HIPETIROIDISMO 2023 PDF

ENDOCRINOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB 1 Dentro de los exámenes adicionales para el diagnóstico de hipertiroidismo congénito, ¿cuál de...

ENDOCRINOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB 1 Dentro de los exámenes adicionales para el diagnóstico de hipertiroidismo congénito, ¿cuál de los siguientes no aporta 9) B 201 al diagnóstico? (RM a Medición de hormonas de punta de talón b Radiografía de huesos largos c Densitometría ósea d Radiografía de cráneo e Gammagrafía 2 Una mujer de 39 años acude a consulta con síntomas de palpitaciones, pérdida de peso e irritabilidad. Los resultados 2) de laboratorio indican que la TSH es indetectable y TS 1 B 202 (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides) está elevada. (RM ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? a Tiroiditis de Hashimoto b Adenoma Tóxico c Tirotoxicosis facticia d Enfermedad de Graves e Tiroiditis de Riedel Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA TIROTOXICOSIS PATOGENIA La tirotoxicosis se define como el exceso de Como en el hipotiroidismo autoinmunitario, una hormonas tiroideas y no es sinónimo de combinación de factores ambientales y genéticos, hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de que incluyen polimorfismos en HLA-DR, los genes función tiroidea. No obstante, las principales causas inmunorreguladores CTLA-4. CD25, PTPN22, FCRL3 de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por y CD226, así como el gen que codifica el receptor la enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y para hormona estimulante de la tiroides (TSH-R), adenomas tóxicos. contribuye a la susceptibilidad a la enfermedad de Graves. PUNTO CLAVE Las pruebas indirectas con que se cuenta sugieren que el estrés es un factor ambiental de importancia, que posiblemente opera a través de efectos Tirotoxicosis: una neuroendocrinos sobre el sistema inmunitario. condición La enfermedad de Graves puede ocurrir durante hipermetabólica la fase de reconstitución inmunitaria después causada por un nivel del tratamiento antirretroviral de alta actividad inapropiadamente alto o con el tratamiento con alemtuzumab. de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a la inmunoglobulina estimulante de la tiroides TSI, que se sintetiza en la glándula tiroides, en la médula ósea y los ganglios linfáticos. Estos anticuerpos pueden detectarse con bioanálisis o con las pruebas disponibles con inmunoglobulina inhibidora de la unión de tirotropina TBII. La presencia de TBII en un paciente con tirotoxicosis es una prueba indirecta sólida de la existencia de TSI. Estos estudios son de utilidad para vigilar a las pacientes embarazadas con enfermedad de Graves en las cuales las TSI elevadas pueden atravesar la placenta y producir tirotoxicosis PUNTO CLAVE neonatal. Los pacientes con enfermedad de Graves sufren otras reacciones autoinmunitarias tiroideas semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario. En particular, existen anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea TPO, y la Hipertiroidismo: una tiroglobulina (Tg) hasta en 80% de los casos. ENFERMEDAD DE GRAVES condición caracterizada Los músculos extraoculares se infiltran con por la sobreproducción linfocitos T activados; la liberación de citocinas de hormonas tiroideas. EPIDEMIOLOGÍA como el interferón y (IFN-y), el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1) inducen la Este trastorno causa 60 a 80% de las tirotoxicosis. activación de fibroblastos y aumentan la síntesis Su prevalencia varía en las distintas poblaciones, de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que dependiendo principalmente de factores genéticos y causa el edema muscular característico. En etapa del consumo de yodo (cuando es alto, se asocia con tardía de la enfermedad surge fibrosis irreversible aumento de la prevalencia de enfermedad de de los músculos. No se ha dilucidado la patogenia Graves). La enfermedad de Graves afecta a 2% de de la oftalmopatía de origen tiroideo, pero hay un las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces número cada vez mayor de pruebas de que TSH-R menor en los varones. Este trastorno rara vez pudiera ser un autoantígeno compartido, comienza antes de la Adolescencia. expresado en la órbita y ello explicaría la íntima relación con la tiroidopatía autoinmunitaria. La Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA mayor cantidad de grasa es una causa adicional de expansión de tejido retrobulbar. El incremento de la presión dentro de la órbita puede originar proptosis, diplopía y afección del nervio óptico MANIFESTACIONES CLINICAS Los signos y los síntomas abarcan las características comunes a cualquier causa de tirotoxicosis y las PUNTO CLAVE específicas de la enfermedad de Graves. La presentación clínica depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la susceptibilidad individual al exceso de hormona Tiroiditis De Quervain y tiroidea y la edad del paciente. En el anciano, las tiroiditis linfocítica es manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser tirotoxicosis transitoria sutiles o estar enmascaradas y los síntomas seguida de principales son fatiga y pérdida de peso, que características de conforman la llamada tirotoxicosis apática. Se reduce el tiempo de tránsito gastrointestinal, con lo hipotiroidismo. La tirotoxicosis puede causar una pérdida que aumenta la frecuencia de la defecación, a inexplicada de peso, a pesar del aumento en el menudo con diarrea y en ocasiones con esteatorrea apetito por el incremento de la tasa metabólica. leve. Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad, que a la Es frecuente que las mujeres presenten larga provocan en algunos pacientes una oligomenorrea o amenorrea; en los varones puede sensación de fatiga fácil. existir un deterioro de la función sexual y, rara vez, ginecomastia. El insomnio y la alteración de la capacidad de concentración son frecuentes En 20% de los pacientes aparece hipercalcemia leve, sin embargo la hipercalciuria es más común. También La tirotoxicosis apática puede confundirse con existe un pequeño aumento de fracturas en pacientes depresión en el anciano. con antecedentes de tirotoxicosis. Un hallazgo muy frecuente es temblor fino. En la enfermedad de Graves a menudo existe un Las manifestaciones neurológicas habituales de aumento de tamaño difuso de la tiroides a dos o tres este trastorno consisten en hiperreflexia, atrofia veces su tamaño normal. La consistencia es firme, PUNTO CLAVE muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. pero no es nodular. Puede haber frémito o soplo, que se detecta mejor en los márgenes inferolaterales de La manifestación cardiovascular más frecuente es los lóbulos tiroideos, por el aumento de la la taquicardia sinusal, a menudo acompañada de vascularización de la glándula y la circulación La enfermedad de palpitaciones; en ocasiones se debe a taquicardia hiperdinámica. Graves la causa más supraventricular. La fibrilación auricular es más común de frecuente en los pacientes mayores de 50 años. La retracción palpebral, que causa "mirada de asombro", puede aparecer en cualquier forma de hipertiroidismo. Piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactividad queja de diaforesis e intolerancia al calor, en simpática. especial durante las épocas calurosas. También puede haber eritema palmar, onicólisis y con menor No obstante, la enfermedad de Graves se acompaña frecuencia, prurito, urticaria e hiperpigmentación de signos oculares específicos que conforman la difusa. La textura del pelo se vuelve fina y en 40% oftalmopatía de Graves. El inicio de esta oftalmopatía de los pacientes aparece alopecia difusa que en el 75% de los pacientes tiene lugar en el año persiste meses después de restaurado el anterior o siguiente al diagnóstico de tirotoxicosis. Las eutiroidismo. primeras manifestaciones de oftalmopatía suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias oculares y Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA lagrimeo excesivo. Casi un tercio de los pacientes 4 = Afección de los músculos tiene proptosis, que se detecta mejor visualizando la extraoculares ( diplopía) (Extraocular, esclerótica entre el borde inferior del iris y el párpado muscle involvement) inferior, 5 = Afección cornea! (Cornea! La manifestación más grave de este trastorno es la compresión del nervio óptico en el vértice orbitario, involvement) PUNTO CLAVE que produce edema de papila, defectos del campo 6 = Pérdida de visión (Sight loss) periférico y si no recibe tratamiento, pérdida permanente de la visión. Hipertiroidismo el bocio es difuso, suave, no La dermopatía tiroidea. Aunque es más frecuente en doloroso. las caras anterior y laterales de la pierna (de ahí la denominación mixedema pretibial), las alteraciones cutáneas pueden tener otras localizaciones, en especial después de un traumatismo. La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de "piel de naranja". La afección puede ser nodular y en casos raros, el trastorno puede extenderse por toda la pierna y el pie, imitando la elefantiasis. La acropaquia tiroidea es una forma de PUNTO CLAVE dedos en palillo de tambor que se observa en menos de 1 % de los pacientes con enfermedad de Graves. Anticuerpo receptor de Presenta una asociación tan estrecha con la dermopatía tiroidea que en un paciente TSH: para sospecha de con enfermedad de Graves sin enfermedad de Graves dermopatía ni oftalmopatía debe sin rasgos buscarse otra causa de dedos en palillo característicos. de tambor. ESTUDIOS DE LABORATORIO En la enfermedad de Graves, la concentración de TSH está suprimida y hay aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas libres y El siguiente esquema, conocido en inglés como NO totales. Sólo está aumentada la T3 (toxicosis por T3 ). SPECS, incluye las distintas clases de cambios El estado inverso de toxicosis por T4 , con T4 libre y oculares: total elevada y T3 normal, se observa cuando el PUNTO CLAVE = Sin signos ni síntomas (No signs or hipertiroidismo se debe a exceso de yodo, lo cual symptoms) proporciona exceso de sustrato para la síntesis de hormona tiroidea. Cuantificar los anticuerpos contra 1 = Sólo signos (retracción palpebral), sin TPO o TBll puede ser útil si el diagnóstico es poco Tiroglobulina sérica para síntomas (Only signs) claro en la clínica, pero no se requiere de manera identificar la tirotoxicosis 2 = Afección de los tejidos blandos sistemática. Es posible que ocurran anemia exógena. (edema periorbitario) (Soft tissue microcítica y trombocitopenia. involvement) 3 = Proptosis (> 22 mm) Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA PUNTO CLAVE Hipertiroidismo genera gasto cardíaco por de números de ATPasa en miocitos cardíacos. PUNTO CLAVE La evaluación inicial es con TSH, T4 libre y T3. Diagnóstico diferencial PUNTO CLAVE El diagnóstico de la enfermedad de Graves es fácil en un paciente con tirotoxicosis confirmada por los datos bioquímicos, bocio difuso palpable, oftalmopatía y con frecuencia antecedentes personales o familiares de Hipertiroidismo subclínico trastornos autoinmunitarios. Para pacientes con tirotoxicosis que carecen de estas características, el diagnóstico casi siempre se establece mediante imágenes por captación tiroidea de radionúclidos ( 99mTc, 123 1 o 1311), es con TSH bajo con T4 que distinguen la enfermedad de Graves difusa y con captación elevada de la tiroiditis destructiva, el tejido libre y T3 normal. tiroideo ectópico y la tirotoxicosis facticia, además de diagnosticar un adenoma tóxico o MNG tóxico. Evolución clínica Las características clínicas suelen empeorar sin tratamiento; la mortalidad era de 10 a 30% antes de la introducción. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  HIPERTIROIDISMO ENDOCRINOLOGÍA Tratamiento satisfactorio momento de administrar el yodo radiactivo y reducida en forma gradual durante 6 a 8 El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se semanas, puede prevenir la exacerbación de trata disminuyendo la síntesis de hormonas tiroideas, la oftalmopatía, pero en general el yodo administrando fármacos antitiroideos o reduciendo la radiactivo debe evitarse en personas con cantidad de tejido tiroideo por medio de tratamiento enfermedad ocular moderada a grave. PUNTO CLAVE con yodo radiactivo ( 1311) o con tiroidectomía. La tiroidectomía subtotal o casi total es una Los principales fármacos antitiroideos son opción en los pacientes que recidivan tras el las tionamidas, propiltiouracilo, carbimazol tratamiento antitiroideo y que prefieren esta (no disponible en Estados Unidos) y el modalidad terapéutica al yodo radiactivo. En el ECG puede haber metabolito activo de este último, el taquicardia, Para tratar la enfermedad de Graves durante metimazol. Los tres inhiben la función de la taquiarritmias. TPO, reduciendo la oxidación y la el embarazo deben usarse fármacos organificación del yoduro. antitiroideos. Como el paso transplacentario de estos compuestos puede causar Las pruebas de función tiroidea y las hipotiroidismo fetal y bocio si la dosis manifestaciones clínicas se revisan 4 a 6 materna es excesiva, el ajuste de la dosis semanas después de comenzar el materna de antitiroideos debe tener como tratamiento y la dosis se ajusta en función de objetivo alcanzar valores séricos de T 4 libre las concentraciones de T4 libre. o total dentro o justo por arriba del intervalo Los efectos secundarios más frecuentes de de referencia para el embarazo. los antitiroideos son exantema, urticaria, La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es un fiebre y artralgias (1-5% de los pacientes). acontecimiento poco frecuente que consiste en una Estos pueden resolverse de manera exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en PUNTO CLAVE espontánea o después del cambio a un riesgo la vida del paciente; se acompaña de fiebre, fármaco antitiroideo alternativo; los delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea e ictericia. exantemas a veces responden a un antihistamínico. Los efectos colaterales raros, La tasa de mortalidad por insuficiencia Ultrasonido de tiroides pero graves, incluyen hepatitis (sobre todo cardiaca, arritmia o hipertermia puede ser con Doppler preferida en de hasta 30%, incluso con tratamiento. La con propiltiouracilo, evitar su uso en niños) y mujeres embarazadas o colestasis (metimazol y carbimazol), crisis tirotóxica suele desencadenarse por enfermedades agudas (p. ej., accidente lactantes. vasculitis y la más importante, agranulocitosis (