutrición enteral. (NE) Hay situaciones en las que el paciente no puede comer de la forma habitual. En estos casos, hay que emplear técnicas especiales de soporte nutricional para nutrirle y evitar o corregir la desnutrición. Hay dos opciones fundamentales de nutrición artificial, la nutrición enteral y la parenteral; las necesitan en torno al 10 % de los pacientes hospitalizados. Nutrición enteral: consiste en la administración a través del tubo digestivo de nutrientes químicamente definidos (fórmulas enterales). Los nutrientes se administran por vía oral o por sonda (nasal o por ostomía). Es la técnica de soporte nutricional que se usa preferentemente. La NE puede realizarse como aporte exclusivo (NE exclusiva) o complementaria de dietas orales que no alcanzan las recomendaciones dietéticas (suplementación). 2.1. Indicaciones. La nutrición enteral es la técnica de soporte nutricional que más se emplea y es la que se prefiere siempre que sea posible. Para su uso es necesario que funcione, al menos de forma parcial, el tubo digestivo. La nutrición enteral está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios: 1) Que exista indicación de nutrición artificial 2) Que no existan contraindicaciones absolutas 1) Que exista indicación de nutrición artificial La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o no quieren comer por boca, cuando la ingestión no se vaya a poder restablecer en por lo menos 7 días y mantienen un intestino funcionante. Que no existan contraindicaciones absolutas - Son contraindicaciones absolutas: el ileoparalítico, la obstrucción y la perforación intestinal, la isquemia gastrointestinal, las peritonitis, la hemorragia digestiva activa, la malaabsorción grave, y cualquier tipo de shock. -Son contraindicaciones relativas(es decir, patologías en las que dependiendo del estado clínico puede estar indicada o no): las pancreatitis agudas, los brotes leves de enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis, el síndrome del intestino corto en fase de adaptación, los vómitos y diarreas graves y las fístulas digestivas en íleon distal o colon, cuando son de bajo débito (pérdida de líquido de menos de 500 ml/día) En la práctica clínica, la nutrición enteral se indica en pacientes con múltiples patologías como: Unidad 8. Nutrición artificial Página 2  Enfermedades neurológicas (accidentes vasculares cerebrales, meningitis, coma….), cirugía maxilar, laríngea, esofágica o gástrica, estenosis digestivas, pancreatitis, pacientes malnutridos en general, anorexias de origen orgánico o psíquico graves, aumento de los requerimientos nutricionales (grandes quemados, politraumatizados, sepsis,..). En todos los casos, es imprescindible que el tubo digestivo funcione suficientemente. La NE está contraindicada cuando el tracto gastrointestinal no funciona. 2.2. Ventajas de la Nutrición Enteral. Las ventajas de la NE frente a la parenteral son las siguientes: - Es la más fisiológica y eficiente desde el punto de vista nutricional. - Contribuye mejor que la nutrición parenteral al mantenimiento morfológico y funcional del tubo digestivo - Evita la atrofia intestinal que puede aparecer con el uso prolongado de la NP. - Reduce o evita la traslocación bacteriana (paso de bacterias intestinales a otras partes del organismo), que es más fácil que ocurre cuando el intestino se atrofia; preservando el efecto “barrera” que ejerce el intestino frente a los gérmenes y su capacidad de regulación de la respuesta inmunológica. - Estimulación de la péptidos gastrointestinales (gastrina, secretina, colecistoquinina y enteroglucagon fundamentalmente) - Es técnicamente más sencilla, tanto en el manejo de preparados como en su administración. Mayor facilidad de instauración a domicilio - Menor número y gravedad de las complicaciones. - Aunque es más cara que la alimentación convencional, es mucho menos costosa que la NP. La ASPEN expresa de forma gráfica la preferencia del uso de la NE con esta frase: si el intestino funciona, úsalo. 2.3. Tipos de fórmulas de NE. Hay distintos criterios para clasificar las fórmulas de NE. 1) Según la complejidad molecular de los nutrientes (de las proteínas sobre todo) -Fórmulas poliméricas: Los macronutrientes se encuentran en forma de moléculas grandes: proteínas completas o péptidos grandes; polisacáridos y oligosacáridos; triglicéridos de cadena larga (y a veces TCM = triglicéridos de cadena media). Para que puedan ser usadas, es indispensable una buena capacidad de digestión y absorción. -Fórmulas Oligoméricas El tamaño del polímero del macronutriente es menor. En estas fórmulas, las proteínas en especial, y también el resto de los macronutrientes, deben estar parcial o totalmente digeridas. Se usan en aquellos casos de menor capacidad digestiva o absortiva. - Las proteínas no se encuentran como tal, sino en forma de péptidos cortos o aminoácidos libres. - Los glúcidos se presentan como maltodextrinas y oligosacáridos o monosacáridos. - Las grasas están en forma de triglicéridos, en mayor medida de cadena media TCM) y en parte de cadena larga (TCL). En la pancreatitis pueden estar indicadas las fórmulas oligoméricas 2) Según la cantidad de proteínas que proporcionen: -Normoproteicas o hiperproteicas. Unidad 8. Nutrición artificial Página 3  En las fórmulas normoproteicas las proteínas aportan < 18% del valor calórico total. En las fórmulas hiperproteicas, las proteínas aportan > 18% de las calorías totales. Se usan cuando las necesidades de proteínas son mayores de lo habitual (por ejemplo, desnutrición proteica o enfermedades agudas graves con situaciones de hipercatabolismo). 3) Según sea la densidad calórica: -Normo o iso calóricas: 1 Kcal/ml -Hipercalóricas: >1 Kcal/ml -Hipocalóricas: 4-6 semanas) Se prefiere realizarla las ostomías por vía endoscópica: son menos agresivas, tienen menos complicaciones y son más cómodas para el paciente. - Gastrostomía endoscopia percutánea (PEG): se coloca una sonda por vía endoscópica que comunica la nueva abertura de la piel (estoma) con el estómago. Es la técnica de elección para la NE prolongada y tiene numerosas indicaciones. La gastrostomía está indicada en pacientes con obstrucción esofágica, problemas neurológicos que producen dificultades en la deglución, traumatismos orofaríngeos, etc. - Yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ): la sonda comunica con el yeyuno. Se usa en menos ocasiones que la PEG. Está Indicada especialmente en pacientes con carcinoma de esófago o estomago, enfermedad péptica ulcerosa, traumatismos gástricos, etc...., implica menor riesgo de broncoaspiración que la gastrostomías al disminuir el reflujo gastroesofágico. Algoritmo de uso de nutrición enteral. Vías de administración. Unidad 8. Nutrición artificial Página 6  2.6. Métodos de administración. Hay dos métodos de administración: - Intermitente, más parecida a la alimentación cotidiana, en la que se administran 300-500 ml de preparado de NE cada vez y varias veces al día. - Continua: se administra la fórmula de NE de forma continuada y progresiva. Tres formas de administrar la alimentación por sonda: - En bolus (bolos), con jeringa - Por gravedad - Con bomba de infusión 2.7. Recomendaciones generales. Respecto a la fórmula 3. - Los envases sin abrir deben conservarse en un lugar fresco y seco, alejados de fuentes de luz y calor. 4. -Desechar cualquier envase que no esté cerrado herméticamente. 5. -Una vez abierto, conservar el envase en el frigorífico por un tiempo máximo no mayor de 24 horas. 6. -Escribir en el envase la fecha y la hora en que se abrió 7. -El alimento debe administrarse a temperatura ambiente. 8. -No mantener colgada la fórmula de nutrición más de 24 9. horas ya que podría contaminarse. Respecto a la administración Para un mejor funcionamiento de la NE y para reducir el riesgo de complicaciones: - Posición adecuada: si el paciente está en cama, se sube el cabecero de la cama, al menos con un ángulo de 30º y mejor de 45º. - Se deben manipular cuidadosamente todos los preparados y las líneas de administración, así como extremar la higiene del paciente (fosas nasales, boca, cuidados del estoma, etc.). - Comprobar periódicamente el residuo gástrico, la presencia de líquido en el estómago. - Seguimiento médico y vigilancia frente a las posibles complicaciones. En especial, si el paciente está debilitado, debe iniciarse de forma paulatina, empezar con cantidades menores e ir aumentando poco a poco hasta alcanzar los requerimientos Unidad 8. Nutrición artificial Página 7  2.8. Complicaciones. Las complicaciones de la nutrición enteral pueden presentarse, pero son de menor frecuencia y gravedad que las que aparecen en la nutrición parenteral. Se clasifican en 3 grupos: a) Complicaciones mecánicas: Están relacionadas con la acción de la propia sonda o con su cambio de posición, pudiendo producirse irritación local con inflamación o erosión de la ventana o mucosa nasal, faringe o esófago. En las ostomías, mala fijación de la sonda al estoma. b) Complicaciones digestivas: Síndrome de broncoaspiración: paso del contenido digestivo al árbol bronquial, sobre todo en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Puede dar lugar a una neumonía. Nauseas y vómitos: aunque pueden tener diversa etiología, la causa más frecuente es una administración excesivamente rápida. Dolor abdominal: guarda relación con la velocidad de infusión. Diarrea: es la complicación digestiva más frecuente (junto al estreñimiento y al aumento del residuo gástrico) y puede estar relacionada con múltiples factores, como osmolaridad de la fórmula muy elevada, infusión demasiado rápida o abundante, por la intolerancia a algún nutriente, por hipoalbuminemia asociada a malnutrición. Otra de las causas puede ser la contaminación del preparado. Estreñimiento: que puede ser debido a una insuficiente cantidad de fibra en la fórmula unido a una escasa ingesta de líquidos. Aumento del residuo gástrico: Es un problema bastante frecuente en la administración en sondaje nasogástrico o en gastrostomías en pacientes con escasa motilidad gástrica, puede obligar a sondaje transpilórico o yeyunostomía c) Complicaciones metabólicas: Deshidratación es una de las más frecuentes, es la consecuencia de una diarrea persistente, un excesivo aporte de proteínas y/o una diuresis osmótica. Hiperglucemia con glucosuria y cetonuria en pacientes sin antecedentes de alteración del metabolismo de la glucosa Síndrome de Dumping (debilidad, vértigo, sudoración, palpitaciones, hipoglucemia,...). Para evitarlo la administración de la fórmula será lenta 2.9. Controles en nutrición enteral Para realizar una administración correcta, las Unidades de Nutrición Clínica de los hospitales deben diseñar un protocolo de seguimiento, teniendo en cuenta que los controles que se deben realizar son los siguientes: a) control de la cantidad administrada en 24 horas b) control del estado de la sonda c) control de la velocidad de infusión Unidad 8. Nutrición artificial Página 8  d) Evaluación de tolerancia (retención gástrica, diarrea,..) e) control de la glucemia y glucosuria f) control de la diuresis en 24 horas g) vigilancia de regurgitación o broncoaspiració 3. Nutrición parenteral (NP) La nutrición parenteral es una modalidad del soporte nutricional especializado que supone la administración de los nutrientes por vía intravenosa. Se usa si no es posible la nutrición enteral. La finalidad es proporcionar el aporte nutritivo que ayude en la enfermedad y permita el reposo digestivo. 3.1. Indicaciones. Se utiliza en aquellos pacientes que tienen alterado el tracto gastrointestinal y/o son incapaces de mantener un estado nutricional adecuado o cuando ha fallado la nutrición enteral. Se administrará en aquellas situaciones en las cuales el tracto gastrointestinal no es utilizable por un período de tiempo superior a 7 días. Por tanto, está indicada en: a) Incapacidad de utilizar el tubo digestivo: - quirúrgica: resección intestinal o cirugía digestiva mayor. - ileoparalítico. - síndromes obstructivos. - perforación intestinal - isquemia intestinal - hemorragias digestivas - traumatismos abdominales. - malabsorción severa - intolerancia a la nutrición enteral. - malformaciones congénitas. b) Necesidad de reposo del tubo digestivo: - enfermedad inflamatoria intestinal descompensada. - diarreas incoercibles. - pancreatitis aguda grave. c) necesidades nutricionales aumentadas: - grandes quemados. - politraumatismos y traumatismos craneoencefálicos. - sepsis. - fracaso renal o hepático La NP seguirá usándose hasta que el paciente pueda tomar por vía oral o enteral cantidades de nutrientes adecuadas a su patología. 3.2. Tipos de NP. En función de sus características, existen distintos tipos de NP 321. Nutrición parenteral total Unidad 8. Nutrición artificial Página 9  Se aportan todos los nutrientes requeridos por vía intravenosa. Se administra a través de una vena central, cuyo extremo distal está localizado en la vena cava superior. 322. Nutrición parenteral complementaria (NPCo). Sólo se aportan parte de los nutrientes por esta vía. Se utiliza para complementar los aportes por vía enteral u oral. Indicada cuando la NE no alcanza el 60% de los requerimientos del paciente. 323. Nutrición parenteral central (NPC). Es aquella NP que se administra por vía central debido a su elevada osmolaridad (mayor de 800m Osm/l). Suele cubrir las necesidades calórico-proteicas del paciente. Se accede mediante catéter a grandes venas como las cavas o subclavia. Es de elección en pacientes críticos y/o para aquellos que se prevé la necesidad de NA de medio o largo plazo. 324. Nutrición parenteral periférica (NPP). Se administra por vía periférica, su osmolaridad no debe superar los 800m Osm/l, esta menor osmolaridad limita los aportes proteicos y calóricos. Se utiliza cuando el tratamiento es menor de 7- 10 días. Las venas de elección son las antecubitales (basílica y cefálica). Está indicada en: -Pacientes con requerimientos calórico-protéicos no muy elevados -Como intermedio entre la NPC y la NE -Tiempo