Fisiología Renal - III Parcial PDF

Fisiologia Renal Los riñones se disponen en la pared posterior del abdomen, fuera de la cavidad peritoneal. La cara medial de cada riñón contiene una región con una muesca, llamada hilio, por la que pasan la arteria y vena renales, los linfáticos, la inervación y el uréter, que transporta la orin...

Fisiologia Renal Los riñones se disponen en la pared posterior del abdomen, fuera de la cavidad peritoneal. La cara medial de cada riñón contiene una región con una muesca, llamada hilio, por la que pasan la arteria y vena renales, los linfáticos, la inervación y el uréter, que transporta la orina. El riego sanguíneo de los dos riñones es normalmente de alrededor del 22% del gasto cardíaco, o 1.100 ml/min. La arteria renal entra en el riñón a través del hilio y después se ramifica progresivamente hasta formar las arteriolas aferentes, que acaban en los capilares glomerulares, donde se filtran grandes cantidades de líquido y solutos. Los extremos distales de los capilares de cada glomérulo coalescen hasta formar la arteriola eferente, que llega a la segunda red capilar, los capilares peritubulares, que rodean a los túbulos renales, confluyen en vénulas postcapilares y éstas en venas que con división similar a la red arterial acaban formando la vena renal.  La Nefrona Es La Unidad Funcional Del Riñón Cada riñón en el ser humano contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 de nefronas, cada una capaz de formar orina. El riñón no puede regenerar nefronas nuevas. Por tanto, en la enfermedad o el envejecimiento normal renal, hay una reducción gradual del número de nefronas. Cada nefrona contiene: 1) Capilares glomerulares por el que se filtran grandes cantidades de líquido desde la sangre, y 2) un túbulo largo en el que el líquido filtrado se convierte en orina en su camino a la pelvis del riñón. El glomérulo contiene una red de capilares con una presión hidrostática alta (de unos 60 mmHg). Que a diferencia de otros capilares es una presión elevada, los glomérulos revestidos de células epiteliales y cubierto por la cápsula de Bowman, que dirige el filtrado hacia el TCP.  El Glomerulo Constituido por: 1. Un elemento vascular, el ovillo capilar, compuesto de células endoteliales provenientes del endodermo. 2. Un elemento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, está compuesta de células epiteliales provenientes del ectodermo 3. Células mesangiales (de origen mesodérmico) en la parte central del ovillo, que rodeando los capilares La membrana basal se localiza entre la zona externa de los capilares y las células epiteliales de la cápsula de Bowman, que a este nivel reciben elnombre de podocitos o epitelio visceral. La Membrana de filtración está formada por: ✓ Endotelio (capilares glomerulares) ✓ Membrana basal ✓ Podocitos Segmentos Tubulares Básicos De La Nefrona. Al final de la rama ascendente gruesa hay un segmento corto, que tiene en su pared una placa de células epiteliales conocida como mácula densa la cual está cercana a la arteriola eferente y, sobre todo, a la aferente La mácula, las células lacis, las circunvecinas y las células yuxtaglomerulares, secretoras de renina en la arteriola aferente forman el aparato yuxtaglomerular. Función de los riñones en el control a largo plazo de la presión arterial Que función tiene los riñones ? Síntesis de Vit. D Gluconeo- Eliminación genesis de Desechos Regulación Regulación Eritropoyesis de Iones Regulación de Control Osmolaridad P/A y Volemia Equilibrio Acido Base FLUJO SANGUÍNEO RENAL. FLUJO PLASMÁTICO RENAL Gasto cardiaco de 5000ml x minuto. El 20% se dirige hacia las arterias renales. De los 1200ml de sangre x minuto, 650 ml/ min están representados por plasma sanguíneo y el resto por el hematocrito.  De 1200 ml/min que recibe el riñón. Filtrado Glomerular (FG). De 650 ml/min de flujo plasmático renal 20% se filtra constituyendo el filtrado glomerular (FG). Es decir 125 ml x minuto representan el FG. 7,500 ml por hora o alrededor de 180 litros por día. FG: Volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales Filtrado Glomerular El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que queda completamente desprovisto de la sustancia por unidad de tiempo.  Ecuaciones de Estimación Basadas en la Creatinina Sérica: El Filtrado Glomerular se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante formulas validadas en grandes grupos de poblaciones, las formulas mas usadas son las siguientes: La 1-α hidroxilasa Sintetizada en el TCP Formas endogenas: colecalciferol (D3), se sintetiza en la piel de los mamíferos por la acción de la radiación ultravioleta B (UVB), que a partir de la fotolisis del 7- dehidrocolesterol, convirtiéndolo en vitamina D3. También puede haber una aportación externa de colecalciferol o a través de algunos alimentos el ergocalciferol (D2). Los 2 tipos de vitamina D (D2 o D3), deben sufrir procesos complejos para ser metabólicamente activos, 2 hidroxilaciones: una en el hígado, que da lugar a la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) o calcidiol, y otra principalmente en el TCP, mediante la 1-α hidroxilasa, dando lugar a la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)D) o calcitriol, que es al menos 10 veces más potente que 25(OH)D. La forma activa de la vitamina D, el 1,25-dihidroxicolecalciferol, incrementan la absorción de calcio y fosfato a nivel del intestino. La vitamina incrementa la reabsorción de calcio y fosfato por parte de las células epiteliales de los túbulos renales, lo que hace que la excreción de estas sustancias por la orina disminuya. La vitamina D desempeña importantes funciones tanto en la resorción de hueso como en su depósito Regular Osmolaridad: El riñón es el órgano clave en el mantenimiento de un volumen de agua corporal constante Al TC medular llegan 20 Lts de orina, con una 50-100 mOsm/kg, en contraposición al asa de henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad del intersticio hasta 1200 mOsm. La hormona hipofisaria ADH regula la permeabilidad al agua, pero este segmento es impermeable solutos. Cuando el individuo ha bebido poco la secreción de ADH se une a sus receptores en el túbulo, que activa la inserción de acuaporinas (canales de agua), con el intersticio hipertónico se absorbe agua que pasa al torrente circulatorio  Presión De Filtración La presión de filtración depende de la presión arterial (sobre todo la presión hidrostática) , la presión de filtración debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión arterial sistémica ("autorregulación"), para garantizar el filtrado glomerular. Esto se consigue regulando el diámetro de las arteriolas aferente y eferente, en condiciones fisiológicas, esta autorregulación depende fundamentalmente de la arteriola aferente y está controlada por endotelina y adenosina (vasoconstrictores) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilatadores). En los casos de hipoperfusión renal, la arteriola aferente se comienza a colapsar, esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células productoras de renina, localizadas en la pared de la arteriola aferente,que comienzan a sintetizar renina, que finalmente lleva a la producción de angiotensina II, que actúa sobre la arteriola eferente. Que induce vasoconstricción de la eferente aumenta la presión dentro del ovillo glomerular, manteniendo el filtrado al menos de forma parcial hasta que se recupera la presión arterial. La propia angiotensina II estimula la síntesis de prostaglandinas, con efecto vasodilatador, contrarrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina II, para mantener el equilibrio entre angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente, pero además la prostaglandina actúa sobre la arteriola aferente. Síntesis Eritropoyetina Algunos estudios sugieren que la eritropoyetina es secretada principalmente por células intersticiales de tipo fibroblasto que rodean a los túbulos en la corteza y la médula exterior, donde tiene lugar buena parte del consumo de oxígeno en los riñones. Es probable que otras células, entre ellas las células epiteliales renales en sí, secreten también la eritropoyetina como respuesta a hipoxia. La hipoxia en otras partes del cuerpo, pero no en los riñones, estimula la secreción renal de eritropoyetina, lo que indica que pueda haber algún sensor extrarrenal que envíe una señal adicional a los riñones para producir esta hormona.  Insuficiencia Renal Aguda (IRA) Es un síndrome secundario a múltiples patologías que se caracteriza por una disminución rápida del filtrado glomerular(en horas o días), retención de productos de desecho nitrogenados (urea, creatinina) y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico con tendencia a la acidosis metabólica. La oliguria (diuresis < 500 ml día) puede aparecer hasta en el 50% de los casos. Síndrome clínico secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por deterioro brusco de la función renal. Altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia a de la diuresis y de los productos nitrogenados en sangre. ADQI (Acute DialysisQualityInitiative) - 2002 Acute Kidney Injury Network –AKIN 2007 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA IRA Desde un punto de vista fisiopatológico se distinguen tres tipos; ❖ IRA prerrenal: Se produce por una disminución del aporte sanguíneo al riñón sin que exista lesión estructural renal evidenciable. Constituye alrededor del 55% de los casos. ❖ IRA intrínseca, renal o parenquimatosa. En ella existe una lesión evidenciable en el parénquima renal. Representa aproximadamente el 4 0 % de los casos. ❖ IRA Postrenal u obstructiva. Se produce por una obstrucción de la vía urinaria de salida de la orina. Es la menos frecuente, representando el 5% de los casos. La vasodilatación de la arteriola aferente mediada por la prostaglandina I2 aumenta la filtración glomerular, y constituye un mecanismo importante compensador en estados hipovolemicos ó hipotensivos, lo que nos lleva a recomendar evitar los AINES en estas situaciones. La angiotensina II produce vasoconstricción de la arteriola eferente sosteniendo el filtrado glomerular, de tal manera que el uso de IECAS o ARA II puede afectar severamente la filtración glomerular en situaciones de stress.  Fisiopatología Ante una disminución de la perfusión glomerular se activa el SRAA con los siguientes efectos: 1. Aumento de angiotensina >> Vasoconstrion de la arteriola eferente e induce un aumento de la reabsorción proximal de solutos, incluyendo Na+, K+, CI', bicarbonato, agua y urea. Esto explica el mayor aumento de urea plasmática respecto al aumento de creatinina, con un cociente urea/Cr > 40 (en otros tipos de FRA hay una elevación proporcional de urea y de creatinina plasmáticas). 2. Aumento de aldosterona. Estimula la reabsorción distal de Na+, contribuyendo a un Na+ en orina bajo. Son datos típicos de la orina del FRA prerrenal un Na+ en orina menor de 20 mEq/1 y una excreción fraccional de Na+ en orina menor del 1%. 3. Aumento de ADH. Retiene agua libre a nivel del túbulo colector. Esto tiene como consecuencia un volumen de diuresis bajo (oliguria) y una orina concentrada muy rica en urea: osmolaridad urinaria mayor que la plasmática y concentración de urea en orina muy superior a la concentración de urea en el plasma. Además, el bajo volumen de diuresis favorece la precipitación de la proteína Tamm-Horsfall, dando lugar a cilindros hialinos.  NTA 1. Lesión directa del túbulo: Isquémica. Por hipoperfusión renal mantenida, cualquier FRA prerrenal mantenido en el tiempo, puede terminar evolucionando a NTA. Tóxica: Puede deberse a tóxicos endógenos o exógenos; Endógenos: hemoglobina (p. ej., hemólisis severa), bilirrubina (p. ej., colestasis), mioglobina (p. ej., rabdomiólisis con elevación de CPK), para proteína (p. ej., mieloma múltiple), Exógenos: habitualmente son secundarios a fármacos como contrastes yodados, antibióticos, (aminoglucósidos, glucopéptidos como la vancomicina, cefalosporinas, polimixinas como la olimicina B y colistina), anestésicos fluorados, antineoplásicos, etc. Puede llegar a ver obstrucción intratubular: ácido úrico, proteínas de Bence-Jones em el mieloma o fármacos (indinavir, Sulfonamidas ). 2. Lesión indirecta del túbulo. Secundaria a otras lesiones parenquimatosas con afectación glomerular (GMN 1as y 2as), vascular (vasculitis, ateroembolismo, etc) o túbulointesticial (nefropatías intersticiales). Fisiopatología La necrosis celular tóxica o isquémica produce el desprendimiento de las células que caen hacia el interior de la luz. Los tóxicos suelen dañar predominantemente al túbulo proximal (ej. Aminoglicósidos, AINEs... ). Los detritus celulares obstruyen la luz, formando los cilindros granulosos típicos de esta entidad y aumentando la presión intraluminal de modo retrógrado hasta la cápsula de Bowman, la oclusión de la luz del tú bulo con restos celulares aumenta la presión intratubular lo suficiente como para compensar la presión de perfusión y disminuir o suprimir la presión de filtración. Desde el punto de vista histológico, la NTA isquémica se caracteriza por áreas tubulares necróticas que alternan con áreas sanas, túbulos dilatados con células tubulares muertas desprendidas a la luz tubular y edema intersticial. La recuperación de la NTA requiere que las células tubulares dañadas se sustituyan por otras nuevas por mitosis de las células supervivientes, restaurando la integridad del epitelio tubular. La duración media de la NTA es de 12-15 días y puede resolverse en menos de 30 días si se corrige la causa. En un FRA parenquimatoso con hipoperfusión renal mantenida, aunque se pongan en marcha los mismos mecanismos de defensa que en un FRA prerrenal, éstos no funcionarán adecuadamente.  EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Ante la sospecha de FRA parenquimatoso es fundamental realizar una ecografía renal. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Ultrasonido Insuficiencia Renal Aguda Postrenal Se produce cuando hay una obstrucción de la vía urinaria, lo que provoca un aumento en la presión de orina de modo ascendente. La uropatía obstructiva (UPO) puede ser infravesical (hiperplasia benigna de próstata, adenocarcinoma prostático), o supravesical por compresión extrínseca (neoplasias digestivas y ginecológicas, fibrosis retro peritoneal. o intrínseca/endoluminal (litiasis, coágulos, tumores urológicos ). En los niños es fundamental descartar reflujo vesicoureteral. El volumen de diuresis es muy variable. Puede haber anuria, si la obstrucción es completa, pueden cursar un ritmo de diuresis conservado por rebosamiento. Es frecuente que haya una fase de poliuria cuando se produce la desobstrucción MANIFESTACIONES CLINICAS Incremento de los niveles de creatinina y urea Reducción del volumen de la orina que se puede acompañar de cambios en el aspecto (orinas oscuras, concentradas o con presencia de sangre). Edemas o incluso una sobrecarga cardiorrespiratoria. Síndrome urémico: Se produce un acumulo de toxinas urémicas que produce alteraciones en diversos sistemas: Tendencia sangrado, encefalopatía metabólica, gastritis con pérdida de apetito y trastornos en el ritmo intestinal. Se ocasiona una cierta inmunodeficiencia que facilita la aparición de infecciones. Acidosis metabólica, HiperK+, HiperP+ IRC La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses, con implicaciones para la salud. Kidney International Supplements (2013) Nefrologia 2014;34(3):302-16 Kidney International Supplements (2013) Mientras que la lesión aguda de los riñones se traduce en muerte y desprendimiento de células epiteliales de los túbulos, a menudo seguidos por su recuperación con restablecimiento de la estructura normal, la lesión crónica da lugar a pérdida irreversible de nefronas. Como resultado, una mayor carga funcional es impuesta a un menor número de nefronas, lo que se manifiesta como un aumento de la presión de filtración glomerular e hiperfiltración. Por razones que no se entienden bien, esta hiperfiltración compensadora, que puede considerarse una forma de "hipertensión" en el ámbito de la nefrona individual, predispone a fibrosis y formación de tejido cicatriza (esclerosis glomerular). Como consecuencia, se incrementa el índice de destrucción y pérdida de nefronas, lo que acelera la progresión hacia IRC. Debido a la tremenda reserva funcional de los riñones, puede perderse hasta 50% de las nefronas sin que haya evidencia a corto plazo de deterioro funcional. IRC - Etiología Manifestaciones Clínicas La hipertensión es un dato frecuente en la insuficiencia renal crónica, también con frecuencia, con base en sobrecarga de líquido y Na. Aun así, la hiperreninemia también es conocida, en el cual la perfusión renal disminuida desencadena la sobreproducción de renina por el riñón insuficiente y, de este modo, incrementa La presión arterial sistémica. La pericarditis que se produce por irritación e inflamación del pericardio por toxinas urémicas es una complicación cuya incidencia en la insuficiencia renal crónica se está reduciendo por institución más Temprana de diálisis renal. El riesgo cardiovascular aumentado es una complicación que se observa en pacientes con insuficiencia Renal crónica y persiste como la principal causa de mortalidad en esta población. Los factores de riesgo cardiovasculares en estos sujetos son hipertensión, hiperlipidernia, intolerancia a la glucosa, gasto cardiaco alto crónico, y calcificación valvular, vascular. Anemia, tendencia al sangrado SNC: alteraciones de la concentración mental, pérdida de memoria, errores de juicio, e irritabilidad neuromuscular (que se manifiesta como hipo, calambres, fasciculaciones y contracciones musculares espasmódicas), hasta asterixis, mioclono, estupor, crisis convulsivas y coma en la uremia terminal. La neuropatía periférica (sensitiva más que motora, de las extremidades inferiores más que de las superiores), que se tipifica por el síndrome de las piernas inquietas (sensación poco localizada de molestias, y movimientos involuntarios, de las extremidades inferiores). MTB : Las mujeres con uremia tienen cifras bajas de estrógenos, lo que tal vez explique la incidencia alta de amenorrea, y la observación de que rara vez son capaces de llevar un embarazo al término. Con las diálisis frecuentes se reanudan menstruaciones regulares, no así un índice más alto de gestaciones exitosas. De manera similar, las concentraciones bajas de testosterona, la impotencia, la oligospermia, y la displasia de células germinales, son datos frecuentes en varones con insuficiencia renal crónica. Para finalizar, la insuficiencia renal crónica elimina al riñón como un sitio de degradación de la insulina, lo que aumenta la vida media de esta última,  EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL FG: - Creatinina sérica - FGC: CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) de 2009 (1B). - Aclaramiento de creatinina en orina 24 hrs o cistatina C dietas especiales (vegetariana estricta o hiperproteica), alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, enfermedades con pérdida de masa muscular), con índices de masa corporal extremos (< 19 kg/m2 o > 35 kg/m2) embarazo, Potenciales donantes de riñón. Kidney International Supplements (2013) EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Albuminuria: Es mas sensible y especifica de cambios en la permeabilidad glomerular. - Cociente Albumina /Creatinina - Cociente proteínas/creatinina en caso de grados avanzados de albuminuria. - Albuminuria y proteinuria en orina de 24 hrs estimación más precisa. Kidney International Supplements (2013) GLOMERULOPATIAS Las Glomerulonefritis REPRESENTACION ESQUEMATICA DEL GLOMERULO Glomerulopatías engloban todas las entidades que afectan de forma directa a la estructura y función del glomérulo, incluye enfermedades genéticas (Sd. Alport) metabólicas (diabetes) de depósitos (amiloidosis), inmunitarias (GMN primarias o secundarias). Cuando la lesión glomerular es el resultado de una enfermedad confinada al glomérulo se denominarán GN primarias, cuando el daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad sistémica se hablará de GN secundarias. Las glomerulonefritis (GN) se define como aquello procesos de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos de etiología inmunitaria. 58 Principales Mecanismos De Daño Glomerular Deposito de Inmunocomplejos Depósito de inmunoglobulinas. Depósito de C3. Depósitos no inmunes Daño glomerular en ausencia de depósitos. 59 Principales Mecanismos De Daño Glomerular Depósitos de inmunocomplejos (lC) unión de antígeno y anti cuerpo (Ag-Ac)]. El principal mecanismo de daño glomerular son los IC circulantes (lCC) que vienen del torrente sanguíneo, puede formarse in situ (en el propio glomérulo). por alguna razón no son eliminados por el sistema reticuloendotelial (SER, alteración estructural de la inmunoglobulina, mal funcionamiento del SRE, exceso de ICC y disfunción de la cascada del complemento). Los más pequeños se depositan en el mesangio, los medianos lo hacen en el subendotelio y los de menor tamaño alcanzan el subepitelio. También puede haber depósitos en el espesor de la MBG (intramembranosos). 60  Principales Mecanismos De Daño Glomerular ▫ Cuando hay ICC en suero es posible ver consumo de las fracciones del complemento en la analítica y depósitos de estas fracciones en la biopsia renal, lo que ayuda al diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis (GN). ▫ Activación del complemento en presencia de ICC de IgM o IgG suele ser a través de la vía clásica con consumo de todas las fracciones del complemento, observando descenso de todas ellas en sangre y depósitos de C3, C4 y C1q en la biopsia renal. Cuando los antígenos son componentes poliméricos de la superficie de membrana de agentes ▫ patógenos la activación del complemento suele tener lugar a través de la vía alterna, con consumo de la fracción C3 e hipocomplementemia para C3, pero manteniéndose los valores de C4 y C1q en rango normal. En estos casos, en la biopsia renal habrá depósitos de C3. 63 Principales Mecanismos De Daño Glomerular ▫ Depósito de C3. En ocasiones, la vía alterna del complemento se activa permanentemente de forma aberrante, depositándose grandes cantidades de C3 en el glomérulo con nulo o mínimo depósito de Ig. Puede ocurrir por mutación de alguno de los factores reguladores de la vía alterna. ▫ Depósitos no inmunes. La nefropatía diabética es la entidad más importante de daño glomerular con depósitos no inmunes, presentando depósito de productos finales de glicación avanzada. otras entidades con depósitos no inmunes son la amiloidosis secundaria o la enfermedad de Fabry. ▫ Daño glomerular en ausencia de depósitos. Puede estar en relación a daño directo sobre la célula epitelial (Cambios Minimos, Focal y Segmentaria) o sobre la célula endotelial (ANCA Vasculitis y microangiopatía trombóticas) o daño estructural de la MBG (enfermedades del colágeno tipo IV). 65 Manifestación Clínica: Glomerulonefritis Asintomáticas Síndrome Nefrótico Síndrome Nefrítico Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Síndrome Nefrótico Proteinuria > 3-3.5 g/24 horas Hipoalbuminemia < 3 g/dl Edemas P/A normal o Baja Hiperlipemia Lipiduria Hipercoagulabilidad El síndrome nefrótico en general debe biopsiarse para llegar al diagnóstico. Las excepciones más frecuentes para no biopsiar de inicio serán: Nefropatía diabética típica en paciente diabético de larga evolución, con complemento normal, aparición progresiva y afectación a nivel de otros órganos diana (retinopatía diabética). Amiloidosis con presencia de tejido amiloide en grasa subcutánea o mucosa rectal. Síndrome nefrótico en el niño, en el que el diagnóstico más probable es la nefropatía de cambios mínimos y la respuesta a corticoides es predecible. ▫ El tratamiento, además del tratamiento etiológico, siempre que sea posible, se basara en: ▫ Tratamiento de la proteinuria con BSRAA (lECA o ARA-II). Disminuyen la presión intraglomerular y, por tanto, disminuyen la protenuria de cualquier etiología. La única excepción es el niño con cambios mínimos, en el que la buena respuesta a corticoides suele evitar el uso de BSRAA. ▫ Dieta. Se recomienda una dieta con restricción leve de proteínas (0,8-1 g por kg de peso al día). Además, se debe restringir el con sumo de sal y el aporte líquido para no contribuir a la retención hidrosalina. ▫ Diuréticos. Ayudan al control de la retención hidrosalina, pero deben utilizarse con precaución por el estado de hipovolemia efectiva de los pacientes. ▫ Tratamiento de la dislipidemia con hipolipemiantes. ▫ Profilaxis de enfermedad tromboembólica, se debe individualizar.  Síndrome Nefrítico ▫ Se caracteriza por la presencia de daño glomerular severo con proliferación de células epiteliales o endoteliales del glomérulo, lo que ocasiona insuficiencia renal acompañada de otros datos de daño glomerular. El síndrome nefrítico completo presenta: ▫ Fracaso renal agudo( « 3 semanas) o subagudo (entre 3 semanas y 3 meses) debido a la proliferación de las células principales que participan del FG: endoteliales y epiteliales. Clínicamente el paciente, presenta oliguria 400 mi/ día. ▫ Esta insuficiencia renal con oliguria produce retención hidrosalina, lo que se traduce en HTA volumen- dependiente, que se acompaña de edemas por aumento de la presión hidrostática. ▫ Hematuria glomerular (cilindros hemáticos o hematíes dismorficos) por afectación mesangial, frecuentemente macroscópica aunque puede ser microscópica. ▫ Proteinuria por alteración de la barrera de filtración, que habitualmente será en rango no nefrótico 3,5 g/día), debido a la oliguria acompañante.  Glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más frecuente en la raza asiática y caucásica. El evento inicial en la patogénesis es el patrón de Nefropatía IgA glucosilación de la subclase IgA1, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema inmunitario como un autoantígeno, además la exposición a determinados antígenos relacionados GN mesangial lgA o enfermedad de Berger con las mucosas, donde hay gran cantidad de IgA pueden favorecer la formación de inmunocomplejos circulantes (ICC) que terminan depositándose en el mesangio glomerular. Por otra parte, en pacientes con alteraciones graves a nivel del sistema retículo endotelial (p. ej., cirrosis) la disminución del aclaramiento hepático de los ICC de IgA puede provocar nefropatía IgA, incluso cuando la IgA no esta glicosilada.  Clínica ▫ Remisión espontánea (5-15%). ▫ El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección respiratoria (amigdalitis bacterianas o infecciones virales del sistema respiratorio superior), una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso, la hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia. ▫ Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria microscópica persistente, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-moderada. Suele detectarse en exámenes de rutina. ▫ Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome nefrótico (SN) o glomerulonefritis rápidamente progresiva. ▫ En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefropatía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociaciones que se deben conocer: Cirrosis, Celiaquía, Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tuberculosis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria intestinal y VIH. 75 Diagnostico y Pronostico ▫ En el 30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este hallazgo no es suficientemente específico para establecer el diagnóstico, que sólo se consigue con la biopsia renal. ▫ Los pacientes que debutan con brotes de hematuria macroscópica y función renal conservada tienen buen pronóstico, Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la aparición de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20% a los 10 años del diagnóstico ▫ La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía mucho entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula en un 60%, lo que podría estar sobreestimado por la mayor indicación de biopsias renales en los pacientes trasplantados. 76 Nefropatía membranosa (NM) La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de SN fuera de la edad infantil. El pico de incidencia es en la 4ta-5ta década de la vida, y predomina en varones. Etiopatogenia: Aunque no es del todo conocido los depósitos inmunes podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos podocitarios, o contra antígenos circulantes que han atravesado la membrana basal glomerular y se han depositado en el subepitelio (formación de lC en la vertiente subepitelial del podocito). Existen dos tipos de nefropatía membranosa: ✓NM primaria (70-80%) antes denominada idiopática, en los últimos años se ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), situado en la vertiente subepitelial del podocito, que ha supuesto un avance enorme en la comprensión de esta entidad. Aproximadamente el 70% de los pacientes con NM idiopática presentan anticuerpos dirigidos contra PLA2R. Otro pequeño porcentaje de NM (5-10%) presentan anticuerpos contra otros antígenos podocitarios. ✓NM secundaria (20-25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha asociado a una gran variedad de condiciones. ▫ AP: Microscopio óptico. En etapas iníciales el glomérulo puede parecer completamente normal. Posteriormente, la lesión principal observada es engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelularidad significativa, en etapas intermedias son característicos los spikes pequeñas prolongaciones de membrana basal extendiéndose entre los depósitos inmunes. ▫ La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un SN con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar microhematuria. La insuficiencia renal en el momento del diagnóstico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones (hipovolemia, trombosis de vena renal.) y obliga a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades causantes de SN. 80  Diagnostico El diagnóstico se realiza por biopsia renal, se debe solicitar los anticuerpos anti-PLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria. Los niveles de complemento estarán en rango normal. Ante un diagnóstico histológico de NM se debe descartar las neoplasias o las infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC toracoabdominal y una serología viral. Pronostico La remisión espontánea ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes con NM, y hasta el 30-40% pueden progresan a ERCT en 5-15 años. Si se trata de una NM secundaria es prioritario tratar la enfermedad de base. No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30 ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o potencialmente mortales.  La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la Enfermedad glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades Por Cambios Mínimos glomerulares definidas por lesiones del podocito. Hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la histología y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico de edad entre los 2-8 años. En algunas series presenta ligero predominio masculino. También puede ser causa de Sd. Nefrótico en el adulto con mucha menos frecuencia (10-15%).  Enfermedad Por Cambios Mínimos ▫ La evidencia acumulada sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor circulante provocaría una inflamación local del slit (gap- brecha)podocitario , produciendo una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. ▫ Etiopatogenia La mayoría de casos de ECM son formas idiopáticas en relación con este aumento de permeabilidad del slit podocitario (> 50%), aunque hay casos familiares descritos por mutación de genes que codifican para proteínas del slit podocitario, NPHS1 gen codifica para nefrina y NPHS2 codifica para podocina (10%) y hay casos secundarios en relación con fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hematológicas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y otros.  Anatomía patológica ▫ Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mesangial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares, los vasos y el intersticio no están afectados. ▫ Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos. ▫ Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en los podocitos Si bien esta lesión es característica y obligada para el diagnóstico histológico, no es exclusiva y puede encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología. Clínica En la mayoría de los casos la forma de presentación es el SN puro, con albuminuria severa (Hasta 15-20 g/día) y dislipemia marcada, a menudo después de una infección respiratoria o de una infección sistémica. El complemento es normal. Ocasionalmente se acompaña de microhematuria (10-20%) y suele cursar con función renal conservada. Diagnóstico Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es la ECM, se asume el diagnóstico de ECM y se inicia tratamiento. Si el curso no es el esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, (GEFS ?) estaría indicada la realización de biopsia renal. En los adultos con síndrome nefrótico está indicada la realización de biopsia renal desde el primer momento. El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remisión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes. En las recidivas (muy frecuentes) también pueden ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin necesidad de biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con otros inmunosupresores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrólimus y, como última opción, rituximab). Glomeruloesclerosis Focal Y Segmentaria Su lesión característica es la esclerosis de parte del ovillo glomerular (segmentaria), con afectación de menos del 50% de los glomérulos (focal). La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefrótico en Estados Unidos (aprox. 35%) en relación con obesidad, pero es mucho menos habitual en otros países. La frecuencia relativa varía con la raza, siendo más alta su prevalencia en la raza afroamericana. ▫ Etiopatogenia Se distinguen formas primarias y secundarias: ▫ GEFS primaria: se basa en una lesión grave del epitelio visceral o podocito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona dañada. En la mayoría de los pacientes este daño podría estar producido por uno o más factores circulantes (suPAR soluble urokinase plasminogen activating receptor y el CLCF1 cardiotrophin-like cytokine factor, pero se desconoce si realmente están implicado), se han descrito formas genéticas relacionadas con mutaciones que codifica la nefrina, y el gen que codifica la podocina, ambos fundamentales para el correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria. En estos casos habrá lesiones iníciales de ECM que evolucionan a GEFS. ▫ GEFS secundaria (más frecuente). Puede ocurrir por lesión tóxica directa del podocito (heroína, VIH), pero en la mayoría de los casos es el resultado de una respuesta adaptativa a la hiperfiltración. La hiperfiltración conduce a la hipertrofia glomerular con aparición de proteinuria. ▫ La lesión típica de la diabetes y la HTA pero en estos casos las lesiones suelen ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioesclerosis). ▫ Anatomía patológica Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomérulos, con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia), es frecuente encontrar focos de atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio. Inmunofluorescencia: Los glomérulos no muestran depósitos de inmunoglobulinas o fracciones del complemento. Microscopio electrónico: Muestra borramiento difuso o parcheado de los procesos podocitarios, (similar a cambios mínimos). ▫ Clínica: Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria nefrótica no selectiva (60-75%), HTA (45-65%), hematuria microscópica (30-50%) y deterioro de FG(25-50%) A pesar de la proteinuria en rango nefrótico, en muchas ocasiones no presentan síndrome nefrótico completo (albúmina sérica normal, ausencia de edemas). ▫ La GEFS primaria relacionada con factores circulantes (idiopática) es la GN que más rápido puede recidivar en el trasplante renal, ya que estos factores son capaces de lesionar los podocitos del injerto en menos de 24-48 horas, con recidiva del síndrome nefrótico. Glomerulonefritis Postestreptocócica Es la causa más frecuente de GN aguda en niños (5-12 años) y ocurre principalmente en los países no desarrollados. Es más frecuente en varones que en mujeres (2:1) y su incidencia ha descendido en las últimas décadas. Etiopatogenia La GNPE está causada por un daño glomerular mediado por IC inducidos por varias cepas potencialmente nefritógenas del estreptococo β hemolítico del grupo A de Lancefield (Faringoamigadalitis, erisipela, impétigo). Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de latencia pasada la infección Clínica La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de inicio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyogenes, con un periodo de latencia entre ambas de 1-3 semanas en infecciones faríngeas y de 3-6 semanas en infecciones cutáneas (a diferencia de la la nefropatía IgA en la que la hematuria coincide con la infección). Suele cursar hipocomplementemia, Debido a la latencia sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos positivos en garganta o piel. Respecto a la serología, títulos elevados de anticuerpos de anti-estreptolisina O (AS LO), entre otros, evidencian la infección reciente, pero su ausencia no excluye el diagnóstico Diagnóstico La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica, no se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro comienza en 1-2 semanas desde la presentación. Se ha realizar la biopsia cuando: Se sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica. Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas). Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA. Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica. Pronóstico La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recuperación completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde el inicio del cuadro > 90%. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinuria o cierto grado de insuficiencia renal). Glomerulonefritis extracapilares O rápidamente progresivas Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de GN primarias, actualmente la proliferación extracapilar se entiende como la expresión de daño glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas, por proliferacion de celulas epiteliales al espacio extracapilar. La agresión a la MBG, permite el paso de fibrinógeno al interior de la capsula de bowmna. El fibrinógeno estimula la mitogenesis de las células epiteliales, dando lugar a la formación de semilunas epiteliales, que con el tiempo evolucionan a semilunas fibrosas, de peor pronóstico, el crecimiento de las mismas pueden comprimir el ovillo glomerular. Existen 3 tipos de GMN EC donde la lesión común es la presencia de semilunas. Tipo I: se caracteriza por anticuerpos anti-MBG, la teoría mas aceptada es la exposición a tóxicos pulmonares como hidrocarburos o virus que modifican el colágeno IV de las MB del alveolo, y que por reacción cruzada se dirigen también al riñón. Cuando se presenta asociada a hemorragia alveolar se llama enfermedad de Goodpature. Marcadores periféricos: Antic´antiMBG + complemento normal. Tipo II: puede ocurrir como complicación de una GMN primaria (endocapilar, mesangiocapila), o secundaria a una enfermedad sistémica (LES, crioglobulinemia). Marcadores periféricos: descenso de complemento, ICC, en el caso de enfermedades sistémicas los marcadores propios de las mismas. Tipo III: secundaria a una vasculitis sistémica tipo ANCA Marcadores periféricos: Anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos p-ANCA y c-ANCa, complemento normal Clínica ▫ afecta más a varones, es característica la IR rapidamente proigresiva, sindrome contitucional, oliguria, hematuria, proteiunuria, cualquierda de las 3 puede asociar hemorragia pulmonar ▫ El pronostico es desfavorable especialmente ante presencia de semilunas fibrosas o xtensa afectacion glomerular, por lo que el tratamiento con inmunosupresores es agresivo, la plasmaferesis se usa en los casos especialmente esn que hay hemorragia pulmonar, 50% de los paciente seran sometidos a dialisis en un palzo de 6 meses desde el inicio de la enfermedad. Glomerulonefritis Membranoproliferativa o Mesangiocapilar Su nombre se debe a la lesión histológica, con proliferación mesagial difusa + engrosamiento capilar Etiopatogenia En la mayoría de los casos, la lesión de GNMP deriva por depósito de inmunoglobulinas, complemento, como complejos inmunes (secundarios a enfermedades infecciosas subyacente, proceso autoinmune), o inmunoglobulinas monoclonal, o desregulación de la vía alternativa complementar ruta. En pocos casos mediada por complejos inmunitarios, no se identifica una causa subyacente, esto es más frecuente en en niños y adultos jóvenes, pero rara vez se ve en adultos. Se considera que estos pacientes tienen una MPGN mediada por complejos inmunes de causa“idiopáticas” o de etiología desconocida. ▫ La clasificación anterior no era basada en la patogénesis de la enfermedad si no en la ubicación de los depósitos en microscopía electrónica. Avances en la comprensión de los mecanismo subyacentes de la enfermedad ha resultado en un nueva clasificación basada en patobiología. ▫ Sobre la base de los hallazgos de inmunofluorescencia, MPGN se puede dividir en términos generales en subgrupo con inmunofluorescencia negativa, un subgrupo con predominio del complemento, un subgrupo de inmunoglobulinas, con o sin complemento. ▫ Cuando la MPGN es inmunoglobulina positiva, independientemente de la presencia de complemento, evaluación de infección, enfermedad autoinmune enfermedad y gammapatía monoclonal se debe de realizar. ▫ En la MPGN con complemento dominante se divide a su vez en glomerulopatía C3/C4, y se requiere evaluación de la vía alternativa del complemento. ▫ La ausencia de Ig o C3 sugiere una MAT. Clinica: La presentación clínica no es específica y los pacientes comúnmente presentar proteinuria (frecuentemente asociada con el SN), Hipertensión, hematuria glomerular y anomalías en la función renal. La hipocomplementemia (C3 y/o C4) es frecuente, pero no siempre, presente. DUDAS  Equilibrio Ácido - Base  Recuerdo Fisiológico El organismo produce ácido diariamente como resultado del metabolismo interno y de la dieta. Sin embargo, el pH sanguíneo permanece constante dentro de unos márgenes estrechos (7.35 – 7.45) gracias a la existencia de los sistemas buffer o tampón que son: Intracelulares: Proteínas, Hemoglobina, Fosfato y Carbonato. Extracelulares: Bicarbonato y Ácido Carbónico, uno de los tampones más importantes, neutralizan +50% de los ácidos diarios. CO2 + H2O →H2 CO3 →H + HCO3 Este tampón es el más importante del plasma debido a su elevada concentración, El H2CO3 puede ser disociado en CO2 + H2O, y el CO2 eliminado por el sistema respiratorio, o aumentar como resultado del mecanismo amortiguador. El HCO3 puede ser eliminado o conservado por el sistema renal.  Recuerdo Fisiológico ▪ El pH arterial proporciona información cualitativa pero no cuantitativa del estado ácido-base de los líquidos corporales. Los protones atraviesan rápidamente las membranas celulares, y las dos terceras partes son tamponados en el espacio intracelular. ▪ Las acidosis metabólicas por ácidos inorgánicos se asocian frecuentemente con hiperpotasemia. ▪ El HCO3 arterial es 1-3 mEq/L inferior al venoso. ▪ La corrección rápida de una acidosis del espacio extracelular no va paralela a la del LCR, responsable del estímulo respiratorio compensador. Parámetros en gasometría arterial: pH (normal = 7,35-7,45). pCO2 (normal = 35-45 mmHg). Bicarbonato (normal = 22-27 mEq/l, aunque el rango de la normalidad varía ligeramente según el laboratorio). Anión gap: [Na - (Cl + HCO3)] Normal = 10 ± 2 mEq/l. Es la diferencia entre el catión más prevalente (Na) y los aniones más prevalentes en el plasma (Cl y HCO3), y estima la cantidad de aniones no medidos, que en un sujeto sano se mantiene en 12 ± 4 mEq/l La brecha aniónica se ve influida por las concentraciones de albúmina, por tanto, debe corregirse por hipo o hiperalbuminemia. Por cada g/dL de albúmina sérica que disminuye, la brecha aniónica se moodificara 2.5 mEq/L. La brecha aniónica corregida (BAc) a la albúmina se calcula con la siguiente ecuación: BAC = mEq/L = AG+ 2.5 (Albumina Normal – albúmina medida g/dL) BAC = mEq/L = AG+ 2.5 (4 g/dl - albúmina en g/dL) Trastorno puro: Un solo trastorno modifica el pH fisiológico. (p. ej., sepsis -- acidosis metabólica). Trastorno mixto: Presencia simultánea de más de un trastorno ácido- base, p. ej., sepsis + hiperventilación → acidosis metabólica + alcalosis respiratoria, un paciente con EPOC (acidosis respiratoria) + sepsis (acidosis metabólica). Respuesta compensadora. La presencia de un trastorno ácido-base desencadena un mecanismo de compensación. En un trastorno puro la respuesta compensadora es opuesta al trastorno inicial. Por ejemplo, una acidosis metabólica (descenso de HCO2) se compensará con un descenso de pCO2. Una compensación inadecuada (compensación en exceso o falta de compensación) implica un trastorno mixto. Las respuestas compensadoras NO normalizan el pH. Si el pH fuera normal, no existiría estímulo para la compensación. De esta forma, las respuestas compensadoras acercan el pH a la normalidad, pero no llegan a normalizarlo por completo. Por ello, si un paciente tiene pH normal solo hay dos posibilidades: está sano o tiene un trastorno mixto.  Acidosis metabólica Es el proceso por el que se produce una pérdida o una fabricación insuficiente de bicarbonato (HCO;) que condiciona un pH ácido (acidemia). El descenso en el pH plasmático baja el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación. Esto reduce la pCO produciéndose la compensación. Se reconoce la acidosis metabólica pura por: pH acidémico < 7,35. Nunca llega a ser neutro a pesar de que se compense respiratoriamente. Bicarbonato bajo < 22 mEq/ l de manera primaria. pCO, baja < 35 mmHg como respuesta compensadora. En la acidosis metabólica, el descenso de la pCO2 en mmHg (respuesta fisiológica) es 1-1,5 veces el descenso del HCO3 en mEq/L. La máxima compensación tarda unas 6-12 horas. Si la pCO2 es más baja que la calculada, indica que existe una alcalosis respiratoria asociada (trastorno mixto). Si la pCO2 del enfermo es más alta que el valor calculado, existe una acidosis respiratoria asociada. Causas La acidosis metabólica tiene dos causas diferenciadas: pérdida de bicarbonato o aumento de generación de ácido. Acidosis Metabólica Por Pérdida De Bicarbonato: El bicarbonato se pierde por heces (diarrea, drenajes, ostomías – fistula intestina, biliar, pancreática) o por orina: Acidosis tubular renal proximal (tipo 2) Acidosis tubular renal distal (tipo 1), y acidosis tubular renal tipo IV, acetozolamida. Cuando se pierde bicarbonato, éste arrastra consigo agua y cationes, pero no se pierde cloro. En este tipo de acidosis metabólica la cantidad total de cloro prácticamente no cambia, pero queda disuelta en menor volumen de agua. Por tanto, la concentración de cloro sí aumenta (acidosis metabólicas hiperclorémicas). El anión gap se mantiene estable, pues el cloro aumenta aproximadamente lo que baja el bicarbonato (acidosis metabólicas con anión gap normal). Estas acidosis metabólicas se conocen como acidosis con anión gap normal o hiperclorémicas. Acidosis Metabólica Por Ganancia De Ácido: Todo ácido puede representarse como un compuesto aniónico más un protón, cuando aumenta la generación de un ácido nuevo, éste se disocia en su parte aniónica (A) y un protón (H). El protón se neutraliza mediante el consumo de bicarbonato, transformándose en CO2 y agua: AH → A + H H + HCO3 → CO2 + H20 La parte aniónica del ácido (A) se acumula en el plasma. Las concentraciones de sodio y de cloro se mantienen estables, pero el bicarbonato se ha consumido, y el anión gap (cantidad de aniones no medidos) aumenta. Estas acidosis se conocen como acidosis metabólicas Normoclorémicas o con anión gap aumentado (> 12 mEq/l). La insuficiencia renal severa suele asociarse a acidosis metabólica con elevación de anión gap, por acumulo de ácidos que en condiciones normales se eliminarían por la orina. Sin embargo, algunas etiologías donde predomina el daño tubular con dificultad para reabsorber bicarbonato o eliminar hidrogeniones (Nefropatías intersticiales crónicas, Acidosis tubular IV en el diabético) pueden presentar acidosis metabólica con AG normal y en fases previas de la enfermedad renal. En las acidosis metabólicas normoclorémicas o con elevación de anión gap conviene calcular el Osmol gap, es la diferencia entre la osmolaridad medida en plasma por osmómetro y la osmolaridad calculada mediante fórmula. : Osmc = [(Na) x 2] + [glu] / 18 + [urea] / 5,6 Sin embargo, esta fórmula no incluye solutos osmóticamente activos no presentes en condiciones normales, como los alcoholes. Por este motivo, cuando hay una intoxicación por un alcohol, la osmolaridad medida mediante osmómetro será mayor que la calculada por la fórmula (elevación de Osmol gap)  Clinica La acidosis metabólica produce salida de potasio de la célula → hiperpotasemia, al intercambiarse con los protones. Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteólisis. Efectos sobre el SNC: confusión, letargo, estupor, coma, respiración de Kussmaul Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica. El sistema cardiovascular llega a ser el más afectado. La afectación del volumen sistólico por disminución de la contractilidad miocárdica y vasodilatación periférica lleva a la caída del gasto cardiaco, consecuentemente ocurrirá hipotensión. El grado de afectación cardiovascular varía según el pH, cuando éste es menor de 7.2, la caída del gasto cardiaco es inevitable, también favorecen la aparición de arritmias, principalmente ventriculares. además, existe resistencia al efecto de los vasopresores y de los inotrópicos. La acidosis metabólica crónica como la de las acidosis tubulares renales o la enfermedad renal crónica favorece problemas esqueléticos por la liberación de fosfato y calcio del hueso para tamponar el exceso de ácido(osteoporosis y nefrocalcinosis, en los niños, a un crecimiento inadecuado) Diagnostico Para el diagnóstico de las alteraciones del equilibrio ácido-base se requieren dos pasos: 1. Identificar el tipo de trastorno ácido-base. 2. Encontrar la causa que lo originó Cuando un trastorno ácido-base no cumple su regla de compensación, se puede decir que no está compensado o que es un trastorno mixto. En las acidosis metabólicas graves en las que la compensación respiratoria desempeña un papel importante evitando grandes desviaciones de H+ el uso de ansiolíticos, hipnóticos o anestésicos puede causar una acidemia brusca de resultados fatales. Administración de HCO; exógeno. En la acidosis metabólica aguda con anión gap elevado la administración de bicarbonato se reserva para casos graves (pH < 7,1) o con insuficiencia renal. En las acidosis metabólicas agudas con anión gap normal, el tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo y se utiliza si el pH es < 7,20 con el objetivo de aumentar el pH hasta esa cifra. En la acidosis metabólica crónica el tratamiento con bicarbonato oral está más extendido.  Alcalosis Metabólica Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentración de HCO plasmático, que condiciona un pH alcalino (alcalemia). La compensación de la alcalosis metabólica se realiza mediante hipoventilación alveolar, por cada elevación de 1 mEq/1 en la HCO, (desde 25 mEq/L), la pC02 se eleva 0,7 mmHg (desde 40 mmHg). El incremento de la pCO2 (en mmHg) es de 0,25-1 veces el aumento de la concentración de HCO3- (en mEq/L). Esta hipoventilación compensadora está limitada por la posible hipoxemia que puede comportar, por lo que la pCO2 no sobrepasa los 50-55 mmHg.  Alcalosis Metabólica Ocasionado por un predominio del HCO3 sobre los ácidos fijos. Este trastorno metabólico es iniciado por una ganancia neta de HCO3 o por una pérdida primaria de ácidos fijos e invariablemente es acompañado por un evento que impida la esperada bicarbonaturia. Debe existir una circunstancia que impida al riñón deshacerse del exceso de bicarbonato plasmático (depleción de K+ o CI, contracción del volumen circulante eficaz, hiperaldosteronismo o insuficiencia renal grave). La alcalosis metabólica se acompaña frecuentemente de hipopotasemia y de una mayor afinidad del calcio para con las proteínas, por lo que disminuye el Ca2+ iónico con una calcemia total normal. Así el túbulo Colector cortical: ✓ Reabsorbe Na ✓ Segrega K ✓ Acidifica la orina ✓ Fabrica HCO3 Sitio de acción de los diuréticos ahorradores de K+ El TC cortical es impermeable al agua, y a medida que se trasforma el TC medular la permeabilidad va siendo regulada por la ADH cada día unos 20 L/ día abandonan este segmento. Células intercaladas se dividen a su vez en subtipos α y β, teniendo cada uno de ellos una composición ligeramente diferente de transportadores y otras proteínas. Células Intercaladas α Membrana apical: H+/K+-ATPasa, participa en reabsorción de K+ H+-ATPasa, participa en la secreción de ácido Y nivel basolateral un Intercambiador Cl-/HCO3- Células Intercaladas β Intercambiador Cl-/HCO3- Proteínas basolaterales: H+-ATPasa. De este modo, las CI alfa están implicadas en la secreción neta de H (reabsorción de HCO3) y las CI ß en la secreción neta de HCO.  Causas Hipovolemia de cualquier etiología. Cuando en el contexto de una hipovolemia se produce una activación intensa del sistema RAA, el efecto de aldosterona aumenta la absorción de Na, y la secreción de potasio e hidrogeniones provocando alcalosis hipopotasémica. A este tipo de alcalosis se le denomina "alcalosis por contracción de volumen". Este efecto será más llamativo si la causa de la depleción no se asocia a pérdida de bicarbonato, (el bicarbonato plasmático queda más concentrado, ej. Vómitos). Lo mismo ocurre con el uso de diureticos asa y tiazidicos aumentan el flujo de líquido a lo largo de los túbulos distales y colectores. Esto aumenta la reabsorción de Na+ en estas partes de la nefrona, la reabsorción del sodio se acopla a la secreción de H+, por lo que aumenta también la secreción de H+ y aumenta la reabsorción de bicarbonato. Estos cambios conducen al desarrollo de la alcalosis. Pérdida digestiva de H: los vómitos/aspiración nasogástrica hacen que se pierda HCI del estómago. Además, la depleción de volumen por vómitos hace que a nivel renal se active el SRAA, estimulando la eliminación de K y H. Es la causa más frecuente de alcalosis hipoclorémica, ya que hay pérdida directa de CI. La diarrea habitualmente produce acidosis metabólica, en raras ocasiones también puede producir alcalosis metabólica, por ejemplo, adenoma velloso productor de HCI.  Causas Pérdida urinaria de H: diuréticos (furosemida, tiazidas), tubulopatías hereditarias (Bartter, Liddle, Gitelman), hiperaldosteronismo primario o secundario..Hipopotasemia. Estimula la entrada de protones en el interior celular (también en hipoMg, hipo Cl). Aporte excesivo de bicarbonato: por suplementos orales o reposición de bicarbonato IV. durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar o en el tratamiento de la acidosis metabólica, o bien como un precursor, como en el caso del citrato contenido en las diferentes fracciones sanguíneas utilizadas para la reposición de plasma o de masa eritrocitaria Clínica A menudo es asintomática. Si el pH sobrepasa 7,55 puede producir: Confusión mental , Estupor , Tetania con calcemia normal, Debilidad muscular, Arritmias supra o ventriculares. La clínica suele producirse por la hipopotasemia acompañante por el desplazamiento del K hacia la célula. Efectos sobre el calcio: aunque no varía el calcio total, aumenta la fracción unida a proteínas y baja el calcio iónico (libre): tetania, espasmofilia, convulsiones. Efectos sobre el metabolismo: aumenta la producción de lactato (la alcalosis activa la glucólisis). De hecho, en alcalosis metabólicas severas (HCO; > 40 mmol/I) suele encontrarse una elevación moderada del anión gap, entre otras causas, por elevación de lactato. Efectos sobre el músculo liso: vasoespasmo coronario, vasoconstricción intracraneal (cefalea). Efectos sobre el músculo cardíaco: aumenta la sensibilidad a las arritmias inducidas por el K+, insuficiencia cardíaca refractaria que sólo responde a la reducción de la concentración de bicarbonato plasmático. Acidosis respiratoria Se considera acidosis respiratoria la reducción del pH sanguíneo secundaria a una retención primaria de CO2. Implica siempre una alteración de la ventilación alveolar. Una acidosis respiratoria se reconocerá en la gasometría por pH bajo, pC02 alta y HCO; alta. La respuesta compensadora a nivel renal tarda varios días en ser eficaz, por lo que en situaciones de acidosis aguda el bicarbonato sube 1 mEq/1 por cada 10 mmHg que aumenta la pC02 (el pH estará muy bajo). En situaciones crónicas, donde el riñón ha tenido tiempo de aumentar la reabsorción de bicarbonato, éste sube entre 3-4 mEq/1 por cada 10 mmHg que aumenta la pC02 (el pH estará más cerca del rango normal).  Causas Entre las causas de acidosis respiratoria aguda las más frecuentes son las intoxicaciones por fármacos (benzodiacepinas, opiáceos... ), aunque también es posible ver hipoventilación aguda en relación a otras causas (crisis de miastenia gravis, hipofosforemia grave, crisis asmática con agotamiento de la musculatura respiratoria tras un periodo de hiperventilación y otras causas de insuficiencia respiratoria grave ). En estos casos los signos de hipoxemia se desarrollan antes que los de la acidosis. Entre las causas más frecuentes de hipoventilación crónica se debe recordar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) , por los mecanismo de compensación el Ph, puede mantenerse casi dentro de valores normales, siempre que las concentraciones de O2 se mantengan dentro de un rango que no supriman de modo exagerado el control de los quimiorreceptores. En estas personas el centro respiratorio está adaptado a valores elevados de CO2, en su lugar la PO2 baja se vuelve el estimulo principal para la respiración. Si se administra O a un flujo suficiente para suprimir este estimulo, la frecuencia y la profundidad de la respiración disminuye, y la PCO2 aumenta  Síntomas Las concentraciones elevadas de CO2, producen vasodilatación de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que causa cefalea, visión borroso, irritabilidad, espasmo muscular, y trastornos psicológicos. Si la afectación es grave y prolongada aumenta la presión del LCR y papiledema. El deterioro de la conciencia, que va desde letárgia a coma, parálisis de la extremidades lo mismo que de la respiración. La formas más graves piel caliente rubor, debilidad, taquicardia.  Alcalosis Respiratoria Alteración sistémica caracterizada por la disminución primaria de la pCO2 plasmática (hipocapnia), 2daria a hiperventilación alveolar, con aumento de la eliminación de pC02. Puede ser de causa aguda (crisis de ansiedad, dolor, fiebre, sepsis, inicio de una crisis asmática, intoxicación por AINE ) o subaguda – crónica (mal de altura). Puede ser el tratamiento de la PIC elevada en pacientes intubados, con el fin de bajar la misma. Se detectará en la gasometría por PH alto, pC02 baja y bicarbonato bajo (Ph mayor de 7.45, con PCO2 menor de 35 mmhg, y HCO3 por debajo de 22 mEq/l). Como en cualquier trastorno respiratorio, la compensación renal completa tarda unos días en terminarse. En la alcalosis respiratoria aguda por cada 10 mmHg que baja la pC02, el bicarbonato disminuirá 2,5 mEq/l (pH más alto) En las crónicas, por cada 10 mmHg que baje la pC02, el bicarbonato bajará 5 mEq/l (consiguiendo un pH más cercano a la normalidad)..  Síntomas Los signos se relacionan con la hiperexcitabilidad del sistema nervioso, y disminución del flujo sanguíneo cerebral. La alcalosis incrementa la unión de las proteínas al calcio, que reduce el calcio ionizado, aumentando la excitabilidad neuromuscular, la reducción del CO2, causa vasoconstricción, de los vasos sanguíneos cerebrales. La persona experimenta mareos, hormigueo, adormecimientos de los dedos de manos y pies, a veces palpitaciones, pánico, disnea, signos de chvostek y Trousseau , tetania, convulsiones. El tratamiento será el de la causa subyacente; por ejemplo, aumentar la pC02 respirando en una bolsa en una crisis de ansiedad. En ocasiones, el tratamiento será farmacológico, como en el caso del mal de altura: se trata produciendo acidosis metabólica mediante la administración de acetazolamida, modificando los parámetro del ventilador. Alteracion Electrolitos Hipo-Hipernatremias Hipo-Hiperkalemias  Hiponatremia Es la reducción del Na por debajo de 135 mEq/l, se debe a un exceso de agua por retención o por pérdida de sodio mayor que de agua. El agua retenida se reparte entre el VEC (1/3 del agua corporal total) y el VIC (2/3 del agua corporal total). La prevalencia en adultos hospitalizados es de 2,5% y hasta el 20% de los pacientes críticos, y es un factor de mal pronóstico, que incrementa la mortalidad por cualquier causa. Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. Clínicas: aumento de caídas, náuseas en casos graves vómitos, irritabilidad, Confusión, Dolor de cabeza, Distrés Cardiorrespiratorio, somnolencia profunda convulsiones coma (Glasgow Coma Scale ≤ 8). En casos de inicio súbito convulsiones, agitación psicomotriz, hiporeflexia tendinosa. coma incontinencia urinaria o fecal, insuficiencia respiratoria y muerte del paciente.  Hiponatremia Aunque se considera una hiponatremia grave con riesgo de convulsiones cuando la [Na+] baja de 125 mEq/l, la sintomatología de la hiponatremia depende más de la velocidad de instauración que de la cifra de sodio per se. Así, por ejemplo, un paciente puede encontrarse asintomático con 122 mEq/l, en el caso de una hiponatremia crónica, o convulsionar un paciente con 127 mEq/1 si ésta es de instauración rápida Clasificación de la hiponatremia basada en la gravedad bioquímica ❖ Leve entre 130 y 135mmol/L ❖ Moderada entre 125 y 129mmol/L. ❖ Grave a la natremia 30mmol/L, proponemos evaluar el volumen de líquido extracelular y el uso de diuréticos, para diferenciar causas probables de hiponatremia. ❖ Si la concentración de sodio en orina es ≤ 30mmol/L, proponemos aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un volumen circulante efectivo bajo. ❖ Indicamos que no es necesario medir la vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) para confirmar el diagnóstico de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Recomendaciones para la práctica clínica: La correcta interpretación de las mediciones de laboratorio requiere que las muestras de sangre y orina se hayan recogido simultáneamente. Por razones prácticas, la osmolalidad y la concentración de sodio se deben medir en la misma muestra de orina. Si la evaluación clínica indica que el volumen de líquido extracelular no está claramente aumentado y la concentración de sodio en orina es>30mmol/L, hay que excluir otras causas de hiponatremia hipotónica antes de diagnosticar síndrome de diuresis inapropiada (SIAD). Considere la posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria como causa subyacente de la hiponatremia hipotónica. La enfermedad renal complica el diagnóstico diferencial de la hiponatremia, la capacidad de los riñones para regular la osmolalidad y el sodio urinarios puede estar disminuida, al igual que ocurre con el uso de diuréticos. En estas circunstancias, la osmolalidad y el sodio urinarios pueden no reflejar los efectos de los ejes hormonales que regulan la homeostasis del agua y del sodio, por lo que en pacientes con enfermedad renal se deberían usar con prudencia los algoritmos de diagnóstico de hiponatremia. Hiponatremia hipotónica con incremento del líquido Extracelular: forma más común de presentación clínica de la hiponatremia hipotónica, ocasionada por una ganancia simultánea de agua y sodio. Las etiologías más probables incluyen enfermedades renales, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico. Salvo la primera, el resto de las enfermedades tienen como característica fundamental la disminución del volumen circulante efectivo, ya sea por incremento en la presión hidrostática que desplaza el líquido al exterior de los vasos sanguíneos (insuficiencia cardíaca) o por disminución de la presión oncótica (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico). Esta hipovolemia funcional incrementa la tasa de secreción de ADH y minimiza la eliminación renal de agua libre, lo que culmina en el incremento del LEC, estados edematosos y la hiponatremia dilucional. Hiponatremia hipotónica con disminución del líquido Hiponatremia hipotónica con líquido extracelular: ocasionada por una pérdida simultánea de sodio y agua, con predominio en la pérdida del extracelular normal: En este tipo de catión. La pérdida de sodio puede ser por vía cutánea hiponatremia, existe un incremento en el agua (quemaduras extensas, diaforesis severa, fibrosis quística), corporal total fuera de la relación con el gastrointestinal (vómito, succión nasogástrica, fístulas contenido de Na corporal total. Es ocasionado intestinales, las cuales, al producir alcalosis metabólica, por el excesivo aporte de agua asociado a un conducen a la pérdida simultánea de sodio y bicarbonato trastorno en la eliminación renal de agua libre, el por la vía renal) y renal (diuréticos, hipoaldosteronismo cual aparece a consecuencia de la hipersecreción primario, cerebro perdedor de sal, algunas patologías del SNC producen un exceso de factor natriurético cerebral de vasopresina o por una baja ingesta de (BNP) que provoca una pérdida neta de sodio, nefropatía solutos. perdedora de sal. Las etiologías más probables incluyen síndrome de secreción inapropiada de ADH, el hipoaldosteronismo secundario, el hipotiroidismo, En todos los casos, la pérdida de sodio ocasiona una la baja ingesta de solutos, la hiponatremia disminución del LEC y del volumen circulante asociada a actividad física severa y la polidipsia efectivo, lo cual conduce a una hipersecreción no Psicógena. osmótica de vasopresina, que culmina en una mayor reabsorción renal de agua, la dilución del sodio y la aparición de hiponatremia. Pero conviene recordar que es una causa frecuente de hiponatremia en el paciente posquirúrgico. Las hiponatremias posquirúrgicas pueden aparecer hasta en el 10% de las cirugías. Se deben a la secreción inadecuada de ADH (por el dolor, las náuseas o el uso de anestésicos) y la infusión de sueros glucosados sin suero salino acompañante. Tratamiento Con independencia de su etiología, si existe sintomatología neurológica secundaria a la hiponatremia Aguda (< 24 - 48 horas), ésta debe corregirse con la administración de suero salino hipertónico Hay que tener presente que la reposición demasiado rápida de los niveles plasmáticos de Na+ puede provocar una mielinólisis pontina o extrapontina central (que aparece desde el tercero hasta los 15 días o más post insulto cerebral). Esta lesión neurológica suele ser irreversible (disartria, disfagia, paraparesia espástica, letargia, convulsiones y incluso coma y muerte). Para evitarlo no debe sobrepasarse un incremento de la natremia de 10 mEq/L/24 h primeras o de 18 mEq/L las primeras 48 horas, pero si hay factores de riesgo de mielinolisis asociados (hipopotasemia, hipoxia, hepatopatía, malnutrición, alcoholismo, quemados, mujeres mayores en tratamiento con tiazidas ), este incremento a ser < 8 mEq/L/24 h o 13 mEq/L las primeras 48h. Si nos hemos excedido en el incremento de la natremia debe bajarse rápidamente esta otra vez (en 2 horas) interrumpiendo el tratamiento salio, y administrando suero glucosado 5%. Tratamiento Se tratará la causa originaria del exceso de agua (edemas) con restricción hidrosalalina y diuréticos. Hiponatremia Vera Con Hipovolemia: Se debe tratar la enfermedad de base, y si el paciente sigue dieta hiposódica, debe normalizarla e incluso hacerla hipersódica, con la administración de tabletas con ClNa por vía oral, hasta unos 20 g/día 1g de ClNa = 17 mEq de Na+ y 17 mEq de Cl- Si la concentración plasmática de Na+ es inferior a 125 mEq/L administraremos suero salino isotónico. La cantidad a dar, en relación con el déficit teórico de Na+, la calcularemos mediante la siguiente fórmula: mEq de Na+ a perfundir = (140 - Na+ plasmático actual) x (agua teórica total*) *Agua teórica total = peso teórico x 0.6 (ó 0,5 para mujeres o hombres de edad avanzada, ó 0,45 para mujeres de edad avanzada). ( 140 – 122 ) x ( 0,6 x 60 kg ) = ? Estos mEq deben administrarse en no menos de 48 h, recordando que en 1 L de suero fisiológico hay 154 mEq de Na + y 154 mEq de Cl-, y de no sobrepasar la velocidad de perfusión aconsejada. Hiponatremia Vera Con Normovolemia: Se debe tratar la enfermedad de base y haremos en primer lugar restricción hídrica (incluyendo medicación IV, sueros, caldos, gelatinas, cafés, etc.) junto con la administración de cápsulas de NaCl a la dosis de 3 g/8h V.O. la restricción debe ser según: Si el cociente Na o + K o / Na p: < 0.5, restricción < 1 L/dia Si el cociente Na o + K o / Na p: 0.5 - 1, restricción < 0.5 L/dia Si el cociente Na o + K o / Na p: > 1, la restricción probablemente no será eficaz  Hipernatremia ❏Es la elevación de la [Na+]p Las pérdidas hídricas (normales o no) por encima de 145 mEq/L. Se son siempre por naturaleza hipotónicas debe a la pérdida de agua (respecto al sodio). (pérdida exclusiva de agua o Esto comportaría siempre un aumento de pérdida de más agua que la natremia sino fuese porque sólo con un sodio) o a la ingesta de aumento del 1-2% de la osmolaridad solutos mayor que la de agua plasmática (natremia) es suficiente para (difícil acceso al agua, estimular el centro de la sed (a través de deterioro del centro de la sed. los osmorreceptores). Por tanto, tan sólo ciertas circunstancias, como las ❏ Distinguimos dos formas alteraciones hipotalámicas del centro de clínicas: la sed o la no disponibilidad o imposibilidad de beber (coma, náuseas, Tipo I: Hipernatremia con vómitos, trastornos deglución, etc), deshidratación (hipovolemia).  Hipernatremia El aumento de la osmolaridad extracelular provoca deshidratación intracelular (deshidratación cerebral) que puede comportar roturas vasculares en forma de hemorragia cortical, subaracnoidea, o trombosis de los senos venosos. El cerebro se protege de la pérdida de agua fabricando osmoles idiogénicos (aminoácidos) en pocos días, los cuales pueden provocar edema cerebral si la hipernatremia se corrige demasiado rápidamente. Signos Clínicos: alteraciones del SNC por el aumento de osmolaridad plasmática, en forma de 01 sed intensa, anorexia, náuseas y vómitos, y debilidad muscular; por encima 158-160 mEq/L pueden presentarse irritabilidad, letargo, temblores, ataxia, hiperreflexia ósteo-tendinosa, espasticidad muscular y convulsiones. Los signos son más intensos cuanto más severa o más aguda sea la hipernatremia, así como con la preexistencia de demencia y/o de enfermedad cerebro-vascular. Deshidratación: Sequedad de piel y mucosas, signo del pliegue, sed, taquicardia con pulso débil, 05 hipotensión (al principio ortostática), oligoanuria en el caso de pérdidas extra-renales, obnubilación, shock y coma en los casos extremos. El aumento del hematocrito y de la creatinina plasmática tiene un valor relativo. Etiología Hipernatremia sin deshidratación Administración de soluciones salinas hipertónicas (bicarbonato hipertónico durante la resucitación cardiopulmonar), comprimidos de Na+ (sin la adecuada ingesta de agua) o diálisis hipertónica, error en la formulación de biberones, ingesta de agua de mar u orina en náufragos. Endocrinopatías como el hiperaldosteronismo primario o el exceso de glucocorticoides (S. de Cushing) que causan hipernatremias moderadas e hipertensión arterial. Diabetes insípida central (niveles de AVP bajos), primaria o secundaria a traumatismos craneales, cirugía en el área hipofisaria o hipotalámica, neoplasias primitivas o metastásicas, encefalitis, sarcoidosis o histiocitosis X. Diabetes insípida nefrogénica (niveles de AVP normales) secundaria a nefritis intersticial crónica (nefropatía por analgésicos, pielonefritis, etc.), poliquistosis renal, enfermedad medular quística, uropatía obstructiva bilateral parcial y crónica, hipopotasemia, hipercalcemia, fármacos (litio, demeclociclina, dextropropoxifeno, anfotericina, vinblastina, colchicina, etc.), mieloma múltiple, amiloidosis, enfermedad de Sjögren o sarcoidosis. Diabetes insípida secundaria a vasopresinasas (enzimas producidos en la placenta) que causa poliuria durante el embarazo. Etiología Hipernatremia con deshidratación (hipovolemia) Ingesta acuosa inferior a las necesidades (pérdidas insensibles), Hiperhidrosis. golpe de calor, toxicodermia, quemaduras extensas. Pérdidas extra-renales de agua (Na+ urinario inferior a 10-30 mEq/L y orina hipertónica), en situaciones tales como vómitos, diarreas o pérdidas cutáneas por sudoración excesiva. Pérdidas renales de agua (Na+ urinaria superior a 20-30 mEq/L y orina hipotónica), como sucede en la diuresis osmótica (diabetes). Tratamiento Hipernatremia con deshidratación (hipovolemia) Déficit de agua (en litros) = En primer lugar se ha de asegurar una buena percusión (Agua teórica total) - (Agua actual total) tisular y perfundir suero salino isotónico hasta conseguir una adecuada presión arterial y frecuencia cardiaca. Agua teórica total = peso teórico x 0,6 Perfusión de suero glucosado al 5%, calculando el 60 Kg x 0,6 = 36 Volumen según el déficit teórico de agua. Agua actual total = 140 x Agua teórica total Na+ plasmático del paciente La velocidad de perfusión del suero glucosado depende de los signos y síntomas neurológicos: Si están presentes 140 x 36 kg = 31.5 160 (hipernatremia aguda) los síntomas se deben corregir en pocas horas, a una velocidad de descenso de 1mEq/hora Deficit 4.5 Lts hasta que desaparezcan. La corrección posterior ha de ser lenta.  Tratamiento En general, en las primeras 24 horas no se debe superar la mitad del déficit de agua calculado, administrando el resto en las 48 horas siguientes, controlando la PVC y considerando en cada caso la edad y situación clínica del enfermo. En general, ante una hipernatremia crónica (asintomática) no debemos de corregir la natremia más de 2 mEq/hora (es decir, no debemos bajar la natremia en más de 50 mEq en el transcurso de 24 h). Si el estado clínico del paciente lo permite, parte del déficit de agua puede darse por VO. Además, se debe tratar la enfermedad de base que ha originado la deshidratación Hipernatremia sin deshidratación Si es iatrogénica, se debe interrumpir la administración del exceso de agua y sodio. Siempre daremos además furosemida por vía IV, relacionando la dosis con el grado de hipernatremia y de la función renal del paciente. La administraremos cada 6 horas, hasta conseguir una concentración plasmática de Na+ de 145 mEq/L. Si hay insuficiencia renal se valorará la posibilidad de diálisis.  Tratamiento Hipernatremia sin deshidratación También se ha de tratar la causa de la hiperhidratación. En la mayoría de los casos, será suficiente la restricción salina y la administración oral de agua equilibrando las pérdidas sufridas. Si hay diabetes insípida central iniciaremos tratamiento sustitutivo (previa extracción de sangre para medir los niveles de AVP) con un análogo sintético de la Vasopresina (Desmopresina) por inhalación nasal, a una dosis de 10 a 25 picogramos dos veces/día, o administrado por vía oral a dosis de 1 mg, fármaco que aunque se destruya por la digestión (al ser un péptido de bajo PM), una centésima parte llega a la sangre.  Hipopotasemia La concentración plasmática normal del potasio oscila entre 3.5 y 4.5 mEq/L. El 98% del K+ corporal es intracelular (140 mEq/I). La diferencia en su concentración a ambos lados de la membrana celular (intracelular y extracelular) es el determinante del potencial de membrana en reposo, que es fundamental para la transmisión neuromuscular. Varía según el pH de la sangre, aumentando en la acidosis y bajando en la alcalosis. La alcalosis (respiratoria y metabólica) hace entrar K+ dentro de las células, disminuyendo el K+ en 0,3 mEq/L por cada 0,1 u. de aumento del pH. El anión HCO3 - hace entrar K+ aunque la hiperbicarbonatemia no comporte alcalosis: por cada aumento de un mEq de HCO3 - disminuye en 0,13 mEq/L la potasemia. El K+ en el líquido gástrico y el sudor es de unos 10 mEq/L. Por tanto, la hipopotasemia de los vómitos intensos se debe a pérdidas renales por la alcalosis metabólica asociada. En cambio, las pérdidas por el colon pueden ser importantes (las heces contiene 80-90 mEq/L de K+, y esta secreción aumenta en presencia de mineralocorticoides y glucocorticoide. Hipopotasemia Sin alcalosis, un descenso de K+ de 3,5 a 3 mEq/L equivale a un déficit de 150-200 mEq, y de 3 a 2 mEq/L un déficit adicional de 200-400 mEq más. Una K+ < 2 mEq/L representa un déficit de 1000 mEq. En promedio, el K+ baja 0,3 mEq/L por cada 100 mEq de reducción del potasio total. En la hipopotasemia, en relación a pérdidas, hay que calcular el déficit total de potasio (plasmático + intracelular). En otras ocasiones puede haber descenso de potasio en plasma sin pérdida neta de K+, por ejemplo, al administrar beta 2-agonistas, que favorecen la distribución del potasio al espacio intracelular. 1 g de KCl = 13,3 mEq de K+ y 13,3 mEq de Cl. Clínica Generalmente aparece cuando el K+ es inferior a 3 mEq/L. -Manifestaciones cardiológicas: predisposición a la intoxicación digitálica (por aumento de la sensibilidad, aumento de los niveles plasmáticos, por descenso del aclaración renal), cambios en el ECG (aplanamiento o inversión de la onda T, onda U prominente y pseudo QT alargado) y arritmias (estrasístolas auriculares y ventriculares). El riesgo de arritmia es mayor si el enfermo presenta enfermedad cardiovascular (HVI, isquemia miocárdica, etc) o el K+ baja de 2.5 mEq/l. - Manifestaciones neuromusculares: Astenia, debilidad muscular, parestesias, hiporeflexia, y en los casos extremos (K+< 2,5 mEq/l) tetánea, parálisis flácida (incluyendo parálisis respiratoria), estupor y rabdomiolisis (IRA). - Otros: Náuseas, estreñimiento e íleo paralítico (K+< 2,5 mEq/l), alcalosis metabólica (K+< 2 mEq/l), disfunción tubular renal (poliuria en hipopotasemia crónica), nefritis intersticial, quistes renales, ERC predisposición a la encefalopatía hepática (por aumento de la producción renal de amonio) e hiperglucemia (por inhibición de la secreción de insulina). Hipopotasemia por redistribución de K+ al interior celular (sin pérdida neta de K): Alcalosis (metabólica o respiratoria): en alcalosis se activa el intercambiador H/K+ de la membrana celular, favoreciendo la salida de protones de la célula y la entrada de potasio. Este mecanismo es más importante en las alcalosis metabólicas. Insulina: estímulo directo sobre la Na-K- ATPasa de la membrana celular. La insulina favorece la entrada de K+ en la célula. Broncodilatadores (β-agonistas, salbutamol, fenoterol.) estímulo directo sobre la Na-K-ATPasa de la membrana celular. Hipopotasemia por pérdidas renales de K· (con pérdida neta de K+): Diuréticos: furosemida y tiazidas (sobre todo sin restricción de sal) asocian alcalosis metabólica en ocasiones se acompaña de hipomagnesemia; en estos casos, se debe reponer primero el magnesio. Perdidas urinàrias: Acetazolamida asocia acidosis K+ a orina superior a 20 mEq/24 h; metabólica. FEK > 2% Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, que asocian alcalosis metabólica. Hipopotasemia por pérdidas digestivas Hipopotasemia por falta de ingesta de K+ (con pérdida neta de K+): (con pérdida neta Vómitos: La hipopotasemia tiene origen de K+). Es rara, pues la mayor parte doble: eliminación de de los alimentos K+ por los vómitos + pérdida urinaria de K+. Los vómitos inducen depleción de tienen cantidad suficiente de este ion. volumen → activación del eje RAA → Se puede ver en aldosterona activa secreción de potasio y desnutrición severa, anorexia nerviosa protones en el túbulo colector cortical, o en alcoholismo, produciendo alcalosis metabólica dieta parenteral. hipopotasémica. Pérdidas intestinales (pérdida directa de Pérdidas por sudor: Sólo son potasio y bicarbonato por las heces): significativas en caso de Diarrea: asocia acidosis metabólica. sudoración profusa o en fibrosis Abuso de laxantes: asocia acidosis quística, quemados metabólica. Derivaciones de tipo  Tratamiento Se basa en la administración de K+, ya sea por vía oral (dieta o suplementos) o intravenosa. En las pérdidas de potasio urinarias o digestivas se debe calcular el déficit real de potasio: por cada descenso de 0,3 mEq/1 de K plasmatico hay un déficit real de 100 mEq. La reposición debe ser siempre cautelosa y con monitorización estrecha de los niveles de potasio. Por vía intravenosa, lo más utilizado es el cloruro potásico (KCI), que debe diluirse en suero fisiológico. La administración de KCI tiene riesgo de producir flebitis, por lo que la administración debe ser a un ritmo inferior a 20 mEq/h y concentración inferior 50 meq/l. En caso de precisar cantidades mayores es recomendable disponer de una vía central. En ciertas ocasiones puede ser útil frenar la pérdida renal de K+ con espironolactona, Sin embargo, hay que tener cuidado siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos ahorradores de K+ por el riesgo de hiperpotasemia.  Hiperpotasemia Se habla de hiperpotasemia cuando el K+ es superior a 5 mEq/ l. El 90% del K+ corporal está dentro de las células (4200 mEq, a una concentración de 150 mEq/l). El 10% en el espacio extracelular (solo 56 mEq, a una concentración de 4 mEq/l). Los principales factores que sacan a K+ de las células son: la destrucción de éstas, la acidosis aguda y la hiperosmolaridad extracelular (p. ej. hiperglucemia). La acidosis que hace salir K+ es la debida a ácidos inorgánicos, mientras que los ácidos orgánicos (láctico, acetoacético, etc.) al penetrar fácilmente por la membrana celular, apenas sacan K+., y en una posición intermedia está la acidosis respiratoria aguda. La dieta normal aporta unos 80 (40-120) mEq/día. La excreción renal de K+ está estrechamente regulada por aldosterona. Por ello, si la función renal es normal y el SRAA está intacto, es difícil ver hiperpotasemias graves. Sin embargo, cuando hay fallo renal o la acción de la aldosterona está interferida (p. ej., fármacos), es fácil que se pueda producir hiperpotasemia tóxica. Hiperpotasemia La gravedad de la hiperpotasemia varía en función de la velocidad de instauración y de la cifra de potasio plasmático: suele dar clínica por encima de 6 mEq/l y por encima de 7 mEq/l es potencialmente letal. Por ello, para valorar la gravedad hay que fijarse en la clínica, alteraciones electrocardiográficas y en la cifra de K+. Puede cursar de forma asintomática. Puede provocar manifestaciones clínicas similares a las de la hipopotasemia (parestesias, debilidad, areflexia, parálisis muscular e intestinal). Las manifestaciones cardíacas son las más graves, las que indican gravedad y urgencia en el tratamiento. Son infrecuentes con una K+ inferior a 6.5 mEq/l. Incluyen bradicardia, hipotensión arterial, disritmias ventriculares y paro cardiaco. Las alteraciones características de el ECG son: Ondas T puntiagudas, depresión del segmento ST, disminución del voltaje de la onda R, PR alargado, disminución o ausencia de la onda P, y ensanchamiento del complejo QRS.  Physical Examination Músculo esquelético: parálisis flácida, de predominio distal, en extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria. Renal: estímulo directo de la síntesis de aldosterona en las suprarrenales. Leve inhibición de la síntesis de renina a modo de feedback. Hiperpotasemia ficticia: Muestra de sangre hemolizada, trombocitosis (>1 millon /ml), leucocitosis (> 100,000/ml), aplicación excesivamente mantenida de el torniquete al quitar la sangre (puede aumentar la potasemia 0,5-1 mEq/l). En todas ellas el ECG es normal.  Hiperpotasemias por desplazamiento de K+ al plasma: la acidosis (sobre todo la acidosis metabólica hiperclorémica) activa el Acidosis intercambiador protón/ potasio de la membrana celular, favoreciendo la entrada (metabólica o de protones y la salida de potasio desde la célula al espacio extracelular. Este respiratoria): fenómeno es más fácil de objetivar si la función renal está alterada. Síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis, grandes quemaduras, hemolisis, Destrucción Tisular hemorragias internas. Fármacos: Β bloqueantes, inhibidores de la calcineurina, relajantes musculares, digoxina. Otros Hiperomolaridad extracelular (hiperglicemia).  Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o crónica. Disminución de la actividad de la aldosterona sobre el túbulo colector cortical: Inhibidores del eje RAA: lECA, ARA-II, aliskiren (inhibidor de la Hiperpotasemias por renina, poco utilizado en la actualidad), AINE (efecto inhibidor sobre la defectos en la renina). entre otros. eliminación renal de K+: Diuréticos ahorradores de K+: espironolactona, eplerenona, finerenona, amilorida, triamtereno. Hipoaldosteronismo primario, síndrome de Addison. Acidosis tubular tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico). Hiperpotasemias por Aportes excesivos de K+ en pacientes con insuficiencia renal o corrección demasiado rápida de hipopotasemias. exceso de aporte exógeno Sal "de régimen" (KCI). de K+: Transfusiones sanguíneas masiva.  Tratamiento En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple: 1. Proteger al corazón de la toxicidad del K+: Gluconato cálcico IV. o cloruro cálcico IV estabiliza la membrana miocárdica. Es la primera medida cuando la hiperpotasemia asocia alteraciones en el ECG ( K > 6.5 ). 2. Reducir la [K+] desplazando el K+ temporalmente hacia las células: Fármacos β agonistas :Suero glucosado + insulina. Nebulización salbutamol. Ambos procedimientos pueden disminuir la K+ en 1-1.5 mEq/l en unos 30-60 minutos, manteniéndose sus efectos finos unas 4-6 horas. Bicarbonato sódico. Debe restringirse a los pacientes con acidosis metabólica. Estas medidas no extraen K del organismo.  Tratamiento 3. Eliminar K+ del organismo: Resinas de intercambio, diuréticos. Resinas De Intercambio Cationica: Resinas sódicas: por cada gramo de resina por VO se extrae 1 mEq de K+ y se añade 1-2 mEq de Na+ (alerta en enfermos con reserva cardíaca disminuida). Resinas cálcicas por VO, extraen 0.7 mEq de K+ y se añade 72.18 mg de calcio por gramo de resina administrada, en este caso debe vigilarse la calcemia Si existe íleo o intolerancia digestiva pueden administrarse en enema, reteniéndolo unos 30-45 minutos (Foley). Diálisis. Indicada ante hiperpotasemia aguda sin respuesta inmediata a tratamiento farmacológico. Disminución de la ingesta de potasio, con una dieta pobre en frutas y verduras. Se pueden administrar diuréticos del asa para aumentar las pérdidas orinarias Magnesio El magnesio es el cuarto catión más abundante en el organismo y el segundo catión más abundante en el compartimiento intracelular, después del K. Es esencial para la función de muchas enzimas, incluyendo aquellas que se encuentran relacionadas con la transferencia de grupos fosfato, todas las reacciones que requieren ATP y cada paso relacionado con la replicación y trascripción del ADN y la traducción del ARNm. El 99% del magnesio corporal total está localizado en el compartimiento intracelular. De este total, el 60% está localizado en el hueso, el 20% en el músculo y otro 20% en otros tejidos La concentración de magnesio en el plasma es mantenida en un estrecho rango comprendido entre 1,7 y 2,2 mg/dl (0,75-0,95 mmol/l o 1,5-1,9 mEq/l). La homeostasis del magnesio depende del equilibrio entre su absorción intestinal y su excreción renal.  Magnesio La homeostasis del Mg viene determinada por el balance entre la absorción intestinal y la eliminación renal (controlada fundamentalmente por su propia concentración plasmática, ya que, a diferencia del calcio y el fosfato, no se han identificado hormonas ni moléculas que alteren el transporte intestinal de magnesio ni la excreción renal de magnesio. El