PDF Dietoterapia: Soporte Nutricional

DIETOTERAPIA TÉCNICO EN DIETÉTICA Soporte nutricional: nutrición enteral y parenteral 14  / 1. Introducción y contextualización práctica 4 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial...

DIETOTERAPIA TÉCNICO EN DIETÉTICA Soporte nutricional: nutrición enteral y parenteral 14  / 1. Introducción y contextualización práctica 4 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 4 / 2. Nutrición artificial 5 / 3. Nutrición enteral (NE) 5 3.1. Indicaciones de la nutrición enteral 6 3.2. Preparados de nutrición enteral 6 3.3. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral 7 3.4. Composición de las fórmulas poliméricas y oligoméricas 8 / 4. Elección del sistema de administración nutricional 8 4.1. Factores a tener en cuenta en la implantación de la sonda y vía de administración 9 / 5. Vías de acceso al aparato digestivo y sondas de NE. Sonda nasogástrica 9 5.1. Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal 10 5.2. Técnicas de administración de ne invasivas o quirúrgicas 10 / 6. Caso práctico 1: “La patología de Juan” 11 / 7. Nutrición parenteral 11 7.1. Vías de administración de NP 12 7.2. Tipos de dietas de NP 12 © MEDAC 978-84-18864-90-2 Reservados todos los derechos. 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Introducción y contextualización práctica Es importante, para finalizar este módulo de Dietoterapia, conocer la nutrición artificial llevada a cabo mayoritariamente en ámbitos hospitalarios. A lo largo de esta unidad estudiaremos la nutrición artificial según la vía de administración utilizada: la nutrición enteral y la nutrición parenteral. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial A continuación, vamos a plantear un caso a través del cual podremos aproximarnos de forma práctica a la teoría de este tema. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de esta unidad, encontrarás su resolución en el apartado “Resumen y resolución del caso práctico”. Fig. 1. Icono sobre nutrición artificial Audio intro: “La sonda nasogástrica ” http://bit.ly/2WssV3k  TÉCNICO EN DIETÉTICA /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 2. Nutrición artificial El soporte nutricional o nutrición artificial (NA) es la administración de nutrientes mediante fórmulas químicamente establecidas para mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Según la vía de administración, la nutrición artificial se puede realizar mediante nutrición enteral o parenteral: La nutrición enteral (NE) consiste en el suministro de nutrientes al tubo digestivo a través de un tubo o catéter. La nutrición parenteral (NP) es el suministro de nutrientes por vía intravenosa. La alimentación oral requiere la colaboración del paciente, pero cuando éste se encuentra impedido o no es posible satisfacer sus necesidades nutricionales por la causa que sea, se hace necesario evaluar el posible soporte nutricional. En ese caso, generalmente la NE es la primera opción y la más habitual. La nutrición enteral conlleva una serie de ventajas frente a la parenteral, es más fisiológica, más fácil de preparar, administrar y controlar, y presenta menor número de complicaciones y de menor gravedad. Además, la utilización de los nutrientes es más eficiente y resulta menos costosa. No obstante, la elección no siempre es fácil. Por ejemplo, los métodos de acceso no están disponibles en todos los entornos sanitarios. En consecuencia, si no se dispone de un tipo específico de acceso al intestino delgado para la NE, la NP es, a veces, la única opción realista. A menudo, la NP se emplea provisionalmente hasta que una adecuada función digestiva hace posible la NE o la ingesta oral. Fig. 2. Sonda para alimentación artificial / 3. Nutrición enteral (NE) La nutrición enteral (NE) es la administración de soluciones nutritivas directamente a diferentes zonas del tubo digestivo mediante una sonda. La NE, generalmente, es el método de elección para la nutrición del paciente que presenta dificultades o riesgos para la administración oral de alimentos, siempre y cuando conserve la funcionalidad del tubo digestivo. En la NE se recupera y conserva la morfología y la función intestinal, evitando la atrofia y la pérdida en la capacidad de absorción que se observan en la nutrición parenteral o durante el ayuno. Los objetivos de la nutrición enteral son: Cubrir las necesidades calóricas y nutritivas del paciente. Mantener el funcionamiento digestivo para evitar la pérdida en la capacidad de absorción, la atrofia intestinal y sus complicaciones. Características fundamentales de la NE: Aporte nutricional. Se hace a través de soluciones nutricionales químicamente definidas (fórmulas enterales). Vía de administración. Mediante sondas que se introducen a distintos niveles de la estructura gastrointestinal (aunque en algunos casos, las fórmulas enterales también pueden ser utilizadas por vía oral). La nutrición enteral se puede pautar como dieta principal, aunque también como suplemento dietético o dieta complementaria a la NP. Se pueden administrar alimentos triturados con la consistencia necesaria para que pasen por la sonda, pero lo más común son los preparados comerciales. Las casas comerciales ofrecen multitud de fórmulas específicas para responder a las necesidades del paciente.  TEMA 14. SOPORTE NUTRICIONAL: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Dietoterapia /6 3.1. Indicaciones de la nutrición enteral La utilización de la nutrición enteral siempre se hará cuando no se pueda llevar a cabo una alimentación normal. Para la aplicación de la nutrición enteral es necesario que el paciente presente las siguientes condiciones: Presencia de peristaltismo. Capacidad de digerir. Fig. 3. No debe utilizarse la nutrición enteral en caso de hemorragias gastrointestinales agudas Capacidad de absorción intestinal suficiente. importantes Las situaciones en las que habitualmente está indicada la utilización de alimentación enteral son las siguientes: a. Aporte nutricional insuficiente. Ingesta insuficiente: anorexia neoplásica o de otro origen, alteraciones psicológicas, anorexia nerviosa, depresión-demencia, bulimia. Elevadas demandas nutricionales: pacientes hipercatabólicos, quemaduras severas, sepsis severa, cirugía mayor (en el caso de tolerancia digestiva), politraumatizados, cáncer. b. Dificultad física para la ingestión de alimentos, como casos de patología o cirugía maxilofacial u ORL (otorrinolaringológicas), politraumatismos con lesiones de cara o mandíbula, obstrucción parcial de esófago, píloro o intestino delgado, dificultades de deglución de origen neurológico muscular, pacientes semiinconscientes o comatosos, etc. c. Alteraciones funcionales digestivas: resecciones gástricas, resecciones intestinales (síndrome de intestino corto, enteritis severas, enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de malabsorción de diversa etiología, algunas formas de pancreatitis, paso de la nutrición parenteral de larga duración a administración oral). Por el contrario, no se puede utilizar la nutrición enteral en casos de vómitos persistentes no controlables, hemorragia gastrointestinal aguda importante, íleo paralítico, diarreas incoercibles (difíciles de detener) o pseudoobstrucción intestinal grave. 3.2. Preparados de nutrición enteral Se pueden considerar dos tipos globales de preparados nutricionales: Dietas artesanales. Utilizan alimentos naturales modificados por trituración y, en ocasiones, homogeneizados. Inconvenientes de este tipo de preparados: La osmolaridad que producen suele ser elevada. La composición final no es precisa ni equilibrada en micronutrientes. Suelen presentar elevada viscosidad que impide su administración por sonda de calibre fino. Su contaminación bacteriana es más frecuente que en el caso de otros preparados por las manipulaciones complejas que precisan. Actualmente, la utilización de este tipo de dietas artesanales es anecdótica, debido al gran desarrollo de fórmulas comerciales farmacéuticas, que permiten cubrir de forma más precisa y específica las necesidades de los pacientes alimentados con NE.  TÉCNICO EN DIETÉTICA /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Dietas de fórmula. Son fórmulas de NE constituidas por una mezcla de macronutrientes y micronutrientes que se utilizan para alimentar a los pacientes. Las fórmulas de NE son nutricionalmente completas y pueden constituir la única fuente de alimentación del paciente, pero también se pueden utilizar como suplementación. Dentro de este grupo encontramos la dieta modular. Estas fórmulas son constituidas por diferentes módulos (nutrientes aislados), que se pueden mezclar entre sí en la proporción deseada, y de ahí su nombre. Fig. 4. Dietas artesanales dentro de los Las fórmulas modulares son muy poco utilizadas en la actualidad. preparados de nutrición enteral 3.3. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral Podemos clasificar las fórmulas de nutrición enteral en: Poliméricas. Los nutrientes se encuentran en su forma más habitual, las proteínas están intactas, es decir, en forma de péptidos grandes. Las proteínas pueden proceder fundamentalmente de la leche (proteínas séricas, caseína), del huevo, de la soja. Las grasas proceden de aceites vegetales y, por tanto, son especialmente ricas en triglicéridos de cadena larga, aunque la tendencia actual es que contengan también triglicéridos de cadena media. En cuanto a los hidratos de carbono, se utilizan polímeros de glucosa en forma de maltodextrinas o almidón, con pequeñas cantidades de disacáridos, como puede ser la sacarosa. Cuando estas dietas son completas, llevan además sus correspondientes vitaminas y minerales y, en algunos casos, contienen también fibra. Oligoméricas. El tamaño del polímero del macronutriente es menor, y de ahí su definición de oligoméricas. Su uso está indicado en aquellos casos de menor capacidad digestiva o de absorción, o cuando las fórmulas poliméricas no se absorben adecuadamente. El aporte proteico se encuentra en forma de péptidos de pequeño tamaño (dipéptidos y tripéptidos), o en forma de aminoácidos libres. En estas fórmulas, los triglicéridos de cadena media están presentes siempre, y en una importante proporción. Los hidratos de carbono aparecen en forma de disacáridos u oligosacáridos de glucosa. Fórmulas especiales. Específicamente diseñadas para diferentes patologías como la insuficiencia renal, hepatopatías, diabetes… Fig. 5. Fórmulas comerciales  TEMA 14. SOPORTE NUTRICIONAL: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Dietoterapia /8 3.4. Composición de las fórmulas poliméricas y oligoméricas Tal como hemos estudiado en el apartado anterior, podemos clasificar las fórmulas de nutrición enteral en poliméricas y oligoméricas. Un resumen de la composición de ambas fórmulas viene reflejado en la tabla 1. Poliméricas Oligoméricas Criterio Tipos de fórmulas Hidrolizado caseína. Polimérica: Caseinato sódico. proteínas Oligomérica: Hidrolizado soja. Fuente de Caseinato cálcico. intactas o péptidos o Proteínas Hidrolizado proteína Lactoalbúmina. péptidos aminoácidos lactoalbúmina. Proteínas de soja. grandes. Aminoácidos libres. Dextrinomaltosa. Hidrolizado almidón. Normoproteica. Hiperproteica. Cantidad de Polímeros glucosa. Fructosa. 4-6-semanas Periférica Central Riesgo de aspiración No No Gastrostomía o PEG Sonda nasogástrica Sí Sí Yeyunostomía o PEJ Sonda nasoenteral Fig. 6. Algoritmo vía de nutrición artificial  TÉCNICO EN DIETÉTICA /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional 4.1. Factores a tener en cuenta en la implantación de la sonda y vía de administración La implantación de un tipo de sondaje u otro y de la vía de administración dependerá de diversos factores, entre los que destacan: Accesibilidad del tubo digestivo superior. En algunos casos, la colocación de la sonda a través de la nasofaringe es impracticable o está contraindicada por la existencia de obstrucción mecánica de la vía o alteración patológica (por ejemplo, cuando hay inflamación de la mucosa, fístula traqueoesofágica, etc.). En estos casos, la vía de elección es la enterostomía. Duración del tratamiento nutricional. Cuando la administración de una dieta enteral es para un periodo de tiempo largo, la vía de elección es la enterostomía, que es más cómoda para el paciente. Si es para corto periodo de tiempo (menos de cuatro semanas), la sonda nasogástrica o nasoentérica será la más indicada. Aunque se recomienda que se utilice la enterostomía cuando la administración de nutrición enteral sea superior a cuatro o seis semanas, la Fig. 7. La enterostomía genera una abertura a realidad es que la decisión de la vía de administración es del equipo clínico. través de la pared abdominal Nivel de conciencia. En el caso de pacientes con bajo nivel de conciencia o comatoso, se recomienda una incisión más allá del píloro, para evitar el riesgo de broncoaspiración. Audio 1. “Ostomías para alimentación enteral” http://bit.ly/2p4QfH0 / 5. Vías de acceso al aparato digestivo y sondas de NE. Sonda nasogástrica La nutrición enteral se administra a través de sondas de pequeño calibre, suaves y no irritantes, de poliuretano o silicona, habiendo quedado en desuso la utilización de otros materiales por la mayor incidencia de complicaciones. Las técnicas utilizadas para acceder al tubo digestivo en la NE se clasifican en dos grupos: No invasivas, mediante sondas colocadas a través de la nariz. Invasivas o quirúrgicas, en las que se practica una ostomía para permitir la administración de los nutrientes directamente al tracto gastrointestinal. En cuanto a las técnicas no invasivas que utilizan la vía nasal, dependiendo del nivel alcanzado en el tubo digestivo, podemos diferenciar la sonda nasogástrica, la sonda nasoduodenal y la sonda nasoyeyunal. Veamos en este apartado la primera sonda citada. La sonda nasogástrica va desde la nariz hasta el estómago. Es la más habitual y es la de elección siempre que haya una función gástrica normal y no existan patologías que la contraindiquen (como, por ejemplo, pancreatitis, hernia de hiato o posibilidades de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico). Fig. 8. Sonda nasogástrica  TEMA 14. SOPORTE NUTRICIONAL: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Dietoterapia / 10 5.1. Sonda nasoduodenal y nasoyeyunal Continuamos viendo las diferentes sondas que utilizan la vía nasal en técnicas no invasivas. La sonda nasoduodenal va desde la nariz hasta el duodeno. Tiene las mismas contraindicaciones que la vía gástrica. Sin embargo, el riesgo de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico es menor, aunque sí puede existir reflujo a la cavidad gástrica. Este tipo de sonda se utiliza cuando el estómago no funciona adecuadamente, por lo tanto, el vaciamiento gástrico está retardado y existen problemas de progresión del alimento del estómago al intestino. Fig. 9. Sondas de NE Finalmente, la sonda nasoyeyunal es aquélla que se introduce hasta el yeyuno. El riesgo de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico es menor que las dos anteriores. Sin embargo, presenta la desventaja de mayor incidencia de diarreas y la menor utilización metabólica de los nutrientes. Está indicada, por ejemplo, cuando existe alto riesgo de broncoaspiración y en pancreatitis agudas, ya que puede conseguirse un reposo casi absoluto del páncreas. 5.2. Técnicas de administración de ne invasivas o quirúrgicas Las técnicas de administración de NE invasivas o quirúrgicas requieren practicar una ostomía para la implantación de la sonda. Según el nivel del tubo digestivo al que se quiere acceder, distinguimos: Gastrostomía: consiste en la práctica de un orificio en el estómago para la implantación de la sonda de alimentación. Yeyunostomía: esta técnica sólo se utiliza cuando no es posible el abordaje de la vía gástrica (cáncer gástrico, por ejemplo), siendo precisa la apertura del yeyuno para la implantación de la sonda. La gastrostomía o la yeyunostomía pueden practicarse mediante cirugía, siempre y cuando haya una cirugía planificada para el paciente. En la actualidad, la ostomía se realiza mediante endoscopia, ya que esta técnica es menos invasiva y presenta menos complicaciones que la cirugía. Fig. 10. Sonda de gastrostomía En resumen, en la medida de lo posible, la solución enteral debe ingresar a nivel del estómago para respetar la función digestiva y permitir el vaciado gástrico, regulado a nivel del píloro. La perfusión directa al intestino puede desencadenar una rápida secreción de agua y electrolitos que producirán distensión y diarrea, aunque con las modernas fórmulas y vías de administración, estas complicaciones se han minimizado mucho. Video 1. “Complicaciones NE” https://bit.ly/2Zhtltf  TÉCNICO EN DIETÉTICA / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 6. Caso práctico 1: “La patología de Juan” Planteamiento. Según la información sobre la nutrición artificial que hemos visto en la unidad, identifica qué tipo de alimentación y qué vía de administración estarían indicados en el siguiente caso. Juan es un hombre de 72 años que presenta una enfermedad degenerativa y ha sido ingresado en el hospital por una recaída. Tras la valoración nutricional, se considera que Juan está en riesgo de desnutrición. Tiene incapacidad de alimentación oral por su estado de semiinconsciencia debido a la enfermedad, tiene función intestinal, pero presenta riesgo de broncoaspiración. Fig. 11. Paciente Nudo. ¿Qué tipo de alimentación y qué vía de administración estarían indicados para el caso de Juan? Desenlace. La nutrición artificial de elección debido a la imposibilidad de alimentación oral será la alimentación enteral, ya que el paciente presenta el tubo digestivo funcionante. En cuanto a la vía de administración, vamos a considerar el tiempo previsto para dicha alimentación, que en un principio no se considera como alimentación a largo plazo, ya que el paciente puede responder favorablemente al tratamiento y continuar con la alimentación oral en cuanto sea posible. Por tanto, la alimentación será para un corto plazo de tiempo (