HMH T1-T3 PDF - Hospital Unit Information

1. La unidad de enfermería Es el conjunto de departamentos y recursos materiales relacionados con el personal de enfermería, que se disponen para proporcionar los cuidados necesarios a los pacientes ingresados en un centro hospitalario. En cada unidad de enfermería habrá un equipo de enfermería for...

1. La unidad de enfermería Es el conjunto de departamentos y recursos materiales relacionados con el personal de enfermería, que se disponen para proporcionar los cuidados necesarios a los pacientes ingresados en un centro hospitalario. En cada unidad de enfermería habrá un equipo de enfermería formado por un supervisor, varios enfermeros y diversos técnicos auxiliares de enfermería (TCAE). Cada unidad de enfermería consta de: 1. Control de enfermería o de planta. 2. Habitaciones de los pacientes. 3. Zona especifica de registro de la información. 4. Almacén para la lencería. 5. Almacén de materiales y productos sanitarios. 6. Office. 7. Sala de medicación. 8. Sala de usos múltiples. 9. Sala de estar o de descanso. 10. Sala para visitas. 11. Despachos. 12. Aseos para el personal sanitario. 13. Aseos para las visitas. 14. Espacio o cuarto para guardar equipos varios para pacientes. 15. Espacio de almacenamiento. 16. Habitación del médico de guardia. 17. Pasillos. 3 2. La unidad del paciente: normas generales Es el conjunto de elementos estructurales y materiales que cada paciente va a necesitar durante su estancia en el centro hospitalario. En las habitaciones individuales, se considera “unidad del paciente” a todo el contenido y espacio físico de la propia habitación. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DEL PACIENTE TIPO Las dimensiones aproximadas de las habitaciones individuales son 10 m2, de las dobles son 14 m2 y de las triples son 18 – 20 m2. La habitación debe disponer de espacio suficiente (1.20 m) entre las camas, y entre la cama y la pared. En las habitaciones con varias camas, cada unidad puede aislarse mediante biombos o cortinas para asegurar y respetar la intimidad de los pacientes. La unidad de pacientes con algún tipo de dependencia física debe disponer de un aseo adaptado a su discapacidad. La cuña y/o la botella deben estar presentes en los aseos para recoger las eliminaciones en las condiciones de seguridad e higiene más adecuadas. La patología y la edad del paciente son factores determinantes que hay que tener en cuenta en la organización y disposición de la unidad del paciente, así hablamos por ejemplo de: unidad de pediatría, unidad de geriatría y unidades con características especiales. 4 CONDICIONES AMBIENTALES Las condiciones ambientales que mayor repercusión tienen sobre el paciente son: 1. Iluminación. Repercute en el bienestar y en la evolución de la enfermedad del paciente. Puede ser:  Luz natural. Es la más indicada para el cuidado y la recuperación de los enfermos.  Luz artificial. Está diseñada para que pueda ser utilizada según las necesidades. Por la noche debe haber un piloto de emergencia encendido en la pared. 2. Insonorización. El ruido ambiental produce fatiga física y trastornos nerviosos o emocionales. Puede provenir del exterior o del interior, siendo necesarias una serie de recomendaciones para evitar el ruido. 3. Higiene y limpieza. Repercute directamente en la evolución del paciente. Cuando se da de alta al paciente, debe realizarse una limpieza más exhaustiva de la unidad y de todo el material que tenga que ser reutilizado, pues es necesario desinfectarlo y esterilizarlo. 4. Condiciones atmosféricas. La temperatura ambiente en la unidad de hospitalización debe estar entorno a los 20 – 22ºC, la humedad entre el 40 y el 60%. Para renovar el aire de la habitación es suficiente con abrir la ventana 10 – 15 minutos, evitando las corrientes de aire. 5 3. Mobiliario y accesorios de la unidad del paciente El diseño de la unidad del paciente, además de facilitar la acomodación y la permanencia de los pacientes, debe permitir que los profesionales realicen sus tareas con seguiridad, previniendo riesgos como los relacionados con la postura, para lo cuál:  La cama se coloca de modo que se pueda acceder fácilmente a ella por tres de sus lados.  La distancia estándar para las camas son: 1.20 m entre cama y cama y 1.12 como mínimo desde la cama hasta la pared.  El cabecero de la cama en contacto con la pared.  Nunca se ubica la cama debajo de una ventana ni demasiado cerca de una puerta. El mobiliario y los accesorios que forman parte de una unidad del paciente tipo son: Mesilla, armario, papelera o cubo, cama (de 1.90 a 2 m de longitud por 90 cm de ancho), silla o sillón, biombo o cortinillas, mesa de cama y lámpara. 6 FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN CON LA UNIDAD DEL PACIENTE 1. Recibir al paciente cuando ingresa en la unidad de hospitalización. 2. Recoger la documentación relacionada con su ingreso. 3. Cumplimentar las etiquetas del control de enfermería con los datos del paciente. 4. Acompañarlo hasta la habitación o unidad del paciente. 5. Explicarle las normas de utilización de todos los equipos, materiales y dispositivos de la unidad del paciente. 6. Mostrarle donde se ubican los servicios comunes. 7. Informarle sobre las normas del hospital. 8. Responsabilizarse de que todo el material de la unidad del paciente esté completo. 9. Asegurarse de que el mobiliario está en perfectas condiciones de uso. 10. Comprobar que todo funciona correctamente. 7 4. La cama hospitalaria Es el lugar donde el paciente va a descansar durante su estancia hospitalaria y donde pueda pasar, según su enfermedad, la mayor parte de las horas del día. Es importante que las camas cumplan los siguientes requisitos:  Deben ser articuladas.  Tienen que resultar fácilmente manejables y desplazables.  En general están hechas de tubos huecos que se pueden lavar cómodamente para facilitar su limpieza y desinfección. 8 TIPOS DE CAMA HOSPITALARIA En general se pueden distinguir dos grupos: 1. Camillas de exploración. Sirven para la exploración y el transporte del paciente. Pueden ser:  Rígidas. Tienen una estructura de tubo metálico hueco sobre el que se asienta un colchón con base rígida.  Articuladas. Aunque lo habitual es que lleven una sola articulación en el cabecero, en la actualidad algunas llevan varios puntos de articulación. 2. Camas de descanso. Están destinadas a pacientes que van a permanecer en el hospital durante largos periodos de tiempo, siendo las principales:  Cama metálica de somier rígido. Apenas se utilizan ya.  Cama articulada. Es la más utilizada porque facilita la acomodación del paciente y los cambios posturales.  Cama ortopédica, traumatológica o de Judet. Consta de un “marco de Balkan” y un “triángulo de Balkan” y se utiliza sobre todo, en traumatología.  Cama electrocircular o circoeléctrica. Formada por dos armazones metálicos circulares, se utiliza en grandes quemados, politraumatizados o en lesiones, es decir, en casos de inmovilización durante largos periodos.  Cama Roto Rest. Cama de levitación mecanizada que previene las úlceras por presión y se emplea en grandes quemados. 9  Cama de esferas fluidificada, Clinitron. Cama que mantiene al paciente sujeto, pero girando constantemente, se utiliza para prevenir la aparición de úlceras por presión.  Cama de sedestación, Gatch. Para la elevación desde horizontal hasta sentado del paciente. Como es de manejo manual cada vez es menos utilizada.  Incubadora. Se emplea para mantener a los recién nacidos prematuros en un ambiente adecuado de temperatura y humedad, con el fin de asegurar sus condiciones de vida. 10  5. Accesorios de la cama hospitalaria Se consideran accesorios todos aquellos elementos (incluido el colchón) que pueden colocarse en la cama para facilitar la estancia, la higiene, la comodidad y el bienestar del paciente. En cuanto a la almohada suele ser de espuma, blanda y baja. En cuanto a los colchones, pueden ser de diversas formas y estructuras, siendo los más importantes: de látex (buena base para el reposo del paciente), de espuma (favorece la comodidad y el acoplamiento del paciente), de goma con tubos o celdillas (se llena de aire para evitar las úlceras por presión), de esferas fluidificado (esferas de vidrio en movimiento por el aire insuflado) y antiescaras o alternating (tubos neumáticos que se hinchan y deshinchan alternativamente). En cuanto a la lencería de la cama hospitalaria está formada por: cubrecolchón, sábanas (bajera y encimera), entremetida, funda de almohada y almohadón, manta y colcha o cubrecama. 11 ACCESORIOS DE CAMA En esta categoría se incluyen: Barandilla o reja de seguridad, protectores de barandillas, cuñas – tope, férula antirrotación, arco de protección o arco de cama, soporte de sueros, soporte de bolsa de diuresis y estribo o «triángulo de Balkan». 12 6. Técnicas de arreglo y preparación de la cama Los objetivos del arreglo de la cama son: Preparar la cama en condiciones de higiene y comodidad para el paciente y contribuir a la tranquilidad psicológica al crear un medio pulcro. Deben tenerse en cuenta unas normas generales para el arreglo de la cama:  La ropa de cama se cambiará por la mañana tras el aseo del paciente y siempre que se manche.  Tener preparado todo el material necesario antes de empezar.  Si vamos a hacer varios equipos prepararemos un carro de ropa limpia y otro de ropa sucia, que se dejarán en el pasillo.  Lavado higiénico de manos antes y después del procedimiento y ponerse guantes.  Explicar el procedimiento al paciente y pedir su colaboración.  Cuando no esté contraindicado, colocar la cama en posición horizontal.  Cubre-colchón, bajera y entremetida sin arrugas.  Encimera, manta y colcha cubren al paciente hasta los hombros  La ropa de cama sucia no ha de entrar en contacto con el auxiliar ni con la ropa limpia.  La ropa de cama retirada no debe agitarse al aire.  El arreglo de cama debe hacerse con rapidez y precisión.  Usar un biombo en caso necesario para proteger la intimidad del paciente. 13 PROCEDIMIENTOS DE ARREGLO DE LA CAMA Pueden darse las siguientes situaciones:  Cama cerrada. Es la cama del hospital que permanece vacía hasta la admisión de un nuevo paciente. La puede hacer un solo TCAE.  Cama abierta. Es aquella que corresponde a un paciente ingresado que la ocupa, pero que puede levantarse. La puede hacer un solo TCAE.  Cama ocupada. Es la cama en la que el paciente permanece acostado cuando se arregla. La realizan dos TCAE.  Cama de post-operado. También se llama cama de anestesia o quirúrgica y es la que se prepara para recibir a un paciente que ha sido operado o a cualquier persona que haya sido anestesiada. La cama estará en posición horizontal y además se prepararán en la habitación aquellos sistemas que se prevea, que va a necesitar el paciente. 14 1. Enfermedades transmisibles y su epidemiología La epidemiología de las enfermedades transmisibles es la ciencia que estudia los factores que determinan su frecuencia y distribución en una población determinada. Las enfermedades transmisibles son aquellas en las que existe un agente causal procedente de un huésped infectado o de un reservorio inanimado, capaz de reproducirse y de desencadenar la enfermedad cuando pasa a un huésped susceptible o potencial. Debemos distinguir entre infección (entrada de un microorganismo o agente infeccioso en un huésped donde se multiplica) y transmisión (cualquier proceso de comunicación entre un agente causal vivo con otro susceptible de enfermar). La epidemiología de las enfermedades transmisibles se ocupa de:  Factores que determinan la salud de la población: biología humana, medioambiente, estilo de vida y sistema sanitario.  Distribución geográfica de la enfermedad.  Frecuencia y evolución en el tiempo de la enfermedad. 3 FASES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES En todas las enfermedades transmisibles se diferencian varias fases o periodos: 1. Periodo de incubación o latencia. Intervalo de tiempo comprendido entre la entrada del agente causal en un huésped y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. 2. Periodo prodrómico o de invasión. Aparición de signos inespecíficos y de carácter general. 3. Periodo clínico. Aparición de los síntomas y signos que definen la enfermedad. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES En función de su frecuencia las enfermedades transmisibles se clasifican en:  Esporádica. Enfermedad que aparece de manera ocasional, sin que se vea influída por el lugar o el tiempo.  Endémica. Enfermedad que aparece de forma continua en una zona geográfica determinada.  Epidémica. Enfermedad con un aumento de casos con respecto a la frecuencia prevista.  Pandémica. La epidemia supera las fronteras de un país, afectando a parte o a todo el mundo. 4 2. Agente causal y cadena epidemiológica Para que una enfermedad transmisible se propague y se desarrolle es necesaria la presencia de un agente causal o etiológico y de una cadena epidemiológica. AGENTE CAUSAL O ETIOLÓGICO Es un organismo vivo, que suele ser único, exógeno, capaz de reproducirse y desencadenar la enfermedad transmisible. Según sus características morfológicas hablamos de: bacterias (microorganismos unicelulares y procarióticos), virus (microorganismos que necesitan un organismo vivo para reproducirse), hongos (organismos eucariotas que necesitan la materia orgánica como nutriente y parásitos (seres que viven sobre o dentro de otro organismo). Según la interacción del agente causal con el huésped hablamos de: simbiosis (beneficio mutuo), comensalismo (uno se beneficia sin perjudicar al otro), parasitismo (el agente causal se beneficia perjudicando al huésped), saprofitismo (el agente causal vive de la materia orgánica en estado de descomposición) y oportunismo (el agente causal viven en equilibrio en el huésped sano pero produce una infección cuando bajan sus defensas). 5 EFECTOS DEL AGENTE CAUSAL SOBRE EL HUÉSPED Va a depender de las siguientes características del agente causal:  Contagiosidad. Capacidad del agente causal para propagarse.  Infectividad. Capacidad del agente causal para multiplicarse en los tejidos.  Patogeneidad. Capacidad del agente causal para producir la enfermedad en los huéspedes susceptibles.  Virulencia. Intensidad o gravedad de la enfermedad.  Inmunogeneidad. Capacidad del agente causal para producir una reacción inmunológica. 6 LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA Es el conjunto de eslabones o factores que determinan la transmisión de la enfermedad. Está formada por tres eslabones:  Fuente de infección. El reservorio es el hábitat natural y habitual del agente infeccioso. Cuando el agente causal pasa desde el reservorio al huésped susceptible, actúa como fuente de infección que es el hábitad ocasional en el que se mantiene el agente causal para pasar rápidamente al huésped. La fuente de infección más importante es el ser humano, así podemos de hablar de enfermo (elimina microorganismos patógenos y padece los sítomas de la enfermedad) o portador (no presenta síntomas de enfermedad y elimina microorganismos patógenos.  Mecanismo de transmisión. Son las vías y los medios que utiliza el agente causal para pasar desde el reservorio o la fuente de infección al huésped susceptible. La transmisión puede producirse de manera directa (por contacto físico directo o a través del aire) o indirecta (a través del agua, los alimentos, los fomites (objetos inanimados contaminados por las secreciones o excreciones de las fuentes de infección), los artrópodos o el suelo).  Persona sana o susceptible. Sería cualquier persona sana capaz de enfermar, siendo la susceptibilidad del huésped dependiente de distintos factores: edad, sexo, estado nutricional, estrés,... 7 3. Prevención de las enfermedades transmisibles La prevención tiene como objetivo principal evitar la aparición de la enfermedad y sus consecuencias, así como promocionar la salud. Para ello podemos aplicar las siguientes medidas de profilaxis:  Profilaxis de exposición. Medidas que se aplican sobre el agente etiológico, la fuente de infección y los mecanismos de transmisión. Equivale a la prevención secundaria.  Profilaxis de disposición. Medidas que se aplican sobre el huésped para aumentar su resistencia frente a la infección. Equivale a la prevención primaria. 8 MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LA FUENTE DE INFECCIÓN Las medidas fundamentales de prevención que se aplican sobre la fuente de infección son:  Diagnóstico y tratamiento precoz.  Encuesta y ficha epidemiológica.  Declaración obligatoria.  Aislamiento, vigilancia y cuarentena.  Desinfección y desparasitación.  Educación sanitaria. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Se basan en la aplicación de procedimientos de saneamiento generales (sobre abastecimientos de agua potable, depuración, eliminación de aguas residuales, eliminación de basuras,...) o específicos (desinfección, desinsectación o desratización) para controlar y regular los factores que inciden en la salud personal y pública. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LA PERSONA SUSCEPTIBLE Se basan en la aplicación de los procedimientos de quimioprofilaxis (administración de fármacos para evitar una enfermedad), inmunización (mediante vacunas) y educación sanitaria. 9 4. Infecciones nosocomiales y su prevención Según la OMS, la infección nosocomial se define como cualquier enfermedad de origen microbiano, reconocida desde el punto de vista clínico, que afecta:  A los pacientes, tras su estancia en el hospital o después de recibir un tratamiento.  Al personal sanitario, como consecuencia de su trabajo. En cuanto a los factores de riesgo, son aquellos condicionantes que aumentan la probabilidad de que los pacientes hospitalarios padezcan una infección nosocomial. Pueden ser:  Intrínsecos. Son inherentes al propio paciente y difíciles de modificar. Están relacionados con las características fisiológicas (edad, sexo, estado nutricional,…) y con la situación clínica del paciente (tipo de enfermedad que padece).  Extrínsecos. Están relacionados con aspectos médicos y hospitalarios como por ejemplo la aplicación de técnicas diagnósticas y terapéuticas o el tratamiento con antibióticos o fármacos inmunosupresores. 10 INFECCIONES NOSOCOMIALES MÁS FRECUENTES Y SU PREVENCIÓN Las infecciones que, con mayor frecuencia, afectan a los pacientes hospitalizados son:  Infecciones de las vías respiratorias. Especialmente las neumonías, son las infecciones nosocomiales más frecuentes y las que producen mayor tasa de mortalidad. Afectan sobre todo a los pacientes de la UCI, los postquirúrgicos, los inmunodeprimidos,...  Infecciones de las vías urinarias. Constituyen la causa aislada más frecuente de septicemia por bacterias Gram negativas. Las medidas de prevención se aplican en pacientes con sondaje vesical.  Infecciones de las heridas quirúrgicas. Aparecen en las unidades quirúrgicas y su frecuencia aumenta en función del tipo de cirugía practicada.  Bacteriemias. Aunque gran parte de ellas se deben a focos infecciosos en el tracto urinario, la herida quirúrgica o las vías respiratorias, algunas son de caracter primario asociadas con el uso de dispositivos intravasculares.  Otras infecciones nosocomiales. Aunque menos frecuente también es importante desde el punto de vista de la vigilancia, prevención y control. 11 5. Control de las infecciones nosocomiales La eliminación total de las infecciones nosocomiales es prácticamente imposible, aunque es necesario y urgente reducir su tasa de incidencia y prevalencia basándose en:  La vigilancia epidemiológica. Consiste en la recopilación de datos sobre las infecciones nosocomiales para su posterior evaluación e interpretación, con el fin de determinar y establecer las medidas de prevención y control más adecuadas de estas enfermedades.  La prevención y control de las infecciones nosocomiales. Las medidas de prevención incluyen los procedimientos que se deben aplicar y su protocolización, con el fin de prevenir la aparición de infecciones nosocomiales. Las acciones de control consisten en la aplicación y el mantenimiento de los programas de prevención para reducir al máximo la incidencia de estas infecciones. 12 GRADO DE EFICACIA DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN Se han jerarquizado las medidas en las siguientes categorías, atendiendo a su eficacia:  Categoría I. Medidas de eficacia probada. Indicaciones de esterilización, desinfección y lavado de fomites; preparación prequirúrgica del paciente; no manipular ni tocar las heridas con las manos; empleo de guantes; …  Categoría II. Medidas de eficacia razonable sugeridas por la experiencia. Procedimientos de aislamiento, educación e información sanitarias y establecimiento de un sistema de vigilancia.  Categoría III. Medidas de eficacia dudosa o desconocida. Control rutinario del ambiente, desinfección del suelo y las paredes, utilización de luz ultravioleta, … 13 1. El aislamiento Es el conjunto de procedimientos que, junto con otras medidas, se aplica a los pacientes que padecen una enfermedad transmisible (infectocontagiosa) para evitar su transmisión. La fuente de infección se separa de la persona susceptible de enfermar para evitar el paso del agente causal. El aislamiento puede tener dos finalidades que darán lugar a dos técnicas de aislamiento diferentes:  Aislamiento común o de barrera. Separa a los pacientes contagiosos para que no transmitan la enfermedad a personas sanas.  Aislamiento protector, inverso o de barrera inversa. Separa a los pacientes inmunodeprimidos para protegerlos de eventuales enfermedades transmisibles. Las normas generales o de barrera, varían en función del tipo de aislamiento, que a su vez, depende de la vía de transmisión de la enfermedad que padece el paciente. Se aplican en relación con la habitación del paciente, el personal sanitario y el propio paciente. 3 2. Tipos de aislamiento y precauciones universales Teniendo en cuenta el mecanismo de transmisión de las enfermedades, podemos hablar de cinco tipos de aislamiento:  Estricto. Es el más severo. Se aplica a pacientes que presentan enfermedades muy contagiosas y que pueden transmitirse por contacto directo, por vía aérea o a través de la piel, fomites,... Hay que usar calzas, mascarilla, bata y guantes.  Protector /inverso / de barrera inversa. Se aplica a pacientes inmunodeprimidos, trasplantados o con mayor susceptibilidad de sufrir una infección. El personal sanitario que atiende a estos pacientes no debe padecer proceso infeccioso alguno. Hay que usar calzas, mascarilla, bata y guantes.  Respiratorio. Se aplica en pacientes que presentan alguna enfermedad transmisible por vía aérea. Hay que usar mascarilla, bata y guantes (en contacto con secreciones)  Entérico. Se aplica a pacientes afectados por enfermedades que se transmiten a través de las heces, ya sea por contacto directo o indirecto. Hay que usar bata y guantes.  Cutáneo-mucoso. Se aplica a pacientes que padecen enfermedades infecciosas que se transmiten por contacto directo a través de heridas y quemaduras infectadas, secreciones purilentas,... Hay que usar, mascarilla, bata y guates. 4 PRECAUCIONES UNIVERSALES Son medidas de prevención asumidas internacionalmente y que se aplican con el objetivo de proteger a todos los profesionales sanitarios que están en contacto con pacientes que padecen enfermedades infectocontagiosas transmisibles a través de la sangre y algunos fluidos corporales, principalmente VIH y hepatitis. Estas precauciones incluyen:  Vacunación de los profesionales sanitarios y aplicación de normas de higiene personal.  Elementos de protección de barrera y determinados cuidados frente a objetos punzantes y cortantes. Hay que usar mascarilla, gafas, bata y guantes.  Desinfección y esterilización correcta de instrumentos y superficies. 5 3. El lavado de manos y sus procedimientos Es la primera medida preventiva de higiene que se lleva a cobo en el medio hospitalario porque es uno de los pilares fundamentales para evitar la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. Dependiendo de los cuidados que se vayan a aplicar al paciente hablamos de:  Lavado de manos higiénico o habitual. Se lleva a cabo con agua y jabón con el fin de disminuir la contaminación de las manos, eliminando la suciedad y, así, evitar la transmisión de microorganismos. Ha de durar unos 30 seguntos.  Lavado de manos por fricción. Se utiliza como procedimiento sustitutivo ddel lavado de manos convencional porque es más sencillo, efectivo y rápido. Se realiza con soluciones de base alcohólica y es la alternativa más eficaz para prevenir la transmisión de infecciones de un paciente a otro.  Lavado de manos antiséptico. Se realiza con productos antisépticos para disminuir o destruir los microorganismos transeúntes. Ha de durar de 10 a 15 segundos.  Lavado de manos quirúrgico. Se lleva a cabo para disminuir la contaminación de las manos, evitar la transmisión de microorganismos transeúntes y reducir la flora resistente cuando se prestan cuidados que requieren condiciones de asepsia especiales. Debe durar 5 minutos aproximadamente. 6 4. Colocación de las prendas de aislamiento o de barrera Las prendas de aislamiento o de barrera son un conjunto de elementos que se utilizan como barrera con el fin de impedir o dificultar la transmisión de microorganismos y evitar la aparición de enfermedades infecciosas. Las prendas más empleadas son: calzas, gorro, mascarilla, bata, guantes y en algunos casos, gafas, pantallas protectoras y delantales. Las prendas de aislamiento deben colocarse siguiendo un orden específico como medida de asepsia y de prevención de la transmisión de microorganismos, que es el siguiente: (para su retirada, se procede siguiendo el orden inverso a su colocación) 7