Nota de Evolución de la Unidad de Terapia Intensiva - Santos Hernandez Gonzalez - 2023

**HOSPITAL CENTRAL MILITAR** **UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS** **NOTA DE EVOLUCIÓN** **Fecha:** 04.07.23 **NOMBRE: Santos Hernandez Gonzalez** **EDAD: 41 años** Masculino de 41 años de edad que se encuentra cursando su 4° día en la unidad de cuidados intensivos con los diagnósticos de: 1. QU...

**HOSPITAL CENTRAL MILITAR** **UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS** **NOTA DE EVOLUCIÓN** **Fecha:** 04.07.23 **NOMBRE: Santos Hernandez Gonzalez** **EDAD: 41 años** Masculino de 41 años de edad que se encuentra cursando su 4° día en la unidad de cuidados intensivos con los diagnósticos de: 1. QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL POR EXPLOSIVOS EN CARA DEL 2.5% DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL 2. PERFORACION EN MEMBRAMA TIMPANICA IZQUIERDA 3. PROBABLE PERFORACION EN MEMBRANA TIMPANICA DERECHA **EXPLORACIÓN FÍSICA** **Neurológico:** Paciente bajo sedación, alerta, funciones mentales superiores conservadas, con reflejo fotomotor presente, Párpados con presencia de costras melicéricas, pupilas de 2mm, isocoricas, simetría facial, quemadura en cara de segundo grado superficial, con quemadura de vibrisas y anexos oculares, lesiones cubiertas con parches de DuoDerm, presencia de dermoabrasiones en región frontal y frontoparietal izquierda. Portador de Sonda Nasogastrica para alimentacion en narina izquierda, Presencia de parches oticos bilaterales, a la palpación no se detectan crépitos, escalonamientos óseos o inestabilidad de macizo facial, portador de sonda nasogastrica, mascarilla facial. **Cardiovascular:** Sin apoyo vasopresor, con lo que mantiene tensión arterial media de 117 mHg, ruidos cardiacos de adecuada intensidad y tono frecuencia cardiaca de 71 lpm, ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia. Lac: 2.2, Dímero D: 2536, DHL: 212, CKMB: 16. **Respiratorio:** Se encuentra con mascarilla facial a 15 lts/min saturando a 97%, frecuencia respiratoria de 15 por minuto; áreas pulmonares con adecuada entrada y salida de aire. PO2: 49, PCO2: 31, pH: 7.44, SaO2: 97%. **Gastrointestinal:** Abdomen con presencia de ruidos peristálticos, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal. BT: 1.16, BD: 0.36, AST: 59, ALT: 43, Colesterol: 174,Triglicéridos: 299, Alb: 3.2, Glucosa: 132. **Hídrico:** En las últimas 6 horas cuenta con índice urinario de 0.6. HCO3: 21.1, Cr: 1, BUN: 11, Na: 137, K: 3.7, Cl: 108, P: 4.1, ca: 7.9, Mg:1.9, CK: 182. **Hematoinfeccioso:** Masculino que se encuentra afebril, sin datos de hemorragia a ningún nivel. Leucos: 9.16, Hb: 16.3, , Hto: 47.4, Plq: 188, TP: 12.5, TPT: 44.8, INR: 1.08. **ANÁLISIS** Masculino que se encuentra en la quinta década de la vida a quien se le realizo colocación de sonda nasogastrica para alimentacion de dieta polimerica a 60 cc, con presencia de Aposito de Hidrogel No adhesivo (DuoDERM) en area de quemadura facial, como parte del tratamiento inicial en el periodo agudo de quemadura, posterior a la realizacion de limpieza en area afectada con destechamiento de flictenas y piel redundante con tecnica aseptica, Actualmente se encuentra con adecuado nivel de CO2 para la ciudad de México, así como equilibrio ácido base, por lo que se mantendrá en vigilancia de su balance hidrico para realizar el aporte o los procedimientos necesarios para mantener una adecuada diureis, contando con un Gasto Urinario de 2.8 cc/hrs en las ultimas 24 horas y 5.77 cc/hrs en las ultimas 6 hrs. Estado de salud: Bueno Pronóstico reservado para la vida y a función. **\ ** **HOSPITAL CENTRAL MILITAR** **UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS** **NOTA DE EVOLUCIÓN** **Fecha:** 03.07.23 **NOMBRE: Santos Hernandez Gonzalez** **EDAD: 41 años** **FECHA DE INGRESO AL HCM:** 01.07.2023 **FECHA DE INGRESO A UCI:** 01.07.2023 **ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS** Originario del Estado de Puebla y residente en la CDMX, casado, católico, militar en activo, O Rh+. Inmunización contra SARS CoV 2 con 4 dosis desconoce tipo. **ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS** Se interroga y niega crónicodegenerativos, quirúrgicos, alérgicos, transfusionales, traumáticos, tabaquismo, etilismo y toxicomanías. **PADECIMIENTO ACTUAL** Inicia su padecimiento actual el dia 28 de junio al realizar actividades de alto impacto sufre quemadura en cara por explosión de vehículo en celaya guanajuato, siendo trasladado y atendido de primera instancia en hospital civil de Celaya, en donde por protección de vía aérea deciden manejo avanzado de la via aerea con intubacion. Notas de traslado lo refieren consciente y neurológicamente íntegro previo a sedación e intubación. Recibió manejo en UCI de dicho hospital sin necesidad de soporte vasopresor y con requerimientos altos de oxigeno. El día de ayer se realizo progresion ventilatoria con adecuada tolerancia y extubacion existosa, A su ingreso a urgencias se le realizo valoracion por la especialidad de cirugia de trauma, cirugia plastica y otorrinolaringologia. Se decide ingreso a la unidad de cuidados intensivos para progresion ventilatoria asi como limpieza de quemadura en cara y cobertura con apósitos. **EXPLORACIÓN FíSICA** **Neurológico:** Paciente bajo sedación, alerta, funciones mentales superiores conservadas, con reflejo fotomotor presente, Párpados con presencia de costras melicéricas, pupilas de 2mm, isocoricas, simetría facial, quemadura en cara de segundo grado superficial, con quemadura de vibrisas y anexos oculares, lesiones cubiertas con parches de DuoDerm, presencia de dermoabrasiones en región frontal y frontoparietal izquierda. Presencia de parches oticos bilaterales, a la palpación no se detectan crépitos, escalonamientos óseos o inestabilidad de macizo facial, portador de sonda nasogastrica, mascarilla facial. **Cardiovascular:** Sin apoyo vasopresor, con lo que mantiene tensión arterial media de 116 mHg, ruidos cardiacos de adecuada intensidad y tono frecuencia cardiaca de 62 lpm, ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia. Lac: 1.8, Dímero D: 640.89, DHL: 160, CKMB: 10 **Respiratorio:** Se encuentra con mascarilla facial a 15 lts/min saturando a 99%, frecuencia respiratoria de 15 por minuto; áreas pulmonares con adecuada entrada y salida de aire. PO2: 43, PCO2: 42, pH: 7.39, SaO2: 99%. **Gastrointestinal:** Abdomen con presencia de ruidos peristálticos, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal. BT: 1.55, BD: 0.66, AST: 42, ALT: 35, Colesterol: 151,Triglicéridos: 349, Alb: 3.1, Glucosa: 70. **Hídrico:** En las últimas 6 horas cuenta con índice urinario de 0.6. HCO3: 25.4, Cr: 0.7, BUN: 6, Na: 133, K: 3.8, Cl: 104, P: 2.8, ca: 1.09, Mg: 1.9, CK: 215. **Hematoinfeccioso:** Masculino que se encuentra afebril, sin datos de hemorragia a ningún nivel. Leucos: 6.86, Hb: 14.7, , Hto: 45.3, Plq: 117, TP: 12.3, TPT: 30.2, INR: 1.06 **DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:** 1. QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL POR EXPLOSIVOS EN CARA DEL 2.5% DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL 2. PERFORACION EN MEMBRAMA TIMPANICA IZQUIERDA 3. PROBABLE PERFORACION EN MEMBRANA TIMPANICA DERECHA **ANÁLISIS** Masculino que se encuentra en la quinta década de la vida a quien se le realiza pogresion ventilatoria el dia de ayer con extubacion adecuada, actualmente con maascarilla facial a 15 lts/min, saturando al 99%, se realiza colocación de sonda nasogastrica, con presencia de parches de DuoDerm en area de quemadura facial, Actualmente se encuentra con adecuado nivel de CO2 para la ciudad de México, así como equilibrio ácido base, por lo que se mantendrá en vigilancia de su balance hidrico para realizar el aporte o los procedimientos necesarios para mantener una adecuada diureis, contando con un Gasto Urinario de 2.8 cc/hrs en las ultimas 24 horas y 5.77 cc/hrs en las ultimas 6 hrs. Estado de salud: Bueno Pronóstico reservado para la vida y a función.